Você está na página 1de 446

MANUAL DE ROTINAS DE

GINECOLOGIA E OBSTETRICIA DA
MATERNIDADE CARMELA DUTRA

Florianopolis - SC, 2008

MANUAL DE ROTINAS DE
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA DA
MATERNIDADE CARMELA DUTRA

Jorge Abi Saab Neto


Sheila Koettker Silveira
Dorival Antonio Vitorello
Organizadores

2a edicao
Florianopolis - SC, 2008

Ficha Catalogr
afica elaborada pela bibliotecaria
Vera Ingrid Hobold Sovernigo
Saab Neto, Jorge Abi
Manual de rotinas de ginecologia e obstetrcia da
Maternidade Carmela Dutra. - Florianopolis: Centro de
Estudos Dr Jose de Patta/ MCD, 2008.
445 p
aginas.
ISBN
1. Obstetrcia 2. Ginecologia I. Silveira, Sheila Koettker
II. Vitorello, Dorival Antonio III. Ttulo
CDD-618.1

Sum
ario
1 Atendimento ao pr
e-natal

2 Abortamento
13
2.1 Ameaca de abortamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2 Abortamento inevit
avel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.3 Abortamento incompleto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.4 Abortamento completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.5 Abortamento retido/
obito embrionario ou fetal/ gestacao anembrionada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.6 Abortamento infectado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.7 Aborto de repetic
ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3 Gesta
c
ao ect
opica

21

4 Doen
ca trofobl
astica gestacional
25
4.1 Mola hidatiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.2 Tumores trofobl
asticos gestacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
5 Hiper
emese gravdica

31

6 Hipertens
ao arterial na gravidez
6.1 Hipertens
ao cr
onica . . . . . .
6.2 Pre-ecl
ampsia . . . . . . . . . .
6.3 Ecl
ampsia . . . . . . . . . . . .
6.4 Sndrome HELLP . . . . . . . .

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

33
34
36
40
41

7 Diabetes mellitus
7.1 Diabetes mellitus gestacional
7.2 Diabetes mellitus tipo I . . .
7.3 Diabetes mellitus tipo II . . .
7.4 Cetoacidose diabetica . . . .

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

43
44
46
47
47

.
.
.
.

8 Trabalho de parto prematuro

49

9 Ruptura prematura das membranas

53

ii
10 Gesta
c
ao prolongada

57

11 Sangramento de segundo e terceiro trimestre


11.1 Descolamento prematuro de placenta . . . . . .
11.2 Placenta previa . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.3 Rotura de vasa previa . . . . . . . . . . . . . .
11.4 Rotura de seio marginal . . . . . . . . . . . . .
11.5 Ruptura uterina . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

61
61
62
64
64
64

12 Gesta
c
ao gemelar

65

13 Doen
ca hemoltica perinatal

73

14 Crescimento intra-uterino restrito

79

15 Trombofilias
15.1 Resistencia `
a protena C ativada . . .
15.2 Deficiencia de protena S . . . . . . . .
15.3 Hiperprotrombinemia . . . . . . . . .
15.4 Hiperhomocisteinemia . . . . . . . . .
15.5 Deficiencia de antitrombina III . . . .
15.6 Sndrome do anticorpo anti-fosfolpides

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

83
83
84
84
84
84
85

16 Infec
c
ao do trato urin
ario
87
16.1 Bacteri
uria assintomatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
16.2 Cistite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
16.3 Pielonefrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
17 Infec
c
oes na gesta
c
ao
17.1 Sfilis . . . . . . . . . . . .
17.2 Toxoplasmose . . . . . . .
17.3 Rubeola . . . . . . . . . .
17.4 Hepatite B . . . . . . . .
17.5 Citomegalovrus . . . . . .
17.6 Varicela e herpes zoster .
17.7 Parvovrus . . . . . . . . .
17.8 Listeriose . . . . . . . . .
17.9 Herpes simples . . . . . .
17.10Estreptococo hemoltico
17.11Clamdia . . . . . . . . . .
17.12Gonorreia . . . . . . . . .
17.13Condiloma acuminado . .
17.14Vulvovaginites . . . . . . .
18 HIV na gesta
c
ao

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

91
91
95
97
98
99
102
103
104
104
105
105
106
106
106
107

iii
19 Problemas clnicos na gravidez
19.1 Cardiopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.2 Pneumopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.2.1 Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.2.2 Pneumonia . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.3 Neuropatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.3.1 Epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.3.2 Acidente vascular encefalico . . . . . . . .
19.3.3 Miastenia gravis . . . . . . . . . . . . . .
19.4 Doencas hep
aticas e gastrointestinais . . . . . . .
19.4.1 Doencas hep
aticas . . . . . . . . . . . . .
19.4.2 Doencas inflamat
orias intestinais . . . . .
19.4.3 Gestac
ao p
os gastroplastia . . . . . . . . .
19.5 Insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.5.1 Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . .
19.5.2 Insuficiencia renal cronica . . . . . . . . .
19.6 Tireoidopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.6.1 Hipotireoidismo . . . . . . . . . . . . . . .
19.6.2 Hipertireoidismo . . . . . . . . . . . . . .
19.7 L
upus eritematoso sistemico . . . . . . . . . . . .
19.8 Anemia e trombocitopenia . . . . . . . . . . . . .
19.8.1 Anemia ferropriva . . . . . . . . . . . . .
19.8.2 Anemia megalobl
astica . . . . . . . . . . .
19.8.3 Talassemias . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.8.4 Anemia falciforme . . . . . . . . . . . . .
19.8.5 Trombocitopenia . . . . . . . . . . . . . .
19.9 Eventos tromboemb
olicos . . . . . . . . . . . . .
19.10Doencas dermatol
ogicas . . . . . . . . . . . . . .
19.10.1 Herpes gestacional . . . . . . . . . . . . .
19.10.2 P
apulas e placas urticarianas pruriginosas
19.10.3 Impetigo herpetiforme . . . . . . . . . . .
19.10.4 Prurigo gestacional . . . . . . . . . . . . .
19.10.5 Dermatite papulosa da gravidez . . . . . .
19.10.6 Prurido gravdico . . . . . . . . . . . . . .
19.11Ginecopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.11.1 C
ancer de mama . . . . . . . . . . . . . .
19.11.2 C
ancer de colo uterino . . . . . . . . . . .
19.11.3 Miomatose . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.11.4 Tumores anexiais . . . . . . . . . . . . . .
19.11.5 Malformac
oes uterinas . . . . . . . . . . .
19.11.6 Gestac
ao com DIU . . . . . . . . . . . . .

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

113
113
117
117
118
118
118
119
120
120
120
121
121
122
122
123
123
123
124
125
125
126
126
126
127
127
128
131
131
132
132
132
132
132
132
133
133
134
134
134
134

iv
20 Avalia
c
ao da vitalidade fetal
20.1 Cardiotocografia . . . . . . . . . .
20.2 Perfil biofsico fetal . . . . . . . . .
20.3 Avaliac
ao do lquido amniotico . .
20.3.1 Oligo
amnio . . . . . . . . .
20.3.2 Polidramnio . . . . . . . . .
20.4 Dopplervelocimetria . . . . . . . .
20.4.1 Circulacao u
tero-placentaria
20.4.2 Circulacao fetoplacentaria .
20.4.3 Circulacao fetal . . . . . . .

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

135
137
145
147
148
150
151
151
152
153

21 Procedimentos invasivos em obstetrcia e terapia fetal


21.1 Procedimentos diagnosticos . . . . . . . . . . . . . . . .
21.1.1 Bi
opsia de vilo corial . . . . . . . . . . . . . . . .
21.1.2 Amniocentese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.1.3 Cordocentese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.2 Tratamento cir
urgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.2.1 Amnioinfusao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.2.2 Amniorreducao . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.2.3 Derivacoes fetais . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.2.4 Transfusao sangunea intra-uterina . . . . . . . .
21.2.5 Sndrome transfusor-transfundido . . . . . . . . .
21.2.6 Cirurgia fetal a ceu aberto . . . . . . . . . . . . .
21.3 Tratamento clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.1 Polidramnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.2 Hipertireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.3 Hipotireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.4 Hiperplasia adrenal congenita . . . . . . . . . . .
21.3.5 Imaturidade pulmonar . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.6 Arritmias cardacas fetais . . . . . . . . . . . . .

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

157
157
157
158
158
160
160
160
160
161
161
161
161
161
162
162
162
162
162

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

22 Assist
encia ao trabalho de parto e parto
163
22.1 Assistencia ao trabalho de parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
22.2 Assistencia ao parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
23 Intercorr
encias no trabalho de parto e parto
23.1 Dist
ocia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.2 Intercorrencias no trabalho de parto . . . . . . . . .
23.3 Intercorrencias no parto . . . . . . . . . . . . . . . .
23.3.1 Dist
ocia de ombro . . . . . . . . . . . . . . .
23.3.2 Assistencia ao parto em apresentacao pelvica
23.4 Sofrimento fetal agudo . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.5 Mec
onio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.6 Paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.7 Corioamnionite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23.8 Obito
fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

177
177
179
181
181
187
191
194
194
196
197

v
24 Parto instrumentalizado e cesariana
199
24.1 Parto instrumentalizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
24.2 Cesariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
25 Analgesia e anestesia em obstetrcia
207
25.1 Analgesia para o parto vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
25.2 Anestesia para cesariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
26 Puerp
erio normal
211
Amamentac
ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
27 Puerp
erio patol
ogico
27.1 Desordens hemorr
agicas . . . . . . . .
27.1.1 Retenc
ao placent
aria . . . . . .
27.1.2 Hipotonia uterina . . . . . . .
27.1.3 Lacerac
ao de trajeto do parto .
27.1.4 Invers
ao uterina . . . . . . . .
27.1.5 Hematoma de incisao cir
urgica
27.2 Desordens infecciosas . . . . . . . . . .
27.2.1 Infecc
ao de parede . . . . . . .
27.2.2 Infecc
ao de episiotomia . . . .
27.2.3 Endometrite . . . . . . . . . .
27.2.4 Tromboflebite pelvica . . . . .
27.3 Dist
urbios da amamentacao . . . . . .
27.3.1 Mamilos invertidos . . . . . . .
27.3.2 Ingurgitamento mamario . . .
27.3.3 Fissuras mamilares . . . . . . .
27.3.4 Succ
ao deficiente . . . . . . . .
27.3.5 Ictercia . . . . . . . . . . . . .
27.3.6 Galactocele . . . . . . . . . . .
27.3.7 Mastite puerperal . . . . . . .
27.3.8 Abcesso mam
ario . . . . . . . .
27.4 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28 Emerg
encias clnicas em obstetrcia
28.1 Parada cardiorespirat
oria . . . . . . .
28.2 Embolia de lquido amni
otico . . . . .
28.3 Choque anafil
atico . . . . . . . . . . .
28.4 Choque hemorr
agico . . . . . . . . . .
28.5 Coagulac
ao intra-vascular disseminada
28.6 Sepse e choque septico . . . . . . . . .
28.7 Fgado gorduroso da gravidez . . . . .
28.8 Trauma na gestac
ao . . . . . . . . . .
28.9 Abdome agudo na gestac
ao . . . . . .
29 Drogas na gravidez

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

215
215
215
217
219
219
219
220
221
221
221
222
223
223
223
223
224
224
224
224
225
225

.
.
.
.
.
.
.
.
.

227
227
231
232
233
236
237
239
239
240
241

vi
30 Consulta ginecol
ogica

247

31 Controle neuroend
ocrino do ciclo menstrual

251

32 Vulvovaginites
255
32.1 Vaginose bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
32.2 Tricomonase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
32.3 Vulvovaginite f
ungica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
33 Doen
cas sexualmente transmissveis
33.1 Gonorrreia . . . . . . . . . . . . . . .
33.2 Clamdia . . . . . . . . . . . . . . . .
33.3 Micoplasma . . . . . . . . . . . . . .
33.4 Sfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33.5 Herpes . . . . . . . . . . . . . . . . .
33.6 Cancro mole . . . . . . . . . . . . . .
33.7 Linfogranuloma venereo . . . . . . .
33.8 Donovanose . . . . . . . . . . . . . .
33.9 Condiloma . . . . . . . . . . . . . . .
33.10Molusco contagioso . . . . . . . . . .
33.11Pediculose pubiana . . . . . . . . . .

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

259
259
259
260
260
262
263
263
263
264
264
265

34 Doen
ca inflamat
oria p
elvica

267

35 Sndrome pr
e-menstrual

273

36 Sangramento uterino anormal

275

37 Ginecologia infanto-puberal
37.1 Maturac
ao sexual . . . . . . . . . . .
37.2 Alterac
oes mamarias mais comuns .
37.3 Dist
urbio menstrual na adolescencia
37.4 Amenorreia . . . . . . . . . . . . . .
37.5 Retardo puberal . . . . . . . . . . .
37.6 Hemorragia uterina disfuncional . . .
37.7 Infecc
ao genital na infancia . . . . .
37.8 Infecc
oes genitais na adolescencia . .

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

281
281
282
283
284
288
289
291
296

38 Sndromes hiperandrog
enicas

305

39 Sndromes hiperprolactin
emicas

309

40 Anovula
c
ao de origem central

313

41 Anovula
c
ao hiperandrog
enica

317

42 Climat
erio

319

vii
43 Planejamento familiar
43.1 Planejamento familiar natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.1.1 Sexo sem penetracao vaginal . . . . . . . . . . . . . . . .
43.1.2 Coito interrompido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.1.3 Tabela ou Ogino-Knaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.1.4 Metodo da temperatura basal . . . . . . . . . . . . . . . .
43.1.5 Metodo do muco cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.1.6 Metodo sintotermico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.1.7 Metodo da amenorreia lactacional . . . . . . . . . . . . .
43.2 Metodos de barreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.2.1 Condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.2.2 Diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.3 Contraceptivos hormonais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.3.1 Anticoncepcionais orais combinados . . . . . . . . . . . .
43.3.2 Anticoncepcionais hormonais injetaveis . . . . . . . . . .
43.3.3 Anticoncepcionais orais somente com Progesterona . . . .
43.3.4 Contracepc
ao hormonal combinada transdermica semanal
43.3.5 Contracepc
ao com aneis vaginais . . . . . . . . . . . . . .
43.3.6 Contracepc
ao de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.4 Anticoncepc
ao com DIU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.5 Anticoncepc
ao com sistema intra-uterino . . . . . . . . . . . . . .
43.6 Contracepc
ao com implante sub-dermico . . . . . . . . . . . . . .
43.7 Esterilizac
ao humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

323
323
324
324
324
324
324
325
325
325
325
325
326
326
328
329
329
330
330
330
331
332
332

44 Endometriose

335

45 Dor p
elvica

337

46 Infertilidade conjugal

339

47 Atendimento a vtima de viol


encia sexual

343

48 Incontin
encia urin
aria

351

49 Pr
e e p
os operat
orio em cirurgia ginecol
ogica
357
49.1 Avaliac
ao do ponto de vista clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
49.2 Avaliac
ao do ponto de vista do ginecologista . . . . . . . . . . . . 364
50 Cirurgia ginecol
ogica
50.1 Incontinencia urin
aria
50.2 Distopias genitais . . .
50.3 Fstulas genitais . . .
50.4 Neoplasias Benignas .
50.4.1 Vulva . . . . .
50.4.2 Vagina . . . . .
50.4.3 Colo uterino .
50.4.4 Corpo uterino .

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

369
369
369
370
371
371
371
371
371

viii
50.4.5 Ov
ario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
51 Videolaparoscopia

375

52 Video-histeroscopia
381
52.1 Histeroscopia diagnostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
52.2 Histeroscopia cir
urgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
53 Patologia mam
aria benigna
53.1 Mastalgia . . . . . . . . . . . . . . .
53.2 N
odulo de mama . . . . . . . . . . .
53.3 Derrame papilar . . . . . . . . . . .
53.4 Mastite . . . . . . . . . . . . . . . .
53.4.1 Mastite aguda nao puerperal
53.4.2 Abcesso sub-areolar cronico .
53.4.3 Eczema areolar . . . . . . . .
53.4.4 Ectasia ductal . . . . . . . .
53.4.5 Necrose gordurosa . . . . . .
53.4.6 Doenca de Mondor . . . . . .

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

54 C
ancer de mama

387
387
389
390
391
391
391
392
392
392
392
393

55 Patologia cervical
55.1 Patologia do colo uterino . . . . . . . . . . . . . . .
55.1.1 Colpocitologia oncotica . . . . . . . . . . . .
55.1.2 Colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55.1.3 Captura hbrida . . . . . . . . . . . . . . . .
55.1.4 Manejo dos exames colpocitologicos alterados
55.1.5 Manejo dos achados histologicos . . . . . . .
55.2 Patologia de vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55.3 Patologia de vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

403
403
403
405
407
407
411
414
414

56 Oncologia do trato genital


56.1 C
ancer de colo uterino .
56.2 C
ancer de endometrio .
56.3 C
ancer de ov
ario . . . .
56.4 C
ancer de vagina . . . .
56.5 C
ancer de vulva . . . . .

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

415
415
419
423
427
430

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

Colaboradores

Ana Rosa de Oliveira


Andrea Campos Borges
Andrea Maia Monteiro
Br
aulio Leal Fernandes
Carlos Gilberto Crippa
Dorival Ant
onio Vitorello
Duarte dos Santos Costa
Evaldo dos Santos
F
abio Accioli de Vasconcelos
Giovani de Figueiredo Locks
Gl
aucia Gondin
Jeancarla Rodrigues de Oliveira
Jorge Abi Saab Neto
Kleber de Alc
antara Calheiros
Maria Dolores Biz Canella
Raquel Helena Berreta
Rafael Klee de Vasconcellos
Ricardo de Assis Ferreira
Ricardo Nascimento
Ricardo Maia Samways
Sheila Koettker Silveira
Simone Bousfield Prates
Rosana Leal Marcon Leonetti
Theo Fernando Bub
Vanessa da Luz

ix

Captulo 1

Atendimento ao pr
e-natal
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira

O acompanhamento do pre-natal visa rastrear os fatores de risco e diagnosticar e tratar as intercorrencias da gestacao visando amenizar as complicacoes
maternas e fetais e permitir o nascimento de uma crianca saudavel, quando
possvel. Deve ter incio t
ao logo tenha sido confirmada a gestacao e so deve ser
encerrado com o nascimento do concepto.

Cuidados pr
e-concepcionais
Sao t
ao importantes quanto os cuidados durante a gestacao pois quando da
primeira consulta do pre-natal a maior parte da organogenese ja ocorreu:

Uso de Acido
F
olico na dose de 0,4 a 0,8 mg/dia. Deve ser iniciado pelo
menos 30 dias antes da concepc
ao e mantido nos tres primeiros meses de gestacao
para diminuir o risco de defeitos de tubo neural. Em caso de gestacao anterior
com concepto afetado, diabeticas e epilepticas, aumentar a dose para 4 mg/dia.
Peso materno adequado. Gestantes desnutridas tem maior risco de crescimento intra-uterino restrito e de parto prematuro enquanto que gestantes obesas tem maior risco de apresentar macrossomia fetal, diabetes mellitus gestacional, pre-ecl
ampsia, fen
omenos tromboembolicos, parto cesareo, dificuldades
anestesicas e complicac
oes p
os operatorias da parede abdominal em caso de
cesariana.
Estabilizac
ao de doencas cr
onicas que interferem com a evolucao normal
da gestac
ao tais como diabetes mellitus, hipertensao, l
upus, cardiopatias, fenilceton
uria e insuficiencia renal.
Troca ou suspens
ao, quando possvel, de medicamentos teratogenicos ou
que interferem com o crescimento e desenvolvimento fetal, especialmente hi1

Manual de rotinas da MCD

poglicemiantes, Hidantona, Acido


Valproico, Isotretinoina, Ltio, Warfarin e
Talidomida (vide captulo 29).
Realizac
ao dos exames de prevencao do cancer ginecologico e tratamento
de doencas sexualmente transmissveis.
Orientac
ao quanto aos riscos do tabagismo, ingestao de bebidas alcoolicas
e uso de drogas ilcitas e incentivar sua parada (vide captulo 29).
Orientac
ao quanto aos riscos de ocorrencia de doencas geneticas e/ou cromoss
omica, malformacoes e retardo mental se historia familiar, consang
uinidade, idade materna ou paterna avancada (> 35 anos e > 50 anos, respectivamente) e exposic
ao a teratogenos (risco ocupacional, drogas, infeccoes e doencas
maternas).
Avaliac
ao do perfil sorologico (toxoplasmose, rubeola e HIV). Imunizacao,
quando indicado (principalmente rubeola e hepatite B).
Tratamento de problemas dentarios.

Primeira consulta
Deve ser realizada preferencialmente no primeiro trimestre.
A confirmac
ao de gestacao inicial e feita pela dosagem do -hCG. O -hCG
plasm
atico e detect
avel apos 9 dias da fecundacao (antes do atraso menstrual),
apresenta pico de 50.000 a 100.000 mUI/ml por volta da 10a semana de gestacao
com queda progressiva dos valores e elevacao discreta por volta da 34a semana.
O teste imunol
ogico (TIG) torna-se positivo apos 4 a 7 dias de atraso menstrual.
Realizar anamnese completa com enfase `a idade, profissao, antecedentes obstetricos (paridade, via de parto, intervalo interpartal, antecedentes de
parto prematuro, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), pre-eclampsia, diabetes mellitus gestacional, sangramento puerperal, perdas fetais) e ginecologicos,
doencas previas, antecedentes familiares, evolucao da gestacao atual e aceitacao
da gestac
ao.
Realizar exame fsico completo, incluindo coleta da colpocitologia oncotica,
quando necess
aria, e exame das mamas. Avaliar peso, pressao arterial (PA), medida da altura de fundo uterina (AFU) em centmetro e ausculta dos batimentos
cardiofetais (BCF) com detector fetal apos 12 a 14 semanas. Importante observar a presenca de sopros ou arritmia cardaca, edema, varizes de membros
inferiores e vulva, coloracao das mucosas, corrimento, malformacoes osseas.
A gestante deve ser pesada sem casaco e sem sapato.
A PA deve ser avaliada com a gestante sentada, com braco ao nvel do
corac
ao, ap
os pelo menos 5 minutos de repouso. Considerar pressao arterial
sist
olica o primeiro som de Korotkoff e pressao arterial diastolica, o quinto.
Para medida da AFU, a gestante deve estar com a bexiga vazia. Colocar um
extremo da fita metrica sobre a borda superior da snfise p
ubica e e a outra no
fundo uterino fixando a fita entre os dedos medio e indicador.
Calcular a idade gestacional (IG) e data provavel do parto a partir da
data da u
ltima menstruacao (DUM), se confiavel. Algumas mulheres apresentam pequeno sangramento no momento da nidacao (coincide com o perodo

Atendimento ao pre-natal

menstrual) e fluxo menstrual escasso nos primeiros meses de gestacao ate o preenchimento completo da cavidade uterina pelo saco gestacional, dificultando a
datac
ao correta da gestac
ao.
Preencher o cart
ao de pre-natal.
Solicitar exames laboratoriais e ultra-sonografia (USG).
Orientac
oes gerais incluindo cuidados com a mama, dieta e as principais
alterac
oes maternas da gestac
ao.

Consultas subseq
uentes
preconizado a realizac
E
ao de pelo menos 6 consultas. As consultas devem
ser realizadas a cada 30 dias ate a 32a semana, quinzenalmente entre 32 e 36
semanas e semanalmente ate o nascimento nas gestantes de baixo risco. Nas
gestac
oes de alto risco, a freq
uencia das consultas dependera da patologia de
base. Pela CLT, toda gestante tem dispensa do horario de trabalho pelo tempo
necess
ario para a realizac
ao de, no mnimo, 6 consultas medicas e demais exames
complementares (Lei no 9.799, de 26.5.1999).
Avaliar as queixas da gestante.
Calcular IG pela DUM e confirmar com USG.
Avaliar peso, PA, medida da AFU, ausculta do BCF, presenca de edema.
Espera-se um aumento de 8 a 15 Kg se gestacao u
nica e aproximadamente 18
Kg se gestac
ao m
ultipla, sendo menor em gestantes obesas e maior em gestantes
com baixo peso e adolescentes. Considerado normal um aumento de 1 a 2,5 Kg
em todo o primeiro trimestre e de 300 a 400 g/semana nos demais. O ganho
de peso deve ser colocado em gr
afico de porcentagem de peso ideal em relacao
considerada normal quando a porcentagem estiver na
a altura (fig. 1.1). E
faixa B, baixo peso na faixa A e sobrepeso na C. Pacientes de baixo peso ou
sobrepeso devem ser melhor orientadas para que seu peso tenda a acompanhar a
faixa de peso normal. Gestantes obesas, desnutridas ou com ganho inadequado
de peso devem ser encaminhadas para a nutricionista. Estas u
ltimas estao mais
propensas a terem complicac
oes na gestacao, semelhante `as desnutridas e obesas.
Com IG de 14 semanas, o u
tero e palpavel um pouco acima da snfise p
ubica.
Com 16 semanas, o u
tero se encontra entre a snfise p
ubica e a cicatriz umbilical
e, com 20 semanas, alcanca a cicatriz umbilical. A partir da segunda metade
da gestac
ao, espera-se um aumento de aproximadamente 1 cm/semana. Entre
18 e 32 semanas a AFU em centmetros e igual `a IG em semanas. Quando
ocorre a insinuac
ao, h
a uma diminuicao de 2 a 3 cm na medida da AFU, principalmente em primigestas. A AFU deve ser medida preferencialmente pelo
mesmo examinador e registrada em grafico proprio (fig. 1.2). Quando a curva
mantiver-se acima do percentil 90 ou abaixo do 10, descartar erro da IG. Se houver inclinac
ao acentuada e mantida, pensar em polidramnio, gestacao m
ultipla,
gestac
ao molar e macrossomia e, se inclinacao abaixo do esperado, pensar em
CIUR, oligo
amnio e situac
ao transversa.
Solicitar exames quando necessario.

Manual de rotinas da MCD

Figura 1.1: Gr
afico de porcentagem de peso ideal em relacao a altura.
Orientac
oes gerais incluindo informacoes sobre o trabalho de parto e parto,
vacinac
ao antitet
anica e aleitamento.

Exames
Exames laboratoriais
Hemograma: solicitar a cada trimestre.
Tipagem sangunea: solicitar na primeira consulta de pre natal. Se Rh
(-) e variante Du (-), solicitar Coombs indireto na primeira consulta e mensalmente ap
os a 18a semana. Se Coombs (+), seguir a rotina de Isoimunizacao Rh
(captulo 13).
Glicemia: solicitar no primeiro trimestre. Normal ate 100 mg/dl. Se
alterado, seguir rotina de Diabetes Mellitus (captulo 7).
Teste de toler
ancia oral a glicose com 50 g de dextrose (TTOG
50 g): solicitar entre 24 e 28 semanas. Considerado normal ate 140 mg/dl. Se
alterado, seguir rotina de Diabetes Mellitus.
VDRL: deve ser feito, no mnimo, no primeiro trimestre e repetido por
volta de 30 a 32 semanas. Se (+), seguir rotina de Infeccoes na Gestacao
(captulo 17).
HBsAg: solicitar no terceiro trimestre. Caso (+), orientar praticas de
sexo seguro e necessidade de testar o parceiro.
Anti HIV 1 e 2: deve ser solicitado a toda gestante na primeira consulta

Atendimento ao pre-natal

Figura 1.2: Gr
afico de AFU em relacao `a idade gestacional.

de pre-natal e repetida no incio do terceiro trimestre. Se (-), orientar praticas


de sexo seguro. Se (+), seguir protocolo do Ministerio da Sa
ude (captulo 18).
PU: solicitar trimestralmente. Se alterado, solicitar urocultura com teste
de sensibilidade antibi
otica e tratar conforme rotina de infeccao urinaria. A
urocultura tambem deve ser solicitada na primeira consulta para descartar bacteri
uria assintom
atica.

Exames de ultra-sonografia
Nas gestantes de baixo risco, se possvel, solicitar duas ultra-sonografias.
Primeiro trimestre: realizar preferencialmente entre 11 a 14 semanas, epoca
que permite alem da avaliac
ao da IG e n
umero de fetos e de placentas, rastrear
aneuploidias atraves da medida da translucencia nucal, presenca de osso nasal
e doppler de ducto venoso.
Segundo trimestre: realizar por de volta de 20 a 24 semanas para avaliacao
basica da morfologia fetal e medida do colo uterino em gestantes de risco para
trabalho de parto prematuro (USG preferencial caso haja dificuldade de realizacao de mais de um exame). A USG morfologica fica reservada para os casos
de malformac
ao observada no USG convencional, uso de drogas teratogenicas,
infecc
oes maternas, doencas maternas que aumentam o risco de malformacao
fetal (ex: DM, l
upus,...) e recem-natos anteriores com malformacoes.
Dopplervelocimetria: deve ser realizada com as ultra-sonografias.
Outros exames de USG s
o devem ser solicitados em caso de anormalidades
diagnosticadas durante o pre-natal ou em gestantes do grupo de alto risco.

Manual de rotinas da MCD

Outros m
etodos de imagem e exames laboratoriais
S
o devem solicitados em casos selecionados:
Outras sorologias (toxoplasmose, citomegalovrus, herpes, parvovrus
B19, hepatite C e HTLV): solicitar apenas nos casos de malformacao fetal,
hidropsia n
ao imune, suspeita de infeccao materna e gestantes portadoras do
HIV.
TSH: solicitar somente nas gestantes de risco para tireoidopatia.
Ecocardiograma fetal: deve ser realizado entre 22 e 26 semanas de
gestac
ao nos casos de doencas maternas associadas `a malformacao cardaca fetal (diabetes mellitus, cardiopatia cianotica, l
upus, fenilceton
uria), translucencia
nucal alterada ou USG com coracao anormal, uso de drogas ou medicacoes teratogenicas (principalmente alcool, Ltio e anticonvulsivantes), uso de antiinflamat
orios e de vasoconstrictores, infeccoes congenitas, exposicao `a radiacao,
hist
oria familiar ou filho anterior com cardiopatia, arritmia cardaca fetal, hidropsia n
ao imune, gestacao gemelar monocorionica e presenca de outras malformac
oes fetais.
hCG e protena plasm
atica A associada `
a gesta
c
ao (PAPP-A):
devem ser oferecidos entre 11 e 13 semanas e 6 dias para quantificar o risco de
aneuploidia em pacientes de risco. Nas trissomias do 21, os nveis de -hCG
est
ao aumentados em 2 vezes e os de PAPP-A diminudos em 2 vezes e meia
em comparac
ao com as gestacoes normais. Nas triploidias e nas trissomias dos
cromossomos 13 e 18, ambos estao diminudos. Quando estes exames estao
alterados e o cari
otipo fetal e normal, o risco de intercorrencias na gestacao esta
aumentado por m
a adaptacao placentaria. Estes exames nao sao pagos pelo
SUS.
Quando o risco de aneuploidia calculado a partir destes exames, juntamente
com a idade materna e com a USG transvaginal para medida da translucencia
nucal e avaliac
ao da presenca do osso nasal, for inferior `a 1:200, oferecer cariotipo
fetal.
Radiografia: a radiacao ionizante em dose acima de 2 rad pode aumentar a taxa de c
ancer infantil (leucemia) e, acima de 5 rad, a de abortamento
(quando utilizado entre 2 e 8 semanas de gestacao), CIUR e malformacoes (principalmente microcefalia se entre 8 e 15 semanas). Doses elevadas no perodo
pre-implantac
ao s
ao geralmente letais. No entanto, a maioria dos exames radiol
ogicos rotineiros nao atingem este nvel de radiacao. Apesar disto, e recomend
avel o uso de avental de Chumbo para diminuir a exposicao do feto.
Tomografia computadorizada (TC): quando o feto nao esta sob a
fonte de raio X (TC de abdome), a taxa de radiacao e geralmente inferior a
5 rad, principalmente se for TC helicoidal. No entanto, tentar substituir pela
resson
ancia magnetica sempre que possvel. Nao ha contra indicacao para o uso
de contraste.
Resson
ancia magn
etica: sem contra indicacao na gestacao (evitar no
primeiro trimestre) se nao for usado contraste.
Cintilografia: contra-indicado uso de Iodo e Galio.

Atendimento ao pre-natal

Cuidados gerais
Dieta: a nutric
ao correta e essencial para que a gestacao se desenvolva
de modo satisfat
orio, tanto para a mae como para seu filho, proporcionando
o crescimento e desenvolvimento adequado do feto e do recem nato atraves da
amamentac
ao. O requerimento b
asico das mulheres e de 1.800 a 2.200 Kcal/dia
(25 a 35 Kcal/peso ideal). As gestantes requerem um acrescimo de 300 a 500
Kcal/ dia dependendo do peso e da atividade fsica. De modo geral, recomendar
ingest
ao de carnes e frutos do mar, ovos, mi
udos, frutas, verduras, graos, queijo
e gelatina e reduzir massas, arroz, refrigerantes, doces, chocolates e sorvetes,
paes e embutidos. Para evitar hipoglicemia, orientar ingestao freq
uente de alimentos, em pequenas quantidades, a cada 3 horas. Quanto aos adocantes, evitar
Sacarina, Ciclamato (categoria C) e dar preferencia para Aspartame (categoria
B). A Estevia n
ao foi liberada pelo FDA.
Todos os nutrientes, com excecao do ferro, sao adequadamente supridos com
uma dieta balanceada sendo necessaria a suplementacao diaria de 30 mg de Ferro
Elementar a partir da metade da gestacao. A suplementacao de vitaminas e
necess
aria em alguns casos: gestante com habitos alimentares inadequados e/ou
alimentac
ao pouco variada, vegetarianas, intolerancia / alergia a determinados
alimentos, baixo peso ou ganho de peso insuficiente na gestacao, adolescente,
gestac
ao m
ultipla, portadora de doenca cronica e recem nato previo com baixo
peso.
Exerccio fsico: deve ser encorajado desde que nao seja extenuante para
melhorar o condicionamento cardiovascular e pulmonar, diminuir o ganho de
peso, atenuar as dores osteomusculares da gestacao e corrigir a postura. Esta
proscrito em alguns casos tais como: cardiopatias, aborto de repeticao, incompetencia istmo cervical, partos prematuros previos, placenta previa, amniorrexe,
gestac
ao m
ultipla, sangramento do segundo e terceiro trimestres, pre-eclampsia
e CIUR. Nas gestantes sedent
arias, recomenda-se exerccios aerobicos regulares
(3 vezes por semana) como caminhadas de 15 a 30 minutos e hidroginastica
mantendo a freq
uencia cardaca materna abaixo de 140 bpm e temperatura axilar abaixo de 38o C. Nas atletas, recomenda-se diminuir o ritmo de exerccio para
evitar a exaust
ao materna. Evitar esportes de equipe pelos riscos de trauma abdominal e exerccios anaer
obios, em posicao supina ou de pe por longos perodos.
Cuidados com as mamas: sao de extrema importancia no pre-natal para
propiciar a amamentac
ao. Recomenda-se a friccao da areola e dos mamilos, com
toalha ou esponja vegetal e exposicao ao sol para tornar a pele mais resistente
e prevenir as fissuras mamilares. Exerccios de tracao do mamilo ajudam na
formac
ao deste, principalmente se os mamilos forem semiprotusos ou pseudoinvertidos. Nos casos de mamilos invertidos, a tracao da areola com 2 dedos
puxados em direc
ao oposta pode ser u
til em alguns casos (fig. 1.3).
Orientar que a gestante se deite em dec
ubito lateral a partir da segunda
metade da gestac
ao para evitar a sndrome da hipotensao supina (lipotmia,
hipotens
ao e bradicardia fetal) pela compressao aortocava.
Movimentos fetais: s
ao percebidos a partir de 16 a 18 semanas de
gestac
ao nas multigestas e 18 a 20 semanas nas primigestas. A partir da se-

Manual de rotinas da MCD

Figura 1.3: Exerccio de tracao dos mamilos.

gunda metade da gestacao, a percepcao pela gestante de pelo menos 3 movimentos fetais no perodo de 30 a 60 minutos, em dec
ubito lateral esquerdo e
preferencialmente apos as refeicoes (manha, tarde e noite), e considerada normal. Lembrar que o feto pode permanecer por algumas horas sem se movimentar
durante seu sono.
Cuidados com a pele e f
aneros: em grande n
umero de gestantes, ocorre
uma hiperpigmentac
ao da face (cloasma), axilas, mamilos e areolas, genitais e
linha alba. Recomenda-se uso de protetores solares para diminuir a intensidade

do melasma. Cremes a base de Hidroquinona ate 4%, Vitamina C, Acido


Azelaico 15% a 20%, e Nicotinamina 4% ajudam a despigmentar a pele. Apos o

parto, pode-se utilizar Acido


Retinoico.
As estrias s
ao freq
uentes na gestacao devido ao estiramento da pele pelo
ganho de peso. O uso de hidratantes esta liberado, assim como oleo de amendoas
doce, macad
amia, calendula, canola, castanha da ndia, de semente de uva e de

rosa mosqueta. Ap
os o parto, pode-se usar Acido
Retinoico topico.
Pode ocorrer hirsutismo discreto e alteracoes ungueais durante a gestacao e
alopecia fisiol
ogica no puerperio.
Vacina antitet
anica (geralmente vacina dupla tipo adulto): em gestantes
n
ao vacinadas, prescrever esquema completo de 3 doses com intervalo de 1 a 2
meses entre cada dose. Se imunizada ha mais de 5 anos, prescrever uma dose
reforco por volta do 6o mes de gestacao. Se esquema incompleto, completar as
doses restantes.
Higiene bucal: a gestante tem propensao ao aparecimento de doencas
periodontais e de c
aries devendo ser encaminhada para consulta odontologica.
Rela
c
ao sexual: so deve ser evitada temporariamente nos casos de
ameaca de aborto e trabalho de parto prematuro e, ate o termino da gestacao,
nos casos de incompetencia istmo cervical, amniorrexe e placenta previa. Orientar a pr
atica de sexo seguro para prevencao de DST.
Preven
c
ao de toxoplasmose: nas gestantes susceptveis, orientar a gestante a evitar a ingestao de carne crua ou mal cozida e leite ou derivados nao
pasteurizados; descascar ou lavar exaustivamente frutas e verduras; usar luvas
para jardinagem e para manuseio de recipientes de gatos; usar luvas ou lavar as
m
aos ap
os manipular carne crua, frutas e verduras ou materiais contaminados
por fezes de gato; alimentar os gatos com carne bem cozida ou racao e mante-los
dentro de casa.

Atendimento ao pre-natal

Est
etica e vestu
ario: orientar uso de roupas largas e sapatos comodos,
preferencialmente com salto baixo. As tinturas de cabelo devem ser evitadas no
primeiro trimestre, principalmente se contiver amonia.
Viagens: maior risco de trombose pela imobilizacao prolongada. Orientar
uso de meia el
astica e movimentacao periodica dos membros inferiores.
Orientar uso de cinto de seguranca de 3 pontas (a faixa horizontal deve
passar abaixo do abdome e a diagonal entre as mamas, acima do u
tero). Desaconselh
avel andar de moto.

Queixas mais freq


uentes
Apesar de ser considerada um processo fisiologico, a gestacao leva `a modificac
oes importantes no organismo materno causando sintomas proprios do
perodo.
Lipotmia / sncope: decorrente da hipotensao (levantar-se rapidamente
ou permanecer em dec
ubito dorsal) e hipoglicemia, exacerbada em dias quentes. Evitar permanecer em locais sem ventilacao, posicao ortostatica e jejum
prolongado.
Rinite e epistaxe: freq
uente na gestacao pelo edema da mucosa.
Dispn
eia e palpita
c
ao: podem manifestar-se desde o incio da gestacao.
Azia: causado pelo esvaziamento gastrico lento, aumento da pressao estomacal pelo u
tero gravdico e diminuicao do tonus do esfncter esofagico favorecendo o refluxo. Evitar deitar-se apos a alimentacao, elevar a cabeceira da cama,
alimentar-se v
arias vezes em pequena quantidade e evitar frituras, vinagre, comidas gordurosas, cafena, bebidas gasosas e chocolate sao medidas eficazes em
alguns casos. Uso de Hidr
oxido da Alumnio e de anti-acidos aliviam o quadro.
N
auseas e v
omitos: mais freq
uente no primeiro trimestre, principalmente no perodo matutino, podendo persistir ate o termino da gestacao. Evitar alimentos gordurosos e apimentados. Orientar a gestante a alimentar-se
varias vezes ao dia, em pequenas quantidades, dando preferencia para alimentos lquidos ou pastosos, frios ou gelados. Prescrever antiemeticos quando necessario.
Sialorr
eia: freq
uente no primeiro trimestre, sem tratamento especfico.
Altera
c
ao do apetite: sede excessiva, aumento do apetite e preferencia
por certos tipos de alimento s
ao freq
uentes no primeiro trimestre.
Constipa
c
ao: queixa freq
uente na gestacao pela diminuicao da motilidade
gastrica e pelo aumento da absorcao de agua pelo intestino. Orientar dieta rica
em fibras, aumento da ingest
ao hdrica e medicacoes que aumentam o bolo fecal.
Hemorr
oidas: ocorrem mais no final da gestacao, em gestantes constipadas. Orientar dieta laxativa e pouco condimentada. O emprego de pomada
anestesica e banhos de assento podem ser necessarios em alguns casos para
alvio da dor. Evitar uso de papel higienico dando preferencia a ducha apos
evacuac
oes. Encaminhar ao proctologista em caso de trombose. Regridem apos
o parto.

10

Manual de rotinas da MCD

Varizes de membros inferiores e vulva: sao muito freq


uentes na
gestac
ao. Geram queimacao nos membros inferiores, principalmente no perodo
vespertino, sensac
ao de peso e cansaco que pioram com o aumento da temperatura e com a posic
ao de pe ou sentada por tempo prolongado. O tratamento consiste em orientac
oes gerais (deambulacao freq
uente, evitar ficar muito tempo em
pe ou sentada, repouso com membros inferiores elevados), uso de meias calcas
el
asticas pr
oprias para gestante e heparinizacao profilatica nos casos severos.
Geralmente diminuem no puerperio pela melhora do retorno venoso e queda dos
nveis hormonais.
Dor lombar e p
elvica: queixa freq
uente que piora com a progressao da
gestac
ao, geralmente sem comprometimento neurologico, sendo mais severa nas
gestantes que j
a apresentavam alteracoes previas na coluna. Causada pelas alterac
oes posturais devido ao aumento de peso e do volume abdominal com acentuac
ao da lordose e `
a frouxidao ligamentar com aumento da mobilidade pelvica
e alargamento da snfise p
ubica. Aliviam com a fisioterapia e hidroginastica.
Orientar para o aumento da base de sustentacao. O uso de cinta propria para
gestante pode ajudar em alguns casos pois da sustentacao ao abdome inferior.
Dor em regi
ao inguinal: causada pela distensao ligamentar.
C
aimbras: mais freq
uente a noite, na segunda metade da gestacao. Orientar caminhadas di
arias e, eventualmente, uso de Hidroxido de Alumnio.
Sndrome do t
unel do carpo: causada pelo edema do punho com
compress
ao nervosa levando ao formigamento, dor e dificuldade de movimento.
Recomenda-se elevar os membros superiores e uso de tala. Eventualmente pode
ser necess
ario uso de diuretico.
Edema: ocorre principalmente no u
ltimo trimestre e e exacerbado no
perodo vespertino. Se fisiologico, alivia com repouso e elevacao do membros
inferiores.
+ edema de tornozelo
++ edema de membros inferiores
+++ edema generalizado.
Incontin
encia urin
aria, noct
uria, polaci
uria: freq
uentes no incio e
no final da gestac
ao pela compressao da bexiga pelo u
tero gravdico levando `a
diminuic
ao da capacidade vesical.
Corrimento: ocorre um aumento fisiologico da umidade vaginal, sem
odor ou prurido.
Contra
c
oes uterinas: contracoes esporadicas, indolores sao freq
uentes a
partir da segunda metade da gestacao.

Vacinas
Tetano, difteria, influenza com vrus inativo, hepatite A e B: sem contraindicac
ao.
Raiva, pneumococo, meningococo: vrus inativo; pode ser utilizado em
situac
oes especiais.
Sarampo, rubeola, caxumba, varicela: vrus vivo atenuado; contra-indicadas.

Atendimento ao pre-natal

11

Febre amarela: vrus vivo atenuado; administrar se viagem para zona


endemica.
Tuberculose (BCG): evitar na gestacao.
Poliomielite: se necess
aria, usar a Salk (Sabin e contra-indicada)
HPV: evitar, porem n
ao h
a relato de efeitos adversos.

Gestac
ao de alto risco
V
arias condic
oes interferem na evolucao normal da gestacao ou aumentam o
risco de complicac
oes:
Caractersticas s
ocio-demogr
aficas: adolescentes ou idade acima de
35 anos, desnutridas ou com peso abaixo de 45 Kg e obesas, altura abaixo
de 1,45 m, baixas condic
oes s
ocio-economicas, situacao conjugal insegura /
violencia domestica, exposic
ao a agentes qumicos, fsicos ou biologicos nocivos, dependencia de drogas lcitas ou ilcitas, sedentarismo ou esforco fsico
excessivo.
Doen
cas pr
evias: grande n
umero de doencas podem interferir na evolucao
da gestac
ao e/ou parto ou sofrerem repercussoes da mesma: hipertensao, cardiopatias, nefropatias, endocrinopatias, pneumopatias, hemopatias, epilepsia,
doencas infecciosas e auto-imunes, HIV, cirurgias ginecologicas, dist
urbios psiquiatricos, alterac
oes esqueleticas, varizes importantes/ eventos tromboembolicos
previos.
Antecedentes obst
etricos: infertilidade, nuliparidade ou multiparidade,
intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos, aborto habitual,
CIUR ou macrossomia, parto pre-termo, malformacao fetal, obito perinatal,
pre-ecl
ampsia, diabetes mellitus gestacional, sndromes hemorragicas antenatal
ou pos-natal.
Intercorr
encias na gesta
c
ao atual: ganho ponderal inadequado, desvio do crescimento uterino, poli ou oligoamnio, amniorrexe prematura, CIUR,
pre-ecl
ampsia, diabetes mellitus gestacional, gestacao m
ultipla, isoimunizacao
Rh, hemorragia na gestac
ao, infeccoes, trabalho de parto prematuro, gestacao
prolongada, malformac
ao fetal, incompetencia istmo cervical.
No entanto, apenas algumas destas condicoes devem encaminhadas ao prenatal de alto risco:
- Doencas previas a gestac
ao.
- Isoimunizac
ao Rh na gestacao atual ou em gestacao previa, trombofilia,
abortos tardios com suspeita de incompetencia istmo-cervical.
- Intercorrencias na gestac
ao atual: poli ou oligoamnio, CIUR, malformacao
fetal, pre-ecl
ampsia, diabetes mellitus gestacional, gestacao m
ultipla, placenta
previa (ap
os 28 semanas), toxoplasmose adquirida na gestacao, HIV.

12

Manual de rotinas da MCD

Captulo 2

Abortamento
Jorge Abi Saab Neto, Ricardo Nascimento
e Sheila Koettker Silveira

Abortamento e a expuls
ao do concepto antes de 22 semanas de gestacao ou
com menos de 500 g. Ocorre em 15% das gestacoes diagnosticadas, e em 45%
dos conceptos implantados. A sua incidencia aumenta com a idade materna e
historia previa de aborto. Em aproximadamente 50% dos casos de sangramento
no incio da gestac
ao, n
ao h
a repercussoes e esta evolui normalmente mesmo na
presenca de descolamento placent
ario `a ultra-sonografia (USG), principalmente
se os batimentos cardiofetais (BCF) ja foram observados. A presenca de colica
geralmente indica mau progn
ostico.
Pode ser precoce, quando ocorre ate 12 semanas, ou tardio, apos 12 semanas.
O aborto precoce, que corresponde a 80% dos casos, deve-se a malformacao fetal
severa ou alterac
oes geneticas ou cromossomicas, insuficiencia de corpo l
uteo e
fatores imunol
ogicos; e o tardio, deve-se a trombofilias, incompetencia istmocervical, malformac
oes uterinas e miomas. Pode ser recorrente.

2.1

Amea
ca de abortamento

O quadro clnico caracteriza-se por sangramento vaginal discreto e intermitente com ou sem c
olica em hipogastrio. Ao toque, o volume uterino e compatvel com a idade gestacional (IG) estimada, o colo uterino encontra-se fechado, os anexos s
ao normais, sem dor ao exame. O exame especular deve ser
realizado para afastar outras causas de sangramento de origem obstetrica e ginecologica tais como sangramento da nidacao, trauma pos coito, vaginites, polipos,
cervicite, c
ancer de colo uterino. O sangramento vem do orifcio cervical interno
e nao apresenta odor fetido.
13

14

Manual de rotinas da MCD

Conduta: conduta expectante e orientacoes gerais (repouso relativo, abstinencia


sexual e esclarecimento do caso). Nao ha necessidade de internacao. Prescrever
antiespasm
odico, se necessario. Solicitar USG transvaginal se atraso menstrual
maior ou igual a 6 semanas. Se houver dificuldade de realizar USG, pode-se
acompanhar com -hCG quantitativo seriado (espera-se que o valor dobre a
cada 2 a 3 dias nas gestacoes viaveis).

2.2

Abortamento inevit
avel ou em curso
(trabalho de abortamento)

Presenca de c
olicas intensas em hipogastrio e sangramento vaginal volumoso,
com co
agulos. No toque vaginal, o orifcio cervical interno encontra-se dilatado.
O volume uterino e geralmente compatvel com a idade gestacional estimada.
Conduta: internar no Anexo. Aguardar 8 horas de jejum para curetagem
uterina salvo nos casos de sangramento importante e/ou sinais de hipovolemia
quando o procedimento devera ser realizado prontamente. Manter acesso venoso
calibroso. Em gestacoes acima de 12 semanas, pode-se prescrever 20 U de
Ocitocina em SF 0,9%, 40 gts/min, para ajudar a contrair o u
tero, diminuir o
sangramento e facilitar a curetagem.

2.3

Abortamento incompleto

a expuls
E
ao parcial do tecido fetal e placentario. A gestante pode relatar
eliminac
ao de material ovular. O sangramento vaginal persiste em quantidade
variada assim como as colicas uterinas. O colo uterino encontra-se pervio e o
u
tero permanece aumentado, mas com volume menor do que o esperado para a
idade gestacional estimada.
Conduta: na tentativa de se evitar a curetagem, em casos selecionados com
a paciente hemodinamicamente estavel e com sangramento discreto, pode-se
adotar uma conduta expectante. O aborto completo ocorrera apos alguns dias
em 40% a 80% dos casos. No entanto, o spotting prolongado (ate 45 dias) pode
ser intoler
avel para muitas mulheres. O emprego de Misoprostol 800 g em dose
u
nica di
aria, intravaginal, por ate 2 dias, acelera o processo de abortamento e
diminui a necessidade de curetagem em 80% a 100% dos casos mas necessita
de internac
ao. No entanto, devido a dificuldade de retorno das mulheres `a
Maternidade e de acompanhamento clnico e ultra-sonografico necessario nestes
casos, optamos preferencialmente pela curetagem uterina apos 8 horas de jejum.

2.4

Abortamento completo

a expuls
E
ao total do tecido fetal e placentario (mais freq
uente ate a 8a
semana). Desaparecem as colicas, o colo esta fechado e o sangramento e muito

Abortamento

15

discreto. Na USG, o u
tero pode apresentar-se aumentado de volume e com
endometrio normal (considerado aborto completo se eco endometrial menor que
15 mm).
Conduta: expectante desde que o volume de sangramento nao seja maior que
de um volume menstrual.

2.5

Abortamento retido/
obito embrion
ario ou
fetal/ gesta
c
ao anembrionada

Quadro clnico vari


avel, podendo ter sintomas de ameaca de abortamento
ou ser apenas um achado de USG. Ocorre diminuicao gradativa dos sintomas
de gravidez. A suspeita diagn
ostica e feita pelo toque bimanual, onde o volume
uterino encontra-se abaixo do esperado, e pela nao ausculta dos BCF. O di considerado retido quando o obito do
agnostico definitivo e feito pela USG. E
concepto ocorreu h
a mais de 4 semanas e, gestacao anembrionada, quando nao
se visualiza o embri
ao. Geralmente a eliminacao do concepto se da espontaneamente em 4 semanas. Nas retenc
oes prolongadas podem ocorrer dist
urbios de
coagulac
ao e, eventualmente, infeccao. Os nveis de -hCG tendem a diminuir
progressivamente.
Crit
erios de diagn
ostico de
obito embrion
ario:
USG transvaginal: ausencia de BCF com comprimento cabeca-nadega
(CCN) > 5 mm. Vescula vitelnica (VV) hidropica e saco gestacional (SG)
dismorfico sugerem mau progn
ostico.
USG pelvico: ausencia de BCF com CCN > 10 mm.
Crit
erios de diagn
ostico de gesta
c
ao anembrionada:
USG transvaginal: VV n
ao visualizada com SG de 8 mm de diametro
medio, embri
ao n
ao visualizado com SG de 18 mm de diametro medio.
USG pelvico: embri
ao n
ao visualizado com SG de 30 mm de diametro
medio ou VV n
ao visualizada com SG de 20 mm.
Conduta: a conduta expectante pode levar ao aborto completo espontaneo
em 30% dos casos em gestac
oes de primeiro trimestre. O emprego de 800 g
de Misoprostol /dia, intravaginal, por ate 2 dias pode acelerar o processo, melhorar a efic
acia do tratamento conservador (diminui em 80% a necessidade de
curetagem) mas necessita de internacao. Geralmente indicamos a internacao no
Anexo para o esvaziamento uterino pela dificuldade de acompanhamento clnico
e ultra-sonogr
afico que estas pacientes requerem nos tratamentos anteriores e
pelos riscos de hemorragia e de colica severa com necessidade de curetagem
de urgencia em populac
ao com difcil acesso a maternidade. Alem disto, muitas mulheres n
ao desejam permanecer com uma gestacao inviavel intra-
utero e
preferem realizar o procedimento prontamente.
Em idade gestacional menor ou igual a 12 semanas, realizar a dilatacao do
colo com velas de Hegar ate a n
umero 8 seguida da curetagem da cavidade
uterina. Caso a paciente n
ao tenha tido sangramento vaginal, pode-se utilizar

16

Manual de rotinas da MCD

1 comprimido de Misoprostol 200 g intravaginal para dilatar o colo e diminuir


o risco de les
ao do orifcio cervical interno. Em idade gestacional acima de 12
semanas, induzir o trabalho de abortamento e aguardar a expulsao do concepto
para posterior curetagem, empregando:
Misoprostol 200 g intravaginal de 4/4 hs ate desencadear trabalho de abortamento.
Macroinduc
ao com Ocitocina:
- Macro 1: SG 5 % 500 ml + Ocitocina 10 U EV 120 ml/h. Acrescentar 10
U de Ocitocina para cada 100 ml infundidos da solucao.
- Macro 2: SG 5 % 500 ml + Ocitocina 50 U EV 120 ml/h. Acrescentar 10
U de Ocitocina para cada 100 ml infundidos da solucao.
* Manter a dose com a qual se consegue desencadear o trabalho de abortamento. Caso n
ao haja resposta, interromper apos o termino da Macro 2 e
reiniciar no dia seguinte. Controlar diurese pelo risco de intoxicacao hdrica
pelo efeito antidiuretico da Ocitocina em altas doses. Em alguns casos ha a
necessidade de se empregar as 2 formas concomitantemente.

2.6

Abortamento infectado

Quadro clnico de aborto associado `a febre, queda do estado geral, dor `a


palpac
ao do hipog
astrio e a mobilizacao do u
tero, empastamento uterino, sangramento com odor fetido, hemograma com leucocitose e desvio a esquerda. Em
alguns casos a paciente pode apresentar-se septica, com abdome agudo e sinal
de Blumberg positivo. Pode evoluir para choque septico, insuficiencia renal, abcesso pelvico, tromboflebite septica e peritonite. Importante investigar se houve
manipulac
ao da cavidade uterina.
Conduta: internar a paciente no Anexo e iniciar a antibioticoterapia. O esvaziamento uterino precoce e extremamente importante nestes casos. Solicitar
hemograma e, nos casos em que ha bacteremia, hemocultura (3 amostras).
Antibioticoterapia: os antibioticos de primeira linha sao Clindamicina
600 a 900 mg EV de 8/8 hs associada a Gentamicina 3 a 4,5 mg/Kg/dia (maximo
de 360 mg) ou 180 ( 60 Kg de peso) a 240 mg (> 60 Kg de peso) EV diludo
em dose u
nica di
aria. Nos casos mais graves ou na persistencia de febre apos
24 horas da instituicao da medicacao, associar Ampicilina 1 g EV 6/6 hs ou
Penicilina G cristalina 5 milhoes de U, EV de 4/4 hs. A medicacao EV deve ser
mantida por 48 horas apos o u
ltimo pico febril, quando se inicia Clindamicina
300 mg VO 8/8 hs por 7 dias. A alta hospitalar sera dada apos 24 horas sem
pico febril com a medicacao oral. Caso nao haja melhora do quadro, solicitar
USG pelvico e/ou tomografia computadorizada para descartar outro foco de
infecc
ao. A suspeita de tromboflebite pelvica e feita pela nao melhora do quadro
clnico apesar do tratamento. Nestes casos iniciar a heparinizacao plena. A
histerectomia pode ser necessaria se nao houver melhora do quadro ou se houver
perfurac
ao uterina.

Abortamento

17

Esvaziamento uterino: deve ser realizado apos pelo menos 2 horas do


incio do antibi
otico, salvo nos casos de sangramento profuso. Lembrar que nao
e aconselh
avel realizar a curetagem na vigencia de febre.

Complicac
oes da curetagem
Perfura
c
ao uterina: suspeitada durante a curetagem. Suspender o procedimento pelo risco de les
ao de
orgaos proximos. Raramente ha a necessidade
de laparotomia exploradora. Realizar USG para avaliar se o esvaziamento do
u
tero foi completo. Na presenca de pequena quantidade de restos intracavitarios,
sem sinais de infecc
ao, pode-se adotar uma conduta expectante e prescrever Metilergometrina 1 comp VO 8/8 hs ou Misoprostol 800 g intravaginal e repetir
o USG de controle em 3 a 7 dias. Por outro lado, se houver grande quantidade
de material intracavit
ario e/ou sangramento persistente, repetir a curetagem,
preferencialmente guiada por USG.
Esvaziamento incompleto da cavidade uterina: so ha a necessidade
de reintervenc
ao se ainda restar uma grande quantidade de material intracavitario, ou na presenca de sangramento importante. Pode-se prescrever Metilergometrina VO 8/8 hs ou Misoprostol 800 g intravaginal e repetir o USG em
3 a 7 dias.
Endometrite: utilizar o mesmo esquema de antibioticoterapia do aborto
infectado. Realizar USG para descartar a presenca de restos.
Sin
equias uterinas: complicacao tardia.

Cuidados p
os-curetagem
Liberar dieta livre 2 horas ap
os o procedimento se nao houve intercorrencias.
Encaminhar material para estudo anatomo-patologico sempre que possvel.
Alta hospitalar ap
os pelo menos 6 horas do procedimento.
Repouso relativo nas primeiras 24 horas. O Art. 395 da CLT garante
um perodo de afastamento do servico de 2 semanas em caso de aborto nao
criminoso, comprovado por atestado medico oficial.
Instituir contracepc
ao j
a no dia seguinte. Aguardar pelo menos 3 meses
para nova gestac
ao.
Solicitar VDRL para toda paciente admitida para curetagem.
A imunoglobulina anti Rh deve ser administrada na dose de 300 g a toda
gestante com Rh (-) em IG maior ou igual a 8 semanas (tambem aplicar caso
a paciente n
ao tenha certeza da IG ou se o volume uterino for maior do que
esperado pela DUM).

AMIU
A aspirac
ao manual intra-uterina esta sendo preconizada pelo Ministerio
da Sa
ude como metodo eficaz e de baixo custo para esvaziamento uterino do

18

Manual de rotinas da MCD

primeiro trimestre pela nao necessidade de anestesia geral (no entanto, muitos estudos demonstraram a necessidade de complementacao anestesica) e com
falhas semelhantes a curetagem tradicional ( 3%).
T
ecnica:
Criar v
acuo fechando a seringa e tracionando o embolo;
Inserir a c
anula de tamanho adequado (geralmente o n
umero da canula
corresponde `
a IG);
Conectar seringa na canula e liberar o vacuo destravando a seringa;
Realizar movimentos de vai e vem e rotacao da cureta de modo que todo
o interior do u
tero seja aspirado tomando o cuidado para nao exteriorizar a
abertura da cureta para nao desfazer o vacuo;
Fechar e desconectar a seringa da canula para retira-la. Caso o compartimento da seringa esteja cheio, deve-se fechar e desconectar a seringa para
esvazi
a-la, refazer o v
acuo e reiniciar a curetagem (fig. 2.1).

Figura 2.1: Tecnica da AMIU.

2.7

Aborto de repeti
c
ao

Caracteriza-se pela presenca de dois ou mais abortos consecutivos, idealmente confirmados por exames em que fique formalmente confirmada a presenca da gravidez inicial. Atualmente indica-se a pesquisa de sua causa desde
o segundo evento, pois o risco de um terceiro aborto a partir de entao e muito
alto, evitando-se assim o desgaste fsico e emocional da mulher. Depois de acurada anamnese e exame fsico, pode-se iniciar a busca de sua etiologia com os
seguintes exames:
Estudo citogen
etico, onde a causa mais comum deve-se `as translocacoes
balanceadas presentes nos pais. Quanto ao embriao, o mesmo pode ser estudado a partir do exame do vilo corial, do liquido amniotico, ou de material
de curetagem. Este u
ltimo deve sempre ser encaminhado tambem para estudo
an
atomo-patol
ogico, na busca de outras anormalidades como a gestacao molar.

Abortamento

19

Estudo dos fatores anat


omicos, como as malformacoes M
ullerianas,
as sinequias uterinas e os tumores na cavidade e, nos casos de abortos de segundo trimestre, a incompetencia istmo-cervical. O exame classico utilizado e
a histerossalpingografia, podendo ser complementada pela vdeo-histeroscopia,
quando oportuna.
Estudo de fatores hormonais, sendo o principal a insuficiencia l
utea.
Entidade controversa, inexistente para alguns, caracterizada por valores baixos
de progesterona plasm
atica (< 5 g/dl), colhido na fase l
utea media do ciclo.
A biopsia de endometrio, colhida tambem na fase l
utea media esperada e que
apresentasse defasagem de mais de 2 dias em relacao a um ciclo padrao, faria
o diagnostico. A temperatura basal por 3 ciclos consecutivos com segunda fase
menor que 11 dias, e u
til no seu diagnostico.
Estudo dos fatores imunol
ogicos, envolvendo antifosfolpides localizados nas membranas celulares e que poderia sofrer processos auto-imunes de rejeicao. Ainda, embora de forma controversa, discute-se a rejeicao a antgenos paternos, sendo estes diagnosticados atraves de testes imuno-hematologicos, dentre
os quais desponta a prova cruzada de linfocitos com resultado negativo.
Estudo dos fatores infecciosos, tambem geradores de controversias
entre os autores. Estariam implicados agentes como micoplasmas e clamdia,
sfilis, citomegalovrus, toxoplasmose, rubeola e listeria.
Manejo: os exames subsidi
arios devem incluir todos os aspectos acima citados e
a terapeutica respeitar
a as limitac
oes da ciencia, principalmente no que se refere
aos fatores geneticos, para os quais se indica o aconselhamento com geneticista
e posteriormente adoc
ao ou tecnicas de reproducao assistida com diagnostico
genetico pre-implantacional, quando indicado.
Os fatores anat
omicos ter
ao sua correcao cir
urgica realizada via histeroscopia
ou atraves da circlagem do colo, nos casos de insuficiencia istmo-cervical.
A correc
ao dos dist
urbios hormonais se fara com a melhora da primeira
fase do ciclo menstrual, induzindo-se a ovulacao. Na insuficiencia de corpo
l
uteo, prescrever Progesterona Micronizada 200 mg intravaginal ou VO /dia
ou Didrogestona 10 mg 2 vezes ao dia VO desde o perodo ovulatorio ate 12
semanas de gestac
ao.
Os fatores imunol
ogicos podem ser tratados com o uso de medicacoes anticoagulantes como a Heparina e anti-agregantes plaquetarios como o AAS 100
mg/dia.
Os fatores infecciosos normalmente estao relacionados com um u
nico aborto
e nao com a sua repetic
ao. De qualquer forma devem ser sempre tratados,
quando identificados.
Cumpre salientar que neste campo a ciencia ainda da os seus primeiros passos e muitos dos casos ficam sem diagnostico definitivo, mesmo apos exaustiva
investigac
ao.
Incompet
encia istmo-cervical: cursa com aborto tardio ou parto prematuro.
A expuls
ao do feto ocorre ap
os ruptura inesperada das membranas e/ou trabalho
de parto curto e indolor com nascimento de feto vivo ou falecido durante o parto.
O diagn
ostico e feito pela anamnese e confirmado, fora da gestacao, pela facil

20

Manual de rotinas da MCD

passagem de vela de Hegar no 8 pelo orifcio cervical interno e pela presenca de


dilatac
ao maior que 1 cm do colo observado pela histerossalpingografia. Durante
a gestac
ao, USG realizado entre 15 e 24 semanas de gestacao com o apagamento
do colo (menor que 2,5 cm) e a presenca de herniacao da bolsa em gestante sem
hist
oria de atividade uterina, levanta a suspeita diagnostica.
O tratamento consiste na realizacao de circlagem uterina realizada preferencialmente entre 12 e 16 semanas de gestacao pela tecnica de McDonald com 2
fios de Mercilene 0 ou com fita cardaca (fig. 2.2). O ponto e passado `as 12, 9,
6 e 3 horas para evitar os vasos, na altura do orifcio cervical interno. Apos a
fixac
ao do ponto, testar a circulacao capilar para evitar a necrose do colo.

Figura 2.2: Circlagem pela tecnica de McDonald.


A circlagem deve ser retirada com 36 semanas, ou antes, se desencadear
trabalho de parto prematuro ou amniorrexe. Os resultados sao melhores se
realizada antes de 20 semanas, dilatacao menor que 3 cm e colo grosso e longo.
Caso o colo esteja dilatado, pode-se empurrar a bolsa com sonda vesical antes
do procedimento (fig. 2.3).

Figura 2.3: Circlagem com colo dilatado.


Coleta de material para estudo citogen
etico: deve ser oferecido em mulheres com 2 ou mais abortos. A assepsia da vagina deve ser feita apenas com
Soro Fisiol
ogico. O material coletado deve ser armazenado na geladeira em Soro
Fisiol
ogico 0, 9%. Exame nao disponvel pelo SUS.

Captulo 3

Gestac
ao ect
opica
Andr
ea Campos Borges

Gestac
ao ect
opica e toda gestacao com implantacao e desenvolvimento do
ovo fecundado fora da cavidade endometrial. Representa 1% a 2%de todas
as gestac
oes. Cerca de 97, 7% dos casos ocorre nas trompas, sendo a regiao
ampular a mais acometida (81, 1%), seguida do istmo (12%) e fmbrias (5%).
Cerca de 1, 4% das gestac
oes ect
opicas sao abdominais. Nestes casos o risco
de mortalidade materna e 7,7 vezes maior que na gestacao tubaria e 90 vezes
maior que na gestac
ao t
opica. Em menos de 1% dos casos pode estar situada
nos ov
arios e colo uterino.
Existe a possibilidade coexistencia de gestacao topica e ectopica. Representa
1% a 3% das gestac
oes ect
opicas. Ocorre principalmente apos fertilizacao in
vitro. Na maioria das gestac
oes ectopicas, devido ao espaco limitado para o
crescimento e nutric
ao do tecido trofoblastico, a producao de hCG nao e tao
acentuada e os nveis de progesterona nao sao mantidos. No entanto, estes nveis
sao suficientes para prover uma reacao endometrial conhecida como Arias-Stella
(hipertrofia das gl
andulas endometriais) em 50% dos casos.
Fatores de risco: presentes em 50% a 70% dos casos.
- Disfunc
ao tub
aria: e a causa principal secundaria a doenca inflamatoria
pelvica, alterac
oes fisiol
ogicas nas trompas por alteracoes na relacao estrogeno/
progest
ageno e cirurgia tub
aria previa.
- Cirurgias abdominais ou pelvicas previas.
- Gestac
ao ect
opica previa (recorrencia de 15% a 20% apos um episodio).
- Tecnica de fertilizac
ao assistida.
- Falha de metodos contraceptivos (laqueadura tubaria, miniplula e DIU).
- Tumores anexiais.
- Tabagismo.
21

22

Manual de rotinas da MCD


- Idade materna avancada (acima de 35 anos).
- Endometriose.

Diagn
ostico
A suspeita diagn
ostica e feita na maioria das vezes entre a 6a e a 12a semana
de gestac
ao.
Quadro clnico: dor abdominal por distensao, compressao ou ruptura
da tuba (97% a 99%), atraso menstrual (68%), sangramento irregular devido
a inadequada sustentacao hormonal (75% a 79%), dor a mobilizacao do colo e
a palpac
ao de fundo de saco posterior e anexo, massa anexial palpavel (53%),
sinais de irritac
ao peritoneal e/ou de choque hipovolemico e dor escapular nos
casos de ruptura da gestacao ectopica.
Dosagem de -hCG quantitativo: deve ser realizada em toda paciente
que procura a Admiss
ao com queixa de dor pelvica aguda com atraso menstrual
ou irregularidade menstrual. Com nveis de -hCG acima de 2.000 mUI/ml,
e obrigat
orio a identificacao de saco gestacional intra-
utero por meio de ultrasonografia transvaginal. A dosagem seriada de -hCG mostra um aumento
inadequado nos seus nveis.
USG transvaginal: os achados ultra-sonograficos sao variaveis: saco
gestacional ect
opico com vescula vitelnica ou embriao com BCF (
unico sinal
especfico); presenca de anel tubario; sinal do halo (halo de 2 a 4 mm, anecoico
ao redor do anel tub
ario devido ao edema da subserosa); lquido livre em fundo
de saco posterior e u
tero vazio; presenca de pseudo-saco gestacional com formato
alongado ou oval com margens irregulares na cavidade endometrial; eco endometrial espessado. No Doppler, o saco gestacional apresenta fluxo periferico. A
vascularizac
ao uterina esta aumentada na gestacao topica.
Diagn
ostico diferencial com cisto de corpo l
uteo (roto ou nao).
Culdocentese: a presenca de lquido sanguinolento nao coagulavel e sugestiva de gestac
ao ectopica (diagnostico diferencial de hemoperitonio). Reservado para os casos em que nao se dispoe de outros metodos diagnosticos (fig.
3.1).

Manejo
Internar no Anexo. Medidas gerais (acesso venoso calibroso, solicitar hemograma e reservar sangue).
Gestantes com -hCG abaixo de 2.000 mUI/ml e imagem anexial menor
que 3 cm, sem lquido livre em fundo de saco posterior, estaveis hemodinamicamente, assintom
aticas ou com poucos sintomas, adotar conduta expectante.
Coletar novo -hCG em 24 a 48 horas e repetir a USG ate firmar o diagnostico.
Tratamento cir
urgico: indicado para gestantes com sinais de choque
hipovolemico, com contra-indicacao para tratamento conservador ou que nao
desejam uma futura gestacao. Realizado geralmente a ceu aberto mas pode ser

Gestac
ao ect
opica

23

Figura 3.1: Culdocentese


feito por videolaparoscopia em gestante hemodinamicamente estavel e pouco
lquido na cavidade. O tratamento e geralmente a salpingectomia total ou segmentar. Se a trompa estiver ntegra, pode-se realizar a ordenha da tuba nos
casos de aborto tub
ario com material saindo pelas fmbrias ou salpingostomia na
tentativa de preservar a tuba. Nos casos de ordenha, acompanhar com -hCG
pelo risco de gravidez residual.
Tratamento clnico:
- Expectante: indicado na suspeita de aborto tubario se massa anexial menor
que 3 cm, sem BCF, -hCG em declnio e abaixo de 1.000 mUI/ml e trompa
ntegra. Acompanhar com -hCG semanal no Ambulatorio de Reproducao Humana. Orientar quanto a possibilidade de rotura.
- Medicamentoso: indicado para gestantes hemodinamicamente estaveis,
com trompa uterina ntegra, dosagem de -hCG abaixo de 5.000 mUI/ml e
massa anexial menor que 4 cm, ausencia de BCF, que desejam manter a trompa
e com possibilidade de acompanhamento. Esta contra-indicado em paciente que
foi ou que ser
a transfundida, com sensibilidade ao Metotrexate e evidencia de
lesao hep
atica, renal ou supress
ao da medula ossea.
Utiliza-se o Metotrexate na dose de 1 mg/Kg ou 50 mg/m2 de superfcie
corporal em dose u
nica, IM. Deve-se realizar a dosagem de -hCG quantitativo
apos 4 e 7 dias. Repetir uma segunda dose do farmaco se nao houver queda
de pelo menos 15% dos nveis de -hCG do dia 7 em comparacao com dia 4.
Manter a paciente internada pelo menos nos primeiros 7 dias. Acompanhar com
-hCG semanal ate sua negativacao no Ambulatorio de Reproducao Humana.
A USG s
o dever
a ser repetida precocemente se nao houver diminuicao dos nveis
de -hCG ou na suspeita de rotura pois a imagem ultra-sonografica leva algumas
semanas para desaparecer. Orientar quanto a possibilidade de rotura tubaria e
seus sintomas.
O Metotrexate e uma droga antagonista do acido folico que atua inibindo
a atividade proliferativa do trofoblasto. Os efeitos colaterais ocorrem em 1%
dos casos ap
os dose u
nica e em 4% a 5% dos casos quando empregado em doses

24

Manual de rotinas da MCD

m
ultiplas e incluem n
auseas, vomitos, diarreia, colicas abdominais, estomatite,
conjuntivite, depress
ao medular e discreta elevacao das enzimas hepaticas. Pode
ocorrer dor pela reabsorcao do material e pela formacao de hematoma tubario.
Pior resultado quanto maior a dosagem de -hCG e o tamanho da massa anexial.

Captulo 4

Doenca trofobl
astica
gestacional
Andr
ea Campos Borges e Rosana Leal Marcon Leonetti

Este termo inclui entidades an


atomo-clnicas distintas, originarias do trofoblasto: mola hidatiforme e os tumores trofoblasticos gestacionais (coriocarcinoma, mola invasora e tumor do stio placentario).
Epidemiologia:
USA e Europa: 0.6 a 1.1 / 1.000 gestacoes; Asia: 2 a 10 / 1.000 gestacoes.
Relacionada a perfil genetico, fatores ambientais, distribuicao de idade
bimodal (< 20 anos, > 40 anos), defeito na gametogenese, gestacao molar previa
(aumenta risco em 20 a 40 vezes), dismenorreia (2 a 3 vezes)

4.1

Mola hidatiforme

Corresponde a 80% das doencas trofoblasticas gestacionais (DTG). Pode ser:


Completa: origina-se da fertilizacao de um ovulo com n
ucleo ausente ou
inativo com a carga genica somente do pai (46XX - cariotipo diploide raramente 46XY). O embri
ao nao se forma. Apresenta vesculas tpicas,
hidr
opicas. Tem potencial de invasao local de 15% e disseminacao de 4%.
Parcial: origina-se da fertilizacao de um ovulo por 2 espermatozoides ou
por 1 espermatoz
oide com defeito na gametogenese. Presenca de embriao
com cari
otipo tripl
oide, incompatvel, que evolui para aborto em 99% dos
casos. N
ao possui vesculas tpicas de mola. As vilosidades sao normais
25

26

Manual de rotinas da MCD


com focos de com focos de vilos edematosos e de degeneracao com necrose e hemorragia. Pode evoluir para tumor nao metastatico em 4% dos
casos. Diagn
ostico diferencial com gestacao m
ultipla com gestacao molar e gestac
ao normal (diferenciacao feita pelo cariotipo e dosagem de
fetoprotena).

Diagn
ostico
Quadro clnico: sangramento vaginal precoce, desde o 2o mes, em geral
indolor, repetitivo, de intensidade progressiva, podendo ocorrer eliminacao de
vesculas. S
ao mais comuns a hiperemese gravdica e a pre-eclampsia (antes
da 24a semana). Pode ocorrer hipertireoidismo paraneoplasico pois o hCG,
aumentado na mola, e similar aos hormonios glicoproteicos hipofisarios (LH,
FSH, TSH). Pode aparecer cistos ovarianos tecalutenicos, palpados em regiao
anexial.
Exame pelvico: volume uterino maior que o esperado, podendo variar de
um exame para o outro (
utero em sanfona). O colo esta amolecido. Cistos ovarianos tecalutenicos podem ser palpados em regiao anexial. Fazer diagnostico
diferencial com abortamento (ameaca de aborto ou aborto incompleto) e gravidez ect
opica.
USG: imagem caracterstica em flocos de nevea partir da 10a semana
dentro da cavidade uterina, correspondendo a vesculas hidatiformes na mola
completa e m
ultiplos cistos na placenta na mola parcial. Pode mostrar cistos
ovarianos tecalutenicos.
RX t
orax: para avaliacao de metastases.
Confirmac
ao diagnostica: raspado uterino com exame histopatologico (nao
encaminhar as vesculas e sim o raspado endometrial).
-hCG serico acima de 200.00 UI/ml e altamente sugestivo.

Manejo
Internar no Anexo.
Solicitar hemograma, -hCG quantitativo e RX de torax, USG de abdome
e func
ao tireoidiana.
Acesso venoso calibroso.
Reservar sangue.
Esvaziamento uterino: dilatacao e curetagem se volume uterino compatvel
com IG de ate 12 semanas, preferencialmente com AMIU. Se volume uterino
maior, induzir trabalho de abortamento com Misoprostol ou macro inducao na
presenca de feto. Utilizar 20 U de Ocitocina EV durante e apos a curetagem a fim
de diminuir a perda sang
unea e o risco de perfuracao uterina. A histerectomia
pode ser considerada em mulheres com mais de 40 anos, com prole constituda
e com fatores de risco para tumores trofoblasticos.
Imunoglobulina anti Rh nas pacientes Rh (-) com Coombs indireto (-) em
mola parcial.

Doenca trofobl
astica gestacional

27

Seguimento p
os-molar
Deve ser realizado no Ambulatorio de Pre-natal de Alto Risco.
Dosagem semanal do -hCG quantitativo: espera-se queda progressiva dos
nveis de -hCG. Torna-se indetectavel em 12 a 15 semanas apos a curetagem
uterina e em 8 a 10 semanas ap
os a histerectomia profilatica.
Se 3 exames negativos, repetir mensalmente por 6 meses.
Se material intracavit
ario a USG, nao re-curetar pelo alto risco de perfurac
ao uterina. Controlar com hCG e tratar clinicamente com quimioterapia
se necess
ario, em func
ao da alta taxa de resposta ao tratamento clnico, e com
menor morbidade.
Se o nvel de -hCG estacionar por 3 semanas consecutivas, aumentar
ou aparecerem met
astases, faz-se o diagnostico de tumor trofoblastico gestacional. Nestes casos, encaminhar `a oncologia. Nveis de -hCG maiores que
20.000 mUI/ml ap
os 4 semanas do tratamento, indicam possvel necessidade de
quimioterapia (QT).
Exame clnico semanal no primeiro mes, quinzenal nos 3 meses subseq
uentes e mensal ate completar um ano. Os sintomas gestacionais desaparecem progressivamente. Observar involuc
ao uterina (leva de 2 a 3 semanas) e dos cistos
ovarianos (2 a 4 meses) e procurar metastases vaginais pelo exame especular.
USG com Doppler: permite demonstrar invasao miometrial, presenca de
metastase e controle dos cistos ovarianos.
RX t
orax: repetir ap
os 30 dias. Solicitar novo exame se sintomas pulmonares.
Contracepc
ao adequada por 12 meses.
Ver resultado do an
atomo-patologico.
Descontinuar o seguimento apos 12 meses de nveis normais de -hCG.

