TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Nome completo: _________________________________________________________

Nacionalidade: ________________________, Estado civil:_______________________

RG n°: __________________________, CPF nº: ______________________________________

Endereço: ______________________________________________________________

Telefone: (___) _______________ Cidade:______________________ Estado: ________

AUTORIZO o uso de minha imagem e de minha propriedade, quando for o caso, em todo
e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada em campanhas
promocionais e institucionais sem fins lucrativos, do Serviço Nacional de Aprendizagem
Rural – Administração Regional de Santa Catarina, CNPJ: 04.260.738/0001-49, com sede
na rua Delminda Silveira, 200 - Bairro Agronômica - Florianópolis/SC - CEP: 88025500,
sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral. A presente autorização é
concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo
território nacional e no exterior. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que
autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos
conexos à minha imagem ou a qualquer outro e, assino a presente autorização.

______________________, dia _____ de ______________ de ___________.

______________________________________________________________
Assinatura

Controle interno:

Ação: Assistência Técnica e Gerencial

Município: _________________________ Data: _______________________________