4.2

Tumores trofobl
asticos gestacionais

Diagn
ostico
O diagn
ostico definitivo quando ha elevacao dos nveis de -hCG ou estabilizac
ao por 3 semanas consecutivas ou anatomo-patologico confirmatorio
de coriocarcinoma e suspeito quando ou nveis de -hCG maiores que 20.000
mUI/ml ap
os 4 semanas ou reaparecimento de lesao intra-uterina. A USG, a
presenca de imagem intramiometrial mista sugere o diagnostico. Tambem serve
para avaliar a presenca de met
astase. Ao Doppler, os ndices de resistencia e
pulsatilidade s
ao baixos. No RX de torax, podemos encontrar metastases. Estes
casos devem ser manejados pela Oncologia.
Corioadenoma destruens (mola invasora): corresponde a 70% a 90%
dos casos. Apresenta vilos hidropicos semelhantes `a mola que invadem
o miometrio e vasos. Pode metastatisar, principalmente para vagina e
pulm
oes, e regredir espontaneamente. Considerada seq
uela da mola.

28

Manual de rotinas da MCD


Coriocarcinoma: doenca maligna. Corresponde a 10% a 30% dos casos.
Surge ap
os gestacao molar previa (50%), aborto (25%), gestacao a termo
(22, 5%) e ect
opica (2, 5%). O quadro clnico depende do stio de invasao.

Ausencia de vilos. Utero


com areas de tumor, necrose e hemorragia.
Tumor do stio placent
ario: tumor raro que compromete o u
tero, geralmente ap
os gestacao a termo e com alto potencial de malignidade. Baixos
nveis de -hCG. Podem ser metastaticos ou nao metastaticos. Quando
presentes, as metastases sao para pulmao, vagina, pelve, fgado e SNC.

O diagn
ostico diferencial e feito pelo exame anatomo-patologico.

Estadiamento e fatores progn


osticos
Para estadiamento da doenca, poderao ser necessarios: TC torax, USG e/ou
TC abdominal e pelvica, RM ou TC de cranio. Existem diversos estadiamentos:
1. Estadiamento anat
omico (FIGO)
I - Doenca restrita ao u
tero (T1)
II - Met
astases para estruturas genitais (T2)
III - Met
astases para os pulmoes (qualquer T, M1a)
IV - Met
astases para outros locais (qualquer T, M1b)
Os fatores de risco sao: hCG urinario acima de 100.000 mUI/ml ou plasmatico
acima de 40.000 mUI/ml e duracao da doenca maior que 6 meses desde a
gestac
ao precedente. Para cada estadiamento podemos ter:
- sem fator de risco
- com 1 fator de risco
- com 2 fatores de risco
2. Classifica
c
ao clnica (NCI): mais utilizado.
N
ao metast
atico
Metast
atico:
a) Baixo Risco: doenca trofoblastica de curta duracao (menos de 4 meses);
-hCG pre-tratamento < 40.000 mUI/ml; metastase para pulmoes ou pelve;
sem tratamento quimioterapico anterior.
b) Alto Risco: doenca trofoblastica de longa duracao (mais de 4 meses); hCG pre-tratamento > 40.000 mUI/ml; metastase hepatica e/ou cerebral; sem
resposta `
a quimioterapia anterior.
3. Escore progn
ostico (Bagshawe/ modificado pela FIGO/WHO). A FIGO
retirou a tipagem sangunea e alterou a classificacao de metastase hepatica de
2 para 4 pontos. Considera de baixo risco se escore de 0 a 6 e alto risco se 7.

Doenca trofobl
astica gestacional
Idade (anos)
Gestac
ao precedente
Intervalo (meses)
hCG (mUI/ml)
Massa tumoral (cm)
Local de met
astase
No de met
astase
QT previa (No de f
armacos)

29
0
< 40
Mola
<4
< 103
Baco/rim
0
-

1
40
Aborto
4-6
103 - 104
3- 4
gastroint.
1-4
-

2
A termo
7 -12
104 - 105
>5
SNC/fgado
5-8
1

4
> 12
> 105
>8
2 ou +

Tratamento
1. Mola invasora: curetagem (caso nao ja tenha realizado) e/ou histerectomia e/ou quimioterapia (QT). Quando apresentar metastase, tratar com
QT.
2. Tumor do stio placent
ario: histerectomia. Apresenta pouca resposta
a QT. Tratamento individualizado.
3. Coriocarcinoma: usar QT. As drogas empregadas dependem da presenca de met
astase e escore de risco.
Est
adio I ou II e III ou de baixo risco: monoquimioterapia ou histerectomia
seguida de monoquimioterapia se doenca residual, caso a funcao reprodutiva nao
for mais desejada.
Drogas: Methotrexate (MTX) e Leucovorim (LV) (MTX 1 mg/kg, IM, dias
1, 3, 5 e 7; LV 0.1 mg/kg, IM, dias 2, 4, 6 e 8 a cada 2 semanas, opcao de
escolha, por ser menos t
oxica) ou Actinomicina D.
Estadio I, II e III de alto risco ou estadio IV: esquema combinado de
quimioterapia EMA/CO.
- VP 100 mg/m2 , EV, dia 1;
- MTX 100 mg/m2 , EV, ap
os 200 mg/m2 , EV, correr em 12 horas, dia 1;
- Actinomicina D (ActD) 0.5 mg, EV, dia 2;
- LV 15 mg (24 horas ap
os MTX), dia 2, 12/12 hs, 4 vezes;
- Vincristina (VCR) 1 mg/m2 , EV, dia 8;
- Ciclofosfamida (CFM) 600 mg/m2 , EV, dia 8.
Repetir a cada 2 semanas.
Esquemas de resgate incluem EMA + Cisplatina e Etoposide ou Bleomicina,
Etoposide e Cisplatina.
Cirurgia e radioterapia: s
ao empregadas criteriosamente para metastases `a
distancia (ex: SNC - irradiac
ao do cranio e cirurgia em caso de hemorragia
cerebral). A histerectomia est
a indicada para retirada de doenca confinada ao
u
tero com resistencia a QT e para controle de sangramento uterino importante.
Abaixo de 40 anos, conservar os anexos.

Seguimento p
os-quimioterapia
Dosagem semanal -hCG quantitativo.

30

Manual de rotinas da MCD

Se ap
os a primeira serie terapeutica os nveis de -hCG forem decrescentes,
manter a QT ate a negativacao do mesmo.
Mudar quimioterapicos se o nvel de -hCG estabilizar-se apos duas series
consecutivas ou elevar-se durante ou apos uma serie.
Ap
os 3 dosagens normais, dosar mensalmente por 1 ano.
Reiniciar a quimioterapia se o nvel de -hCG estacionar por 3 semanas,
aumentar ou aparecerem metastases.
Suspender segmento apos 12 meses consecutivos de nveis de -hCG normais (a gravidez pode entao ser permitida).
Evitar gravidez com anticoncepcionais orais por um ano na doenca de
baixo risco e por dois anos na doenca de alto risco.

Progn
ostico
Oitenta por cento dos casos de mola apresentam remissao espontanea apos
esvaziamento uterino e 20% malignizam. O tratamento consegue remissao completa de 100% das formas nao-metastaticas e de 90% a 100% das metastaticas
de baixo risco e 60% a 70% das metastaticas de alto risco. A histerectomia
melhora o progn
ostico.

Captulo 5

Hiper
emese gravdica
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira

A hiperemese gravdica (HG) e uma sndrome caracterizada pela presenca


de nauseas e v
omitos persistentes e incoercveis que levam a dist
urbios hidroeletrolticos e metab
olicos com perda ponderal de pelo menos 5%. Compromete
em 0, 1% a 0, 2% das gestac
oes e ocorre mais comumente no primeiro trimestre
de gestac
ao tendendo a reverter ate a 20a semana. A presenca de vomito na
segunda metade da gestac
ao, sugere outra doenca organica.
Sua etiologia e desconhecida. Esta relacionada principalmente a fatores psicogenicos, alterac
ao do funcionamento do sistema digestivo pelo aumento dos
nveis de estradiol e de progesterona, hipertireoidismo e neoplasia trofoblastica
gestacional. Os fetos de m
aes com HG tem maior risco de prematuridade, baixo
peso/ crescimento intra-uterino restrito, defeitos do tubo neural e obito intrauterino.

Diagn
ostico
eminentemente clnico. Os exames complementares nao sao especficos
E
para o diagn
ostico da HG. Eles se prestam para a avaliacao das repercussoes
clnicas, desequilbrios hidroeletrolticos e acido-basico, desnutricao e exclusao
de outras condic
oes clnicas. As gestantes referem perda progressiva de peso,
persistencia dos v
omitos (apesar de muitas estarem utilizando antiemeticos
orais), fraqueza, desmaio e diminuicao do debito urinario. Ao exame clnico,
apresentam queda do estado geral, desidratacao e sinais de hipovolemia (hipotensao e taquicardia). Em fases mais avancadas pode ocorrer sintomas de psicose
e alterac
oes do comportamento associada `a perda de memoria e do aprendizado
(sndrome de Korsakoff), coma e obito.
31

32

Manual de rotinas da MCD

Tratamento
Internar na Unidade de Gestacao de Alto Risco.
Solicitar hemograma, N a+ , K + e TSH. Dependendo do quadro clnico,
pode ser necess
ario gasometria, Cl, TGO e TGP, bilirrubinas e creatinina.
Solicitar ultra-sonografia para descartar coriomas e gestacao m
ultipla.
Monitorizac
ao dos sinais vitais, diurese e peso. Registro dos episodios de
v
omito.
Suporte psicol
ogico.
1o dia:
Dieta zero
SG 5% 1.000 ml 24 gts/min + Complexo B e C 1 ampola em cada 500
ml de SG intercalando, a cada 500 ml, com SF 0, 9% 500 ml 24 gts/min. A
complementac
ao vitamnica e necessaria para evitar a sndrome de Wernicke
caracterizada por confusao mental, ataxia e alteracoes oculares.
SG 5% 500 ml - 2 frascos + Clorpromazina 1 ampola em cada frasco de
SG 12 gts/min.
Ranitidina 50 mg EV 12/12 hs.
Reposic
ao de K + , quando necessario. A hipopotassemia leva a fraqueza
muscular, leo paraltico, paralisia, insuficiencia respiratoria e alteracoes no ECG
(desnivelamento do segmento ST, depressao da onda T e elevacao da onda U).
A soluc
ao pode conter ate 40 mEq/l em infusao maxima de 10 a 20 mEq/h
(m
aximo de 200 mEq/dia).
KCl 10% = 1,34 mEq/ml; KCl 19, 1% = 2,68 mEq/ml.
1 ampola = 10 ml.
2o dia:
Persistencia dos vomitos: manter mesmo esquema.
Parada dos v
omitos: liberar dieta liquida, gelada, fracionada; manter hidratac
ao anterior; substituir a Clorpromazina por antiemetico EV (Metoclopramida 10 mg ou Dimenidrato 50 mg 8/8 hs); Ranitidina.
3o dia: se parada dos vomitos, continuar com dieta lquida, gelada e fracionada
e iniciar antiemetico oral. Caso contrario, manter esquema anterior. Caso
paciente volte a ter v
omitos, reiniciar dia 1.
Em alguns casos e necessario instituir nutricao enteral (gastrica/duodenal)
e, nos casos mais graves, nutricao parenteral. O aborto terapeutico e indicado
excepcionalmente quando ha risco de vida da gestante.
Quando o hipertireoidismo ficar caracterizado laboratorialmente, iniciar Propiltiuracil 300 mg /dia VO, tao logo seja possvel.

Captulo 6

Hipertens
ao arterial na
gravidez
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira

Desordem hipertensiva e a complicacao medica mais comum na gestacao e


a causa mais importante de morbidade materna e perinatal no mundo. A preeclampsia e n
ao s
o a mais comum e perigosa complicacao para a mae e o feto,
mas tambem imprevisvel no aparecimento e progressao, e incuravel, exceto pelo
termino da gestac
ao.
A classificac
ao de hipertens
ao arterial na gravidez mais utilizada e a do High
Blood Pressure Education Program (2000):
Hipertens
ao cr
onica: e aquela presente e observavel antes da gravidez
ou antes da 20a semana de gestacao em nveis 140 x 90 mmHg em 2
tomadas consecutivas com intervalo de 6 horas.
Pr
e-ecl
ampsia/ ecl
ampsia: elevacao da pressao arterial sistolica (PAS)
140 mmHg ou diast
olica (PAD) 90 mmHg em 2 tomadas consecutivas
em intervalo de 4 a 6 horas em uma mulher normotensa apos 20 semanas
de gestac
ao associada a protein
uria maior que 0,3 g em urina de 24 horas.
Desaparece ate a 6a semana de puerperio.
Ecl
ampsia e a ocorrencia de convulsoes numa mulher com pre-eclampsia
que n
ao pode ser atribuda `a outra causa. A presenca de hipertensao sem
protein
uria associada a sinais e sintomas de gravidade tambem deve ser
manejada como pre-ecl
ampsia.
Pr
e-ecl
ampsia sobreposta `
a hipertens
ao cr
onica: aumento s
ubito
da press
ao arterial em gestante com hipertensao previa bem controlada,
aparecimento ou piora da protein
uria.
33

34

Manual de rotinas da MCD


Hipertens
ao gestacional: e a elevacao da pressao arterial detectada
pela primeira vez apos a metade da gravidez, sem protein
uria.

Medida da PA
O diagn
ostico de hipertensao depende da medida correta da PA.
Em nvel ambulatorial, deve ser obtida com a gestante sentada apos pelo
menos 5 minutos de repouso com o braco esticado ao nvel do coracao. Nas internadas, deve ser medida em repouso em dec
ubito lateral esquerdo, no antebraco
esquerdo.
O manguito de tamanho adequado (largura de 1,5 vezes o diametro do
braco) deve ser colocado firmemente no antebraco cerca de 2 a 3 cm acima da
fossa antecubital.
O manguito deve ser inflado e a PAS aproximada deve ser sentida pelo
desaparecimento do pulso radial.
O manguito deve ser reinflado ate 20 a 30 mmHg acima da PAS determinada pela palpac
ao e desinflado lentamente (2 a 3 mmHg/seg).
A PAS deve ser considerada pela primeira de duas batidas consecutivas
ouvidas (primeiro som de Korotkoff) e a PAD pela u
ltima batida (5o som de
Korotkoff). Caso n
ao haja desaparecimento da batida, considerar a u
ltima forte
(4o som de Korotkoff).
Repetir ap
os 30 segundos.
Na primeira consulta, realizar a medida nos 2 antebracos. Se houver
diferenca, considerar a maior medida.
A PA pode ser sub ou superestimada caso o tamanho do manguito nao seja
adequado ao permetro do braco. Nestes casos, ha a necessidade de correcao.
Perm
braco
20
22
24
26
28
30

6.1

PAS

PAD

+11
+9
+7
+5
+3
0

+7
+6
+4
+3
+2
0

Perm
braco
32
34
36
38
40

PAS

PAD

-2
-4
-6
-8
-10

-1
-3
-4
-6
-7

Perm
braco
42
44
46
48
50

PAS

PAD

-12
-14
-16
-18
-21

-9
-10
-11
-13
-14

Hipertens
ao cr
onica

Representa uma das patologias clnicas mais freq


uentes na gestacao. Ocorre
mais em multparas, obesas e em idade mais avancada.
de etiologia essencial em 90% dos casos podendo ser secundaria a feoE
cromocitoma, hiperaldosteronismo secundario, coarctacao da Aorta, doencas
do col
ageno, renovascular e nefropatias. Pode ou nao apresentar comprometimento de
org
aos alvos (acidente vascular cerebral (AVC), ataque isquemico
transit
orio, nefropatia, retinopatia hipertensiva, doenca vascular periferica) ou

Hipertens
ao arterial na gravidez

35

doencas cardacas (hipertrofia de ventrculo esquerdo, angina, infarto agudo do


miocardio, insuficiencia cardaca).
Quando leve, apresenta progn
ostico semelhante ao da gestante normotensa.
Quando grave em idade gestacional (IG) precoce, ou leve associada `a perda
perinatal ou pre-ecl
ampsia previa, idade materna acima de 40 anos, com diabetes
mellitus, hipertens
ao secund
aria ou com lesao de orgao alvo ou cardiomiopatia,
apresenta maior risco de desenvolver encefalopatia hipertensiva, edema agudo
de pulm
ao, insuficiencia cardaca, pre-eclampsia, descolamento prematuro de
placenta (DPP), prematuridade e crescimento intra-uterino restrito (CIUR). A
presenca de pre-ecl
ampsia (PE) sobreposta (20% a 40%), piora em muito o
progn
ostico. A suspeita e realizada pelo aparecimento ou piora da protein
uria,
hiperuricemia, aumento da PA em gestante com pressao controlada, aumento
das transaminases ou plaquetopenia.

Manejo
Dieta hiperproteica e hiposs
odica
Medica
c
ao anti-hipertensiva:
- Reavaliar a necessidade do uso de drogas anti-hipertensivas (as hipertensas
leves normalmente n
ao as necessitarao, em virtude da reducao da resistencia
periferica causada pelos altos nveis de progesterona).
- Manter terapeutica previa a gestacao, quando for necessario, devendo ser
evitado o uso dos inibidores da enzima de conversao, pelas conseq
uencias deleterias sobre o feto (CIUR, oligo
amnio, obito fetal e neonatal e insuficiencia
renal neonatal) assim como os antagonistas nao competitivos dos receptores de
angiotensina II.
- Uso de diureticos: por ser potencialmente nocivo, em razao de reduzir ainda
mais o volume plasm
atico, promoverem a retencao de substancias nitrogenadas
e facilitarem a ocorrencia de coagulacao intravascular disseminada (CIVD). O
uso deve ser reservado a situac
oes especficas. Evitar Propranolol e Atenolol pelo
risco de CIUR, bradicardia fetal, hipoglicemia neonatal, desconforto respiratorio
e obito neonatal quando utilizados no incio da gestacao.
- Iniciar anti-hipertensivo se PA 160/100 mmHg, ou em gestantes sintomaticas, idade materna maior que 40 anos, hipertensao cronica ha mais de
10 anos, secund
aria ou com les
ao de orgaos alvos. A Metildopa e a droga de
primeira escolha, na dose de 750 mg a 3 g/dia associada a Hidralazina 50 mg
12/12 hs. Pode-se tambem associar Pindolol (5 mg 12/12 hs, maximo de 20
mg/dia), Verapamil (80 mg/dia, maximo de 240 mg/dia), Nifedipina (10 mg a
cada 3 a 6 horas, m
aximo de 120 mg/dia) ou Prazozin (1 mg 12/12 hs, maximo
de 20 mg/dia).
AAS 100 mg/dia VO, a partir da 12a semana de gravidez.
Realizac
ao de Dopplervelocimetria com 26 semanas de gestacao.
A necessidade de realizac
ao de eletrocardiograma, fundoscopia e provas de
funcao renal devem ser avaliadas individualmente.
Em caso de piora s
ubita dos nveis pressoricos, investigar pre-eclampsia.

36

Manual de rotinas da MCD

Internar na Unidade de Gestacao de Alto Risco os casos de difcil controle


ou com pre-ecl
ampsia sobreposta.
Interrupc
ao com 40 semanas se PA controlada.
Puerperio: manter a medicacao em uso ou retornar com a medicacao previa
a gestac
ao. Alta em 3 dias nos casos leves, e em 5 nos casos graves. Encaminhar
para o ambulat
orio de cardiologia.

6.2

Pr
e-ecl
ampsia

mais
A incidencia de pre-eclampsia varia entre 5% e 10% das gestacoes. E
comum em primigestas ou com novo parceiro com pequeno tempo de exposicao
ao esperma, em gravidezes m
ultiplas, ou que cursam com polidramnio, macrossomia fetal, mola hidatiforme, isoimunizacao Rh, nas negras, nas obesas, nas
de baixo nvel s
ocio-economico, em mulheres portadoras de diabetes ou com resistencia a insulina, hipertensao arterial, trombofilia e doenca reumatica. Possui
caracterstica de hereditariedade que eleva em cerca de 4 vezes a incidencia para
as mulheres que tem mae ou irmas com historia de pre-eclampsia.
` luz dos conhecimentos atuais, pode-se relacionar eventos importantes na
A
fisiopatologia da pre-eclampsia, a partir da invasao trofoblastica incompleta nas
arterias espiraladas, que resulta em pobre perfusao do trofoblasto, tendo como
conseq
uencia a producao de toxina, que agride a celula endotelial (fig. 6.1).

Figura 6.1: Fisiopatologia da pre-eclampsia


Entre as repercussoes dessa agressao, destacam-se: o aumento da sensibilidade aos agentes pressoricos, resultando em vasoespasmo generalizado; a lesao
das celulas endoteliais; o aumento da permeabilidade capilar, com reducao do
volume plasm
atico; a alteracao da funcao tubular proximal renal; e a ativacao
da cascata de coagulacao, alteracoes estas que antecedem o aparecimento da
hipertens
ao arterial. A pre-eclampsia cursa, portanto com vasoespasmo gene-

Hipertens
ao arterial na gravidez

37

ralizado, baixo volume intravascular e com diversas alteracoes organicas, sendo


as mais freq
uentes:
- Glomeruloendoteliose
- Necrose peri-portal
- Espasmo arteriolar retiniano
- Hemorragia, edema e trombose cerebral
- Infartos placent
arios
- Plaquetopenia e CIVD.
causa de parto prematuro, CIUR, inj
E
uria neurologica hipoxica, obito perinatal e materno, DPP, CIVD / sndrome HELLP, insuficiencia ou hemorragia
hepatica, AVC / hemorragia cerebral, insuficiencia renal, insuficiencia cardaca
/ edema agudo de pulm
ao, amaurose, alteracoes cardiovasculares futuras.
Toda gestante que interna com crise hipertensiva e/ou sinais premonitorios
de ecl
ampsia, deve ser rastreada para pre-eclampsia. Solicitar inicialmente hemograma com plaquetas,
acido u
rico, creatinina, TGO e parcial de urina. Protein
uria de 24 horas, LDH, bilirrubinas totais e fracoes devem ser solicitados
nos casos mais severos e provas de coagulacao na suspeita de CIVD.
Rastreamento: realizado pela dopplervelocimetria das Arterias Uterinas
1o trimestre: ndice de pulsatilidade (IP) medio nas arterias uterinas >
2,35.
2o trimestre:
- Ao menos uma das arterias uterinas com ndice de resistencia (IR) > 0,70
ou
- Ao menos uma das arterias uterinas com IR > 0,65 e persistencia de incisura
diastolica ou
- IR medio > 0,55 na presenca de incisura diastolica bilateral.
A dopplervelocimetria alterada das arterias uterinas com IG de 26 semanas
ou mais, e sinal de alerta para possvel aparecimento de pre-eclampsia e CIUR
durante a gestac
ao (PE ocorre em 26% a 35% dos exames alterados).
Preven
c
ao da pr
e-ecl
ampsia: o uso de AAS 100 mg deve ser iniciado com
12 semanas de gestac
ao para as gestantes de risco (historia previa de PE, HAS,
DM, doenca renal e do col
ageno, gestacao m
ultipla, trombofilia).

Quadro clnico
Pode ser insidioso com aumento progressivo dos nveis tensionais, edema
generalizado e aumento excessivo de peso (> 500 g/semana) ou fulminante com
rapida deteriorizac
ao clnica da mae e do bem estar fetal. O prognostico e
pior quanto menor a IG e quanto mais rapida for a instalacao da doenca. O
diagn
ostico e confirmado pela presenca de protein
uria ( 300 mg em urina de
24 horas). O
acido u
rico aumentado (> 4,5 mg/dl) e fundo de olho normal
ajudam no diagn
ostico diferencial entre pre-eclampsia e hipertensao cronica em
gestantes com incio do pre-natal apos a 20a semana. Lembrar que a protein
uria
pode estar presente em outras situacoes tais como pielonefrite e nefropatias.

38

Manual de rotinas da MCD

Crit
erios diagn
osticos de pr
e-ecl
ampsia grave
A presenca de nveis pressoricos 160 x 110 mmHg ou de um ou mais dos
sinais e sintomas, independentemente dos nveis pressoricos:
Protein
uria > 2 g/l em urina de 24 horas;
Elevac
ao da creatinina serica (> 1,2 mg/dl);
Contagem de plaquetas < que 100.000/mm3 ;
Elevac
ao das enzimas hepaticas (>70 UI/L), ou das bilirrubinas (> 1,2
mg/dl);
Dor epig
astrica persistente;
Cefaleia persistente;
Escotomas ou outra forma de dist
urbio visual;
Olig
uria.
Alem destes, a presenca de acido u
rico 6,0 mg/dl, hemoconcentracao e
ausencia de edema, s
ao sinais de mau prognostico.

Manejo
A) Pr
e-ecl
ampsia leve
Perodos de repouso em dec
ubito lateral esquerdo.
Dieta hiperproteica e normossodica.
N
ao iniciar anti-hipertensivo.
Controle clnico semanal.
Controle laboratorial a cada 2 semanas (hemograma, acido u
rico, ureia,
creatinina, TGO, DHL e parcial de urina).
As gestantes que nao conseguem fazer repouso ou com dificuldade de
acompanhamento clnico ou laboratorial, devem ser internadas na Unidade de
Gestac
ao de Alto Risco.
Interrupc
ao da gestacao se maturidade pulmonar presente ou acima de 38
semanas.
Via de parto: indicacao obstetrica.
Puerperio: o retorno da PA geralmente ocorre em poucos dias, sem necessidade de anti-hipertensivo. Alta apos 3 dias se PA controlada.
e-ecl
ampsia grave:
B) Pr
Internac
ao hospitalar na Unidade de Gestacao de Alto Risco.
Repouso em dec
ubito lateral esquerdo
Controle rigoroso da PA.
Controle de peso a cada 2 dias.
Dieta hiperproteica e normossodica.
Crise hipertensiva (PAD 110 mmHg e/ou PAS 180 mmHg): encaminhar a gestante para o Centro Obstetrico para monitorizacao adequada.
Administrar 5 mg (2,5 ml) de solucao de Hidralazina (1 ampola de 20 mg de
Hidralazina diluda em 9 ml de agua destilada), seguida de 10 mg (5 ml) EV a
cada 20 minutos ate que a PAD se encontre abaixo de 110 mmHg. Nifedipina
na dose 10 a 20 mg VO ou Diazoxido 30 mg EV em bolus a cada 30 minutos

Hipertens
ao arterial na gravidez

39

podem ser drogas de segunda escolha. Lembrar que a Hidralazina e a Nifedipina


podem causar cefaleia.
Anti-hipertensivo: dever
a ser iniciado quando do aparecimento da doenca
longe do termo em pacientes que apresentam pico hipertensivo com PAD 110
mmHg e/ou s
ao sintom
aticas. Objetiva manter a PAD entre 90 e 100 mmHg
para diminuir os riscos de AVC materno e evitar hipoperfusao fetal. Iniciar com
Metildopa 250 mg, 3 vezes ao dia, podendo elevar-se as doses em ate 500 mg/dia
a cada 48 horas ate a dose m
axima de 3 g/dia, associada a Hidralazina 50 mg,
2 vezes ao dia, VO.
Na presenca de sinais premonitorios de eclampsia (dor epigastrica, cefaleia,
dist
urbios visuais, confus
ao mental), administrar Sulfato de Magnesio conforme
esquema de Pritchard (ver em ecl
ampsia). O emprego da sulfatacao nao indica
necessariamente a interrupc
ao da gestacao. Pode-se manter a gestacao em casos
selecionados de gestac
ao abaixo de 34 semanas e com pressao arterial controlada,
boa diurese, sem sinais premonit
orios, plaquetopenia ou alteracao da consciencia
apos o incio da sulfatac
ao.
Betametasona 12 mg IM/dia, por 2 dias, nas gestacoes menores que 34
semanas, para acelerar a maturacao pulmonar fetal.
Avaliac
ao laboratorial uma a 2 vezes por semana (hemograma, acido u
rico,
ureia, creatinina, TGO, DHL e protein
uria de 24 horas)
Avaliac
ao da vitalidade fetal a cada 48 horas, por cardiotocografia, perfil
biofsico fetal e doppler arterial e venoso.
Avaliac
ao da maturidade pulmonar fetal semanalmente, a partir da 32a
semana, pela contagem de corpos lamelares. Interromper se corpos lamelares
30.000.
Interrup
c
ao da gravidez nas seguintes situa
c
oes:
- Gestac
oes acima de 38 semanas nos casos leves e acima de 34 semanas nos
casos graves;
- Deteriorac
ao das func
oes org
anicas maternas;
- Vitalidade fetal comprometida;
- Maturidade pulmonar fetal estabelecida.
Via de parto: indicac
ao obstetrica.
Puerperio: manter anti-hipertensivo nas puerperas que utilizaram na gestacao.
Nas que n
ao utilizavam, iniciar se picos hipertensivos freq
uentes. Nestes casos,
pode-se utilizar Metildopa 500 mg 2 vezes ao dia com aumento de 500 mg/dia
ate controle da PA. Se persistirem picos, iniciar Captopril 25 mg VO 8/8 hs
e, nos casos resistentes, Anlodipina 5 mg/dia (maximo de 10 mg/dia). A medicac
ao deve ser retirada progressivamente a nvel ambulatorial. No caso de
crise hipertensiva, utilizar soluc
ao de Hidralazina 5 mg, seguida de 10 mg EV
a cada 20 minutos ate que a PAD se encontre abaixo de 110 mmHg se paciente
ainda tiver acesso venoso, ou Nifedipina na dose 10 mg VO a cada 20 minutos ou
Captopril 25 mg VO. Alta ap
os 5 dias se PA controlada, para acompanhamento
ambulatorial.

40

6.3

Manual de rotinas da MCD

Ecl
ampsia

Ocorrencia de convulsoes numa mulher portadora de pre-eclampsia, que nao


pode ser atribuda `
a outra causa. Pode ocorrer com qualquer nvel pressorico,
geralmente ap
os sinais premonitorios. Acontece mais freq
uentemente durante
a gestac
ao, podendo ocorrer tambem ocorrer no parto e nos primeiros dias de
puerperio.

Manejo
Internac
ao na Unidade de Cuidados Intensivos/ Intermediarios.
Cuidados gerais (protecao da paciente / mante-la em dec
ubito lateral esquerdo durante a convulsao, canula de Guedel e aspiracao de secrecoes, oxigenioterapia), cateterismo vesical, venoclise profunda.
Hidratac
ao: 1.000 ml de SG 5% + 1.000 de SF 0, 9%.
Sulfato de Magn
esio (M gSO4 7H2 O) - esquema de Pritchard:
Dose de ataque: 4 g a 20% EV lento (8 ml a 50% diludo em 12 ml de agua
destilada) + 10 g a 50% IM (10 ml a 50% em cada nadega). Total de 14 g.
Doses de manutencao: 5 g IM a 50% (5 ml em cada nadega), a cada 4 horas,
por 24 horas (total de 7 doses). As doses so poderao ser aplicadas se a diurese
for maior que 25 ml/h, a freq
uencia respiratoria for maior que 14 mrpm e o
reflexo patelar estiver presente (na pre-eclampsia normalmente ocorre hiperreflexia). Gluconato de Calcio a 10% (10 ml), devera ser utilizado lentamente
como antdoto do Sulfato de Magnesio, em caso de depressao respiratoria.
Em caso de nova crise convulsiva, podera ser administrada uma dose adicional de 2 a 4 g a 20% EV.
Outros esquemas de sulfatacao, nao utilizados rotineiramente na Maternidade (s
o usados se CIVD) pela dificuldade de dosagem seriada da magnesemia
e pelo risco de intoxicacao pelo Sulfato de Magnesio, foram descritos:
- Esquema de Zuspan: ataque: 4 g a 20% EV lento; manutencao: 1 a 2 g/h
EV em bomba de infusao (20 ml a 50% + 480 ml SF 0, 9% EV 50 ml/h).
- Esquema de Sibai: ataque: 6 g a 20% EV lento; manutencao: 2 a 3 g/h
EV em bomba de infusao.
A dose terapeutica da magnesemia e de 4 a 8 mg/dl. Com magnesemia de
8 a 12 mg/dl h
a perda do reflexo patelar e sonolencia. A depressao respiratoria
e paralisia ocorrem com magnesemia de 15 a 17 mg/dl e a parada cardaca com
30 a 35 mg/dl.
Na presenca de olig
uria, melhorar a hidratacao e administrar 50 ml de
Albumina a 25% EV, 6 a 8 gts/min, seguida de 40 mg de Furosemida (1 ampola).
Tratamento da crise hipertensiva igual ao da pre-eclampsia grave.
Avaliac
ao da vitalidade fetal. Lembrar que durante e logo apos a crise
convulsiva, o feto apresenta diminuicao da variabilidade e bradicardia e, posteriormente, taquicardia reflexa pela hipoxia que se resolve espontaneamente em
alguns minutos.
Interrupc
ao da gestacao dentro das primeiras 6 horas, apos estabilizacao
hemodin
amica materna e retorno da consciencia.

Hipertens
ao arterial na gravidez

41

A via de parto e de indicacao obstetrica considerando-se a paridade, as


condic
oes do colo, a apresentac
ao fetal e a vitalidade fetal.
A anestesia, quando necess
aria, podera ser por bloqueio espinhal, exceto
quando existir plaquetopenia onde a anestesia geral e a melhor indicacao.
Puerperio: conduta igual a da pre-eclampsia grave.
Diagn
ostico diferencial: encefalopatia hipertensiva, epilepsia, acidente vascular encef
alico, processos infecciosos e neoplasicos do sistema nervoso central.
Progn
ostico: o quadro e mais grave na presenca de convulsoes recorrentes (
10), hemorragia cerebral, coma prolongado, insuficiencia respiratoria (principalmente se necessidade de assistencia respiratoria), cardaca ou renal, freq
uencia
cardaca 120 bpm, PAD 200 mmHg, temperatura 39,5o C, ausencia de
edema, protein
uria 10 g/l de urina 24 horas, ictercia, coagulopatia e choque.

6.4

Sndrome HELLP

Ocorre em 4% a 12% das gestantes portadoras de pre-eclampsia.

Quadro clnico
Dor em hipoc
ondrio direito ou em epigastrio por distensao da capsula hepatica
em raz
ao de focos hemorr
agicos resultantes de necrose peri-portal. Nos casos
mais graves pode ocorrer ruptura de hematoma subcapsular hepatico com altas
taxas de mortalidade. Freq
uentemente se acompanha de outros sinais premonitorios de ecl
ampsia (cefaleia, escotomas, vomitos, diplopia, confusao mental,
obnubilac
ao) e mal estar. Pode ocorrer tanto na gestacao como no puerperio e
evoluir para CIVD.
Laborat
orio:
Anemia hemoltica microangiopatica com presenca de esquizocitos no sangue periferico;
TGO > 70 UI/L;
Desidrogenase l
atica > 600 UI/L;
Bilirrubinas > 1,2 mg/dl (as custas de bilirrubina indireta);
Plaquetas < 100.000/mm3 .

Manejo
Interrupc
ao da gravidez ap
os estabilizacao hemodinamica materna, e transfusao de concentrado de plaquetas quando estas estiverem abaixo de 50.000/mm3 .
Pode ocorrer uma piora do quadro no puerperio imediato. Nas gestacoes menores que 32 semanas, a administrac
ao de Dexametasona na dose de 10 mg, 2 vezes
ao dia EV, pode levar a uma melhora do ponto de vista clnico e laboratorial,
devendo-se, no entanto, manter a gestante sob estrita vigilancia, em regime de
internac
ao hospitalar.

42

Manual de rotinas da MCD

Na presenca de hematoma hepatico, a interrupcao por cesariana e mandat


oria. Quando diagnosticado no puerperio, a conduta e expectante com controle ultra-sonogr
afico e transfusao de sangue. Em caso de aumento ou rotura, h
a indicac
ao de laparotomia de emergencia pelo cirurgiao geral, transfusao
macica e correc
ao de coagulopatia. Mortalidade materna e fetal de 50% apesar
do tratamento adequado.
Diagn
ostico diferencial: deve ser feito principalmente com fgado gorduroso
da gestac
ao (FGG), p
urpura trombocitopenica trombotica (PTT) e sndrome hemoltica uremica (SHU) alem de sepse, l
upus, trombofilia, choque hipovolemico,
colecistite, hepatite e pancreatite, embolia de lquido amniotico.

Anemia
Trombocitopenia
Leucocitose
LDH
TGO
Fibrinogenio
TAP/ TTPA
Glicemia
Creatinina

Acido
u
rico
Am
onia
Bilirrubinas

Pr
e-eclampsia
HELLP

++
+++
++
Normal
Normal
Normal

+
+

PTT / SHU

FGG

+++
+++
+
++++

Normal
Normal
Normal
++
++
++

++
++
++

Prolongado

++
++
+
+++

Edema agudo de pulm


ao
O diagn
ostico e o tratamento sao semelhantes `a nao gestante. Mais freq
uente
no puerperio, ap
os infusao de grande volume de lquido.
Quadro clnico: dispneia, geralmente severa e de incio abrupto, taquipneia,
tosse, escarro hemopt
oico, cianose, estertores e roncos principalmente em base
pulmonar, e hipoxemia.
Tratamento: o quadro reverte rapidamente na maioria dos casos com a elevacao
da cabeceira da cama, instalacao de oxigenioterapia por mascara ou cateter e
administrac
ao de Furosemida 80 mg EV e Morfina 2 a 8 mg EV.

Captulo 7

Diabetes mellitus
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira

O diabetes mellitus (DM) pode ser classificado em:


1. DM Tipo I
2. DM Tipo II
3. DM Gestacional (DMG)
4. Outros tipos especficos.
Na gestac
ao, a hiperglicemia esta associada a aborto, malformacoes fetais
(principalmente cardiopatia, alteracoes do sistema nervoso central e sndrome da
regress
ao caudal), macrossomia, polidramnio, pre-eclampsia, pielonefrite, parto
prematuro, hip
oxia fetal cr
onica, retardo na producao de surfactante com conseq
uente aumento do risco de desconforto respiratorio, policitemia, hipoglicemia
e hiperbilirrubinemia neonatal, aumento da mortalidade perinatal. Na gestante,
pode haver dificuldade de cicatrizacao da incisao de cesariana, endometrite e infeccao de parede. Gestantes com DMG terao risco de 50% de desenvolver DM
nos anos seguintes.
Classifica
c
ao de Priscila White: serve para prognostico
Classe A: A1: DMG controlado por dieta / A2: DMG que requer insulina
Classe B: incio ap
os os 20 anos de idade ou com doenca a menos de 10 anos
Classe C: incio entre 10 e 19 anos de idade ou com doenca ha 10 a 19 anos
Classe D: incio antes dos 10 anos de idade ou com doenca ha mais de 20
anos
Classe F: nefropatia
Classe R: retinopatia proliferativa
Classe H: doenca cardaca
Classe T: transplante renal
43

44

Manual de rotinas da MCD

7.1

Diabetes mellitus gestacional

a intoler
E
ancia a glicose que e diagnosticada pela primeira vez na gestacao,
independentemente do grau de gravidade, podendo incluir tambem casos de DM
tipo I e II. O DMG propriamente dito ocorre geralmente no final do segundo
e incio do terceiro trimestres de gestacao. Sua incidencia varia de 1% a 5%,
dependendo dos criterios utilizados para o diagnostico.
Os horm
onios produzidos pela placenta em quantidades crescentes com o
evoluir da gestac
ao (estrogenio, progesterona, prolactina, cortisol e lactogenio
placent
ario), levam a um aumento progressivo da resistencia materna a insulina,
promovendo hiperglicemia materna e fetal que, por sua vez, induzira a um
aumento da produc
ao de insulina fetal. A hiperinsulinemia fetal e responsavel
por alterac
oes como a diminuicao da producao de surfactante pulmonar com
conseq
uente aumento da doenca da membrana hialina, aumento da eritropoiese
com policitemia neonatal, visceromegalia (fgado e baco), macrossomia fetal e
hipoglicemia neonatal. Estas alteracoes aumentam a morbidade e mortalidade
perinatal quando comparadas a gestantes nao diabeticas, se um adequado ajuste
metab
olico n
ao for institudo `a gestante portadora de DMG.
S
ao fatores de risco para o desenvolvimento de DMG:
- Idade > 25 anos, baixa estatura.
- Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestacao.
- Hist
oria previa de DMG.
- Hist
oria familiar de DM.
- Hist
oria previa de morte fetal intra-uterina inexplicada, macrossomia, malformac
ao fetal, pre-eclampsia ou eclampsia.

Diagn
ostico
Solicitar glicemia de jejum no primeiro trimestre:
Se glicemia 126 mg/dl, repetir imediatamente. Se persistir, considerar
DMG.
Se glicemia entre 100 e 125 mg/dl, realizar curva glicemica de 4 pontos
ap
os ingest
ao de 100 g de dextrose (glicemia de jejum e 1, 2 e 3 horas)
sendo considerado DMG quando ha 2 pontos alterados. Os valores normais
do plasma s
ao de ate:
Jejum
95

Apos 1 h
180

Apos 2 h
155

Apos 3 h
140

Se glicemia < 100 mg/dl, realizar rastreamento entre 24 a 28 semanas com


teste de toler
ancia oral a glicose (TTOG 50g) com 50 g de dextrose.
-Se TTOG 50 g < 140 mg/dl, considerar normal. Repetir entre 32 e 34
semanas se gestante com fatores de risco.
- Se TTOG 50g 140 e < 185 mg/dl, realizar curva glicemica com 100 g.

Diabetes mellitus

45

- Se TTOG 50 g 185 mg/dl, considerar DMG.


Em gestante de alto risco para DM, pode-se realizar diretamente a curva
glicemica.

Manejo
O manejo adequado visa o controle da glicemia materna para diminuir as
complicac
oes maternas e fetais.
Dieta: encaminhar a gestante para consulta com a nutricionista para
orientac
ao dietetica adequada. O calculo da necessidade calorica e 30 kcal/ kg
de peso pre-gestacional/dia + 300 kcal/dia no u
ltimo trimestre. A dieta deve
ser composta de carboidratos (50%), protenas (30%) e gorduras poliinsaturadas
(20%) divididas em 5 a 6 refeic
oes, distribudas a cada 3 horas. Retirar doces e
diminuir a ingest
ao de massas.
Exerccio fsico: caminhadas de 30 a 40 minutos/ dia.
Insulinoterapia: indicada quando nao se consegue controlar a glicemia
apenas com a dieta adequada ou se macrossomia fetal (peso fetal acima do percentil 90 ou circunferencia abdominal acima do percentil 75 a ultra-sonografia).
Iniciar com doses suficientes para normalizar o perfil glicemico, dando preferencia ao menor n
umero de doses por dia e optando pela insulina humana.
Ajustar a dose conforme os valores da glicemia.
Insulina humana
Regular
NPH

Incio de acao
30 - 60 min
1 - 3 hs

Pico
2 - 4 hs
4 - 10 hs

Duracao
4 - 8 hs
10 - 18 hs

Controle glic
emico: o perfil glicemico deve ser realizado quinzenalmente ate
36 semanas e semanalmente entre 36 e 40 semanas de gestacao na Unidade de
Gestac
ao de Alto Risco ap
os pelo menos uma semana de dieta. As glicemias
sao mensuradas `
as 7:30 (jejum), 9:30, 13:30, 16:30, 19:30 e 21:30 horas. Sao
considerados normais, glicemia de jejum de ate 90 mg/dl e pos-prandiais (2
horas) de 135 mg/dl.
Se a gestante tiver glicosmetro, orientar a realizacao da glicemia em casa,
diariamente, em hor
arios alternados.
Caso apresente apenas um ponto alterado, corrigir a dieta e repetir o perfil glicemico ap
os uma semana. Caso apresente 2 ou mais picos, internar na
Unidade de Gestac
ao de Alto Risco para iniciar insulinoterapia.
Nos casos de hipoglicemia (sudorese, tremor, visao borrada, fraqueza, parestesia, n
auseas, cefaleia e estupor), orientar chupar bala, tomar leite com acu
car
e, eventualmente, administrar 10 ml de glicose hipertonica a 25%.
Acompanhamento pr
e-natal: as consultas devem ser realizadas a cada 2
semanas. Realizar ultra-sonografia para descartar macrossomia fetal e cardiotocografia semanal ap
os 36 semanas. Nas gestantes tratadas apenas com dieta,

46

Manual de rotinas da MCD

interromper a gestacao com 40 semanas se glicemias estiverem controladas e,


nas tratadas com insulina, interromper com 38 a 39 semanas .
A via de parto e de indicacao obstetrica. Nos fetos macrossomicos, a cesariana pode diminuir os riscos de distocia de ombro. A avaliacao da maturidade
pulmonar deve ser realizada apenas quando existir indicacao para antecipacao
do parto (ex: pre-ecl
ampsia associada).
Manejo da insulina no trabalho de parto: reduzir para um terco a dose
total de insulina. Infundir 100 ml/h de SG 5%. Realizar glicemia capilar de
hor
ario e prescrever insulina regular conforme esquema:
150 - 200 2U
201 - 250 4U
251 - 300 8U
> 300 10U

Puerp
erio: normalmente ha uma normalizacao rapida da glicemia, nao havendo necessidade de controle, exceto nas gestantes que necessitaram de altas
doses de insulina. Nestes casos, monitorar a glicemia de 6/6 horas e prescrever
esquema de insulina conforme a glicemia.

7.2

Diabetes mellitus tipo I

Ocorre destruic
ao das celulas beta levando a deficiencia completa de insulina. A hiperglicemia no incio da gestacao esta associada a malformacoes fetais
(principalmente se hemoglobina glicosilada > 6) e aborto. O tratamento do
DM tipo I deve ser iniciado antes da gestacao com o controle adequado da glicemia. Em gestantes com nefropatia, retinopatia e cardiopatia, pode ocorrer
exacerbac
ao neste perodo. As gestantes com vasculopatia podem apresentar
crescimento intra-uterino restrito ao inves de macrossomia.
No pre-natal, realizar exame de fundo de olho, quando disponvel, e avaliacao
da func
ao renal (ureia, creatinina, pesquisa de microalbumin
uria), ultra-som
morfol
ogico e ecocardiograma fetal entre 20 e 24 semanas. Pelo maior risco de
apresentar hipotireoidismo subclnico, pesquisar a funcao tireoidiana. O controle glicemico pode ser feito em casa se a gestante possuir glicosmetro ou na
Unidade de Gestac
ao de Alto Risco quinzenalmente ate a 36a semana e semanalmente ap
os. Espera-se que haja um aumento progressivo no requerimento
de insulina durante a gestacao, ate o incio da senescencia placentaria.
Interromper a gestacao com 38 semanas tomando os mesmos cuidados descritos no DMG. No puerperio, voltar a dose de insulina pre-concepcional, apos
incio da dieta oral, ou um terco da dose do final da gestacao caso a puerpera nao
se recorde da dose anteriormente utilizada. Controlar a glicemia diariamente
ate atingir nveis glicemicos adequados.

Diabetes mellitus

7.3

47

Diabetes mellitus tipo II

Ocorre resistencia ou deficiencia da secrecao de insulina. O tratamento fora


da gestac
ao e realizado com dieta e uso de hipoglicemiante oral.
Na gestac
ao, ate o momento, o uso de hipoglicemiante esta proscrito (salvo
a Glibenclamida em casos selecionados) pelo risco de malformacao fetal. Deve
ser suspenso assim que a mulher desejar engravidar e substitudo por insulina,
quando indicado. Os cuidados na gestacao sao semelhantes aos do DMG.

7.4

Cetoacidose diab
etica

Complicac
ao seria do DM tipo I, caracterizado por hiperglicemia (geralmente acima de 300 mg/dl) e acidose metabolica. Os sintomas mais freq
uentes
sao n
auseas, v
omitos, vis
ao turva, fraqueza muscular, alteracoes do estado mental (confus
ao, torpor), taquicardia, taquipneia, hipotensao, pele seca e odor
cetonico. Na gasometria aparece acidose metabolica com ou sem alcalose respiratoria e, no parcial de urina, ceton
uria. Na maioria dos casos ocorre obito
intra-uterino. O pot
assio pode estar normal ou elevado. Pesquisar fator desencadeante (principalmente infecc
ao).
OBS: valores normais da gasometria arterial: pH: 7,35 a 7,45; pO2 : 83 a 108
mmHg; pCO2 : 35 a 45 mmHg; CO2 total: 23 a 27 mmol/l; HCO3 : 21 a 28
mmo/l; BE: -2 a +3 mmol/l; saturacao de O2 : 95 a 98%. Lembrar que a
gestante apresenta uma alcalose respiratoria fisiologica com aumento do pH e
diminuic
ao da pCO2 .

Manejo
A gestante deve ficar internada no Centro Obstetrico ou nos Cuidados Intermedi
arios. Em casos de difcil controle, encaminhar para um Hospital Geral.
Glicemia capilar hor
aria.
Soro fisiol
ogico 0, 9%: 1.000 ml/h nas 2 primeiras horas; 300 a 400 ml/h
nas horas seguintes. Total de 6 a 8 litros em 24 horas.
Insulina regular: 10 a 20 U em bolus EV (0,15 U/Kg). Caso nao ocorra
diminuic
ao de pelo menos 10% da glicemia apos 1 hora, pode-se repetir a dose.
Manutenc
ao com 5 a 10 U/h (0,1 U/Kg/h) em bomba de infusao que deve
ser mantida ate a resoluc
ao da acidose. Quando os valores de glicose nao caem
em torno de 25% durante 2 horas, a velocidade de infusao deve ser duplicada.
Bicarbonato de s
odio: 44 mEq em 1 litro de SF se pH < 7 em 1 hora.
SG 5% 100 ml/h se glicemia < 250 mg/dl.
Pot
assio: 10 a 30 mEq/h ap
os 2 a 3 horas do incio do tratamento ou antes
se potassemia estiver abaixo do normal.

48

Manual de rotinas da MCD

Captulo 8

Trabalho de parto
prematuro
Dorival Ant
onio Vitorello, Jorge Abi Saab Neto
e Sheila Koettker Silveira

Trabalho de parto prematuro (TPP) e o trabalho de parto que ocorre entre a 22a e a 37a semana incompleta de gestacao. Esta associado `a gestacao
m
ultipla, polidr
amnio, anomalia uterina e miomatose, conizacao, cirurgia abdominal ou sangramento uterino durante a gestacao, abortamento de repeticao,
parto prematuro previo, tabagismo, ambiente hostil para o feto (oligoamnio, preeclampsia grave, crescimento intra-uterino restrito,...) e principalmente ruptura
prematura de membranas e infeccao (corioamnionite, hipertermia materna, infeccao vaginal, pielonefrite). O risco de corioamnionite e maior quanto menor a
idade gestacional.
Os principais marcadores para parto prematuro sao: parto prematuro previo;
presenca de fibronectina (screening entre 22 e 24 e semanas, nao disponvel no
servico); colo uterino curto (< 15 mm em gestacao u
nica e < 25 mm em gestacao
m
ultipla) medido atraves de ultra-sonografia (USG) transvaginal entre 22 e 24
semanas de gestac
ao.
O feto prematuro est
a sujeito a varias complicacoes neonatais tais como desconforto respirat
orio, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante, convulsao, hemorragia periventricular, retardo mental, paralisia cerebral, retinopatia da prematuridade, surdez, sepse e obito perinatal. Entre 24 e 28 semanas de
gestac
ao, cada dia de prolongamento da gestacao aumenta a sobrevida e reduz a
morbidade neonatal em 1% a 5%. Entre 29 e 32 semanas, o ganho e menor mas
ainda significativo. Portanto, nesses perodos, o prolongamento da gestacao por
alguns dias e benefica para o feto. A prematuridade e responsavel por 75% dos
obitos perinatais e 50% dos danos neurologicos nos recem nascidos.
49

50

Manual de rotinas da MCD

O diagn
ostico e feito pela presenca de 6 contracoes uterinas por hora, regulares, associadas `
a mudancas plasticas do colo (dilatacao cervical de pelo menos
2 cm ou apagamento cervical de 80% ou mais), bolsa rota ou perda tampao
mucoso.
Caso a gestante apresente contracoes pouco efetivas, sem modificacoes plasticas
do colo, orientar repouso e administrar antiespasmodico (Hioscina) e hidratacao
endovenosa ( 500 ml de SF 0, 9%) para posterior reavaliacao na Emergencia. Na
grande maioria dos casos, trata-se de falso trabalho de parto.

Prevenc
ao
Repouso e abstinencia sexual em gestantes de risco.
Circlagem: indicado em casos selecionados se medida do colo for inferior a
20 mm em USG realizado entre 15 e 24 semanas de gestacao, sem trabalho de
parto, em gestante com historia de incompetencia istmo cervical.
Progesterona: indicada em casos selecionados de parto prematuro previo
de etiologia desconhecida, com colo menor que 15 mm. Usar 100 a 200 mg de
Progesterona micronizada por dia, via vaginal, da 24a a 34a semana de gestacao.
Tratamento de vaginose bacteriana e bacteri
uria assintomatica, assim como
de les
oes periodontais.

Manejo
Em nosso servico, e preconizada a inibicao do trabalho de parto ate 36 semanas de gestac
ao desde que a bolsa esteja ntegra. A resposta `a inibicao
e pior quanto maior a dilatacao e o apagamento cervical (difcil inibicao se dilatac
ao maior que 6 cm), na presenca de corioamnionite subclnica e de gestacao
m
ultipla.
A gestante deve ser internada e encaminhada ao Centro Obstetrico. Solicitar
hemograma, parcial de urina e urocultura com teste de sensibilidade antibiotica.
A ultra-sonografia, cardiotocografia e amniocentese podem ser necessarias em
alguns casos para descartar corioamnionite subclnica, avaliar a vitalidade fetal
e o comprimento do colo (parto provavel dentro de 7 dias se comprimento do
colo 15 mm). Investigar infeccoes genitais (principalmente clamdia e vaginose
bacteriana) nas gestantes sintomaticas.
Medica
c
ao
-agonistas: s
ao as drogas de primeira escolha:
- Dose de ataque: 5 mg Terbutalina (ou Salbutamol) (10 ampolas de 0,5 mg)
diludas em 500 ml de Soro Glicosado 5%. Iniciar com 60 ml/h EV em bomba de
infus
ao. Aumentar o gotejamento em 15 ml/h a cada 30 minutos ate cessarem
as contrac
oes. A freq
uencia cardaca materna deve ser avaliada de horario e a
press
ao arterial a cada 2 horas. Diminuir o gotejamento se FC materna 120
bpm, hipotens
ao, pre-cordialgia, tremores importantes ou BCF 180 bpm. A
medicac
ao endovenosa deve ser mantida por 6 horas apos a u
ltima contracao.

Trabalho de parto prematuro

51

- Dose de manutenc
ao: Terbutalina 1 ampola SC 6/6 hs. Encaminhar a gestante `
a Unidade de Gestac
ao de Alto Risco. Apos 24 horas, iniciar Terbutalina
2,5 mg VO 6/6 hs.
- Alta hospitalar: ap
os 24 horas do incio da medicacao oral se melhora
dos sintomas. Manter esquema terapeutico por ate 7 dias, em regime ambulatorial (caso tenha sido realizado USG e colo uterino tiver mais de 15 mm de
comprimento, n
ao h
a necessidade de prescrever a medicacao oral).
- Contra-indicac
oes: cardiopatias, miotonia distrofica, glaucoma de angulo
agudo, hipertens
ao arterial, anemia falciforme e historia de edema agudo de
pulm
ao. Cuidado nos casos de hipertireoidismo, asma e diabetes.
- Efeitos colaterais: taquicardia materna e fetal, tremor, palpitacao, nauseas,
cefaleia, ansiedade, arritmia, isquemia miocardica, edema agudo de pulmao,
hipotens
ao, hiperglicemia.
Na falha do uso dos simpaticomimeticos ou na contra-indicacao ao seu
emprego, pode-se utilizar:
a) Bloqueador de canal de c
alcio: a droga mais utilizada e a Nifedipina.
- Dose de ataque: 20 a 30 mg VO.
- Dose de manutenc
ao: 10 mg VO de 6/6 hs por 3 dias.
- Contra-indicac
oes: hipertens
ao, insuficiencia cardaca congestiva, estenose
aortica.
- Efeitos colaterais: hipotens
ao, sncope, taquicardia, cefaleia, nauseas, alterac
oes intestinais, fogachos, congestao nasal.
b) Inibidor da sntese de Prostaglandina: Indometacina.
- Dose de ataque: 100 mg supositorio retal.
- Dose de manutenc
ao: 25 mg VO 6/6 hs por, no maximo, 3 dias.
- Causa oligo
amnio, fechamento precoce do ducto arterioso (maior risco
quanto mais pr
oximo de 32 semanas for a idade gestacional), aumenta o tempo
de sangramento, inibe a agregac
ao plaquetaria e aumenta a bilirrubinemia neonatal.
- Est
a contra-indicado acima de 32 semanas de gestacao, oligoamnio, suspeita
de malformac
ao cardaca ou renal fetal, p
urpura, u
lcera peptica, insuficiencia
renal e uso de anticoagulante. Realizar ecocardiografia fetal a cada 2 dias.
c) Antagonista da Ocitocina: Atosiban 7,5 mg/ml. Medicacao nao disponvel no servico pelo seu alto custo.
- Dose de ataque: 6,75 mg EV em bolo (0,9 ml).
- Dose de manutenc
ao: 10 ml de Atosiban 7,5 mg/ml diludo em 90 ml de
SG 5% ou de SF 0,9%. Gotejamento de 24 ml/h (18 mg/h) EV nas primeiras 3
horas e de 8 ml/h (6 mg/h) EV ate cessarem as contracoes por, no maximo, 48
horas.
- Efeitos colaterais: n
auseas, vomitos, cefaleia, tontura, rubor, hipotensao,
taquicardia.
Corticoterapia: Betametasona 12 mg /dia IM por 2 dias entre 24 e 34
semanas de gestac
ao para diminuir o risco de desconforto respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e obito neonatal. Pode causar

52

Manual de rotinas da MCD

diminuic
ao transit
oria da movimentacao fetal, dos movimentos respiratorios e
da variabilidade cardaca na cardiotocografia e leucocitose materna. Uso cauteloso em diabeticas, principalmente se mal controladas.
Contra indica
c
oes para inibi
c
ao TPP: doencas hipertensivas graves, diabetes mellitus tipo I descompensado, cardiopatias, tireotoxicose e anemia falciforme, estado fetal nao tranquilizador, maturidade fetal comprovada, malformac
oes incompatveis com a vida, crescimento intra-uterino restrito, corioamnionite,
obito fetal, amniorrexe, descolamento prematuro de placenta, sangramento de origem desconhecido.
* A necessidade de nova inibi
c
ao de TPP deve ser vista com cautela. Lembrar sempre da possibilidade de corioamnionite subclnica.
Assist
encia ao trabalho de parto e parto: o prematuro tem menor toler
ancia ao trabalho de parto e `a acidose e maior risco de tocotraumatismo e de
apresentac
ao an
omala.
Via de parto: indicacao obstetrica. Fetos com peso entre 800 g e 1.000 g
podem se beneficiar com a cesariana.
Uso de antibioticoterapia para profilaxia do estreptococo hemoltico
se parto eminente com 2 g de Ampicilina EV de ataque e 1 g EV 6/6 hs de
manutenc
ao ate o clampeamento do cordao (vide captulo 17).
Cuidados no parto: em gestacoes abaixo de 34 semanas, o parto deve ser
realizado no Centro Cir
urgico.
- evitar a amniotomia para proteger o polo cefalico;
- episiotomia, quando necessaria, deve ser ampla e precoce;
- desprendimento lento do polo cefalico;
- manuseio delicado do recem-nato
- ambiente aquecido.

Captulo 9

Ruptura prematura das


membranas
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira

A ruptura prematura de membranas, ruprema ou amniorrexe prematura e


a ruptura de membranas corioamnioticas antes do incio do trabalho de parto.
Ocorre em aproximadamente 10% das gestacoes e e responsavel por grande
n
umero de partos prematuros. Quando ocorre antes de 37 semanas, e considerada ruptura prematura pre-termo.
Sua etiologia ainda e desconhecida. Esta associada a corioamnionite, infeccoes, principalmente vaginal, incompetencia istmo cervical, polidramnio, macrossomia, gestac
ao m
ultipla, trabalho de parto prematuro, complicacao da amniocentese ou cordocentese e tabagismo.
A principal complicac
ao e a corioamnionite caracterizada por febre (temperatura axilar 37,8o C) associada a: aumento da sensibilidade uterina, secrecao purulenta ou LA fetido no exame especular, taquicardia materna e fetal,
ausencia de movimentos respirat
orios e/ou presenca de areia na ultra-sonografia
transvaginal e hemograma com leucocitose e desvio a esquerda e/ou com granulac
oes t
oxicas. Pode levar a infeccao / sepse materna, fetal e neonatal,
sndrome inflamat
oria fetal (predispoe a broncodisplasia pulmonar e paralisia
cerebral),
obito materno e perinatal, endometrite pos-parto e infeccao de parede.
Alem disso, pelo oligo
amnio, h
a maior risco de compressao de cordao, sofrimento fetal, malformac
ao e m
a apresentacao fetal e descolamento prematuro da
placenta.
O tempo de latencia e o risco de infeccao sao maiores quanto menor a idade
gestacional.
53

54

Manual de rotinas da MCD

Diagn
ostico
Nem sempre f
acil, baseia-se principalmente na historia clnica e na visualizac
ao da perda do lquido amniotico (LA).
A perda lquida referida pela gestante pode ser volumosa e s
ubita ou de
pequeno volume e intermitente, com odor caracterstico.
A visualizac
ao da perda de LA e realizada pelo exame especular com
especulo esteril onde se observa o escoamento do LA atraves do orifcio cervical
externo. Em alguns casos pode ser necessaria a elevacao da apresentacao fetal
associada `
a compressao do fundo uterino para provocar a sada de LA (manobra
da Tarnier).
O toque vaginal est
a contra-indicado em gesta
c
oes abaixo de 34
semanas sem trabalho de parto, pois diminui o tempo de lat
encia e
aumenta o risco de infec
c
ao. A palpacao da membrana ou bolsao nao exclui
o diagn
ostico pois pode tratar-se de ruptura alta.
Caso n
ao haja visualizacao da sada de LA, orientar a gestante a caminhar
com forro de cor por uma hora. Em caso de ruptura de membrana, o forro deve
vir molhado e com secrecao de odor caracterstico.
Se n
ao houver evidencia de perda de LA mas a historia e sugestiva, solicitar ultra-sonografia. O metodo nao e especfico, pois o oligoamnio pode ser
conseq
uente `
a outra patologia.
O diagn
ostico tambem pode ser realizado com:
- Medida do pH com papel de Nitrazina ou fita de pH: a vagina tem pH
de aproximadamente 4,5 enquanto que o lquido amniotico tem pH de 7,1 a
7,3. A presenca de pH da secrecao vaginal entre 6 e 6,5 e sugestiva de amniorrexe. Com o papel de Nitrazina, ocorre mudanca da cor de amarelo-esverdeado
para azul escuro. Apresenta falso positivo se contaminado por sangue, semen,
antissepticos alcalinos, processos infecciosos e urina.
- Presenca de cristalizacao terciaria `a microscopia: material deve ser coletado
do f
ornix vaginal posterior e deixado secar ao ar ambiente sobre a lamina. O
muco cervical na gestacao nao se cristaliza. A presenca de cristalizacao sugere
amniorrexe.
- Presenca de celulas orangiofilas ricas em lipdeos e escamas fetais `a microscopia coradas com Azul de Nilo a 0,1%. Pode dar falso negativa em fetos
prematuros.
- Pesquisa de 1 microglobulina placentaria da secrecao vaginal atraves de
kit pr
oprio em casos selecionados.
Em casos excepcionais, em que o diagnostico nao foi firmado mas nao pode
ser descartado, pode-se realizar amnioinfusao de Indigo Carmine diludo. Em
caso de amniorrexe, havera sada de secrecao azulada em tampao vaginal.

Manejo
Gesta
c
oes acima de 34 semanas:
- Interrupc
ao da gestacao.

Ruptura prematura das membranas

55

- Via de parto: indicac


ao obstetrica. Induzir o trabalho de parto sempre
que necess
ario. Ap
os 37 semanas de gestacao, o trabalho de parto se inicia
espontaneamente nas primeiras 12 horas apos a ruptura das bolsas em 79%
das gestantes e, nas primeiras 24 horas, em 95%. Pode-se aguardar por ate
12 horas pelo desencadeamento espontaneo do trabalho de parto se nao houver
sinais infecc
ao intra-uterina (esta conduta nem sempre e possvel pelo reduzido
n
umero de leitos no pre-parto).
- Solicitar hemograma e controle de temperatura axilar.
- Iniciar Ampicilina 2 g EV de ataque e 1 g EV de 6/6 hs de manutencao apos
12 horas da ruptura das bolsas em gestacoes acima de 37 semanas, sem infeccao,
e desde o incio do trabalho de parto em gestacoes abaixo de 37 semanas ou com
sinais ou sintomas de corioamnionite.
Na ausencia de infecc
ao, suspender o antibiotico apos o parto. Na suspeita
de corioamnionite, associar Gentamicina 3 a 4,5 mg/Kg/dia (maximo de 360
mg) ou 180 ( 60 Kg de peso) a 240 mg (> 60 Kg de peso) EV diludo em
dose u
nica di
aria e, se submetida `a cesariana, acrescentar Clindamicina 600
mg EV 8/8 hs. Manter por pelo menos 48 horas apos o u
ltimo pico febril.
Posteriormente, trocar para Clindamicina 300 mg VO 8/8 hs que devera ser
mantida por 7 dias.
Gesta
c
oes entre 24 e 34 semanas incompletas sem trabalho de parto:
conduta expectante. As complicacoes resultantes da prematuridade sao mais
significativas do que o risco de infeccao intra-uterina.
- Internar a gestante na Unidade de Gestacao de Alto Risco.
- Orientar repouso no leito e elevar pes da cama.
- Controle de temperatura axilar de 4/4 hs e hemograma a cada 2 dias.
- Realizar ultra-sonografia semanalmente.
- Prescrever Betametasona 12 mg IM /dia por 2 dias.
- Interromper a gestac
ao se alcancar 34 semanas de gestacao, se o trabalho de
parto desencadear espontaneamente, se houver sinais clnicos ou laboratoriais
de corioamnionite ou se comprometimento da vitalidade fetal. A inibicao do
trabalho de parto espont
aneo est
a contra-indicada nestes casos.
- Via de parto: indicac
ao obstetrica. Sempre que possvel realizar parto vaginal pelo menor risco de disseminacao da infeccao nos casos de corioamnionite.
- Iniciar antibi
otico conforme esquema anterior desde o incio do trabalho de
parto.
Gesta
c
oes abaixo de 24 semanas: internar na Unidade de Gestacao de
Alto Risco. Discutir com a gestante e familiares sobre o mau prognostico da
gestac
ao (risco de infecc
ao fetal e materna, hipoplasia pulmonar e deformidades osseas, principalmente em face e membros, pelo oligoamnio, mortalidade
perinatal e materna aumentadas), e interromper a gestacao apos consentimento
informado assinado. Interrupc
ao obrigatoria se sinais de infeccao.

56

Manual de rotinas da MCD

Captulo 10

Gestac
ao prolongada
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira

As express
oes gestac
ao prolongada, serotina, pos-termo ou pos-data sao usadas de forma aleat
oria para nomear gestacoes que excedem o limite de duracao
considerada normal (42 semanas ou 294 dias). Para seu diagnostico, ha a necessidade do c
alculo preciso da idade gestacional (IG).
A incidencia da gestac
ao prolongada varia de 5% a 10%, dependendo do
criterio utilizado. Mais freq
uente em primigestas, em gestantes com gestacao
prolongada anterior (incidencia de 10% a 27% e de 39% se uma ou 2 gestacoes
prolongadas anteriores) e anencefalia. No entanto, a principal causa e erro na
datac
ao da gestac
ao.
Por convenc
ao, a IG e calculada a partir do primeiro dia da data da u
ltima
menstruac
ao (DUM) e n
ao a partir da fecundacao (idade embriologica). A
DUM e confi
avel quando a gestante tem ciclos regulares, de aproximadamente
28 dias (a ovulac
ao ocorre 14 dias antes da proxima menstruacao; em ciclos
prolongados, a ovulac
ao e a fecundacao ocorrerao tardiamente aumentando de
forma incorreta o tempo de gestacao) e sem uso de anticoncepcional por pelo
menos 3 ciclos.
A ultra-sonografia (USG) precoce consegue eliminar 10% a 30% dos casos
de gestac
ao falsamenteprolongada por ajudar a datar a gestacao e eliminar
as DUM incorretas. A USG e mais confiavel quanto menor a IG (salvo em IG
abaixo de 6 semanas). Mesmo quando realizada entre 7 e 14 semanas, tem uma
margem de erro de 5 a 7 dias subindo para uma semana quando realizada
entre 14 e 20 semanas, 2 semanas quando realizada entre 20 e 28 semanas e
3 semanas quando realizada acima de 28 semanas. Se a diferenca entre a IG
calculada pela DUM e USG, mesmo que de primeiro trimestre, for menor que
uma semana, considerar a IG calculada pela DUM, quando confiavel.
57

58

Manual de rotinas da MCD

Existem outros sinais clnicos que podem ser u


teis, como o incio da percepc
ao dos movimentos fetais (entre 16 e 18 semanas em multigestas e entre 18
e 20 semanas em primigestas), o incio da ausculta dos batimentos cardacos
fetais com o detector fetal com 12 a 14 semanas e com estetoscopio de Pinard
entre 18 e 20 semanas e a medida de altura do fundo uterino (vide captulo 1).
A partir de 41 semanas de gestacao, ocorre um aumento da morbimortalidade perinatal. Os fetos tendem a ser macrossomicos com aumento do risco
de trabalho de parto prolongado por desproporcao cefalo-pelvica, distocia de
ombro e les
ao de plexo braquial. Neste perodo ocorre um aumento do ndice
de oligo
amnio e de eliminacao de meconio aumentando os riscos de aspiracao
de mec
onio espesso, de compressao do cordao, de cardiotocografias alteradas e
de baixos ndices de Apgar. Ocorre um aumento das taxas de cesariana e de
internac
ao na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

Manejo
IG 42 semanas calculada por DUM confiavel e confirmada por USG
realizada abaixo de 20 semanas de gestacao ou apenas pela USG precoce se
DUM incerta: internar para inducao de trabalho de parto.
IG entre 41 e 42 semanas calculada pelos parametros anteriormente descritos:
- Colo favor
avel (ndice de Bishop 5): internar para inducao de trabalho
de parto, se houver vaga no Centro Obstetrico. Por tratar-se de inducao eletiva,
caso o Centro Obstetrico estiver lotado ou a gestante for atendida no perodo
vespertino ou noturno, orientar para que a mesma retorne para reavaliacao no
dia seguinte desde que exame cardiotocografico esteja normal.
- Colo desfavor
avel (ndice de Bishop < 5): pode-se tanto ter conduta expectante ate 42 semanas como internar para inducao de trabalho de parto, desde
de seja atendida no perodo matutino e haja vaga no Centro Obstetrico.
IG 41 semanas calculada pela DUM, sem confirmacao por USG realizada abaixo de 20 semanas: conduta expectante. Caso seja possvel, realizar
amnioscopia e internar se lquido meconial ou lquido claro com muitos grumos
sugerindo gestac
ao a termo.
A) Conduta expectante:
Mobilograma: percepcao pela gestante de pelo menos 3 movimentos fetais
no perodo de 30 a 60 minutos, em dec
ubito lateral esquerdo e preferencialmente
ap
os as refeic
oes (manha, tarde e noite), de tal maneira que evite hipervalorizar
os perodos de baixa atividade do sistema nervoso central fetal, que podem ser
fisiol
ogicos em obediencia aos ciclos circadianos.
Cardiotocografia (CTG): deve ser realizada na Emergencia 2 vezes por
semana entre a 41a e a 42a semana.
Ultra-sonografia para avaliacao do ndice de lquido amniotico (ILA), quando
disponvel.
- Caso ILA e/ou CTG anormais: interrupcao da gestacao.

Gestac
ao prolongada

59

- Caso ILA e CTG normais: aguardar ate 42 semanas para inducao do parto.
B) Indu
c
ao do trabalho de parto: deve ser iniciada preferencialmente durante o dia. O protocolo de induc
ao esta descrito no captulo 22.
Dismaturidade/ p
os-maturo: termo usado para descrever conceptos que
apresentam manifestac
oes clnicas especficas conseq
uentes `a insuficiencia placentaria (gestac
ao patologicamente prolongada), independentemente da idade
gestacional. Apenas 10% a 40% dos conceptos de gestacoes prolongadas apresentam sinais de dismaturidade.
Crit
erios:
Est
agio I: pele seca, quebradica e descamada; unhas longas; cabelo abundante; ausencia de vernix; aparencia de desnutrido; tecido celular subcutaneo
diminudo; f
acies alerta.
Est
agio II: mec
onio verde; sofrimento fetal ou anoxia.
Est
agio III: mec
onio amarelado tingindo unhas e cordao; obito fetal.

60

Manual de rotinas da MCD

Captulo 11

Sangramento de segundo e
terceiro trimestre
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira

Medidas gerais:
- Tentar identificar a causa do sangramento; excluir causas ginecologicas
(exame especular) e perda do tampao mucoso.
- Vide captulo de Emergencias Clnicas em Obstetrcia (captulo 28)

11.1

Descolamento prematuro de placenta

o descolamento da placenta normalmente inserida antes do nascimento do


E
concepto, ap
os 22 semanas de gestacao. Ocorre uma rotura de vasos na decdua
basal levando ao ac
umulo progressivo de sangue e formacao de coagulo retroplacent
ario (ou de bordo placent
ario) e de plano de clivagem entre o u
tero e
a placenta. A infiltrac
ao do miometrio pelo sangue leva `a irritacao das fibras
musculares e desencadeamento de contracoes uterinas. Esta associado `a preeclampsia, hipertens
ao cr
onica, trombofilias, trauma abdominal, esvaziamento
s
ubito da cavidade uterina (polidramnio, gemelar), multiparidade, DPP anterior, tabagismo, uso de drogas e brevidade de cordao.

Quadro clnico
Sangramento de volume vari
avel (volume de sangramento nao corresponde
a`s repercuss
oes maternas e fetais), de incio s
ubito, geralmente escurecido associado `
a dor s
ubita e intensa em abdome, estao presentes na maioria dos casos.
Ocorre inicialmente taquissistolia seguida de hipertonia uterina, sofrimento fetal
61

62

Manual de rotinas da MCD

ou
obito fetal e sinais de hipovolemia materna (palidez, taquicardia, hipotensao
ou choque, sudorese, agitacao). Se bolsa rota, observa-se lquido sanguinolento. A ultra-sonografia (USG) pode ser normal, ou apresentar hematoma retroplacent
ario. Evolui rapidamente para coagulacao intravascular disseminada
(CIVD) (vide captulo 28) por ativacao do sistema fibrinoltico, insuficiencia
renal e hep
atica e sndrome de Sheehan (necrose da hipofise por hipoperfusao).
Eventualmente pode ser apenas um achado na ultra-sonografia. No caso de sangramento oculto, ocorre um aumento progressivo da altura de fundo uterino.
Classifica
c
ao da extens
ao do DPP:
- Grau I: diagn
ostico apos nascimento pela presenca de coagulo retroplacent
ario, sem repercussoes maternas ou fetais.
- Grau II: gestante sintomatica, com feto vivo.
- Grau III: hipertonia uterina e obito fetal.
A: sem coagulopatia.
B: com coagulopatia.

Manejo
A conduta deve ser rapida para minimizar as complicacoes maternas e fetais.
Amniotomia imediata.
Interrupc
ao da gestacao pela via mais rapida (so e permitido parto normal
se houver dilatac
ao total).
Prescrever 10 U de Ocitocina para cada 500 ml de SG 5% no pos-parto
para prevenc
ao de atonia uterina, principalmente na presenca de u
tero de Couvelair. Eventualmente pode ser necessario realizar histerectomia para conter o
sangramento.
Em caso de feto morto, so e permitido aguardar o parto normal se sangramento leve/ moderado, sem repercussoes hemodinamicas e trabalho de parto
avancado (parto deve se ultimar, no maximo, em 4 horas pelo risco de CIVD).

11.2

Placenta pr
evia

a inserc
E
ao da placenta previa a apresentacao fetal, cobrindo o orifcio
cervical interno (OCI). O diagnostico so pode ser firmado apos a 28a semana
de gestac
ao (antes deste perodo pode ocorrer a migracao placentaria: com o
crescimento do u
tero, uma placenta inserida na porcao inferior do u
tero vai
sendo progressivamente deslocada para a porcao superior).
Classificada em:
- Total: placenta recobre todo o OCI
- Parcial: placenta recobre parte do OCI
- Marginal: placenta tangencia o OCI
No caso de placenta baixa, a placenta encontra-se a ate 2 cm do OCI, sem
ating-lo.

Sangramento de segundo e terceiro trimestre

63

Est
a associada `
a cicatriz uterina previa (cesariana, curetagem, miomectomia, cirurgia para retirada de septo uterino), gestacao m
ultipla, endometrite,
multiparidade, feto masculino, idade materna avancada, tabagismo e cocana.

Quadro clnico
Sangramento insidioso, vermelho vivo, geralmente leve/ moderado, apos a
28a semana de gestac
ao. Tende a ser recorrente, com aumento progressivo
da gravidade. O volume de sangramento e compatvel com as repercussoes
maternas. A atividade uterina pode estar presente em 20% dos casos, sem
hipertonia. Geralmente n
ao apresenta sinais de sofrimento fetal. O diagnostico
e confirmado pela ultra-sonografia, especialmente transvaginal. Freq
uentemente
associada ao crescimento intra-uterino retardado, corioamnionite, amniorrexe,
apresentac
ao an
omala fetal, hipoatividade uterina e sangramento puerperal.

Manejo
O manejo depende da idade gestacional, do volume de sangramento e do tipo
de placenta previa.
Internar no Centro Obstetrico.
O toque vaginal est
a proscrito (quando necessario deve ser feito cuidadosamente com centro cir
urgico pronto para cesariana de urgencia pelo risco de
descolar a placenta e piorar o sangramento).
Interrupc
ao da gestac
ao na vigencia do sangramento se gestacao a termo
ou se pre-termo com sangramento importante ou persistente, repercussoes hemodin
amicas maternas ou alteracao da vitalidade fetal.
Via de parto:
- Placenta previa total: cesariana na vigencia do sangramento ou eletivamente com 38 semanas.
- Placenta previa parcial ou marginal: pode evoluir para parto normal se
colo favor
avel, trabalho de parto espontaneo, feto insinuado, placenta anterior e
sangramento leve/ moderado. A amniotomia deve ser precoce para que ocorra
a compress
ao do bordo placent
ario pela cabeca fetal.
Prescrever cortic
oide abaixo de 34 semanas de gestacao, imunoglobulina
anti-Rh em gestantes Rh negativas e Sulfato Ferroso para tratamento de anemia.
Alta hospitalar ap
os permanecer 24 a 48 horas sem sangramento, em
gestac
oes longe do termo, se a gestante tiver facilidade de retornar `a Maternidade. Orientar repouso e abstinencia sexual.
A placenta previa pode estar associada ao acretismo placentario sendo
aconselh
avel orientar quanto `
a possibilidade de histerectomia. A ultra-sonografia
pode fornecer dados sobre a penetracao da placenta no miometrio. Importante
reservar sangue.
Placenta pr
evia-ces
aria: implantacao da placenta no segmento uterino, previa
a histerotomia. Nestes casos, tentar descolar a placenta do segmento ate a sua
borda mais pr
oxima para a retirada do feto atraves das membranas. Se nao for

64

Manual de rotinas da MCD

possvel, realizar o parto atraves da placenta, de forma rapida. O sangramento


e profuso podendo ser necessaria a transfusao sangunea.

11.3

Rotura de vasa pr
evia

Ocorre ruptura dos vasos do cordao umbilical que estao desprotegidos na


inserc
ao velamentosa do cordao (cordao nao se insere na placenta e se ramifica
nas membranas ate atingir a placenta deixando os vasos desprotegidos) e nas
placentas bilobuladas, geralmente apos amniorrexe. O sofrimento fetal instala-se
rapidamente, pois o sangramento e de origem fetal.
Interromper a gestacao prontamente, pela via mais rapida. Quando ha confirmac
ao diagn
ostica de vasa previa durante a gestacao, proceder a cesariana
eletiva com 35 semanas de gestacao, sem ruptura da bolsa. O diagnostico diferencial entre inserc
ao velamentosa de cordao e proc
ubito ou prolapso de cordao e
essencial. Na vasa previa, o cordao e fixo e aumenta a turgidez vascular durante
a contrac
ao uterina enquanto que no proc
ubito, o cordao se desloca facilmente
ao toque e a pulsac
ao diminui durante as contracoes.

11.4

Rotura de seio marginal

Ocorre rotura dos vasos perifericos da placenta. Quadro geralmente benigno


com sangramento escuro e discreto, sem alteracao do BCF. Pode eventualmente
evoluir para DPP. A ultra-sonografia pode ser normal ou apresentar hematoma
em bordo placent
ario. Conduta expectante.

11.5

Ruptura uterina

Pode ocorrer antes ou durante o trabalho de parto. Associada a desproporcao


cefalo-pelvica (DCP), cicatriz uterina, multiparidade e sobredistensao uterina.
No quadro cl
assico, ocorre dor s
ubita em hipogastrio com parada das contracoes
uterinas, subida da apresentacao fetal, sofrimento fetal e hipotensao. Na DCP
geralmente e precedida de taquissistolia e sinal de Bandl-Frommel. O volume
de sangramento e vari
avel. Quando o feto encontra-se fora da cavidade uterina,
palpa-se 2 massas (feto e u
tero).
Eventualmente, nas laceracoes pequenas ou nas deiscencias de sutura de
cicatriz uterina previa, pode ser apenas um achado na cesariana onde se observa
uma soluc
ao de continuidade do miometrio estando o feto envolto somente pelo
perit
onio visceral.
O tratamento e a interrupcao de emergencia, geralmente por via alta (so
deixar evoluir para parto se dilatacao total e feto atingvel pelo forcipe). Devese fazer rafia da laceracao ou histerectomia se laceracao extensa e/ou multpara.

Captulo 12

Gestac
ao gemelar
Vanessa da Luz

A gestac
ao gemelar representa um dos maiores desafios na obstetrcia moderna, sendo considerada como gestacao de alto risco, pois se observa a presenca
de crescimento intra-uterino restrito (CIUR) em 15% a 30% e prematuridade
em 35% a 40% dos casos.
O diagn
ostico pre-natal da gemelaridade comporta dificuldades distintas em
todas as suas etapas, tanto a nvel do diagnostico propriamente dito, quanto na
interpretac
ao dos seus resultados, conseq
uencias e condutas.
Existem dois tipos de gestac
ao gemelar:
Monozig
otica (MZ): origina-se de apenas um ovulo, o qual divide-se em
2 (gemeos verdadeiros ou identicos). Incidencia de 20% a 30%.
- Monocori
onica: 70% a 80%, sendo 1% monoamniotica e 99% diamniotica
- Dicori
onica: 20% a 30%
Dizig
otica (DZ): origina-se da dupla ovulacao, fornecendo fetos distintos
(gemeos fraternos). Incidencia de 70% a 80%.
As particularidades da gestac
ao MZ podem agravar de tal maneira a evolucao
fetal, que a confirmac
ao do MZ torna-se uma das principais preocupacoes frente
a todas as etapas do diagn
ostico pre-natal.

Aspectos gerais
Do ponto de vista do tipo de placentacao, teremos:
Gestac
oes dicori
onicas/diamnioticas: 65%
Gestac
oes monocori
onicas/diamnioticas: 32%
Gestac
oes monocori
onicas/monoamnioticas: 3%
As duas u
ltimas s
ao MZ, representando em media 1/3 das gestacoes gemelares, onde se observa aumento significativo de anomalias fetais.
65

66

Manual de rotinas da MCD

A placentac
ao dos gemeos MZ varia em funcao do momento da divisao embrion
aria:
Dicori
onica: divisao antes de 48 horas pos-fecundacao, originando 2
blast
omeros, cada qual produzindo um ovo completo (embriao e anexos).
Monocori
onica/diamni
otica: divisao entre o 3o e o 7o dia, onde o
trofoblasto j
a se encontra individualizado, porem a cavidade amniotica ainda
n
ao est
a formada.
Monocori
onica/monoamni
otica: divisao apos o 8o dia, quando a cavidade amni
otica j
a esta presente.
Monocori
onica/monoamni
otica com monstruosidades duplas ou
g
emeos acolados: divisao ao redor da 3a semana, onde nao se observa separac
ao total dos embrioes. Quanto mais precoce for o diagnostico da gemelaridade, mais adequado sera o manejo das complicacoes e dos riscos inerentes a
essa condic
ao.
O tipo de zigozidade e placentacao deve ser visto no primeiro trimestre de
gestac
ao atraves de ultra-sonografia transvaginal:
Gesta
c
ao dicori
onica/diamni
otica: presenca de 2 massas placentarias
distintas ou presenca de uma massa placentaria com o Sinal de lambda(membrana
espessa e hiperecogenica entre os fetos e com sua base se bifurcando ao nvel
da massa placent
aria). Este sinal e evidente no primeiro trimestre (9a a 14a semana), sendo mais aleatorio apos esse perodo. Independente do zigotismo, este
e o tipo de placentac
ao que apresenta a menor taxa de mortalidade perinatal
entre as gestac
oes gemelares (DZ = 15% e MZ = 18%).
Gesta
c
ao monocori
onica/diamni
otica: presenca de massa placentaria
u
nica com membrana de separacao fina (ausencia do Sinal de lambda). Taxa
de mortalidade perinatal de 25% a 30%. As anastomoses vasculares entre as
duas circulac
oes fetais sao freq
uentes e, quando nao compensadas desencadeiam
a Sndrome Transfusor-Transfundido (STT).
Gesta
c
ao monocori
onica/monoamni
otica: presenca de massa placent
aria u
nica sem membrana de separacao. A taxa de mortalidade perinatal e
elevada (50% a 60%), conseq
uente principalmente ao estrangulamento entre os
funculos e, em menor incidencia, a STT.

Complicac
oes
S
ao mais freq
uentes do que na gestacao u
nica:
Prematuridade: e a principal complicacao das gestacoes gemelares, com
taxas que variam entre 20% a 75%. O manejo do trabalho de parto prematuro
est
a associado `
a maior mortalidade materna, porque as medidas de hidratacao
e o uso de -mimeticos podem levar a quadros de insuficiencia cardaca e edema
pulmonar devido a maior sobrecarga cardaca dessas pacientes.
Pr
e-ecl
ampsia: gestacoes m
ultiplas apresentam maior risco de pre-eclampsia/
ecl
ampsia, com incidencia variando entre 10% a 30%.

Gestac
ao gemelar

67

Crescimento intra-uterino restrito: varia de 12% a 34%, sendo mais


freq
uente em gestac
oes MZ devido `as anastomoses vasculares. O uso da ultrasonografia seriada associada ao uso da dopplervelocimetria parece ser o metodo
mais adequado para o diagn
ostico e acompanhamento.
Descolamento prematuro de placenta: e mais freq
uente em gestacoes
gemelares devido ao maior volume placentario e `a maior chance de descompress
ao s
ubita de um u
tero sobredistendido, alem da maior incidencia de preeclampsia.
Malforma
c
oes fetais: de modo geral, nas gestacoes cujo sexo fetal e
distinto, o risco para cada feto e em torno de 2% (igual a gestacao u
nica).
Em sntese, pode-se dizer que a gestacao DZ nao aumenta o risco real, porem,
como existem 2 fetos, h
a aumento de sua probabilidade. Por outro lado, nas
gestac
oes MZ a incidencia de malformacoes fetais e de ate 4 vezes maior quando
comparada `
as gestac
oes u
nicas.
Feto incluso ou parasita: este fenomeno pode ser definido como um feto
contendo massa composta de elementos embrionarios ou fetais em seu interior
ou pediculado a ele. O feto que se apresenta normal ou quase e denominado de
autosito, em contraste com o outro (parasito) que e atrofiado e anomalo. Tratase de um grupo extenso, indefinido e complexo, onde se incluem os embriomas(neoplasias que sugerem a presenca de um indivduo cujo desenvolvimento
estacionou, inaparente a ectoscopia, porem incluso em outro indivduo normal).
A fronteira nosol
ogica dessa aberracao com teratoma nao e ntida (exemplo:
teratoma sacrococcgeo).
Morte fetal: a morte fetal de um gemelar pode ocorrer em ate 5% das
gestac
oes. Muitos casos de gestac
ao gemelar sao acompanhados de morte precoce e de reabsorc
ao de um gemelar. Esses casos podem chegar a 2/3 dos casos
de gemelaridade. Normalmente n
ao ha maiores complicacoes e a gestacao segue
ate o termo sem problemas.
Quando a morte intra-
utero de um gemelar for mais tardia, as complicacoes
estao aumentadas, como CIUR e coagulacao intravascular disseminada (CIVD).
O manejo na maioria das vezes e conservador, pois o risco da prematuridade em
geral supera os riscos da CIVD.
Entre as causas de mortalidade fetal podemos citar: STT, placenta previa,
insuficiencia placent
aria, acidentes com o cordao umbilical e patologias maternas.
A decis
ao de interromper ou n
ao a gestacao dependera do balanco entre os
riscos que o feto sobrevivente ter
a em um ambiente que pode ter causado a
morte do outro feto e a exposic
ao materna ao risco de coagulopatia associada.
O feto sobrevivente est
a sujeito a alguns riscos: exposicao aos mesmos fatores
ambientais, como infecc
oes, hipertensao e outras doencas maternas que podem
ter contribudo para a morte do gemeo; sndrome de necrose cortical renal bilateral e encefalomal
acia multicstica. O risco ocorre nas gestacoes monocorionicas
provavelmente devido `
a passagem de tromboplastina para o feto vivo a partir do
feto morto. Na pr
atica, no entanto, essas complicacoes raramente sao observadas. A morte fetal pode ocasionar problemas graves de coagulacao, apenas cerca
de um mes ap
os o
obito, quando aproximadamente 25% das pacientes apresen-

68

Manual de rotinas da MCD

tam alterac
oes significativas: hipofibrinogemia, elevacao discreta dos produtos
de degradac
ao da fibrina e trombocitopenia.
Exames solicitados para controle materno quando de morte fetal intra-
utero:
- Hemograma completo com plaquetas
- TAP e TTPA
- Fibrinogenio plasmatico: parametro mais utilizado na monitorizacao de pacientes com morte fetal intra-uterina. O fibrinogenio costuma diminuir progressivamente, e nvel inferior a 150 mg/dl e um sinal de alerta para a deterioracao
dos mecanismos de hemostasia.
- Tempo de coagulacao, tempo de sangramento.

Malformac
oes especficas das gesta
c
oes monocori
onicas
G
emeos acolados: acomete 0, 5% a 1% das gestacoes MZ monocorionicas/
monoamni
oticas. As formas toracopagos sao as mais freq
uentes (70% dos casos),
com alta incidencia de anomalia cardaca.
Malforma
c
ao de um dos gemelares: diante da gestacao MZ, apesar
de originados de um mesmo ovo, pode-se observar assimetria e/ou discordancia
entre as anomalias dos fetos, podendo-se, inclusive, ter um dos fetos normal.
Sndrome transfusor-transfundido (STT): representa a principal complicac
ao decorrente de anastomoses vasculares, e pela sua complexidade sera
descrita em captulo especfico.
Feto ac
ardico: representa o segundo tipo de complicacao das anastomoses vasculares das placentas monocorionicas. Caracteriza-se por anastomoses
arterio-arteriais (A-A) e veno-venosas (V-V), onde o gemeo normal perfunde
contracorrente o feto acardico, recuperando seu sangue pelas anastomoses VV: o feto normal funciona como bombeadorderivando sua circulacao para o
ac
ardico (parasita). De modo geral a parte superior do feto acardico esta
ausente ou extremamente malformada, podendo estar o coracao ausente ou
anormal. Tambem conhecida como seq
uencia TRAP(twin reversed arterial
perfusion).

Cuidados no pr
e-natal
Os sintomas da gestacao sao mais exuberantes assim como as intercorrencias
obstetricas. Deve-se orientar uma dieta adequada com acrescimo de pelo menos
300 Kcal/dia e suplementacao de ferro, repouso e risco aumentado de trabalho
de parto prematuro. A ausculta dos batimentos cardiofetais nem sempre e facil.
Para se ter certeza de que se trata de focos diferentes, a distancia entre eles
deve ser de pelo menos 15 cm. Realizar ultra-sonografia seriada para avaliacao
do crescimento fetal.

Cuidados no parto
O parto e muitas vezes prematuro. No caso de gestacoes monocorionicas
e monoamni
oticas, interromper a gestacao eletivamente por cesariana com 36

Gestac
ao gemelar

69

semanas pelo risco aumentado de obito intra-


utero. Nos demais casos, pode-se
aguardar o trabalho de parto espontaneo.
A via de parto depende da apresentacao dos fetos:
1o cef
alico e 2o cef
alico: indicacao obstetrica.
o
1 cef
alico e 2o n
ao cef
alico: parto normal desde que o peso estimado do
2o feto n
ao seja superior ao do 1o .
1o n
ao cef
alico: cesariana.
Mais de 2 fetos: cesariana.
A conduc
ao do parto com Ocitocina deve ser realizada com cautela pelo
risco de ruptura uterina. Ap
os o nascimento do primeiro gemelar, ocorre uma
parada tempor
aria das contrac
oes uterinas. Deve-se tomar uma atitude ativa
com induc
ao da atividade uterina com Ocitocina e ruptura das membranas, se
diamni
otica, para que o parto do segundo gemelar ocorra o mais breve possvel,
nao ultrapassando 15 a 30 minutos pelos riscos de descolamento prematuro da
placenta e sofrimento fetal. Pode haver, eventualmente, necessidade de realizar
a cesariana no segundo gemelar, nos casos de apresentacao cormica sem sucesso
na manobra de vers
ao interna com grande extracao. Manter Ocitocina 10 a 20
U diluda em 500 ml de Soro Fisiologico EV no puerperio imediato pelo risco de
atonia uterina.
Vers
ao interna: empregada para a retirada do segundo gemelar em posicao
transversa com dorso inferior ou cefalica nao insinuada. Deve-se introduzir a
mao pela parede ventral do u
tero para apreender o pe anterior (pe bom) que
dever
a ser tracionado suavemente fazendo um movimento amplo em direcao
a regi
ao ventral do feto para que ocorra a circundacao da coluna fetal com
exteriorizac
ao do pe na vulva (fig. 12.1). Realizar entao o parto em apresentacao
pelvica.

Figura 12.1: Versao interna

70

Manual de rotinas da MCD

Sndrome do transfusor-transfundido (STT)


uma complicac
E
ao das gestacoes gemelares monocorionicas e diamnioticas,
decorrente de anastomoses vasculares placentarias que levam a um desequilbrio
entre as circulac
oes fetais, a partir do qual um feto transfunde o outro. Sua
incidencia varia de 5% a 18%.
As anastomoses arterio-venosas profundas sao as responsaveis pelo shunt
entre as duas circulacoes fetais, onde um ou mais cotiledones recebem sangue da arteria umbilical de um feto, drenando na circulacao venosa do outro.
Esta situac
ao, chamada de terceira circulacao, nao e compensada por circulac
ao arterio-venosa inversa ou por anastomoses superficiais, originando, assim, a STT.
Formas clnicas:
Forma aguda: ocorre precocemente, levando ao obito do feto transfusor,
o qual torna-se papir
aceo.
Forma cr
onica: e a mais caracterstica, ocorrendo ao redor da 20a semana. O feto transfusor (doador) torna-se gradativamente anemico e hipovolemico. Como conseq
uencia, o concepto diminui seu fluxo renal, levando ao
oligo
amnio e CIUR. O feto transfundido (receptor) e hipervolemico com fluxo
renal aumentado, refletindo em polidramnio. Nas formas mais graves, pode-se
observar insuficiencia cardaca, edema de subcutaneo, derrames serosos e anasarca. A forma cr
onica geralmente evolui para obito de um ou ambos os fetos. O
obito de um dos gemelares expoe o feto sobrevivente a outras complicacoes, que

s
ao decorrentes das anastomoses vasculares, com passagem de material necrotico
e de subst
ancias tromboplasticas do feto morto para a circulacao do receptor,
ocasionando les
oes cerebrais e/ou viscerais. Nos casos em que a morte fetal
ocorreu em perodo gestacional precoce, as lesoes vasculares isquemicas do feto
sobrevivente podem conduzir a malformacoes como atresia digestiva e aplasia
congenita dos membros inferiores. Em caso de obito no final do segundo e terceiro trimestres, as lesoes isquemicas acometem principalmente rins, miocardio,
SNC e pulm
oes.
Crit
erios ultra-sonogr
aficos:
Discord
ancia de peso maior que 20% entre os gemelares
Discord
ancia de volume das cavidades amnioticas
Diferenca de calibre entre os 2 cordoes umbilicais
Placenta u
nica, apresentando disparidade na sua espessura e ecogenicidade
no local da inserc
ao de cada cordao
Cardiomegalia no feto transfundido.

Manejo
As medidas terapeuticas para a STT sao amplas e em alguns casos controversas:
Conduta expectante: mortalidade superior a 80% nos casos graves.

Gestac
ao gemelar

71

Amniodrenagem: previne ruptura de membranas e parto prematuro


e melhora o desconforto materno, com sobrevida fetal media variando entre
18% e 83% (media de 60% dos casos). Entretanto, 5% a 58% dos sobreviventes
apresentam seq
uelas neurol
ogicas. Essas puncoes repetidas de LA tem fornecido,
por vezes, surpresas satisfat
orias. No entanto, nenhum prognostico pode ser
fornecido, em raz
ao da instabilidade extrema dos fenomenos circulatorios.
Septostomia: e a perfuracao intencional da membrana que separa os
fetos, na tentativa de igualar os volumes de lquido amniotico entre eles. Apesar
de as taxas de sobrevida serem iguais as da amniodrenagem, a septostomia e
realizada em um s
o procedimento, reduzindo as chances de complicacoes.
Terapia com laser: visualizacao das anastomoses vasculares na superfcie
placent
aria e cauterizac
ao dos vasos com laser. Este tratamento tem sido associado com taxas de sobrevida variando entre 55% a 69% e, principalmente,
reduzindo as seq
uelas neurol
ogicas para 5% a 11% dos sobreviventes. Nao disponvel no servico.
Em nosso servico, realizamos amniodrenagens seriadas ate a normalizacao
do volume de lquido amni
otico nas duas bolsas, associado a septostomia, em
alguns casos.

72

Manual de rotinas da MCD

Captulo 13

Doenca hemoltica perinatal


Dorival Ant
onio Vitorello e Sheila Koettker Silveira

Afecc
ao perinatal caracterizada pela producao de anticorpos maternos contra
antgenos eritrocit
arios fetais e passagem dos mesmos `a circulacao fetal, com
conseq
uente hem
olise, anemia, ativacao de focos extramedulares de eritropoiese
e obito fetal, se n
ao tratada. A resposta inicial contra sangue incompatvel e
lenta (6 semanas `
a 6 meses) `
as custas de IgM. Num segundo contato, a resposta
e rapida, mediada por IgG.
Sua import
ancia deve-se n
ao tanto pela sua incidencia (1:1000 nascidos vivos), mas pela possibilidade de prevencao e/ou tratamento intra-
utero. Em 98%
das vezes est
a ligada aos sistemas Rh e ABO, e em 2% a anticorpos irregulares (c, Kell, E, C e Duffi, principalmente). O antgeno D ja esta expresso na
superfcie das hem
acias a partir da 6a semana de gestacao.

Manifestac
ao clnica
Em 50% das vezes o feto estar
a levemente acometido, com concentracoes de
hemoglobina acima de 12 g%. Ao nascimento, os nveis de hemoglobina nao
caem abaixo de 7 a 8 g% e a bilirrubina indireta (BI) nao excede a 20 mg%,
nao havendo necessidade de tratamento.
Em 25% a 30% das vezes o feto apresenta anemia moderada, porem nao
desenvolve hidropsia. Ao nascimento, apresentara ictercia elevada, com risco
de Kernicterus (impregnac
ao de bilirrubina no sistema nervoso central levando a
alterac
oes neurol
ogicas), necessitando de exsanguneo-transfusao. Nao ha risco
de Kernicterus intra-
utero, pois a BI e metabolizada pelo fgado materno.
Nos 20% a 25% restantes, a anemia fetal torna-se mais intensa e o feto tornase hidr
opico, havendo necessidade de tratamento imediato, sendo que na metade
73

74

Manual de rotinas da MCD

das vezes isto ocorre abaixo das 34 semanas e na outra metade, acima das 34
semanas.
Identifica
c
ao das gestantes e fetos de risco
Anamnese: de importancia sao os antecedentes de Doenca Hemoltica
Perinatal (DHPN), uma vez que comumente torna-se mais grave em gestacoes
subseq
uentes, e a historia de transfusoes sang
uneas previas (quando presente,
a gestante deve ser acompanhada como sendo Rh negativo).
Exames laboratoriais: na ausencia de antecedentes, a identificacao das
gestantes e fetos de risco sera realizada pela tipagem sangunea do casal (ABO,
Rh e fator Du) e pelo teste de Coombs Indireto (CI). Gestantes Du (+) sao
consideradas Rh (+). Havendo possibilidade de isoimunizacao materna (gestante Rh (-) e marido Rh (+) ou historia previa de transfusao) realiza-se o
teste de CI no incio da gestacao e, quando negativo, repete-se com 18 semanas
e, continuando negativo, mensalmente. Positivo o teste de CI, passa-se ao diagn
ostico da condic
ao fetal. Na primeira gestacao acometida, os ttulos de CI
se correlacionam com a gravidade do caso, fato que nao ocorre em gestacoes
subseq
uentes.
Teste de Kleinhauer: mede o volume de hemacias fetais no sangue materno.
Painel de hem
acias: avalia qual antgeno esta positivando o teste de Coombs.
Fenotipagem paterna: avalia o risco de ter novo feto Rh (+).

Diagn
ostico da condi
c
ao fetal
O diagn
ostico da condicao fetal e realizado idealmente pela utilizacao de
procedimentos invasivos, que de maneira geral seguem a seguinte indicacao:
Sem hist
oria previa ou com historia de DHPN leve: quando os ttulos de
CI forem a 1:16, iniciando-se na 18a semana.
Com hist
oria previa de DHPN moderada ou grave: na 18a semana, independente dos ttulos de anticorpos.
A cordocentese, que permite a quantificacao da anemia fetal, alem da tipagem sangunea, tem sua indicacao na presenca de historia previa de DHPN
severa, ttulos de CI maternos elevados, feto hidropico `a ultra-sonografia, placenta anterior e espectrofotometria de lquido amniotico de resultado equvoco
(acima da metade da zona 2 do grafico de Liley).
A amniocentese, que permite a estimativa da anemia fetal, fica reservada
aos outros casos, sendo que o lquido obtido e enviado, protegido da luz, para
realizac
ao da espectrofotometria e o resultado (DDO 450 m) plotado em grafico
especial (de Liley ampliado) (fig. 13.1) que orienta a conduta a ser seguida:
Zona 1: comprometimento mnimo ou ausente: correlaciona-se com Hb
fetal > 14 g%. Est
a indicada nova avaliacao em 2 a 3 semanas.
Zona 2: comprometimento moderado: Hb fetal entre 11 e 13,9 g% se na
zona 2A (nova avaliacao em 10 a 14 dias), e entre 8 e 10 g% se na zona 2B
(cordocentese).

Doenca hemoltica perinatal

75

Figura 13.1: Grafico de Liley ampliado.

Zona 3: comprometimento grave: Hb fetal < 8 g%. Indica-se cordocentese.


Considerando-se os riscos associados ao uso de metodos invasivos, tem-se
buscado metodos n
ao invasivos de avaliacao que possam ser utilizados como
base de planejamento terapeutico fetal.
Neste contexto, a ultra-sonografia vem sendo largamente utilizada, na procura de sinais precoces de comprometimento fetal. Nos u
ltimos anos, a medida da velocimetria da arteria cerebral media (ACM) fetal, obtida atraves de
analise por Doppler, tem-se mostrado como metodo promissor no seguimento
de gestac
oes acometidas por isoimunizacao. Na pratica clnica, o uso do efeito
Doppler permite determinar a velocidade de fluxo sanguneo no interior de um
vaso, atraves da freq
uencia do som refletido pelas hemacias em movimento.
Desta forma, a freq
uencia mensurada e diretamente proporcional `a velocidade
de fluxo no vaso insonado. Nos casos de isoimunizacao, a proposta do metodo
baseia-se no conhecimento de que o fluxo sanguneo em fetos anemicos apresenta
um padr
ao hiperdin
amico, podendo este ser avaliado atraves de dopplervelocimetria e correlacionado com a severidade do comprometimento fetal. A arteria
cerebral media fetal tornou-se o vaso de eleicao para este tipo de investigacao
porque, a exemplo de outros vasos cerebrais, responde prontamente a hipoxemia, e de f
acil visualizac
ao e o
angulo de insonacao entre o transdutor e o fluxo
no vaso e pr
oximo a 0 , o que permite boa reprodutibilidade ao metodo.
Utilizando-se a dopplervelocimetria da arteria cerebral media fetal como
metodo de avaliac
ao e planejamento terapeutico em gestacoes comprometidas
por isoimunizac
ao, almeja-se reduzir os riscos maternos e fetais, sem que seja
perdida a precis
ao do acompanhamento de tais casos.

76

Manual de rotinas da MCD

O tratamento dos valores verificados de velocidade sistolica maxima da


arteria cerebral media foi realizado conforme publicado por Mari. Um valor
acima de 1,5 vezes a mediana indica anemia moderada a grave, quando os
metodos invasivos passarao a ser utilizados.

IG
18
20
22
24
26
28

1,5 MoM
34.8
38,2
41,9
46,0
50,4
55,4

IG
30
32
34
36
38
40

1,5 MoM
60,7
66,6
73,1
80,2
88,0
96,6

Em caso de Doppler normal, repetir o exame semanalmente por 3 semanas.


Tracando uma linha com os valores obtidos, pode-se ter nocao da gravidade
do caso e intervalo dos exames. Se tracado obtido estiver `a direita da linha
tracejada, repetir a cada 2 `a 4 semanas, dependendo da historia previa e valor
do Coombs. Se tracado estiver entre linha tracejada e linha fina, repetir a cada
1`
a 2 semanas e, se estiver `a esquerda da linha fina, repetir semanalmente ou
realizar pesquisa de anemia fetal (fig. 13.2).

Figura 13.2: Dopplervelocimetria da ACM.

Doenca hemoltica perinatal

77

Tratamento fetal
Com os dados obtidos atraves dos diversos recursos semioticos, pode-se dividir o tratamento fetal em:
Fetos sem risco de hidropsia (sem antecedentes, ACM dentro da normalidade, CI < 1:16, espectrofotometria seriada abaixo da zona 2 de Liley, sangue
fetal com Ht > 40% e Hb >13 g%): induzir parto com 38 12 semanas (nao permitir que ultrapasse a 40a semana). Se houver ascensao da espectrofotometria
(zona 2A), realizar o parto entre 36 12 e 38 semanas.
Fetos com risco de hidropsia (ACM alterada, espectrofotometria acima de
80% da Zona 2 ou Ht < 30% e Hb < 10 g%):
- Abaixo de 34 semanas: transfusao intra-uterina (TIU)
- Acima de 34 semanas: com maturidade pulmonar: parto prematuro terapeutico; sem maturidade pulmonar: TIU
Fetos hidr
opicos: indicac
ao absoluta de TIU.
A transfus
ao pode ser feita por cateterizacao da veia umbilical pela cordo empregado
centese ou intraperitoneal, sendo a primeira a via preferencial. E
concentrado de hem
acia O (-). Deve-se colher Ht/Hb antes e apos o procedimento. Espera-se queda de 0,3 g/dl por dia da Hb fetal (importante para
estimar a pr
oxima transfus
ao). As complicacoes incluem bradicardia fetal, hematoma do cord
ao umbilical, complicacoes hemorragicas, sobrecarga cardaca e
obito fetal. Ocorrem em 9% dos casos, tendo piores resultados quando o feto
esta hidr
opico.
A transfus
ao sang
unea intra-uterina e realizada no Setor de Ultra-sonografia,
salvo fetos com viabilidade e com risco acentuado de complicacoes. Nestes casos, a transfus
ao e realizada no Centro Cir
urgico, com equipe preparada para
intervir em caso de necessidade. Apos o procedimento, as gestantes sao encaminhadas ao Centro Obstetrico para acompanhamento dos batimentos cardacos
fetais, durante um perodo de 2 horas.

Prevenc
ao da DHPN
Administrac
ao de sangue compatvel.
Imunizac
ao passiva (IgG antiRh) - 250 a 300 g IM:
- Gestante Rh (-), feto Rh (+) com CD (-) preferencialmente nas primeiras
72 horas, podendo ser administrada ate 14 dias pos-parto;
- P
os-abortamento > 8 semanas, gestacao ectopica e gestacao molar;
- P
os-procedimentos invasivos (repetir a cada 12 semanas ate o parto);
- Ap
os hemorragia anteparto;
- Feto gemelar Rh (-) em presenca de gemeo Rh (+).
Lembrar que ap
os a administracao de imunoglobulina, o CI torna-se positivo
por ate 4 semanas em ttulos baixos ( 1:4).
A prevenc
ao p
os-natal reduz de 17% para 2% o risco de sensibilizacao. Se
feita durante o pre-natal, diminui de 2% para 0, 2% pois 10% das hemorragias

78

Manual de rotinas da MCD

feto-maternas ocorrem antes da 28a semana de gestacao. O risco de sensibilizac


ao e diferente dependendo da causa de hemorragia feto-materna:
Bi
opsia de vilo
Amniocentese
Cordocentese
Vers
ao externa

14 - 18%
6 - 15%
40%
1,8 - 6%

Sangramento 3o trim
Aborto espontaneo
Aborto terapeutico
Aborto provocado

4 - 8%
1,5 - 2%
4 - 5%
11%

A falha na prevencao deve-se a nao aplicacao da imunoglobulina conforme


recomendado, hemorragia feto-materna nao diagnosticada na gestacao e hemorragia feto-materna excessiva. A dose de 300 g de IgG consegue hemolisar 30 ml
de sangue incompatvel. Em 1% dos casos, ocorre uma transfusao feto-materna
> 30 ml.

Captulo 14

Crescimento intra-uterino
restrito
Jorge Abi Saab Neto e Dorival Ant
onio Vitorello

O crescimento fetal resulta do potencial genetico e de fatores ambientais que


facilitam ou inibem o crescimento. O feto apresenta na primeira metade da
gestac
ao uma fase de crescimento `as custas de hiperplasia celular e, a partir
de 24 semanas, o crescimento d
a-se predominantemente `as custas de hipertrofia
celular.
As curvas de crescimento fetal podem variar de acordo com a populacao
estudada, uma vez que fatores como a raca, o sexo, a classe socioeconomica e a
altitude podem exercer influencia sobre o peso fetal. A definicao mais aceita de
crescimento intra-uterino restrito (CIUR) e a de peso fetal abaixo do percentil
10 para a idade gestacional, embora parametro como o percentil 3 seja aceito
pela Organizac
ao Mundial da Sa
ude.
O desafio obstetrico e identificar corretamente os fetos atingidos por um
processo patol
ogico capaz de modificar o potencial de crescimento do feto, uma
vez que a morbidade e a mortalidade perinatal aumentam de forma progressiva
`a medida que o peso fetal decresce na curva abaixo do percentil 10 daqueles
fetos constitucionalmente pequenos. O CIUR e responsavel por 26% dos natimortos, aumenta em 7 vezes a mortalidade perinatal e leva a complicacoes
neonatais de diversas gradac
oes (encefalopatia hipoxico-isquemica, aspiracao de
meconio, hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia, hipotermia, hemorragia cerebral e comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor). Na vida adulta
as conseq
uencias podem se refletir como dificuldade de aprendizagem, hipertensao arterial, hipertrigliceridemia e resistencia `a insulina.
79

80

Manual de rotinas da MCD

Fatores etiol
ogicos
Fetais:
- Cromossomopatias e alteracoes geneticas: trissomias (13, 18, 21), triploidias, monossomia X (sndrome de Turner), mosaicismos, defeitos do tubo neural,
acondroplasia, condrodistrofias e osteogenese imperfeita.
- Malformac
oes fetais: cardiovascular, genitourinario, digestivo e esqueletico.
Maternos:
- Infecc
oes: virais (rubeola, citomegalovrus, parvovrus, herpes), bacterianas (tuberculose, listeriose), protozoarios (toxoplasmose, malaria e doenca de
Chagas).
- Drogas e subst
ancias toxicas: Methotrexate, Difenilhidantona, Herona,
cocana, Metadona, Trimetadiona, Ltio, cumarnicos, Tetraciclinas, Propanolol
(>120 mg/dia),
alcool e fumo.
- Intercorrencias clnicas: desnutricao, anemias, hipertensao arterial, trombofilias, cardiopatias, diabetes mellitus, pneumopatias cronicas, doenca renal
cr
onica e doencas auto-imunes. Ganho de peso materno reduzido e hiperatividade fsica.
Placent
arios:
- Patologias placentarias: placenta previa, placenta circunvalada, corioangiomas, inserc
ao velamentosa de cordao e arteria umbilical u
nica.
- Anomalias uterinas: u
tero bicorno, didelfo e septado.
- Transferencia placentaria deficiente: tromboses e infartos placentarios;
sndrome de transfus
ao feto-fetal nas gestacoes gemelares.

Classificac
ao
CIUR tipo I ou sim
etrico: 5% a 10%
Instala-se na fase de hiperplasia celular.
Todos os
org
aos sao proporcionalmente pequenos.
Os neonatos podem ser proporcionalmente harmonicos com trofismo normal correspondendo a um atraso de algumas semanas no desenvolvimento e em
geral n
ao apresentam complicacoes resultantes do CIUR; ou ainda apresentar
uma morfologia desarmonica geralmente resultante de anomalia congenita que
interfere precocemente no desenvolvimento.
As causas principais estao relacionadas a uso de drogas, agentes qumicos,
infecc
oes e anomalias cromossomicas.
CIUR tipo II ou assim
etrico: 75% a 80%
Instala-se tardiamente, na fase de hipertrofia celular.
O n
umero de celulas e normal, mas a massa celular e reduzida. As dimens
oes m
usculo esqueleticas e a cabeca sao poupadas, a circunferencia abdominal e diminuda pelo tamanho reduzido do fgado e pelo escasso tecido
subcut
aneo, conferindo um aspecto assimetrico e desarmonico ao feto.
Est
a relacionado a hipoxemia e acidemia fetal, com possveis repercussoes
cardiovasculares na vida adulta.

Crescimento intra-uterino restrito

81

As causas principais s
ao: hipertensao arterial, doencas vasculares de etiologias diversas e insuficiencia placentaria.
CIUR tipo III ou intermedi
ario:
O acometimento fetal ocorre no segundo trimestre, afetando tanto a fase
de hiperplasia como a de hipertrofia celular.
Nem sempre a proporcionalidade do feto estara comprometida. O feto tem
aparencia hipotr
ofica.
As causas geralmente s
ao: infeccoes embrionarias (citomegalovrus, rubeola,
toxoplasmose e outras), medicamentos, drogas ilcitas e toxinas.

Diagn
ostico
A suspeita clnica de CIUR deve ser pautada no achado da altura de fundo
uterino (AFU) menor que o esperado para a idade gestacional (IG), em gestacoes
corretamente datadas, utilizando-se curvas-padrao de crescimento ou AFU = IG
- 4, ou ainda medidas seriadas onde se espera, na segunda metade da gestacao,
um aumento na AFU de 1 cm/ semana. A confirmacao diagnostica sera realizada
por ultra-sonografia quando a IG e conhecida por DUM ou por ultra-sonografia
de primeiro trimestre. Quando a DUM e incerta ou nao ha ultra-sonografia
precoce, exames ultra-sonogr
aficos seriados, com intervalo mnimo de 2 semanas, mostrando crescimento reduzido no perodo sao u
teis na confirmacao diagnostica, bem como podem colaborar na classificacao, e algumas vezes na etiologia do CIUR, tendo papel fundamental na identificacao de malformacoes fetais
e oligodr
amnio.
A utilizac
ao do Doppler e muito importante nos casos de CIUR, pois um
aumento da resistencia das arterias uterinas pode demonstrar comprometimento
placent
ario enquanto uma reduc
ao na resistencia da arteria cerebral media do
feto indica o fen
omeno de centralizacao. Em quadros mais graves, observa-se
diastole zero ou reversa na arteria umbilical.
Mecanismos de adapta
c
ao: frente `a insuficiencia placentaria que resulta
num quadro hip
oxico, o feto cria mecanismos adaptativos redistribuindo o fluxo
sang
uneo para o cerebro, mioc
ardio e supra-renais em detrimento de orgaos
como pulm
oes e rins, reduzindo o debito urinario e levando ao oligodramnio. Ha
tambem diminuic
ao do tamanho do fgado e diminuicao da camada de gordura.
A redistribuic
ao de fluxo resulta em vasodilatacao de arteria cerebral media do
feto tendendo a manter o crescimento da circunferencia craniana enquanto a
circunferencia abdominal diminui progressivamente.
Avalia
c
ao da vitalidade fetal: a intensidade da inj
uria sofrida pelo feto
deve ser avaliada por metodos biofsicos na tentativa de determinar o momento
ideal para a interrupc
ao da gravidez, que deve contemplar o mnimo de prematuridade e a preservac
ao das funcoes organicas, principalmente as do sistema
nervoso central. A reduc
ao ou perda das atividades biofsicas do feto segue a
ordem inversa do seu aparecimento durante a embriogenese. Assim, a freq
uencia

82

Manual de rotinas da MCD

cardaca e a primeira a se alterar, seguida dos movimentos respiratorios fetais,


dos movimentos corporais e do tonus. Estes sao considerados marcadores agudos da vitalidade fetal, enquanto a ocorrencia de oligodramnio e um marcador
cr
onico.

Conduta clnica
A conduta visa, sempre que possvel, corrigir o fator causal do CIUR (desnutric
ao, fumo, hipertensao arterial, trombofilias etc...).
Restric
ao da atividade fsica - repouso em dec
ubito lateral direito.
A cardiotocografia anteparto , o perfil biofsico fetal (PBF) e a Dopplervelocimetria arterial e venosa devem ser utilizadas, preferencialmente as duas
u
ltimas em associac
ao, para avaliacao semanal dos casos de CIUR.
Betametazona 12 mg IM/dia por 2 dias consecutivos nas gestacoes entre
24 e 34 semanas.
Nas gestac
oes 28 semanas, descartado malformacoes fetais, pode-se administrar Heparina SC 5.000 UI de 6/6 hs e Nitroglicerina transdermica 10 mg
por 10 horas a cada 24 horas. Este protocolo de tratamento tem mostrado
resultado promissor, com estabilizacao ou melhora da curva de crescimento e
melhora do ILA (ndice de liquido amniotico), permitindo um prolongamento
da gravidez, com resultados perinatais satisfatorios.
Pesquisa de maturidade pulmonar fetal por contagem de corpos lamelares
no liquido amni
otico, semanalmente, a partir da 32a semana.
Interrup
c
ao da gravidez: a indicacao de interrupcao da gravidez deve
ser individualizada para cada caso, levando-se em consideracao as condicoes da
unidade feto-placent
aria e idade gestacional na escolha da via de parto. As
principais indicac
oes para interrupcao sao:
- Maturidade pulmonar estabelecida ou IG 36 semanas.
- Ausencia de ganho de peso fetal em ultra-som seriado.
- Deteriorac
ao de funcoes organicas maternas.
- Centralizac
ao fetal a partir de 32 semanas de gestacao. Nas gestacoes com
idade gestacional abaixo de 32 semanas, privilegiar os valores do ducto venoso
e considerar interrupc
ao quando IP > 1,5.
- Doppler apresentando diastole reversa na arteria umbilical, exceto em prematuros extremos.

Captulo 15

Trombofilias
Jorge Abi Saab Neto

Trombofilias s
ao desordens hemostaticas adquiridas ou hereditarias que resultam na predisposic
ao para eventos tromboembolicos, e estao presentes em
65% das gestac
oes complicadas com: pre-eclampsia grave, sndrome HELLP,
crescimento intra-uterino restrito, descolamento prematuro da placenta, obito
intra-uterino e tromboembolismo venoso. Aumentam em 2 vezes o risco de
perda fetal, sendo que 80% delas abaixo das 16 semanas de gravidez, e estao
presentes em 20% a 50% das perdas tardias.
As trombofilias podem ser hereditarias ou adquiridas:
Heredit
arias:
- Fator V de Leiden
- Resistencia `
a protena C ativada
- Deficiencia de protena S
- Gene recombinante da protrombina (hiperprotrombinemia)
- Hiperhomocisteinemia
- Deficiencia de Antitrombina III
- Polimorfismo da metilenotetrahidrofolato redutase
- Deficiencia de protena Z
Adquiridas: Sndrome de anticorpo antifosfolpide (SAF)

15.1

Resist
encia `
a protena C ativada (rPCA)

a causa mais comum de predisposicao hereditaria `a trombose venosa, sendo


E
encontrada em ate 20% das pacientes com o primeiro episodio de trombose e
em 50% das famlias com trombofilia hereditaria. A protena C ativada inibe
a coagulac
ao pela degradac
ao dos fatores ativados V e VII atraves da clivagem
83

84

Manual de rotinas da MCD

proteoltica de um resduo especfico de arginina, e tem acao anti-trombotica,


fibrinoltica e antiinflamatoria. A rPCA decorre, em 95% dos casos, de um ponto
de mutac
ao no gene do fator V (fator V de Leiden). A mutacao heterozigotica
est
a presente em 5% da populacao branca, aumentando o risco de trombose
venosa em 3 a 7 vezes. Nos casos de homozigose, este risco se eleva em 80 vezes.

15.2

Defici
encia de protena S

A protena S e dependente da vitamina K, atuando como um co-fator necess


ario para a atividade anticoagulante da protena C. A deficiencia da protena
S heredit
aria est
a presente em 0, 7% da populacao geral. A deficiencia de
protena S pode ter algumas causas adquiridas como: uso de cumarnicos, consumo por coagulac
ao intravascular disseminada ou cirurgia, sndrome nefrotica,
infecc
ao por varicela ou HIV, uso de estrogenos em TRH ou contraceptivos orais
e gravidez.

15.3

Hiperprotrombinemia

Est
a relacionada `
a mutacao do gene da protrombina G20210A, que acarreta
nveis elevados de protrombina e aumento do risco de trombose venosa de 2 a 3
vezes nos indivduos heterozigotos, sendo que os homozigotos apresenta aumento
de risco tambem para trombose arterial.

15.4

Hiperhomocisteinemia

A elevac
ao da homocistena plasmatica total e um marcador das deficiencias
de folato e cobalamina, alem de ser um fator de risco independente para trombose arterial e venosa. A homocistena plasmatica tambem se correlaciona com
defeitos de nascimentos, gestacoes complicadas, desordens psiquiatricas e acometimento cognitivo em idosos. As principais causas incluem fatores geneticos,
dietas pobres em folatos e cobalamina (vegetariana) e insuficiencia renal.

15.5

Defici
encia de antitrombina III (ATIII)

A ATIII e uma glicoprotena sintetizada no fgado e em celulas endoteliais


com meia vida plasm
atica de 65 horas. Sua funcao e a inativacao de proteases,
incluindo a trombina. A deficiencia de ATIII e herdada de maneira autossomica
dominante (1:5.000 indivduos), sendo que os indivduos heterozigotos apresentam 40% a 70% de atividade funcional da protena, enquanto os homozigotos
s
ao raramente descritos.

Trombofilias

15.6

85

Sndrome do anticorpo anti-fosfolpides


(SAF)

a sndrome adquirida mais comum das desordens tromboflicas. E


cauE
sada por uma famlia heterogenea de imunoglobulinas que se ligam a protenas
plasm
aticas com afinidade por superfcies fosfolipdicas. A SAF e caracterizada
por testes positivos repetidos para anticoagulante l
upico (AL) e/ou anticorpo
anti-fosfolpides e anticorpo anti-cardiolipina (IgG, IgM, IgA), que embora mais
sensveis do que o AL, s
ao menos especficos.
A SAF deve ser suspeitada em presenca de trombocitopenia e perda fetal
de um ou mais fetos morfologicamente normais a partir da decima semana de
gestac
ao, um ou mais nascimentos prematuros de neonatos morfologicamente
normais ate a 34a semana, ou 3 ou mais abortos espontaneos consecutivos nao
explicados antes da decima semana de gestacao. Um ou mais episodios clnicos
de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos ocorrendo dentro de qualquer
tecido ou
org
ao tambem sugere SAF.
Diante do exposto, a existencia de trombofilia deve ser objeto de investigacao
diante de hist
oria obstetrica desfavoravel, ou em presenca de CIUR, onde malformac
oes fetais estejam afastadas.

Investigac
ao laboratorial
A investigac
ao laboratorial da trombofilia tem sido classicamente baseada
na investigac
ao de anticoagulac
ao (deficiencias de antitrombina, protena C,
protena S), na pesquisa de disfibrinogenemia e na presenca de anticoagulante
l
upico e anticorpos anti-fosfolpides. Mais recentemente, foram introduzidos novos testes, tais como, a resistencia `a protena C ativada, atribuda ou nao `a
presenca da mutac
ao do fator V de Leiden; a hiperprotrombinemia atribuda `a
presenca de mutac
ao do gene da protrombina G20210A; e a hiperhomocisteinemia atribuda `
a deficiencias enzim
aticas ou vitamnicas.

Conduta terap
eutica
Uma vez firmado o diagn
ostico de trombofilia, o tratamento preconizado e a
anticoagulac
ao plena com heparina convencional (20.000 UI/dia), ou preferencialmente heparina de baixo peso molecular (Enoxiparina 40 a 80 mg/dia), devido
a menores efeitos colaterais quando do uso em longo prazo (trombocitopenia e
osteoporose). A durac
ao do tratamento deve se estender por toda a gravidez e
por 6 a 12 semanas de puerperio.
Nos casos de perdas fetais de repeticao, o uso de heparina associada a AAS
(100 mg/dia), pode resultar em sucesso ao redor de 80%.
Nos casos de crescimento intra-uterino restrito severo e precoce, a associacao
de heparina com um doador de
oxido ntrico pode levar a resultados perinatais
mais favor
aveis (captulo 14).

86

Manual de rotinas da MCD

Captulo 16

Infecc
ao do trato urin
ario
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira

A infecc
ao do trato urin
ario (ITU) e a infeccao mais freq
uente na gestacao
comprometendo 5% a 15% destas. Isto se deve a alguns fatores:
Os ureteres sofrem alterac
ao anatomica com aumento da angulacao na
inserc
ao vesical, menor peristaltismo por acao da progesterona e compressao
mecanica pelo feto em crescimento, retardando o fluxo urinario do rim ate a
bexiga e favorecendo o refluxo vesicouretral. A gestante pode apresentar hidronefrose com desconforto em regi
ao lombar e sinal de Giordano positivo, principalmente a direita, pela dilatac
ao ureteral propria da gestacao.
Alterac
ao da bexiga induzindo ao esvaziamento incompleto.
Aumento da vascularizac
ao renal em 50% a 80%, aumento da filtracao
glomerular em 30% a 40% e diminuicao da reabsorcao tubular gerando maior
quantidade de sedimento e de glicose (portanto, a presenca de glicose na urina
nao serve como par
ametro para controle do diabetes mellitus) formando um
meio propcio para o crescimento bacteriano. Os nveis plasmaticos de ureia,
creatinina e
acido u
rico devem ser menores do que em nao gravidas (U 20
mg/dl, Cr 0,8 mg/dl) e a protein
uria maior (normal ate 300 mg/l em 24
horas).
Elevac
ao da temperatura corporal por acao hormonal e alteracoes imunologicas da gestante, que a torna mais suscetvel as infeccoes.
Os microorganismos mais freq
uentemente encontrados sao as enterobacterias,
principalmente a Escherichia coli (80% - 90%), seguida por Pseudomona aeruginosas, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter aerogenes,
Streptococcus agalactiae.
87

88

16.1

Manual de rotinas da MCD

Bacteri
uria assintom
atica

Atinge 2% a 10% das gestantes, geralmente no primeiro trimestre. O diagn


ostico e feito pela presenca de urocultura positiva (100.000 UFC/ml) em
paciente assintom
atica. Em gestantes costuma ser persistente em 75% dos casos, ter baixo ndice de cura espontanea e recorrencia de 35% e, se nao tratada,
evolui para pielonefrite aguda em 20% a 30% dos casos (se tratada adequadamente, a incidencia de pielonefrite cai para 3%). O tratamento sempre deve ser
realizado. O antimicrobiano de escolha depende do resultado da urocultura e
deve ser mantido por 7 dias. Realizar urocultura de controle apos 7 dias.

16.2

Cistite aguda

Replicac
ao bacteriana no trato urinario inferior associada a sintomas urinarios
baixos (dis
uria, polaci
uria, urgencia miccional, dor supra-p
ubica e hemat
uria).
Ocorre em 1% a 2% das gestacoes podendo ser recorrente em ate 30% dos casos.
O diagn
ostico e feito pelo quadro clnico, parcial de urina com leucocit
uria e
presenca de bacterias e e confirmado pela urocultura. Na dificuldade de realizar
exames comprobat
orios na Emergencia, tratar a gestante com quadro clnico
sugestivo.
O tratamento e realizado a nvel ambulatorial. Excepcionalmente, nos casos
de ITU recorrente ou persistente, pode ser necessaria a internacao na Unidade
de Gestac
ao de Alto Risco para administracao de antimicrobiano endovenoso.
O tratamento depende do resultado do teste de sensibilidade ao antibiotico
e dever
a ser mantido por 7 dias. Quando nao disponvel, prescrever um dos
seguintes esquemas orais:
Ampicilina 500 mg 6/6 hs
Cefalexina 500 mg 6/6 hs
Amoxacilina 500 mg 8/8 hs

Acido
Nalidxico 500 mg 6/6 hs
Sulfametoxazol 800 mg + Trimetropim 160 mg 12/12 hs (so entre 13 e 33
semanas de gestac
ao)
Realizar urocultura de controle apos 7 dias. No caso de 2 ou mais recorrencias
ou de reinfecc
ao, administrar tratamento supressivo, apos o tratamento inicial,
com Nitrofurantoina 100 mg/dia (nao prescrever apos 36 semanas) ou Cefalexina
500 mg/dia ate 2 semanas pos-parto.

16.3

Pielonefrite

A infecc
ao compromete o sistema coletor e a medula renal, geralmente decorrente de bacteri
uria assintomatica nao tratada. Tem incidencia de 1% e
recorrencia de 10% a 25% na gestacao. Aproximadamente 15% das gestantes
apresentam bacteremia. Pode evoluir para choque septico, corioamnionite, coagulac
ao intravascular disseminada, anemia, disfuncao pulmonar, insuficiencia

Infecc
ao do trato urin
ario

89

renal e abcesso renal ou perinefrico. Esta associada a parto prematuro, crescimento intra-uterino restrito,
obito intra-uterino e neonatal e infeccao neonatal.
Diagn
ostico: e suspeitada pelo quadro clnico (queda do estado geral, febre,
nauseas e v
omitos, astenia, dor lombar, sinal de Giordano positivo, podendo
ter ou n
ao sintomas urin
arios baixos), presenca de leucocitose ou leucopenia
com desvio a esquerda no hemograma, leucocit
uria e nitrito positivo no PU e e
confirmada pela urocultura.

Manejo
Toda gestante com pielonefrite deve ser internada na Unidade Gestacao de
Alto Risco para receber antibioticoterapia endovenosa. Solicitar hemograma,
parcial de urina, urocultura com TSA, creatinina e, eventualmente, hemocultura
antes do incio do tratamento. A ultra-sonografia do trato urinario deve ser
solicitada em caso de recidiva ou ma resposta ao tratamento institudo.
Hidratac
ao endovenosa com Soro Fisiologico 0, 9% 1.500 ml EV + Soro
Glicosado 5% 1.500 ml EV.
Antibioticoterapia: guiada pela urocultura, se disponvel. Caso contrario,
iniciar Cefazolina 1 g EV 8/8 hs que deve ser mantido por pelo menos 48 horas
apos o u
ltimo pico febril.
Em caso de melhora, a gestante recebe alta apos 24 horas com Cefalexina
oral que deve ser mantida ate completar 14 dias de tratamento. O antibiotico
de manutenc
ao utilizado depende do resultado antibiograma.
Se n
ao houver melhora clnica em 48 horas (ou se pielonefrite de repeticao),
mudar o antibi
otico para Ceftriaxone 1 g EV 12/12 hs por 48 horas e manter 1 g
EV ou IM em dose u
nica di
aria ate completar pelo menos 7 dias. A persistencia
da febre pode ser devida `
a resistencia da bacteria ao farmaco empregado, litase
renal, malformac
oes do sistema urinario, abcesso renal ou perinefrico, anemia e
diabetes.
Solicitar urocultura de controle apos 7 dias do termino do tratamento.

90

Manual de rotinas da MCD

Captulo 17

Infecc
oes na gesta
c
ao
Dorival Ant
onio Vitorello, Jorge Abi Saab Neto
e Sheila Koettker Silveira

17.1

Sfilis

No Brasil, 1, 7% das gestantes apresentam sorologia positiva para sfilis. A


transmiss
ao do Treponema pallidum ocorre por via transplacentaria, em qualquer idade gestacional ou fase da doenca:
- 70% a 100% na fase prim
aria e secundaria
- 40% na fase latente precoce
- 10% a 30% na fase latente tardia e terciaria
Na gestac
ao, est
a associada `
a perda fetal (25% a 40% dos casos evoluem
para aborto e
obito fetal e neonatal), prematuridade, crescimento intra-uterino
restrito (CIUR), hidropsia e malformacao. A placenta e palida e volumosa e
os anexos, opacos e espessos. O recem nato e assintomatico em 70% dos casos
em que houve infecc
ao. Nos casos de sfilis congenita precoce (< 2 anos), apresentam baixo peso, coriza serosanguinolenta, alteracoes respiratorias, choro ao
manuseio, ictercia, hepatoesplenomegalia, anemia, fissuras periorificiais, condiloma plano, penfigo palmoplantar, pseudoparalisia dos membros, periostite e
osteocondrite. Na sfilis congenita tardia (> 2 anos), as criancas apresentam
tbia em l
amina de sabre, fronte olmpica, dentes incisivos superiores deformados, nariz em sela, mandbula curta, arco palatino elevado, cegueira, surdez
neurol
ogica, dificuldade de aprendizagem, retardo mental, hidrocefalia e tabes
dorsalis.
considerado caso de sfilis congenita toda crianca, aborto ou natimorto de
E
mae com sfilis na gestac
ao n
ao tratada ou inadequadamente tratada, e toda
crianca com evidencia clnica ou sorologica de sfilis congenita.
91

92

Manual de rotinas da MCD

Rastreamento: deve-se realizar o VDRL, no mnimo, no primeiro trimestre


e por volta de 30 a 32 semanas. Se VDRL (+), solicitar FTA-ABS. Se (+),
considerar caso de sfilis a nao ser que a gestante e o parceiro tenham recebido tratamento previo adequado. Caso nao se consiga realizar o FTA-ABS,
considerar qualquer valor de VDRL como caso de sfilis e tratar.
Lembrar que se trata de doen
ca de notifica
c
ao compuls
oria na gesta
c
ao
(preencher ficha de notificacao e de investigacao do caso) (fig. 17.1).
O VDRL tambem deve ser solicitado na Centro Obstetrico apos nascimento
de feto vivo ou morto e no Anexo nos casos de aborto. O VDRL pode ter
falso positivo nos casos de gestacao, cirrose hepatica, neoplasias e doencas autoimunes e do tecido conectivo, outras infeccoes e uso de Metildopa.

Tratamento
A Penicilina e a u
nica droga efetiva para a prevencao da sfilis congenita em
qualquer fase da doenca.
Sfilis prim
aria: Penicilina Benzatina 2.4 milhoes de U, IM.
Sfilis secund
aria ou latente precoce: Penicilina Benzatina 2.4 milhoes
de U, IM, semanal, 2 vezes (total de 4.800.000 U).
Sfilis latente tardia ou terci
aria: Penicilina Benzatina 2.4 milhoes de
U, IM, semanal, 3 vezes (total 7.200.000 U).
Caso n
ao se saiba o estagio da doenca, considerar como latente tardia. Lembrar de tratar sempre o parceiro (sem necessidade de confirmacao sorologica
se for prim
aria) e de testar outros filhos. Se a gestante for alergica `a Penicilina, internar na Unidade de Gestacao de Alto Risco para dessensibilizacao com
consentimento p
os-informado.
Controle de tratamento: o ndice de cura com a penicilina e de 98%. Deve-se
acompanhar com VDRL mensalmente. Caso ocorra interrupcao do tratamento
ou quadruplicac
ao dos ttulos do VDRL, repetir o tratamento do casal.
considerado tratamento inadequado quando:
E
Emprego de outra medicacao que nao a Penicilina.
Tratamento incompleto da gestante ou do parceiro para a fase da doenca.
Intervalo entre o termino do tratamento e o parto menor que 30 dias.
N
ao se observou queda dos ttulos do VDRL da mae ou do parceiro.
Alergia a Penicilina: as reacoes anafilaticas ocorrem em 0, 7% a 10% dos
pacientes que recebem Penicilina, sendo que as reacoes graves ocorrem em 0, 04%
a 0, 2% com letalidade de 0, 001%. Podem ser reacoes:
- Imediata: ocorre em menos de 20 minutos se administrada por via parenteral e em ate 2 horas se por via oral. Pode ocorrer urticaria, rubor, edema
larngeo, arritmia e choque.
- Acelerada: surge apos 1 a 72 horas. Pode cursar com urticaria, angioedema,
hipotens
ao e morte.

Infecc
oes na gestac
ao

Figura 17.1: Ficha de investigacao de sfilis.

93

94

Manual de rotinas da MCD

- Tardia: surge apos 72 horas. Pode ocorrer erupcoes cutaneas benignas,


febre, doenca do soro, anemia hemoltica, trombocitopenia, granulocitopenia,
nefrite intersticial aguda, infiltrado pulmonar e vasculite.
Testes para avalia
c
ao de alergia: os testes cutaneos detectam 90% a 95%
das gestantes com risco de reacao alergica imediata (fig. 17.2).
- Teste de puntura: pingar 1 gota de Penicilina G cristalina a 1:10.000
UI na face anterior do antebraco e 1 gota de SF com distancia mnima de 2 cm.
Fazer pequena press
ao com agulha 13x4 atraves da gota, paralelamente a pele.
Aguardar 30 minutos e secar.
Teste positivo: p
apula, eritema e/ou prurido na area com Penicilina de maior
intensidade do que na de controle.
- Teste intrad
ermico: injetar 0,01 a 0,02 ml de Penicilina G cristalina a
1:10.000 UI intradermica, com agulha 13x4 na face anterior do antebraco e 0,01
a 0,02 ml de SF com distancia mnima de 2 cm. Aguardar 30 minutos.
Teste positivo: elevacao da papula, eritema e/ou prurido no local da Penicilina de di
ametro maior do que no controle.

Figura 17.2: Teste de alergia `a penicilina.


*Reac
ao grave: anemia hemoltica auto-imune, trombocitopenia, sangramento, vasculite, sndrome de Stevens-Jonhson, dermatite esfoliativa e necrolise
epidermica t
oxica. Nestes casos tratar com Estearato de Eritromicina 500 mg
VO 6/6 hs por 15 dias na sfilis primaria, secundaria e latente recente e 30 dias
na latente tardia.
Diferenciar da reacao de Jarish-Herxheimer onde ha intensificacao do rash
cut
aneo sifiltico, aumento da temperatura, calafrios, cefaleia e, eventualmente,
hipotens
ao ap
os uma a 2 horas do tratamento (principalmente da sfilis secund
aria). Ocorre em 10% a 25% dos casos e e auto-limitada regredindo espontaneamente ap
os 12 a 24 horas. Esta associada `a perda fetal.

Infecc
oes na gestac
ao

95

Esquema de dessensibiliza
c
ao: deve ser realizada no centro cir
urgico com
administrac
ao de soluc
ao de Fenoximetilpenicilina Potassica diluda VO a cada
15 minutos (ap
os reconstituic
ao dos 60 ml, 1 ml = 80.000 U de Penicilina
Potassica). Cada dose deve ser diluda em 30 ml de agua. Suspender se ocorrerem manifestac
oes alergicas. O tratamento com Penicilina Benzatina deve
ser realizado ap
os 30 minutos. A dessensibilizacao e perdida em 3 dias mas
o emprego da Penicilina de longa duracao mantem a dessensibilizacao por 3
semanas.
No
1
2
3
4
5
6
7

UI/ml
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000

ml
0,1
0,2
0,4
0,8
1,6
3,2
6,4

UI
100
200
400
800
1.600
3.200
6.400

Diluicao
1:1000
1:1000
1:1000
1:1000
1:1000
1:1000
1:1000

No
8
9
10
11
12
13
14

UI/ml
10.000
10.000
10.000
80.000
80.000
80.000
80.000

ml
1,2
2,4
4,8
1,0
2,0
4,0
8,0

UI
12.000
24.000
48.000
80.000
160.000
320.000
640.000

Diluicao
1:10000
1:10000
1:10000
1:80000
1:80000
1:80000
1:80000

Suspens
ao inicial : 5 ml = 400.000 U de penicilina 1 ml = 80.000 U
Diluic
ao 1:10.000: 1 ml da suspensao + 7 ml de agua destilada
8 ml = 80.0000 U 1 ml = 10.000 U
Diluic
ao 1:1.000: 1 ml da soluc
ao (diluda 1:10.000) + 9 ml de agua destilada
10 ml = 10.000 U 1 ml = 1.000 U

17.2

Toxoplasmose

transInfecc
ao causada pelo Toxoplasma gondii, protozoario intracelular. E
mitida pela ingest
ao de bradizotos (carne crua ou mal passada) e oocistos (alimentos mal lavados ou contato com terra ou materiais contaminados por fezes
de gato) ou por via transplacent
aria.
Aproximadamente 50% das gestantes sao susceptveis a infeccao. O risco
de transmiss
ao fetal e maior quanto maior a idade gestacional (2% a 6% no
primeiro trimestre subindo para 72% no terceiro trimestre), com media de 50%.
No entanto, o risco de les
ao severa e maior quanto mais precoce a gestacao (61%
no primeiro, 25% no segundo e 9% no terceiro trimestre).
A transmiss
ao fetal e decorrente da primoinfeccao materna ocorrida durante
a gestac
ao, sendo praticamente nula nos casos de reinfeccao ou de coriorretinite
cronica, exceto em gestantes imunodeprimidas. Esta associada `a malformacao
congenita, aborto e
obito fetal e neonatal.

Quadro clnico e diagn


ostico
Materno: assintom
atica em 90% dos casos. Quando sintomatico, cursa
com febre, mialgia, cefaleia, adenomegalia e fadiga. A reinfeccao e rara e ocorre
mais em pacientes imunodeprimidos.

96

Manual de rotinas da MCD

Fetal/neonatal: o recem nato tem quadro subclnico em 85% dos casos. Quando sintom
atico, apresenta coriorretinite, hidrocefalia, calcificacoes
cerebrais, microcefalia, anemia, ictercia, baixo peso, hepatoesplenomegalia podendo evoluir para retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, convulsao, retardo mental, surdez e alteracoes visuais.

Diagn
ostico materno: o diagnostico de infeccao aguda nem sempre e facil,
realizado
pois os nveis de IgM podem permanecer positivos por ate 2 anos. E
atraves da dosagem de IgG e IgM pelos metodos de Imunofluorescencia Indireta
(IFI), ELISA ou ELFA e dos anticorpos totais atraves da Hemoaglutinacao
(HA); Teste de Avidez de IgG e, eventualmente, dosagem de IgA e IgE.
Perfil sorol
ogico inicial:
- IgM (-) / IgG (-) gestante susceptvel. Infeccao aguda se ocorrer soro
convers
ao.
- IgM (-) / IgG (+) infeccao previa. Nos casos de reinfeccao, ocorre
quadruplicac
ao dos ttulos de IgG.
- IgM (+) / IgG (-) infeccao inicial ou IgM falso positivo. Repetir sorologia em 2 a 3 semanas para avaliar a especificidade da IgM. Se nao houver
positivac
ao da IgG, trata-se de IgM falso positivo. No caso de infeccao aguda,
ocorre aumento dos nveis de IgM, positivacao da IgG e da IgA e teste de Avidez
de IgG com baixa avidez.
- IgM (+) / IgG (+) infeccao aguda / recente ou IgM residual. Nestes
casos deve-se repetir a dosagem de IgG pelo mesmo metodo e solicitar Teste de
Avidez de IgG o mais precoce possvel para tentar estimar quando ocorreu a
infecc
ao aguda.
Se IgG permanecer estavel, a infeccao ocorreu ha mais de 2 meses e, se houve
aumento da IgG, trata-se de infeccao aguda. Baixa avidez sugere que a infeccao
ocorreu h
a menos de 3 meses e, alta avidez, sugere que ocorreu ha mais de 3
meses. Indice de avidez intermediaria nao permite definir o perodo provavel da
infecc
ao. Estes exames devem ser realizados ate 12 semanas de gestacao, pois
testes com alta avidez realizados posteriormente nao excluem infeccao aguda
ocorrida no incio da gestacao.

Diagn
ostico fetal: a infeccao fetal e suspeitada pelas alteracoes da ultrasonografia (USG) (microcefalia, calcificacoes cerebrais e hepaticas, ascite, hidrocefalia, hepatomegalia, placentite, CIUR) e confirmada pela reacao em cadeia
da polimerase (PCR) do lquido amniotico. A amniocentese para PCR deve ser
realizada ap
os a 18a semana de gestacao, com a gestante internada na Unidade
de Gestac
ao de Alto Risco, apos pelo menos 3 semanas do diagnostico e de
2 semanas de tratamento. Tem sensibilidade de 80%. Caso nao seja possvel
realizar a amniocentese, pode-se eventualmente realizar a cordocentese apos 20
semanas de gestac
ao com coleta de IgM e de testes inespecficos que incluem o
hemograma (leucocitose com eosinofilia e trombocitopenia) e funcao hepatica.

Infecc
oes na gestac
ao

97

Manejo
Gestante susceptvel: orientar medidas higieno-dieteticas:
- Descascar ou lavar exaustivamente frutas e verduras.
- N
ao ingerir carnes cruas ou mal cozidas.
- N
ao ingerir leite ou derivados nao pasteurizados.
- Usar luvas para jardinagem e para manuseio de recipientes de gatos.
- Usar luvas ou lavar as m
aos apos manipular carne crua, frutas e verduras
ou materiais contaminados por fezes de gato.
- Alimentar os gatos com carne bem cozida ou racao e mante-los dentro de
casa.
Infec
c
ao materna na primeira metade da gesta
c
ao: iniciar Espiramicina 1,5 g VO de 12/12 hs t
ao logo seja feita a suspeita ou a confirmacao
diagn
ostica materna ate o rastreamento fetal com amniocentese e USG. Se a
PCR for negativa e a USG for normal, manter apenas a Espiramicina ate o
parto. Caso contr
ario, iniciar esquema trplice apos 18 semanas de gestacao. A
Espiramicina e parasitost
atica e e usada apenas para limitar o crescimento do
parasita na placenta e evitar sua passagem para a circulacao fetal. Nao atravessa a barreira placent
aria e portanto, nao trata o feto. Pode causar sintomas
gastrointestinais e reac
ao alergica.
Infec
c
ao materna na segunda metade da gesta
c
ao: iniciar com 3
semanas de esquema trplice (Sulfadiazina 1,5 g VO de 12/12 hs + Pirimetamina

50 mg VO/dia + Acido
Folnico 15 mg VO/dia) intercalando com 3 semanas de
Espiramicina. Se o rastreamento fetal com amniocentese e USG forem negativos,
pode-se considerar o emprego apenas da Espiramicina. Se o rastreamento for
positivo, manter esquema anterior ate 36 semanas de gestacao a partir da qual
deve-se usar apenas a Espiramicina. Realizar hemograma quinzenal quando
empregar esquema trplice pelos riscos de aplasia de medula (alem de nauseas,
vomitos e perda de peso).

17.3

Rub
eola

Causada pelo vrus da Rubeola. O contagio ocorre ate 1 semana antes do


exantema e ate 1 semana de seu desaparecimento pela inalacao de partculas
contaminadas. Perodo de incubacao de 14 a 21 dias. As reinfeccoes sao raras.
Pode ser assintom
atica ou apresentar exantema maculo-papular que se inicia em
face e t
orax e dura 24 a 72 horas, febrcula, artralgia e adenopatia retroauricular,
suboccipital e cervical posterior.
Cerca de 20% das gestantes s
ao susceptveis. O risco de transmissao fetal e
de 35% se a infecc
ao ocorreu no primeiro mes de gestacao, 25% no segundo mes,
10% no terceiro mes e de 4% no quarto mes. Esta associada a aborto, prematuridade, CIUR,
obito perinatal e sndrome da rubeola congenita (SRC). As principais malformac
oes encontradas sao surdez, malformacao cardaca, catarata,
microftalmia, microcefalia, glaucoma, ictercia, hepatoesplenomegalia, p
urpura

98

Manual de rotinas da MCD

e anemia. Cerca de 10% a 20% das SRC sao tardias (segunda decada vida)
se apresentando como diabetes mellitus, dist
urbio tireoidiano e oftalmologico,
deficiencia auditiva, autismo, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, puberdade precoce.
Diagn
ostico: o diagnostico e suspeitado pelo quadro clnico e confirmado pela
sorologia materna. O rastreamento laboratorial so deve ser feito caso se encontre alterac
oes fetais na USG (CIUR, microcefalia, microftalmia, malformacoes
cardacas), j
a que n
ao dispomos de tratamento durante a gestacao nem e permitido o aborto. O diagnostico fetal e feito pelo PCR no lquido amniotico apos
30 dias da infecc
ao materna ou pesquisa de IgM no sangue fetal.
Doen
ca de notifica
c
ao compuls
oria.
Preven
c
ao: em Florianopolis, e obrigatorio encaminhar toda puerpera para
vacinac
ao no puerperio imediato. Quando vacinada, a mulher deve aguardar
30 dias para engravidar apos a vacinacao. No entanto, caso a paciente venha a
engravidar antes deste perodo, deve-se apenas tranq
uiliza-la, ja que nao existem
casos documentados de malformacao com a vacina atualmente empregada.

17.4

Hepatite B

transmitida por via parenteral


Infecc
ao causada pelo vrus da Hepatite B. E
(contato com sangue e derivados), sexual e vertical. O quadro clnico varia de
assintom
atica ate hepatite fulminante. Pode ocorrer nauseas, vomitos, astenia,
mialgia, anorexia, dor no quadrante superior esquerdo do abdome, febrcula,
ictercia (s
o ocorre em 30% dos casos) e col
uria. Ocorre aumento das transaminases hep
aticas, da fosfatase alcalina e das bilirrubinas. Pode tornar-se
portadora cr
onica (HbsAg (+) por mais de 6 meses) ou evoluir para cirrose
hep
atica.
A prevalencia de HbsAg (+) em gestantes e de 1, 1%. A transmissao para o
feto ocorre principalmente durante o parto, sendo rara na gestacao. A taxa de
transmiss
ao depende da replicacao viral, e e de:
HBsAg (+) / HBe Ag (+): 90%
HBsAg (+) / HBeAg (-): 10% a 30%
Infecc
ao aguda: media de 60% sendo de 16% a 25% no primeiro e segundo
trimestres e de 63% a 83% no terceiro trimestre.
O recem nascido infectado tem 80% a 90% de risco de ser portador cronico
(assintom
atico/ evolui para cirrose ou carcinoma hepatocelular em mais de 25%
dos casos). O tratamento adequado previne 89% a 98% dos casos.
Rastreamento: como a maioria dos casos em gestantes ocorre em portadoras
cr
onicas assintom
aticas, solicitar HBsAg no terceiro trimestre. Para diagnostico
de infecc
ao aguda materna, pode-se solicitar Anti-HBc IgM e IgG e, para avaliar
a infectividade, HBeAg.
Manejo:

Infecc
oes na gestac
ao

99

Tratamento adequado do recem-nato com vacina e gamaglobulina hiperimune nas primeiras 12 horas de vida. Se HBsAg nao foi solicitado na gestacao,
utilizar a vacina.
Rastrear o parceiro e vacinar se susceptvel.
N
ao realizar procedimentos invasivos na gestacao.
Via de parto: indicac
ao obstetrica. A cesariana nao diminui o risco de
transmiss
ao.
Aleitamento n
ao est
a contra indicado se o recem-nato recebeu profilaxia.
Notifica
c
ao compuls
oria (preencher ficha de notificacao e de investigacao do caso) (fig. 17.3 e 17.4).

17.5

Citomegalovrus

Infecc
ao causada pelo Citomegalovrus. A transmissao ocorre por via respiratoria, contato com secrec
oes infectadas (urina, transfusao de sangue, semen,
secrec
ao cervical e leite materno), transplacentaria e ascendente. A infeccao
materna geralmente e assintom
atica. Quando sintomatica, cursa com febre,
astenia, mialgia, cefaleia, linfadenopatia, tosse, nauseas, diarreia e artralgia e
linfocitos atpicos e trombocitopenia no hemograma. Pode ocorrer reativacao
da infecc
ao e reinfecc
ao por outra cepa.
A transmiss
ao para o feto ocorre em qualquer idade gestacional, principalmente ap
os a infecc
ao prim
aria (40% a 50%) podendo ocorrer tambem apos a
reativac
ao da doenca (0, 2% a 1, 8%). Os danos fetais sao maiores quanto menor
causa de aborto, prematuridade e CIUR.
a idade gestacional. E
Os recem natos infectados s
ao assintomaticos em 90% dos casos e apresentam
bom progn
ostico. No entanto, em 10% dos casos, evoluem com perda auditiva
e visual e retardo mental. Quando sintomaticos, os recem-natos apresentam hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, petequias, ictercia, anemia hemoltica,
hepatite, calcificac
ao cerebral, coriorretinite, convulsao, microcefalia, ventriculomegalia e pneumonia intersticial. O prognostico e ruim pois cerca de 25% morrem nos 3 primeiros meses de vida e, dos que sobrevivem, 60% a 90% evoluem
com deficit neuropsicomotor, paralisia cerebral, retardo mental, perda auditiva
e visual.
N
ao h
a contra-indicac
ao para o aleitamento.
Diagn
ostico: o rastreamento das gestantes pode ser realizado pela sorologia e teste de avidez de IgG (a IgM pode permanecer positiva por ate 1 ano)
somente quando h
a suspeita de infeccao fetal pelas alteracoes do USG (hidrocefalia, hidropsia, calcificac
oes periventriculares e hepaticas, oligoamnio, CIUR
e placentite) j
a que n
ao existe imunidade definitiva, medidas de prevencao ou
tratamento adequado na gestac
ao. A USG detecta apenas 5% dos fetos infectados. O diagn
ostico fetal e confirmado por PCR do lquido amniotico apos pelo
menos 30 dias da infecc
ao materna e/ou presenca de IgM especfica do sangue
fetal.

100

Manual de rotinas da MCD

Figura 17.3: Ficha de investigacao de Hepatite.

Infecc
oes na gestac
ao

Figura 17.4: Ficha de investigacao de Hepatite.

101

102

17.6

Manual de rotinas da MCD

Varicela e herpes zoster

A infecc
ao causada pelo Vrus da Varicela Zoster (VVZ) pode ser primaria
(catapora) ou conseq
uente `a reativacao de infeccao latente na forma de Herpes
Zoster. A varicela e altamente contagiosa e transmitida por via respiratoria,
atraves das gotculas da nasofaringe do hospedeiro, ou por contato com lquido
das les
oes cut
aneas recentes. A excrecao viral geralmente comeca 48 horas antes do incio das les
oes cutaneas e continua por uma semana (ate a formacao
das crostas). O perodo de incubacao e de aproximadamente 2 semanas. A
infecc
ao e quase sempre sintomatica cursando com febre, mal estar e lesoes
m
aculo-papulares que se rompem formando crostas em estagios diferentes. Pode
complicar com pneumonia (infiltrado nodular com predomnio peri-bronquico,
mais comum e mais grave na gestacao), encefalite, sndrome de Reye, meningite asseptica, mielite transversa, sndrome de Guillain-Barre, manifestacoes
oculares e hepatite. No herpes zoster, ocorrem lesoes de pele semelhantes que
acompanham um dermatomo nervoso associado `a dor local intensa.
Risco fetal: em neonatos, podem ocorrer 3 manifestacoes clnicas dependendo
da epoca do cont
agio:
Sndrome da varicela cong
enita (SVC): risco de transmissao transplacent
aria de 0, 55% quando a infeccao materna ocorreu no primeiro trimestre
e de 1, 4% quando no segundo. Corresponde `a 2% a 5% dos casos. Quadro
grave com les
oes cut
aneas cicatriciais (abrasao, vesculas), CIUR, deformidades esqueleticas (hipoplasia de membros) anormalidades neurologicas (paresia
de membros, atrofia cortical, microcefalia, hidrocefalia, retardo psicomotor) e
oftalmol
ogicas (anisocoria, microftalmia, catarata, coriorretinite).
Varicela neonatal: pode ocorrer por transmissao transplacentaria, contaminac
ao durante a passagem pelo canal de parto e contato pos-natal.
- infecc
ao materna no terceiro trimestre, ate 5 dias antes do parto: o risco
de transmiss
ao e de 50% sendo que apenas 23% dos recem-natos apresentam
sintomatologia. O recem-nato pode ter apenas cicatrizes da infeccao ou apresentar vesculas caractersticas apos 5 a 10 dias do parto. Quadro geralmente
leve devido `
a ac
ao protetora dos anticorpos anti-VVZ transferidos pela mae.
- infecc
ao materna entre 5 dias antes ate 2 dias apos o parto: cursa com
infecc
ao disseminada grave (lesoes cutaneas disseminadas, pneumonia e envolvimento hep
atico) em 24% dos casos, com uma mortalidade de ate 30% se nao
tratados.
- infecc
ao ap
os 2 dias de puerperio: quadro geralmente leve devido `a acao
protetora dos anticorpos maternos.
Z
oster neonatal: e raro e surge meses apos o nascimento.
O Z
oster materno nao representa um risco significativo para o desenvolvimento da SVC (anticorpos maternos pre-existentes protegem o feto).
Diagn
ostico: o diagnostico geralmente e clnico, pois as lesoes cutaneas sao
patognom
onicas. A suspeita de SVC e feita pelas alteracoes ultra-sonograficas

Infecc
oes na gestac
ao

103

(polihidr
amnio, hidropsia, focos hiperecogenicos no fgado, defeitos nos membros
e hidrocefalia) que surgem ap
os 30 dias da infeccao materna.
Manejo:
Contato com vrus em susceptveis: aplicar Imunoglobulina Antivaricelazoster (VZIG): 0,125 ml/Kg IM dentro de 96 horas apos a exposicao. Eficacia
acima de 80%, com risco zero de SVC. Pode ser necessario repetir se novo
contato ap
os 3 semanas.
Varicela na gestac
ao:
- Orientac
oes quanto aos riscos de transmissao.
- Tratamento sintom
atico. Nos casos graves, tratar a gestante com Aciclovir
800 mg VO 5 vezes ao dia por 7 dias e nos casos de pneumonia com 10 mg/Kg
EV de 8/8 hs (mnimo 7 dias).
- Nos casos de infecc
ao entre 5 dias antes do parto e 2 dias apos, isolar a mae
do recem-nato ate as les
oes tornarem-se crostas e das outras criancas quando
sintom
atico, administrar VZIG para o recem-nato e, nos casos severos, Aciclovir
500 mg/m2/dia ou Vidarabina 10 mg/Kg/dia.
Herpes Zoster: tratamento sintomatico.

17.7

Parvovrus

Vrus que causa o Eritema Infeccioso ou 5a molestia. A transmissao se da


principalmente por contato com secrecao respiratoria (tambem pode ocorrer
por contato sexual e transfus
ao). O quadro clnico inicial e de febre, cansaco e
prurido. Ap
os 10 dias inicia o quadro hematologico com desaparecimento dos
reticul
ocitos do sangue periferico, anemia, leucopenia e plaquetopenia e, apos
2 semanas, surgem o rash cut
aneo, edema e rigidez articular que duram varios
dias. Doenca autolimitada. No adulto pode ser assintomatica ou cursar apenas
com poliartralgia.
A taxa de transmiss
ao fetal e de aproximadamente 30%. A suspeita de comprometimento fetal e feita pela presenca no ultra-som de hidropsia conseq
uente
`a anemia severa causada pela aplasia medular e `a insuficiencia cardaca. Pode
tambem ser causa de aborto e de
obito fetal.
Diagn
ostico: o diagn
ostico materno e feito pela sorologia e hibridizacao molecular. O diagn
ostico fetal e confirmado pelo PCR do lquido amniotico ou do
sangue.
Manejo: realizar USG quinzenal se confirmacao diagnostica materna para o
diagn
ostico precoce de descompensacao cardaca e hidropsia e com dopplervelocimetria para avaliar necessidade de transfusao intra-uterina.

104

17.8

Manual de rotinas da MCD

Listeriose

Causada pela Listeria monocytogenes, bacilo Gram positivo. O tempo medio


de incubac
ao e de 30 dias. A transmissao se faz atraves de contato com animais
infectados ou ingest
ao de alimentos contaminados (vegetais, carne, ovos, leite
e derivados n
ao pasteurizado e alimentos congelados) e talvez por transmissao
sexual. A infecc
ao se manifesta em imunodeprimidas.
Quadro clnico variavel podendo manifestar-se como estado gripal, pielonefrite ou evoluir para meningite, endocardite, conjuntivite, faringite ou sepse. A
transmiss
ao para o feto pode ocorrer por via transplacentaria, ascendente ou
pelo leite materno. Esta associada a aborto de repeticao, obito fetal, trabalho
de parto prematuro, sepse e obito neonatal (freq
uentes em prematuros em que
houve eliminac
ao de meconio intra-
utero). Apresenta taxa de mortalidade de
60% e sequela em 30% dos sobreviventes (hidrocefalia e retardo mental). Na
infecc
ao neonatal, pode se manifestar precocemente (< 7 dias de vida) com
m
ultiplos abcessos, principalmente em pulmao, ou tardiamente (> 7 dias) com
sepse ou meningoencefalite.
Diagn
ostico: sorologia ou cultura secrecao vaginal, sangue, aspirado gastrico
do recem-nato, lquido amniotico.
Tratamento: Ampicilina 1 g ou Eritromicina 500 mg VO 6/6 hs, ou Gentamincina 180 a 240 mg/dia IM ou Sulfametoxazol 800 mg + Trimetropim 160
mg VO por 10 dias. Nos casos mais graves, associar Ampicilina 2 g EV de 6/6
hs `
a Gentamicina 240 mg/dia EV por 14 dias.

17.9

Herpes simples

A transmiss
ao para o feto ocorre principalmente na lesao primaria (taxa de
5% se adquirida no incio da gestacao e de 50% quando proximo ao termo)
podendo acontecer tambem na recorrencia (< 3%) e nas assintomaticas com
liberac
ao do vrus. Em 80% a 85% dos casos e causada pelo vrus herpes simples tipo 2. Pode causar infeccao congenita (adquirida durante a gestacao por
via transplacent
aria ou por infeccao ascendente com bolsa ntegra) e infeccao
perinatal (adquirida durante o trabalho de parto por contato com lesao infectante ou secrec
oes contaminadas, por infeccao ascendente com bolsa rota e pelo
contato p
os-natal).
A infecc
ao congenita pode ser adquirida em qualquer idade gestacional,
geralmente ap
os a primoinfeccao. Quando no incio da gestacao, pode levar
ao aborto. Ocorrem lesoes de pele, retardo de crescimento e de desenvolvimento neuropsicomotor, calcificacoes intra-cranianas, microcefalia, hipertonicidade, convuls
ao e alteracoes oculares. Apresenta mortalidade de 40%.
A infecc
ao perinatal corresponde a 95% dos casos. Pode cursar com quadro
de: a) Les
oes localizadas em pele, olhos e boca (lesoes caractersticas de pele,
com ou sem alterac
oes neurologicas; obito em 10% dos casos); b) Encefalite

Infecc
oes na gestac
ao

105

(50% de
obito; seq
uelas neurol
ogicas graves nos demais) ou; c) Disseminado
(quadro grave com comprometimento de diversos orgaos e 70% de mortalidade
se nao tratado).
Diagn
ostico: clnico.
Manejo: cesariana eletiva, de preferencia antes de 4 horas de bolsa rota se
houver hist
oria previa de herpes. Aleitamento so e contra-indicado se houver
lesao ativa no seio.

17.10

Estreptococo hemoltico

O rastreamento durante o pre-natal ainda e controverso. Dez a 20% das


gestantes s
ao colonizadas pelo Streptococcus agalactiae. A infeccao materna e
geralmente assintom
atica mas pode cursar com infeccao urinaria, corioamnionite, endometrite, sepse e meningite. A transmissao pode ocorrer apos infeccao
intra-amni
otica por ascens
ao do micro organismo ou pelo contato com secrecoes
vaginais no parto. O risco de colonizacao fetal / neonatal e de 40% a 70%
mas apenas 1% a 2% dos recem-natos desenvolvem infeccoes graves tais como
septicemia, pneumonia, osteomielite, meningite e artrite septica. A infeccao
geralmente ocorre na primeira semana de vida, podendo ocorrer ate o terceiro
mes.
Manejo: realizar a profilaxia no trabalho de parto em toda gestante em que
o estreptococo hemoltico foi isolado na urina, em qualquer concentracao,
durante a gestac
ao atual ou se o recem nascido anterior apresentou infeccao
pelo estreptococo.
Embora n
ao seja a conduta adotada em nosso servico, o CDC recomenda
screening com cultura em meio de Todd-Hewitt de amostra coletada do introito
vaginal e anal em toda gestante entre 35 e 37 semanas, salvo nas descritas
anteriormente que j
a tem indicacao de tratamento. Recomenda prescrever a
profilaxia no trabalho de parto se cultura positiva ou se cultura desconhecida
com trabalho de parto prematuro, bolsa rota acima de 18 horas ou febre. No
caso de cesariana eletiva, n
ao h
a indicacao de profilaxia.
A profilaxia e feita com Penicilina cristalina 5.000.000 UI EV de ataque e
2.500.000 UI de 4/4 hs ou Ampicilina 2 g EV de ataque seguido de 1 g de 6/6
hs. Em caso de alergia, usar Cefazolina 2 g EV de ataque e 1 g de 8/8 hs ou
Clindamicina 900 mg EV 8/8 hs ou Eritromicina 500 mg EV 6/6 hs e, nos caos
de resistencia, Vancomicina 1 g EV 12/12 hs. Manter ate o parto.

17.11

Clamdia

Infecc
ao muitas vezes assintomatica na gestacao. Pode estar associada `a
gestac
ao ect
opica, trabalho de parto prematuro e ruptura prematura de mem causa de conjuntivite e pneumonia neonatal, adquiridas durante o
branas. E

106

Manual de rotinas da MCD

parto. O risco de infeccao neonatal e de 50% se a gestante nao foi tratada caindo
para 7% se a gestante recebeu tratamento.
Tratamento: Amoxacilina 500 mg VO 8/8 hs 7 dias ou Estearato de Eritromicina 500 mg VO 8/8 hs ou Azitromicina 1 g VO em dose u
nica.

17.12

Gonorr
eia

Na gestac
ao, est
a associada a aborto septico, corioamnionite, prematuridade
e endometrite p
os-parto e oftalmopatia neonatal (pode ter outros focos de infecc
ao neonatal).
Tratamento: Ceftriaxone 125 mg IM em dose u
nica ou Cefixime 400 mg VO em
dose u
nica ou Espectinomicina 2 g IM em dose u
nica se alergica a cefalosporina.

17.13

Condiloma acuminado

A gestac
ao favorece o aparecimento e crescimento das lesoes condilomatosas
pela diminuic
ao do status imunologico. As recidivas sao freq
uentes. A transmiss
ao para o recem-nato e rara ocorrendo pelo contato com as lesoes no canal
de parto e est
a associado a papilomatose de laringe.
Manejo:

- Aplicac
ao semanal de Acido
Tricloroacetico a 70% a 90%, ou exerese por
cirurgia de alta freq
uencia nas lesoes vulvares extensas.
- Via de parto: a cesariana esta indicada somente quando ha lesoes extensas
que obstruem o canal de parto.

17.14

Vulvovaginites

A) Trichomonas vaginalis: associada na gestacao a ruptura prematura das


membranas, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer.
Tratamento: Metronidazol 2 g VO dose u
nica. Tratar o parceiro.
B) Garnerella vaginalis / vaginose bacteriana: associada `a ruptura prematura das membranas, trabalho de parto e parto prematuro, aborto, endometrite p
os-parto e celulite pos-cesariana.
Tratamento: Metronidazol 250 mg VO 8/8 hs ou Secnidazol 2 g VO dose
u
nica. Tratar o parceiro.
uentes.
C) Candidase: o tratamento e difcil na gestacao pelas recidivas freq
Tratamento: Az
olicos topicos (preferencialmente Miconazol e Isoconazol). Os
antif
ungicos orais est
ao contra-indicados. Banho de assento com 1 colher de sopa
de Bicarbonato de S
odio diludo em 1 litro de agua pode ajudar a melhorar a
sintomatologia.

Captulo 18

HIV na gesta
c
ao
Andr
ea Campos Borges, Jorge Abi Saab Neto
e Sheila Koettker Silveira

A sorologia para o HIV deve ser oferecida a toda gestante na primeira consulta de pre-natal e, se possvel, deve ser repetida no incio do terceiro trimestre.
As gestantes podem ser apenas portadoras do vrus ou apresentar sinais e sintomas da doenca (ver Criterios de Definicao dos Casos de AIDS em Adultos e
Criancas do Ministerio da Sa
ude, 2004).
A taxa de transmiss
ao vertical e de 25% se nao houver tratamento,
caindo para 1% a 2% quando as medidas de prevencao sao adotadas. A transmissao ocorre principalmente no parto (65%) podendo ocorrer tambem durante
a gestac
ao e amamentac
ao (risco adicional de 7% a 22% podendo chegar a 30%
quando a infecc
ao ocorreu no perodo de amamentacao). Os principais fatores
que influenciam as taxas de transmissao sao a carga viral (CV) e o tempo de
bolsa rota. O manejo das gestantes segue as Recomendacoes para Profilaxia da
Transmiss
ao Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral (TARV) em Gestantes
do Ministerio da Sa
ude (MS), 2007.

Diagn
ostico: Teste de Elisa (+) + teste confirmatorio (+) (Imunofluorescencia
e/ou Western Blot) em 2 amostras de sangue (MS, 2003). Em caso de teste indeterminado em gestante, considerar o risco de exposicao, sorologia do parceiro
e a realizac
ao da carga viral em vez de seguir o roteiro de diagnostico sorologico
em adulto. Gestantes soronegativas com parceiro positivo devem realizar anti
HIV mensalmente e CV.
107

108

Manual de rotinas da MCD

Cuidados na gesta
c
ao
Orientar uso de condom para evitar reinfeccao (aumenta a CV e reinfeccao
com vrus com resistencia diferente a TARV).
Solicitar na primeira consulta de pre natal, alem dos exames de rotina, da
CV e contagem de T-CD4+, perfil lipdico, provas de funcao renal e transaminases, sorologia para toxoplasmose, citomegalovrus, hepatite C, PPD, HTLV-1,
bacterioscopia da secrecao vaginal e pesquisa de clamdia e gonococo na secrecao
cervical.
Evitar procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese).
Orientar import
ancia do uso da TARV.
Encaminhar para o infectologista.
Testar parceiro(s) e outros filhos.
Notificac
ao compulsoria do caso (se a gestante tiver o diagnostico de AIDS,
fazer 2 notificac
oes: uma como AIDS e uma como gestante com HIV) e preencher
ficha de investigac
ao do caso (fig. 18.1).
Encaminhar as gestantes que moram em Florianopolis para recebimento
de cesta b
asica.

Tratamento na gesta
c
ao
O tratamento com anti-retrovirais depende da contagem de T-CD4+ e carga
viral e da idade gestacional.
Gestantes assintom
atica com T-CD4+ > 200 c
els/ mm3 , sem
TARV: iniciar esquema trplice para profilaxia da transmissao vertical do
HIV ap
os 14 semanas de gestacao.
Se CV < 1.000 copias /ml, pode-se eventualmente utilizar apenas o
AZT.
Se diagn
ostico realizado apos 28 semanas de gestacao, com demora
para a realizacao de CV e T-CD4+, iniciar esquema trplice preferencialmente apos coleta de exames.
Se diagn
ostico tardio ( 37 semanas) e linfocitos totais > 1.000 cels/
mm3 e Hb > 13 g/dl, usar AZT isoladamente.
Gestantes assintom
aticas com T-CD4+ 200 c
els/mm3 ou gestantes sintom
aticas: iniciar esquema trplice para tratamento do HIV
em qualquer IG.
Zidovudina (AZT) 300 mg 2 vezes ao dia (3 comprimidos de 100 mg)
ou 200 mg 3 vezes ao dia VO
Lamivudina (3TC) 150 mg 2 vezes ao dia VO
Nelfinavir (NFV) 1,25 g 2 vezes ao dia (5 comprimidos de 250 mg)
ou 750 mg 3 vezes ao dia VO ou Nevirapina (NVP) 200 mg VO 2
vezes ao dia (iniciar com 200 mg/dia nos 14 primeiros dias)

HIV na gestac
ao

109

Nelfinavir: mais indicado em IG < 28 semanas com imunossupressao


acentuada.
Existe medicamento associando AZT 300 mg + 3TC 150 mg
OBS: o Nelfinavir foi retirada do mercado temporariamente. Substituir por Lopinavir (LPV) 400 mg + Ritonavir (r) 100 mg 2 x/ dia (3
comprimidos de 133,3 mg de LPV + 33,3 mg de r).
Gestantes em tratamento com TARV pr
evio a gesta
c
ao: manter
esquema terapeutico se for eficaz, a nao ser que contenha drogas contraindicadas na gestac
ao tais como Hidroxiureia, Efavirenz, solucao oral de
Amprenavir (APV), Indinavir (IDV), associacao Didadosina (ddI) e Estadivudina (d4T). Se possvel associar AZT (salvo nos casos em que esteja
sendo usado d4T ou Tenofovir (TDF). Os inibidores de fusao devem ser
trocados quando possvel por nao se conhecer sua seguranca na gestacao.
Discutir sobre os efeitos da manutencao da medicacao ate a 14a semana
de gestac
ao.
CV 200 c
els/ mm3 : associar profilaxia para Pneumocisto com Sulfametoxazol 800 mg + Trimetropim 160 mg 2 comprimidos, 3 vezes por

semana ate 36 semanas associada a 5 mg de Acido


Folico. Se CV nao
disponvel, iniciar profilaxia se linfocitos totais < 1.000 cels/ mm3 e Hb
< 13 g/dl.
Efeitos colaterais:
- AZT (Zidovudina): anemia, neutropenia, nauseas, cefaleia, insonia, dores
musculares, astenia.
- 3TC (Lamivudina): dores abdominais, nauseas, diarreia, exantema, pancreatite.
- NVP (Nevirapina): exantema, febre, nauseas, cefaleia, hepatotoxicidade
(ocorre principalmente nas 6 primeiras semanas de uso e se houver co-infeccao
por hepatite B ou C ou T-CD4+ > 250 cels/ mm3 ; suspender a medicacao
nestes casos).
- NFV (Nelfinavir): diarreia, n
auseas, dores abdominais, astenia, exantema,
lipodistrofia.
- LPV + r (Lopinavir + Ritonavir): diarreia, cefaleia, fadiga, nauseas, aumento do colesterol e triglicerdeos.
Monitoriza
c
ao: repetir hemograma, plaquetas e provas de funcao hepatica
mensalmente (se em uso de Nevirapina, controlar transaminases a cada 15 dias).
Suspender ou diminuir a dose se Hg < 8 g%, plaquetas < 50.000, neutrofilos
< 750 e TGO/ TGP com valores acima de 5 vezes o valor normal. Entre 24 e
28 semanas de gestac
ao, repetir a CV e T-CD4+, lipidograma e funcao renal.
Apos a 34a semana de gestac
ao, repetir a CV para a definicao da via de parto.
Dose TARV se insufici
encia renal ou hep
atica:
AZT: Clearance de Creatinina < 29 ml/min: 300 mg/dia

110

Manual de rotinas da MCD

Insuficiencia hep
atica: 200 mg 2 x /dia
3TC: Clerance de Creatinina 30 - 49 ml/min: 150 mg/dia
15 - 29: 150 mg de ataque/100 mg/dia de manutencao
5 - 14: 150 mg de ataque / 50 mg/dia de manutencao
< 5 ou di
alise: 50 mg de ataque/ 25 mg/dia de manutencao

Parto e puerp
erio
Teste r
apido: as parturientes que nao foram testadas para o HIV na gestacao
ou que apresentam fator de risco para a doenca (usuarias de droga injetavel,
m
ultiplos parceiros, parceiro com HIV, tatuadas e portadoras de DST) devem
ser testadas quando internadas em trabalho de parto apos consentimento verbal.
Se for realizado apenas um teste rapido e este der positivo, deve-se confirmar o
diagn
ostico posteriormente com sorologia. Caso se realize 2 testes rapidos, em
paralelo, com resultado positivo, a amostra e considerada positiva, nao havendo
necessidade de confirmacao sorologica. Em caso de testes discordantes, deve-se
realizar um terceiro teste rapido denominado tiebreaker, altamente especfico.
Se positivo e considerado amostra positiva, sem necessidade de repeticao. Se
negativo, deve-se repetir a sorologia normal apos 30 dias. Se teste(s) rapido(s)
positivo(s), iniciar a profilaxia endovenosa intraparto e administrar AZT para
o recem-nato. Quanto `a via de parto, e considerado como CV desconhecida e
deve ser levada `
a cesariana se nao estiver em franco trabalho de parto.
Via de parto: a via de parto depende da CV coletada apos 34 semanas:
CV < 1.000 ou indetect
avel ap
os 34 semanas: indicacao obstetrica.
CV 1.000 ou desconhecida (tambem considerar desconhecida se realizada antes de 34 semanas) ou em uso exclusivo de AZT na gesta
c
ao:
cesariana eletiva com 38 a 39 semanas. A cesariana e considerada eletiva se
realizada fora do trabalho de parto (ou ate 3 a 4 cm de dilatacao) e com bolsa
ntegra. Importante orientar as gestantes que podem ter parto normal a procurar a Maternidade assim que as contracoes iniciarem, ou romper a bolsa, para
receberem anti-retroviral no trabalho de parto.
As gestantes devem ser internadas precocemente, desde o incio do trabalho
de parto. Lembrar de notificar novamente o caso na interna
c
ao.
Medica
c
ao no trabalho de parto: iniciar AZT endovenoso desde o incio do
trabalho de parto ou 3 horas antes da cesariana e manter ate o clampeamento
do cord
ao.
Dose de ataque: 2 mg/Kg diludo em 100 ml de SG 5%. Correr em 1 hora,
em bomba de infus
ao.
Dose de manutencao: 1 mg/kg/h. Diluir a medicacao em 100 ml de SG
5% para cada hora e infundir aproximadamente 110 ml/h em bomba de infusao.
Na falta de AZT endovenoso, administrar AZT 300 mg VO de 3/3 hs.
Cuidados no trabalho de parto e parto normal:
AZT endovenoso ate clampeamento do cordao.

HIV na gestac
ao

111

Evitar toques repetidos.


Conduc
ao do trabalho de parto, quando indicado, para evitar trabalho de
parto arrastado ou bolsa rota por mais de 4 horas.
Evitar amniotomia, uso de f
orcipe ou outros procedimentos invasivos.
Parto preferencialmente sem episiotomia.
Ligadura precoce do cord
ao, sem ordenha.
Cuidados na cesariana:
AZT endovenoso ate clampeamento do cordao (por 3 horas nos casos eletivos).
Hemostasia cuidadosa.
Troca de campos / luvas antes da histerotomia.
Se possvel, realizar parto sem romper a bolsa (parto empelicado).
Ligadura precoce do cord
ao, sem ordenha.
Antibi
otico profil
atico de rotina (Cefazolina 1 g EV). Manter antibiotico
apenas se doenca instalada.
Cuidados no puerp
erio:
Suspender TARV se estava sendo utilizada apenas como profilaxia (CD4 >
200 cels/ mm3 ). Manter se T-CD4+ e CV desconhecidos ou se TARV empregada
como terapia. Se esquema trplice com Nevirapina, so suspender as outras 2
medicac
oes 3 a 5 dias depois da suspensao da Nevirapina.
Enfaixar mamas, colocar bolsa de gelo e prescrever 2 comprimidos de 0,5
mg de Cabergolina para inibir a lactacao. Se diagnostico realizado com apenas
1 teste r
apido, apenas enfaixar as mamas ate a confirmacao sorologica.
Orientar uso de condom.

112

Manual de rotinas da MCD

Figura 18.1: Ficha de investigacao de HIV na gestacao.

Captulo 19

Problemas clnicos na
gravidez
Andr
ea Campos Borges, Jorge Abi Saab Neto,
Sheila Koettker Silveira e Th
eo Fernando Bub

19.1

Cardiopatias

As cardiopatias representam importante causa de obito materno. A descompensac


ao cardaca pode ocorrer tanto durante a gestacao como no puerperio imediato pela sobrecarga cardio-circulatoria imposta pelo ciclo gravdico-puerperal.
As gestantes cardiopatas devem ser acompanhadas pelo cardiologista.
Est
ao associadas a abortamento, crescimento intra-uterino restrito (CIUR),
prematuridade,
obito intra-uterino, insuficiencia cardaca, fibrilacao atrial, edema
agudo de pulm
ao, fen
omenos tromboembolicos, disfuncao de protese biologica,
trombose de pr
otese met
alica. Importante o tratamento de anemia, infeccoes,
hipertireoidismo e arritmia que s
ao causadores de descompensacao cardaca.
Mudan
cas fisiol
ogicas da gravidez: a gestacao e um estado hiperdinamico
com mudancas importantes no sistema cardio-circulatorio necessarias para suprir as demandas da circulac
ao u
tero-placentarias e propiciar o crescimento e
desenvolvimento fetal.
Aumento do debito cardaco em 30% a 50%. Comeca no incio da gestacao
com pico na metade do segundo trimestre devido ao aumento volume sistolico
e da freq
uencia cardaca.
Aumento da freq
uencia cardaca (FC) em 10% a 20%.
Diminuic
ao da press
ao arterial (PA), principalmente na metade da gestacao,
e aumento progressivo no terceiro trimestre retornando aos nveis pre-gestacionais.
113

114

Manual de rotinas da MCD

Diminuic
ao da resistencia vascular periferica desde o incio da gestacao,
atingindo pico mnimo no segundo trimestre que e mantido ate o termino da
gestac
ao. Isto gera ativacao do sistema renina-angiotensina-aldosterona com
retenc
ao de s
odio e de agua e expansao do volume plasmatico.
Aumento volume sanguneo de 40% com pico na 32a semana. Os eritrocitos
aumentam em 20% a 40% e o volume plasmatico em 50% causando uma anemia
fisiol
ogica na gestac
ao.
Redistribuic
ao do fluxo sanguneo principalmente para os rins e u
tero.
No trabalho de parto, durante as contracoes uterinas, 250 a 300 ml de
sangue s
ao lancados na circulacao com conseq
uente aumento de 15% a 20% no
debito cardaco e de 10% na PA e com bradicardia reflexa. A dor e ansiedade
podem causar um aumento da PA e da FC.
Na gestac
ao ocorre obstrucao da veia cava inferior pelo u
tero. Apos o
nascimento h
a um aumento s
ubito do retorno venoso e enchimento do atrio
esquerdo e incremento de 10% a 20% no debito cardaco, sendo causa importante
de descompensac
ao cardaca no puerperio principalmente nas cardiopatias de
barreira
atrio-ventricular (estenose mitral) e nas pacientes com fracao de ejecao
do ventrculo esquerdo menor ou igual a 35%.
Quadro clnico:
Os sintomas da gestacao podem mascarar os sintomas de descompensacao
cardaca. Pode ocorrer na gestante normal: cansaco, dispneia, ortopneia, palpitac
oes, tontura, sncope, edema e capacidade fsica diminuda pela anemia,
pela sndrome da hipotensao supina e pelo aumento do volume uterino com
diminuic
ao da expans
ao pulmonar.
Exame fsico: hiperventilacao, edema, estase jugular, hiperfonese e desdobramento da 1a e 2a bulhas, aparecimento da 3a bulha e sopro sistolico em
bordo esternal esquerdo ou foco pulmonar.
ECG: pode ocorrer desvio do eixo QRS (para direita no primeiro trimestre
e para esquerda nos demais), onda Q pequena e T invertida em D3, taquicardia
sinusal, alterac
ao da repolarizacao ventricular.
RX t
orax: retificacao da borda cardaca superior esquerda, posicao horizontal do corac
ao, pequeno derrame pleural no pos-parto.
Suspeitar de cardiopatia quando houver dispneia e/ou ortopneia progressiva,
dispneia paroxstica noturna, hemoptise, anasarca, sncope apos esforco, dor
precordial, cianose, estase jugular persistente, sopro sistolico maior que 3+,
sopro diast
olico, cardiomegalia e arritmia sustentada.
Classe funcional:
Classe I: assintomatica, sem limitacao de atividade fsica
Classe II: sintomatica aos grandes esforcos, leve limitacao de atividade
fsica
Classe III: sintomatica aos medios e pequenos esforcos
Classe IV: sintomatica em repouso, com inabilidade de realizar qualquer
esforco fsico.

Problemas clnicos na gravidez

115

Profilaxia da endocardite:
Pr
oteses valvares cardacas
Maioria das malformac
oes cardacas congenitas (exceto CIA)
Desvios sistemicos pulmonares cirurgicamente construdos
Disfunc
oes valvulares reum
aticas e outras adquiridas
Hist
oria previa de endocardite
Prolapso de v
alvula mitral com disfuncao.
Utilizar Ampicilina 2 g EV + Gentamicina 1,5 mg/Kg (60 a 80 mg) EV
diludo 1 hora antes do procedimento (ou com 8 cm se em trabalho de parto).
Repetir Ampicilina EV ou Amoxacilina 1,5 g VO apos 8 horas. Em gestantes
alergicas a Ampicilina, substituir por Vancomicina 1 g EV.
Apesar dos criterios terem sido modificados pela AHA e ACC, no Brasil
mantivemos as condutas acima.
Anticoagula
c
ao:
Indica
c
oes para anticoagula
c
ao:
Pr
oteses met
alicas
Fibrilac
ao atrial
Antecedentes de tromboembolismo
Trombo intracavit
ario
Insuficiencia cardaca congestiva
Risco de TVP e TEP
Esquema de anticoagula
c
ao:
Heparina ate 13 semanas (manter TTPA entre 1,5 a 3,5 vezes o normal
Anticoagulante oral (Warfarin) de 13 a 33 semanas (manter RNI entre 2,5
a 3,5)
Heparina ap
os 33 semanas
P
os-parto: manter heparina apos 6 horas do parto e iniciar anticoagulante
oral 1 comprimido/dia no dia seguinte ao parto. Aumentar dose progressivamente ( 12 comprimido) a cada 3 dias ate RNI entre 2,5 e 3,5 e suspender
heparina.
Gesta
c
ao bem tolerada
Classe funcional I e II
Insuficiencia mitral
Insuficiencia A
ortica
CIA
CIV
Persistencia do ducto venoso
Estenose suba
ortica
hipertr
ofica idiop
atica

Gesta
c
ao mal tolerada
Classe funcional III e IV
Estenose mitral ou Aortica
Snd. de Eisenmenger
Cardiopatia congenita cianotica nao operada
Hipertensao pulmonar primaria
Snd. de Marfan
IAM
Cardiomiopatia dilatada importante
Fibrilacao atrial
Antecedente de endocardite e tromboembolismo
Protese vulvar mecanica

116

Manual de rotinas da MCD

Cuidados no parto e puerp


erio:
trabalho de parto: manter a gestante em dec
ubito lateral esquerdo. O uso
de Ocitocina e hidratacao devem ser utilizados com cautela pelo risco de edema
aguda de pulm
ao por sobrecarga cardaca (maximo de 75 ml/h). A Metilergometrina deve ser evitada por causar hipertensao e vasoespasmo coronariano.
inibic
ao de trabalho de parto prematuro: os simpaticomimeticos estao
contra-indicados.
via de parto: a maioria das gestantes cardiopatas se beneficiam com o parto
normal preferencialmente sob analgesia e com forcipe de alvio para diminuir o
esforco materno e causar uma descompressao mais lenta da Veia Cava Inferior.
No entanto, no caso de estenose aortica severa, coarctacao da Aorta, hipertensao
pulmonar, miocardiopatias hipertroficas, sndrome de Marfan, protese biologica
disfuncionante ou pr
otese metalica e uso de Warfarin, e indicado a cesariana.
puerperio: manter 3 a 4 sacos de areia 1 sobre o u
tero no puerperio imediato
para diminuir a velocidade do retorno venoso, retirando 1 Kg a cada hora se
a FC materna estiver normal. Estimular deambulacao precoce e uso de meias
el
asticas. O aleitamento esta contra-indicado em puerperas com classe funcional
IV.
Risco de mortalidade materna:
Grupo 1: < 1%
- Defeito septal interatrial e interventricular
- Persistencia do canal arterial
- Valvulopatias pulmonar e tric
uspide
- Tetralogia de Fallot corrigida
- Valvulopatias mitral e aortica com classe funcional I e II
Grupo II: 5% - 15%
- Estenose mitral com fibrilacao atrial
- Pr
oteses valvares artificiais
- Estenose mitral e aortica classe III e IV
- Coarctac
ao da Aorta nao complicada
- Tetralogia de Fallot nao corrigida
- IAM
- Sndrome de Marfan com Aorta normal
- Miocardiopatias classe funcional III e IV
Grupo III: 25% - 50%
- Hipertens
ao pulmonar primaria
- Sndrome de Eisenmenger
- Coarctac
ao da Aorta complicada
- Transplante cardaco
- Sndrome de Marfan com comprometimento da Aorta
Cardiomiopatia periparto: dilatacao do ventrculo esquerdo e insuficiencia
cardaca que se manifesta durante a gestacao ou nos 6 primeiros meses de puerperio em mulher previamente sadia, de etiologia desconhecida. Ocorre mais

Problemas clnicos na gravidez

117

em gestantes mais velhas, com gestacao gemelar ou com pre-eclampsia e apos uso
de uteroltico. Apresenta alta taxa de mortalidade por arritmia ou embolismo.

19.2

Pneumopatias

As pneumopatias s
ao geralmente mais serias na gestacao pelas alteracoes
pulmonares impostas pelo aumento do volume abdominal e elevacao do diafragma:
Hiperventilac
ao pelo aumento do volume corrente e freq
uencia respiratoria
com conseq
uente alcalose respirat
oria, nao completamente compensada pela excrecao de bicarbonato pelos rins, e hipocapnia para aumentar e tensao de O2 e
facilitar a excrec
ao de CO2 e a absorcao de O2 pelo feto.
Aumento de 20% a 50% na demanda no consumo de O2 necessaria para
manter o metabolismo materno e fetal.
Diminuic
ao da capacidade residual funcional pulmonar com diminuicao da
reserva de O2 e aumento da capacidade inspiratoria.
A circunferencia tor
axica aumenta em 5 a 7 cm, o angulo subesternal
aumenta e o di
ametro vertical diminui.

19.2.1

Asma

a forma mais comum de doenca pulmonar. Graus variados de broncoconsE


tricao, edema de mucosa br
onquica e presenca de rolhas de muco resultam em
ventilac
ao pulmonar inadequada, que na dependencia de sua gravidade pode resultar em maiores taxas de prematuridade, baixo peso ao nascer e mortalidade
perinatal.
Clinicamente a asma se manifesta por sibilos, dispneia e tosse produtiva.
A evoluc
ao da doenca na gravidez e imprevisvel, cerca de 50% nao sofrem
modificac
ao, 25% apresentam alguma melhora e 25% pioram.
Tratamento: o tratamento da asma na gravidez nao difere do perodo nao gestacional, dando-se enfase a identificacao e retirada dos fatores desencadeantes, e
o tratamento precoce das infecc
oes respiratorias com Penicilinas, Cefalosporinas
ou Estearato de Eritromicina por 7 a 10 dias.
O tratamento medicamentoso deve seguir uma seq
uencia segundo a gravidade:
Leve: drogas -agonistas como Salbutamol, Fenoterol ou Terbutalina, por
via inalat
oria a raz
ao de 2 baforadas a cada 4 a 6 horas.
Moderada: Dipropionato de Beclametazona, 2 baforadas a cada 12 horas
Grave: Prednisona 30 a 60 mg/dia VO, iniciando-se a retirada de 5 a 10
mg a cada 3 dias, ap
os o restabelecimento da funcao pulmonar.
Tratamento da crise aguda:
1) Drogas -agonistas (Salbutamol ou Terbutalina), 12 a 1 ampola SC a cada
30 minutos, podendo ser repetidas ate 3 vezes na primeira hora. A dose de
manutenc
ao e de 21 a 1 ampola SC a cada 4 horas.

118

Manual de rotinas da MCD

2) Cortic
oides por via endovenosa: Hidrocortisona 4 mg/kg, ou Metilprednisolona 0,8 mg/kg. Doses de manutencao de 0,5 mg/kg e 0,1 mg/kg respectivamente devem ser mantidas ate a estabilizacao do quadro clnico, quando entao
ser
ao substitudos por Prednisona oral na dose de 40 a 60 mg/dia com retirada
de 10 mg a cada 3 dias.
3) Aminofilina endovenosa na dose de ataque de 5 a 6 mg/kg em 100 ml de
soro fisiol
ogico, perfundida em 20 minutos. O uso e restrito a pacientes que nao
faziam uso previo da droga.
Via de parto: e de indicacao obstetrica, a analgesia e anestesia preferencialmente peridural deve ser precedida da administracao de Hidrocortisona 4 mg/kg
endovenosa, e 12 ampola de Terbutalina ou Salbutamol. A vitalidade fetal deve
ser monitorada com perfil biofsico fetal 1 a 3 vezes por semana a partir de 32
semanas de gravidez.

19.2.2

Pneumonia

uma das principais causas de sepse na gestacao sendo o quadro clnico


E
mais grave pelas limitacoes pulmonares impostas pela gestacao. Cursa com
queda do estado geral, febre (ou hipotermia), anorexia, fadiga, tosse purulenta
ou seca, dor ventilat
oria dependente, dispneia / taquipneia, presenca de roncos
e estertores crepitantes na ausculta pulmonar e diminuicao do murm
urio vesicular nos casos de derrame pleural. A radiografia de torax, preferencialmente
com protec
ao abdominal, deve ser realizada prontamente e apresenta area de
consolidac
ao e de velamento do pulmao nos casos mais graves. A saturacao de
O2 pode estar baixa.
Tratamento: se a gestante estiver em bom estado geral, com pneumonia comunit
aria pequena, sem derrame pleural, ela pode tratada ambulatorialmente
com Amoxacilina 500 mg VO 8/8 hs ou Azitromicina 500 mg VO 1 vez ao dia
por 7 a 10 dias. Caso nao haja melhora, devera ser internada na Unidade de
Gestac
ao de Alto Risco. Iniciar com Ceftriaxone 1 g EV 12/12 hs ou Cefoxitina 1 g EV 8/8 hs associado a Azitromicina 500 mg VO. Outra alternativa e
Ampicila-Sulbactam 3 g EV 6/6 hs. Pode ser necessaria a suplementacao de
O2 e fisioterapia. Caso nao haja melhora do quadro clnico ou na presenca de
derrame pleural, solicitar avaliacao do pneumologista.

19.3

Neuropatias

19.3.1

Epilepsia

a desordem convulsiva mais comum na gravidez com uma prevalencia


E
estimada em 0, 3% a 0, 5% das gestantes, enquanto a eclampsia e a causa mais
comum de convuls
ao na segunda metade da gravidez e no puerperio, associada
com a hipertens
ao e protein
uria, e sua incidencia varia de 1/100 a 1/3.500
gestac
oes, na dependencia do nvel de desenvolvimento da populacao estudada.

Problemas clnicos na gravidez

119

As repercuss
oes da gravidez sobre a epilepsia sao contraditorias. O aumento
do n
umero de crises pode dever-se ao aumento do volume plasmatico e da filtracao glomerular, levando a menor biodisponibilidade das drogas terapeuticas,
exigindo com muita freq
uencia ajustes de dose. A reducao do n
umero de crises
pode dever-se a maior ades
ao ao tratamento por parte da gestante.
A epilepsia n
ao tem efeito prejudicial `a gravidez, porem, as drogas anticonvulsivantes s
ao capazes de provocar malformacoes fetais, crescimento intrauterino restrito e parto pre-termo (vide captulo 29). O recem-nascido pode
apresentar dist
urbios hemorr
agicos e sndrome de abstinencia devido ao uso
materno de drogas anticonvulsivantes.
Tratamento: durante a gravidez o tratamento anticonvulsivante devera ser
feito preferencialmente `
a base de Carbamazepina nas doses de 400 a 1.200
mg/dia em 2 tomadas ou Fenobarbital nas doses de 100 a 200 mg/dia em 2
tomadas, as doses dever
ao ser ajustadas individualmente segundo a ocorrencia
de crises convulsivas.
A fim de minimizar os efeitos deleterios sobre os fetos e recem-nascidos, as

mulheres que fazem uso de drogas anticonvulsivantes devem tomar Acido


Folico
na dose de 5 mg/dia por 2 meses antes e nas 12 primeiras semanas de gravidez,
bem como receber dose oral di
aria de 20 mg de vitamina K no u
ltimo mes de
gestac
ao.
A conduta adotada na crise convulsiva ou no estado de mal epileptico nao
difere daquela estabelecida para a nao gravida, sendo que no trabalho de parto
o uso de diazepnicos deva ser evitado pela possibilidade de causar hipotonia e
depress
ao respirat
oria no recem-nascido, prefere-se a hidantalizacao com dose
de ataque de 1.000 mg EV lento (50 mg/min), seguidos de 250 mg EV a cada 8
horas.
Via de parto: e a de indicac
ao obstetrica, cuidando-se para evitar traumas
fetais pela possvel deficiencia de fatores de coagulacao, devendo o recem-nascido
receber precocemente 1 mg de vitamina K via IM.

19.3.2

Acidente vascular encef


alico

Divide-se em isquemico (trombose e embolia arterial ou venosa, vasoespasmo, hipoperfus


ao) e hemorr
agico e e secundario a diversas patologias. Apesar de raro, nas mulheres, e mais freq
uente na gestacao e no puerperio e e
uma das causas importantes de
obito materno. Esta associada `a idade materna
avancada, multiparidade, gestac
ao m
ultipla e patologias clnicas (hipertensao,
pre-ecl
ampsia / ecl
ampsia, diabetes, infeccoes e dist
urbios metabolicos). O tratamento deve ser institudo precocemente independentemente da idade gestacional. A interrupc
ao da gestac
ao esta indicada se ocorreu apos a 34a semana.
A gravidez aumenta o risco de AVE trombotico pelo estado de hipercoagubilidade. Pode ocorrer durante toda a gestacao ou no puerperio. Esta associada a
pre-ecl
ampsia, cesariana e eventos tromboembolicos secundarios a cardiopatias,
l
upus, trombofilia, embolia do lquido amniotico, coriocarcinoma e hipotensao.

120

Manual de rotinas da MCD

Na doenca oclusiva arterial, a via de parto preferencial e a vaginal. Na oclusiva venosa, a via de parto depende da epoca em que ocorreu a trombose. Se
esta ocorreu no incio da gestacao, pode-se permitir o parto normal, preferencialmente com uso de forcipe de alvio. Se ocorreu no u
ltimo trimestre ou no
trabalho de parto, a cesariana e a via de escolha.
Os AVE hemorr
agicos estao relacionados `a pre-eclampsia, rotura de aneurisma e de malformacao arterio-venosa. A rotura do aneurisma ocorre principalmente em multparas, sendo o risco maior quanto maior a idade gestacional e, a
malformac
ao arterio-venosa, em primparas no segundo trimestre e no perodo
periparto. Nos casos de AVE hemorragico pregresso, a cesariana deve ser realizada eletivamente com 38 semanas de gestacao exceto se as alteracoes foram
corrigidas cirurgicamente (parto sob analgesia e forcipe de conducao).

19.3.3

Miastenia gravis

Pode ocorrer remissao, piora ou manutencao do quadro durante a gestacao e


puerperio. A fadiga e a dificuldade para respirar devido a elevacao do diafragma,
queixas freq
uentes no final da gestacao normal, podem ser mais exacerbadas nas
gestantes miastenicas. A infeccao e o stress podem desencadear crise miastenica
com perda significativa da forca muscular e insuficiencia respiratoria. As malformac
oes fetais s
ao raras. O parto e muitas vezes prematuro. Nao ha contra
indicac
ao para o parto normal, mas o perodo expulsivo pode ser prolongado
pela fadiga muscular com dificuldade de contracao da musculatura abdominal
durante os puxos maternos. Corticoide e anticolinergicos podem ser mantidos. O emprego de Sulfato de Magnesio esta contra indicado assim como o de
muscarnicos, anestesicos inalatorios, tranq
uilizantes, narcoticos, barbit
uricos,
antibi
oticos aminoglicosdeos, entre outros. O feto pode apresentar miastenia
neonatal transit
oria pela passagem de anticorpos maternos pela placenta em ate
30% dos casos.

19.4

Doen
cas hep
aticas e gastrointestinais

19.4.1

Doencas hep
aticas

Os efeitos da gravidez sobre a funcao hepatica normal sao consideraveis.


Embora essas alterac
oes sejam reversveis, elas freq
uentemente fazem com que
o medico se defronte com dificuldades no diagnostico das hepatopatias na gravidez. As alterac
oes mais relevantes ocorridas no metabolismo hepatico sao:
a) tendencia da inversao albumina/globulina; b) elevacao significativa no fibrinogenio serico; c) a fosfatase alcalina pode alcancar pico 2 a 4 vezes do
normal na gestac
ao a termo, sendo a maior parte de origem placentaria; d) a
-glutamil-transpeptidase esta aumentada no terceiro trimestre, nao sendo u
til
como indicador de les
ao hepatica; e) as transaminases estao ligeiramente elevadas, mas podem ser u
teis no diagnostico da lesao hepatica; f) o colesterol livre
est
a elevado na gravidez normal.

Problemas clnicos na gravidez

121

Algumas patologias hep


aticas como a colestase da gravidez, fgado gorduroso
agudo da gravidez, hiperemese gravdica e sndrome HELLP, sao especficas
deste perodo.
A Colestase da gravidez e a segunda maior causa de ictercia na gravidez, habitualmente ocorre no terceiro trimestre e tem como sintoma principal o
prurido de intensidade vari
avel acometendo o tronco e extremidades, incluindo
as palmas das m
aos e planta dos pes. Em alguns casos pode se acompanhar de
ictercia leve, urina de colorac
ao escura e fezes de coloracao clara.
Os nveis de fosfatase alcalina podem se elevar a valores 7 a 10 vezes do
normal. As bilirrubinas est
ao pouco elevadas e habitualmente nao ultrapassam
a 5 mg/dl, quase `
as custas da bilirrubina direta. As transaminases podem ser
normais como na gravidez n
ao complicada, ou moderadamente aumentadas,
geralmente inferiores a 250 UI/L. Anomalias de coagulacao podem acontecer
em decorrencia da deficiencia de vitamina K.
A colestase gravdica est
a associada com lquido amniotico meconial e morte
fetal, n
ao previsvel por metodos convencionais de monitorizacao do bem estar
fetal.
O tratamento visa baixar o nvel de acido biliar no soro e na pele, diminuindo o prurido. O uso de Colestiramina em 1 a 3 doses de 4 g cada como
suspens
ao lquida e a u
nica forma de tratamento. Vitamina K parenteral deve
ser administrada a gestantes pr
oximas do termo com tempo de protrombina
alongado.
A colestase gravdica tem caracterstico hereditario e recidivante, podendo
nao se repetir em outras gestac
oes. Nao se aconselha o uso de anticoncepcionais
hormonais a estas mulheres.

19.4.2

Doencas inflamat
orias intestinais

Se a gestac
ao iniciou durante o perodo de remissao, tanto na retocolite
ulcerativa quanto na doenca de Crohn, pode ocorrer reativacao da doenca em
um terco dos casos na gestac
ao e no puerperio com pouca repercussao para o
feto (evoluc
ao semelhante a n
ao gestante). Por outro lado, se a fecundacao
ocorreu durante a doenca ativa, h
a persistencia ou piora do quadro materno em
dois tercos das gestantes. O tratamento adequado e extremamente importante
pois os casos com doenca ativa estao associados a prematuridade, baixo peso,
aborto e
obito perinatal. A via de parto e de indicacao obstetrica salvo nos
casos de doenca de Crohn ativa com envolvimento perineal em que a cesariana
esta indicada.

19.4.3

Gestac
ao p
os gastroplastia

O menor ganho de peso n


ao parece influenciar negativamente a gravidez.
Evitar a gestac
ao no primeiro ano pos cirurgia, fase de adaptacao a nova dieta
e de maior perda de peso. Comum a persistencia dos vomitos e sndrome do
dumping ap
os ingest
ao exagerada de carboidratos (plenitude gastrica, nauseas,

122

Manual de rotinas da MCD

c
olica, diarreia explosiva, tontura, fraqueza, sudorese, palidez, taquicardia e
cefaleia). Prescrever suplementacao de ferro, vitamina B12 , folato e calcio em
forma de citrato e encaminhar para acompanhamento com a nutricionista.

19.5

Insufici
encia renal

A insuficiencia renal pode ter origem pre-renal (diminuicao da perfusao renal; pode evoluir para lesao renal), renal (lesao parenquimatosa) ou pos-renal
(obstruc
ao do trato genitourinario).

19.5.1

Insufici
encia renal aguda

Os casos olig
uricos apresentam evolucao pior do que os nao olig
uricas.
Etiologia: pode ser causada por patologias obstetricas ou por doencas renais
coincidentes com a gestacao:
1. Deplec
ao volumetrica: hiperemese, hemorragia (aborto, sangramento de
segundo e terceiro trimestres, atonia pos-parto, retencao placentaria, hematomas), sepse / infecc
ao (aborto septico, pielonefrite). Inicialmente ocorre azotemia pre-renal podendo evoluir para necrose tubular e, na persistencia do insulto,
para necrose cortical.
2. Pre-ecl
ampsia (PE)/ sndrome HELLP/ coagulacao intravascular disseminada, fgado gorduroso da gestacao (FGG), embolia de lquido amniotico,
p
urpura trombocitopenica trombotica (PTT), sndrome hemoltica uremica (SHU)
e idiop
atica p
os parto.
Incio
Manifestac
ao
inicial
P
urpura
Febre
Hem
olise
Coagulac
ao
Hipoglicemia

PE/ HELLP
3o trimestre
Hipertensao
e protein
uria
Ausente
Ausente
Moderada
Variavel
Ausente

PTT
23 semanas
Sintomas
neurologicos
Presente
Presente
Severa
Normal
Ausente

SHU
Pos parto
Envolvimento
renal
Ausente
Ausente
Severa
Normal
Ausente

FGG
Termo
Vomitos,
mal estar
Ausente
Ausente
Moderada
Alterada
Presente

3. Doenca renal: necrose tubular aguda por hipoperfusao (cardiopatia) ou


nefrotoxinas (infecc
ao/ sepse), vasculite, nefrite intersticial aguda (uso de drogas
nefrot
oxicas, alergia), glomerulonefrite aguda (pos estreptococica, colagenoses).
4. Obstruc
ao: litase e obstrucao ureteral por sobredistensao uterina e hematomas, principalmente em mulheres com malformacoes genito-urinarias ou
submetidas a cirurgia urologica e ligadura inadvertida de ureter.
Manejo:
Tratamento da causa basica.

Problemas clnicos na gravidez

123

Prevenc
ao de danos maiores: reposicao de volume criterioso, uso de diureticos
(Furosemida), suspender drogas que causam dano renal (aminoglicosdeos, penicilinas, cefalosporinas, Ciprofloxacina, Cimetidina, Rifampicina, antiinflamatorios),
ajuste dose de medicac
oes de excrecao renal (Sulfato de Magnesio), dieta com
restric
ao de protena, s
odio e pot
assio.
Solicitar avaliac
ao do nefrologista para avaliacao da necessidade de dialise.

19.5.2

Insufici
encia renal cr
onica

A sobrevida fetal depende da gravidade da doenca. O prognostico e reservado nos casos em que h
a necessidade de dialise e na presenca de anemia e
hipertens
ao severa e de creatinina acima de 2 mg/dl no incio da gestacao. A
gestac
ao pode ou n
ao piorar a evolucao da insuficiencia renal. Esta associada
a abortamento, CIUR, pre-ecl
ampsia, prematuridade, polidramnio, obito perinatal e necessidade de cesariana. Importante a monitorizacao da funcao renal,
tratamento da hipertens
ao e anemia, diagnostico precoce de pre-eclampsia e de
infecc
ao urin
aria e avaliac
ao do crescimento e da vitalidade fetal. Interrupcao
da gestac
ao se deteriorizac
ao da funcao renal, hipertensao de difcil controle ou
pre-ecl
ampsia, CIUR, maturac
ao pulmonar e alteracao da vitalidade fetal. Deve
ser manejado com nefrologista.
Em transplantadas, o progn
ostico e melhor se a funcao renal estiver estavel
por 2 anos, creatinina < 2 mg/dl, normotensa, protein
uria ausente ou mnima.
Os medicamentos usados contra rejeicao devem ser mantidos.

19.6

Tireoidopatias

No incio da gestac
ao normal, os nveis elevados de hCG estimulam a producao
de T4 livre com conseq
uente queda do TSH que normaliza apos a 20a semana.
Por outro lado, posteriormente, os nveis aumentados de estrogenio geram aumento da protena carreadora de tiroxina deixando nveis normais de T3 e T4
livres apesar do aumento dos nveis sericos de T3 e T4 totais.

19.6.1

Hipotireoidismo

A principal etiologia e a auto-imune (tireoidite de Hashimoto), seguida de


hipotireoidismo p
os-iodo radioativo ou cir
urgico. Se nao tratado, e causa de
20% de mortalidade perinatal e malformacoes congenitas, e de 60% de comprometimento cognitivo ou de crescimento, mesmo nos casos de hipotireoidismo
subclnico, alem de pre-ecl
ampsia, aborto e DPP. Alguns autores recomendam
o rastreamento de hipotireoidismo subclnico com dosagem de TSH no incio
da gestac
ao em gestantes com tratamento previo para hipertireoidismo, presenca de b
ocio, hist
oria familiar de doenca da tireoide, doencas auto-imunes
(diabetes mellitus tipo1, l
upus, artrite reumatoide), uso de Amiodarona, Ltio,
Carbamazepina, Fenitona e Rifampicina.

124

Manual de rotinas da MCD

Quadro clnico: sinais e sintomas inespecficos podendo passar despercebido


na gestac
ao tais como fadiga, constipacao, ganho de peso, dificuldade de concentrac
ao, anemia, pele seca, intolerancia ao frio, bradipsiquismo, rouquidao,
edema periorbital. O diagnostico e confirmado pela dosagem de TSH que se encontra elevada. O T4 livre pode estar baixo nos casos de hipotireoidismo clnico
ou normal nos casos hipotireoidismo subclnico. O anticorpo anti-peroxidase
(anti-TPO) e positivo se a causa for auto-imune.
Tratamento: consiste na reposicao com Levotiroxina Sodica, pela manha em
jejum, longe da ingestao polivitamnicos ou soja. Nas gestantes com hipotireoidismo previo `
a gestacao, fazer controle de TSH e T4 livre para ajuste da dose.
Nas gestantes sem tratamento, iniciar com 1,6 g/Kg/dia se T4 livre estiver
baixo, e 25 a 75 g/dia se T4 livre normal. Repetir TSH a cada 4 semanas e
aumentar 12,5 a 25 g/dia ate obter TSH entre 0,5 e 2,0 mUI/l.

19.6.2

Hipertireoidismo

As causas mais freq


uentes sao a doenca de Graves e a tireotoxicose transitoria
gestacional.
A) Doen
ca de Graves: se nao tratada e causa de abortamento, parto pretermo, hipertens
ao, insuficiencia cardaca, CIUR, malformacoes fetais e hipertireoidismo fetal e neonatal. O hipertireoidismo fetal ocorre mais freq
uentemente
quando n
ao h
a diminuicao do TRAb se comparado exame realizado no incio da
gestac
ao (10 a 12 semanas) e aos 6 meses. Nestes casos ocorre bocio fetal, taquicardia fetal, CIUR, aceleracao da maturacao ossea e aumento da motilidade
fetal.
Quadro clnico: ausencia de ganho ou perda de peso materno, palpitacao,
ins
onia, taquicardia, sudorese e tremores finos. Na doenca de Graves ocorre:
presenca de b
ocio, oftalmopatia, vitiligo e mixedema. O TSH encontra-se baixo
(< 0,05 mUI/l), o T4 livre elevado e os anticorpos anti-TPO e TRAb sao geralmente positivos.
Tratamento: o objetivo e manter nveis de TSH entre 0,1 e 1 mUI/l e T4 no
limite superior da normalidade. A droga de escolha e o Propiltiouracil (PTU).
Iniciar com 50 ou 100 mg 2 vezes ao dia com aumento progressivo a cada 15
dias ate m
aximo de 400 mg/dia. Apos nvel aceitavel de TSH, deve-se diminuir
gradativamente a dose (manutencao preferencialmente com dose < 150 mg/dia).
Em caso de taquicardia materna, associar Propanolol 40 mg 2 a 4 vezes dia para
manutenc
ao da freq
uencia cardaca entre 70 e 90 bpm. A tireoidectomia pode ser
necess
aria se n
ao houver resposta ao tratamento, necessidade de doses elevadas
de antitireoidianos ou bocio volumoso.
B) Tireotoxicose transit
oria gestacional: esta associada `a gestacao m
ultipla,
hiperemese gravdica e gestacao molar. Os nveis de TSH podem estar suprimidos em ate 20% das gestacoes. Geralmente e assintomatica. Quando ha

Problemas clnicos na gravidez

125

sintomas, ocorrem entre 8 e 14 semanas de gestacao. Normalmente sem necessidade de tratamento, salvo nos casos de hiperemese que nao melhoram apos a 16a
semana de gestac
ao. Tratar com antitireoidiano ate a resolucao da hiperemese.
C) Crise tireot
oxicas: emergencia clnica, com alta taxa de mortalidade,
devendo ser encaminhada a UTI. Ocorre em em gestante com hipertireoidismo
sem controle adequado. Apresenta febre alta, taquicardia, agitacao, vomito,
diarreia, desidratac
ao, confus
ao mental, arritmia cardaca e hipotensao.

19.7

L
upus eritematoso sist
emico

O quadro clnico e vari


avel. Pode apresentar poliartralgia, rash malar fotossensvel, alopecia, aftas, febre, fenomeno de Raynaud ate quadros graves de
glomerulonefrite, serosite, vasculite, alteracoes hematologicas e neurologicas.
Na gestac
ao, e causa de aborto, prematuridade, CIUR e pre-eclampsia (diagnostico diferencial com nefrite l
upica: hipertensao, protein
uria, aumento da
creatinina e do
acido u
rico e trombocitopenia), principalmente nas gestantes
com les
ao renal ativa, hipertens
ao cronica, mau passado obstetrico, doenca em
atividade (ou remiss
ao h
a menos de 6 meses) ou com sndrome antifosfolpide
associada. O l
upus neonatal com bloqueio cardaco congenito pode ocorrer
principalmente se anticorpos anti-RO (SSA) e/ou anti-La (SSB) positivos. Nestes casos, solicitar ecocardiografia apos a 22a semana de gestacao. A ultrasonografia com ou sem Dopplervelocimetria deve ser solicitada mensalmente
apos 20 semanas no casos de mau prognostico.
Tratamento: uso de Prednisona em altas doses. Se presenca de bloqueio
cardaco congenito, utilizar Dexametasona 4 mg/dia VO. Associar Calcio e Vitamina D para prevenc
ao de osteoporose. A Hidroxicloroquina pode ser utilizada (se possvel, retirar no primeiro trimestre). A Azatioprina, Ciclofosfamida
e Metotrexato devem ser evitados, salvo quando da deterioracao das funcoes
organicas maternas, quando a interrupcao da gestacao tambem deve ser considerada.

19.8

Anemia e trombocitopenia

Na gestac
ao ocorre uma hemodiluicao fisiologica pelo aumento desigual do
considerada anemia quando a
volume plasm
atico em relac
ao ao corpuscular. E
hemoglobina (Hb) for < que 11 g% no primeiro e terceiro trimestres e < 10,5
g% no segundo trimestre. Cursa com palidez cutaneo-mucosa, cefaleia, dispneia
aos esforcos, fadiga, diminuic
ao da capacidade de exerccio, hipotensao postural,
sncope, palpitac
ao, taquicardia e taquipneia. Quando severa (Hb < 8 g%), esta
associada a descompensac
ao cardaca e CIUR.

126

19.8.1

Manual de rotinas da MCD

Anemia ferropriva

a mais freq
E
uente ocorrendo em 40% a 70% das gestantes, especialmente
em gestantes com baixo nvel socio economico, desnutridas, com fluxo menstrual
previo volumoso e multigestas onde o estoque de ferro esta geralmente reduzido.
O diagn
ostico e feito pela presenca de microcitose (VCM < 80 fl) e hipocromia
(HMC < 26 g) no hemograma e ferritina < 12 ng/dl. As principais fontes
de ferro s
ao os derivados da carne, seguida dos ovos, legumes, frutas, trigo e
vegetais.
Na gestac
ao e recomendada a suplementacao de 30 mg de ferro elementar
(150 mg de Sulfato Ferroso ou 90 mg de Fumarato Ferroso ou 250 mg de Gluconato Ferroso). Na anemia, empregar de 60 a 120 mg de ferro elementar/dia.
Pode causar n
auseas, vomitos, dor epigastrica, diarreia ou constipacao, fezes
escuras e les
oes de pele. Devem ser administrados antes das refeicoes e preferencialmente acompanhados de frutas acidas com vitamina C. A administracao
endovenosa deve ficar reservada as gestantes que nao toleram a via oral ou com
dificuldade de absorcao (doenca celaca, gastrectomia). Na Maternidade, so
ser
a administrada na Emergencia nas gestantes encaminhadas pelos medicos do
corpo clnico. O Ferro Polimaltoso pode ser administrado direto (1 ampola) EV
ou ser diludo Soro Fisiologico:
N de amp.
1
2
3
4

19.8.2

diluicao
100 ml
200 ml
300 ml
400 ml

Tempo de infusao
15 min
30 min
1h 30 min
2h 30 min

Anemia megalobl
astica

Causada pela deficiencia de acido folico e /ou vitamina B12 . Esta associada `
a desnutric
ao (e dieta vegetariana na deficiencia de vitamina B12 ), ingest
ao de
alcool, uso de anticonvulsivantes, multiparidade, gestacao m
ultipla e
hiperemese. No hemograma apresenta macrocitose (VCM > 100 fl) e normocromia, leucopenia, hiperpigmentacao de leucocitos polimorfonucleares e trombocitopenia. A deficiencia de acido folico esta associada a aborto, defeitos do
tubo neural, DPP e baixo peso. O tratamento consiste na ingestao de folhas

verdes, frutas e carne e reposicao de 5 mg/ dia de Acido


Folico. Usar profilaticamente em gestantes que utilizam anticonvulsivantes e sulfas. Se confirmada
a deficiencia de B12 , encaminhar para hematologista.

19.8.3

Talassemias

O hemograma apresenta anemia hipocromica e microctica e hemacias em


alvo. Esplenomegalia pode estar presente. O diagnostico definitivo e realizado
com a eletroforese de hemoglobina. O tratamento deve ser feito com suple
mentac
ao de Acido
F
olico (so usar Sulfato Ferroso se ferritina diminuda, principalmente nas -talassemias) e transfusao sangunea. Os casos de talassemia

Problemas clnicos na gravidez

127

minor apresentam evoluc


ao normal da gestacao. Na beta-talassemia major e
intermedia, a gestac
ao e rara e h
a um maior risco de CIUR, obito fetal e prematuridade. Fetos com -talassemia major vao a obito por hidropsia fetal. Sao
fatores predisponentes para pre-eclampsia precoce.

19.8.4

Anemia falciforme

A gestac
ao causa aumento das crises de falcizacao e de fenomenos vasculooclusivos desencadeados por hip
oxia, acidose, desidratacao, infeccao e estresse.
Nas formas graves, est
a associada `a obito materno, fetal e neonatal, aborto,
CIUR, pre-ecl
ampsia, embolia pulmonar e alteracoes renais. Em portadoras
do traco falcemico, a evoluc
ao da gravidez e geralmente normal. O hemograma apresenta anemia normo ou macroctica e normocromica e afoicamento
das hem
acias. O diagn
ostico definitivo e feito pela eletroforese de hemoglobina e prova de falcizac
ao (+). Ocorre aumento de reticulocitos, bilirrubinas e
HDL(anemia hemoltica).
No pre-natal deve-se pesquisar infeccao, principalmente urinaria, e realizar
ultra-sonografia seriada para descartar CIUR. A suplementacao de ferro deve
ser baseada nos nveis de ferro serico, transferrina e ferritina (estoque de ferro
adequado pelas transfus
oes repetidas). A suplementacao de folato deve ser empregada de rotina. A transfus
ao pode ser necessaria em caso de anemia severa
(queda de 30% dos nveis de Hb ou Hb < 6 g/dl), pre-eclampsia, insuficiencia
renal aguda, septicemia, desconforto respiratorio acompanhado de hipoxemia e
antes de procedimento cir
urgico. No trabalho de parto, deve-se evitar a hipotensao com hidratac
ao adequada (2.000 a 3.000 ml de SF 0, 9%), diminuir a
intensidade da dor (preferencialmente com analgesia) e administrar O2 nasal.
Prescrever Cefazolina 1 g EV 8/8 hs no pos-parto para evitar infeccao pulmonar
e urin
aria e crises de falcizac
ao.

19.8.5

Trombocitopenia

causada pela
Deve ser acompanhada em conjunto com o hematologista. E
propria gestac
ao em 75% dos casos (diagnostico de exclusao com boa evolucao,
sem necessidade de intervenc
ao), destruicao aumentada de plaquetas secundaria
a dist
urbios imunes (p
urpura trombocitopenica idiopatica, l
upus, HIV, e uso de
drogas: Ampicilina, penicilinas, Furosemida, Fenitona, Metildopa, Heparina,

AAS, Acido
Valpr
oico, Ranitidina, Cimetidina, Carbamezepina, Acetoaminofen, ...) e n
ao imunes ( CIVD, sndrome HELLP e hemoltica-uremica, sepse,
p
urpura trombocitopenica tromb
otica: quadro grave com alta morbimortalidade materna e perinatal caracterizado por anemia hemoltica microangiopatica;
anormalidades neurol
ogicas - cefaleia, confusao mental, paresia, convulsao; febre e disfunc
ao renal - hemat
uria, protein
uria e insuficiencia renal), diluicional
e dist
urbio de distribuic
ao plaquetaria.
Em caso de plaquetas < 50.000 e/ou p
urpura trombocitopenica idiopatica,
deve-se optar pela cesariana pelos riscos potenciais de trombocitopenia fetal e
conseq
uente hemorragia intracraniana.

128

Manual de rotinas da MCD

OBS: na trombocitopenia aloimune ocorre producao de anticorpos apenas contra plaquetas fetais (so o feto tem trombocitopenia) com risco de hemorragia
intracraniana intra-
utero.

19.9

Eventos tromboemb
olicos

Tromboembolismo envolve todos os processos vasculares oclusivos incluindo


tromboflebite superficial, trombose venosa profunda (TVP), tromboflebite septica
pelvica e tromboembolismo pulmonar (TEP). O aspecto mais importante nestes fen
omenos oclusivos e o risco aumentado de embolia pulmonar na gestacao
e principalmente no puerperio, especialmente apos cesariana.
A tromboflebite superficial apresenta-se como cordao venoso com sinais flogsticos, doloroso, no trajeto de varizes pre-existentes.
A TVP ocorre a formacao de trombos em veias profundas e caracterizase por dor que piora com a deambulacao e a dorsoflexao do pe e aumento de
volume do membro inferior pelo edema gerando assimetria entre os 2 lados.
Pode ocorrer aumento de temperatura, alteracao da cor, dilatacao das veias
superficiais e presenca de erisipela. A panturrilha encontra-se empastada e
dolorosa a compress
ao e a dorsiflexao do pe. Ocorre em 5/10.000 gestantes e
em 10/10.000 puerperas.

O diagn
ostico da tromboflebite septica pelvica e geralmente retrospectivo. E
suspeitado quando ocorre quadro de infeccao pelvica puerperal ou apos aborto,
e que n
ao melhora com a instituicao do antibiotico, mas que responde a heparinizac
ao.
No TEP ocorre dispneia s
ubita, tosse, taquipneia e, em alguns casos, hemoptise em gestante com varizes, TVP ou que foi submetida a procedimento
cir
urgico. Os achados no RX de torax sao inespecficos (derrame pleural, atelectasia, infiltrado pulmonar, elevacao discreta de um dos diafragmas) podendo ser
necess
aria a realizac
ao de tomografia computadorizada helicoidal a confirmacao
diagn
ostica. Se macica, pode causar colapso cardiovascular com 15% de mortalidade se n
ao tratada. Ocorre em 1/100.000 gestantes e em 7/100.000 puerperas.
Fisiopatologia: Trade de Virchow
1. Les
ao vascular: trauma das veias pelvicas durante o parto vaginal ou
les
ao tecidual durante a cesariana.
2. Estase venosa: compressao dos vasos ilacos pelo u
tero gravdico e
relaxamento das fibras musculares lisas pelo aumento da progesterona.
3. Hipercoagulabilidade: estado pro-coagulanteem decorrencia da
gestac
ao.
Fatores de risco:
Gerais: obesidade, idade > 30 anos, varizes, TVP previa, trauma, imobilizac
ao prolongada, tabagismo, anemia / hemorragia, doencas cronicas (cardiopatia, HAS).

Problemas clnicos na gravidez

129

Obst
etricos: multiparidade, partos complicados (inclusive cesariana),
endometrite, uso de estrogenio para inibicao da lactacao.
Patologias hematol
ogicas pr
evias:
- Trombofilias heredit
arias (deficiencia dos fatores de fibrinolise): anti-trombina III, protena C e S, mutac
ao do fator V de Leiden e do gene da protrombina.
- Trombofilias adquiridas: sndrome do anticorpo antifosfolipdeo.
Considera
c
oes sobre o tratamento:
1. Heparina:
- N
ao atravessa a barreira placentaria nao trazendo risco de sangramento
para o feto. Sem contra-indicac
ao para amamentacao.
- Mecanismo de ac
ao: ligac
ao com anti-trombina III com inativacao dos
fatores II, IX, X, XI, e XII.
Heparina n
ao fracionada:
- Meia vida: 1 a 2 horas se EV.
- Monitorizac
ao da dose: TTPA que deve estar entre 1,5 a 2,5 vezes o normal.
- Efeitos colaterais: trombocitopenia (4% das gestantes) e osteoporose se uso
prolongado.
Heparina de baixo peso molecular:
- Pico de ac
ao em 3 a 4 horas.
- Meia vida: 3 a 4 vezes superiores ao da heparina nao fracionada.
- N
ao necessita monitorizac
ao de TTPA.
- Menor incidencia de trombocitopenia e osteoporose.
A resposta a heparina subcutanea (SC) (tanto a nao fracionada como a
de baixo peso molecular) e prolongada podendo causar efeito anticoagulante
persistente por mais de 28 horas. Portanto o ideal e programar o parto apos
suspens
ao da Heparina 12 horas antes da nao fracionada e 24 horas antes da
fracionada.
Em gestantes com alto risco para fenomenos tromboembolicos pode-se
iniciar Heparina em bomba de infusao apos a suspensao da via SC. Esta por
sua vez deve ser interrompida de 4 a 6 horas antes do parto.
Em caso de trabalho de parto espontaneo, deve-se suspender imediatamente a heparina e observar a evolucao. Se necessario, usar antdoto: Sulfato
de Protamina - 1 ml antagoniza 1.000 UI da u
ltima dose de Heparina nao fracionada.
Anestesia com heparinizac
ao plena:
- Considerar anestesia geral em caso da nao suspensao antecipada da Heparina.
- Heparina n
ao fracionada: bloqueios neuroaxiais so devem ser realizados 2
a 4 horas ap
os a suspens
ao da infusao EV, com monitorizacao do TTPA e uma
hora antes de reiniciar a anticoagulacao EV ou SC.
- Heparina de baixo peso molecular: aumenta os riscos de complicacoes. No
caso de anestesia de bloqueio, a raquianestesia e a tecnica mais segura nestes
casos. No caso de uso de cateter, este nao deve ser utilizado antes de 12 horas
da u
ltima dose profil
atica ou de 24 horas da dose terapeutica. Nestes casos,
a reintroduc
ao da medicac
ao deve ser realizada pelo menos apos 12 horas da

130

Manual de rotinas da MCD

retirada do cateter se empregada em dose profilatica e apos 24 horas se em


dose terapeutica. A troca da Heparina de baixo peso molecular por Heparina
n
ao fracionada 48 a 72 horas antes do parto torna o manuseio da gravida mais
seguro.
No puerperio, a heparinizacao deve ser reintroduzida 6 horas apos.
2. Anticoagulantes orais:
Atuam na producao de fatores de coagulacao e de protenas vitamina K
dependentes (fator II, VII, IX e X, protenas C e S).
O controle e feito atraves do TAP (RNI deve estar entre 2,0 e 3,0).
Dose deve ser aumentada lentamente pois o pico de acao pode levar de 72
a 96 horas. A Warfarina, anticoagulante mais utilizado, tem pico de acao em
24 a 36 horas e depuracao em 3 a 5 dias.
Podem ser utilizados entre 13 e 33 semanas.
Efeitos colaterais: embriopatia se utilizado entre 6 e 12 semanas de gestacao
(condrodisplasia com hipoplasia nasal, encurtamento dos membros e anomalias
vertebrais), anormalidades do sistema nervoso central quando utilizado no segundo trimestre, descolamento prematuro de placenta e sangramento fetal e
neonatal por ultrapassar a barreira placentaria.
Via de parto em uso do anticoagulante oral: cesariana, geralmente com
anestesia geral.
Em caso de sangramento importante, administrar 5 a 10 mg de vitamina
K, EV, e transfundir 2 unidades de plasma fresco congelado.
No puerperio, a terapia deve ser iniciada apos 24 horas em conjunto com
a Heparina. Iniciar com 1 comprimido/dia e aumentar a dose progressivamente
(m
aximo de 12 comp a cada 3 dias). O TAP deve ser solicitado diariamente
ate o ajuste da dose. A Heparina pode ser suspensa quando os anticoagulantes
orais alcancaram nveis terapeuticos por 2 dias consecutivos. O aleitamento e
liberado.
Devem ser mantidos por 6 a 12 semanas no pos-parto. Manter controle
com TAP semanal.
Tratamento:
1. TVP:
Internar na Unidade de Gestacao de Alto Risco.
Orientar repouso e elevacao dos membros inferiores.
Fase aguda: Heparina nao fracionada EV por 7 a 10 dias. Iniciar com
bolus de 80 UI/Kg + infusao EV contnua em bomba de 22 UI/Kg/h.
* Soluc
ao de Heparina de 50 UI/ml 99 ml de SF 0, 9% + 1 ml de Heparina
com 5.000 UI/ml.
Manutenc
ao:
- Heparina n
ao fracionada SC: 20.000 a 30.000 UI/ dia divididos em 2 ou 3
vezes ao dia: 200 UI/Kg/dia ate 70 Kg; 225 UI/Kg/dia se peso de 71 a 84 Kg;
250 UI/Kg/dia se 85 Kg.
- Heparina de baixo peso molecular: Enoxaparina 2 mg/Kg/dia ou Nadroparina 2.850 UI aXa/ dia SC

Problemas clnicos na gravidez

131

- Anticoagulante oral: dose ajustada pelo RNI: Femprocumona 3 mg /comprimido ou Warfarina s


odica 5 mg /comprimido
- Controle dose com TAP di
ario ate ajuste da dose.
2. Tromboflebite superficial:
Internar na Unidade de Gestacao de Alto Risco.
Repouso e elevac
ao de membros inferiores.
Penicilina G cristalina 5.000.000 U EV 4/4 hs por 5 a 7 dias. Quando
houver melhora do quadro ou nos casos leves, Penicilina G Benzatina 1.200.000
U IM. Repetir a cada 21 dias, ate o final da gestacao.
3. TEP:
Internac
ao na Unidade de Tratamento Intermediaria. Os casos graves
devem ser encaminhados para hospital geral.
Heparinizac
ao plena (25.000 a 40.000 UI/dia).
Elevar cabeceira da cama e instalar cateter de O2 . Solicitar RX de torax,
gasometria e tomografia computadorizada.
Fibrin
olise (estreptoquinase e uroquinase): contra-indicada no puerperio
imediato ou na hipertens
ao grave e embolectomia.
4. Tromboflebite p
elvica:
Antibioticoterapia (esquema trplice) + heparinizacao plena.
Profilaxia:
Orientar uso de meia el
astica de media ou alta compressao na gestacao e
no puerperio
Deambulac
ao precoce no puerperio.
TVP ou TEP previos `
a gestacao:
- Na gestac
ao: Heparina n
ao fracionada 5.000 a 10.000 UI SC 12/12 hs, ou
Enoxaparina 40 mg/dia.
- No puerperio: anticoagulante oral por 4 a 6 semanas pos-parto.
Trombofilias: vide captulo 15.

19.10

Doen
cas dermatol
ogicas

19.10.1

Herpes gestacional

Doenca rara, auto-imune, caracterizada por lesoes polimorfas (eritema e placas que evoluem para vesculas e bolhas) localizadas inicialmente em regiao periumbilical e posteriormente se alastram para as extremidades, tronco e nadegas,
acompanhadas de prurido. Surgem em qualquer epoca da gestacao, com pico
no terceiro trimestre. Os anticorpos podem atravessar a placenta e causar
parto prematuro e les
oes de pele no recem-nato. O diagnostico e feito pela
biopsia e imunofluorescencia. O tratamento e feito com corticoide topico e antihistamnicos nos casos leves e Prednisona 20 a 40 mg/dia nos casos severos.
Pode piorar no perodo periparto mas regride espontaneamente apos algumas

132

Manual de rotinas da MCD

semanas. Pode reaparecer em gestacao subseq


uente ou com uso de anticoncepcionais.

19.10.2

P
apulas e placas urticarianas pruriginosas da
gravidez

Ocorre no final da gestacao. Presenca de papulas e placas eritematosas que


iniciam no abdome (regiao periumbilical sem atingir o umbigo), principalmente
sobre as estrias, e irradiam para coxas, nadegas, membros superiores e face
lateral do tronco, acompanhadas de prurido intenso. Acomete principalmente
primigestas, gestac
oes m
ultiplas e fetos macrossomicos. Tratamento com cortic
oide t
opico. Desaparecem apos o parto.

19.10.3

Impetigo herpetiforme

Doenca grave, que surge no terceiro trimestre, e caracteriza-se por lesoes pustulosas, disseminadas, sobre areas eritematosas que podem confluir adquirindo
aspecto serpiginoso ou circinado em tronco, dobras, extremidades e mucosa oral,
podendo estar acompanhada de sintomas sistemicos e hipoparatireoidismo. Associado a parto prematuro e obito perinatal. Tratamento com Prednisona 30 a
80 mg/dia VO, podendo ser necessaria a interrupcao da gestacao. Pode reaparecer em gestac
oes subseq
uentes.

19.10.4

Prurigo gestacional

Presenca de pequenas papulas e escoriacoes que surgem a partir do segundo


trimestre, em regi
oes proximais dos membros e porcao superior do tronco. Tratamento com cortic
oide topico. Regride apos o parto.

19.10.5

Dermatite papulosa da gravidez

Presenca de p
apulas difusas, pruriginosas, que, quando se rompem, recobremse de crostculas. Involuem em alguns dias deixando uma cicatriz hiperpigmentada. Associada a prematuridade e aborto. Tratamento com corticoide
sistemico.

19.10.6

Prurido gravdico

Vide colestase gravdica.

19.11

Ginecopatias

Devido aos altos nveis de hormonio circulante, as patologias ginecologicas


sofrem ac
ao da gestacao e podem interferir com a mesma. Nas mamas, ocorre
aumento do volume mamario e da trama venosa subcutanea, mastalgia, hiperpigmentac
ao da areola e mamilo, aparecimento da areola secundaria, hipertrofia

Problemas clnicos na gravidez

133

das gl
andulas seb
aceas, e aparecimento do colostro. A mucosa vaginal e o colo
uterino adquirem tonalidade roxo-azulada pela congestao local. A secrecao va freq
ginal est
a aumentada. E
uente o aparecimento de varizes vulvares.

19.11.1

C
ancer de mama

Vide captulo 54. As alterac


oes fisiologicas causadas pela gestacao dificultam
o diagn
ostico que e geralmente tardio.

19.11.2

C
ancer de colo uterino

O rastreamento deve ser realizado preferencialmente no primeiro trimestre


com a coleta da colpocitologia onc
otica (CO). A ectopia e freq
uente na gestacao.
Pode ocorrer sangramento pela congestao do colo apos a coleta. A colposcopia
e mais difcil pelas alterac
oes pr
oprias da gestacao como espessamento do muco,
congest
ao do colo, aumento da vascularizacao e deciduose. Nao ha contra indicac
oes para realizar bi
opsia de colo nos casos de suspeita de invasao. Nos casos
de les
ao de alto grau ou de menor gravidade, realizar CO e colposcopia trimestral ate o parto e ap
os 6 a 8 semanas de puerperio (pelo baixo risco de invasao
neste perodo, a colposcopia pode ser realizada no puerperio nos casos de menor
gravidade). A conizac
ao ou cirurgia de alta freq
uencia nos casos de lesao de alto
grau diagnosticados no primeiro e segundo trimestres de gestacao pode ser necessaria em alguns casos, principalmente se colposcopia insatisfatoria, suspeita
de invas
ao ou de les
ao de canal e discordancia entre os metodos diagnosticos. A
gestante deve ser orientada quanto a possibilidade de aborto, desencadeamento
de trabalho de parto prematuro, amniorrexe e corioamnionite apos o procedimento. Quando a les
ao de alto grau e diagnosticada no terceiro trimestre,
aguardar o termino da gestac
ao. A presenca de lesao intra-epitelial de alto ou
baixo grau n
ao indicam parto operatorio.
Nos casos de les
ao invasora estadio Ia1 confirmado por conizacao, acompanhar com CO e colposcopia bimensal. Nao ha contra-indicacao para o parto
normal. Em est
adios mais avancados, ha a necessidade de interrupcao da
gestac
ao por cesariana (indicada pelo risco de hemorragia, distocia e disseminac
ao de celulas neopl
asicas) para instituir o tratamento adequado o mais
precoce possvel. Em estadio Ia2, Ib e IIa, o tratamento e cir
urgico. Em
gestac
oes abaixo de 24 semanas, esta indicado tratamento imediato com feto
in situ com consentimento da gestante e acima de 24 semanas, esta indicado
cesariana assim que atingir maturidade pulmonar fetal seguida de cirurgia apropriada para o estadiamento. Eventualmente em estadio I pode-se aguardar ate
o termino da gestac
ao para o tratamento definitivo. Em estadio IIb, III e IV,
o tratamento e realizado com radio e/ou quimioterapia apos interrupcao da
gestac
ao por aborto ou cesariana, independentemente da idade gestacional.

134

19.11.3

Manual de rotinas da MCD

Miomatose

Na gestac
ao os miomas podem aumentar de tamanho, principalmente no
primeiro trimestre, causando desconforto local; sofrer degeneracao vermelha pela
deficiencia do suprimento sanguneo e conseq
uente infarte hemorragico com dor,
hipersensibilidade e febrcula e que responde ao tratamento sintomatico; torcao
de mioma pediculado ou encarceramento na pelve com necessidade de cirurgia.
Est
a associada `
a aborto (principalmente se submucoso), trabalho de parto
prematuro, descolamento prematuro de placenta e dor pelvica. Pode ser causa
de dist
ocia de trajeto quando subseroso com pedculo grande, volumoso ou localizado pr
oximo ao colo (impede a descida da apresentacao),de atonia uterina
e de retenc
ao placent
aria.

19.11.4

Tumores anexiais

Podem sofrer torcao, mais freq


uente no incio da gestacao ou puerperio, e
rotura ap
os trauma abdominal, toque violento ou trabalho de parto sendo necess
ario intervenc
ao cir
urgica. Quando volumosos, podem impedir a insinuacao
fetal. Na eventual necessidade de ooforectomia por cisto de corpo l
uteo no primeiro trimestre, repor progesterona (Progesterona Micronizada 200 mg VO ou
intravaginal /dia ou Didrogestona 10 mg 2 vezes ao dia VO ) ate a 12a semana
de gestac
ao.
Em caso de suspeita clnica, ecografica ou laboratorial de cancer de ovario,
deve-se realizar laparotomia exploradora para estadiamento (em casos assintom
aticos diagnosticados no terceiro trimestre, aguardar maturidade fetal). Em
estadio I, pode-se fazer ooforectomia. Discutir a interrupcao da gestacao se estadio II, III ou IV para incio de quimioterapia e cirurgia.
Como as neoplasias de ovario sao geralmente assintomaticos e diagnosticadas
tardiamente, recomenda-se avaliar os mesmos durante a cesariana e realizar
bi
opsia ou ooforectomia quando apresentar aspecto alterado.

19.11.5

Malforma
c
oes uterinas

Est
ao associadas `
a aborto recorrente e trabalho de parto prematuro.

19.11.6

Gestac
ao com DIU

A remoc
ao do DIU pode levar ao aborto, principalmente quando implantado
acima do saco gestacional. Quando deixado na cavidade, aumenta o risco de
aborto, trabalho de parto prematuro e amniorrexe. Realizar ultra-sonografia
para avaliar a relac
ao entre o DIU e o saco gestacional. Remover se estiver
posicionado abaixo do saco gestacional, antes do desaparecimento de fio.

Captulo 20

Avaliac
ao da vitalidade fetal
Vanessa da Luz

A avaliac
ao da vitalidade fetal sempre foi a maior preocupacao em perinatologia, principalmente em gestacoes de alto risco.
A introduc
ao da ultra-sonografia de alta resolucao e de aparelhos bidimensionais em tempo real permitiu alem da visualizacao detalhada dos orgaos fetais
e suas func
oes, o reconhecimento de anomalias estruturais. A avaliacao da vitalidade fetal ganhou qualidade e muita precisao, dando subsdios seguros ao
obstetra no seguimento pre-natal, fundamental para o adequado desempenho
desta atividade. Como a terapeutica materna ganhou novas alternativas de
tratamento, a vigil
ancia das condicoes fetais deve ser assegurada para que a
gestac
ao siga adiante, pois, como se sabe, a morbidade neonatal decresce `a
medida que a gestac
ao se aproxima do termo.
Para cumprir com a finalidade principal da assistencia pre-natal, que e a de
proporcionar o nascimento de recem-nascidos nas melhores condicoes de vitalidade, a vigil
ancia da oxigenac
ao fetal e passo primordial. O prejuzo desta
funcao pode ocorrer de diversas formas, em perodos distintos da gravidez, a
depender do compartimento alterado (materno, fetal ou placentario).
Mecanismo do sofrimento fetal: o organismo fetal desencadeia mecanismos
bioqumicos e biofsicos que buscam a sua sobrevivencia quando a oxigenacao
dos seus tecidos est
a prejudicada. Estes mecanismos de defesa levam a alteracoes
clnicas e laboratoriais que caracterizam o quadro clnico do sofrimento fetal.
A hipoxemia fetal promove estmulo dos quimiorreceptores, desencadeando
resposta simp
atica, traduzida inicialmente pela instalacao rapida de vasoconstriccao generalizada em
org
aos n
ao nobres (rins, intestinos e pulmoes) e vasodilatacao nos
org
aos nobres (cerebro, coracao e supra-renais).
A diminuic
ao do fluxo sanguneo renal do feto leva a instalacao do oligoamnio.
A vasoconstricc
ao hip
oxica que ocorre no nvel intestinal provoca neste orgao
135

136

Manual de rotinas da MCD

hiperperistaltismo pelo aumento do tonus parassimpatico. Simultaneamente,


pode haver relaxamento do esfncter anal, levando a eliminacao de meconio. A
pequena quantidade de lquido amniotico e insuficiente para diluir o meconio
que, dessa forma, permanece espesso, fato que sabidamente se correlaciona com
maiores taxas de morbidade e mortalidade neonatais.
Enquanto os mecanismos compensatorios promovem adequada protecao, ou
seja, mantiverem o sistema nervoso central em normoxia, configura-se o quadro
de sofrimento fetal compensado, onde as atividades biofsicas do feto permanecem normais.
A manutenc
ao dos fatores etiologicos promove piora da transferencia de
oxigenio ao feto, determinando o sofrimento fetal descompensado, caracterizado
pelas anormalidades nas atividades biofsicas.
Essas adaptac
oes hemodinamicas no feto causando hipoxia tecidual desencadeiam nas celulas o metabolismo anaerobico, pois este mecanismo tem baixo
rendimento energetico. Estoques de glicogenio sao mobilizados e concentracoes
crescentes de lactato e ons hidrogenio sao produzidos, resultando em desequilbrio
acido-b
asico e conseq
uente instalacao de acidose metabolica.
Indica
c
oes para avalia
c
ao da vitalidade fetal:
Doen
cas maternas: hipertensao arterial cronica, endocrinopatias (diabetes mellitus, tireoidopatias), colagenoses (l
upus eritematoso sistemico e artrite
reumat
oide), nefropatias, hemopatias, cardiopatias congenitas ou adquiridas,
pneumopatias.
Antecedentes obst
etricos desfavor
aveis: natimorto de causa desconhecida, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), descolamento prematuro da
placenta (DPP).
Intercorr
encias da gesta
c
ao: pre-eclampsia/ eclampsia, CIUR, gestacao
prolongada, oligo
amnio ou polidramnio, rotura prematura de membranas, placenta previa, gestac
ao m
ultipla.
Anomalias fetais: anemias fetais, isoimunizacao Rh, hidropsia fetal naoimune, cardiopatias fetais, diminuicao do movimento fetal.

Proped
eutica da vitalidade fetal
M
etodos clnicos:
Ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF): recomenda-se ausculta cuidadosa e prolongada dos BCF, pois os marcadores da vitalidade fetal,
quando exuberantes (aceleracoes transitorias), podem ser facilmente detectados
por este metodo.
Aferi
c
ao da altura uterina: passo fundamental para o diagnostico de
CIUR.
Monitoriza
c
ao dos movimentos corp
oreos fetais (MCF): existem
v
arios metodos propostos para a contagem diaria dos MCF efetuada pela gestante.
O mais adequado parece ser a verificacao dos MCF em tres perodos de 30
a 60 minutos (manh
a, tarde e noite). Isto evita hipervalorizar os perodos de

Avaliac
ao da vitalidade fetal

137

baixa atividade do sistema nervoso central fetal, que podem ser fisiologicos em
obediencia aos ciclos circadianos.
Quedas acentuadas do n
umero total de MCF, ate o mnimo de 4 por dia, devem ser relevantes e a gestante imediatamente encaminhada para propedeutica
complementar. Outra forma de utilizacao desta metodologia consiste em considerar anormal n
umero de MCF abaixo de 10 em perodo de 12 horas (morbidade
neonatal de 53%).
Avalia
c
ao do lquido amni
otico (LA): a presenca de lquido amniotico
meconial durante o trabalho de parto nas apresentacoes cefalicas e interpretada,
por muitos, como sinal de sofrimento fetal. No entanto, em 25% dos casos,
nao h
a demonstrac
ao de hip
oxia, sendo sua eliminacao considerada normal pela
maturac
ao do feto ou conseq
uente a infeccao. A sndrome de aspiracao meconial
apresenta elevada taxa de morbidade pela pneumonite grave que pode causar.
Duas s
ao as tecnicas de visualizacao do LA:
- Amnioscopia: e necess
aria a permeabilidade cervical suficiente para a introduc
ao do amniosc
opio ate que as membranas sejam atingidas, e pela sua
relativa transparencia permita a visualizacao e caracterizacao do LA. Quando
possvel, realizar amnioscopia nas gestantes acima de 37 semanas atendidas na
Admiss
ao na presenca de permeabilidade cervical, independentemente de sua
internac
ao ou n
ao.
- Amniocentese: consiste na puncao da cavidade amniotica para a coleta
de LA. Deve ser realizada com tecnica asseptica, guiada por ultra-som. Por
ser um metodo invasivo, a amniocentese e deixada a um plano secundario na
propedeutica do bem-estar fetal, sendo reservada para a avaliacao da maturidade
pulmonar fetal.
M
etodos biofsicos: as atividades biofsicas fetais passaram a ser bastante investigadas com o surgimento de tecnologias que se aperfeicoaram rapidamente
nas u
ltimas decadas. Numerosas pesquisas passaram a correlacionar o comportamento das atividades do feto com o grau de comprometimento de sua
oxigenac
ao.
Constituem metodos fundamentais para a adequada vigilancia do bem-estar
fetal: cardiotocografia, perfil biofsico fetal, avaliacao do volume de lquido
amni
otico e dopplervelocimetria.

20.1

Cardiotocografia

A contrac
ao rtmica e uma propriedade inerente ao m
usculo cardaco. Assim
temos que um corac
ao desnervado apresenta batimento rtmico, proprio de seu
marcapasso.
O corac
ao fetal sofre influencia do sistema nervoso autonomo simpatico e
parassimp
atico desde as fases mais precoces da gestacao, constatando-se inicialmente um predomnio do simp
atico com um aumento gradual da influencia
tonica parassimp
atica, provocando uma diminuicao progressiva na FCF. Isto

138

Manual de rotinas da MCD

explica as diferentes freq


uencias cardacas que o feto apresenta em diferentes
fases da gestac
ao e explica tambem a variabilidade habitual da mesma.
A desacelerac
ao determinada pela estimulacao vagal se faz de forma mais
r
apida e o retorno aos nveis basais tambem e mais rapido do que a aceleracao
provocada pelo estmulo adrenergico (respostas a hipoxia aguda e cronica).
A cardiotocografia deve ser realizada com a gestante em posicao semi-sentada
e/ou em dec
ubito lateral esquerdo. As contracoes uterinas sao observadas com
a colocac
ao do tocodinamometro no fundo uterino e os batimentos cardacos,
com a colocac
ao do transdutor de sonardoppler no foco do BCF. A gestante
deve ser orientada a registrar os movimentos fetais. A velocidade do papel
deve estar ajustada em 1 cm/minuto. A duracao do exame e de aproximadamente 20 minutos, podendo ser prolongado por mais 20 nos casos suspeitos. Nos
casos de padr
ao comprimido ou silenciosos e/ou na ausencia de aceleracao transit
oria, deve-se fazer estmulo vibroac
ustico por 5 segundos ou, eventualmente,
mec
anico sobre o p
olo cefalico. Pode ser repetido 3 vezes, a cada minuto, se nao
houver resposta. O tocografo e capaz de registrar a freq
uencia e a duracao das
contrac
oes mas n
ao sua intensidade. A contracao uterina e considerada efetiva
quando atinge 25 a 50 mmHg com duracao de 60 a 90 segundos.
Apresenta cerca de 50% de falso positivo e poucos falsos negativos (se normal,
dificilmente o feto apresenta hipoxia e, se alterado, nao indica necessariamente
hip
oxia e acidose fetal).

Alterac
oes basais
A) Linha de base / freq
u
encia cardaca basal (FCB): media aproximada
dos valores da freq
uencia cardaca fetal formando a linha de base na qual estao
inscritas as variac
oes tocometricas. Deve ser observada em 2 minutos consecutivos em um tracado de pelo menos 10 minutos, sem aceleracoes ou desaceleracoes
e sem contrac
oes uterinas. Apresenta limites normais compreendidos entre 110
e 160 bpm.
Taquicardia fetal: aumento na linha de base (acima de 160 bpm) que
apresenta durac
ao de mais de 10 minutos, sendo mais importante se acima de
180 bpm. Pode ser conseq
uente a:
- Febre materna: e a causa mais freq
uente. Provavelmente ocasionada por
alterac
oes no controle intrnseco do coracao fetal.
- Hipoxemia cr
onica: depressao do componente parassimpatico com predomnio do simp
atico alem da liberacao de catecolaminas pelas adrenais fetais.
Geralmente associada `a outras alteracoes.
- Infecc
ao intra-uterina: reacao fetal frente ao estresse.
- Movimentac
ao fetal: associacao de movimentos sucessivos.
- Ansiedade materna: liberacao de catecolaminas e vasoconstriccao u
teroplacent
aria.
- Drogas: inibidoras do parassimpatico (Atropina, Escopolamina) bem como
-adrenergicos (Ritodrina, Salbutamol, Terbutalina).
- Arritmias: taquicardia atrial paroxstica, flutter atrial, taquicardia supraventricular. Taquiarritmia com freq
uencia mantida acima de 200 bpm, constitui-

Avaliac
ao da vitalidade fetal

139

se uma emergencia medica.


- Alterac
oes end
ocrinas maternas: tireotoxicose e diabetes melittus.
- Constitucional: predomnio do simpatico.
Bradicardia fetal: queda na linha de base (abaixo de 110 bpm) com
durac
ao de mais de 10 minutos. A ocorrencia de bradicardia leve anteparto (ate
100 bpm) apresenta reduzido valor prognostico, nao representando expressao
direta de hip
oxia fetal. Pode ser causada por:
- Hip
oxia fetal aguda: e a causa mais grave, motivada por episodio de hipoxemia aguda em feto reativo, determinando aumento do tonus parassimpatico.
Outro mecanismo mais grave e a depressao miocardica direta, sendo o evento
mais tardio e comprometedor no curso do sofrimento fetal cronico.
- Drogas: bloqueadores -adrenergicos (Propranolol), anestesicos locais que
ocasionam vasoconstricc
ao uterina (anestesia epidural e paracervical).
- Arritmias: bloqueio
atrio-ventricular.
- Endocrinol
ogicas: hipocalemia fetal.
- P
os-maturidade: predomnio do parassimpatico.
- Constitucional ou idiop
aticas: sem causa definida.
Arritmia fetal: caracterizado por mudanca abrupta da linha de base ou
pela presenca de taquicardia ou bradicardia sem outros sinais de hipoxia. As
extra-sstoles n
ao s
ao registradas na cardiotocografia.
ao oscilac
oes que a freq
uencia cardaca fetal apresenta
B) Variabilidade: s
relacionadas a maturidade do sistema nervoso central e da inervacao autonoma
do corac
ao, geralmente adequada apos 32 semanas de gestacao. No entanto,
independentemente da idade gestacional, a perda da variabilidade e um achado
anormal em feto que j
a apresentou um padrao normal previo. Podem apresentar
os seguintes padr
oes:
Variabilidade ausente: n
ao se observa nenhuma variacao na linha de
base. Ocorrem geralmente em fetos em hipoxia aguda (padrao terminal) (fig.
20.1).

Figura 20.1: Esq: Variabilidade ausente. Dir: Variabilidade diminuda.


Variabilidade diminuda: as oscilacoes apresentam amplitude inferior a
5 bpm. Ocorrem em fetos em hip
oxia aguda, adormecidos, sob acao de depressores do sistema nervoso central (barbit
uricos, opiaceos, tranq
uilizantes, Sulfato
de Magnesio) ou inibidores do sistema parassimpatico e simpatico, arritmias
fetais (TAP e BAV total) e prematuridade (secundaria `a imaturidade dos mecanismos controladores cardacos, principalmente do parassimpatico) (fig. 20.1).

140

Manual de rotinas da MCD

Ap
os estmulo mec
anico ou ac
ustico os fetos adormecidos mudam o padrao para
ondulat
orio .
Variabilidade moderada ou normal: a amplitude encontra-se entre 6
o padr
e 25 bpm. E
ao normal. Quando presente, geralmente indica ausencia de
acidose mesmo na presenca de desaceleracoes (fig. 20.2).

Figura 20.2: Variabilidade normal.


Variabilidade aumentada: a amplitude encontra-se acima de 25 bpm.
Pode estar associada a movimentacao fetal intensa, porem requer atencao especial pois pode se converter em padrao patologico (fig. 20.3).

Figura 20.3: Esq: Variabilidade aumentada. Dir: Sinusoide.


Sinus
oide: foi excludo da classificacao da variabilidade. Ritmo fixo e regular
de ondas em forma de sino, com amplitude de 5 a 15 bpm e duracao de 15 a
30 segundos. Ocorre em fetos gravemente acometidos pela anemia fetal grave
como na isoimunizac
ao Rh (fig. 20.3).

Alterac
oes transit
orias
S
ao alterac
oes na freq
uencia basal com duracao maxima de 10 minutos (geralmente n
ao ultrapassam 2 minutos) provocadas pela movimentacao fetal, estimulac
ao fetal ou pela contratilidade uterina. Podem ser divididas em periodicas
ou n
ao peri
odicas quando associadas ou nao `a contratilidade uterina. Importante lembrar que abaixo das 28 semanas apenas 17% dos fetos sao reativos;
entre 29 e 30 semanas 85% e, apos a 30a semana, mais de 96% serao reativos.
Altera
c
oes transit
orias n
ao peri
odicas: em geral estao associadas
` estimulac
a
ao ou `
a movimentacao fetal. Sao alteracoes na freq
uencia basal
caracterizadas pelo aumento ou decrescimos bruscos em pelo menos 15 bpm,
com durac
ao compreendida entre 15 segundos e 2 minutos. Quando acima

Avaliac
ao da vitalidade fetal

141

de 2 minutos e abaixo de 10 minutos denomina-se aceleracao prolongada ou


desacelerac
ao prolongada.
A presenca de pelo menos 2 aceleracoes transitorias (aumento de 15 bpm por
pelo menos 15 segundos e m
aximo de 2 minutos e com intervalo entre o incio
da acelerac
ao e o pico inferior a 30 segundos) em 20 minutos e sinal expressivo
de bem estar fetal. Abaixo de 32 semanas, aceleracoes com amplitude de 10
bpm e durac
ao de 10 segundos s
ao consideradas normais.
Quedas de 30 bpm ou mais com duracao menor que 15 segundos nao tem
traduc
ao patol
ogica.
Altera
c
oes transit
orias peri
odicas: sao as mais importantes e compreendem os DIPs e acelerac
ao uniforme. Estao geralmente associadas `a contracao
uterinas.
- DIP precoce ou tipo I ou cef
alico: apresentam incio, maximo de queda
e recuperac
ao coincidentes com o incio, pico e fim da contracao, raramente
caindo abaixo de 100 bpm. A FCF basal situa-se dentro dos valores normais.
A recuperac
ao `
a linha de base e rapida (15 segundos). Repetem-se uniformemente. Fisiopatologia: compress
ao cefalica, aumento da pressao intracraniana,
diminuic
ao do fluxo cerebral, hip
oxia cerebral local levando a hipertensao fetal
com conseq
uente bradicardia reflexa. Freq
uentes no perodo expulsivo e principalmente na vigencia de amniorrexe. Nestes casos, nao estao acompanhados de
hipoxia sistemica ou acidose fetal. Preocupante apenas quando profundas e/ou
presentes no incio do trabalho de parto, principalmente se bolsa ntegra (fig.
20.4).
- DIP tardio ou tipo II: s
ao desaceleracoes simetricas, recorrentes que se
iniciam tardiamente em relac
ao `
a contracao, com perodo de decalagem (tempo
entre o pico da contrac
ao e o nadir da FCF) compreendido entre 18 e 30 segundos, podendo chegar a 60 segundos. Alem disso, apresentam retorno lento
`a linha de base (30 a 60 segundos), que freq
uentemente esta taquicardica. O
intervalo entre o incio da contrac
ao e o incio da desaceleracao reflete o tempo
necess
ario para a pO2 fetal cair abaixo do nvel crtico, sendo, portanto, proporcional ao estado inicial de oxigenacao fetal. A fisiopatologia do DIP II esta
relacionada `
a estase do sangue interviloso com hipoxemia fetal que ocasiona
estmulo dos quimiorreceptores a
orticos, que ocasiona hipertensao fetal com conseq
uente estmulo dos barorreceptores, resposta vagal e bradicardia. Tambem
pode estar envolvido na genese do DIP tipo II, a depressao miocardica hipoxica
direta, principalmente quando associada com acidemia fetal (nestes casos, as
DIP s
ao de pequena amplitude). Considerada desfavoravel se presente em 50%
das contrac
oes (fig. 20.5).
Sao evidencia de hip
oxia fetal conseq
uente `a insuficiencia u
tero-placentaria.
Pode ser agravada por:
- Uso de Ocitocina: um feto bem oxigenado tolera as interrupcoes intermitentes do fluxo sanguneo durante as contracoes uterinas adequadas. Contracoes
muito freq
uentes ou prolongadas, ou aumento do tonus, podem levar levar `a

142

Manual de rotinas da MCD

Figura 20.4: DIP I.


hip
oxia fetal. A interrupcao ou diminuicao do gotejamento pode reverter o
quadro.
- Analgesia de parto e posicao supina com conseq
uente hipotensao materna,
diminuic
ao da perfusao uterina e reducao do fluxo sangunea para o leito placent
ario. A expans
ao volumetrica, o dec
ubito lateral esquerdo e administracao
de O2 s
ao geralmente suficientes para melhorar a vascularizacao uterina e melhorar o quadro.
Caso n
ao haja melhora do padrao com as manobras de ressucitacao intrau
tero (captulo 23), pode ser necessaria a interrupcao imediata da gestacao.
- DIP umbilical ou vari
avel: sao desaceleracoes de pelo menos 15 bpm
que, ao contr
ario das anteriores, sao inconstantes na forma e nao guardam nenhuma relac
ao temporal consistente com a contracao uterina. O intervalo e o
tempo de recuperac
ao sao variaveis originando desaceleracoes ora precoces ou
tardias. Apresentam geralmente queda e recuperacao abrupta `a linha de base.
Duram no m
aximo 2 minutos. Podem ter uma pequena aceleracao antes ou
ap
os a desacelerac
ao. A fisiopatologia envolve a compressao funicular, inicialmente a veia umbilical cujas paredes sao mais delgadas, ocasionando hipotensao
fetal e taquicardia compensatoria. Quando as arterias umbilicais sao comprimidas, ocorre aumento na resistencia vascular periferica ocasionando aumento
transit
orio da circulacao fetal e bradicardia reflexa. Alem das respostas cardiovasculares que a compressao funicular acarreta, ha obviamente interrupcao das
trocas feto-maternas, com conseq
uente ac
umulo de CO2 e acidose fetal. Tais

Avaliac
ao da vitalidade fetal

143

Figura 20.5: Esq: DIP II. Dir: DIP II terminal.


casos traduzem-se nos DIPs umbilicais desfavoraveis, que apresentam a seguinte
morfologia: repetic
ao freq
uente, queda abaixo de 70 bpm, duracao acima de 60
segundos, recuperac
ao lenta (> 30 segundos), nao retorno `a linha de base, bigeminados, perda da variabilidade durante o DIP, perda da aceleracao inicial ou
manutenc
ao de acelerac
ao compensatoria. A manutencao deste padrao pode
necessitar a interrupc
ao da gestacao.
Sao fatores predisponentes:
- Circulares, prolapso, n
o ou brevidade de cordao.
- Ruptura das membranas, oligodramnia: geralmente precoce pelo maior
risco de compress
ao funicular.
- Descida da apresentac
ao fetal: ocorrem geralmente no final da fase ativa ou
no perodo expulsivo por estiramento do cordao, especialmente durante manobras de valsalva para expuls
ao do feto. O manejo adequado do perodo expulsivo
pode reverter o quadro.
- Inserc
ao velamentosa da placenta e parto pelvico.
- Desacelera
c
ao prolongada: e considerado prolongada quando ocorre
queda de pelo menos 15 bpm com duracao de 2 a 10 minutos (acima disto e
mudanca de padr
ao) (fig. 20.6). Sao conseq
uentes `a compressao prolongada
ou prolapso do cord
ao, hipertonia uterina, bloqueio epidural, descida rapida
do polo cef
alico, resposta vagal ao exame de toque e hipoxia materna. Apos
descartar prolapso do cord
ao, colocar a gestante em dec
ubito lateral esquerdo,
administrar O2 e hidratar e suspender a infusao de Ocitocina quando utilizada.
Em caso de n
ao resposta, pode ser necessaria a interrupcao imediata da gestacao,
especialmente se a FCF for menor que 70 bpm por mais de 4 a 6 minutos, com

144

Manual de rotinas da MCD

perda da variabilidade, sem evidencia de estar retornando aos nveis basais ou


precedida de DIP II ou umbilical grave. Fetos prematuros toleram mal este tipo
de alterac
ao.

Figura 20.6: Esq.: DIP umbilical. Dir.: Desaceleracao prolongada


- Acelera
c
ao uniforme: presenca de aceleracao durante as contracoes
uterinas. Associado `
a apresentacao pelvica e compressao do cordao.
Classifica
c
ao dos achados cardiotocogr
aficos:
Tranquilizador
N
ao
tranquilizador

FCB
110-160

Variabilidade
5

100-109
161-180

< 5 por mais de


40 min e menos
de 90 min

Desacelera
c
ao
Ausente

Acelera
c
ao
Presente

DIP I, DIP um- Significado


bilical favoravel indeterminado
freq
uente
ou se ausente com
prolongada com CTG normal
duracao < 3 min
Anormal <100
< 5 por mais de DIP
II
ou
>180
90 min
DIP umbilical
sinus
oide
desfavoravel
freq
uente
ou
prolongada com
duracao 3 min
* Se for profundo e ocorrer no incio do trabalho de parto, especialmente com
bolsa ntegra.
Classifica
c
ao da cardiotocografia:

Avaliac
ao da vitalidade fetal

145

Normal: todos achados tranq


uilizadores
Suspeita: presenca de um achado nao tranq
uilizador
Patol
ogica: presenca de 2 achados nao tranq
uilizadores ou um anormal.
Portanto, a cardiotocografia e considerada normal quando a freq
uencia cardaca basal se encontra entre 110 e 160 bpm, variabilidade acima de 5 bpm,
com pelo menos 2 acelerac
oes transitorias em 20 minutos e ausencia de desaceleracoes. A simples presenca de taquicardia (160 - 180 bpm) com aceleracao,
sem outras alterac
oes, deve ser considerada normal.
Apesar desta classificac
ao relativamente simples, a interpretacao da cardiotocografia nem sempre e f
acil. Os extremos da normalidade sao facilmente reconhecidos enquanto que os padr
oes intermediarios estao sujeitos a interpretacoes
diferentes entre os observadores.

20.2

Perfil biofsico fetal

O perfil biofsico fetal (PBF) e metodo da propedeutica do bem-estar fetal


que associa o estudo das atividades biofsicas fetais e do volume de lquido
amni
otico (LA). Baseia-se na hip
otese de que as atividades biofsicas fetais sao
reflexos da atividade do sistema nervoso central e como tais espelham o estado
de oxigenac
ao fetal.
Classifica
c
ao dos par
ametros do PBF:
Marcadores agudos: s
ao os marcadores que se alteram rapidamente
frente `
a hip
oxia fetal:
- Freq
uencia cardaca fetal (FCF)
- Movimentos corp
oreos fetais (MCF)
- Movimentos respirat
orios fetais (MRF)
- T
onus fetal
A seq
uencia de alterac
ao das atividades biofsicas frente a hipoxia fetal obedece a ordem inversa da sua instalacao durante a embriogenese. Desta forma a
FCF e o primeiro par
ametro a se alterar, a seguir altera-se o padrao dos MRF,
dos MCF e, por u
ltimo, o t
onus fetal.
Marcador cr
onico: na hipoxemia cronica, quando o feto centraliza a
circulac
ao, ocorre reduc
ao na perfusao sangunea renal e, conseq
uentemente,
observa-se diminuic
ao da diurese fetal, resultando na reducao do volume de LA
e, nos casos mais graves, em oligo
amnio.
Par
ametros do PBF:
1. Freq
u
encia cardaca fetal: e avaliada atraves da cardiotocografia
fetal, considerando-se normal o padrao reativo, isto e, quando estao presentes
pelo menos duas acelerac
oes transitorias (AT) em 30 minutos.
2. Movimentos respirat
orios fetais (MFR): sao episodicos e intercalados por perodos de apneia. A periodicidade varia com os ciclos de sono-viglia

146

Manual de rotinas da MCD

e com o hor
ario do dia, sendo ainda influenciada por varios fatores que podem
inibir ou estimul
a-los.
Fatores que inibem os MRF:
Hip
oxia: e a causa mais importante de apneia.
Infecc
ao ovular: a ausencia de MRF em gestantes com rotura prematura
de membranas correlacionou-se significativamente com infeccao ovular.
Depress
ao farmacologica: o uso de Diazepam, Meperidina, Clorpromazina, que s
ao depressores do sistema nervoso central, pode provocar tambem
diminuic
ao dos MRF ou apneia.
Hipoglicemia: devido a esta particularidade, recomenda-se que esta atividade biofsica seja observada apos as refeicoes ou apos o desjejum.
Fatores que estimulam os MRF:
Hiperglicemia: estimula os MRF de tal maneira que em diabeticas descompensadas, a presenca de tal atividade biofsica pode ser um falso indicador
do bem-estar fetal.
Estimulac
ao motora.
Cafena.
3. Movimentos corp
oreos fetais: os movimentos fetais acontecem a cada
20 a 75 minutos e parecem estar associados aos estados cclicos fetais de viglia
e sono. O emprego de corticoide para amadurecimento do pulmao fetal pode
causar uma diminuic
ao transitoria dos movimentos fetais.
4. T
onus fetal: normal quando os MCF forem satisfatorios ou com a
visualizac
ao da abertura e fechamento das maos, dos movimentos palpebrais ou
ou
da b
oca, e da degluticao. E
ltimo dos parametros a se mostrar alterado.
5. Volume de LA: u
nico marcador cronico, a sua diminuicao tem relevante
significado, pois pode espelhar a insuficiencia placentaria de instalacao lenta.

Perfil simplificado: avalia-se apenas a cardiotocografia e o volume do lquido


amni
otico. Se a cardiotocografia estiver normal (primeiro marcador agudo a
alterar), pressup
oe-se que os demais marcadores agudos tambem estejam normais.

Interpreta
c
ao do PBF: para cada variavel normal do PBF sao atribudos 2
pontos e para as anormais zero, em um perodo de observacao maxima de 30
minutos (vari
aveis ultra-sonograficas).

Avaliac
ao da vitalidade fetal
Par
ametros
biofsicos fetais
Movimentos
respirat
orios
Movimentos
corp
oreos
T
onus fetal
Ritmo cardaco

Volume de LA

Indice do
PBF
8 ou 10 com
LA normal
8
com
oligo
amnio
6 com LA
normal

Normal
Pelo menos 1 episodio de MRF por, pelo menos,
30 seg em 30 min
Pelo menos 3 movimentos lentos ou 1 movimento
r
apido e amplo
Pelo menos 1 episodio de extensao ativa e flexao
(tronco ou membro)
Pelo menos 2 episodios de aceleracoes transitorias
de 15 bat/min ou mais com duracao de 15 seg
associados com MCFs em 30 min
Maior bolsao > 2 cm ou ILA > 5 cm

Interpreta
c
ao

Conduta

Baixo risco para asfixia

Conservadora

Suspeita de asfixia fetal


cr
onica
Possvel asfixia aguda

Resolucao de acordo com a IG e


maturidade pulmonar
Resolucao se IG 34 semanas
ou maturidade pulmonar. Caso
contrario repetir em 24 hs. Se PBF
6: resolucao
Resolucao se IG 34 sem ou maturidade pulmonar. Caso contrario
prolongar a CTG e avaliar Doppler.
Conduta personalizada
Resolucao a partir da viabilidade
fetal

6
com
oligo
amnio

Prov
avel asfixia cronica

4, 2 ou 0

Alta probabilidade de asfixia aguda ou cr


onica

20.3

147

Avalia
c
ao do lquido amni
otico

O lquido amni
otico (LA) constitui elemento de grande importancia na gestacao,
apresentando v
arias func
oes: promover um ambiente que permita a movimentacao
fetal e favoreca o desenvolvimento muscular, proteger o feto contra traumatismos e infecc
oes, proteger o cord
ao umbilical de fenomenos compressivos durante
a movimentac
ao fetal e as contracoes uterinas, manter a temperatura adequada
dentro da cavidade amni
otica e auxiliar no desenvolvimento pulmonar fetal.
A regulac
ao do volume de LA e um processo dinamico que depende da interac
ao entre o feto, a placenta e o organismo materno, refletindo um balanco
entre a sua produc
ao e reabsorcao. No incio da gestacao, o LA e formado
por difus
ao do plasma materno atraves da placenta e membrana amniocorial
e posteriormente atraves da pele do feto. Por volta da 17a semana, com a
queratinizac
ao da pele fetal e formacao do sistema urinario, passa a ser composto principalmente pela urina e, em menor proporcao, pelo fludo pulmonar

148

Manual de rotinas da MCD

fetal. Sua reabsorc


ao ocorre pela degluticao fetal e trocas atraves da placenta e
membranas.
Avalia
c
ao ultra-sonogr
afica do lquido amni
otico:
1) Avalia
c
ao subjetiva:
Oligo
amnio: presenca de pequena quantidade de LA entre as interfaces
fetais e a parede uterina, constatacao das pequenas partes fetais muito aglomeradase diminuic
ao evidente do LA.
Polidr
amnio: discrepancia evidente entre o tamanho do feto e a quantidade
de LA, bols
oes grandes de LA e presenca de espacos entre o feto e a parede
uterina anterior.
2) Avalia
c
ao semi-quantitativa:
Di
ametro do maior bols
ao de LA: consiste na medida do diametro
vertical do maior bols
ao de LA, em uma area livre de cordao umbilical e partes
fetais.
Di
ametro do maior bols
ao
< 1 cm
< 2 cm
2-3 cm
3-8 cm
8-12 cm
12-16 cm
> 16 cm

Classifica
c
ao
Oligoamnio grave
Oligoamnio
LA reduzido
LA normal
Polidramnio leve
Polidramnio moderado
Polidramnio grave

Indice de lquido amni


otico (ILA): metodo adotado em nosso servico,
que consiste na divis
ao da cavidade uterina em quatro quadrantes, utilizando-se
a linha nigra como eixo longitudinal e a cicatriz umbilical como referencia para
o eixo transversal. Em cada quadrante e medido o diametro vertical do maior
bols
ao de LA. As quatro medidas sao somadas e o resultado e denominado ndice
de lquido amni
otico ou ILA.
ILA
0 a 3 cm
3 a 5 cm
5,1 a 8 cm
8,1 a 18 cm
18,1 a 24,9 cm
> 25 cm

20.3.1

Classifica
c
ao
Oligoamnio grave
Oligoamnio
LA reduzido
LA normal
LA aumentado
Polidramnio

Oligo
amnio

caracterizado quando o volume de LA e inferior a 300 ou 400 ml, maior


E
bols
ao de LA < 2 cm ou ILA 5 cm. Sua incidencia e estimada entre 0, 5%

Avaliac
ao da vitalidade fetal

149

e 5, 5%. A altura do fundo uterino encontra-se abaixo do esperado e as partes


fetais s
ao facilmente reconhecidas pela palpacao do abdome.
Etiologia:
Insuficiencia placent
aria: a centralizacao da circulacao fetal promove hipofluxo sanguneo nos rins e pulm
oes, provocando diminuicao gradativa do volume
de LA, predispondo `
a ocorrencia de fenomenos de compressao do cordao umbilical com desacelerac
oes da freq
uencia cardaca fetal (DIP umbilical). Pode ser
devida `
a sndromes hipertensivas, colagenoses, diabetes com vasculopatia, entre
outras.
Anomalias fetais: principalmente malformacoes do sistema urinario e sistema nervoso central, cardiopatias e anomalias cromossomicas.
CIUR: a associac
ao entre a CIUR e o oligoamnio esta bem estabelecida.
A avaliac
ao do volume de LA deve ser realizada nos casos suspeitos de CIUR
para aumentar os valores de predicao para este diagnostico.
Gestac
oes gemelares: nos casos de gestacao monocorionica e diamniotica
pode ocorrer, em nvel placent
ario, comunicacoes vasculares entre os fetos,
atraves das quais ocorre a transfusao de sangue do feto doador para o receptor. Em conseq
uencia disto, o doador se torna anemico, apresentando CIUR,
podendo desenvolver oligo
amnio, refletindo o seu estado hipoxemico. O feto receptor pode se tornar hipervolemico e ate hidropico, desenvolvendo polidramnio.
Este quadro e denominado sndrome transfusor-transfundido (STT).
Rotura prematura de membranas.
Gestac
ao prolongada: o volume de LA diminui gradativamente durante
as u
ltimas semanas de gestac
ao, constituindo um reflexo da reducao na funcao
placent
aria.
Desidratac
ao, uso de inibidores da enzima de conversora da angiotensina
e das prostaglandinas, idiop
atica.
Progn
ostico e seq
uelas do oligo
amnio prolongado: quando o oligoamnio
se instala precocemente, a morbidade e mortalidade perinatais estao elevadas
devido `
a ocorrencia da hipoplasia pulmonar e dos efeitos da compressao fetal
com anormalidades faciais (Face de Potter) e deformidades de extremidades.
A freq
uente associac
ao do oligoamnio com um resultado perinatal adverso
parece ser reflexo de dois mecanismos: a hipoxemia cronica `a qual o feto e submetido no ambiente intra-uterino, levando `a diminuicao na producao de LA e a
maior probabilidade de ocorrer compressao do cordao umbilical e, conseq
uentemente, hipoxemia aguda.
Manejo: os valores do ILA servem de guia para a conduta obstetrica em
gestac
oes de alto risco, sempre lembrando que isso pode ser alterado em funcao
da patologia materna ou fetal e/ou de acordo com o Doppler:
Se o LA for considerado reduzido (ILA entre 5,1 e 8 cm) orientamos a
repetic
ao dos exames num prazo de 7 dias. Em gestacoes proximas do termo,
com colo favor
avel `
a induc
ao, optamos pela interrupcao da gestacao.

150

Manual de rotinas da MCD

Se o ILA entre 3 e 5 cm, orientamos a repeticao dos exames num prazo de


3 dias ou interrupc
ao da gestacao nos casos que apresentem idade gestacional
acima de 37 semanas, maturidade pulmonar fetal, ou quando as provas de vitalidade fetal estiverem alteradas, independentemente da maturidade pulmonar
fetal, mas ap
os a viabilidade fetal. A avaliacao da maturidade pulmonar e realizada atraves da amniocentese com contagem de corpos lamelares, em gestacoes
com idade gestacional inferior a 37 semanas.
Nos casos de oligoamnio grave (ILA 3 cm), adotamos uma conduta mais
agressiva, onde preconizamos a interrupcao da gestacao com idade gestacional
superior a 34 semanas. A pesquisa de maturidade pulmonar fetal e realizada
somente nos casos com idade gestacional inferior a 34 semanas, com vitalidade
fetal mantida.
Quando a maturidade pulmonar fetal nao esta presente, temos preconizado
a internac
ao da paciente para avaliacao diaria da vitalidade fetal. Em alguns casos, o repouso e adequada hidratacao da paciente promovem melhora no volume
de lquido amni
otico, permitindo assim uma postergacao da resolucao destas
gestac
oes e tempo para administracao do corticoide. Repete-se a amniocentese
ap
os 7 dias para nova avaliacao da maturidade pulmonar ou interrupcao da
gestac
ao caso observe-se comprometimento da vitalidade fetal.

20.3.2

Polidr
amnio

caracterizado quando o volume de LA e superior a 2.000 ml, maior bolsao


E
de LA > 8 cm ou ILA 25 cm. Sua incidencia e estimada entre 0, 4% e 1, 5%.
Pode se instalar de forma aguda ou cronica. A altura de fundo uterina esta acima
do esperado para a idade gestacional, o abdome materno encontra-se tenso e
a pele distendida e brilhante, edema de membros inferiores e baixo ventre, as
partes fetais s
ao dificilmente reconhecidas e a ausculta dos BCF e difcil pela
movimentac
ao intensa.
Etiologia:
Anomalias fetais: obstrucoes gastrointestinais, anomalias congenitas esqueleticas e do sistema nervoso central, arritmias cardacas, hidropsia fetal,
infecc
oes (rubeola, sfilis, toxoplasmose), tumores fetais.
Patologias maternas: diabetes mellitus, isoimunizacao Rh.
Patologias placentarias: placenta circunvalada, sndrome transfusor-transfundido, corioangioma.
Manejo: as principais complicacoes do polidramnio estao relacionadas ao desconforto materno e dispneia, trabalho de parto prematuro, a rotura prematura
das membranas e ao descolamento prematuro da placenta alem de apresentacao
fetal an
omala, prolapso de cordao, trabalho de parto disfuncional, atonia uterina
p
os-parto. O tratamento deve sempre levar em consideracao a etiologia do polidr
amnio. A correc
ao das causas maternas (por exemplo, o diabetes mellitus),
ou das causas fetais (por exemplo, a anemia ou arritmia fetal) proporcionara

Avaliac
ao da vitalidade fetal

151

uma melhora no volume de LA. Caso a paciente desenvolva dispneia progressiva


ou dor abdominal persistente, a amniocentese esvaziadora deve ser considerada.
Rotina da gestante com polidr
amnio:
- Controle de peso, altura uterina, circunferencia abdominal e edema
- Repouso relativo, dieta hiperproteica
- Pesquisa de malformac
oes fetais e alteracoes placentarias
- Ecocardiografia fetal
- Pesquisa de diabetes mellitus e de anticorpos irregulares
- Considerar realizac
ao de cari
otipo fetal
- Amniocentese esvaziadora nos casos de dispneia ou dor abdominal

20.4

Dopplervelocimetria

A dopplervelocimetria estuda a velocidade de fluxo sanguneo nos vasos durante todo o ciclo cardaco. Permite, pelo estudo da circulacao materno-fetoplacent
aria, avaliar as condic
oes hemodinamicas desta circulacao. Assim, a
dopplervelocimetria foi incorporada ao arsenal propedeutico obstetrico, representando importante metodo rotineiro para o seguimento de gestacoes de alto
risco, e propiciando, com isso, um novo dimensionamento na avaliacao fetal.

20.4.1

Circulac
ao u
tero-placent
aria

Na circulac
ao u
tero-placent
aria os principais vasos analisados sao as arterias
uterinas direita e esquerda. Ao longo da gestacao observa-se invasao das arterias
espiraladas, ramos das arterias uterinas, por celulas do citotrofoblasto que promovem a substituic
ao da parede m
usculo-elastica desses vasos por tecido fibrinoide. Esse processo de adaptacao fisiologica `a gestacao, que transforma as
arterias espiraladas em vasos de baixa resistencia ao fluxo sanguneo, ocorre em
duas ocasi
oes distintas:
- No primeiro trimestre, entre 6 a 12 semanas de gestacao, o citotrofoblasto
invade o leito placent
ario e migra atraves do segmento decidual das aa. espiraladas, destruindo suas camadas m
usculo-elasticas e, assim, reduzindo a resistencia
circulat
oria na placenta.
- No segundo trimestre, entre a 16a e a 20a semana, nova onda de migracao
do citotrofoblasto destr
oi a camada m
usculo-elastica do segmento miometrial
das aa. espiraladas.
Estes eventos fisiol
ogicos apresentam como resultado final uma queda importante na resistencia vascular u
tero-placentaria, favorecendo o fluxo sanguneo a
este nvel.
A falha da invas
ao trofobl
astica resulta em aumento da resistencia da circulac
ao u
tero-placent
aria, com conseq
uente aumento no ndice de resistencia
das arterias uterinas. A n
ao-reducao dos ndices dopplervelocimetricos e a persistencia da incisura protodiast
olica apos 26 semanas de gestacao denunciam
a alta resistencia vascular, indicam placentacao inadequada e servem como

152

Manual de rotinas da MCD

teste preditivo para a pre-eclampsia, restricao de crescimento intra-uterino e


oligo
amnio.

Figura 20.7: Esq.: Art. uterina normal. Dir.: Art. Uterina com incisura.
Crit
erio para classifica
c
ao da onda como anormal:
1o trimestre: ndice de pulsatilidade (IP) medio nas arterias uterinas > 2,35.
2o trimestre:
- Ao menos uma das arterias uterinas com ndice de resistencia (IR) > 0,70
ou
- Ao menos uma das arterias uterinas com IR > 0,65 e persistencia de incisura
diast
olica ou
- IR medio > 0,55 na presenca de incisura diastolica bilateral (fig. 20.7).

20.4.2

Circulac
ao fetoplacent
aria

Esta circulac
ao e composta pelos vasos do cordao umbilical (arterias umbilicais e veia umbilical) e depende diretamente do debito cardaco fetal e da
resistencia e/ou complacencia placentaria.
Art
erias Umbilicais
Do total de fluxo sanguneo que flui pela aorta fetal, 50% a 60% sao destinados para as aa. umbilicais que, na continuidade, participam do sistema viloso
terci
ario, constituindo uma extensa rede vascular terminal de baixa resistencia,
local de processamento das trocas entre mae e feto.
As alterac
oes dopplervelocimetricas da arteria umbilical (AU), caracterizadas pela reduc
ao progressiva da velocidade do fluxo diastolico, ate condicoes
extremas com a ausencia de fluxo diastolico (diastole zero) ou fluxo reverso
(di
astole reversa), apontam diretamente para lesao placentaria (fig. 20.8 e 20.9).
Utiliza-se a AU n
ao so para reconhecer placenta insuficiente, como tambem
para acompanhar o feto por ela agredido.
Veia Umbilical

Avaliac
ao da vitalidade fetal

153

Figura 20.8: Esq.: Art. umbilical normal. Dir.: Art umbilical com resistencia.

Figura 20.9: Esq.: Art. umbilical com diastole zero. Dir.: Art umbilical com
diastole reversa.
A veia umbilical leva o sangue oxigenado da placenta em direcao ao feto. Seu
fluxo e analisado simultaneamente ao estudo das aa. umbilicais, e apresenta-se
de forma contnua. A ocorrencia de pulsacao na veia umbilical coincidente com
o final da di
astole da arteria umbilical e considerada anormal e esta relacionada
a resultados perinatais muito ruins.

20.4.3

Circulac
ao fetal

Art
eria Cerebral M
edia (ACM)
O fluxo das arterias cerebrais fetais tem como caracterstica a baixa resistencia. O estudo hemodin
amico cerebral deve ser realizado na ausencia de
movimentac
ao e atividade respiratoria fetal, pois estes, quando presentes, alteram o resultado do exame.
Frente ao quadro de hipoxemia, ocorre diminuicao da resistencia vascular da
ACM (vasodilatac
ao), funcionando como mecanismo de defesa (centralizacao)
(fig. 20.10). Esse mecanismo melhora a oferta de oxigenio ao cerebro e como
resultado reduz a p
os-carga ventricular esquerda. A relacao umbilical-cerebral

154

Manual de rotinas da MCD

(U/C) quantifica a redistribuicao do debito cardaco dividindo os ndices da


dopplervelocimetria de vasos representativos, a AU e a ACM. A relacao U/C
1 caracteriza a centralizacao fetal.

Figura 20.10: Esq.: Art. cerebral media normal. Dir.: Art. cerebral media com
centralizac
ao.
A identificac
ao do mecanismo de centralizacao fetal permite detectar de maneira precoce fetos com alto risco para o desenvolvimento de acidose metabolica,
asfixia e dano neurol
ogico. Alem de sua importancia na avaliacao da sa
ude fetal,
a ACM tem se mostrado metodo u
til na conducao da Isoimunizacao Rh, por
meio da monitorizac
ao do seu pico de velocidade sistolica, variavel que parece
guardar boa correlac
ao com o hematocrito fetal.
Doppler Venoso: ducto venoso e veia umbilical
O ducto venoso e uma intercomunicacao da circulacao fetal que liga a veia
umbilical `
a veia cava inferior, promovendo o transporte de maior parte do sangue
oxigenado para o coracao fetal.
Na resposta fetal a hipoxia, inicialmente ocorre aumento do fluxo neste vaso,
promovendo maior aporte de sangue para a oxigenacao cerebral e cardaca.
Com o agravamento da hipoxia, ocorre aumento da resistencia vascular pela
vasoconstricc
ao periferica, e observa-se elevacao na pressao diastolica final dos
ventrculos cardacos, que aumentam o fluxo retrogrado da veia cava inferior,
durante a contrac
ao atrial. Este processo se reflete no ducto venoso com reducao
do fluxo neste vaso, podendo, em casos graves, tornar-se reverso (fig. 20.11).
A presenca de pulsacao na veia umbilical e a ocorrencia que por u
ltimo
surge. Portanto, e o sinal dopplerfluxometrico mais grave de sofrimento fetal. As
manifestac
oes no territorio venoso refletem a falencia do mecanismo de protecao
fetal diante da hip
oxia e aponta fetos seguramente comprometidos.
Conduta na gestante de alto risco com disfun
c
ao placent
aria ou hist
oria
obst
etrica desfavor
avel:
Doppler das arterias uterinas entre 20 e 26 semanas de gestacao para
rastreamento de pre-eclampsia e CIUR.
Doppler da arteria umbilical e cerebral media a partir de 26 semanas de
gestac
ao, a intervalos individualizados, segundo a gravidade e instabilidade do

Avaliac
ao da vitalidade fetal

155

Figura 20.11: Esq.: Ducto venoso normal. Dir.: Ducto venoso com fluxo reverso.
quadro clnico.
Na presenca de centralizac
ao fetal, recomenda-se a realizacao do Doppler
venoso.
Considerar interrupc
ao imediata da gestacao diante do comprometimento
do Doppler venoso e individualizar diante do achado de diastole zero ou reversa
na arteria umbilical.
Profilaxia da insufici
encia placent
aria com AAS: em gestacoes normais
existe um equilbrio entre a producao de Tromboxane A2 e Prostaciclinas.

Na pre-ecl
ampsia existe um desequilbrio entre a producao de Tromboxane
A2 e Prostaciclinas:

O uso de AAS em baixas doses inibe a atividade da ciclo-oxigenase plaquetaria, mas n


ao a do endotelio:

156

Manual de rotinas da MCD

O uso de AAS no segundo trimestre como profilaxia da insuficiencia placent


aria apresenta resultados controversos na literatura quanto `a prevencao da
pre-ecl
ampsia. Na maioria dos estudos, entretanto, observa-se uma diminuicao
na incidencia de complicacoes severas relacionadas `a doenca: parto prematuro
abaixo de 34 semanas, parto de feto com peso abaixo do percentil 3, descolamento prematuro de placenta, ndices de Apgar baixos, admissao a unidade de
terapia intensiva neonatal e obito fetal ou neonatal.
Exames solicitados de acordo com a patologia de base:
Dist
urbios hip
oxicos: dopplervelocimetria
Dist
urbios metabolicos: avaliacao biofsica
Dist
urbios anemicos: dopplervelocimetria.

Captulo 21

Procedimentos invasivos em
obstetrcia e terapia fetal
Vanessa da Luz

A Medicina Fetal representa um importante avanco da Obstetrcia moderna,


permitindo alem do diagn
ostico das malformacoes fetais, o tratamento de algumas destas patologias ainda intra-
utero.
Infelizmente, a maioria dos procedimentos intra-uterinos comporta riscos
para o feto e para a m
ae, tornando-se importante `a existencia de uma expectativa razo
avel a respeito da efic
acia, seguranca e custo-benefcio do tratamento.
As malformac
oes fetais que justificam uma intervencao intra-
utero sao aquelas
que, se n
ao corrigidas, podem comprometer o desenvolvimento do orgao acometido, e que s
ao diagnosticadas em idade gestacional anterior `a viabilidade.
Poucas s
ao as situac
oes que se enquadram neste princpio, e mesmo estas ainda
sao freq
uentemente controversas quanto ao tipo de tratamento em diferentes
grupos de Medicina Fetal.
A propedeutica que pode ser realizada ainda intra-
utero pode ser dividida em
procedimentos diagn
osticos, procedimentos terapeuticos cir
urgicos e tratamento
clnico.

21.1

Procedimentos diagn
osticos

21.1.1

Bi
opsia de vilo corial (BVC)

Ocupa, nos dias atuais, lugar importante na propedeutica pre-natal, e sua


principal vantagem e a precocidade e rapidez do diagnostico. O princpio do
metodo consiste em obter e analisar fragmentos de vilosidades corionicas, o
157

158

Manual de rotinas da MCD

qual reflete a estrutura genetica do embriao. Uma agulha e introduzida no


u
tero, guiada por ultra-som, e sao aspirados fragmentos de placenta. A epoca
da gravidez mais indicada para a realizacao do exame situa-se entre a 11a e a
14a semanas de gestacao.
Indica
c
oes:
- Determinac
ao do cariotipo fetal e diagnostico do sexo
- Diagn
ostico das doencas metabolicas hereditarias
- Diagn
ostico pela biologia molecular.

21.1.2

Amniocentese

Envolve a aspirac
ao direta do lquido amniotico atraves de agulha fina guiada
habitualmente realizada ao redor de 16 semanas de gestacao.
por ultra-som. E
Indica
c
oes (diagn
ostico pr
e-natal):
- Determinac
ao do cariotipo fetal e diagnostico do sexo
- Diagn
ostico das doencas metabolicas hereditarias
- Diagn
ostico de doencas geneticas, mucoviscidose
- Diagn
ostico de infeccoes congenitas (pesquisa do agente pelo metodo de
PCR)
- Avaliac
ao da maturidade pulmonar fetal
- Isoimunizac
ao Rh (espectrofotometria do lquido amniotico)
Utilizamos para a avaliacao da maturidade pulmonar fetal a contagem de
corpos lamelares no lquido amniotico sendo considerado maduro se superior a
30.000.

21.1.3

Cordocentese

Consiste na aspiracao direta do sangue do cordao umbilical, normalmente


da veia umbilical. Permite nao so a analise dos cromossomos como tambem
a pesquisa de infecc
oes congenitas, pH, pressao de oxigenio e gas carbonico,
tipagem sangunea, hematocrito, hemoglobina e erros inatos do metabolismo.
A cordocentese e realizada a partir de 22 semanas de gestacao.
Indica
c
oes (diagn
ostico pr
e-natal):
- Determinac
ao do cariotipo fetal e diagnostico do sexo
- Diagn
ostico das doencas metabolicas hereditarias
- Diagn
ostico de doencas geneticas
- Diagn
ostico de infeccoes congenitas
- Isoimunizac
ao Rh
Complica
c
oes:
- Hemorragia no stio da pun
c
ao: o sangramento pos-cordocentese e
uma complicac
ao cuja freq
uencia varia entre os servicos. Em geral limita-se de
5 a 30 segundos em 32% dos casos, de 1 a 2 minutos em 7% e mais de 2 minutos
em apenas 2% dos casos.
- Bradicardia: sua freq
uencia varia entre 3% a 10% dos casos. Em geral
apresenta car
ater transitorio durando menos de 2 minutos. Casos de bradicardia

Procedimentos invasivos em obstetrcia e terapia fetal

159

fetal prolongada (superior a 15 minutos), com fetos viaveis, podem necessitar


interrupc
ao da gestac
ao por cesariana.
- Trombose dos vasos umbilicais
Riscos dos procedimentos invasivos diagn
osticos:
Abortamento: de modo pratico, considerando-se o risco espontaneo de
perda fetal, onde um quarto dos casos e devido a anomalias cromossomicas
detectadas pelos exames, pode-se rotular que o risco real de perda relacionado
a BVC se situe ao redor de 1% a 2% e da amniocentese de 0, 5% a 1%.
Falha na obten
c
ao do resultado: em menos de 1% das amostras,
obtidas tanto por amniocentese ou BVC, existe falha de crescimento das celulas
no meio de cultura e, assim sendo, o resultado nao podera ser fornecido. Nesses
casos, pode ser necess
ario obter uma segunda amostra. As chances de falha de
cultura s
ao maiores na amniocentese do que na BVC.
Risco de contamina
c
ao da amostra com c
elulas de origem materna: de modo geral, observa-se a contaminacao materna em 1% dos casos
submetidos a BVC.
Mosaico: consiste na presenca de duas linhagens celulares diferentes no
material estudado. Este pode ocorrer devido `a contaminacao do material coletado pelas celulas maternas, por diferentes linhagens celulares presentes na
propria placenta ou conseq
uente ao fato do feto apresentar 2 linhagens cromoss
omicas diferentes. O mosaicismo e encontrado com maior freq
uencia no
tecido trofobl
astico (1% a 2% dos casos) do que no lquido amniotico.
Discrep
ancia feto-placent
aria: quando o exame realizado e a BVC,
existe a chance de 0, 03% do resultado ser normal, mas a crianca apresentar
alterac
ao cromoss
omica. Na maioria das vezes em que isto ocorre, o feto apresenta alterac
oes ultra-sonogr
aficas importantes e, a criterio medico, podem ser
indicados outros exames de investigacao.

Obito
fetal: em cerca de 1% a 3% das vezes em que e realizada a cordocentese ocorre
obito fetal, sendo que o risco pode ser maior na presenca de
malformac
oes fetais m
ultiplas.
Ruptura prematura de membranas / infeccao intra-amniotica/ trabalho de
parto prematuro
Procedimento
BVC
Amniocentese
Cordocentese

IG
11 sem
16 sem
22 sem

Resultado
1 semana
3 semanas
1 semana

Complica
c
oes
1%
0, 5%
1%

Falha cultura
1%
1%
1%

Controle p
os-procedimento: apos o exame, uma ultra-sonografia deve ser
realizada para verificar a atividade cardaca fetal, ausencia de hematoma ao
nvel do stio placent
ario, diminuicao da quantidade de lquido amniotico ou
ainda descolamento ovular. Recomenda-se repouso relativo por 24 horas e uso
de antiespasm
odico no caso de c
olicas. Em caso de hemorragia, perda de lquido
amni
otico, febre ou contrac
oes uterinas, a gestante deve retornar imediatamente

160

Manual de rotinas da MCD

ao servico. Em pacientes Rh (-) nao sensibilizadas, deve ser administrada imunoglobulina anti-Rh. Nao existe indicacao para o uso de antibioticoterapia profil
atica.

21.2

Tratamento cir
urgico

21.2.1

Amnioinfus
ao

a infus
E
ao de soro fisiologico ou ringer lactato na cavidade amniotica, em
casos selecionados de oligoamnio:
- Melhorar a acuidade diagnostica da ultra-sonografia, permitindo melhor
avaliac
ao fetal
- Diminuir e/ou prevenir compressao do cordao umbilical e fenomenos compressivos sobre o feto, evitando risco de deformidades fetais e hipoplasia toracica
ou pulmonar.
- Permitir o diagn
ostico de rotura de membranas, podendo-se utilizar corante
como o Indigo Carmine e Azul de Metileno.
Complica
c
oes:
- Ruptura prematura de membranas
- Sobredistens
ao uterina
- Bradicardia fetal
- Corioamnionite
- Trabalho de parto prematuro

21.2.2

Amniorredu
c
ao

a retirada do excesso de lquido amniotico por meio de amniocentese, sendo


E
importante recurso para reduzir os sintomas de dor abdominal e desconforto
respirat
orio, e prolongar gestacoes complicadas pelo polidramnio.

21.2.3

Derivac
oes fetais

Tem como objetivo colocar um cateter em estruturas fetais, permitindo a


drenagem da colec
ao lquida para a cavidade amniotica, nos casos em que essas colec
oes lquidas produzem um estado de hipertensao no orgao acometido.
S
ao utilizadas para evitar lesoes irreversveis durante o perodo fetal. Esta indicada nas patologias pleuro-pulmonares, uropatias obstrutivas e dilatacoes dos
ventrculos cerebrais, sendo utilizadas como metodo diagnostico e terapeutico.
A derivac
ao toracoamniotica e realizada nos casos de quilotorax primario,
podendo evitar um quadro de hidropsia fetal, cistos isolados (Malformacao adenomatosa cstica) e nos casos de derrame pleural.
Quanto `
as uropatias obstrutivas, estas devem ser realizadas apenas nas lesoes
renais bilaterais, com funcao renal preservada (determinacao de 2 -microglobulina
< 2 mg/l e s
odio urin
ario < 75 mEq/l), ausencia de outras anomalias, cariotipo
normal e avaliac
ao ultra-sonografica do parenquima renal normal.

Procedimentos invasivos em obstetrcia e terapia fetal

161

Complicac
oes como perda fetal durante o procedimento e deslocamento do
cateter s
ao estimados em 5% e 30% a 50%, respectivamente. Embora a derivacao
vesicoamni
otica seja efetiva na reversao do oligoamnio, prevenindo assim a hipoplasia pulmonar, talvez n
ao seja para garantir uma boa funcao renal apos o
nascimento.
Nos casos de dilatac
oes ventriculares cerebrais (hidrocefalias), o ac
umulo de
lquido provoca compress
ao do c
ortex cerebral, podendo comprometer de forma
grave e irreversvel o desenvolvimento do sistema nervoso central. Entretanto,
quando se comparam dados levantados pela literatura, observa-se que os resultados com a derivac
ao ventriculoamniotica sao desanimadores, nao melhorando
o progn
ostico neonatal. Enquanto novos estudos nao estiverem disponveis, este
deve ser considerado ainda um procedimento de excecao e em carater experimental.

21.2.4

Transfus
ao sangunea intra-uterina

Transfus
ao intravascular: e a via de escolha na maioria dos servicos, incluindo o nosso. Ocorre compensacao direta da anemia fetal, principalmente nos
fetos hidr
opicos. Os ndices de sobrevida oscilam entre 80% a 90% nos casos de
fetos n
ao hidr
opicos e 50% a 60% para os fetos hidropicos.
Exsanguneo transfus
ao: n
ao modifica a volemia fetal, evitando a sobrecarga transfusional. Sua desvantagem e o maior tempo de procedimento, aumentando a chance de complicac
oes.

21.2.5

Sndrome transfusor-transfundido (STT)

Vide captulo de Gestac


ao Gemelar (captulo 12).

21.2.6

Cirurgia fetal a c
eu aberto

Para tratamento de mielomeningocele, hernia diafragmatica, teratoma sacrococcgeo, tumores da regi


ao cervical e outros, ainda nao disponvel no servico.

21.3

Tratamento clnico

Trata-se da utilizac
ao da via transplacentaria, seja medicando a mae ou
injetando medicamentos diretamente na circulacao fetal por cordocentese, para
tratamento do feto.

21.3.1

Polidr
amnio

Utilizac
ao de Indometacina, um inibidor da ciclo-oxigenase, que diminui o
fluxo sanguneo renal do feto. Pode ser usada ate 32 semanas de gestacao,
controlando-se o ducto arterioso atraves do Doppler, pois o seu uso pode levar
ao fechamento precoce deste.

162

21.3.2

Manual de rotinas da MCD

Hipertireoidismo

O controle inadequado da funcao tireoideana materna aumenta o risco para


trabalho de parto prematuro, morte fetal intra-uterina, insuficiencia cardaca,
crise tireot
oxica fetal, taquicardia fetal persistente, retardo de crescimento e hipermotilidade. A droga de escolha para tratamento do hipertireoidismo materno
e o Propiltiouracil.

21.3.3

Hipotireoidismo

Pode cursar com retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, atraso na


maturac
ao respirat
oria fetal, alteracoes do volume de lquido amniotico e bocio
fetal. A droga de escolha para tratamento do hipotireoidismo materno e a Levotiroxina.

21.3.4

Hiperplasia adrenal cong


enita

Administrac
ao de corticoide `a mae para evitar a masculinizacao da genitalia
em fetos do sexo feminino.

21.3.5

Imaturidade pulmonar

Uso de cortic
oide materno para estimular o amadurecimento pulmonar fetal. O uso desses f
armacos contribuiu para diminuir a freq
uencia e a gravidade
dos casos de sndrome de ang
ustia respiratoria dos recem-nascidos, dos casos
de hemorragias periventriculares e de enterocolite necrosante. No servico de
gestac
ao alto risco, preconizamos o uso de Betametazona 12 mg pela via IM a
cada 24 horas, 2 doses, a toda gestante com trabalho de parto prematuro, bolsa
rota, pre-ecl
ampsia grave, crescimento intra-uterino restrito severo, ou qualquer
outra patologia materna ou fetal que possa antecipar o parto, com idade gestacional de 24 a 34 semanas, e que nao haja contra-indicacoes. Nao preconizamos
a repetic
ao de doses.

21.3.6

Arritmias cardacas fetais

A Digoxina tem sido administrada `a mae em altas doses para manter o nvel
serico de digoxina perto da extremidade superior da variacao terapeutica. Esta
terapia tem uma taxa de sucesso relativamente alta nos casos de taquicardia
supraventricular e flutter atrial, com poucos efeitos colaterais maternos ou fetais.
Esquema de Digoxina: realizar ECG materno antes do incio do tratamento
e repetir nos 3 primeiros dias para descartar intoxicacao digitalica.
Dia 1: 3 comp de 0,25 mg 2 vezes ao dia
Dia 2: 2 12 comp de 0,25 mg 2 vezes ao dia
Dia 3: 2 comp de 0,25 mg 2 vezes ao dia
Dias subseq
uentes: 1 comp de 0,25 mg 2 vezes ao dia. Manter digoximemia
< 0,2 g/ ml.

Captulo 22

Assist
encia ao trabalho de
parto e parto
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira

O trabalho de parto e caracterizado pela presenca de contracoes uterinas


freq
uentes capazes de gerar mudancas plasticas do colo e descida da apre um momento crtico, principalmente
sentac
ao e/ou presenca de amniorrexe. E
em fetos com certo grau de m
a adaptacao intra-
utero e com baixa reserva de oxigenac
ao (pre-ecl
ampsia, nefropatia, anemia severa, estados hipoxemicos cronicos
-cardiopatia cian
otica, pneumopatias-, gestacao prolongada, centralizacao fetal,
crescimento intra-uterino restrito, oligoamnio, corioamnionite, hidropsia, entre
outras).

Fases do trabalho de parto


Alguns dias (ou semanas) antes do incio do trabalho de parto, ocorre um
aumento gradativo das contrac
oes uterinas dando incio `a insinuacao da apresentac
ao, esvaecimento e dilatac
ao do colo e distensao do segmento inferior para
preparar o u
tero para o trabalho de parto.
Primeiro perodo: perodo de esvaecimento e dilatacao do colo e formacao
do segmento inferior do u
tero e da bolsa das aguas. Nas primparas geralmente o esvaecimento precede a dilatacao do colo enquanto nas multparas estes
processos s
ao concomitantes. Divide-se em:
- Fase latente: vai desde o incio das contracoes regulares ate 3 a 4 cm de
dilatac
ao. Apresenta durac
ao variavel (media de 6,4 horas em nulparas e 4,8
horas em multparas).
- Fase ativa: vai de 3 a 4 cm de dilatacao ate dilatacao total. O tempo medio
e de 12 a 16 horas nas primparas e de 8 a 12 horas nas multparas. Espera-se
163

164

Manual de rotinas da MCD

uma dilatac
ao de aproximadamente 1,2 cm /hora nas primparas e 1,5 cm /hora
nas multparas, com descida progressiva e rotacao da apresentacao fetal, sendo
mais lenta nas fases iniciais e finais.
Segundo perodo ou expulsivo: vai da dilatacao total ate expulsao
do feto. O tempo medio e de 54 minutos nas primparas e de 19 minutos nas
multparas. Divide-se em fase pelvica e fase perineal (apresentacao abaixo do
plano +3 de DeLee). A duracao depende das contracoes uterinas e das forcas de
expuls
ao materna. A descida da apresentacao fetal pode ser lenta em primparas
e r
apida em multparas.
Terceiro perodo ou dequita
c
ao: vai desde o nascimento do feto ate a
consideexpuls
ao da placenta e membranas e dura, em media, 10 minutos. E
rado prolongado se acima de 30 minutos, quando as complicacoes hemorragicas
tornam-se mais freq
uentes.
Quarto perodo: primeira hora apos a dequitacao na qual ocorre o miotamponamento (obliteracao dos vasos pela contracao muscular) e o trombotamponamento (formacao de trombos que obliteram os grandes vasos u
teroplacent
arios e de co
agulos que preenchem a cavidade uterina) para evitar a
hemorragia.

Est
atica fetal
Relac
oes entre o feto e a mae. Importante para o manejo adequado do
trabalho de parto e parto.
Atitude: relac
ao entre as partes fetais. Geralmente o feto encontra-se em
flex
ao completa.
Situa
c
ao: relac
ao entre o maior eixo materno e fetal. Pode ser longitudinal, transversal ou oblqua (transitoria).
Posi
c
ao: relac
ao entre o dorso fetal e o lado direito e esquerdo materno
(ou anterior e posterior).
Apresenta
c
ao: parte fetal insinuada. Na situacao longitudinal pode ser
a cabeca (cef
alica) ou a nadega (pelvica) e, na transversal, o ombro (cormica).
Variedade de posi
c
ao: relacao entre os pontos de referencia fetal insinuada e os pontos de referencia da pelve materna.
Pontos de refer
encia fetal:
- Apresentac
ao cef
alica:

Occpito (O)
Bregm
atica (B)
Naso (N)
Mento (M)

Apresenta
c
ao Ponto
de
reparo
Fletida
Lambda
o
Defletida de 1
Bregma
grau
angulo ant.
Defletida de 2o Raiz do nariz
grau
Defletida de 3o Queixo
grau

Linha
de
orienta
c
ao
Sutura sagital
Sutura
sagitometopica
Sutura metopica
Linha facial

Assistencia ao trabalho de parto e parto

165

- Apresentac
ao pelvica: o ponto de referencia e o osso sacro (S) e a linha de
orientac
ao, o sulco intergl
uteo.
- Apresentac
ao c
ormica: ponto de referencia e o acromio (A).
Pontos de refer
encia materna:
- Pube (p
ubica - P),
- Eminencia ileopectnea direita e esquerda (direita anterior - DA- e esquerda
anterior - EA),
- Extremidades do di
ametro transverso direito e esquerdo (transverso direito
- TD - e esquerdo - TE),
- Sinostose sacro-ilaca direita e esquerda (direita posterior - DP - e esquerda
posterior - EP) e
- Sacro (sacra - S) (fig. 22.1).

Figura 22.1: A) Pontos de referencia materna. 1. Sacro. 2. Sinostose sacroilaca. 3. Extremidades do di


ametro transverso. 4. Eminencia ileopectnea. 5.
Pube. B) Variedades de posic
ao.
Para definir a variedade de posicao soma-se o ponto de referencia fetal e
o materno (Ex: feto em apresentacao cefalica fletida com lambda proximo a
eminencia ileopectnea direita e descrita como em occpito anterior direita OEA) (fig. 22.1).
Na apresentac
ao c
ormica, o acromio pode estar `a direita ou `a esquerda da
mae, com dorso anterior ou posterior.
Manobras de Leopold
Primeira: comprimir o fundo uterino com as maos encurvadas em concha
para determinar qual o p
olo fetal que o ocupa (o polo cefalico e duro e forma
angulo fechado entre as m
aos enquanto que o pelvico e amolecido e com angulo
aberto (fig. 22.2). Na situac
ao transversal, nao ha polo fetal no fundo uterino.
Segunda: deslizar as m
aos pela lateral do u
tero para determinar em qual
lado est
a o dorso fetal - posic
ao fetal (o lado do dorso apresenta superfcie regular
enquanto que o dos membros, apresenta saliencias e reentrancias).
Terceira: apreender o p
olo que faz contato com o estreito superior da
bacia e mover lateralmente para avaliar o grau de penetracao da apresentacao
na pelve e comparar com o outro polo fetal (cefalico e rgido e regular enquanto
que o pelvico e depressvel, amolecido e irregular).

166

Manual de rotinas da MCD

Quarta: insinuar os dedos entre a pelve materna e o polo fetal para avaliar
o grau de insinuac
ao da apresentacao fetal (se o feto for rechacado, considera-se
que ele est
a flutuando).

Figura 22.2: Manobras de Leopold.

Avaliac
ao da bacia
ossea
O tamanho e a forma adequadas da bacia ossea sao fundamentais para o
trabalho de parto.
Na avaliac
ao da bacia e importante observar a palpacao ou nao do promont
orio (conjugata diagonalis), a distancia entre as espinhas isquiaticas, o
arco subp
ubico, a curvatura sacra e a retropulsao coccgea (fig. 22.3).

Figura 22.3: Avaliacao da bacia. A) Avaliacao da distancia entre as espinhas


isqui
aticas. B) Avaliacao da conjugata diagonalis. C) Avaliacao do sacro.
Tipos de bacia:
- Ginec
oide: arredondada, espinhas pouco salientes, arcada p
ubica larga.
- Andr
oide: em forma de coracao, espinhas proeminentes, paredes convergentes, arcada p
ubica estreita.
- Antrop
oide: ovalada com aumento do diametro antero-posterior, espinhas
proeminentes, arcada p
ubica larga ou estreita.
- Platipel
oide: ovalada com aumento do diametro transverso, espinhas achatadas, arcada p
ubica larga (fig. 22.4).

Assistencia ao trabalho de parto e parto

167

Figura 22.4: Tipos de bacia: A) Ginecoide. B) Androide. C) Antropoide. D)


Platipel
oide.

Avaliac
ao da atividade uterina
Para que o trabalho de parto se desenrole adequadamente, e necessario a
presenca de 3 a 5 contrac
oes efetivas em 10 minutos, com duracao de 40 a 60
segundos e com t
onus uterino adequado, isto e, com relaxamento uterino entre
as contrac
oes. Para que sejam eficazes, devem ser coordenadas pelo marcapasso
localizado no corno uterino e propagadas para as regioes inferiores (portanto
sao mais precoces, intensas e duradouras na porcao superior do u
tero - trplice
gradiente descendente).
considerada intensa
A intensidade s
o pode ser medida de forma indireta. E
quando, durante as contrac
oes, n
ao se consegue palpar as partes fetais e o u
tero
torna-se duro, em t
abua, media quando se palpa com dificuldade as partes
fetais e o u
tero fica com consistencia de bola de tenis e fraca, quando se palpa
facilmente o feto e o u
tero apresenta consistencia de bola de borracha. Em
gestantes magras h
a uma tendencia a supervalorizar a intensidade das contracoes
e, em obesas, a sua percepc
ao est
a dificultada.
Apenas parte da contrac
ao e percebida pela percebida pela palpacao abdominal e e capaz de causar dor (fig. 22.5).

Figura 22.5: Contracao uterina.

168

22.1

Manual de rotinas da MCD

Assist
encia ao trabalho de parto

Atendimento inicial
As gestantes em trabalho de parto e as com indicacao de interrupcao da
gestac
ao atendidas na Emergencia deverao ser internadas no Centro Obstetrico.
Preencher o partograma, a historia clnica e a prescricao medica. Importante indagar a paridade, antecedentes obstetricos e avaliar os dados do pre-natal
(n
umero e intervalo das consultas, exames e qualidade do pre-natal). Calcular a
idade gestacional pela data da u
ltima menstruacao e pelo primeiro exame ultrasonogr
afico. Medir a pressao arterial, a temperatura axilar e a altura de fundo
uterino, avaliar atividade uterina, contar os batimentos cardiofetais e realizar
toque vaginal.
Fleet enema: deve ser realizado se a ampola retal estiver cheia. Caso
contr
ario, deve ser oferecido a gestante.
Tricotomia: aparar os pelos pubianos e raspar apenas o perneo posterior,
preferencialmente com tricotomizador eletrico. Se a gestante for submetida `a
cesariana, a tricotomia parcial complementar devera ser realizada na sala de
parto.
Coletar VDRL em toda parturiente, independentemente dos resultados do
pre-natal, e tipagem sang
unea se esta for desconhecida. Realizar teste rapido
do HIV se sorologia desconhecida ou se fator de risco presente.

Manejo
No Centro Obstetrico / sala de pre-parto:
Estimular a entrada de um acompanhante no Centro Obstetrico.
Apresentar a sala de parto para `a parturiente e acompanhante, quando
possvel.
Estimular deambulacao / orientar a parturiente para que adote uma posicao
mais confort
avel na cama, bola ou cavalinho, evitando ficar em dec
ubito dorsal
sem elevac
ao da cabeceira (gera hipotensao com conseq
uente diminuicao do fluxo
uterino e da efetividade das contracoes uterinas tornando-as mais freq
uentes e
menos intensas).
A ingest
ao de
agua e lquidos claros esta liberada.
Auscultar os batimentos cardiofetais a cada 30 minutos, antes, durante e
ap
os as contrac
oes e realizar cardiotocografia sempre que houver alteracoes.
Avaliar a atividade uterina a cada hora durante 10 minutos. Em caso de
induc
ao ou conduc
ao do trabalho de parto com Ocitocina, repetir a cada 30
minutos ate atingir a atividade uterina desejada.
Realizar toque vaginal a cada 2 horas em caso de bolsa ntegra e a cada
3 horas se bolsa rota na fase inicial do trabalho de parto ou antes se puxos
materno. No toque, deve-se avaliar a apresentacao fetal, a variedade de posicao
(se dilatac
ao avancada), a dilatacao e o apagamento cervical, a altura da apresentac
ao (planos de DeLee - medida a partir da espinha isquiatica, em cm.
Quando negativa, est
a acima da espinha isquiatica; quando positiva, abaixo e;

Assistencia ao trabalho de parto e parto

169

quando 0, na altura das espinhas. Varia de -5 `a +5) (fig. 22.6), a integridade


da bolsa, o aspecto do lquido amniotico se bolsa rota, a presenca de bossa,
acavalgamento
osseo e assinclitismo e a avaliacao da bacia materna.

Figura 22.6: A) Avaliac


ao da variedade de posicao e orelha fetal. B) Avaliacao
da altura da apresentac
ao.
Antibioticoterapia: iniciar Ampicilina 2 g EV de ataque e manter 1 g EV
6/6 hs se tempo de bolsa rota maior que 12 horas ou se houver necessidade
de profilaxia de estreptococo hemoltico (bacteria foi isolada na urina, em
qualquer concentrac
ao, durante a gestacao atual, recem nascido anterior com
infecc
ao pelo estreptococo, cultura positiva de amostra coletada do introito vaginal e/ou anal entre 35 e 37 semana, cultura desconhecida com trabalho de
parto prematuro ou febre). Manter ate o parto. Em caso de corioamnionite,
associar Gentamicina 180 a 240 mg EV diludo em dose u
nica e, se a parturiente
for submetida a cesariana, acrescentar Clindamicina 600 mg EV 8/8 hs.
Preenchimento correto do Partograma para avaliar a evolucao do trabalho
de parto. Quando a curva real de dilatacao do colo ultrapassar a linha de alerta
ou na falha de progress
ao por hipossistolia, pode-se tomar a seguintes condutas
apos descartar desproporc
ao cefalo-pelvica e distocia de objeto:
- Estimular deambulac
ao. Apesar de melhorar o bem estar materno e as
contrac
oes uterinas, geralmente nao consegue reverter a falha de progressao
quando usada isoladamente.
- Conduc
ao do trabalho de parto com Ocitocina empregando a mesma dose
utilizada para induc
ao do trabalho de parto. A Ocitocina tem a funcao de
efetivar atividade uterina suficiente para dilatar o colo e propiciar a descida da
apresentac
ao fetal sem hiperestimular o u
tero ou deprimir o feto.
- Amniotomia: deve ser realizada com polo cefalico firmemente encaixado,
no final da contrac
ao uterina, para evitar o prolapso de cordao. Aumenta a atividade uterina, encurta a fase ativa em uma a 2 horas, diminui a necessidade do
Ocitocina, mas aumenta o risco de corioamnionite (sendo esta complicacao proporcional ao tempo decorrido entre o procedimento e o nascimento do concepto)
e de cesariana.
Importante anotar o aspecto do lquido amniotico (coloracao e presenca de

170

Manual de rotinas da MCD

grumos).
Lquido meconial: + (lquido tinto de meconio), ++ (lquido mais esverdeado,
ainda fludo), +++ (lquido semi-pastoso) ou ++++ (lquido denso, tipo pure
de ervilhas, geralmente associado ao oligoamnio).
Ap
os ruptura da bolsa (artificial ou espontanea), avaliar BCF e dilatacao do
colo.
Para alvio da dor, pode-se orientar a realizacao de massagem em dorso ou
banho de chuveiro e prescrever, quando necessario, Hioscina EV ou, Meperidina
IM ou analgesia de parto de acordo com a indicacao.
Controle de sinais vitais a cada 2 horas.

Indu
c
ao do trabalho de parto
A induc
ao eletiva do trabalho de parto e um processo demorado e cansativo
tanto para a gestante como para a equipe de sa
ude. Esta indicada quando se
necessita interromper a gestacao por indicacao materna (sndromes hipertensivas, diabetes mellitus, ...) ou fetal (CIUR, gestacao prolongada, oligoamnio,
amniorrexe prematura, corioamnionite, obito fetal, ...). A resposta e diferente
em cada gestante, sendo melhor quanto maior a idade gestacional e o ndice de
Bishop (principalmente esvaecimento e dilatacao do colo). Nao deve ser realizada em casos onde ha contra-indicacao ao parto normal, gestacao m
ultipla
ou apresentac
ao an
omala. Uso cauteloso em grandes multparas. Aconselhavel
realizar cardiotocografia antes do incio da inducao do trabalho de parto em
gestantes de risco para sofrimento fetal.
1. Colo desfavor
avel (ndice de Bishop < 5): nestes casos, a inducao
do trabalho sem preparo previo do colo, aumenta o risco de trabalho de parto
prolongado e de cesariana por falha de inducao. Sempre que possvel, iniciar a
induc
ao durante o perodo diurno.
O uso de prostaglandina (Misoprostol ou, eventualmente, Dinoprostone,
quando disponvel), metodo mais eficaz de preparo do colo, pode levar a hiperestimulac
ao uterina sendo contra-indicada se cicatriz uterina previa, exceto
se feto morto abaixo de 28 semanas de gestacao. Em caso de cicatriz de cesariana transversal, o uso de sonda de Foley (fator mecanico) pode ser u
til desde
que as bolsas estejam ntegras pelo maior risco de infeccao intra-uterina com
este procedimento.
O descolamento das membranas pode ser realizado em todas as parturientes
com colo pervio pois estimula as contracoes uterinas mas pode causar desconforto para a m
ae, sangramento discreto e ruptura das bolsa. A amniotomia
precoce deve ser reservada a casos especiais que nao responderam `as medidas
anteriores. A Hialuronise nao esta disponvel no servico.
Esquema de indu
c
ao do trabalho de parto:
Primeiro dia: preparo do colo com:
- Misoprostol 25 g: colocar 1 comprimido, via vaginal, a cada 4 horas
ate desencadear trabalho de parto (3 contracoes efetivas e modificacao do colo)

Assistencia ao trabalho de parto e parto

171

ou atingir a dose m
axima de 4 comprimidos. Caso necessite conduzir o trabalho
de parto, aguardar 4 horas desde a u
ltima dose da medicacao para iniciar a
Ocitocina EV. Durante a noite, apos alcancar a dose maxima de Misoprostol,
pode-se deixar a parturiente descansar, exceto se bolsa rota. Em caso de feto
morto que n
ao respondeu a dose habitual, pode-se aumentar a dose para 50 g.
- Dinoprostone 10 mg: o pesario deve ser inserido profundamente no
fornix vaginal posterior e virado 90o para que o mesmo fique em posicao transversa. Deixar a gestante em repouso por 30 minutos. Remover se pelo menos 3
contrac
oes regulares, amniorrexe, alteracao dos batimentos cardiofetais, efeitos
colaterais (n
auseas, v
omitos, hipotensao, taquicardia) ou apos 12 a 24 horas
da sua insers
ao. Para remover, tracionar delicadamente a fita. Aguardar 30
minutos antes de iniciar Ocitocina EV.
- Sonda de Foley: passar sonda no 18 pelo colo e encher com 30 a 50 ml
de agua e fixar na coxa com esparadrapo. Aguardar a expulsao da sonda para
iniciar a induc
ao com Ocitocina ou retirar apos 12 a 18 horas se nao houver
expuls
ao espont
anea.
Segundo dia: induc
ao com Ocitocina caso nao se tenha conseguido desencadear o trabalho de parto no primeiro dia conforme descrito abaixo.
considerada falha de induc
E
ao o nao desencadeamento da fase ativa do
trabalho de parto ap
os 2 dias de inducao.
Durante o preparo do colo, a gestante pode receber dieta livre ate o incio
das contrac
oes uterinas (exceto em gestantes com maior risco de sofrimento fetal
e no segundo dia de induc
ao, sem resposta, quando devera receber apenas dieta
lquida restrita). Em caso de necessidade de cesariana de urgencia em parturiente que recebeu dieta, administrar Metoclopramida 10 mg EV + Ranitidina
50 mg EV para diminuir os riscos de aspiracao.
O controle dos batimentos cardiofetais pode ser realizado a cada 2 horas
enquanto n
ao desencadear o trabalho de parto durante o preparo do colo.
2. Colo favor
avel (ndice de Bishop 5) e/ou cicatriz uterina
pr
evia: induc
ao com Ocitocina. Iniciar com 5 U de Ocitocina diludo em 500
ml de SG 5%, em bomba de infusao, 30 ml/h. Aumentar o gotejamento em
30 ml/h a cada 30 minutos ate o maximo de 120 ml/h. Caso as contracoes
nao estejam efetivas, a soluc
ao deve ser trocada sucessivamente pelo dobro da
dose de Ocitocina a 90 ml/h e aumentada para 120 ml/h apos 30 minutos ate
desencadear o trabalho de parto. O emprego inicial da Ocitocina em gestante
com desfavor
avel deve ficar restrito aos casos onde ha contra-indicacao para o
emprego dos metodos de preparo do colo.
Pode causar hiperestimulac
ao, hipotensao, vomitos e intoxicacao hdrica.
Tem meia vida de aproximadamente 5 a 10 minutos.
Algumas gestantes s
ao extremamente sensveis `a Ocitocina e apresentam
uma hipertonia com conseq
uente bradicardia fetal assim que e iniciado a infusao. Nestes casos, suspender a medicacao e instalar cateter de O2 . Em 2 a 5
minutos, o t
onus volta ao normal assim como ha a normalizacao dos batimentos
cardiofetais.

172

Manual de rotinas da MCD

Indice de Bishop:
Altura da apresentacao
Dilatac
ao cervical
Apagamento do colo
Consistencia do colo
Posic
ao do colo

0
-3
0
0-30%
firme
posterior

1
-2
1-2
40-50%
medio
central

2
-1/0
3-4
60-70%
amolecido
anterior

3
+1
>5
80%

Preenchimento do partograma
Adotamos o partograma baseado no CLAP (Centro latino-americano de Perinatologia). O preenchimento deve ser iniciado na internacao. O toque da
internac
ao das gestantes em trabalho de parto deve ser registrado no marco 0
do gr
afico, independentemente da dilatacao, exceto em caso de internacao para
induc
ao eletiva quando o toque inicial e o ndice de Bishop devem ser anotados
no espaco reservado para observacoes.
Quando a dilatacao atingir 4 - 5 cm, tracar a linha de alerta conforme a
paridade e a integridade da bolsa amniotica. Cada coluna do partograma corresponde ao perodo de uma hora. A curva real de dilatacao do colo deve ser
desenhada empregando linha contnua enquanto que a curva de alerta, linha tracejada. A altura da apresentacao e representada com triangulo e a variedade de
posic
ao com desenho da apresentacao e devem ser registrados no ponto de confluencia entre a hora e o respectivo plano de DeLee (fig. 22.7). O apagamento e
a consistencia do colo devem ser registrados junto com a dilatacao empregando
as seguintes iniciais: F (fino), M (medio) e G (grosso). Caso a parturiente seja
admitida com trabalho de parto adiantado, iniciar a curva de alerta a partir da
dilatac
ao da internacao. Quando internar com 5 cm de dilatacao, tracar a linha
de alerta com os valores de 4 - 5 cm e, quando internar entre 5 e 6 cm, iniciar
a curva de alerta quando a curva real cruzar os 6 cm.

Figura 22.7: Preenchimento do partograma


Em 90% dos casos, a dilatacao do colo ocorrera em velocidade superior a
linha de alerta. Quando a curva de dilatacao ultrapassar a linha de alerta, isto

Assistencia ao trabalho de parto e parto

173

e, desviar para a direita do gr


afico, descartar alguma distocia que esteja impedindo a progress
ao do trabalho de parto e realizar procedimentos que ajudam a
melhorar as contrac
oes uterinas e/ou facilitar a descida da apresentacao.
Os batimentos cardiofetais e a freq
uencia e duracao das contracoes devem
ser anotados no espaco apropriado. Em caso de inducao / conducao do trabalho
de parto, anotar as mudancas de gotejamento da Ocitocina e de colocacao do
Misoprostol nas observac
oes.

22.2

Assist
encia ao parto

Mecanismo de parto em apresenta


c
ao cef
alica:
1. Insinuac
ao ou encaixamento
2. Descida
3. Rotac
ao interna da cabeca
4. Desprendimento da cabeca por extensao
5. Rotac
ao externa da cabeca e rotacao interna das espaduas
6. Desprendimento das esp
aduas.

Manejo
Na sala de pre-parto e sala de parto:
Controle de batimentos cardiofetais a cada 15 minutos nas gestacoes de
baixo risco e a cada 5 a 10 minutos nas de alto risco, especialmente apos a
contrac
ao uterina.
Evitar toques repetidos, orientacao de puxos maternos precoces e massagem perineal.
Permitir que a parturiente adote uma posicao mais comoda.
Corrigir atividade uterina, quando necessario.

Atenc
ao ao parto
O parto e realizado na Sala de Parto com a paciente na posicao em que
melhor se acomodar.
Antissepsia das m
aos.
Antissepsia e colocac
ao dos campos.
Anestesia do pudendo se houver necessidade de realizar a episiotomia medio
lateral direita. A episiotomia n
ao deve ser realizada rotineiramente. O seu emprego depende da elasticidade do perneo, do peso fetal estimado e da necessidade de apressar o perodo expulsivo na presenca de meconio ou de sofrimento
fetal. A protec
ao do perneo e o controle da velocidade do desprendimento
do polo cef
alico s
ao fundamentais para evitar as laceracoes perineais. Evitar
orientar os puxos maternos para que o desprendimento seja lento.
Ap
os o nascimento, secar o recem-nato (exceto se lquido meconial). O
clampeamento do cord
ao dever
a ser realizado apos os primeiros movimentos

174

Manual de rotinas da MCD

respirat
orios (aproximadamente 40 segundos). O recem-nato podera ser entregue diretamente a m
ae se for `a termo, estiver respirando espontaneamente ou
chorando, apresentar tonus normal e o lquido amniotico for claro (ausencia de
mec
onio). Caso contr
ario, devera ser entregue ao neonatologista.
Administrar 10 U de Ocitocina IM apos o desprendimento do ombro fetal
para diminuir o volume de sangramento. Em puerperas com risco aumentado de
atonia uterina (grande multpara, gestacao m
ultipla, recem-nato macrossomico,
atonia em gestac
ao anterior, ...) e aconselhavel manter nas primeiras horas a
infus
ao de 10 a 20 U de Ocitocina diluda em 500 ml de Soro Fisiologico.
Estimular o contato precoce entre mae e recem-nato e a amamentacao.
Posicionar a puerpera em dec
ubito dorsal para diminuir o volume de sangramento.
Revis
ao do trajeto de parto.
Rafia da episiotomia e das laceracoes de trajeto. Para a episiorrafia
emprega-se fio Catgut Simples 0. A mucosa deve ser fechada com sutura
contnua ancorada e a camada muscular e a pele com pontos separados.
Dequitac
ao com Manobra de Jacob-Dublin.
A placenta se descola em 5 a 15 minutos, podendo levar ate 30 minutos. A
trac
ao deve ser cuidadosa, durante a contracao uterina, preferencialmente com
contraposic
ao sobre o segmento inferior do u
tero, logo acima da p
ubis, para
evitar ruptura do cordao e inversao uterina (fig. 27.1).

Figura 22.8: Manobra de Jacob-Dublin


S
ao sinais sugestivos da separacao da placenta: aumento do cordao umbilical,
sangramento s
ubito e mudanca do formato do fundo uterino de discoide para
globular.
A dequitac
ao pode ocorrer por 2 mecanismos:
- Baudelocque-Schultz: descolamento central com formacao de coagulo retroplacent
ario, geralmente em placentas altas, com exteriorizacao do lado fetal
e sangramento ap
os a dequitacao;
- Baudelocque-Duncan: descolamento marginal, geralmente em placentas de
implantac
ao baixa, com sangramento contnuo antes da expulsao da placenta e
exteriorizac
ao pelo lado materno.

Assistencia ao trabalho de parto e parto

175

A apreens
ao e torc
ao da placenta apos sua expulsao favorece o descolamento
completo das membranas (fig. 27.1). Inspecionar a integridade da placenta e
das membranas ap
os a dequitac
ao. Na suspeita de sada incompleta da placenta
e/ou das membranas, proceder a curetagem uterina. Encaminhar para biopsia
a placenta de todo recem-nato com ndice de Apgar baixo e/ou que necessitou
de reanimac
ao.
Realizar toque retal quando a episiotomia foi empregada ou quando houve
necessidade de rafia de lacerac
ao profunda junto `a f
urcula vaginal.
Avaliar se o u
tero est
a contrado e observar o volume de sangramento.
Se sangramento aumentado ou dificuldade na dequitacao, seguir rotina de Puerperio Patol
ogico (captulo 27).

176

Manual de rotinas da MCD

Captulo 23

Intercorr
encias no trabalho
de parto e parto
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira

23.1

Dist
ocia

Para que o trabalho de parto e parto progridam de forma adequada, ha a


necessidade da interrelac
ao adequada entre o trajeto de parto, o objeto (feto)
e as forcas de expuls
ao. Qualquer alteracao em um destes componentes pode
levar ao trabalho de parto/ parto de evolucao anormal ou distocico.
As dist
ocias s
ao classificadas em:
1. Dist
ocia de trajeto: obstruc
ao mecanica do trajeto de parto.
Trajeto duro (vcios pelvicos): reducao de um ou mais diametros da pelve
ou alterac
ao na inclinac
ao da bacia causados por raquitismo, fratura, luxacao,
poliomielite, osteomal
acia, deformidades da coluna vertebral e tipo de bacia.
Apenas as gestantes com deformidades osseas importantes nao tem condicoes
de evoluir para o parto normal. Em casos limtrofes, pode-se permitir a prova
de trabalho de parto.
Trajeto mole:
- Miomas uterinos subserosos com grandes pedculos ou de segmento inferior,
tumores ovarianos previos a apresentacao fetal.
- Anomalias de desenvolvimento do u
tero.
- Dist
ocia cervical: decorrente de cicatrizes, malformacoes, neoplasia, conizac
ao, circlagem, cervicite cr
onica (distocia passiva) ou por falha de dilatacao
do orifcio cervical interno do colo (distocia ativa). Na distocia passiva, o colo
se apaga mas n
ao se dilata pela resistencia do orifcio cervical externo. Ocorre
inicialmente uma taqui-hiperssistolia evoluindo para contracoes hipoativas ou
177

178

Manual de rotinas da MCD

para hipertonia. O tratamento e a resolucao do parto pela cesariana. A distocia


ativa e causada pela inversao do gradiente das contracoes uterinas e so deve
ser diagnosticada durante a fase ativa do trabalho de parto. Sua correcao pode
propiciar o parto normal. O edema de colo e desvios de seu eixo com saculacao
do segmento inferior, tambem dificultam o trabalho de parto.
- Patologias de vagina: atresia, septos, cistos, estenose, condiloma.
- Patologias de vulva: varizes, cistos ou abcesso de glandula de Bartholin.
2. Dist
ocia motora, funcional ou discinesia: as contracoes uterinas devem
ser suficientes em freq
uencia, intensidade e duracao para gerar o apagamento e
a dilatac
ao progressiva do colo assim como a descida da apresentacao fetal.
A discinesia e a alteracao da contracao uterina ou das forcas de expulsao
a principal causa de trabalho de parto arrastado, principalmente
maternas. E
em primparas.
As alterac
oes da contracao podem ser por:
Hipoatividade: hipossistolia - pequena intensidade (< 25 mmHg); bradissistolia - menos de 2 contracoes. Pode ser primaria (geralmente em primparas,
adolescentes) ou secundaria ao esgotamento das fibras miometriais (desproporc
ao cefalo-pelvica). O tonus geralmente e normal. Leva a trabalho de parto
prolongado e esgotamento materno. Melhora com a infusao de Ocitocina e com
a amniotomia.
Hiperatividade: hipersistolia - intensidade aumentada (> 50 mmHg); taquissistolia - 5 contracoes ou mais. Nao ha relaxamento completo entre as contrac
oes. Ocorre principalmente na desproporcao cefalo-pelvica, descolamento
prematura de placenta, grandes multparas e no uso abusivo de Ocitocina. Se
n
ao corrigida, leva `
a diminuicao da oxigenacao fetal e `a hipertonia uterina (tonus
mantido, sem relaxamento entre as contracoes). A hipertonia tambem pode ser
conseq
uente `
a sobredistensao uterina (nestes casos esta associado `a hipoatividade) e `
a incoordenacao.
Invers
ao do gradiente: formacao de anel de constricao.
Prensa abdominal insuficiente: secundaria a hipotrofia da musculatura
abdominal, freq
uente em multparas.
3. Dist
ocia de objeto: alteracao na posicao, tamanho ou apresentacao do
feto.
Apresentac
oes anomalas: a apresentacao cefalica, fletida, e considerada
como ideal para o parto. Qualquer outra apresentacao fetal (pelvica, cormica),
deflex
ao da cabeca fetal (bregmatica, de face ou fronte) ou assinclitismo (flexao
lateral da cabeca) posterior (quando a sutura sagital esta mais proxima snfise
p
ubica) ou anterior (quando a sutura sagital esta proxima do promontorio) pode
dificultar o parto.
Dist
ocia de rotac
ao: as variedades cefalicas posteriores e transversas dificultam o perodo expulsivo. Nas bacias antropoides ha tendencia do feto encaixarse em variedades de posicao posteriores e nas platipeloides em transversa.
Dist
ocia de ombro.
Macrossomia fetal.

Intercorrencias no trabalho de parto e parto

179

4. Dist
ocia de anexos:
Procidencia de cord
ao, cord
ao curto (menos de 20 cm na placentacao baixa
e de 30 - 35 cm na f
undica), circular de cordao.
Placenta previa.

23.2

Intercorr
encias no trabalho de parto

As principais alterac
oes na evolucao do primeiro perodo de parto sao:
Fase latente prolongada: considerada prolongada quando ultrapassa 20
horas nas nulparas e 14 horas nas multparas. Ocorre em 3% a 4% das gestacoes,
independentemente da paridade. Esta associada ao falso trabalho de parto,
analgesia de parto e dist
ocia cervical passiva. A correcao pode ser feita tanto
com o repouso e sedac
ao bem como com a infusao de Ocitocina ou descolamento
das membranas. Geralmente n
ao influencia os resultados perinatais.

Figura 23.1: Parada de progressao do trabalho de parto.


Parada de progress
ao e progress
ao arrastada da fase ativa do
primeiro perodo de parto: e considerada parada de progressao de trabalho
de parto quando n
ao h
a modificacao do colo apos 2 horas de trabalho de parto
(com contrac
oes efetivas) ou quando nao ha descida da apresentacao apos uma
hora de trabalho de parto (fig. 23.1) e progressao arrastada quando a dilatacao e
mais lenta que o esperado pela curva de normalidade do partograma (fig. 23.2).
No entanto, a dilatac
ao pode permanecer igual por ate 4 horas sem prejuzo
para o feto, desde que a vitalidade fetal esteja mantida. Esta associado `a desproporc
ao cefalo-pelvica, macrossomia, gestacao m
ultipla, polidramnio, uso de
analgesia peridural, corioamnionite, descolamento prematuro de placenta, apresentac
ao e variedade de posic
ao anomala, entre outros. Nestes casos verificar se
ha contrac
oes efetivas, pois a dist
ocia motora esta associada em muitas destas
situac
oes. Na pouca efetividade destas, deve-se corrigir o trabalho de parto com
a infus
ao de Ocitocina e/ou realizar amniotomia.
Parto acelerado: e considerado acelerado quando o nascimento do concepto ocorre em menos de 4 horas de trabalho de parto. Pode ser normal se em

180

Manual de rotinas da MCD

multpara, com feto pequeno, pelve espacosa, cervice dilatavel e vagina e perneo
amplos. Pode ocorrer grandes laceracoes do u
tero, colo ou perneo e hipotonia
p
os-parto levando a hemorragia. O feto esta mais sujeito a ter sofrimento fetal
e tocotraumatismo. Deve-se parar a infusao de Ocitocina se esta estiver sendo
empregada. O uso de drogas uterolticas pode frear o trabalho de parto em
alguns casos e permitir a recuperacao fetal (fig. 23.2).

Figura 23.2: Esq.: Progressao arrastada do trabalho de parto. Dir.: Parto


acelerado.

Complicac
oes no trabalho de parto
Prolapso de cord
ao: ocorre protusao do cordao pelo orifcio cervical
externo ap
os ruptura das membranas levando a compressao do mesmo e conseq
uente sofrimento fetal agudo. Para evita-lo, realizar a amniotomia no final da
contrac
ao uterina com a apresentacao fetal firmemente encaixada na pelve materna. Ap
os ruptura das membranas, sempre realizar o toque vaginal e ausculta
dos batimentos cardiofetais para descarta-lo. Na presenca do prolapso, manter a
gestante em posic
ao de prece maometana ou em dec
ubito lateral esquerdo com
os membros inferiores fletidos e realizar toque vaginal contnuo com elevacao
da apresentac
ao fetal ate a retirada do feto por cesariana. Em multparas com
dilatac
ao total, pode-se deixar evoluir para parto normal se esta for a via mais
r
apida.
Despropor
c
ao c
efalo-p
elvica: ocorre uma disparidade entre o tamanho
da pelve materna e da cabeca fetal dificultando o nascimento. Pode ser absoluta
ou relativa. A presenca do feto em plano zero de DeLee geralmente descarta o
diagn
ostico porem n
ao indica obrigatoriamente a correta insinuacao e descida
do feto se este estiver em posicao posterior ou com modelamento importante do
p
olo cef
alico. A simples presenca de feto grande a ultra-sonografia, nao indica
desproporc
ao. Est
a associada aos vcios pelvicos, macrossomia e malformacao
fetal. O diagn
ostico baseia-se na avaliacao da pelve materna e/ou na progressao
lenta ou parada da progressao da descida da cabeca fetal ou na moldagem
excessiva da cabeca fetal com acavalgamento de suturas, assinclitismo, bossa
serossangunea volumosa na presenca de contracoes efetivas, alem de cervice

Intercorrencias no trabalho de parto e parto

181

mal aplicada `
a apresentac
ao (p
olo cefalico nao esta em contato com o colo) ou
edemaciada, saculamento do segmento inferior do u
tero e formacao de faixa de
retrac
ao. Lembrar que nas multparas, o polo cefalico pode encaixar-se apenas
no perodo expulsivo.
Edema de colo: freq
uente apos toques repetidos, esforcos expulsivos prematuros e parto prolongado com apresentacao insinuada e dilatacao incompleta.
Nestes casos deve-se evitar a realizacao do toque vaginal, orientar a parturiente
a evitar puxos, administrar Hioscina EV ou realizar analgesia de parto.

23.3

Intercorr
encias no parto

Perodo expulsivo prolongado: e considerado prolongado quando este se arrasta em mais de 2 horas nas nulparas e em mais de uma hora nas multparas.
A realizac
ao de analgesia de parto pode retardar em uma hora o perodo expulsivo. No entanto, caso haja progressao lenta, com boas condicoes fetais, apenas
a durac
ao prolongada do perodo expulsivo nao e indicativa de parto operatorio.
Pode ser causado por qualquer tipo de distocia, sendo que a falta de contracoes
efetivas e a diminuic
ao das forcas de expulsao maternas estao quase sempre presentes. Est
a associado a desproporcoes relativas, deflexao da cabeca fetal, variedades de posic
ao occpito posteriores e transversa persistente. O tratamento
inclui a correc
ao da atividade uterina, emprego de forcipe e, eventualmente, a
cesariana.

23.3.1

Dist
ocia de ombro

considerada uma das mais temidas e imprevisveis complicacoes do parto.


E
Ocorre pela impactac
ao do ombro fetal anterior no p
ubis materno ou, menos
freq
uentemente, do ombro posterior no promontorio sacral. A incidencia varia
de 0, 6% a 1, 4% em fetos com peso entre 2.500 g e 4.000 g subindo para 5%
a 9% em fetos com 4.000 g a 4.500 g, podendo ocorrer tanto em primparas
como em multparas. Sua prevenc
ao, baseada nos fatores de risco, e imprecisa.
Cesariana eletiva ou induc
ao de parto em fetos com suspeita de macrossomia
nao melhoram a morbidade materna e neonatal pois a maior parte dos casos
ocorre em fetos n
ao macross
omicos, exceto nas gestantes diabeticas com feto
com peso estimado acima de 4.000 g (ou 4.500 g segundo alguns autores) e nas
nao diabeticas com feto com peso estimado acima de 4.500 g (ou 5.000 g segundo
alguns autores) nas quais a cesariana diminui o risco desta complicacao.
Est
a associada principalmente a diabetes, obesidade e multiparidade alem
de anormalidades pelvicas e baixa estatura materna, pos datismo, distocia de
ombro em gestac
ao anterior, idade materna avancada, ganho de peso excessivo,
macrossomia, partos assistidos e fase ativa do primeiro e segundo estagio de
parto protrados.
O diagn
ostico e feito quando h
a a necessidade de se realizar manobras para a
extrac
ao do feto alem de uma leve tracao para baixo do polo cefalico e torna-se

182

Manual de rotinas da MCD

bvio quando a cabeca fetal emerge e e retrada contra o perneo materno (sinal
o
da tartaruga) e a rotacao externa nao ocorre.
As complicac
oes maternas incluem hemorragia pos-parto, diastese da snfise
p
ubica, lacerac
ao perineal de 3 e 4 grau e ruptura uterina e, as fetais, lesao de
plexo braquial (15% dos casos), fratura de clavcula e u
mero, trauma de face,
hip
oxia e
obito fetal.
As manobras para liberacao do ombro visam aumentar os diametros da pelve
materna (Manobra de McRoberts e de Gaskin), diminuir o tamanho do ombro
fetal (press
ao suprap
ubica) e alterar a orientacao do eixo longitudinal do feto
em relac
ao ao plano de obstrucao. A episiotomia nao consegue liberar o ombro isoladamente por tratar-se de problema osseo, mas aumenta o espaco para
realizac
ao das manobras de rotacao interna. A pressao no fundo uterino esta
contra indicada assim como a tracao da cabeca fetal.
A primeira tentativa para liberar os ombros deve ser a rotacao externa
da cabeca fetal ate proximo de 180o na tentativa de promover uma adequada
rotac
ao interna dos ombros, facilitando a sua liberacao. A manobra de McRoberts (hiperflex
ao e abducao das coxas maternas com aumento dos diametros
antero-posteriores do estreito medio e inferior da bacia) e a pressao suprap

ubica
(press
ao com
angulo de 45o sobre a porcao posterior do ombro anterior do feto)
conseguem resolver 50% dos casos (fig. 23.3). A posicao de Gaskin (gestante
apoiada sobre as m
aos e joelhos) parece ser eficaz e segura para a resolucao da
dist
ocia.

Figura 23.3: A) Manobra de McRoberts e pressao suprap


ubica. B) Mudanca
do di
ametro da bacia.
Caso estas manobras nao sejam efetivas, realizar as manobras de rotacao
interna. Existem v
arias manobras descritas na literatura com resultados semelhantes. Quanto maior a manipulacao do concepto, maiores os riscos de
complicac
ao.
- Manobra do anel apertado n 1 de DeLee: sempre associada a manobra de
McRoberts. Um auxiliar aplica na parturiente suave pressao suprap
ubica. O

Intercorrencias no trabalho de parto e parto

183

obstetra introduz 2 dedos sob a pube materna atingindo a escapula fetal superior
que e empurrada no sentido ventral para rodar o corpo do feto e desempactar o
ombro anterior (fig. 23.4).

Figura 23.4: Manobra do anel apertado n 1 de DeLee.


- Manobra de saca rolhas de Woods: diferentemente da manobra anterior,
os dedos do obstetra tocam a porcao anterior do ombro posterior rodando-o no
sentido do dorso em 180o para torna-lo anterior e desempacta-lo com auxlio
de press
ao suave sobre fundo uterino. Pode ser necessario realizar a manobra
inversa para desempactar o outro braco (fig. 23.5).

Figura 23.5: Manobra de saca rolhas de Woods.


- Manobra do anel apertado n 2 de DeLee: na falha das manobras anteriores,
introduz-se 4 dedos da m
ao profundamente na escava pelvica, atingindo o dorso
fetal e girando-o da posic
ao
antero-posterior para oblqua, mais favoravel (fig.
23.6).
- Manobra de Jacquemier: introduz-se a mao na chanfradura sacrociatica da
pelve materna para alcancar o braco posterior que deve ser tracionado pela mao
em direc
ao ao ventre fetal e exteriorizado pela face. O auxiliar deve aplicar suave
press
ao suprap
ubica para facilitar o desprendimento do ombro anterior. Esta

184

Manual de rotinas da MCD

Figura 23.6: Manobra do anel apertado n 2 de DeLee.


manobra freq
uentemente fratura os ossos do braco, porem raramente provoca
les
ao nervosa (fig. 23.7). Na falha destas manobras, pode-se fraturar a clavcula
fetal e, eventualmente, realizar a sinfisiotomia.

Figura 23.7: Manobra de Jacquemier.

Parto em situac
oes especiais
Via de parto em apresenta
c
oes / variedades de posi
c
ao an
omalas
1. Cef
alicas: geralmente as variedades anomalas sao transitorias.
Variedades de posi
c
ao occpito posteriores: associado `a bacia androide,
assoalho pelvico frouxo e hipoatividade uterina. Podem evoluir para parto normal.
O trabalho de parto e mais prolongado em uma hora nas multparas e em 2
horas nas primparas. Geralmente ocorre a rotacao para occpito-p
ubica espontaneamente com a mudanca da posicao materna (dec
ubito lateral homonimo `a
apresentac
ao), manualmente no parto (colocacao da mao no perneo posterior
para flex
ao e rotac
ao da cabeca fetal durante a contracao uterina) (fig. 23.8)
ou com emprego de f
orcipe de rotacao. No entanto, em 5% a 10% dos casos, o

Intercorrencias no trabalho de parto e parto

185

feto nasce em posic


ao occpito-sacra quando as laceracoes perineais costumam
ser maiores.

Figura 23.8: Rotacao manual da cabeca fetal.


Variedade de posi
c
ao transversa: associado `a bacia platipeloide e
androide, assoalho pelvico frouxo e hipoatividade uterina. Geralmente e transitoria. Se persistente, o parto so ocorrera se for empregado rotacao manual
(fig. 23.9) ou f
orcipe para rotac
ao do feto, principalmente na presenca de assinclitismo.

Figura 23.9: Rotacao manual da cabeca fetal.


Apresenta
c
oes defletidas: estao associadas ao vcio pelvico, fetos pequenos ou grandes, malformac
ao do sistema nervoso central ou bocio fetal, placenta
previa.
- Deflex
ao de 1o grau ou bregmatica: e geralmente transitoria podendo evoluir para parto normal, normalmente mais prolongado.
- Deflex
ao de 2o grau ou de fronte: raramente evolui para parto normal se
persistente (geralmente e transit
oria e progride para apresentacao de face). O
parto e moroso e s
o e possvel se a bacia for muito ampla ou o concepto pequeno.
- Deflex
ao de 3o grau ou de face: parto normal so e possvel se em posicao
mento-p
ubica (no entanto se em mento-transverso ou sacra e o parto esta evoluindo normalmente, pode-se aguardar para ver se o feto vai rodar ou nao para
mento-p
ubica). O f
orcipe s
o pode ser empregado se for de alvio e em mentop
ubica. O v
acuo extrator est
a contra indicado. Em mento posterior, o estiramento do pescoco pode causar compressao e lesao de laringe e traqueia.
Hiperflex
ao: relacionada a fetos grandes ou mortos, bacia estreita ou
colo rgido. O parto normalmente nao ocorre.
Assinclitismo pronunciado: o anterior esta relacionado `a multiparidade
e apresenta bom progn
ostico (pode ser necessario uso de forcipe para correcao)

186

Manual de rotinas da MCD

enquanto que o posterior esta relacionado ao vcio pelvico e prognostico desfavor


avel.
2. P
elvica: est
a associada a primiparidade, prematuridade, brevidade de
cord
ao, vcios pelvicos, malformacao uterina, malformacao fetal, placenta previa,
poli ou oligo
amnio. Em razao do aumento da morbidade neonatal, a tendencia
na apresentac
ao pelvica e a indicacao de cesariana.
O parto vaginal tem melhores resultados quando realizado em multpara,
com bacia adequada, em apresentacao pelvica completa (e, eventualmente, em
modo de n
adegas), com idade gestacional acima de 36 semanas (ou prematuro
extremo), peso fetal estimado entre 2.500 g e 3.800 g, cabeca fletida, sem extens
ao dos membros superiores, contracoes uterinas efetivas, parto eutocico e
sem contra indicac
oes maternas para parto normal, estando presentes na sala
obstetra experiente e assistente e pediatra, com centro cir
urgico preparado para
cesariana. Os fetos prematuros tem maiores risco de asfixia por prolapso de
cord
ao, cabeca derradeira e de trauma de parto, principalmente hemorragia
intraventricular. A cesariana pode trazer benefcio para estes fetos, principalmente se esses tiverem entre 1.000 g e 1.500 g. Nas pelvicas incompletas com
modo de joelho e pe, esta indicado a cesariana.
3. Composta: geralmente ha dificuldade de insinuacao. Na procidencia de
m
ao, geralmente est
a indicada a cesariana salvo nos casos de fetos pequenos
em que o desprendimento do polo cefalico ocorre simultaneamente com a sada
do braco. Em casos excepcionais pode-se colocar a parturiente em posicao
genupeitoral para elevar a apresentacao e empurrar o membro para a cavidade
uterina. Este procedimento pode causar prolapso de cordao. A lateroincidencia
pode ser provis
oria. O polo cefalico pode se insinuar enquanto o braco fica para
tr
as permitindo a evolucao do parto.
4. C
ormica: est
a associada `a gestacao m
ultipla, vcio pelvico, placenta previa,
multiparidade, tumores pelvicos, polidramnio, cordao curto, malformacao fetal.
Indicac
ao de cesariana. O parto normal so e permitido caso a gestante chegue
em perodo expulsivo com feto com dorso superior e sem contra-indicacoes para
vers
ao interna do feto.
Via de parto em fetos malformados: a grande maioria dos fetos com malformac
oes podem nascer de parto normal, salvo nos casos onde ocorre obstrucao
a passagem do mesmo (ex: fetos acolados, teratoma sacro-cocxgeno, macrocefalia, tumores cervicais volumosos que impedem a flexao da cabeca fetal), arritmia
fetal com difcil controle dos batimentos cardiofetais e diminuicao dos riscos de
infecc
ao fetal e agravamento do quadro com nas meningoceles. No entanto, para
maior agilidade, nos fetos que precisam ser submetidos `a cirurgia ou tratamento
especializado logo ap
os o nascimento (gastrosquise, onfalocele, cardiopatias, ...),
realizamos cesariana programada com vaga reservada no Hospital Infantil Joana
de Gusm
ao.

Intercorrencias no trabalho de parto e parto

187

Lembrar que as interrupc


oes eletivas de fetos com malformacoes incompatveis (anencefalia, agenesia renal bilateral, displasias osseas letais, ...) necessitam de liberac
ao judicial.

23.3.2

Assist
encia ao parto em apresenta
c
ao p
elvica

Deve-se evitar o rompimento da bolsa para diminuir o risco de compressao


e de prolapso de cord
ao. O obstetra deve ter uma atitude de espera atenta,
nunca tracionando o feto e intervindo apenas quando necessario. As manobras
empregadas no parto vaginal tambem sao aplicadas na cesariana no intuito de
diminuir as complicac
oes perinatais.
A episiotomia deve ser ampla e precoce aplicando-se rotineiramente a manobra de Thiessen que consiste em retardar o desprendimento da pelve fetal
por algumas contrac
oes pressionando-se o perneo da parturiente para forcar
uma atitude de flex
ao fetal e o parto se ultimar em bloco. Apos o desprendimento do p
olo pelvico, os pes devem ser conduzidos para a exteriorizacao dos
membros inferiores. Se as pernas estiverem esticadas, deve-se dobra-las ao nvel
do joelho e tracion
a-las delicadamente (manobra de Pinard) (fig. 23.10). Nas
pelvicas incompletas modo pe, quando ocorre a sada do membro posterior, o
anterior esbarra na snfise p
ubica e nao pode ser liberado. Nestes casos, rodar
o feto para transformar o membros anterior em posterior. Lembrar que o dorso
sempre deve estar em posic
ao anterior para facilitar o desprendimento do polo
cefalico. Faz-se uma alca de cord
ao tracionando-o em sua porcao distal.

Figura 23.10: Manobra de Pinard.


Para facilitar a sada da cintura escapular, emprega-se a manobra de Bracht
com acentuac
ao do encurvamento dorsal do feto em direcao ao ventre materno,
sem tracion
a-lo (fig. 23.11). Esta manobra propicia a sada espontanea dos
bracos necessitando, eventualmente, de um suave auxlio digital.
Em caso de falha, emprega-se a manobra de desprendimento in situse os
bracos estiverem flexionados ap
os a visualizacao do angulo inferior da escapula
com a colocac
ao dos dedos medio e indicador no u
mero fetal e polegar na axila
fazendo descer o braco pelo ventre fetal (fig. 23.12). A manobra deve ser
repetida no braco contra lateral. Pode-se tambem aplicar a manobra de Rojas

188

Manual de rotinas da MCD

Figura 23.11: Manobra de Bracht.


ou de Lovset nas quais se faz uma rotacao e tracao do feto transformando o
braco posterior em anterior para facilitar a manobra previamente descrita (fig.
23.13). Caso os membros superiores estejam estendidos, aplicar a manobra de
Pajot na qual se introduz a mao na vagina e aplica-se os dedos indicador e medio
ao longo do u
mero fetal ate atingir o cotovelo e o polegar na axila forcando a
flex
ao do braco em direcao `a face, permitindo a exteriorizacao do mesmo sem
traumatizar o u
mero (fig. 23.12).

Figura 23.12: A) Desprendimento in situ. B) Manobra de Pajot.


Na falha destas, proceder `a manobra de Deventer-M
uller onde se realiza
movimentos alternados de elevacao e abaixamento do corpo fetal para insinuacao
e desprendimento dos ombros fetais com auxlio, por parte do auxiliar, de uma
suave press
ao suprap
ubica (fig. 23.14).
Para o desprendimento do polo cefalico, a manobra de Bracht e geralmente
exitosa. Importante lembrar que desde o incio do perodo expulsivo o auxiliar

Intercorrencias no trabalho de parto e parto

189

Figura 23.13: Manobra de Rojas.

Figura 23.14: Manobra de Deventer-M


uller.
deve fazer uma press
ao na regi
ao suprap
ubica materna para evitar a deflexao
da cabeca fetal. Se necess
ario, realizar a manobra de Liverpool onde se abaixa
o corpo do feto para o desprendimento da nuca e posterior manobra de Bracht.
A manobra de Mauriceau consiste na colocacao de 2 dedos na base da
lngua do feto (ou alternativamente sobre a maxila para evitar deslocamento
da mandbula) enquanto a outra mao e colocada por cima do feto com um
dedo no occpito e um em cada ombro para forcar a flexao da cabeca fetal para
auxiliar a manobra de Bracht (fig. 23.15).
Na demora do desprendimento do polo cefalico, afastar a parede posterior da
vagina com v
alvula de Doyen e limpar as vias aereas do feto e introduzir cateter
de O2 permitindo algum grau de oxigenacao fetal. Em alguns casos pode ser
necess
aria a aplicac
ao do f
orcipe de Piper (ou de Simpson) (fig. 23.16).
Caso o p
olo cef
alico esteja defletido e nao esteja insinuado na pelve, podese proceder a manobra de Champetier (fig. 23.16). O obstetra introduz as
2 maos na vagina para apreender o feto como na manobra de Mauriceau e
gira o p
olo cef
alico (juntamente com o tronco) para insinua-lo em variedade de
posic
ao transversa. Pela press
ao na base do cranio de baixo para cima, ocorre o
encaixamento do parietal posterior (assinclitismo posterior) na pelve materna.
O primeiro auxiliar ergue o feto pelos pes e o segundo faz pequena pressao
suprap
ubica para facilitar a manobra. Em seguida, o obstetra pressiona a base

190

Manual de rotinas da MCD

Figura 23.15: Manobra de Mauriceau. A) Pega correta. B) Pega incorreta. C)


Pega sobre a mandbula.

Figura 23.16: A) Forcipe de Piper. B) Manobra de Champetier.

do cr
anio de cima para baixo para encaixar do parietal anterior no subp
ubis
enquanto o primeiro auxiliar abaixa o feto.

Complicac
oes no parto
Les
ao de colo uterino: as laceracoes sao freq
uentes apos edema de colo,
tentativa de reduzir o colo, esforcos expulsivos prematuros, parto prolongado
com apresentac
ao insinuada e dilatacao incompleta e uso de forcipe. Geralmente
compromete as comissuras. O sangramento geralmente e de pequena monta
(exceto quando propaga para o segmento inferior do u
tero). Diagnosticado com
a revis
ao do canal de parto. Realizar rafia com pontos separados empregando
fio catgut simples ou cromado 0 ou 00. A sutura nem sempre e simples pois o
colo pode estar fri
avel pela isquemia e trauma previo.
Les
ao de esfncter anal e mucosa retal: as laceracoes perineais sao
classificadas em:
- 1o grau: atinge mucosa;

Intercorrencias no trabalho de parto e parto

191

- 2o grau: atinge musculatura;


- 3o grau: atinge esfncter anal;
- 4o grau: atinge mucosa retal.
Est
a associado ao desprendimento rapido do polo cefalico, perneo pouco distensvel, edema de perneo, feto macrossomico ou em posicao posterior, distocia
de ombro e lateroincidencia do membro superior. A sutura da mucosa retal
deve ser realizada com pontos separados com Catgut cromado 00, com agulha
delicada, sem transfixar a mucosa. O esfncter anal interno de ser suturado com
fio Catgut Cromado 00 ou Vycril 00 ou 000 contnuo e o esfncter anal externo
com fio Catgut Cromado 0 ou Polidioxanone 00, com 2 ou 3 pontos em U. Realizar toque retal para avaliar a contracao muscular do esfncter. Manter dieta
laxativa nos primeiros dias.
Lacera
c
ao de mucosa vaginal: deve ser reparada com sutura contnua
com Catgut Simples 0 ou 00. Quando as lesoes estao proximas `a uretra, deve-se
cateteriz
a-la ap
os assepsia adequada, antes da rafia.

23.4

Sofrimento fetal agudo

O termo sofrimento fetal n


ao deve ser empregado indiscriminadamente pois
os sinais clnicos e cardiotocogr
aficos sao pouco especficos em predizer se o
feto est
a realmente comprometido devendo ser substitudo por estado fetal nao
tranq
uilizador (nonreassuring) deixando o termo sofrimento fetal reservado para
os poucos casos em que h
a realmente comprometimento do bem estar fetal.
O bem estar fetal depende do suprimento adequado de nutrientes (glicose)
e principalmente de O2 e de mecanismos de remocao de metabolitos atraves da
placenta.
O feto tem reserva de O2 para suprir sua demanda por apenas um a 2 minutos caso os mecanismos compensatorios nao sejam iniciados (redistribuicao do
fluxo para
org
aos nobres, diminuicao do consumo de O2 e desencadeamento de
metabolismo anaer
obio em alguns leitos vasculares) permitindo o suprimento de
O2 para os
org
aos vitais. Apesar da maior tensao de O2 e do pH materno e da
maior afinidade da hemoglobina fetal pelo O2 do que a hemoglobina materna
favorecendo a passagem do g
as para o feto e da maior concentracao de hemoglobina na hem
acia fetal facilitando o carreamento do O2 , qualquer interrupcao
do fluxo sanguneo materno ou fetal, alteracao na oxigenacao materna ou diminuicao da
area de troca dificultando a difusao adequada de O2 , podem gerar
um desequilbrio neste sistema. Estas alteracoes podem ser causadas por:
- Diminuic
ao da oxigenac
ao materna nas pneumopatias, crise asmatica, insuficiencia cardaca, cardiopatia cianotica e anemia. Se a mae estiver hipoxica
ou hipercapnemica (ou acid
otica), o feto tambem estara.
- Diminuic
ao do aporte sanguneo para o u
tero e placenta durante as contracoes, hipotens
ao (posic
ao supina, anestesia regional, choque, especialmente
hemorr
agico, desidratac
ao), insuficiencia cardaca, convulsao e vasoconstriccao
secund
aria ao uso de medicamentos, fumo e cocana.

192

Manual de rotinas da MCD

- Dificuldade de trocas materno-fetais por mudancas cronicas na placenta


(pre-ecl
ampsia, hipertensao cronica, colagenoses, diabetes tipo 1 com vasculopatia, gestac
ao prolongada, anemia falciforme, desnutricao) e por diminuicao
da
area de troca no descolamento prematuro de placenta e ruptura uterina.
- Interrupc
ao do fluxo fetal por compressao e estiramento do cordao, circulares e n
os de cord
ao.
- Dificuldade de transporte de O2 por anemia fetal (isoimunizacao, ruptura
de vasa previa).
- Comprometimento fetal por corioamnionite / sepse.
O metabolismo fetal inicia-se com a quebra da glicose em acido pir
uvico. Na
presenca de O2 , este e convertido em H2 O e CO2 , que e eliminado por difusao
atraves da placenta, produzindo 38 ATP. Sem O2 , o feto utiliza o metabolismo
anaer
obio, menos eficaz (produz 2 ATP), para obter energia, com producao de
acido l

atico e ons H + .
No trabalho de parto e parto, ha uma queda progressiva e fisiologica do pH
fetal. Durante as contracoes ocorre diminuicao do fluxo no espaco interviloso por
compress
ao dos vasos intramiometriais, inicialmente venoso e posteriormente arterial, levando inicialmente a hipercapnia por diminuicao da difusao do CO2 e
hipoxemia fetal (diminuicao de O2 no sangue) com conseq
uente acidose respirat
oria que reverte rapidamente quando corrigida a causa pois o CO2 atravessa
facilmente a placenta, favorecido pela alcalose respiratoria materna. Quando as
contrac
oes s
ao adequadas e o feto sadio, nao ha repercussoes graves pois o feto
consegue compensar aumentando a pressao arterial, diminuindo a freq
uencia
cardaca (DIP umbilical) (eventualmente pode ocorrer aumento da freq
uencia
cardaca) e redistribuindo o fluxo sang
uneo para favorecer o coracao, cerebro e
adrenais. No entanto, contracoes normais podem atingir nveis crticos de O2 em
fetos com baixa reserva (pO2 basal baixa) ou contracoes muito freq
uentes e/ou
prolongadas (e manobra de valsalva), podem gerar um deficit de O2 mesmo em
fetos normais podendo levar `a alteracao da freq
uencia cardaca (FC) e `a acidose.
Quando o nvel crtico de O2 e atingido, ocorre ativacao do sistema parassimp
atico com conseq
uente desaceleracao da freq
uencia cardaca fetal (DIP II)
para diminuir o consumo de O2 . Enquanto a linha de base apresentar variabilidade normal, os mecanismos de defesa fetal frente `a hipoxia ainda estao intactos
e os
org
aos nobres adequadamente perfundidos. Na persistencia da hipoperfusao
ou na baixa reserva fetal de O2 , os tecidos mal nutridos iniciam o metabolismo
anaer
obio esgotando as reservas de glicogenio e levando ao aumento progressivo
na concentrac
ao de
acido latico e de ons H + com conseq
uente diminuicao do
pH, aumento do consumo de tampao, principalmente bicarbonato (HCO3 ), e
instalac
ao inicialmente de acidemia e posteriormente de hipoxia (diminuicao de
O2 nos tecidos) e de acidose metabolica (ac
umulo de acido latico e ons H + nos
tecidos) que, se n
ao corrigidas, podem causar alteracao das funcoes enzimaticas,
dano tecidual difuso, depressao miocardica e obito fetal. A acidose respiratoria
causada pela retenc
ao de CO2 geralmente acompanha a acidose metabolica.
Nos casos cr
onicos, a redistribuicao do fluxo leva `a menor vascularizacao dos
rins com conseq
uente diminuicao do debito urinario e oligoamnio, `a taquicardia

Intercorrencias no trabalho de parto e parto

193

fetal para compensar a falta de O2 e `a diminuicao das reservas de gordura com


conseq
uente diminuic
ao das dimensoes do fgado e do tecido celular subcutaneo
e crescimento intra-uterino restrito.
Manuten
c
ao dos BCF: alem do marcapasso intrnseco, a freq
uencia cardaca
sofre regulac
ao do sistema nervoso autonomo e hormonal. Dependendo dos
estmulos enviados pelos quimioceptores (sensveis `a mudanca de pH) e barorreceptores (sensveis a mudanca de pressao), ha estimulacao do parassimpatico
ou do simp
atico. Quando o parassimpatico e ativado, o nervo vago traz a mensagem dos centros cardioinibidores cerebrais para o no sino atrial causando a
diminuic
ao da FC. Por outro lado, o estmulo do simpatico gera aumento da
FC e do debito cardaco. A boa variabilidade na cardiotocografia apos 32 semanas indica o funcionamento adequado deste sistema e a integridade do sistema
nervoso central, nervo vago e coracao.
Cardiotocografia: e utilizada para avaliar o bem estar fetal e rastrear possvel
asfixia antenatal (hip
oxia com ou sem hipercapnia de severidade de duracao suficiente para causar acidose metab
olica com deficit de base importante) capaz de
causar dano neurol
ogico e/ou
obito periparto. As alteracoes cardiotocograficas
durante o trabalho de parto, precedentes a hipoxia, sao geralmente progressivas podendo ocorrer num perodo de uma a 2 horas. Ocorre inicialmente DIP
umbilical (com caractersticas desfavoraveis) ou DIP II em conseq
uencia `a estimulac
ao dos quimioceptores e resposta vagal reflexa e variabilidade mantida.
Em seguida, ocorre perda das aceleracoes transitorias acompanhada e diminuicao da variabilidade da linha de base. Em fase terminal, quando o feto nao
consegue mais se proteger da hip
oxia e apresenta depressao direta do miocardio,
ocorre perda da variabilidade, bradicardia e DIP II, geralmente raso.
Sao tambem sinais sugestivos de mau prognostico a presenca de desaceleracoes prolongadas e DIP I profundo no incio do trabalho de parto, especialmente se bolsa ntegra.
Quando a freq
uencia cardaca fetal apresenta um nvel basal normal, variabilidade normal (> 6 bpm), presenca de aceleracoes e ausencia de desaceleracoes,
existe uma alta preditividade de um feto bem oxigenado e nao acidotico (tracado
tranquilizador). Por outro lado, a presenca de DIP II e umbilicais recorrentes associados a ausencia de variabilidade, ou bradicardia sustentada, sao padroes com
relativa alta preditividade para asfixia fetal em andamento ou iminente (tracado
anormal). A presenca de DIP II ou umbilicais graves ou moderada bradicardia
associados a variabilidade normal, constituem-se padroes intermediarios, controversos, cujo manejo clnico e extremamente controverso.
Ressuscita
c
ao fetal intra-
utero:
Suspender a infus
ao de Ocitocina, quando empregada.
Posicionar a gestante em dec
ubito lateral esquerdo.
Cateter ou m
ascara de O2 .
Corrigir hipotens
ao, hiperhidratar.

194

Manual de rotinas da MCD

No caso de DIP II em que vai ocorrer uma demora para a interrupcao


da gestac
ao, pode-se empregar 2 ml de solucao de Terbutalina EV (1 ampola
diluda em 9 ml de
agua destilada) a cada 10 minutos ate parada da atividade
uterina. Contra-indicado em cardiopatas.
Coleta de sangue de cord
ao para gasometria: apos o clampeamento do
cord
ao junto ao feto com 2 pincas, clampear novamente junto `a f
urcula vaginal
com 2 pincas. Cortar o cordao entre os 2 pares de pinca. Coletar a amostra
de sangue da arteria umbilical (preferencialmente da arteria e da veia para ter
certeza de que coletou do vaso correto) com seringa heparinizada que deve ser
logo vedada ou com kit proprio, com o bisel da agulha virado para cima e agulha
paralela ao vaso. Encaminhar em ate 30 minutos para o laboratorio. O pH da
arteria umbilical e menor que o da veia.

23.5

Mec
onio

A presenca de meconio no lquido amniotico e sinal de alerta para a investigac


ao de sofrimento fetal por estar associada a piores resultados perinatais.
A eliminac
ao de meconio intra-
utero ocorre em 12% das gestacoes, geral rara abaixo de 32 semanas, chegando a 30% em
mente ap
os 37 semanas. E
gestac
oes prolongadas. Sua liberacao pode ser devido ao aumento da atividade gastrointestinal conseq
uente `a estimulacao do parassimpatico por evento
hip
oxico ou infeccioso em gestacoes pre-termo e `a termo ou `a simples maturacao
do sistema gastrointestinal em gestacoes prolongadas.
sugerido que a presenca de meconio no LA estimula a vasoconstriccao,
E
a necrose dos vasos umbilicais e a formacao de trombos que comprometem a
vascularizac
ao fetal expondo-o ao risco de lesao cerebral; reduz as propriedades antibacterianas do LA favorecendo a corioamnionite; neutraliza a acao do
surfactante; desencadeia o trabalho de parto prematuro e causa alteracoes de
coagulac
ao fetal e convulsoes neonatais.
A sndrome de aspiracao de meconio compromete 5% dos recem-natos que
eliminaram mec
onio intra-
utero sendo mais grave quanto mais espesso for o
lquido. Leva ao
obito 4% dos recem-natos por obstrucao das vias aereas e pneumonite qumica. A aspiracao ocorre geralmente intra-
utero pelos movimentos
de gasping fetal, n
ao sendo prevenvel.

23.6

Paralisia cerebral

A paralisia cerebral (PC) e caracterizada por controle anormal dos movimentos e da postura diagnosticada meses ou anos apos o nascimento. Em apenas
10% dos casos de PC, se observa sinais compatveis com lesao hipoxica com origem na gestac
ao ou intraparto. Nos outros 90% dos casos de PC, a hipoxia intraparto foi descartada devendo-se investigar outras etiologias tais como prematuridade, CIUR, infecc
ao intra-uterina, desordens de coagulacao fetal ou materna
(trombofilia), gestac
ao m
ultipla, hemorragia anteparto, apresentacao pelvica e

Intercorrencias no trabalho de parto e parto

195

anormalidades cromoss
omicas, geneticas, metabolicas ou congenitas. A simples
presenca de mec
onio e de alterac
ao na freq
uencia cardaca fetal nao sao sensveis
nem especficas e em apenas alguns casos indicam lesao hipoxica intraparto. A
acidose metab
olica diagnosticada pela pHmetria fetal ou neonatal precoce pode
ser cr
onica (ex: CIUR) ou aguda em feto previamente sadio.

Crit
erios sugestivos de que a hip
oxia aguda intraparto
ea
causa de PC:
1. Crit
erios essenciais (obrigat
orio a presen
ca dos 3 fatores):
Acidose metab
olica (pH < 7,0 e deficit de base -12 mmol/l) de escalpe
fetal, sangue arterial do cord
ao umbilical ou sangue do recem-nato precoce (<
1 hora; nestes casos a acidose pode ser causada por evento pos-natal).
Encefalopatia neonatal (dificuldade para iniciar e manter a respiracao,
alterac
ao do t
onus e reflexos, alteracao do nvel de consciencia e convulsao)
moderada ou severa de incio precoce em recem nato com IG 34 semanas.
- Est
agio I (leve): recem-nato hiperalerta e com hiperreflexia, irritavel, hiperresponsivo, olhar fixo. Dura aproximadamente 24 horas e apresenta boa
evoluc
ao.
- Est
agio II (moderada): letargia, hipotonia, flexao distal, convulsao, supress
ao dos reflexos primitivos. Evolucao desfavoravel em 20% a 25% dos casos.
- Est
agio III (grave): torpor, flacidez, depressao da atividade cerebral, coma,
sem movimentos espont
aneos ou resposta a dor, convulsoes prolongadas. Evolucao
desfavor
avel em todos os casos.
Paralisia cerebral do tipo quadriplegia espastica ou discinetica (nao e especfica podendo ter outras causas alem da hipoxia intraparto).
2. Crit
erios sugestivos n
ao especficos:
Evento hip
oxico que ocorre imediatamente antes ou durante o parto (ruptura uterina, descolamento prematuro da placenta, prolapso de cordao, embolia
do lquido amni
otico, ruptura de vasa previa, parada cardiorespiratoria) pois
fetos normais normalmente suportam uma hipoxia leve, transitoria e recorrente
que ocorre durante o trabalho de parto.
Deteriorac
ao s
ubita, r
apida e sustentada do padrao da freq
uencia cardaca
fetal em feto com padr
ao previamente normal (bradicardia sustentada, ausencia
de variabilidade cardaca com desaceleracao tardia (DIP II) ou umbilical desfavoravel persistente) geralmente apos evento hipoxico. Lembrar que fetos com
lesao neurol
ogica previa tem diminuicao da variabilidade. Apresenta 99% de
falso positivo para PC.
Apgar entre 0 e 6 ap
os 5 minutos (sendo de pior prognostico se < 3 no
10o minuto). Apgar baixo no primeiro e quinto minuto isoladamente nao define
asfixia. O Apgar de primeiro minuto indica quais recem-nascidos necessitam de
atenc
ao especial e o do quinto minuto, a efetividade da ressucitacao neonatal
nao tendo correlac
ao com progn
ostico neurologico.
Evidencia de envolvimento multissistemico precoce (hipoxia aguda compromete todos os
org
aos vitais e n
ao apenas o sistema nervoso central: enteroco-

196

Manual de rotinas da MCD

lite necrosante, insuficiencia renal, inj


uria hepatica, complicacoes respiratorias
(hipertens
ao pulmonar), lesao cardaca, insulto hematologico, hipoglicemia).
Evidencia de imagem precoce de anormalidade cerebral aguda (edema com
ou sem hemorragia na RM sugere morbidade recente; nao e especfico).

Fatores que sugerem outras causas de PC:


- pH > 7,0 ou deficit de base < -12
- Crianca com malformacoes congenitas maiores ou anormalidades metabolicas
- Infecc
ao sistemica ou do sistema nervoso central
- Imagens precoces de anormalidades neurologicas de longa data, microcefalia
- Crescimento intra-uterino restrito
- Diminuic
ao da variabilidade cardaca desde o incio do trabalho de parto
- Descolamento prematuro da placenta
- Corioamnionite ou outras infeccoes maternas
- Presenca de outros fatores de risco de PC antenatal (IG < 34 semanas, gestacao
m
ultipla, doenca auto-imune)
- Presenca de fatores de risco pos-natal de PC (encefalite pos-natal, hipotensao
prolongada, hip
oxia devida a doenca respiratoria severa)
- Irm
ao com PC, especialmente se do mesmo tipo.

23.7

Corioamnionite

Infecc
ao da cavidade amniotica. Geralmente causada por infeccao ascendente da vagina podendo ser secundaria a disseminacao hematologica ou posprocedimento invasivo. Geralmente e polimicrobiana sendo os principais agentes presentes na flora vaginal normal: Mycoplasma homyni, Ureaplasma urealyticum, Provotella bivia, Gardnerella vaginalis, Escherichia colli, bacteroides,
estreptococos anaer
obios e do grupo B, Listeria monocytogenes.
Est
a relacionado `
a amniorrexe prematura, parto prematuro, parto disfuncional com maior necessidade de conducao do trabalho de parto e de cesariana, hemorragia p
os-parto, depressao fetal ao nascimento e necessidade de reanimacao,
ndice de Apgar baixo, desconforto respiratorio, paralisia cerebral, hemorragia
intraventricular, convulsao e, nos casos sintomaticos, `a bacteremia materna, fetal e neonatal, infeccao de parede e obito materno e perinatal. Sao fatores de
risco: idade materna e condicoes socio-economicas baixas, nuliparidade, trabalho de parto e tempo de bolsa rota prolongados, toques repetidos, monitorizacao
fetal interna, vaginose bacteriana, colonizacao por estreptococo hemoltico e
mec
onio, alem de infeccao materna sistemica.
Pode ser:
Histol
ogica: infiltracao das membranas e placenta com linfocitos polimorfonucleares. Presente em 20% das gestacoes a termo e em 50% das pre-termo.
Subclnica: diagnostico feito pela amniocentese (cultura (+), leucocitos
> 30 cels/mm3 , glicose < 14 mg/dl, presenca de bacterias pelo Gram) em gestante assintom
atica e e suspeitada pela ausencia de movimentos respiratorios

Intercorrencias no trabalho de parto e parto

197

e presenca de areia na ultra-sonografia transvaginal. Sua freq


uencia e inversamente proporcional a idade gestacional. Presente em 17% das gestantes em
trabalho de parto prematuro e em 49% das gestantes com amniorrexe prematura
pre-termo.
Clnica: caracterizada por febre associada a taquicardia materna e fetal,
u
tero doloroso ou contrac
oes uterinas, secrecao fetida ou purulenta e leucocitose
com desvio a esquerda. Pode causar bacteremia materna e fetal. Presente em 1%
a 2% das gestac
oes a termo e em 5% a 10% das pre-termo com bolsa ntegra. Nos
casos de amniorrexe, est
a presente em 40% das gestacoes abaixo de 28 semanas
(chegando a 75% se desencadear o trabalho de parto espontaneamente) e em
5% se acima de 37 semanas de gestacao.
Tratamento: consiste na interrupcao da gestacao, preferencialmente por via
vaginal para diminuir o risco de disseminacao da infeccao, e no emprego de
antibi
oticos: Ampicilina 2 g de ataque, seguida 1 g EV 6/6 hs associada a
Gentamicina 4,5 mg/Kg/dia ou 180 (peso materno 60 Kg) a 240 mg (peso
materno > 60 Kg) EV diludo, uma vez ao dia que devem ser mantidos por 48
horas ap
os o u
ltimo pico febril (nas gestantes sintomaticas, submetidas a cesariana, associar Clindamicina 600 mg EV 8/8 hs). Manutencao com Clindamicina
300 mg VO 8/8 hs por 7 dias. Quando houver indicacao de cesariana, proteger
a cavidade peritoneal com a colocacao de 2 compressas, uma em cada goteira
parietoc
olica, antes da histerotomia.

23.8

Obito
fetal

Obito
fetal e todo
obito ocorrido apos 10 semanas de gestacao (ou 8 semanas
contados a partir da fecundac
ao). No entanto, consideraremos apenas os obitos
ocorridos ap
os 22 semanas de gestacao e/ou peso fetal acima de 500 g.
Etiologia: ocorre mais em gestantes acima de 35 anos, obesas, tabagistas,
nulparas ou grande multparas, de baixo nvel socio-economico, sem acesso ao
acompanhamento pre-natal. Todas as patologias na gestacao sao fatores de risco
para o
obito fetal. Em aproximadamente 35% a 50% dos casos nao se consegue
achar a causa do
obito apesar da tecnologia empregada.
M
a adaptac
ao placent
aria: pre-eclampsia, crescimento intra-uterino restrito, oligo
amnio
Gestac
ao associada `
a hipertensao arterial, diabetes mellitus, tireoidopatias,
anemia falciforme, l
upus, insuficiencia renal, asma, fgado gorduroso da gestacao
Trombofilias
Gestac
ao prolongada
Transfus
ao feto-fetal / gestacao m
ultipla
Corioamnionite, infecc
oes congenitas, infeccao materna
Isoimunizac
ao Rh
Malformac
oes congenitas graves (alteracoes cromossomicas), hidropsia fetal

198

Manual de rotinas da MCD

Descolamento prematuro da placenta, ruptura de vasa previa e uterina,


trauma
Asfixia intraparto, taquissistolia persistente com repercussao fetal, bradi
ou taquiarritmia fetal
N
o real, circulares, torcao exagerada ou prolapso de cordao.
Diagn
ostico: a suspeita diagnostica e feita pela queixa de parada dos movimento fetais, ausencia de batimentos cardiofetais utilizando o sonardoppler ou o
estetosc
opio de Pinard e presenca de lquido amniotico achocolatado observado
no exame amniosc
opico ou apos amniorrexe. Se o obito ocorreu ha dias, pode
estar presente o oligo
amnio (facilidade de palpacao de partes fetais) e ausencia
de aumento ou mesmo diminuicao da altura de fundo uterina.
O diagn
ostico definitivo e dado pela ultra-sonografia onde se observa ausencia
de batimentos cardiofetais e de movimentacao fetal. O RX de abdome pode ser
empregado em casos excepcionais pois as alteracoes radiologicas sao tardias:
presenca de gases na circulacao fetal, linha transl
ucida separada da calota craniana, superposic
ao e/ou desalinhamento da calota craniana, hiperflexao da
coluna lombar e desorganizacao da atitude fetal.
Conduta:
Em grande n
umero de casos, o incio do trabalho de parto e espontaneo.
Solicitar hemograma, TAP, TTPA, fibrinogenio, produto de degradacao de
fibrina, tempo de sangramento e de coagulacao para diagnostico de coagulacao
intravascular disseminada (raramente ocorre antes de 4 semanas do obito).
Orientar a gestante e familiares de que a resposta `a inducao e variavel.
O parto pode se ultimar em algumas horas ou apos alguns dias. Apesar da
demora, insistir no parto normal.
Induzir o trabalho de parto com Ocitocina conforme rotina. Se colo desfavor
avel, pode ser necessario o preparo previo com Misoprostol na ausencia de
contra-indicac
ao ao seu uso (se nao houver resposta, a dose pode ser aumentada para 50 g). Uso liberal de analgesicos. A cesariana esta indicada apenas
nos casos onde h
a contra-indicacao ao parto normal (placenta previa, cesarianas
ou cicatriz uterina previa, distocia de trajeto,...), descolamento prematuro de
placenta, coagulac
ao intravascular disseminada instalada ou corioamnionite sem
trabalho de parto, falha de inducao apos tentativas repetidas.
Encaminhar a placenta para exame anatomo-patologico se for de etiologia desconhecida e oferecer ao casal a necropsia do feto (sempre encaminhar a
placenta junto). O feto deve ser mantido na conservadora ate ser encaminhado
para exame e, a placenta, no formol.
RX de corpo inteiro e fotografia do feto, quando disponvel, na presenca
de malformac
oes.
Enfaixar as mamas e prescrever Cabergolina 1 g VO.
Anotar no prontuario o peso, sexo, presenca de maceracao, alteracoes do
cord
ao umbilical ou qualquer outra intercorrencia que possa elucidar a etiologia.
Encaminhar para acompanhamento psicologico.

Captulo 24

Parto instrumentalizado e
cesariana
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira

24.1

Parto instrumentalizado

O uso de f
orcipe ou v
acuo extrator (este u
ltimo, nao disponvel no servico)
esta indicado na exaust
ao materna ou analgesia de parto (pode interferir na
intensidade dos puxos maternos), patologias maternas que contra-indicam manobras de Valsalva repetidas (cardiopatias, doenca intracraniana), variedades
de posic
ao an
omalas ou parada de progressao, necessidade de antecipacao do
parto (alterac
oes dos batimentos cardiofetais, hemorragia) e cabeca derradeira.
Tipos de f
orcipe: existem diversos tipos de forcipe. Os mais empregados sao:
Simpson: usado em posic
oes anteriores e posteriores para tracao do feto
em que h
a a necessidade de nenhuma ou de pequena rotacao do polo cefalico
(ate 45o ) e na cabeca derradeira, caso o forcipe de Piper nao esteja disponvel.
Kielland: usado para grandes rotacoes em variedades posteriores e transversas, nas apresentac
oes de face e para correcao de assinclitismo.
Piper: usado na cabeca derradeira.
Crit
erios de aplicabilidade:
Dilatac
ao total
Bolsa rota
Avaliac
ao adequada da variedade de posicao
Ausencia de sinais de desproporcao cefalopelvica
considerado
Altura da apresentac
ao fetal em plano de DeLee +2 ou mais. E
de alvio quando a apresentac
ao fetal alcanca o assoalho pelvico em variedades
199

200

Manual de rotinas da MCD

OP, OS, OAE, OAD, OPD e OPE e com necessidade de rotacao menor que 45o .
considerado f
E
orcipe baixo quando a apresentacao fetal esta entre o assoalho
pelvico e plano +2 de DeLee com necessidade de graus variados de rotacao e
medio quando acima deste ponto.
Cuidados iniciais:
Anestesia pudenda bilateral ou raqueanestesia em sela.
Esvaziar bexiga.
Os ramos do f
orcipe devem ser articulados em frente ao introito vaginal
na posic
ao exata em que ficarao apos sua locacao.
Episiotomia (pode ser feita antes ou apos a colocacao das colheres).
Lubrificar as colheres com vaselina.
Crit
erios de pega correta: as colheres devem ficar sobre os parietais fetais
e malares terminando proximo ao mento, seguindo o diametro parietomalatomentoniano (fig. 24.1).
A dist
ancia entre a fontanela posterior e a haste do forcipe deve ser de ate
1 cm.
A fenestra deve ser pouco palpavel ou permitir a passagem de apenas um
dedo.
A sutura sagital deve estar eq
uidistante entre as 2 colheres.

Figura 24.1: Pega correta do forcipe em variedades anteriores e posteriores.

Aplicac
ao do f
orcipe
F
orcipe de Simpson em OP:
- Colocac
ao do primeiro ramo: o ramo esquerdo deve ser pego delicadamente
com a m
ao esquerda e devera ser introduzido no lado esquerdo da parturiente
(`
as 5 horas) e do feto. Iniciar com o ramo perpendicular ao abdome materno.
O cabo deve ser abaixado lentamente para a posicao horizontal enquanto que
a colher deve deslizar suavemente para cima, sobre a palma e 2 dedos da mao
direita colocados profundamente na vagina (protege contra lesoes vaginais e guia
a colher facilitando sua colocacao), sem esforco importante, ate que a mesma
atinja a posic
ao determinada previamente, sobre o osso parietal fetal (fig. 24.2).

Parto instrumentalizado e cesariana

201

Figura 24.2: Locacao do forcipe em OP.


- Colocac
ao do segundo ramo: o ramo direito deve ser colocado da mesma
maneira, `
as 7 horas.
- Os ramos devem ser articulados com facilidade se as colheres estiverem
bem posicionadas.
- A trac
ao deve ser feita com o obstetra sentado, com os bracos flexionados.
A forca deve ser exercida apenas com os bracos. O tracado que o forcipe fara
durante o nascimento e em forma de J. Iniciar, durante a contracao uterina,
uma trac
ao horizontal suave com uma das maos enquanto que outra mao deve
empurrar a haste para baixo (ou tracionar com uma compressa) para trazer a
cabeca fetal para baixo da snfise p
ubica (fig. 24.3). Tracionar entao o feto
para cima para permitir a extens
ao da cabeca. Desarticular o forcipe enquanto
a cabeca estiver saindo, iniciando pela colher direita em sentido inverso ao da
colocac
ao.
- Revis
ao cuidadosa do trajeto de parto.

202

Manual de rotinas da MCD

Figura 24.3: Tracao do forcipe.


F
orcipe de Simpson em OEA:
- O ramo esquerdo (posterior) deve ser colocado como anteriormente descrito,
sem rotac
ao da colher.
- A colher direita (anterior) deve ser inserida na vagina `as 7 horas e rodada
em torno da cabeca do feto (manobra de Lachapelle- abaixamento, translacao
e torc
ao) ate que a colher atinja o osso parietal fetal direito.
- A rotac
ao ocorre espontaneamente com a descida do feto com movimento
amplo do cabo e pequeno da colher para evitar lesoes maternas durante o puxo
materno. A trac
ao deve ser igual como em OP.
F
orcipe de Simpson em ODA:
- Deve-se iniciar primeiro com a colocacao do ramo direito e depois com o
esquerdo (ao contr
ario dos anteriores).
- Para articular as colheres, e necessario descruzar os ramos passando o ramo
esquerdo por cima do direito.
- A rotac
ao e trac
ao sao iguais ao OEA.
F
orcipe de Simpson em OS:
- As colheres devem ser colocadas como em OP, com movimento mais longo
para atingir a pega correta. Os cabos devem ficar direcionados para baixo depois
de colocados (ao contrario do OP em que ficam direcionados para cima).
- A trac
ao deve ser feita horizontalmente ate a sada da base do nariz e
posteriormente para cima, obedecendo a curvatura da pelve.
F
orcipe de Kielland em OEP:
- A colher direita (anterior), segurada com a mao esquerda, deve ser inserida
delicadamente na vagina `as 5 horas, rodada anteriormente e posicionada sobre
o osso parietal anterior atraves de um movimento longo deixando o cabo para
baixo e para esquerda.
- A colher esquerda (posterior)deve ser inserida `as 7 horas e conduzida ate
encaixar-se sobre o osso parietal posterior. Articular o forcipe.
- Fletir a cabeca direcionando os ramos para o pube direito.
- Para rotac
ao deve ser feito um giro como chave na fechaduralevando o
feto para OS (45o ) ou para OP (135o ) durante o puxo materno.
- Ap
os a rotac
ao, a tracao deve ser feita como em OS ou OP. A retirada dos
ramos deve ser feita em sentido horizontal.

Parto instrumentalizado e cesariana

203

F
orcipe de Kielland em ODP:
- A colher direita, segurada com a mao esquerda, deve ser inserida delicadamente na vagina `
as 5 horas e posicionada sobre o osso parietal posterior
deixando o cabo para baixo e para direita.
- A colher esquerda deve ser inserida `as 7 horas e conduzida ate encaixar-se
sobre o osso parietal anterior num movimento longo. Articular o forcipe.
- Fletir a cabeca direcionando os ramos para o pube esquerdo.
- Para rotac
ao deve ser feito um giro como chave na fechaduralevando o
feto para OS (45o ) ou para OP (135o ) durante o puxo materno.
- Ap
os a rotac
ao, a trac
ao deve ser feita como em OS ou OP. A retirada dos
ramos deve ser feita em sentido horizontal.
F
orcipe de Kielland em posi
c
oes transversas:
- O primeiro ramo a ser colocado e a que ficara em contato com o osso parietal
anterior fetal (colher anterior/ ramo posterior). A colher deve ser inserida na
vagina entre o parietal posterior fetal e o sacro (`as 6 horas) e rodada ate o
parietal anterior passando pela fronte do feto com a ajuda da mao colocada na
vagina (quando o feto est
a em plano +4, a colher pode ser introduzida `as 12
horas e ser colocada diretamente sobre o osso parietal anterior).
- O ramo posterior deve ser simplesmente introduzido na vagina entre o osso
parietal fetal posterior e o sacro. Articular o forcipe (quando em ODT, deve-se
descruzar os ramos passando o anterior sobre o posterior).
- O assinclitismo pode ser corrigido tracionando-se um dos ramos.
- Correc
ao da deflex
ao pela conducao dos ramos para a regiao mediana.
- Para rotac
ao deve ser feito um giro como chave na fechaduralevando o
feto para OP durante o puxo materno.
- Ap
os a rotac
ao, pode-se fazer a tracao com o mesmo forcipe.
Obs: caso tenha sido empregado o forcipe de Simpson, este deve ser desarticulado e recolocado.
F
orcipe de Kielland em apresenta
c
ao de face: o forcipe deve ser aplicado
normalmente. O queixo deve ser usado como referencia em vez do occpito e a
boca como fontanela posterior. A tracao deve ser inicialmente para baixo ate
que o queixo passe a snfise p
ubica e posteriormente para cima.
Complica
c
oes:
Maternas: lacerac
oes de trajeto, lesao de bexiga e reto, prolongamento da
episiotomia
Fetais: cefalohematoma, escoriacoes, paralisia e laceracao facial e hemorragia intracraniana.

24.2

Cesariana

A cesariana, quando bem indicada, melhora significativamente os resultados


perinatais. Apesar de ser considerada por muitos como sendo uma operacao
banal, e uma cirurgia de medio porte e, quando mal indicada, aumenta a
morbimortalidade materna, fetal e neonatal. Esta associada ao maior n
umero

204

Manual de rotinas da MCD

de complicac
oes maternas tanto imediatas (laceracoes acidentais de bexiga, ureter e intestino, aumento do volume de sangramento, infeccoes puerperais, tromboembolismo pulmonar, leo paraltico, reacoes indesejaveis `a anestesia) como
tardias (aderencias, hernia incisional, endometriose incisional), em gestacoes
futuras (aumenta risco de placenta previa e ruptura uterina) e complicacoes
neonatais (freq
uencia maior de sndrome de ang
ustia respiratoria e prematuridade iatrogenica, interfere com o estabelecimento do vnculo e instalacao da
amamentac
ao). A taxa de mortalidade materna e 5 vezes maior apos cesariana
do que ap
os parto normal, dependendo da sua indicacao. Alem disso, apresenta
maior custo hospitalar e aumenta o tempo de hospitalizacao. Alguns estudos
n
ao demonstraram diminuicao na mortalidade neonatal, hemorragia intracraniana, les
ao de plexo braquial (salvo em apresentacao pelvica) e paralisia cerebral
quando indicada de forma aleatoria.

Indicac
oes
As indicac
oes de cesariana sao diversas sendo algumas absolutas e outras
relativas:
Estado fetal n
ao tranquilizador e prolapso de cordao em que a cesariana
for significativamente mais rapida do que o parto vaginal. Fetos centralizados
geralmente n
ao toleram as mudancas causadas pelas contracoes uterinas.
Sangramento de segundo e terceiro trimestres: placenta previa total, previa
parcial ou marginal com sangramento macico ou persistente, descolamento prematuro de placenta, ruptura de seio marginal ou uterina.
Apresentac
ao anomala (cormica, pelvica ou cefalica defletida), algumas
malformac
oes fetais e arritmia cardaca fetal (captulo 23).
Gestac
ao m
ultipla: gemelar em que o primeiro nao e cefalico ou se segundo
n
ao cef
alico com peso estimado maior que o primeiro ou se 3 ou mais fetos.
Desproporc
ao cefalopelvica real ou distocia de trajeto. A macrossomia por
si s
o n
ao e indicac
ao de cesariana salvo nos casos de peso fetal estimado acima
de 4.500 g e, em gestantes diabeticas, acima de 4.000 g.
Dist
ocia cervical / falha de progressao: o diagnostico so deve ser dado em
fase ativa de trabalho de parto.
Falha do processo de inducao bem conduzido.
Doenca hemoltica perinatal.
Cicatriz uterina: a presenca de uma cesariana segmentar transversal previa
n
ao contra-indica o parto normal, principalmente se o intervalo for maior que
18 meses, pois o risco de ruptura uterina e pequeno se o trabalho de parto for
eut
ocico. Se 2 ou mais cesareas ou uma cesarea com cicatriz longitudinal ou
em T invertida e se cicatriz uterina com corte extenso da camada muscular
(miomectomia de mioma intramural, tratamento da gestacao cornual) previo,
h
a preferencia pela cesariana.
Insuficiencia placentaria: fetos com CIUR ou oligoamnio e de maes com
pre-ecl
ampsia grave / eclampsia / sndrome HELLP, diabetes mellitus tipo 1
com vasculopatia, colagenoses, anemia falciforme, toleram mal o trabalho de
parto porem n
ao h
a contra-indicacao para tentar o parto normal.

Parto instrumentalizado e cesariana

205

HIV e herpes genital (captulo 17).


C
ancer invasivo de colo uterino.
Morte materna com feto vivo ou perimorten.
Paciente psiqui
atrica grave.
Algumas doencas maternas que contra-indicam o parto normal (casos selecionados de cardiopatias, pneumopatias e trombocitopenia) (captulo 19).

T
ecnica operat
oria
Cuidados pr
e-operat
orios: jejum de 8 horas nos casos eletivos. A sondagem
vesical pode ser dispensada se a parturiente nao tiver incisao pelvica previa.
T
ecnica cir
urgica:
Incis
ao Pfannenstiel: mais utilizada por apresentar melhores resultados
esteticos. Tem a desvantagem de ser mais sangrante e de cortar as terminacoes
nervosas da pele causando diminuicao da sensibilidade local no pos-operatorio.
O risco de eviscerac
ao e de hernia incisional e extremamente baixo sendo a
incisao escolhida por alguns, nas parturientes obesas.
Tecnica: incis
ao na pele transversal, 2 a 3 cm acima da snfise p
ubica. O subcutaneo e aponeurose s
ao incisados transversalmente, logo abaixo da incisao da
pele. A musculatura e descolada da fascia inferiormente ate o p
ubis e superiormente por 10 cm e divulsionada no sentido longitudinal. O peritoneo parietal
pode ser aberto em sentido transversal ou longitudinal. O peritoneo visceral e
aberto transversalmente, 2 a 3 cm acima da prega vesicouterina.
A histerotomia segmentar e realizada no segmento uterino. A incisao e
transversal e arciforme com cavo superior e deve ser demarcada superficialmente
com bisturi e aprofundada nas extremidades e no meio. A cavidade e atingida
com pinca de Kelly e a abertura e completada pela divulsao da musculatura.
A histerotomia longitudinal (cl
assica ou segmentar) e tecnica de excecao e esta
indicada em gestac
oes com fetos prematuros extremos, CIUR, fetos acolados,
transversos ou placenta previa anterior com feto nao insinuado.
A extrac
ao do feto e dos anexos devem seguir o mecanismo do parto. A
cavidade deve ser revisada. Administracao de antibiotico profilatico (Cefazolina
1 g ou Cefalotina 2 g EV) e Ocitocina 10 U diluda em 500 ml de SF 0, 9% EV
apos o clampeamento do cord
ao.
A histerorrafia e a sutura mais importante para o futuro obstetrico. A rafia do miometrio pode ser feita com pontos separados ou com chuleio ancorado
empregando fio Catgut Cromado 1, sem atingir o endometrio. Quando a histerotomia for longitudinal, a rafia deve ser feita em 2 planos. Os peritonios
podem ser suturados ou n
ao. Quando suturados, realizar sutura contnua com
fio Catgut Simples 0 ou 00. A cavidade peritoneal deve ser revisada assim com
os ov
arios. A musculatura e aproximada com pontos simples ou em U com
fio Catgut Simples 0 ou 00. A aponeurose da a sustentacao `a parede abdominal. A sutura pode ser separada ou contnua ancorada ou nao com interrupcoes
freq
uentes com fio Vycril 1 (ou eventualmente com Prolene 0 em obesas). O
subcut
aneo deve ser suturado apenas se tiver mais de 2 cm de espessura com

206

Manual de rotinas da MCD

pontos separados com fio Catgut Simples 0 ou 00. A pele e fechada com sutura
contnua (intradermica) ou separada (Donatti) com Mononylon 3-0. Importante
realizar hemostasia rigorosa em todos os planos.
Incis
ao mediana infra-umbilical: tem a vantagem de permitir a ampliac
ao do campo cir
urgico quando necessario (macrocefalia, feto acoplados,
feto transverso), e menor volume de sangramento (importante em coagulopatias, choque, trombocitopenia). Tem maior risco de evisceracao e de hernia
incisional. Deve ser a incisao de escolha situacoes de urgencia, onde o acesso ao
feto deva ser r
apido, e quando ha infeccao uterina.
Tecnica: a incis
ao de toda parede abdominal e realizada no sentido longitudinal.
N
ao h
a necessidade de descolamento da musculatura.

Intercorr
encias intra-operat
orias
Extra
c
ao fetal difcil: pode ocorrer em algumas situacoes:
- Feto n
ao insinuado: pode ser necessaria incisao em T invertida ou em J,
locac
ao de ramo de f
orcipe para auxiliar na extracao fetal ou versao interna.
- Feto encaixado profundamente na pelve: quando nao se consegue alcancar
o p
olo cef
alico pode-se tentar elevar a apresentacao tracionando o ombro. No
insucesso, pode ser necessaria a elevacao da apresentacao por via vaginal pelo
auxiliar para que o obstetra consiga extrair o feto. Aumenta o risco de infeccao.
- Macrocefalia: ampliacao da histerotomia com incisao em T invertida ou
em J.
- Prematuro extremo com u
tero grosso: indicacao de histerotomia longitudinal.
- Feto transverso: versao interna do feto. Introduzir a mao pela parede
ventral do u
tero para apreender o pe anterior que devera ser tracionado suavemente fazendo um movimento amplo em direcao a regiao ventral do feto para
que ocorra a circundacao da coluna fetal com exteriorizacao do pe pela incisao.
A histerotomia longitudinal permite melhor acesso `a cavidade uterina.
Les
ao de bexiga: importante descartar lesao de ureter. A rafia da bexiga
deve ser feita em 2 camadas de sutura contnua com Vicryl 00, sem incluir a
mucosa. Manter sondagem vesical por 5 a 7 dias e antibiotico VO (Norfloxacina
ou Ciprofloxacina). A presenca de hemat
uria pela manipulacao da bexiga no
transoperat
orio geralmente melhora com a hiperhidratacao e manutencao da
sondagem vesical. Se nao houver melhora, solicitar avaliacao do urologista.
Les
ao de ureter: solicitar auxlio do urologista.
Les
ao de intestino / reto: solicitar auxlio do cirurgiao geral.
Prolongamento da histerotomia: ocorre principalmente na dilatacao
total e placenta previa pela distensao do segmento e nas gestacoes prematuras
com segmento pequeno. Maior risco de degola do u
tero, volume aumentado de
sangramento, diminuicao da vascularizacao uterina por lesao da arteria uterina
e pincamento do ureter.

Captulo 25

Analgesia e anestesia em
obstetrcia
Giovani de Figueiredo Locks

Trazer conforto `
a m
ae durante o parto vaginal e seguranca durante a cesariana e, por vezes, uma miss
ao
ardua, mas a anestesia para obstetrcia e certamente uma das mais gratificantes da especialidade. Anestesia para obstetrcia e
uma ciencia complexa, estando fora do objetivo deste texto o seu ensino. Para
maiores detalhes consulte a bibliografia especializada.

25.1

Analgesia para o parto vaginal

O ad
agio bblico em meio de dores daras `a luz a teus filhos(Genesis 3.16)
reflete bem como o processo de parturicao e vivido pelas mulheres. Entao, em

19 de janeiro de 1847, James Young Simpson utilizou Dietil Eter


para anestesiar
uma mulher com deformidade pelvica para realizacao de parto. Iniciou-se uma
nova era na anestesia obstetrica.
A dor no primeiro perodo e causada pela distensao, estiramento e talvez
lesoes do colo uterino e segmento. Os impulsos nervosos sao conduzidos por
fibras C auton
omicas que entram na medula espinhal entre T10 e L1. A dor
e inicialmente referida no abdome inferior, mas pode se estender para dorso
e nadegas e aumenta de intensidade com a evolucao do trabalho de parto.
Primparas e mulheres com antecedentes de dismenorreia tendem a referir dor
mais intensa. Com o incio do segundo perodo, fibras A-delta carreiam os
estmulos nociceptivos decorrentes da compressao e distensao de estruturas
pelvicas e perineais para as razes nervosas de S2 a S4. Acrescente-se a estes fatos a dor na esfera psicossensitiva, associada `a fadiga, falta de sono e
207

208

Manual de rotinas da MCD

ansiedade, fatores que podem aumentar os comportamentos dolorosos.


Um estudo de Bonica avaliou a dor referida por gestantes em trabalho de
parto. Este estudo revelou que em 30% dos casos a dor foi considerada severa
e em 20% extremamente severa. Tambem revelou que entre as primparas 77%
referiram dor insuportavel. A percepcao da dor por outros e prejudicada. O
mesmo estudo mostrou que mais de metade dos partos de mulheres que tiveram
dor insuport
avel n
ao foram considerados partos muito dolorosos pela equipe que
as atendeu.
A dor no trabalho de parto implica repercussoes em diversos sistemas. A
dor causa hiperventilacao (com aumento do consumo de oxigenio e alcalose
respirat
oria), aumento no nvel de catecolaminas (que diminui o fluxo uterino),
aumento no debito cardaco, liberacao de gastrina e gastroparesia. Alem disso,
conseq
uencias psicol
ogicas como ansiedade depressao, medo de gravidez futura
e dist
urbios de sexualidade podem ocorrer.
A portaria do Ministerio da Sa
ude no . 1067 preconiza que devem ser oferecidos `
a gestante em trabalho de parto metodos nao farmacologicos para o controle
da dor. Dentre estes se citam hidroterapia, terapias de relaxamento, massagens,
acupuntura e suporte psicologico da equipe de sa
ude e de um acompanhante. A
resoluc
ao tambem preconiza o uso de analgesia e anestesia quando necessarios
e que a gestante deve ser co-participante nas tomadas de decisao.
A prescric
ao de opioides sistemicos (Meperidina 25 a 50 mg IM) associados `a
Prometazina (25 a 50 mg IM) tem efeito analgesico moderado incluindo sedacao
materna, tendo melhor resultado nas fases iniciais do trabalho de parto. No
entanto a depress
ao neonatal e um efeito colateral importante, principalmente
se o nascimento ocorrer entre a primeira e terceira hora depois de aplicada a
medicac
ao. Naloxona deve ser administrada ao feto para reversao dos sintomas.
Os bloqueios regionais sao os metodos mais eficazes para o controle da dor do
trabalho de parto. Muitas variacoes existem e incluem a tecnica utilizada (epidural, subaracn
oidea ou combinacao) variacao de drogas (opioides, anestesicos
locais ou ambos), concentracoes, modo de infusao (bolus ou infusao contnua).
Citamos aqui o protocolo de analgesia espinhal de um estudo realizado no nosso
servico:
a) Se dilatac
ao cervical ate 7 cm: tecnica combinada seq
uencial consistindo
na injec
ao subaracn
oidea de Sufentanil 5 g seguida da passagem de cateter
peridural L1-L2 ou L2-L3. Se persistir a dor apos 30 minutos, injecao de 1
ml/kg da soluc
ao Ropivacana 0, 15% + Sufentanil 0, 05%.
b) Se dilatac
ao superior a 8 cm: injecao subaracnoidea de Sufentanil 5 g.
A literatura refere que em pacientes cardiopatas, broncopatas e em casos de
pre-ecl
ampsia a analgesia de parto atenua as repercussoes cardiorrespiratorias
do trabalho de parto. Um acesso venoso e material de reanimacao deve estar `a
disposic
ao na unidade onde se administra analgesia de parto. A paciente nao
relatado na literadeve deambular desacompanhada apos analgesia de parto. E
tura que a analgesia peridural com anestesicos locais aumenta a incidencia de

Analgesia e anestesia em obstetrcia

209

parto com f
orceps de 3% para 11%. Os efeitos na duracao do trabalho de parto
sao controversos, havendo relatos de aumento de 15 a 20 minutos na duracao do
perodo expulsivo. Em ate 20% dos casos de injecao intratecal de Sufentanil em
altas doses (7,5 g) pode haver anormalidades da freq
uencia cardaca fetal com
resoluc
ao atraves de manobras conservadoras (dec
ubito lateral esquerdo, O2 e
hidratac
ao) em ate 30 minutos sem alteracao no desfecho neonatal. Existe uma
incidencia de aproximadamente 1% de cefaleia pos-puncao lombar. Seq
uelas
neurol
ogicas permanentes s
ao raras (cerca de 1:100.000 casos). Consentimento
informado deveria ser obtido de todas as pacientes.

25.2

Anestesia para cesariana

As indicac
oes de cesarianas s
ao muito variadas havendo indicacoes maternas
e indicac
oes fetais. As tecnicas de anestesia regional (peridural e subaracnodea)
sao as preferidas. Anestesia geral e utilizada apenas quando ha contra-indicacao
`a anestesia regional (infecc
ao no local de puncao, coagulopatia, hipovolemia,
recusa da paciente, falha da anestesia regional, certas doencas cardacas e neurologicas e em alguns casos de sofrimento fetal agudo grave).
A raquianestesia e a tecnica mais utilizada no nosso servico. Em geral,
apos instalac
ao de acesso venoso e pre-hidratacao com 500 ml de Ringer lactato realiza-se a injec
ao intratecal de 10 mg de Bupivacana 0, 5% hiperbarica
associada a 80 g de Morfina sem conservantes. Efedrina, O2 sob mascara,
reposic
ao volemica e desvio manual do u
tero para a esquerda sao usados para
corrigir hipotens
ao se necess
ario. Apos o clampeamento do cordao umbilical sao
administrados Cefazolina e Ocitocina.
No caso de gestantes que estavam sendo submetidas a analgesia de parto
com cateter peridural e evoluem para cesariana, realiza-se injecao de Lidocana
2% com Adrenalina (300 a 400 mg) em doses fracionadas pelo cateter peridural.
A introduc
ao da Morfina intratecal para analgesia pos-operatoria proporcionou um p
os-operat
orio muito mais confortavel `as pacientes submetidas a
cesariana. Uma analgesia de ate 24 horas pode ser obtida com uma dose relativamente pequena de Morfina. Entre os efeitos colaterais destacam-se retencao
urinaria, prurido, n
auseas e v
omitos. Muito raramente sedacao e depressao respiratoria podem ocorrer. Em caso de depressao respiratoria, O2 sob mascara
e Naloxona devem ser administrados. A administracao de opioides parenterais
pode ser realizada porem com cautela devido ao risco de efeito aditivo com o
opioide espinhal.
Os casos de cefaleia p
os-puncao (cefaleia ortostatica, mais em regiao da
nuca, incapacitante podendo estar associada a fotofobia, nauseas, vomitos e
irritabilidade e melhora com dec
ubito dorsal) sao manejados da seguinte forma:
apos orientac
ao da puerpera da causa e transitoriedade dos sintomas, e prescrita
hidratac
ao parenteral (2.000 ml de soro fisiologico nas 24 horas) nas pacientes
internadas ou estmulo `
a hidratac
ao oral das pacientes ambulatoriais. O repouso
em dec
ubito e sugerido. Cafena e prescrita associada a analgesicos simples
e a ingest
ao de cafe ou refrigerantes contendo cafena e sugerida. Nos casos

210

Manual de rotinas da MCD

refrat
arios o tamp
ao sanguneo e realizado.
Nos casos em que a anestesia geral esta indicada, inicialmente, sao preparados os campos e instrumental cir
urgico. Utiliza-se a sequencia rapida de intubac
ao traqueal (Tiopental, Propofol ou Quetamina seguido de Succinilcolina).
Ap
os a intubac
ao autoriza-se o incio da cirurgia. A manutencao da anestesia

geral e feita com O2 e Oxido


Nitroso associada a baixas doses de anestesicos
inalat
orios ate o nascimento. Apos o clampeamento do cordao administra-se
opi
oides, Ocitocina e antibiotico. O feto e protegido da acao depressora dos
anestesicos por v
arios mecanismos. Os mais importantes sao: ligacao proteica
materna (apenas droga livre atravessa a placenta), metabolismo de primeira passagem (ate 60% do sangue fetal pode passar pelo fgado antes de ir ao coracao)
e o efeito das diluic
oes progressivas (mistura do sangue proveniente da placenta
atraves do forame oval e do ducto arterioso). Depressao neonatal ocorre em
casos de doses excessivas ou repetidas ou de tempo prolongado para a extracao
fetal (10 minutos). Salienta-se que a morbidade e mortalidade materna sao maiores devido ao risco de consciencia trans-operatoria, hipoxia, broncoaspiracao e
dificuldade de intubacao traqueal.

Captulo 26

Puerp
erio normal
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira

Perodo no qual as alterac


oes impostas pela gestacao, retornam ao estado
pre-gestacional. Divide-se em:
- Imediato: do 1o ao 10o dia
- Tardio: do 10o ao 45o dia
- Remoto: ap
os o 45o dia.

Modificac
oes anat
omicas principais

Utero:
ap
os o parto, apresenta consistencia lenhosa e localiza-se entre a
snfise p
ubica e a cicatriz umbilical. No segundo dia encontra-se na altura da
cicatriz umbilical. Apresenta involucao progressiva sendo palpado na cavidade
pelvica ap
os 10 a 14 dias. As c
olicas sao normais, principalmente durante a
amamentac
ao.
L
oquios: eliminac
ao de sangue por 3 a 4 dias, com diminuicao progressiva
do volume. Depois se torna sanguinolento, seroso e finalmente esbranquicado
por volta de 10 a 15 dias. Sua duracao e de 4 semanas mas pode prolongar-se
por 6 a 8 semanas.
Vagina: nas primeiras semanas apos o parto, o introito vaginal fica entreaberto pela frouxid
ao do diafragma urogenital. A mucosa inicialmente hiperemiada ou equim
otica, torna-se lisa e atrofica voltando a adquirir a coloracao
e trofismo normais ap
os algumas semanas (mais lento nas puerperas que amamentam).
Colo: apresenta-se edemaciado e com laceracoes no pos-parto imediato,
voltando `
as caractersticas pre-gravdicas apos 6 semanas. Encontra-se pervio
para um dedo ap
os 2 dias e fechado apos uma semana.
211

212

Manual de rotinas da MCD

Temperatura: pode ocorrer temperatura de ate 38o C no primeiro dia


freq
e febrcula na apojadura ou quando os seios estao ingurgitados. E
uente
a presenca de calafrios no pos parto imediato, geralmente sem significado patol
ogico. Leucocitose de ate 25.000 e normal no trabalho de parto e puerperio
imediato.
Apojadura: geralmente ocorre por volta do terceiro dia.
Edema de membros inferiores: pode inicialmente exacerbar-se mas e
reabsorvido em alguns dias.

Manejo
Acompanhamento no Alojamento Conjunto:
Avaliar queixas da puerpera e indagar principalmente sobre a amamentacao,
eliminac
oes e volume do sangramento.
Exame fsico:
- avaliar sinais vitais.
- mamas: presenca de colostro, fissuras ou ingurgitamento.
- abdome: avaliar distensao abdominal, sinais de irritacao peritoneal, rudos
hidro-aereos principalmente apos cesariana.
- involuc
ao uterina, volume e caractersticas dos loquios.
- se parto normal, avaliar episiorrafia e laceracoes (observar deiscencia, hematoma, equimose, sinais flogsticos). Se cesariana, abrir o curativo apos 48
horas (ou antes, se curativo com sangue, dor local ou abaulamento) e avaliar
aspecto da incis
ao para descartar infeccao ou hematoma.
Membros inferiores: avaliar edema e sinais de trombose venosa profunda.
Estimular deambulacao (reduz a estase venosa e favorece o peristaltismo
intestinal, o esvaziamento vesical e a involucao uterina).
Prescrever imunoglobulina anti-D para toda puerpera Rh (-) com recem
nato Rh (+) e com Coombs direto (-) em ate 72 horas pos-parto.
Avaliar resultado do VDRL, se disponvel antes da alta.
Orientar cuidados com a mama, episiorrafia ou cicatriz cir
urgica.
Prescri
c
ao p
os-parto normal:
Dieta livre e analgesico (Hioscina VO 6/6 hs).
Orientar cuidados com a episiorrafia e laceracoes de parto, quando for o
caso. Se episiorrafia extensa ou edema importante de perneo, prescrever gelo
local e antiinflamat
orio.
Controle de sinais vitais 4 vezes ao dia, em viglia.
Prescri
c
ao p
os-parto ces
areo:
Manter hidratac
ao e medicacao EV (analgesico e antiemetico) nas primeiras 8 horas ou ate a paciente deambular.
Manter analgesico e antifisetico ate incio da eliminacao de gases.
Levantar a puerpera apos 8 horas do procedimento.
Estimular uso de cinta abdominal.

Puerperio normal

213

Dieta zero nas primeiras 8 horas, dieta lquida entre 8 e 12 horas e branda
apos 12 horas do procedimento.
Retirar sonda vesical o mais precocemente possvel. Sondagem vesical
de alvio se necess
aria em puerperas nao sondadas submetidas `a bloqueio com
Morfina.
Controle de sinais vitais 4 vezes ao dia, em viglia.
A incis
ao pode ficar sem curativo apos as primeiras 48 horas.
Alta hospitalar:
A alta e dada em 48 a 72 horas pos-cesariana e 36 a 48 horas pos-parto
normal.
Suplementac
ao de Sulfato Ferroso 40 mg/dia nos primeiros 30 dias.
Reforcar cuidados com episiotomia ou cicatriz de cesariana e com as mamas.
Retirada dos pontos da cesariana apos 7 a 10 dias do procedimento no
posto de sa
ude.
Orientar consulta de puerperio apos 7 dias (marcada pelo Capital Crianca)
e apos 30 dias no posto de sa
ude.
Encaminhar toda puerpera para vacinacao contra rubeola.
Orientar sobre contracepc
ao, incio da atividade sexual, uso de cinta e
repouso relativo p
os-cesariana (retorno `a atividade normal geralmente apos 30
a 45 dias).
A diminuic
ao da libido e freq
uente no puerperio. A contracepcao deve ser
iniciada 30 dias p
os parto. A puerpera que amamenta pode utilizar metodos de
barreira, miniplulas ou Medroxiprogesterona de deposito e DIU (pode ser colocado ap
os 4 a 6 semanas de puerperio). A amamentacao exclusiva da protecao
de 98% quando persiste em amenorreia nos 6 primeiros meses.
Retornar em caso de dor, febre, sangramento, infeccao de parede, dificuldade para amamentar, deiscencia de episiorrafia ou de cicatriz de cesariana.
Licen
ca maternidade (CLT Lei no 10.421, 15.4.2002):
Art 391: toda gestante tem direito `a licenca-maternidade de 120 dias que
poder
a ser contado entre 28 dias antes do parto e ocorrencia deste, mesmo
se prematuro. Os perodos de repouso, antes e depois do parto, poderao ser
aumentados em 2 semanas cada um, mediante atestado medico.
Art. 396: para amamentar o proprio filho, ate que este complete 6 meses
de idade, a mulher ter
a direito, durante a jornada de trabalho, a 2 descansos
especiais, de meia hora cada um. Quando a sa
ude do filho exigir, o perodo de
6 meses poder
a ser aumentado.
Art 392: em caso de adoc
ao, o tempo da licenca depende da idade da
crianca: de 120 dias se menor de 1 ano, de 60 dias se entre 1 e 4 anos e de 30
dias se entre 4 e 8 anos.

214

Manual de rotinas da MCD

Amamenta
c
ao
A Maternidade recebeu o ttulo de Hospital Amigo da Crianca em 1996 e
incentiva o aleitamento materno.
Import
ancia da amamenta
c
ao:
Formac
ao do vnculo mae-filho.
Imunizac
ao passiva pela transferencia de anticorpos maternos.
Alimento adequado ao recem-nato, com nutrientes necessarios ao crescimento e desenvolvimento, de facil digestao.
Cuidados gerais:
Ambiente tranq
uilo, posicionamento adequado recem-nato.
Pega correta: o recem-nato deve abocanhar o mamilo e a maior parte da
areola para formar um grande bico que atinge seu palato permitindo a succao
adequada. Caso a areola esteja t
urgida, ordenhar um pouco o leite para permitir
a pega adequada. Ao termino da amamentacao, o recem-nato deve liberar
espontaneamente o seio (caso nao ocorra, a mae deve colocar a ponta do dedo
mnimo na boca do bebe para romper o vacuo e liberar o seio).
O intervalo entre as mamadas e a duracao dependem de cada recemnascido, n
ao devendo haver rigidez de horario. Iniciar a amamentacao pela
mama contra-lateral ou pela u
ltima mama utilizada caso tenham sido oferecidas as duas.
Uso de suti
a firme.
Medicamentos e amamenta
c
ao: a grande maioria dos medicamentos podem
ser utilizados com seguranca na amamentacao.
Contra-indicados: Amiodarona, anfetaminas, Ciclofosfamida, Danazol,
drogas ilcitas, Fluouracil, Isotretinoina, Metotrexate (uso cronico), Sais de
Ouro, Tamoxifen.

Uso com cautela: Acido


Nalidxico, Cisplatina, Clomifeno, Cloranfenicol,
Diazepan, Doxiciclina (uso cronico), Iodeto de Potassio, Ltio, Naproxeno, nitratos, Nitroglicerina, Nitroprussiato, Prazoin, Reserpina, Sibutramina, Valsartan,
entre outros.
Aumenta volume de leite: Metoclopramida.
Reduz volume de leite: estrogenos, Bromocriptina, Cabergolide, Ergometrina, Lisurida, Levodopa, Nicotina, diureticos.
Inibi
c
ao da lacta
c
ao: esta indicada se puerpera com HIV ou com doenca grave
(cardiopatia severa) ou que expoem o recem-nato a situacao de risco (psicose),
uso de medicamentos contra-indicados ou de drogas ilcitas, pos cirurgia de
mama com ressecc
ao dos ductos, obito perinatal.
- Evitar succ
ao, enfaixamento das mamas durante 5 dias, gelo durante 10
minutos 4 a 6 vezes ao dia, uso de sutia firme.
- Cabergolina: 1 g VO em dose u
nica para inibicao da lactacao e 0,25 mg
12/12 hs 4 vezes para supressao da lactacao ja estabelecida. Contra-indicado se
hipertens
ao ou insuficiencia hepatica.

Captulo 27

Puerp
erio patol
ogico
Ana Rosa de Oliveira, Carlos Gilberto Crippa,
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira

27.1

Desordens hemorr
agicas

As desordens hemorr
agicas constituem uma das principais causas de morbimortalidade materna. Perdas entre 500 ml a 1.000 ml sao geralmente bem
toleradas.
Medidas gerais:
- Vide rotina de Emergencias Clnicas em Obstetrcia (captulo 28).
- Estabelecer a causa do sangramento. Avaliar volume e consistencia uterina para descartar hipotonia, verificar se placenta e anexos foram totalmente
expelidos, reavaliar canal de parto para descartar laceracoes, rever anamnese
para descartar coagulopatias previas. Na presenca de colapso cardiovascular
sem sangramento ativo abundante, pensar em hematoma, especialmente de de
retroperit
onio e de ligamento largo, ruptura uterina, inversao parcial do u
tero,
anafilaxia, embolia do lquido amniotico ou tromboembolismo pulmonar e infarte agudo do mioc
ardio.

27.1.1

Retenc
ao placent
aria

A placenta normalmente se desprende apos 5 a 15 minutos da expulsao do


feto podendo levar ate 30 minutos. Esta associada a parto sob analgesia, segundo perodo curto, primeiro perodo prolongado, multiparidade, miomatose,
causa imporparto prematuro, placenta previa, uso exagerado de ocitocitos. E
tante de sangramento puerperal. Pode ser causada por descolamento placentario
retardado, encarceramento da placenta e restos placentarios.
215

216

Manual de rotinas da MCD

1. Descolamento retardado: pode ser por hipocinesia uterina (


utero nao se
contrai por exaust
ao das fibras) ou por aderencias anomalas (acretismo).
Acretismo placent
ario: a placenta fica firmemente aderida ao u
tero, sem
ponto de clivagem entre a placenta e a decdua, impossibilitando seu descolamento. Pode ser:
- Placenta acreta: cotiledones se aderem ao miometrio
- Placenta increta: cotiledones invadem o miometrio
- Placenta percreta: cotiledones invadem a serosa uterina e orgaos adjacentes.
Est
a associada `
a placenta previa e implantacao placentaria sobre a cicatriz uterina previa ou em segmento inferior do u
tero. O sangramento geralmente ocorre ap
os tentativa de extracao placentaria. A ultra-sonografia e a
resson
ancia magnetica (nos casos de placenta posterior) podem sugerir o acretismo placent
ario durante a gestacao. Se houver invasao da bexiga, pode cursar
com hemat
uria.
Manejo:
- Infus
ao r
apida de 10 U do Ocitocina diluda em Soro Fisiologico, continuamente.
- Massagem do u
tero no sentido inferior para superior para evitar inversao
uterina.
- Infus
ao de 20 U de Ocitocina diludo em 20 ml de SF nos vasos do cordao
umbilical.
- Curagem seguida de curetagem uterina: deve ser realizada no centro cir
urgico
sob anestesia. Criar plano de clivagem com extracao dos cotiledones em conjunto, evitando a fragmentacao placentaria (fig. 27.1). Caso a placenta nao
descole, n
ao se deve forcar, pois tentativas intempestivas de retida da placenta
aumentam o sangramento e pioram o quadro. Geralmente ha a necessidade de se
complementar com curetagem. Prescrever antibiotico profilatico (Cefazolina 2 g
EV em dose u
nica), Metilergonovina IM se nao tiver hipertensao ou cardiopatia
e manter infus
ao de Ocitocina (10 a 20 U em cada 500 ml de Soro fisiologico
0, 9%).
- No caso de placenta increta ou percreta pode ser necessario realizar a
histerectomia puerperal total ou subtotal. Caso haja invasao de orgaos vizinhos, deixar a placenta in situ ligando o cordao o mais proximo da insercao
placent
aria. Utilizar Methotrexate nas doses habituais e antibioticoterapia no
p
os-operat
orio. O risco de infeccao e de hemorragia durante o seguimento e
elevado. A puerpera devera permanecer internada ate que se observe regressao
da placenta.
2. Encarceramento da placenta: placenta esta descolada, mas nao consegue
ultrapassar o colo uterino devido a formacao de anel de constricao. Deve-se
anestesiar a puerpera para dilatar o colo e retirar a placenta.
3. Restos placent
arios: a presenca de restos placentarios geralmente causa
sangramento tardio. Esta muitas vezes associado a endometrite. A profilaxia
consiste em realizar a dequitacao da placenta apos rafia da episiotomia para
permitir seu descolamento espontaneo e inspecionar cuidadosamente a placenta
ap
os a dequitac
ao. O tratamento consiste na curetagem da cavidade uterina.

Puerperio patol
ogico

217

Figura 27.1: Curagem


Lembrar que na ultra-sonografia pode ser difcil diferenciar restos placentarios
de co
agulos intracavit
arios.

27.1.2

Hipotonia uterina

Causa mais freq


uente de sangramento puerperal. Esta associada a sobredistens
ao uterina (gemelar, polidr
amnio, macrossomia fetal), parto prolongado
ou operat
orio, multiparidade, hipovolemia materna, historia previa de sangramento puerperal, plaquetopenia, descolamento prematura de placenta com infiltrac
ao miometrial por sangue (
utero de Couvelair) e restos placentarios. O
u
tero encontra-se sub-involudo.
Manejo:
- Iniciar medidas gerais.
- Massagem do fundo uterino e colocacao de sacos de areia em fundo uterino.
- Infus
ao de Ocitocina 20 U diludo em 500 ml de Soro Fisiologico 0, 9% EV
rapido e contnuo. A administrac
ao de altas doses de Ocitocina EV em bolus
pode piorar a hipotens
ao e deve ser reservada para casos especiais.
- Metilergometrina 1 ampola IM se nao tiver hipertensao ou cardiopatia e/ou
Misoprostol 200 a 1.000 g intrarretal.
- Esvaziamento vesical.
- Revis
ao do canal de parto e da cavidade uterina.
- Permanecer ao lado da puerpera ate parada do sangramento.
- Se persistir sangramento, realizar compressao uterina bimanual (compressao
do u
tero com uma m
ao em punho colocada na vagina contra a outra posicionada
no fundo uterino) sob anestesia e/ou tamponamento do u
tero (fig. 27.2). Na
suspeita de restos placent
arios, realizar curetagem uterina. O tamponamento
uterino pode ser tentado. A ligadura arterial e a sutura de compressao do u
tero
podem ser tentadas se paciente desejar manter u
tero. A histerectomia, geralmente subtotal, n
ao deve ser protelada e deve ser realizada se o sangramento
for incoercvel pois, ap
os a instalacao da CIVD, a reversao do quadro torna-se
mais difcil.

218

Manual de rotinas da MCD

Figura 27.2: A) Compressao bimanual do u


tero. B) Tamponamento uterino.

Tamponamento: pode ser realizado com: a) compressas ou tampao


vaginal: devem ser inseridas com pinca longa dentro do u
tero tomando o cuidado
de preencher toda a cavidade e mantidas por 12 a 24 horas . Tem a vantagem de
se poder observar se persiste ou nao com sangramento; b) condom: atar condom
em sonda, inserir dentro do u
tero e encher com 250 a 500 ml de SF. Deixar por
24 horas e esvaziar lentamente; c) sonda de Foley: colocar uma ou mais sondas
no 24 no u
tero e encher balonete com 60 ml de SF. Retirar apos 24 horas. Manter
antibi
otico terapia EV (Clindamicina 600 mg 8/8 hs + Gentamicina 180 a 240
mg EV em dose u
nica diaria) ate a retirada do tampao.
Ligadura arterial: deve ser realizada seq
uencialmente iniciando pela ligadura das arterias uterinas (segmento uterino), ramo tubario das arterias ovarianas (medialmente ao ligamento u
tero-ovariano) e das arterias hipogastricas.
Sutura de B-Lynch: colocar a puerpera em posicao de semilitotomia.
Inicialmente realizar uma incisao no segmento uterino anterior (ou abrir a incisao
da cesariana), limpar a cavidade, observar se o sangramento e difuso e testar se
a compress
ao bimanual do u
tero e capaz de estancar o sangramento vaginal. A
sutura deve ser feita com fio Categut Cromado 2 ou Monocryl 1. Inicia-se com
ponto 3 cm abaixo da histerotomia e 3 cm da borda externa do u
tero saindo 3 cm
acima da histerotomia e 4 cm da borda do u
tero. O fio deve ser passado por cima
do u
tero ate e sua porcao posterior onde se passa novo ponto horizontalmente
na altura do ponto anterior entrando e saindo a 3 cm das bordas uterinas. O fio
e passado novamente por cima do u
tero para a porcao anterior onde se faz novo
ponto em espelho ao primeiro. Junta-se as 2 extremidades do fio e amarra-se
firmemente ap
os compressao do u
tero. Realizar a histerorrafia. Avaliar se houve
parada do sangramento antes do fechamento da parede abdominal (fig. 27.3).

Puerperio patol
ogico

219

Figura 27.3: Sutura de B-Lynch

27.1.3

Lacerac
ao de trajeto do parto

Deve ser suspeita quando a puerpera apresenta sangramento importante apesar do u


tero estar contrado. Associado a feto macrossomico, variedades posteriores, episiotomia ampla, parto r
apido e operatorio. Pode haver lesao do colo
uterino, lacerac
oes vaginais e hematomas. O tratamento consiste na rafia das
lesoes (captulo 22) e drenagem de hematomas.
O hematoma de episiotomia (ou de laceracao ou trauma de parto sem lacerac
ao visvel) surge geralmente poucas horas apos o parto e caracteriza-se por
dor perineal importante, equimose, abaulamento da parede vaginal ao exame
de toque vaginal e/ou retal. Em casos mais graves, a puerpera pode apresentar choque hipovolemico. O tratamento consiste em drenagem do hematoma,
ressutura, colocac
ao de dreno de penrose e tamponamento da cavidade vaginal
com compressa ou tamp
ao vaginal que pode ser retirado apos 6 horas.

27.1.4

Invers
ao uterina

Causa choque neurogenico e hipovolemico geralmente conseq


uente `a tracao
exagerada do cord
ao durante a dequitacao podendo tambem ocorrer espontaneamente. O tratamento consiste em restituir o u
tero rapidamente `a sua
posic
ao normal, sob anestesia geral, apos relaxamento do u
tero com drogas
uterolticas (-mimeticos, Nitroglicerina EV ou agentes halogenados). Devese prender o u
tero na palma da mao e deslizar os dedos das laterais para o
centro, recolocando-o na cavidade abdominal (Manobra de Taxis) (fig. 27.4).
Eventualmente pode ser necess
aria a correcao cir
urgica na qual se traciona progressivamente o fundo uterino com pincas de Hallis (Tecnica de Huntington)
(fig. 27.5). Ap
os o procedimento, manter punho dentro do u
tero ate incio das
contrac
oes e infundir Ocitocina.

27.1.5

Hematoma de incis
ao cir
urgica

O hematoma pode ser de ser de subcutaneo ou infra-aponeurotico. Ocorre


dor, equimose e abaulamento da incisao com ou sem sada de secrecao sanguinolenta. No hematoma de subcutaneo, o tratamento consiste na retirada de

220

Manual de rotinas da MCD

Figura 27.4: Inversao uterina: manobra de Taxis

Figura 27.5: Inversao uterina: tecnica de Huntington


alguns pontos, exploracao da incisao e colocacao de dreno de penrose que dever
a ser retirado ap
os 24 a 48 horas (raramente ha a necessidade de exploracao
cir
urgica).
No caso de hematoma infra-aponeurotico pequeno, em resolucao, apenas
controlar a evoluc
ao com ultra-sonografia. Se volumoso ou com sangramento
ativo, a parede deve ser reaberta para hemostasia adequada.
Pela manipulac
ao, e aconselhavel utilizar Cefalexina 500 mg VO 6/6 hs por
7 dias profilaticamente.

27.2

Desordens infecciosas

As desordens infecciosas estao associadas `a anemia, desnutricao, diabetes


mellitus, infecc
oes previas (principalmente vaginal), cesariana, parto prolongado, bolsa rota, toques repetidos, sangramento pos-parto, laceracoes do canal
de parto, contaminacao da ferida operatoria, restos placentarios. A infeccao
e geralmente polimicrobiana sendo os agentes envolvidos bacterias proprias da

Puerperio patol
ogico

221

flora intestinal e genital. Geralmente ocorrem apos 24 horas e antes de 10 dias


de puerperio.

27.2.1

Infecc
ao de parede

Aparece ap
os 3 a 5 dias. Est
a associada `a obesidade e desnutricao, imunossupress
ao, tempo cir
urgico e de internacao prolongados e infeccoes em outros
locais. A incis
ao apresenta sinais flogsticos (edema, hiperemia e hipertermia)
e sada de secrec
ao purulenta. O tratamento consiste em se retirar todos os
pontos, explorar e lavar a incis
ao com Soro Fisiologico e Iodopovidine. Quando
possvel, colher cultura da secrec
ao. Nos casos leves, orientar curativos diarios
ambulatorialmente e uso de Cefalexina 500 mg VO 6/6 hs por 7 dias. O fechamento normalmente se d
a por segunda intencao.
Nos casos mais graves, com celulite extensa ou abertura de toda incisao,
internar no Anexo. Solicitar hemograma, iniciar Cefazolina 1 g EV 8/8 hs ate
resoluc
ao do quadro e realizar curativo 2 a 3 vezes ao dia com:
- Presenca de necrose, ferida fetida com muito exsudato: curativo com
Carv
ao Ativado
- Presenca de exsudato, sem granulacao: curativo com Alginato de Calcio e
Sodio
- Presenca de tecido de granulacao: curativo com Dersani ou curativo com
Hidrogel e Placa de Hidrocol
oide
Em caso de comprometimento sistemico ou de fascite necrosante pode ser
necess
ario o debridamento de tecido necrotico e drenagem de colecoes mais
profundas, quando presentes, e o emprego de Clindamicina 600 mg EV 8/8
hs e Gentamicina 180 a 240 mg EV em dose u
nica diaria (se fascite, associar
Penicilina G cristalina ao esquema).
Na suspeita de infecc
ao por S. aureus (celulite com p
ustulas) administrar
Oxacilina 2 mg/kg/dia dividido em 4 vezes (maximo de 12 g/dia) e, se resistente,
Vancomicina 500 mg EV 6/6 hs.

27.2.2

Infecc
ao de episiotomia

Geralmente a infecc
ao e superficial. Ocorre dor, hiperemia, sada de secrecao
purulenta e abaulamento da episiotomia. Pode ter febre baixa e descencia da
sutura. O tratamento consiste na lavagem exaustiva apos retirada dos pontos,
uso de Cefalexina 500 mg VO 6/6 hs por 7 dias, Rifocina spray e drenagem de
abcesso, quando presente. A evolucao para fascite necrosante e rara.

27.2.3

Endometrite

Ocorre geralmente entre o terceiro e setimo dia de puerperio. O quadro


clnico varia de acordo com a extensao da doenca. A puerpera apresenta febre,
queda do estado geral, dor a palpacao do hipogastrio e a mobilizacao do u
tero,
u
tero involudo e amolecido, l
oquio fetido ou purulento (loquios normais em
infecc
ao por estreptococo do grupo A), hemograma com leucocitose com desvio a

222

Manual de rotinas da MCD

esquerda. Em alguns casos a paciente pode apresentar-se septica ou com abdome


agudo e sinal de Blumberg positivo. A infeccao por estreptococo do grupo A e
B podem causar febre ja no primeiro dia de puerperio levando a bacteremia e
choque septico fulminante. Em infeccoes tardias, pensar em clamdea.
Pode evoluir com endomiometrite, anexite, peritonite, abcesso pelvico, insuficiencia renal, tromboflebite septica e choque septico.

Conduta: internar no Anexo. Solicitar hemograma e, nos casos em que ha bacteremia, hemocultura (3 amostras). Importante realizar ultra-sonografia para
descartar a presenca de restos placentarios.
Antibioticoterapia: os antibioticos de primeira linha sao Clindamicina 600
a 900 mg EV de 8/8 hs associada a Gentamicina 4,5 mg/Kg/dia (maximo de
360 mg) ou 180 mg (se peso 60 Kg) a 240 mg (se peso > 60 Kg) EV diludo
em dose u
nica di
aria. Nos casos mais graves ou na persistencia de febre apos
24 horas da instituicao da medicacao, associar Ampicilina 1 a 2 g EV 6/6 hs
ou Penicilina G cristalina 5 milhoes de U EV de 4/4 hs. A medicacao EV
deve ser mantida por 48 horas apos o u
ltimo pico febril, quando entao se inicia
Clindamicina 300 mg VO 8/8 hs por 7 dias. A alta hospitalar sera dada apos
24 horas sem pico febril com medicacao oral.
Caso n
ao haja melhora do quadro, solicitar ultra-sonografia pelvica e/ou
tomografia computadorizada para descartar outro foco de infeccao e substituir
a Clindamicina por Metronidazol 500 mg EV 8/8 hs. Observar puncao venosa
para descartar infecc
ao local.
Manter colo uterino pervio para drenagem da secrecao purulenta (dilatacao
digital ou dreno de Muchot).
Esvaziamento uterino, quando necessario, deve ser realizado apos pelo
menos 2 horas do incio do antibiotico. Lembrar que nao e aconselhavel realizar
a curetagem na vigencia de febre. Eventualmente pode ser necessario realizar
histerectomia.
OBS: febre conseq
uente ao uso de medicamentos: algumas pessoas apresentam
persistencia da febre na ausencia sintomas e de qualquer achado ao exame fsico,
conseq
uente ao uso de medicamentos. Ocorre febre sem taquicardia e, eventualmente, eosinofilia. Nestes casos, a febre deve desaparecer com a suspensao da
terapia.

27.2.4

Tromboflebite p
elvica

A suspeita de tromboflebite pelvica e feita quando nao ha melhora do quadro


clnico apesar do tratamento com antibioticos adequados. A confirmacao e feita
com a tomografia computadorizada ou ressonancia magnetica. O tratamento
consiste em heparinizacao plena por 7 a 10 dias, alem da antibioticoterapia.
Manter com anticoagulante oral ate completar 12 semanas de tratamento.

Puerperio patol
ogico

27.3

223

Dist
urbios da amamenta
c
ao

A mama da mulher adulta e composta de 15 a 20 lobos, subdivididos em diversos l


obulos, que por sua vez contem de 10 a 100 alveolos. Toda esta estrutura
glandular ocupa, principalmente, a regiao central e superior da mama.
Na gravidez, sob estmulo hormonal produzido pelo corpo l
uteo e placenta,
a mama apresenta um significativo crescimento decorrente da proliferacao de
ductos e alveolos mam
arios, que se tornam dilatados. Ocorre ainda significativa
elevac
ao do fluxo sang
uneo, havendo mais retencao de agua e eletrolitos no
interstcio.
As alterac
oes fisiol
ogicas e preparatorias `a lactacao, que atingem a mama
durante a gestac
ao, assumem aspectos superlativos dentro das 72 horas no puerperio, quando elas aumentam, r
apida e extensamente de volume com distensao
excessiva da pele, acompanhando-se de queixa dolorosa mais ou menos evidente.
As mulheres dever
ao ter suas mamas examinadas durante a gestacao para
orientac
ao no preparo dos mamilos e profilaxia dos dist
urbios decorrentes da
amamentac
ao, cuidados para uma amamentacao tranq
uila e duradoura.

27.3.1

Mamilos invertidos

Devem ser diferenciados dos mamilos planos que se protuirao com a succao.
Dever
a ser realizada manobra de Hoffman, que consiste em pressionar os mamilos com os dedos indicadores ou polegares de cada mao, sobre a margem areolar
oposta e pux
a-los para fora. Devera ser realizada varias vezes ao dia e mesmo
durante a amamentac
ao.
Pode-se ainda usar aparelhos em forma de concha, com uma abertura central,
que s
ao colocadas por baixo do sutia com sua abertura voltada para o mamilo,
que se insere nesta.
Existe metodo cir
urgico para correcao, sem lesar nervos ou canais lactferos,
mas n
ao h
a muitos estudos sobre este metodo.

27.3.2

Ingurgitamento mam
ario

Caracteriza-se por um edema da mama que, tornando-se t


urgida, faz com
que o mamilo fique mais saliente e difcil de ser abocanhado pela crianca.
Recomenda-se retirada do leite em horario mais freq
uente, dando preferencia
`a ordenha manual. Pode-se ainda usar spray de Ocitocina nasal para aumentar
o fluxo de leite ou compressas quentes antes de iniciar a amamentacao. As compressas frias, aplicadas sobre as mamas, podem auxiliar no alvio da congestao.

27.3.3

Fissuras mamilares

Sao comuns e geralmente a dor surge no segundo ou terceiro dia da amamentac


ao. Podem-se minimizar as fissuras ou a dor com:
- Amamentac
ao em perodos mais curtos, com intervalos mais freq
uentes;
- Remover corretamente o lactente enquanto este estiver sugando;

224

Manual de rotinas da MCD

- Manter os mamilos secos apos as mamadas;


- Iniciar a amamentacao pela mama menos lesada;
- Expor os mamilos ao sol ou ao calor (lampada de 40 watts) a 40 cm de
dist
ancia, por 5 minutos.

27.3.4

Succ
ao deficiente

Caracteriza-se por uma crianca agitada que nao consegue sugar na mae, mas
aceita bem a mamadeira. Geralmente decorre de suplementacao incorreta, no
incio da amamentac
ao. Recomenda-se melhorar a protusao do mamilo antes de
iniciar as mamadas.

27.3.5

Ictercia

Uma ictercia fisiol


ogica exageradano terceiro ou quarto dia de vida, ocorre
mais comumente entre criancas amamentadas ao peito. Sendo uma reacao fisiol
ogica, n
ao se deve interromper a amamentacao. A verdadeira ictercia do
leite materno, que e benigna, ocorre geralmente no final da primeira semana,
podendo prolongar-se por semanas. Dois por cento das criancas sadias desenvolvem ictercia que e atribuda a um componente presente no leite de algumas
m
aes que inibiria a conjugacao da bilirrubina na crianca. A crianca deve estar
ganhando peso e o nvel de bilirrubina conjugada estar normal.

27.3.6

Galactocele

S
ao cistos com conte
udo lacteo formados em conseq
uencia `a obstrucao ductal. Apresentam-se como tumores na periferia da mama. O diagnostico e tratamento e a punc
ao com agulha fina (25 x 7 mm) ou grossa (40 x 12 mm) apos
anestesia local, que podera ser repetida varias vezes.

27.3.7

Mastite puerperal

Geralmente e causada por uma bacteria, o Stafhylococcus aureus. Normalmente se manifesta com febre, mal estar, calafrios, eritema local e edema da
mama afetada. A porta de entrada e principalmente via transpapilar quando os
germes adentram a papila mamaria pelos orifcios dos ductos lactferos ou por
fissuras no seu tegumento. Fatores predisponentes `a mastite:
- Mal-formac
oes papilares
- Estase l
actea
- Fissuras papilares
- Primiparidade
- Tecnica incorreta de amamentacao
- M
as condic
oes de higiene local da mama
Tratamento:
Antibi
otico: Cefalexina 500 mg VO de 6/6 hs por 10 a 14 dias ou Cefoxitina
1 g EV de 8/8 hs nos casos mais serios

Puerperio patol
ogico

225

Antiinflamat
orios n
ao hormonais
Gelo local
Manter amamentac
ao.

27.3.8

Abcesso mam
ario

Evolui a partir da mastite. Requer drenagem cir


urgica, geralmente sob anestesia geral e colocac
ao de dreno por 24 a 72 horas e antibioticoterapia. Se nao
houver sada de secrec
ao purulenta junto com o leite, manter a amamentacao
` vezes ha necessidade de utilizar inibidores
ou pelo menos esgotar as mamas. As
da prolactina (Cabergolina 1 comprimido/dia por 2 a 3 dias).
Profilaxia:
- Cuidados de higiene (m
ae)
- Secar o mamilo ap
os as mamadas (sol)
- Prevenc
ao de fissuras (banhos de sol)
- Evitar estase l
actea
- Uso de suti
a adequado

27.4

Outros

Deisc
encia de episiotomia: entidade freq
uente. Causa dor perineal. O
tratamento consiste em orientac
oes de higiene local e emprego de Andolba ou
Rifocina spray. N
ao ressuturar
Granuloma de epsio: causa dispareunia importante. Cauterizar com Nitrato de Prata semanalmente se for pequeno. Se volumoso, pode haver necessidade de exerese.
Seroma: caracteriza-se pela sada de secrecao serosa pela incisao. Ocorre
principalmente em obesas. Realizar exploracao da ferida e drenagem.
c
ao: ocorre deiscencia da parede com exteriorizacao do conte
udo ab Eviscera
dominal. Cursa com sada de secrecao serosa em grande volume e afastamento
das bordas da incis
ao cir
urgica. Ocorre geralmente em incisao mediana, em
mulheres obesas, desnutridas ou diabeticas, que apresentaram tosse ou vomitos
freq
uentes no p
os operat
orio. O tratamento consiste na ressutura apos reavivac
ao das bordas, ancorando com pontos totais. Manter antibioticoterapia
EV.
ao p
os parto: compromete 10% a 20% das puerperas com pico da
Depress
quarta a sexta semana. Em muitos casos, esta associada a depressao durante o
pre-natal. A puerpera apresenta humor deprimido, perda do interesse ou prazer, apatia, ins
onia ou hipers
onia, perda de peso e do apetite, dificuldade de
concentrac
ao, retardo psicomotor, sensacao de inutilidade e de baixa estima,
desesperanca, ideias de se auto-lesar e rejeicao do bebe. Nos casos leves, a psicoterapia e apoio familiar s
ao suficientes. Nos casos graves, ha a necessidade de

226

Manual de rotinas da MCD

iniciar antidepressivos, preferencialmente inibidores da recaptacao da serotonina


(Paroxetina).
Diagn
ostico diferencial com baby blues que acomete 5% a 70% das puerperas.
caracterizado por um estado de depressao leve, transitorio, que se inicia no
E
terceiro dia de puerperio e dura, no maximo 2 semanas. Apresenta fragilidade
emocional, alterac
ao do humor, falta de confianca e sentimento de incapacidade.
Pielonefrite: excepcionalmente temos a necessidade de internar puerperas
que amamentam com pielonefrite no Anexo. Solicitar hemograma, parcial de
urina e urocultura com TSA. Iniciar Ciprofloxacina 400 mg/dia EV por ate 24
horas do u
ltimo pico febril e depois manter 500 mg VO 12/12 hs por 10 dias.

Ileo paraltico / obstru


c
ao intestinal: apos a cesariana, ocorre uma parada fisiol
ogica e temporaria da peristaltismo gastrointestinal que geralmente
retorna ao normal nas primeiras 24 a 48 horas (o funcionamento do intestino
delgado retorna ao normal em 24 horas, o estomago em 24 a 48 horas e a atividade col
onica em ate 72 horas). No entanto, em alguns casos, este tempo pode
se prolongar especialmente se houve manipulacao extensa das alcas intestinais
durante a cesariana, uso de opioide, dist
urbios hidroeletrolticos, dor e infeccao.
Na presenca de leo, ocorre distensao abdominal, timpanismo e ausencia de
rudos hidroaereos, RX com alcas difusamente distendidas, distensao gastrica,
ar no reto e discreta retencao hidroaerea no delgado e colon. O retorno do
peristaltismo e percebido pelo aparecimento de colicas, eliminacao de flatus e
volta do apetite. O tratamento consiste em dieta zero, hidratacao endovenosa
e correc
ao dos dist
urbios hidroeletrolticos, especialmente hipopotassemia.
A falta de resposta ao tratamento levanta a suspeita de obstrucao intestinal
(ausencia de eliminacoes de flatus ou fezes, vomitos, distensao abdominal, aumento dos rudos hidroaereos, RX com distensao das alcas intestinais proximais
a obstruc
ao e muitos nveis hidroaereos). Nestes casos, solicitar avaliacao da
Cirurgia Geral.

Captulo 28

Emerg
encias clnicas em
obstetrcia
Jorge Abi Saab Neto, Giovani de Figueiredo Locks
e Sheila Koettker Silveira

28.1

Parada cardiorespirat
oria

As principais causas de parada cardiorespiratoria (PCR) na gestacao sao:


hemorragia, pre-ecl
ampsia/ eclampsia, sndrome HELLP, embolia do lquido
amni
otico, miocardiopatia peri-parto, complicacoes anestesicas, tromboembolismo pulmonar, choque septico, doencas cardiovasculares, colagenoses, infarto
agudo do mioc
ardio e desordens endocrinologicas.
Apesar de todos os esforcos, apenas 25% das gestantes sobrevivem a PCR.

Modificac
oes do suporte b
asico de vida
A partir da 20a semana de gestacao, o u
tero comprime a Veia Cava Inferior e a Aorta dificultando o retorno venoso e debito cardaco (30% do volume
sanguneo ficam represados nas extremidades inferiores). A obstrucao ao retorno venoso pode causar hipotensao e choque em gestante gravemente enferma
precipitando a parada cardaca. Na PCR, estas alteracoes de fluxo limitam a
efetividade da compress
ao tor
axica em manter o debito cardaco. Para amenizalas, deve-se colocar coxim sob ombro direito e regi
ao lombar de modo
que a gestante fique inclinada para a esquerda num
angulo de 15 a
30o ou desviar o u
tero para cima e para o lado esquerdo.
Vias a
ereas: e necess
ario manter uma ventilacao adequada pois a hipoxia
se instala rapidamente pela diminuicao do volume residual funcional pulmonar
227

228

Manual de rotinas da MCD

causados pela elevac


ao do diafragma e pelo aumento na demanda em 20% no
consumo de O2 necessario para manter o metabolismo materno e fetal. A gestante apresenta normalmente um aumento da freq
uencia respiratoria com conseq
uente alcalose respiratoria, nao completamente compensada pela excrecao
de bicarbonato pelos rins, e hipocapnia para aumentar e tensao de O2 e facilitar a excrec
ao de CO2 e a absorcao de O2 pelo feto. A hipercapnia materna
que ocorre durante a PCR, exacerbada pelo aumento do metabolismo materno,
favorece a hipercapnia, a hipoxia e a acidose fetal. Alem disso, as alteracoes
hormonais causam uma insuficiencia do esfncter gastroesofagico aumentando o
risco de regurgitac
ao. Para a prevencao de aspiracao, deve-se manter pressao
contnua na cric
oide durante a ventilacao sob mascara com balao auto-inflavel
antes e durante a entubacao endotraqueal em toda gestante inconsciente. Pelo
edema das vias aereas da gestacao, a canula traqueal geralmente e de menor
calibre do que a usualmente empregada (usar 6,5 ou 7).
Circula
c
ao: a compressao do Esterno deve ser realizada no terco medio
para ajustar a elevacao do diafragma e volume uterino. A massagem cardaca
s
o consegue manter 30% do debito cardaco em nao gestantes e ainda menos em
gestantes. Vinte a 30% do debito cardaco e destinado ao u
tero. As arterias
uterinas s
ao de baixa resistencia, sem auto-regulacao, e seu fluxo depende da
press
ao de perfus
ao. Portanto, a diminuicao do fluxo uterino leva rapidamente
o feto a hip
oxia. A anemia fisiologica da gestacao dificulta a distribuicao de O2
para os
org
aos vitais. A massagem e a ventilacao sao dificultadas pela diminuic
ao da complacencia toracica causada pelo aumento de volume abdominal,
retificac
ao das costelas e hipertrofia das mamas.
Desfibrila
c
ao: deve ser usada nas doses habituais. Retirar monitor fetal
previamente. A p
a negativa do desfibrilador deve ser colocada `a direita da
gestante na regi
ao infra-clavicular direita e a pa positiva `a esquerda na regiao
do
apice do corac
ao.
Medica
c
ao: o emprego de Adrenalina, Vasopressina e Dopamina diminuem o fluxo sanguneo para o u
tero. No entanto, nao ha alternativas, e estas
drogas devem ser utilizadas de modo habitual.

Manejo
Interrup
c
ao da gesta
c
ao: a interrupcao da gestacao deve ser programada
assim que for feito o diagnostico de PCR. Pelas dificuldades de reanimacao da
gestante, corre-se o risco de perder a mae e o feto caso a gestacao nao seja
interrompida. O feto deve nascer em at
e 5 minutos ap
os o incio da
PCR (portanto deve-se iniciar a cesariana com 4 minutos de PCR) se nao
houver sucesso na reanimacao. Apos o parto, ha um incremento de 60% a 80%
no debito cardaco.
IG < 20 semanas: sem necessidade de interrupcao da gestacao.
IG entre 20 e 23 semanas: cesariana de emergencia para salvar a mae.
IG 24 ou 25 semanas: cesariana de emergencia para salvar a mae e o
feto.

Emergencias clnicas em obstetrcia

Figura 28.1: Manejo PCR em fibrilacao ventricular

229

230

Manual de rotinas da MCD

Figura 28.2: Manejo PCR em assistolia

Emergencias clnicas em obstetrcia

231

Manobras de reanima
c
ao cardiopulmonar (RCP):
Liberar vias aereas e realizar 2 ventilacoes. Em caso de obstrucao das vias
aereas aereas altas por aspirac
ao de corpo estranho, a pressao que deveria ser
aplicada no abdome deve ser transferida para a metade do Esterno para evitar
lesoes ao u
tero, fgado e baco.
Checar pulso. Se pulso presente, realizar 10 a 12 ventilacoes/ minuto. Se
pulso ausente, iniciar massagem cardaca (30 massagens: 2 ventilacoes). Na
gestante entubada, realizar massagem contnua ( 100/ minuto) e 8 a 10 ventilacoes/ minuto. Checar pulso a cada 2 minutos.
Acesso venoso adequado. Na dificuldade de acesso venoso e se houver
necessidade, pode-se administrar medicacoes por via endotraqueal uma u
nica
vez. Nestes casos a dose deve ser de 2 a 2,5 vezes o preconizado, diludo em
5 a 10 ml de
agua ou soro fisiol
ogico. Infundir 20 ml de SF 0, 9% apos cada
medicac
ao endovenosa e elevar o membro superior pois fluxo sanguneo e mais
lento.
Determinar ritmo cardaco e iniciar protocolo especfico de reanimacao (fig.
28.1 e 28.2). Se for impossvel, considerar como Fibrilacao Ventricular (FV).
Nos casos de FV em que se presenciou a parada, fazer 2 ventilacoes e desfibrilar
se permanecer sem pulso e, em caso de parada nao presenciada, realizar 5 ciclos
de massagem: ventilac
ao de resgate antes da desfibrilacao.
Descartar causas trat
aveis: hipovolemia, hipoxia, hipo/hipercalemia, hiponatremia, overdose/ drogas (dentre elas, sulfato de magnesio), tamponamento
cardaco, pneumot
orax, trombose coronaria e tromboembolismo pulmonar.
Ap
os a reanimac
ao, a gestante/puerpera devera ser encaminhada para
unidade de terapia intensiva (UTI) ou Unidade Coronariana.

28.2

Embolia de lquido amni


otico

Tambem chamada de Sndrome Anafilactoide da Gestacao, e uma intercorrencia rara, catastr


ofica, n
ao prevenvel ou previsvel, causada pela entrada
de lquido amni
otico na circulac
ao materna com desencadeamento da cascata inflamat
oria e insuficiencia de m
ultiplos orgaos (fig. 28.3). Pode ocorrer durante
o trabalho de parto, parto ou cesariana, apos aborto ou puerperio imediato
e, eventualmente, p
os amniocentese. Apresenta quadro s
ubito e progressivo
de insuficiencia respirat
oria e hipotensao severa que evolui rapidamente para
alterac
ao do status mental, parada cardio-respiratoria e coagulopatia de consumo. Pode apresentar convuls
ao em 30% dos casos. A taxa de mortalidade
materna e de 26% a 80%, sendo que 85% das sobreviventes apresentam seq
uelas
neurol
ogicas. O progn
ostico fetal tambem e sombrio. Nao existe metodo diagnostico laboratorial ou de imagem, sendo este de exclusao pelo quadro clnico
e confirmado pela necropsia com achado de celulas escamosas fetais e outras
componentes do lquido amni
otico nos vasos pulmonares.
O tratamento deve ser agressivo e visa manter a oxigenacao com O2 a 100%
e entubac
ao quando necess
aria, reverter a hipotensao materna com reposicao
de volume e drogas vasoativas (Dopamina e Noradrenalina) para diminuir as

232

Manual de rotinas da MCD

seq
uelas neurol
ogicas e corrigir os dist
urbios de coagulacao. A insuficiencia
ventricular esquerda deve ser corrigida com drogas inotropicas (Dobutamina e
Milrinone) e os dist
urbios de coagulacao e sangramento com reposicao de hemoderivados. A parada cardiorespiratoria deve seguir o protocolo anteriormente
descrito. A retirada do feto deve ser realizada tao logo se suspeite do diagnostico.
A sobrevida e de 70%, com 50% de lesao neurologica.

Figura 28.3: Fisiopatologia da embolia de lquido amniotico

28.3

Choque anafil
atico

Causado pela interacao entre alergeno e Anti-corpo-IgE. Este fenomeno induz


a liberac
ao de histamina, leucotrienos e triptase por mastocitos e basofilos de
indivduos sensibilizados (reacao tipo I de Gel e Coombs). Existe tambem a
anafilaxia n
ao-alergica, causada pela estimulacao direta, farmacologica ou toxica
dos mast
ocitos e bas
ofilos (nao necessita sensibilizacao). Virtualmente qualquer
subst
ancia pode induzir anafilaxia.
Quadro clnico: pode variar de apenas sinais cutaneos leves ate choque, parada cardiorespirat
oria e ate morte. Os sinais cutaneos (vermelhidao, urticaria,

Emergencias clnicas em obstetrcia

233

edema) s
ao os mais caractersticos, mas podem estar ausentes ou ter aparecimento tardio. No sistema respiratorio a principal manifestacao e o broncoespasmo. Tambem pode ocorrer edema da glote. As manifestacoes cardiovasculares s
ao as mais freq
uentes e incluem taquicardia, hipotensao e arritmias.
Tambem podem ocorrer sintomas digestivos e alteracoes na coagulacao.
Tratamento: o tratamento inicial do choque anafil
atico consiste na interrupcao da administrac
ao do agente causador (se possvel).
A droga de escolha para reversao dos sintomas e a Adrenalina. Seu efeito
-agonista e vasoconstritor, reverte vasodilatacao e edema e o efeito -agonista
dilata vias aereas, aumenta contratilidade miocardica e diminui liberacao de
mediadores inflamat
orios. A dose em adultos e de 1 a 2 ml de uma solucao de

Adrenalina 1/20.000, EV (1 ampola de Adrenalina diluda em 19 ml de Agua


Destilada) (pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos). Se necessario, pode-se
infundir 0,1 g/kg/min em bomba de infusao.
Hidratac
ao com 2 a 4 litros de Soro Fisiologico pode ser necessaria para
compensar o movimento de fluidos da vasodilatacao e extravasamento capilar.
Em caso de comprometimento respiratorio, deve ser realizada a intubacao
traqueal ou cricotirostomia na vigencia de edema da glote e administrado O2 a
100%. Pode ser usado nebulizac
ao com Adrenalina. O tratamento do broncoespasmo e baseado na administracao de 2 -agonista, anticolinergico e xantinas
nas doses habituais.
O tratamento secund
ario consiste na administracao de anti-histamnicoH1 (Difenidramina ou Prometazina 0,5 a 1 mg/kg EV) e anti-histamnico-H2
(Ranitidina 0,5 a 1 mg/kg EV) associado a corticosteroide (Hidrocortisona 1 a
5 mg/kg EV).
Ap
os 1 a 4 horas do incio dos sintomas, coletar e congelar 10 ml de
sangue em tubo seco (vermelho) e solicitar dosagem de triptase para confirmar
o diagn
ostico.
Ap
os o controle da crise pode ser necessaria permanencia em UTI por 24
horas. Ap
os 4 a 6 semanas, encaminhar a paciente ao N
ucleo de Avaliacao de
Reac
oes do Tipo Alergico a Drogas NARTAD-UFSC, tel (48) 3721-9871 para
orientac
ao e acompanhamento.

28.4

Choque hemorr
agico

As desordens hemorr
agicas constituem uma das principais causas de morbimortalidade materna. Perdas entre 500 ml a 1.000 ml sao geralmente bem
toleradas tanto pela gestante como pela puerpera. As causas sao variaveis incluindo aborto, sangramento de segundo e terceiro trimestres, atonia uterina,
retenc
ao placent
aria, lacerac
ao trajeto de parto extensa, hematoma de retroperitonio e de ligamento largo, dist
urbios de coagulacao, ruptura hematoma
mais severo quando ocorre em mulheres com pre-eclampsia
hepatico e trauma. E
pela deplec
ao previa de volume plasmatico.

234

Manual de rotinas da MCD

Choque e uma condicao clnica grave conseq


uente `a uma reducao importante
da perfus
ao tissular efetiva levando `a hipoxia, disfuncao celular e falencia de
org

aos.
No choque hipovolemico ocorre hipotensao, pulso rapido e fraco, palidez
cut
anea mucosa, pele fria e suada, taquipneia, ansiedade, confusao mental ou
perda da consciencia, olig
uria. Pode causar anemia severa associada a fraqueza
e dificuldade para cuidar do recem-nato, sndrome de Sheehan (panhipopituarismo por necrose de hipofise anterior pela hipovolemia), necrose tubular aguda,
coagulac
ao intravascular disseminada, disfuncao hepatica, acidose metabolica,
coma, parada cardaca e obito. A gravidade do quadro depende da magnitude
e da velocidade de perda de volume.
Estimativa de perda de volume:
Quadro clnico

Assintom
atica ou taquicardia
leve
Hipotens
ao ortost
atica, FC e
FR, perfus
ao periferica
+ olig
uria, sudorese
Alterac
ao da consciencia, colapso
cardiovascular, pulso fino

% perda
vol
emica
estimada
< 15

Volume
perdido
(ml)
850

PA
m
edia
80 - 90

20 - 25

1.100 - 1.400

80 - 90

30 - 40
> 40

1.700 - 2.000
2.200

50 - 70
< 50

Medidas gerais
Acesso venoso calibroso em membros superiores.
Avaliar sinais vitais.
Reposic
ao de volume para restaurar o fluxo sanguneo e restabelecer o
transporte de O2 : iniciar com solucoes cristaloides isotonicas preferencialmente
aquecidas. Repor 3 vezes o volume estimado de perda com SF 0, 9% ou Ringer
Lactato (ou pelo menos 1.000 a 2.000 ml em infusao rapida). Apenas 25%
do volume infundido permanece no intravascular causando edema do espaco
intersticial. Soluc
oes hipertonicas (SF 7, 5%) apresentam efeito mais rapido e
duradouro mas podem levar `a hiperosmolaridade. Se nao houver melhora ou
se o volume estimado de perda for maior que 25%, repor coloides (Gelatina,
Albumina ou Dextran 70). O volume de gelatina e Dextran deve ser de uma
vez o volume perdido. Alguns coloides podem causar reacoes alergicas ou lesao
renal. O Dextran n
ao deve ser utilizado em gestante.
Ideal manter PA sistolica acima de 90 mmHg ou PA media acima de 60
mmHg. Ap
os estabilizacao inicial, em casos selecionados, instalar PVC (permite a avaliac
ao da pre carga e da funcao ventricular direita) para controle da
reposic
ao volemica (ideal entre 8 e 12 cm/H2 O). Em mulheres com disfuncao
ventricular esquerda ou com alteracao da circulacao pulmonar, o controle deve

Emergencias clnicas em obstetrcia

235

ser feito preferencialmente com cateter de Swan-Ganz (mede pre-carga e funcao


ventricular esquerda), quando disponvel.
Estabelecer a causa do sangramento instituir tratamento.
Elevar os membros inferiores.
Sondagem vesical para controle da diurese pelos riscos de insuficiencia renal
pre-renal. A diurese deve ser mantida acima de 20 ml/h. Caso a mulher nao
urine apesar da press
ao controlada, administrar 500 ml de Ringer lactato. Se
tiver diurese e PCV n
ao se alterar, a causa da olig
uria e reposicao insuficiente.
Se nao alterar a diurese e a PVC aumentar, provavelmente ocorreu lesao renal.
Solicitar hemograma e coagulograma (TAP, TTPA, fibrinogenio, antitrombina III, produto de degradac
ao da fibrina, D-dmero), gasometria, eletrolitos,
creatinina e lactato. O hemat
ocrito pode levar ate 4 horas para baixar se nao
houver reposic
ao de volume.
Reservar sangue.
Transfus
ao: transfundir concentrado de hemacia se houver possibilidade de recidiva ou n
ao controle do sangramento, necessidade de intervencao
cir
urgica e instabilidade hemodin
amica nao responsiva a expansao volumetrica
com soluc
oes cristal
oides, com Ht < 25% e Hb < 8 g/dl (preferencialmente manter Ht pelo menos entre 25 e 30%). Uma unidade de concentrado de hemacias
aumenta o Ht em 3%. Lembrar de associar uma unidade de plasma fresco congelado ap
os 3 a 5 unidades de concentrado de hemacia. Nos casos de plaquetopenia
ou dist
urbios de coagulac
ao, seguir rotina de CIVD.
Reposic
ao de bicarbonato pode ser necessaria se pH < 7,1. Para calculo
de deficit total de bicarbonato emprega-se a seguinte formula: 0,3 x peso em
Kg x BE. Repor 1/3 a 1/2 de HCO3 a 8,4% onde 1 mEq = 1 ml e reavaliar.
Drogas vasoativas:
- A Dopamina est
a indicada quando nao se consegue manter a pressao
(PAM de pelo menos 60 mmHg) apesar de reposicao volemica adequada. A
dose e de 5 a 20 g/Kg/minuto (dose: diluir 5 ampolas de 50 mg de Dopamina em 200 ml de SG 5% diluicao de 1.000 g/ml para infusao de 5
g/Kg/minuto, gotejar 3 ml/h para cada 10 Kg de peso). O efeito e dosedependente: ate 3 g/Kg/minuto, ativa receptores dopaminergico causando vasodilatac
ao e aumento da diurese; de 3 a 10 g/Kg/minuto, ativa receptores
-adrenergico causando aumento da contratilidade e da freq
uencia miocardica;
e acima de 10 g/Kg/minuto, ativa receptores -adrenergico com conseq
uente
vasoconstricc
ao generalizada.
- Em caso de disfunc
ao mioc
ardica, associar Dobutamina na dose de 2 a
20 g/Kg/minuto (diluir 250 mg em Soro Glicosado 5% ate completar em 250
ml diluic
ao de 1.000 g/ml para infusao de 2 g/Kg/minuto, iniciar com
1 ml/10 Kg de peso/h)
ou, em casos refrat
arios, Adrenalina na dose de 0,1 a 8 g/Kg/minuto (5
ampolas diludas em 250 ml de Soro Glicosado 5% diluicao de 20 g/ml
para iniciar com 0,1 g/Kg/ml 3 ml/10 Kg de peso/h).
- As doses devem ser freq
uentemente ajustadas de acordo com os parametros
clnicos da gestante.

236

Manual de rotinas da MCD

Encaminhar para UTI se houver necessidade de emprego de drogas vasoativas ou dificuldade de reversao do quadro.

28.5

Coagula
c
ao intra-vascular disseminada

Na gestac
ao h
a um aumento fisiologico dos fatores pro-coagulantes e reducao
da atividade fibrinoltica. Na CIVD ocorre ativacao sistemica da cascata de coagulac
ao com conseq
uente consumo descontrolado dos fatores de coagulacao
levando a trombose, isquemia, sangramento e disfuncao de m
ultiplos orgaos.
Pode ser agudo ou cr
onico e ser desencadeado por um grande n
umero de patologias tais como feto morto retido, embolia do lquido amniotico, descolamento
prematuro de placenta, sepse, sndrome HELLP, p
urpura, sndrome hemoltico
uremico, fgado gorduroso da gestacao, hemorragia macica.
Quadro clnico: sangramento anormal difuso (ferida operatoria, local de venopunc
ao, petequias, epistaxe, pulmonar, urinario, gastrointestinal e SNC).
Laborat
orio:
- fibrinogenio (< 200 mg/dl)
- plaquetas (< 100.00 mm3 )
- TAP (> 14 segundos) e TTPA (> 40 segundos)
- Presenca de produtos de degradacao de fibrina (PDF) (> 40 mg/dl) e
D-dmero (> 500 g/ml; nao e especfico)
- antitrombina III
- Tempo de sangramento e de coagulacao aumentados
Na dificuldade de realizar coagulograma, pode-se ter uma estimativa da coagubilidade sangunea realizando o Teste de Weiner: colocar 7 ml de sangue
em tubo seco a 37o C e deixar em repouso. Se os nveis de fibrinogenio estiverem normais, ocorre a formacao de coagulo firme em 5 a 10 minutos que se
mantem por 1 hora. Se coagulo formado se dissolver, for mole ou nao se formar,
o fibrinogenio encontra-se abaixo de 150 mg/dl.

Manejo
Tratamento do fator etiologico / uso de antibiotico se causado por sepse.
Reposic
ao de volume e de fatores de coagulacao:
- Soluc
oes cristal
oides conforme descrito anteriormente.
- Concentrado de hemacias para manter Ht acima de 30%.
- Concentrado de plaquetas: indicado se plaquetas < 20.000 ou < 50.000 com
sangramento ou necessidade de procedimento cir
urgico. Dose: 1 unidade/10 Kg
de peso. Cada unidade aumenta 5.000 plaquetas. Uma aferese = 6 a 8 bolsas;
um pool = 10 bolsas.
- Plasma fresco congelado para reposicao de fatores de coagulacao e fibrinogenio. Indicado se TTPA e TAP alargados (RNI > 1,6) ou fibrinogenio <

Emergencias clnicas em obstetrcia

237

100 mg/dl. Dose inicial: 10 ml/Kg, correr em 30 minutos; manutencao de 10 a


30 ml/Kg divididos em 4 vezes.
- Crioprecipitado: reposic
ao de fibrinogenio quando nao ha resposta com
PFC. Dose: 6 a 8 bolsas 1 ou 2 vezes ao dia.
Encaminhar para UTI.
Hemoderivados: as transfus
oes de hemoderivados nao sao isentas de riscos.
Podem causar reac
oes transfusionais agudas ou cronicas, transmitir doencas
(HIV, chagas, hepatite B e C, sfilis, HTLV, parvovrus B19, toxoplasmose,
citomegalovirose) e causar infecc
ao se nao estiver adequadamente armazenado.
Toda complicac
ao deve ser comunicada ao banco de sangue.
Rea
c
ao transfusional aguda: suspender e manter acesso venoso com
Soro Fisiol
ogico.
- Febre: antitermico.
- Urtic
aria: anti-histamnico (Difenidramina 25 a 50 mg EV ou IM) e adrenalina nos casos mais graves.
- Reac
ao anafil
atica: pode cursar com hipotensao, broncoespasmo, edema
laringeo ou de face, rubor facial, choque anafilatico. Tratamento com Adrenalina
1:1.000 0,4 ml SC. Se n
ao reverter, seguir rotina de choque anafilatico.
- Reac
ao hemoltica aguda: quadro grave devido `a transfusao sangunea
incompatvel. Cursa com febre, calafrios, cefaleia, dor lombar, nas costas, peito
ou no local da infus
ao, n
auseas e v
omitos, dispneia, taquicardia, evoluindo para
hipotens
ao, insuficiencia renal, CIVD e ictercia. Tratamento de manutencao.
- Outras: edema agudo de pulmao nao cardiogenico, sobrecarga de volume,
reacao metab
olica e emb
olica.
Rea
c
ao transfusional cr
onica: p
urpura pos transfusional, doenca enxerto versus hospedeiro, hemocromatose secundaria.

28.6

Sepse e choque s
eptico

Respons
avel por grande n
umero de obitos maternos. Pode ser conseq
uente
a causas obstetricas (aborto infectado, corioamnionite, endometrite pos parto)
e nao obstetricas (pielonefrite, pneumonia).
Defini
c
oes:
Bacteremia: presenca de bacterias viaveis na corrente sangunea.
Sepse: infecc
ao acompanhada de resposta inflamatoria sistemica (presenca de pelo menos 2 criterios: temperatura > 38o C ou < 36o C, FC
> 90 bpm, FR > 20 mrm ou P aCO2 < 32 mmHg, leucocitos > 12.000
cels/mm3 ou < 4.000 cels/mm3 ou com mais de 10% de formas imaturas).
Sepse severa: sepse complicada por hipoperfusao tecidual e disfuncao
de um ou mais
org
aos gerando acidose latica, olig
uria, alteracao do nvel
de consciencia, hipotens
ao arterial sem necessidade de vasopressor.

238

Manual de rotinas da MCD

Choque s
eptico: sepse severa acompanhada de hipotensao persistente
(PAS < 90 mmHg ou queda de 40 mmHg) refrataria a reposicao volemica
inicial de 20 a 40 ml/Kg e lesao de m
ultiplos orgaos (sistema nervoso
central, renal, pulmonar, hepatico, cardaco, coagulopatia). Choque distributivo conseq
uente `a vasodilatacao e ma distribuicao do fluxo sanguneo
e`
a depress
ao miocardica.
Quadro clnico: e variavel, dependendo do estagio da doenca. Nos estagios
iniciais, ocorre sinais de infeccao local, bacteremia, extremidades quentes, confus
ao mental, taquicardia, taquipneia e folego curto podendo levar a alcalose
respirat
oria. A press
ao arterial, a glicemia e o leucograma podem estar aumentados, diminudos ou inalterados dependendo da gravidade do quadro (com a
piora do quadro, ocorre hipotensao, hipoglicemia e leucopenia).
A progress
ao da hipoperfusao leva a acidose latica, olig
uria, vasoconstriccao
periferica (extremidades frias, hipotermia), bradicardia, cianose, dist
urbios hidroeletrolticos, coagulacao intravascular disseminada e disfuncao de orgaos
alem de diminuic
ao da oxigenacao fetal com conseq
uente acidose e obito fetal.

Manejo
Para o tratamento adequado e imprescindvel a identificacao do local da
infecc
ao. A hemocultura e positiva em apenas 50% dos casos. As infeccoes
ginecol
ogicas e obstetricas sao geralmente polimicrobianas. Os casos de choque
septico devem ser encaminhados para unidade de terapia intensiva.
Acesso venoso calibroso.
Avaliar sinais vitais.
Solicitar hemograma, parcial de urina, urocultura com TSA, coagulograma (TAP, TTPA, antitrombina III, fibrinogenio, produto de degradacao da
fibrina, D-dmero), hemocultura, gasometria, lactato, eletrolitos e creatinina. Se
possvel, coletar cultura de secrecao, quando presente. Pode ser necessario RX
de t
orax, ultra-sonografia pelvica e/ou abdominal, tomografia computadorizada
de abdome dependendo do foco da infeccao.
Reposic
ao volumetrica adequada (20 a 40 ml/Kg ou 2.000 ml de SF 0, 9%
ou Ringer Lactato). Ideal manter a PA sistolica acima de 90 mmHg ou PAM
entre 65 e 90 mmHg. Se houver necessidade de emprego de drogas vasoativas,
utilizar preferencialmente Noradrenalina na dose de 0,05 a 1 g/Kg/minuto
(diluir 2 ampolas 4 mg em 250 ml de Soro Glicosado 5% diluicao de 32 g/ml
para iniciar com 0,15 g/Kg/minuto gotejar 3 ml/10 Kg de peso/h). A
reposic
ao de bicarbonato pode ser necessaria se acidose metabolica severa (pH
< 7,1).
Transfus
ao sangunea para manter Ht acima de 30%.
Oxigenioterapia.
Antibi
otico de largo espectro nas infeccoes uterinas: Penicilina G cristalina
5 milh
oes de unidades EV 4/4 hs ou Ampicilina 1 a 2 g EV 6/6 hs + Clindamicina 600 a 900 mg EV 8/8 hs + Gentamicina 180 a 240 mg EV uma vez ao
dia.

Emergencias clnicas em obstetrcia

239

Em caso de falha, pode-se trocar a Clindamicina por Metronidazol 500 mg


EV 8/8 hs e, em casos mais graves, utilizar Imipenem / Cilastatina 1 g EV a
cada 6 a 8 horas.
Estabelecer o foco infeccioso. Drenagem cir
urgica de abcesso ou colecoes,
esvaziamento do u
tero nos casos de aborto infectado ou restos placentarios. A
histerectomia est
a indicado nos casos de infeccao uterina com choque septico. A
interrupc
ao da gestac
ao durante a instabilidade hemodinamica piora as condicoes
maternas e s
o deve ser feita se a infeccao for intra-uterina.
Sondagem vesical: diurese deve ser mantida acima de 20 ml/h.
Cortic
oide: 50 mg de Hidrocortisona EV 6/6 hs nos casos mais graves,
selecionados, que n
ao respondem ao tratamento inicial.

28.7

Fgado gorduroso da gravidez

Doenca hep
atica rara, de etiologia desconhecida, com mortalidade materna
que pode atingir 85%. Ocorre ap
os a 30a , ou mais habitualmente, apos a 36a
semana de gestac
ao.
Quadro clnico: mal estar, v
omitos intensos e persistentes seguidos de dor
abdominal, anorexia, e ictercia, febre em 50% dos casos; hipertensao arterial e
protein
uria / insuficiencia renal podem estar presentes algumas vezes. O quadro
clnico evolui em alguns dias para insuficiencia hepatica com coagulopatia, asterixis, encefalopatia e coma. O fgado apresenta tamanho normal; ascite pode
estar presente. A ocorrencia de
obito fetal e elevada.
Laborat
orio: as alterac
oes laboratoriais sao extremamente variaveis:
- Bilirrubinas, principalmente direta, em geral inferiores a 10 mg/dl
- Fosfatase alcalina elevada
- Transaminases elevadas na faixa de 300 a 500 UI/L
- Hipoglicemia
- Elevac
ao dos nveis de am
onia arterial
- Provas de coagulac
ao alteradas
- Plaquetas normais ou pouco diminudas.
O diagn
ostico definitivo e realizado pela biopsia hepatica.
Tratamento: interrupc
ao da gravidez tao logo estejam restabelecidas as funcoes
organicas essenciais e corrigidas as alteracoes de coagulacao. Reposicao de fatores de coagulac
ao, quando necessario. Encaminhar para UTI.

28.8

Trauma na gesta
c
ao

As principais causas s
ao acidente automobilstico, violencia domestica, quedas, traumatismo cr
anio-encef
alico, queimaduras e trauma penetrante. A avaliacao materna (tanto clnica e laboratorial como de imagem) deve ser realizada

240

Manual de rotinas da MCD

de maneira semelhante a nao gestante em hospital geral. Pelas adaptacoes hipervolemicas e hiperdin
amicas impostas pela gestacao, as alteracoes de freq
uencia
cardaca e press
ao arterial podem so aparecer apos perda de 1.500 a 2.000 ml
de sangue.
No trauma fechado, a gestante esta mais sujeita a ter lesoes de baco e de
bexiga e sangramento em retroperitonio. Como o bem estar do feto depende
inteiramente do bem estar materno, a sa
ude do feto e o melhor indicador da
sa
ude materna. As principais complicacoes obstetricas do trauma fechado sao
o descolamento prematuro de placenta, que pode ocorrer em 2% a 4% dos traumas leves e em 30% a 50% dos traumas graves, seguida da ruptura uterina,
trabalho de parto prematuro e amniorrexe. A monitorizacao fetal apos 24 semanas de gestac
ao com cardiotocografia deve ser iniciada precocemente e deve
ser mantida por 4 horas para descartar trabalho de parto prematuro, descolamento prematuro de placenta e sofrimento fetal. Caso a gestante apresente mais
de uma contrac
ao em 10 a 15 minutos, a monitorizacao fetal intermitente deve
ser estendida por 24 a 48 horas. Lembrar da profilaxia com imunoglobulina
anti-Rh nas gestantes Rh negativas pelo risco de hemorragia feto-materna.
Nos casos de trauma penetrante, o u
tero protege a mae das lesoes viscerais
(salvo em les
oes de abdome superior, acima do u
tero) mas favorece o trauma
fetal direto que ocorre em 70% dos casos e o parto prematuro.
Nas queimaduras o prognostico materno e fetal dependem de sua gravidade
e extens
ao. Causam inicialmente dist
urbios hidroeletrolticos importante e hipovolemia e, posteriormente, infeccao e desencadeamento do trabalho de parto.
Em grandes queimadas, principalmente apos 32 semanas de gestacao, pode ser
necess
aria a interrupc
ao da gestacao pois as alteracoes maternas sao mal toleradas pelo feto.

28.9

Abdome agudo na gesta


c
ao

O diagn
ostico das patologias cir
urgicas em gestantes sao geralmente difceis
pois os sinais e sintomas sao mascarados pelas alteracoes anatomicas e fisiologicas
da gestac
ao tais como:
O u
tero aumentado desloca os orgaos abdominais e leva as estruturas
anexiais para o abdome mudando a anatomia normal.
A irritac
ao e defesa abdominal nem sempre estao presentes.
A leucocitose fisiologica da gestacao pode dificultar o diagnostico de quadro
infeccioso. A febre pode estar ausente.
O aumento do volume plasmatico, a diminuicao do hematocrito e a pressao
relativamente mais baixa da gestante, tornam difcil a avaliacao da perda sangunea.
Ap
os o diagn
ostico de abdome agudo, a cirurgia deve ser realizada prontamente. Pode ser necessario a inibicao do trabalho de parto prematuro ou a
realizac
ao de cesariana concomitante dependendo de cada caso. Os casos de cirurgia eletiva devem ser realizados preferencialmente no segundo trimestre para
diminuir os riscos de abortamento e de trabalho de parto prematuro.

Captulo 29

Drogas na gravidez
Jorge Abi Saab Neto

As malformac
oes fetais decorrentes de fatores ambientais (irradiacoes, infeccoes, drogas e poluentes) correspondem a menos de 10% do total, sendo que
o uso de drogas e respons
avel por 50% destas.
Os efeitos das drogas sobre o feto dependem de fatores como: o peso molecular, a solubilidade em gorduras, o estado de ionizacao, a concentracao materna,
a durac
ao `
a exposic
ao e a idade gestacional em que foi utilizada. O perodo de
organogenese que se situa aproximadamente do 17o ao 57o dia pos-fecundacao
e o perodo mais crtico no tocante `as anomalias dismorficas, embora o efeito
deleterio sobre o feto de drogas administradas `a mae no perodo proximo ao
nascimento, tambem se faca sentir no neonato devido a pouca ou nenhuma
capacidade de metabolizar determinadas drogas, principalmente em razao da
imaturidade hep
atica.
O Food and Drug Administration (FDA), estabeleceu em 1980, fatores de
risco para a utilizac
ao de drogas na gravidez, classificando-as em categorias:
Categoria A: estudos controlados em mulheres nao demonstraram um risco
para o feto no primeiro trimestre (e nao ha evidencias de risco nos trimestres
posteriores) e a possibilidade da agressao fetal parece remota.
Categoria B: as pesquisas em reproducao animal nao demonstraram um
risco fetal, mas n
ao h
a estudos controlados em mulheres gravidas, ou estudos
em animais mostraram um efeito adverso, mas que nao foram confirmados em
estudos em gestantes no primeiro trimestre (e nao ha evidencias de risco nos
trimestres posteriores).
Categoria C: os estudos em animais revelaram efeitos adversos no feto
(teratogenico ou embriogenico, ou ambos) e nao ha pesquisas controladas em
mulheres e em animais. As drogas devem ser administradas somente se o benefcio esperado justificar o potencial de riscos para o feto.
241

242

Manual de rotinas da MCD

Categoria D: h
a evidencias de risco para o feto humano, mas os benefcios
do uso na gestante podem justificar o risco (exemplo: se a droga for necessaria
em uma situac
ao de risco de vida iminente).
Categoria X: estudos em animais e no homem demonstraram anormalidades fetais, ou h
a risco baseado em experiencia humana, ou ambos, e este risco da
utilizac
ao da droga na gestante claramente excede qualquer benefcio potencial.
A droga est
a contra-indicada em mulheres que estao ou irao ficar gravidas.
Considerando a grande quantidade de substancias qumicas e medicamentos
existentes no mercado, procuraremos abordar aquelas de uso mais freq
uentes na
pr
atica clnica di
aria.
Analg
esicos e antit
ermicos:
Aspirina (C) - doses altas e uso cronico estao relacionados a alteracoes hemorr
agicas do recem-nascido (RN), crescimento intra-uterino retardado (CIUR),
fechamento precoce do ducto arterioso e aumento da mortalidade perinatal. Doses baixas n
ao parecem oferecer estes riscos.
Acetaminofem (B) - em doses terapeuticas e aparentemente desprovido de
efeitos adversos. Deve se constituir em droga de primeira escolha.
Meperidina (B) - nao ha problemas fetais relatados com o uso terapeutico
durante a gestac
ao. O uso durante o trabalho de parto pode levar `a depressao
do RN, principalmente se o nascimento ocorrer entre 1 e 3 horas da sua administrac
ao, quando ocorre o pico maximo da droga.
Pirazolonas (Dipirona, Fenilbutazona) (D) - pode induzir ao fechamento
precoce do ducto arterioso e alteracao da agregacao plaquetaria na mae e no
RN. Deve ser evitada.
Propoxifeno (C) - o uso cronico pode levar `a sndrome de abstinencia
neonatal. Seu uso na gravidez e aceitavel.
Associac
ao com outras drogas - a cafena (B) em quantidade moderada nao
parece representar risco ao feto. A associacao com Diidroergotamina (D) esta
relacionada com aborto e trabalho de parto prematuro, devendo ser evitada.
Antiinflamat
orios n
ao hormonais (D) - em razao de seu mecanismo de
ac
ao de inibic
ao da sntese de prostaglandinas, podem levar ao fechamento do
ducto arterioso do feto e hipertensao pulmonar do RN na proporcao de 5% ate
50% quando utilizado apos 32 semanas de gestacao, oligodramnio e dismorfoses
faciais. Devem ser evitados.
Antibi
oticos
Penicilinas (Cristalina, Procana, Benzatina, Ampicilina, Amoxacilina, Cefalosporinas) (B) - atravessam a barreira placentaria rapidamente, sendo encontradas no sangue fetal e lquido amniotico em doses terapeuticas, sem efeito
teratogenico. Devem ser os antibioticos de primeira escolha na gravidez.
Cloranfenicol (C) - embora aparentemente nao seja toxico para o feto,
seu uso pr
oximo ao termo da gestacao pode levar a sndrome cinzenta no RN
(colapso cardiovascular), em razao da sua imaturidade hepatica.

Drogas na gravidez

243

Tetraciclina (X) - alterac


oes da formacao ossea, descoloracao do esmalte
dentario, prematuridade,
obito intra-uterino.
Sulfas (B/D) - teratogenico em animais de experimentacao, pode determinar hiperbilirrubinemia no RN quando utilizada no final da gestacao. Devem
ser evitadas no primeiro trimestre e proximo ao termo.
Aminoglicosdeos (D) - embora nao sejam teratogenicos, sao ototoxicos
para o feto. Quando seu uso for indispensavel, dar preferencia `a gentamicina.
Macroldeos (Nitrofurantona, Espiramicina, Eritromicina) (B) - nao apresentam efeitos nocivos para o feto. O estearato de eritromicina e melhor tolerado
pela m
ae.
Metronidazol (X/B) - efeito carcinogenico em animais de laboratorio. Evitar o uso no primeiro trimestre.
Fluoroquinolonas (Norfloxacino, Levofloxacino e outros) (C) - podem induzir a artropatias devido a danos na formacao das cartilagens.
Anticoagulantes
Heparina (C) - devido ao seu alto peso molecular, a heparina nao cruza a
barreira placent
aria e n
ao causa dano fetal. Seu uso a longo prazo pode induzir
a osteopenia e trombocitopenia materna.
Cumarnicos (D) - quando utilizados no primeiro trimestre causam embriopatia (sndrome warfarnico fetal) e outros defeitos estruturais. Proximo ao
parto causa hemorragia materna e neonatal. Evitar seu uso antes de 13 e apos
33 semanas de gravidez.
Anticonvulsivantes
Fenobarbital, Difenil-hidantona (D) - levam `a deficiencia de acido folico
que possivelmente e a causa do efeito teratogenico (fenda palatina e labio leporino). Quando do seu uso, deve-se suplementar acido folico.

Acido
Valpr
oico (D) - induz a meningocele, microcefalia, labio leporino,
palato em ogiva e tetralogia de Fallot entre outras.
Carbamazepina (C) - ainda e questao em aberto os efeitos teratogenicos da
carbamazepina. Ate o momento tem sido recomendada como droga de primeira
escolha.
Drogas cardiovasculares
Digit
alicos (C) - n
ao e teratogenica; ha toxicidade fetal quando ocorre
intoxicac
ao materna.
Dopamina (C) - n
ao h
a estudos controlados.
Procainamida (C) - n
ao h
a estudos controlados.
Quinidina (C) - n
ao e teratogenica, efeito ocitocico em doses elevadas.
Amiodarona (D) - a grande quantidade de iodo na formula pode afetar a
funcao da tire
oide fetal. CIUR em animais de laboratorio.
Metildopa (B) - n
ao h
a relatos de malformacoes fetais. Criancas acompanhadas ate os 7 anos de idade n
ao apresentaram qualquer alteracao. Deve ser a
droga anti-hipertensiva de primeira escolha.

244

Manual de rotinas da MCD

Betabloqueadores (C) - podem causar CIUR, bradicardia e hipoglicemia


neonatal. Pindolol tem menos efeitos adversos.
Bloqueadores dos canais de calcio (C) - podem reduzir o fluxo u
teroplacent
ario. A nifedipina e a mais utilizada, sem relatos de malformacoes fetais.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (D) - CIUR, olig
uria
fetal resultando em oligodramnio e hipoplasia pulmonar, persistencia do ducto
arterioso. Deve ser evitado na gravidez.
Drogas utilizadas nos dist
urbios da tire
oide
Antitireoidianas (Propiltiouracil, Metimazol, Carbimazol) (D) - podem
causar b
ocio e hipotireoidismo fetal. O propiltiouracil deve ser a droga de escolha.
Horm
onios Tireoidianos (B) - praticamente nao atravessam a placenta. O
aumento das globulinas carreadoras na gravidez pode exigir aumento das doses
maternas.
Antidepressivos e tranq
uilizantes
Tricclicos (Imipramina, clorpropamina e amitriptilina) (D) - sao associados de forma n
ao consistente com malformacoes principalmente de membros.
Amitriptilina deve ser a escolha.
Fluoxetina e derivados (C) - nao existem dados de efeitos teratogenicos.
Diazepnicos (D) - esta associado com a ocorrencia de malformacoes cardiovasculares, l
abio leporino, fenda palatina, estenose de piloro e CIUR.
Antihelmnticos
Mebendazol, Tiabendazol (C) - embriotoxico e teratogenico em animais de
laborat
orio; nada referido no humano. Evitar no primeiro trimestre.
Hipoglicemiantes
Sulfonilureias, Biguanidas e Inibidores de alfaglicosidase (D) - teratogenicos
em animais de laboratorio, cruzam a barreira placentaria podendo causar hipoglicemia fetal. N
ao devem ser utilizados na gravidez.
Insulina (B) - n
ao cruza a barreira placentaria. Deve ser o hipoglicemiante
de escolha na gravidez, independentemente do tipo de diabetes.
Cortic
oides
Cortisona (D), Betametasona e Dexametasona (C), Prednisona(B) - embora nenhuma evidencia de malformacoes no ser humano possa ser atribuda
aos cortic
oides, deve ser lembrada a possibilidade de supressao da supra-renal
materna e do RN. Dar preferencia para o uso da Prednisona.
Antiem
eticos
Dimenidrinato, Metoclopramida (B) - nao existem relatos de aumento do
risco de malformac
oes fetais com o uso dessas drogas.
Antiulcerosos

Drogas na gravidez

245

Cimetidina, Ranitidina, Omeprazol, Pantoprazol (B) - nao existem relatos


de malformac
oes fetais.
Drogas de uso social
Fumo - abortos de repetic
ao, CIUR, parto prematuro, baixo peso e obito
fetal.

Alcool
- abortos, prematuridade, malformacoes faciais e disfuncao neurologica.
Maconha - prematuridade, CIUR.
Cocana - aborto, CIUR, prematuridade, obito fetal tardio, dano neurologico.
Herona - CIUR,
obito neonatal, dano neurologico.

246

Manual de rotinas da MCD

Captulo 30

Consulta ginecol
ogica
Jeancarla Rodrigues de Oliveira

30.1

Anamnese

Este e um momento decisivo na consulta ginecologica, pois e quando se inicia


o relacionamento medico-paciente, e se cria o vnculo com o ginecologista.
A consulta se inicia pela identificacao da paciente (nome, idade, estado civil,
grau de instruc
ao, naturalidade e procedencia, profissao, telefones e enderecos).
Segue-se, como no processo cl
assico de entrevista de sa
ude, a pesquisa da queixa
principal, a evoluc
ao e o comportamento da patologia que traz a paciente ao
consult
orio. Devem, entretanto, ser enfatizados os seguintes pontos:
Revis
ao de sistemas.
Antecedentes m
orbidos.
Antecedentes familiares: historia de cancer ginecologico e outras neoplasias, diabetes mellitus, hipertens
ao, patologias de tireoide, osteoporose ou fratura dos ossos longos em idade avancada.
Perfil psicossocial.
Antecedentes gineco-obst
etricos:
Menarca, menopausa; informacoes sobre desenvolvimento puberal (menarca, telarca, pubarca), acne e hirsutismo, bem como velocidade de crescimento
e obesidade, em comparac
ao `
as mulheres da mesma idade.
Data da u
ltima menstruac
ao (DUM), regularidade dos ciclos.
Anticoncepc
ao.
Hist
oria obstetrica.
247

248

Manual de rotinas da MCD

Fluxos genitais: ja e oportuno orientar quanto `a normalidade e caractersticas da leucorreia fisiologica e do muco cervical.
Vida sexual: incio da atividade sexual, satisfacao, libido, orgasmo.
Sintomas climatericos: fogachos, atrofia urogenital, perda de libido, alterac
oes cut
aneas. Avaliar fatores de risco para osteoporose. Pesquisar uso
importante determinar o padrao menstrual na perimede hormonioterapia. E
nopausa, pois alterac
oes caracterizadas pelo aumento de fluxo, quase sempre
exigem avaliac
ao endometrial.
Queixas mam
arias: mastalgia, derrame papilar, nodulos.
Queixas urin
arias.
Tratamentos ginecologicos previos, como cirurgias, cauterizacoes de colo
e vulva, himenotomia. Ao final da anamnese, e importante oferecer `a paciente
um espaco para que ela resolva quaisquer d
uvidas existentes.

30.2

Exame fsico

facilitado
O exame fsico deve incluir exame fsico geral e ginecologico. E
quando h
a boa relac
ao medico-paciente.
Medida da press
ao arterial, pulso e peso.
Ausculta cardaca.
Exame de mamas: realizar inspecao estatica e dinamica do volume, forma,
simetria, aspecto da pele, tipo de mamilo. Palpacao de todo parenquima a
procura de n
odulos. Expressao mamilar. Palpacao de linfonodos axilares e
supraclaviculares.
Exame p
elvico: o posicionamento ideal e a posicao de litotomia em mesa
ginecol
ogica.
- Exame da vulva e perneo: inspecao Na regiao anal, procura-se por
plicomas hemorr
oidas, fissuras ou prolapsos. Quando ha areas suspeitas na
vulva, pode-se utilizar o teste de Collins (com Azul de Toluidina a 2%).
O vestbulo e o introito vaginal devem ser avaliados tambem sob o esforco
(manobra de Valsalva) para verificar se ocorre descida da mucosa vaginal para
a proximidade do vestbulo, ou mesmo alem dele (exteriorizacao). Com 2 dedos
introduzidos na entrada da vagina, solicita-se o esforco e se observa qual parte
da vagina prolapsa: a parede anterior (cistocele), a uretra (uretrocele, ocorrendo retificac
ao progressiva do seu angulo), a parede posterior (retocele) ou
o colo uterino/
utero (prolapso uterino). Palpando-se o vestbulo e solicitando
que a paciente contraia o anus, avalia-se o quanto os m
usculos perineais e os
elevadores do
anus exercem de forca. Quando ha rotura perineal ou diastase desses m
usculos, sente-se uma pressao mnima ou nula sobre os dedos, geralmente
associada a uma menor quantidade de tecido entre a vagina e o reto.
- Exame especular: apos o especulo ser introduzido e aberto, procura-se
individualizar o colo uterino e avaliar o pregueamento e o trofismo da mucosa
vaginal, as secrec
oes, as lesoes da mucosa, os condilomas, os polipos, os cistos
de retenc
ao e a ectopia. A analise da secrecao vaginal e importante para o

Consulta ginecol
ogica

249

diagn
ostico de vulvovaginites. A espatula de Ayre (em rabo-de-peixe) e utilizada
para coleta de raspado cervical para colpocitologia oncotica (CO) (ou exame
preventivo do c
ancer de colo). O emprego da escova endocervical para coleta de
CO e cada vez mais estimulado. Apos a coleta da secrecao vaginal para o exame

a fresco, proceder `
a aplicac
ao de Acido
Acetico a 3% e realiza-se novamente a
inspec
ao do colo uterino `
a procura de lesoes. Depois, aplica-se a solucao de
lugol para o teste de Schiller: se o colo se cora de forma uniforme, escura, o
teste e considerado normal (iodo positivo = Schiller negativo); se, ao contrario,
ha areas que n
ao se coram, o teste e considerado alterado (iodo negativo =
Schiller positivo).
- Toque vaginal bimanual: serve para avaliar o volume uterino, superfcie,
mobilidade, palpac
ao dos anexos e parametrios e fundo de saco, descrevendo
possveis anormalidades e alterac
oes de sensibilidade.
- Toque retal: n
ao costuma ser realizado de rotina, serve para estadiamento
de canceres ginecol
ogicos.

250

Manual de rotinas da MCD

Captulo 31

Controle neuroend
ocrino do
ciclo menstrual
Evaldo dos Santos

O ciclo menstrual e definido como um fenomeno fisiologico, que acontece


como o resultado preciso de eventos coordenados que ocorrem entre o hipotalamo,
a glandula hip
ofise, ov
arios e u
tero. Essa interacao dinamica permite que o processo reprodutivo ocorra de forma cclica.
Na maioria das mulheres, o ciclo varia entre 25 e 30 dias com uma duracao
media de 28 dias, iniciando no primeiro dia da menstruacao.
Estmulos ambientais s
ao captados pelo cortex cerebral e transformados em
informac
oes que chegam ao hipot
alamo pelos neuropetdeos e/ou neurotransmissores. O hipot
alamo exerce sua acao sobre a glandula hipofise atraves do
horm
onio liberador de gonadotrofinas (GnRH), este hormonio estimula a sntese
e a liberac
ao das gonadotrofinas hipofisarias FSH (hormonio folculo estimulante) e o LH (horm
onio luteinizante) que atuaram nos ovarios. O FSH estimula
o recrutamento e crescimento dos folculos primarios do ovario que passarao a
secretar o estradiol, principal estrogenio do perodo reprodutivo. A producao
do estradiol e controlada por um mecanismo chamado de retroalimentacao negativa, quanto mais elevados os nveis do estradiol circulante sensibilizam os
receptores deste horm
onio no hipotalamo e hipofise, informando ser menor `a
necessidade da liberac
ao de FSH. Da mesma forma quando os nveis de estradiol est
ao baixos h
a estmulo para maior liberacao do FSH. Nos ovarios a
quantidade e o crescimento dos folculos recrutados correlacionam diretamente
com a quantidade de estradiol. Dentre os folculos ovarianos recrutados um desenvolver
a mais, alcancando di
ametro maior que os outros denominado folculo
dominante. Ao se tornar folculo maduro, cerca de 17 mm de diametro, esta
251

252

Manual de rotinas da MCD

pronto para a ovulac


ao. Ele e responsavel por sintetizar e liberar elevadas quantidades de estradiol, sendo o responsavel pela elevacao brusca do estradiol antes
da ovulac
ao n
ao dependente do mecanismo de retroalimentacao negativa descrito anteriormente, este fenomeno e chamado pico pre-ovulatorio do estradiol.
A fase do ciclo menstrual descrita ate o momento e chamada primeira fase do
ciclo menstrual, ou fase folicular, ou ainda fase proliferativa. Logo em seguida
ao pico pre-ovulat
orio do estradiol e liberado elevados nveis de LH pela hipofise
resultando no pico pre-ovulatorio do LH, que estimulara a ovulacao fechando os
eventos da primeira fase (fig. 31.1).

Figura 31.1: Controle neuroendocrino do ciclo menstrual.


Ap
os a ovulac
ao inicia-se nova fase chamada segunda fase do ciclo menstrual ou fase l
utea com a formacao no ovario do corpo l
uteo ou amarelo a partir
da estrutura restante do folculo maduro pos-ovulatorio. Esta estrutura sintetiza e libera progesterona e estradiol, que pelo mecanismo de retroalimentacao
negativa estimula o declnio dos nveis circulantes de FSH e LH. Esta fase e
considerada mais regular na sua duracao que a fase folicular, durando cerca de

Fisiologia do ciclo menstrual

253

14 dias, tempo que o corpo l


uteo mantem-se ativo na sua producao hormonal
caso n
ao ocorra uma gravidez. Observa-se que no final desta fase elevam-se os
nveis do FSH justificado pela necessidade de preparacao do proximo ciclo com
novo recrutamento folicular.
Os ester
oides ovarianos n
ao s
ao os u
nicos a exercer controle sobre a secrecao
das gonadotrofinas hipofis
arias, os peptdeos ovarianos Inibinas A e B tambem
o fazem. A Inibina B secretada pelas celulas da granulosa e a Inibina A pelo
corpo l
uteo. Desta forma a Inibina B eleva-se na primeira fase do ciclo menstrual
apresentando pico de elevac
ao no pos-ovulatorio imediato e, a Inibina A eleva-se
na segunda fase do ciclo acompanhando a producao dos esteroides pelo corpo
l
uteo.
O endometrio sofre alterac
oes sobre a acao dos esteroides ovarianos. O estradiol age estimulando a divis
ao das celulas endometriais, ou melhor proliferando
o endometrio, demonstrando gl
andulas ainda nao secretoras de muco, pouca
vascularizac
ao e um tecido conjuntivo frouxo. Quando a progesterona comeca a
agir sobre este tecido diminuem as divisoes celulares, aumenta a vascularizacao,
o tecido conjuntivo torna-se mais denso e as glandulas tornam-se produtoras
de muco rico em protenas e nutrientes para nutrir o embriao em caso de uma
gravidez. Por estes motivos a segunda fase do ciclo tambem e chamada de fase
secretora.
A queda dos nveis dos ester
oides ovarianos no final da fase l
utea causa
vasoconstric
ao, isquemia e descamacao do endometrio iniciando a menstruacao.

254

Manual de rotinas da MCD

Captulo 32

Vulvovaginites
Jeancarla Rodrigues de Oliveira

As vulvovaginites constituem uma das queixas mais comuns em consultorios


ginecol
ogicos. Usualmente s
ao caracterizadas por fluxo vaginal, prurido e irritacao, podendo tambem estar associada a cheiro desagradavel e intenso desconforto.
Os 3 principais grupos etiol
ogicos incluem a infeccao causada pelo Trichomonas vaginalis, pela Gardnerella vaginalis e as infeccoes f
ungicas, usualmente
devido a C
andida albicans. Entretanto, e importante considerar que nem sempre
o fluxo genital e sin
onimo de patologia e que nem toda patologia e infecciosa.
A flora normal apresenta predominancia de lactobacilos com algumas bacterias.
Nas pacientes com vulvovaginites o n
umero de lactobacilos e pequeno ou estes
estao ausentes, o n
umero de leuc
ocitos aumenta, chegando a 10 para cada celula
epitelial, e o n
umero de bacterias tambem aumenta.
Cabe considerar que cerca de 5% a 10% das mulheres apresentam mucorreia,
definida como secrec
ao vaginal acima do normal. Devemos tambem lembrar
que a secrec
ao vaginal fisiol
ogica e variavel de mulher para mulher e pode sofrer influencias tanto hormonais como organicas e psquicas. A abordagem da
mucorreia consiste em assegurar `
a paciente que as secrecoes vaginais sao normais, sendo importante explicar a ela a fisiologia normal da vagina. Mulheres
que apresentam grandes
areas de ectopia e mucorreia intoleraveis e recorrentes
devem ser avaliadas quanto `
a necessidade de tratamento da ectopia, sendo que
este deve ser realizado ap
os citologia e colposcopia normais.
Outras causas de fluxo vaginal incluem as vaginites atrofica, qumica, irritativa e alergica, em que se verifica o quadro clnico das vulvovaginites sem que
se identifique um agente infeccioso.
255

256

32.1

Manual de rotinas da MCD

Vaginose bacteriana (VB)

Desequilbrio na concentracao de lactobacilos e uma alta concentracao de


bacterias anaer
obias, juntamente com Gardnerella vaginalis e, em alguns casos,
Mycoplasma hominis.
Crit
erios diagn
osticos:
1. O pH vaginal e superior a 4,5 em 80% a 90% das vaginoses.
2. O aspecto da leucorreia e tipicamente cremoso, homogeneo, cinzento,
aderente `
as paredes vaginais e ao colo e com pequenas bolhas.
3. Teste de aminas positivo: 2 gotas de hidroxido de potassio sobre a espatula
com secrec
ao vaginal desprende um odor de peixe podre.
4. Visualizac
ao de clue cells ao microscopio.
Tratamento: Metronidazol na dose de 500 mg tomado por VO a cada 12 hs
durante 7 dias, ou Secnidazol 2 g em dose u
nica.
Em pacientes assintomaticas, o tratamento nao e compulsorio salvo as mulheres que ser
ao submetidas a qualquer cirurgia e/ou procedimento ginecologico
(histerectomia, colpoperineoplastia, curetagem semiotica ou pos-aborto, cesariana, inserc
ao de dispositivo intra-uterino, biopsia de endometrio, histerossalpingografia, etc) e `
as gestantes pelos riscos associados. O tratamento do parceiro
sexual n
ao e recomendado. A VB de repeticao e caracterizada pela perda de
lactobacilos e crescimento exagerado da flora anaerobia tambem associada ao
micoplasma e, na maioria das vezes, surge apos o uso de antibioticos.
Na presenca de Actinomyces Israeli, o tratamento de escolha e a Clindamicina por via oral ou -lactamicos.

32.2

Tricomonase

Causada pelo protozoario Trichomonas vaginalis. O perodo de incubacao e


responsavel por cerca de 25% de todos os casos de vulvovagide 4 a 28 dias. E
nites.
Os principais sinais e sintomas da tricomonase sao: um aumento do fluxo
vaginal, que se torna abundante e bolhoso, com coloracao amarelo-esverdeado,
prurido vulvar intenso, hiperemia e edema de vulva e vagina, sendo a dis
uria, a
polaci
uria e a dor suprap
ubica os sintomas menos comuns. Presenca de colpite
focal. O diagn
ostico e confirmado pela identificacao dos Tricomonas no exame
a fresco da secrec
ao vaginal diluda em soro fisiologico.
Tratamento: o Metronidazol e seus derivados (Tinidazol, Secnidazol) sao altamente eficazes, sendo as drogas de escolha para o tratamento. A dose recomendada e a de 2 g VO em dose u
nica, com uma taxa de cura de 90% a
95%. O parceiro sexual sempre deve ser tratado, recebendo o mesmo esquema
terapeutico.
A recorrencia na maioria das vezes esta associada com reinfeccao ou tratamento inadequado. Na recorrencia repete-se o tratamento com Metronidazol

Vulvovaginites

257

500 mg, VO, 12/12 hs por 7 dias. Na persistencia da infeccao e ausencia de


reinfecc
ao, podemos optar por dose diaria de Metronidazol 2 g, VO, por 3 a 5
dias.

32.3

Vulvovaginite f
ungica

Estima-se que 75% das mulheres apresentarao pelo menos um episodio de


vulvovaginite f
ungica durante a menacme e 40% a 50% dessas apresentarao um
segundo epis
odio, sendo que cerca de 5% irao apresentar infeccao de repeticao.
A C
andida sp pode ser isolada do trato genital em aproximadamente 20% das
mulheres assintom
aticas saud
aveis, mas a historia natural da colonizacao assintomatica ainda e desconhecida. Oitenta e cinco a 90% da flora f
ungica vaginal
e constituda por C
andida albicans. O restante e atribudo a outras especies,
sendo as mais comuns a C. glabrata (9% a 15%) e a C.tropicalis (ate 15% dos
casos). O diagn
ostico e sugerido clinicamente na presenca de prurido intenso,
edema de vulva e/ou vagina e secrecao esbranquicada e grumosa tipo leite coalhado. A vaginite causada exclusivamente por fungos podera apresentar pH
vaginal normal ( 4,5). O exame microscopico a fresco com KOH ou a coloracao de Gram demonstram em 40% a 60% dos casos a presenca de hifas e
pseudo-hifas, as formas mais comumente encontradas na fase assintomatica. A
cultura (agar-Sabouraud) tambem pode ser utilizada.
Tratamento:
importante ressaltar que a identificacao de uma levedura na ausencia de
E
sintomas n
ao deve levar a tratamento, uma vez que aproximadamente 10% a 20%
das mulheres abrigam C
andida sp e outros fungos na vagina. A vulvovaginite
f
ungica n
ao e considerada uma DST.
Tratamentos em dose u
nica devam ser reservados para os casos nao complicados, com intensidade leve a moderada. Os esquemas que envolvem tratamento
durante m
ultiplos dias (3 a 7dias) sao preferencialmente utilizados para os casos
graves ou complicados. Nas pacientes com diabete ou vaginite por candida nao
albicans, o tratamento t
opico podera ser prolongado para 10 a 14 dias e associar
agentes por via oral.
Tratamento oral com drogas como Fluconazol (150 mg em dose u
nica), Cetoconazol (400 mg/ dia por 5 dias) ou Itraconazol (200 mg 2 x/ dia por 1 dia)
apresentam efic
acia semelhante aos agentes topicos no tratamento da candidase,
porem com risco de hepatotoxicidade.
O tratamento do parceiro n
ao tem demonstrado reduzir a freq
uencia de
recorrencias da candidase e deve ser realizado somente nos sintomaticos.
O tratamento t
opico pode ser realizado com derivados imidazolicos sob forma
de creme ou
ovulo vaginal contendo Butoconazol, Clotrimazol, Miconazol, Isoconazol, Terconazol ou Terconazol e, na faltas destes com Nistatina. Nas pacientes
com hiperemia e sintomas irritativos locais intensos, o uso de solucao de Bicarbonato de S
odio (1 colher de sopa diludo em 1 litro de agua) pode ser u
til no
alvio dos sintomas. Nas pacientes HIV (+), o tratamento e semelhante. Nessas

258

Manual de rotinas da MCD

pacientes, o principal fator correlacionado com a infeccao f


ungica e o nvel de
CD4 100 celulas/mm3 .
Vulvovaginite f
ungica recorrente: e definida como 3 ou mais episodios de
vulvovaginite sintom
atica por ano. Alguns fatores estao relacionados com a sua
ocorrencia, a saber: terapia freq
uente com antibioticos, uso de anticoncepcional
via oral, diabetes mellitus descompensado, imunossupressao, uso de corticoster
oides, atividade sexual e infeccao pelo HIV.
O tratamento ideal ainda nao esta estabelecido. Pode-se utilizar Cetoconazol
na dose de 100 mg por VO 1 x/ dia (apresenta risco de toxicidade sistemica e
interac
ao com outras drogas) ou Fluconazol 150 mg VO semanal por 6 meses.
Na ausencia de sinais de candidase ao exame a fresco da secrecao vaginal, e
persistindo a suspeita de candidase de repeticao, o exame cultural deve ser
realizado. Tratar o parceiro com Fluconazol 150 mg, VO, dose u
nica.

Captulo 33

Doencas sexualmente
transmissveis
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira

33.1

Gonorrr
eia

Infecc
ao causada pela Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram (-). O perodo
de incubac
ao e de 2 a 4 dias. Quadro clnico variado podendo ser assintomatica
ou cursar com endocervicite mucopurulenta (secrecao espessa e purulenta vinda
do orifcio cervical externo e/ou cervice sangrante ao toque; dor pelvica, dispareunia, sangramento uterino irregular), bartholinite, uretrite, salpingite, septicemia, artrite, endocardite e peri-hepatite.
Diagn
ostico: cultura de secrec
ao endocervical em meio de Thayer-Martin.
Manejo: quadro ginecol
ogico
- Ciprofloxacina 500 mg VO, em dose u
nica, ou
- Levofloxacina 250 mg VO, em dose u
nica, ou
- Ampicilina 3,5 g VO, em dose u
nica.
Avaliar necessidade de tratar Clamdia
Tratar o parceiro e notificar como sndrome do corrimento cervical

33.2

Clamdia

Infecc
ao causada pela Chlamydia trachomatis, bacteria intracelular obrigatoria. Quadro clnico variado, geralmente assintomatico na mulher, podendo
cursar com cervicite mucopurulenta (secrecao purulenta endocervical; cervix hipertr
ofica, sangrante ao toque; sangramento intermenstrual, dispareunia), ure259

260

Manual de rotinas da MCD

causa de infertilidade, dor pelvica cronica e


trite, salpingite e parametrite. E
aumento do risco de gravidez ectopica.
Diagn
ostico: os exames mais empregados sao imunofluorescencia direta e indireta (positivo se ttulo > 1:64 para IgG e 1:16 para IgM, ou aumento de 4 x
em 2 semanas). A reacao em cadeia da polimerase (PCR) e captura hbrida sao
os exames mais sensveis e especficos, porem nao disponveis no servico, ate o
momento.
Manejo:
- Azitromicina 1 g VO em dose u
nica, ou
- Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs por 7 dias, ou
- Eritromicina 500 mg VO 6/6 hs por 7 dias, ou
- Levofloxacina 500 mg VO 12/12 hs por 7 dias.
Descartar infeccao gonococica (infeccao concomitante em 10% a 30% dos
casos).
Evitar relac
ao sexual por 7 dias.
Tratar o parceiro (esquema com dose u
nica) e notificar como sndrome
do corrimento cervical (ou como sndrome do corrimento uretral no caso de
uretrite).

33.3

Micoplasma

Dentre as 4 especies que podem se desenvolver no trato genital, destacam-se


o Mycoplasma hominis e o Ureaplasma urealyticum. A infeccao e muitas vezes
assintom
atica sendo considerada por alguns autores como parte da flora vaginal
normal. Est
a associada a DIP e uretrite.
Diagn
ostico: cultura da secrecao vaginal em meio proprio.
Tratamento:
- Eritromicina 500 mg VO 6/6 hs 7 dias.
Notificar como sndrome do corrimento uretral se uretrite.

33.4

Sfilis

Infecc
ao causada pelo Treponema pallidum. O perodo de incubacao e de 10
a 90 dias (media de 3 semanas). A transmissao e de 30% a 40% e ocorre pelo
contato com as les
oes de pele.
Quadro clnico:
Sfilis prim
aria: aparecimento do cancro duro (
ulcera indolor, endurecida, com bordos elevados e fundo liso, com 1 a 2 cm de diametro), facilmente
identificado na genit
alia externa, podendo passar desaparecido em colo e vagina
e que desaparece em 2 a 8 semanas. Pode ter adenopatia indolor associada.
Sfilis secund
aria: lesoes de pele e mucosa: roseolas sifilticas: exantema maculopapular disseminado; siflides papulosas: lesoes inicialmente lisas,
vermelho-acastanhadas e posteriormente escamosas mais freq
uente em regioes
palmares e plantares; alopecia; e condiloma plano em regioes de dobras e atrito

Doencas sexualmente transmissveis

261

que surgem geralmente ap


os 6 a 8 semanas e desaparecem em 3 a 12 semanas.
Pode ter sintomas gerais e linfadenopatia.
Sfilis latente: assintom
atico. Sorologia positiva. Pode ser recente
(tempo de doenca < 1 ano) ou tardia (tempo de doenca > 1 ano).
Sfilis terci
aria: em um terco dos casos, ha progressao da doenca com
aparecimento de les
oes em pele (goma), sistema nervoso central (tabes dorsalis,
demencia), cardiovascular (aneurismo aortico) e m
usculo esqueletica (artropatia
de Charcot) ap
os anos.
Neurossfilis: acometimento do sistema nervoso central. Pode ocorrer
em qualquer fase da doenca.
Diagn
ostico: na sfilis prim
aria inicial e confirmado pela pesquisa do treponema na microscopia de campo escuro. Nos demais casos, pode ser realizado
pelos testes n
ao treponemicos (VDRL) e confirmado pelos testes treponemicos
(FTA-Abs). O VDRL positiva apos 12 dias do incio dos sintomas e diminui
a titulac
ao com o passar dos anos, mesmo sem tratamento, podendo negativar
(fig. 33.4). Pode ser falso positivo nos casos de cirrose hepatica, neoplasias e
doencas auto-imunes e do tecido conectivo, outras infeccoes, uso de Metildopa,
gestac
ao. O FTA-Abs permanece como cicatriz sorologica (pode negativar em
15% a 25% dos casos tratados de sfilis primaria). A neurossfilis pode ocorrer
em qualquer fase da doenca e e diagnosticada pela avaliacao do liquor.

Figura 33.1: Evolucao da sfilis sem tratamento.


Tratamento: caso n
ao se saiba o estagio da doenca, considerar como latente
tardia. Lembrar de tratar sempre o parceiro. A Penicilina Benzatina e a droga
de eleic
ao na dose de:
sfilis prim
aria: 2.4 milh
oes de U, IM.
sfilis secund
aria ou latente precoce: 2.4 milhoes de U, IM semanal, 2 vezes.

262

Manual de rotinas da MCD

sfilis latente tardia ou terciaria: 2.4 milhoes de U, IM semanal, 3 vezes.


Outras opc
oes s
ao Doxiclina 100 mg VO 12/12 hs, ou Tetraciclina ou Eritromicina 500 mg VO 6/6 hs por 15 dias na sfilis primaria, secundaria e latente
recente, e 30 dias na latente tardia.
Controle de tratamento: deve-se acompanhar com VDRL apos 30 dias do
termino do tratamento e posteriormente a cada 3 meses. Espera-se queda de 2
titulac
oes ap
os 3 meses do tratamento da sfilis primaria e secundaria, apos 6
meses da latente precoce e apos 1 ano da latente tardia. Caso ocorra quadruplicac
ao dos ttulos do VDRL, deve-se repetir o tratamento.
Notificar sfilis primaria como sndrome da u
lcera genital e nos demais
est
agios como sfilis em adulto.
Investigar HIV.

33.5

Herpes

Causada pelo herpesvrus simples (HSV) tipo 1 (associado mais a lesao labial e de orofaringe) e tipo 2 (associado mais a lesao genital). A transmissao
ocorre pelo contato com as lesoes ativas podendo ocorrer tambem durante a
fase assintom
atica da doenca pela liberacao intermitente do vrus. O perodo
de incubac
ao e de 2 a 7 dias.
Caracteriza-se por queimacao, prurido, parestesia e aparecimento de vesculas
que ulceram e coalescem e que desaparecem espontaneamente apos alguns dias.
Pode ser assintom
atica em alguns casos. A primoinfeccao costuma ser mais
grave e acompanhada de sintomas sistemicos. O diagnostico e clnico.
Manejo: nos casos severos utilizar:
- Antiinflamat
orios
- Antivirais: Aciclovir 200 mg 5 vezes ao dia ou 400 mg 8/8 hs VO por 5
dias, ou Famciclovir 250 mg VO 8/8 hs por 7 dias ( 21 dose na recorrencia por 5
dias), ou Valaciclovir 1 g VO 12/12 hs por 7 dias ( 12 da dose na recorrencia por
5 dias).
Nos casos de recorrencia, a medicacao so e efetiva quando iniciada no maximo
no primeiro dia do aparecimento das lesoes.
Em casos recidivantes (6 ou mais episodios por ano), administrar terapia
supressiva: Aciclovir 400 mg VO 12/12 hs por 6 meses, Famciclovir 250 mg VO
12/12 hs ou Valaciclovir 500 mg a 1 g VO/dia po um ano.
Higiene local para evitar infeccao secundaria.
Aciclovir creme nas lesoes, 5 vezes ao dia.
Evitar contato sexual com parceiro com lesao genital sem diagnostico.
Notificar les
ao primaria como herpes genital.
Investigar HIV.

Doencas sexualmente transmissveis

33.6

263

Cancro mole

Infecc
ao causada pelo Haemophilus Ducreyi. Perodo de incubacao de 3 a
5 dias podendo estender-se ate 14 dias. O risco de transmissao e de 80%. Caracterizado por les
oes papulosas que evoluem para p
ustulas e posteriormente
para u
lceras dolorosas, profundas, de bordas irregulares e elevadas, com exsudato necr
otico e fetido que, quando removido, revela tecido de granulacao com
sangramento f
acil, muitas vezes em espelho acompanhada em 30% dos casos de
linfoadenomegalia inguinal dolorosa que pode fistulizar.
Diagn
ostico: citologia corada pelo Gram ou Giemsa de raspado da borda da
lesao (bacilos Gram (-) intracelulares em cadeias paralelas).
Manejo:
- Azitromicina 1 g VO em dose u
nica,ou
- Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12 hs por 3 dias
- Gestantes: Estearato de Eritromicina 500 mg VO 6/6 hs por 7 dias ou
Ceftriaxone 250 mg IM em dose u
nica.
Au
lcera deve diminuir em 7 dias e desaparecer em ate 2 semanas.
Antiinflamat
orio.
Punc
ao do bub
ao com agulha grossa, se necessario.
Tratar parceiro (ate 10 dias do contato), independente dos sintomas, e
notificar como sndrome da u
lcera genital.
Investigar HIV e sfilis.

33.7

Linfogranuloma ven
ereo

Infecc
ao causada pela Clamydia trachomatis. O perodo de incubacao e de
ate 6 semanas. Inicia como ulceracao fugaz e indolor seguida de adenopatia
(linfonodos grandes, dolorosos e endurecidos). As seq
uelas surgem apos 1 a 6
meses como fstulas, cicatrizes hipertroficas e elefantase genital.
Diagn
ostico: teste de fixac
ao do complemento positivo em 80% a 90% dos
casos; ttulos > 1:64 s
ao sugestivos de infeccao atual.
Tratamento:
- Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs por 21 dias, ou
- Eritromicina 500 mg VO de 6/6 hs por 21 dias. O tratamento nao reverte
as seq
uelas.
Aspirac
ao do bub
ao com agulha grossa para alvio da dor.
Tratar parceiro e notificar como sndrome da u
lcera genital.

33.8

Donovanose

Causada pela Klebsiella granulomatis. Perodo de incubacao de 1 a 6 meses. Doenca rara de baixa contagiosidade. Caracteriza-se pelo aparecimento de
lesao ulcerada, de borda plana ou hipertrofica, indolor, sangrante com evolucao
arrastada. Pode tornar-se vegetante com a evolucao do quadro.

264

Manual de rotinas da MCD

Diagn
ostico: presenca do corp
usculo de Donavan na citologia do raspado da
les
ao.
Tratamento:
- Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs , ou
- Azitromicina 1 g VO semanal, ou
- Sulfametaxazol 800 mg + Trimetropim 160 mg VO 12/12 hs, ou
- Ciprofloxacina 750 mg VO 12/12 hs, ou
- Eritromicina 500 mg VO de 6/6 hs. O tratamento deve ser mantido por 3
semanas ou ate cura clnica. Associar Gentamicina EV se nao houver regressao
do quadro.
Investigar parceiro e notificar como sndrome da u
lcera genital.

33.9

Condiloma

Infecc
ao causada pelo Human papilloma viruses (HPV) de baixo grau. Aparecimento de les
oes vegetantes (tipo couve-flor), difusas, indolores. O diagnostico
e clnico. A bi
opsia raramente e necessaria.
Manejo:

- Aplicac
ao de Acido
Tricloroactico a 70% a 90% sobre as lesoes, semanalmente, ou
- Podofilotoxina a 0, 5%: aplicacao nas lesoes de vulva com protecao da
area adjacente com vaselina 2 vezes ao dia por 3 dias, seguido por 4 dias sem

medicac
ao (n
ao usar em gestante). Lavar as lesoes 4 a 6 horas apos com agua e
sab
ao, ou
- Imiquimod: aplicacao na area afetada da vulva 3 vezes por semana por ate
16 semanas, ou
- Eletrocoagulac
ao ou criocauterizacao, ou
- LEEP, excis
ao cir
urgica.
Prevenc
ao: vacina contra HPV.
Investigar parceiro e notificar como condiloma acuminado.

33.10

Molusco contagioso

Causado pelo Poxivrus. Trata-se de uma infeccao de pele que se caracteriza


pela presenca de les
oes pequenas papulares e umbilicadas, que podem ou nao
estar circundada por halo eritematoso. Podem ser adquiridas por contato com
les
oes infectadas ou roupas contaminadas.
Diagn
ostico: clnico. Biopsia da lesao quando necessario.
Tratamento: conduta expectante ou, quando necessario:
- Curetagem com aplicacao de tintura de iodo
- Crioterapia

Doencas sexualmente transmissveis

33.11

265

Pediculose pubiana

Infestac
ao pelo Phiturus p
ubis. Causa prurido e lesoes urticariformes na
regiao pubiana. O diagn
ostico e realizado pela identificacao do acaro aderido
aos pelos pubianos e presenca de lendeas.
Tratamento:
- Monossulfiram em soluc
ao alcoolica a 25%. Deve ser diludo em agua 2
vezes o volume; n
ao deve ser ingerido bebida alcoolica durante seu uso; pode ser
usado mesmo se houver infecc
ao secundaria. O medicamento deve ser aplicado
`a noite, ap
os banho previo na regiao genital. Permanecer por 12 horas, repetir
apos 24 horas, num total de 3 aplicacoes.
- Gamabenzeno hexaclorado a 1%: pode ser usado em locao ou creme, 1
u
nica aplicac
ao. N
ao pode ser usado em gestantes (absorcao sistemica). Evitar
banho previo. Retirar com banho em 8 a 12 horas.
Cuidados com a roupa ntima.

266

Manual de rotinas da MCD

Captulo 34

Doenca inflamat
oria p
elvica
Jeancarla Rodrigues de Oliveira

A doenca inflamat
oria pelvica (DIP) e uma infeccao comum em mulheres em
idade reprodutiva. Segundo dados do Ministerio da Sa
ude do Brasil, mais de
10% das mulheres em idade reprodutiva tem historia de DIP.
uma sndrome clnica atribuda `a disseminacao de microrganismos da vaE
gina e do colo uterino ao endometrio, `as trompas de Falopio e/ou `as estruturas contguas do trato genital superior, nao relacionadas com o ciclo gravido um processo infeccioso agudo,
puerperal ou com cirurgias nos
org
aos pelvicos. E
salvo nos casos em que e provocada por microrganismos como os causadores da
tuberculose e da actinomicose.
Agentes etiol
ogicos: polimicrobiana sendo os agentes mais comuns sao:
Bacterias pertencentes `
as doencas sexualmente transmissveis (DST) (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), mais freq
uentemente.
Micoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum.
Bacterias n
ao-pertencentes `
as DSTs, presentes na flora vaginal endogena
(aerobios e anaer
obios gram-positivos e gram-negativos, principalmente Bacteroides, Peptoestreptococcus, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Streptococcus -hemoltico do grupo A).
Actinomices israeli : freq
uente em mulheres usuarias de DIU.
Vrus: papel incerto como agente etiologico.
Fatores de Risco:
Idade: e inversamente proporcional `a taxa de DIP. Cerca de 70% das
mulheres com salpingite aguda tem idade inferior a 25 anos, e 75% sao nulparas.
Baixo nvel s
ocio-econ
omico.
Estado civil: mais comum em mulheres solteiras.
267

268

Manual de rotinas da MCD

M
ultiplos parceiros ou parceiro recente, ou parceiro sexual portador de
uretrite.
DST previas ou atuais e fatores de risco para DST.
DIP previa e/ou cervicite: taxa de recorrencia de 25%.
Anticoncepc
ao: os metodos de barreira diminuem o risco de DST e DIP.
O DIU aumenta o risco de DIP em mulheres com cervicite.
Manipulac
ao do trato genital.
Fumo: aumenta em duas vezes o risco de DIP.
Patog
enese: a DIP e uma infeccao do trato genital superior causada pela ascens
ao intracanalicular de microrganismos da endocervice e da vagina, levando
a um contnuo de infeccao microbiologica e histologica, incluindo o colo, o endometrio e a trompa.

Quadro clnico
Classicamente, as pacientes com DIP se apresentam com dor pelvica, dor
anexial e dor `
a mobilizacao do colo uterino. Sintomas atpicos como metrorragia
e dispareunia podem ser os u
nicos sintomas de uma DIP. Os sinais sintomas mais
freq
uentes s
ao:
Dor abdominal inferior ou pelvica, freq
uentemente presente, leve e unilateral, quando limitada `a trompa; intensa e constante quando existe comprometimento peritoneal (sinal de Blumberg positivo);
Presenca de hipertermia e calafrios; nauseas e vomitos;
Mobilizac
ao dolorosa da cervice uterina e/ou `a palpacao dos anexos;
Massa ou tumoracao pelvica;
Secrec
ao vaginal purulenta;
Sangramento irregular em pequenas quantidades de fluxo, devido a endometrite;
Sintomas urin
arios;
Dor subcostal que pode ser devida a peri-hepatite ou sndrome de FitzHugh-Curtis.
Diagn
ostico: o diagnostico na maioria dos casos de DIP e feito pela historia
clnica e pelo exame fsico. Para o diagnostico e necessario a presenca de 3
criterios maiores + 1 menor ou 1 definitivo.
Crit
erios maiores
- dor no abdome inferior
- dor `
a palpac
ao de anexos
- dor `
a mobilizac
ao do colo uterino
Crit
erios menores
- temperatura axilar maior que 37,8o C
- secrec
ao vaginal ou cervical anormal
- protena C reativa ou VHS elevada
- massa pelvica

Doenca inflamat
oria pelvica

269

- comprovac
ao laboratorial de infeccao cervical por Gonococo, Clamdia ou
Micoplasma
- leucocitose
- > 5 leuc
ocitos/ campo de imersao de secrecao da endocervice
Crit
erios definitivos
- evidencia histopatol
ogica de endometrite
- presenca de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em
estudo de imagem (USG pelvica)
- laparoscopia com evidencia de DIP
Roteiro de investiga
c
ao:
Hemograma: mostrar
a uma leucocitose acima de 10.000 a 12.000/mm3 ,
com aumento do n
umero de bastonados;
VHS: deve estar aumentada, ou seja, acima de 16;
Exame comum de urina (para excluir infeccao urinaria);
Cultura de material da cervice uterina para: gonococo (Thayer-Martin),
Mycoplasma hominis e ureaplasma; pesquisa de gram da secrecao cervical;
exame a fresco da secrec
ao cervico-vaginal e pesquisa de imunofluorescencia
direta para clamdia;
Sorologia para sfilis (VDRL) e imunofluorescencia indireta para clamdia;
Teste de gravidez quando houver d
uvidas;
Ultra-sonografia pelvica ou transvaginal: podera mostrar as trompas uterinas cheias de material espesso ou lquido em fundo de saco;
Punc
ao de fundo de saco vaginal ;
Laparoscopia: considerada o padrao-ouro para o diagnostico.
Estadiamento:
Estadio 0: Infecc
ao ginecol
ogica baixa associada a endometrite (bartolinite,
esquenite, colpite, cervicite)
Estadio 1: Salpingite aguda sem peritonite
Estadio 2: Salpingite aguda com peritonite
a) infecc
ao monoetiol
ogica
b) infecc
ao polimicrobiana
Estadio 3: Salpingite aguda com ooforite
a) oclus
ao tub
aria
b) complexo tubo-ovariano
Estdio 4: Ruptura do complexo tubo-ovariano

Tratamento
Os regimes terapeuticos utilizados devem incluir antibioticos de amplo espetro, efetivos contra bacterias aer
obias gram-positivas e gram-negativas, bacterias
anaer
obias e tambem contra a N. gonorrhoeae e a C. trachomatis. O DIU deve
ser retirado.

270

Manual de rotinas da MCD

O parceiro deve ser tratado rotineiramente, independente da existencia de


sintoma com de Azitromicina 1 g, VO, associada a Ciprofloxacina 500 mg, VO,
em dose u
nica.
Crit
erios de interna
c
ao:
Suspeita de abscesso pelvico ou tubo-ovariano;
Temperatura acima de 38o C com quadro clnico grave;
Peritonismo ou sepse;
D
uvidas quanto ao diagnostico com necessidade de exclusao de outras
doencas: apendicite, gestacao ectopica, endometriose, complicacoes provenientes de cisto ovariano, etc.;
Intoler
ancia ou falha ao tratamento ambulatorial (a febre e a dor abdominal
devem sofrer ntida melhora apos 48 a 72 horas de tratamento com antibioticos);
Pacientes sem condicoes financeiras de realizar tratamento ambulatorial;
Pacientes imunossuprimidas (HIV-positivas com CD4 baixo ou em uso de
terapia imunossupressiva) ou gestantes.
Tratamento ambulatorial: Estagio 1. Ceftriaxona 250 mg IM em dose u
nica
+ Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 hs + Metronidazol 500 mg VO de 12/12 hs
por 14 dias. A Ceftriaxone pode ser substitudo por Ciprofloxacina 500 mg VO
12/12 hs por 14 dias.
Pacientes que n
ao responderem ao tratamento VO em 72 horas devem ser
reavaliadas para confirmar o diagnostico ou instituir antibioticoterapia endovenosa.
Tratamento hospitalar: Estagios 2, 3 e 4.
Antibioticoterapia endovenosa polimicrobiana. Esta devera ser mantida 48
horas ap
os o u
ltimo pico febril, com melhora importante do quadro clnico. Em
seguida, manter antibioticoterapia VO com Clindamicina 300 a 450 mg 6/6 hs
ou Doxacilina 100 mg 12/12 hs por 10 a 14 dias.
Esquemas propostos:
Gentamicina 180 a 240 mg EV em dose u
nica diaria + Clindamicina 600
a 900 mg EV 8/8 hs + Penicilina G cristalina 5 milhoes UI EV 4/4 hs; ou
Gentamicina 180 a 240 mg EV em dose u
nica diaria + Metronidazol 500
mg EV 8/8 hs + Penicilina G cristalina 5 milhoes UI EV 4/4 hs.
O tratamento de abscesso tubo-ovariano e realizado inicialmente com antibioticoterapia. Muitas vezes ha necessidade da associacao com tratamento
cir
urgico (laparoscopia ou laparotomia).
Tratamento cir
urgico:
Falta de resposta ao tratamento clnico;
Presenca de massa pelvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento
com antibi
oticos adequados;
Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano;
Evidencia de sangramento intraperitoneal secundario `a erosao e rotura
vascular pelo processo infeccioso;

Doenca inflamat
oria pelvica

271

Abscesso de fundo de saco de Douglas.


Complica
c
oes:
Seq
uelas precoces: peri-hepatite, abscesso tubo-ovariano, obito.
Seq
uelas tardias: infertilidade, gestacao ectopica, dor pelvica cronica, DIP
recorrente.

272

Manual de rotinas da MCD

Captulo 35

Sndrome pr
e-menstrual
Jeancarla Rodrigues de Oliveira

A sndrome pre-menstrual (SPM) e um dist


urbio cronico que ocorre na fase
l
utea do ciclo menstrual e desaparece logo apos o incio da menstruacao. Ela
caracteriza-se por uma combinac
ao de sintomas fsicos, psicologicos e comportamentais que interferem de forma negativa nas relacoes interpessoais da mulher.
Epidemiologia: acredita-se que 75% das mulheres apresentam sintomas premenstruais de alguma intensidade.
Etiologia: permanece desconhecida. Ha consenso de que seja secundaria `a atividade cclica ovariana. A menstruacao em si nao e fundamental, visto que os
sintomas se mantem ap
os histerectomia. Parece ser conseq
uencia de uma interac
ao complexa e pouco compreendida entre hormonios esteroides ovarianos,
peptdeos opi
oides end
ogenos, neurotransmissores centrais, prostaglandinas, sistemas auton
omicos perifericos e endocrinos. Os opioides endogenos tambem
podem estar envolvidos na SPM. Alguns estudos nao- controlados indicam que
o metabolismo de
acidos graxos essenciais pode estar alterado na SPM. O acido
gamabutrico (GABA), interage com os hormonios esteroides. Novas hipoteses
para o mecanismo desta doenca surgiram com o uso dos inibidores da recaptacao
da serotonina.

Diagn
ostico
fundamental o registro dos sintomas, prosSeu diagn
ostico e clnico. E
pectivamente por, no mnimo, 2 ciclos (padrao-ouro). A desordem disforica
pre-menstrual (PMDD) representa a forma mais grave da SPM (diagnostico
diferencial com transtornos psiquiatricos cronicos). Os sintomas da SPM sao
273

274

Manual de rotinas da MCD

muitos e variados, sendo citados mais de cem sintomas fsicos, psicologicos e


comportamentais associados. Os sintomas psicologicos mais freq
uentes sao: ansiedade, irritabilidade, depressao, labilidade de humor, sentimento de desvalia,
ins
onia ou aumento de sonolencia, diminuicao da memoria, confusao, concentrac
ao diminuda e distracao.
As queixas fsicas comuns incluem cefaleia tensional, enxaqueca, mastalgia,
aumento do volume abdominal, dores generalizadas, aumento do peso, fogachos,
tonturas, n
auseas, palpitacao e cansaco.
Entre as mudancas de comportamento sao comuns: mudancas nos habitos
alimentares, aumento de apetite, avidez por alimentos especficos (particularmente doces ou comidas salgadas), nao-participacao em atividades sociais ou
profissionais, maior permanencia em casa, aumento de consumo de alcool e aumento ou diminuic
ao da libido.

Tratamento
importante salientar
O manejo inicial consiste de educacao e orientacao. E
que a SPM tem uma melhora conhecida com placebo. O desconhecimento da
causa da SPM se reflete no grande n
umero de tratamentos.
A terapia com vitamina B6 (100 a 600 mg/dia) + E (200 mg/dia) e com
Danazol tem sido utilizados a longo prazo mas nenhum estudo com metodologia
adequada demonstrou serem superiores ao placebo.
As modificac
oes dieteticas sao amplamente indicadas. Alimentar-se de
forma equilibrada: protenas, fibras e carboidratos adequados e com baixa ingesta de gorduras. Alimentos muito salgados ou muito doces devem ser evitados
por poderem produzir retencao hdrica e conseq
uente desconforto. Bebidas como
cafe, ch
ae`
a base de cola devem ser evitadas, pois sao estimulantes que podem
agravar a irritabilidade, a tensao e a insonia. Suplemento nutricional de 1.200
mg de c
alcio elementar pode ser utilizado.
Os diureticos s
ao indicados quando ha queixas de retencao lquida, ganho
de peso e aumento de volume abdominal. A Espironolactona 50 a 100 mg/dia
e o diuretico mais utilizado.
Os anticoncepcionais orais eliminam a ciclicidade ovariana.
Os inibidores das prostaglandinas sao indicados quando ha queixa de dis
menorreia ou dores generalizadas. Acido
Mefenamico 250 a 500 mg 3 x/ dia,
Naproxeno s
odico 250 mg 8/8 hs, Rofecoxib ou Celecoxib sao boas opcoes.

Oleo
de Prmula.
Sedativos como os benzodiazepnicos e inibidores seletivos da recaptacao da
serotonina (Fluoxetina 20 a 60 mg/dia, Sertralina 50 a 150 mg/dia e Citalopram)
est
ao indicados para as alteracoes do humor, na segunda fase do ciclo.
Deve ser recomendada atividade fsica regular para todas as pacientes. O
exerccio aer
obico pode elevar os nveis de endorfinas e com isso melhorar o
humor.
Agonistas do GnRH: risco de osteoporose `a paciente, queixa de fogacho e
atrofia urogenital. Deve ser reservada aos casos extremos que nao respondem
aos tratamentos anteriores.

Captulo 36

Sangramento uterino
anormal
Evaldo dos Santos

O sangramento uterino anormal (SUA) e um problema ginecologico freq


uente
em nossa pr
atica di
aria. A menstruacao normal corresponde a uma perda media
de volume sanguneo de 35 ml a 40 ml ( 20 ml), por 4 a 7 dias ( 2 dias),
em intervalos de 28 dias ( 7 dias). A interpretacao do sangramento uterino
aumentado por vezes e difcil, deve-se levar em consideracao os ciclos menstruais habituais e os alterados da paciente comparando-os para caracterizar a
modificac
ao do ciclo menstrual. Sangue menstrual com coagulos, aumento do
n
umero de absorventes utilizados e anemia sao sinais clnicos que auxiliam o
diagn
ostico.
Classifica
c
ao do sangramento uterino anormal:
Menorragia: fluxo menstrual com volume maior que 80 ml mantendo intervalos regulares.
Hipermenorreia: menstruacao com duracao maior que 7 dias mantendo
intervalos regulares.
Hipermenorragia: volume menstrual maior que 80 ml e duracao maior que
7 dias mantendo fluxo regular.
Metrorragia: sangramento totalmente irregular freq
uente e de volume
variavel.
Polimenorreia: menstruac
ao em intervalos inferiores a 21 dias.

Etiologia
Sangramento uterino disfuncional
275

276

Manual de rotinas da MCD


Leiomiomas
Adenomiose
Endometrite
Hiperplasia endometrial
P
olipo endometrial
C
ancer de endometrio e de miometrio
C
ancer de colo uterino
Coagulopatias
Gravidez
Disfunc
oes end
ocrinas
Doencas sistemicas
Iatrogenica

1. Sangramento uterino disfuncional: a condicao a qual o sangramento


uterino aumentado se da por alteracoes endocrinas de controle do ciclo menstrual sem a presenca de doenca organica e de gravidez. Sao mais comuns em
ciclos anovulat
orios e assim, os perodos como pos-menarca e perimenopausico
tem alta incidencia deste tipo de sangramento, porem podem tambem se apresentar em ciclos ovulatorios. Os mecanismos que levam a esta condicao sao:
supress
ao estrogenica ocorre quando ha queda dos nveis estrogenicos abaixo do
nvel crtico de descamacao endometrial, exemplos: apos interrupcao de medicac
ao estrogenica, apos o pico pre-ovulatorio do estrogenio causando sangramento no meio do ciclo menstrual. A rotura estrogenica ocorre quando
nveis elevados e constantes de estrogenios em ciclos anovulatorios tornam o
endometrio inst
avel pela ausencia da acao da progesterona, ficando susceptvel
o endometrio a descamacoes irregulares, resultando em sangramento de volume
aumentado e prolongado. A supressao progestacional determina o sangramento
pre-menstrual tipo spotting nos casos de insuficiencia l
utea, e a rotura progestacional e o uso prolongado de progestagenos que produzem atrofia endometrial
e conseq
uente exposic
ao os vasos da base do endometrio.
2. Leiomiomas ou miomas uterinos: estao associados a sangramento
anormal em cerca de 30%. Sao mais freq
uentes em mulheres nulparas, negras
e hiperestrogenicas (ex: anovuladoras cronicas). Os miomas tem receptores de
estrogenio e progesterona, apresentam como caracterstica reducao da atividade
da enzima 17--desidrogenase que tem acao de transformar estradiol em estrona,
menos potente que o primeiro. Deste modo os miomas tem seu estmulo para
se desenvolver. Classificam-se os miomas submucosos, intramurais e subserosos
de acordo com sua localizacao na parede uterina. Os submucosos estao dispostos junto ao endometrio podendo-se projetar-se na cavidade uterina, sendo o
endometrio justaposto ao mioma delgado e fragil. Os intramurais sao dispostos
internamente ao miometrio, podendo tambem abaular a cavidade endometrial.
Por esta caracterstica podem determinar alteracao da contratilidade miometrial causando sangramento. Subserosos sao miomas externos na superfcie do
miometrio, na causam sangramento.
3. Adenomiose: e a presenca de glandulas estroma endometrial na musculatura uterina e causa freq
uente de sangramento uterino anormal. O diagnostico

Sangramento uterino anormal

277

e histol
ogico, porem pode ser sugerida pelo ultra-som e se superficial pela histeroscopia. Os sintomas mais freq
uentes sao: menorragia, metrorragia, dismenorreia e dispareunia.
4. Hiperplasia endometrial: conseq
uencia da hiperestimulacao estrogenica
do endometrio sem contraposic
ao da progesterona. Pode ser endogena no caso
da anovulac
ao cr
onica ou ex
ogena nas terapias hormonais estrogenicas prolongadas em paciente sem uso da progesterona. Classificam-se como hiperplasia
endometrial simples, adenomatosa ou complexa, com e sem atipias. As com
atipias s
ao consideradas precursoras do cancer do endometrio.
5. P
olipo endometrial: a origem provavelmente e de uma hiperplasia
focal endometrial, geralmente amolecido e pediculado, pode transpor o canal
endocervical. Benigno, porem pode sofrer degeneracao carcinomatosa.
6. Coagulopatias: as alteracoes da coagulacao sao causas consideraveis
de sangramento uterino anormal, entre elas a doenca de Von Willebrand (deficiencia do fator VIII da coagulacao) bem como as deficiencias dos fatores V,
VII, X e XI. Alem disso, a p
urpura trombocitopenica idiopatica, a leucemia e a
aplasia de medula. Deve-se estar atento principalmente nas adolescentes, pois
representam cerca de 20% das causas nesta faixa etaria.
7. Gravidez: as complicac
oes da gravidez como aborto, doenca trofoblastica
gestacional, gravidez ect
opica apresentam sangramento uterino no seu quadro.
Desta forma as mulheres no menacme, vida sexual ativa sem metodo contraceptivo seguro deve realizar teste de gravidez na sua avaliacao.
8. Disfun
c
oes end
ocrinas: devemos lembrar que disfuncoes como anovulac
ao hiperandrogenica, hiperplasia adrenal congenita forma nao classica, hiperprolactinemia, hipotireoidismo sao causas de sangramento uterino.
9. Doen
cas sist
emicas: hepatopatias cronicas, nefropatias.
10. Iatrog
enica: uso de anticoagulantes, dispositivo intra-uterino, implante com Levonorgestrel, Medroxiprogesterona injetavel, sistema intra-uterino
com Levonorgestrel, contraceptivos hormonais orais e terapia hormonal do climaterio.

Diagn
ostico
A anamnese e de grande valia no diagnostico do SUA, a quantidade do fluxo
sanguneo vaginal pode ser estimado pela comparacao dos ciclos menstruais anteriores `
a alterac
ao e os atuais. A presenca de sangramento vermelho rutilante
e/ou co
agulos s
ao indicativos de sangramento aumentado. Como do contrario,
o sangramento escurecido pode ser sinal de fluxo uterino normal ou diminudo.
Deve-se arg
uir sobre doencas da coagulacao, perguntando-se sobre dificuldade
para coibir sangramento em ferimentos, gengivorragia no escovar os dentes, etc,
principalmente em adolescentes ou pacientes com doencas organicas cronicas.
Informac
ao sobre o metodo contraceptivo utilizado, se usa corretamente, em
especial atenc
ao aos anticoncepcionais hormonais orais; o esquecimento nas tomadas e a maior causa de sangramento uterino no uso destes medicamentos.
No exame fsico, o estado geral deve ser observado, coloracao da pele e
mucosas, hidratac
ao, press
ao arterial e ausculta cardaca a fim de diagnosti-

278

Manual de rotinas da MCD

car a estabilidade hemodinamica. O exame genital deve ser realizado, pois a


observac
ao da vagina e do colo uterino e de fundamental importancia no diagn
ostico de les
oes organicas e traumaticas do trato genital inferior.
A dosagem sang
unea de hemoglobina, hematocrito, ferro e ferritina nos
d
ao a quantificac
ao mais fiel da perda sang
unea.
-hCG nas suspeitas de gravidez.
Ultra-sonografia pelvica e indicada pela via transvaginal, muito u
til no
diagn
ostico de aborto, miomas, adenomiose, polipos endocervicais e endometriais, espessamento endometrial que possa sugerir hiperplasia e/ou cancer do
endometrio.
A histerossonografia pode ser solicitada para melhorar o estudo de lesoes
intracavit
arias em especial os polipos endometriais.
Histeroscopia diagnostica ajuda de forma definitiva no diagnostico, principalmente nos casos em que a ultra-sonografia nao foi suficiente para firmar
o diagn
ostico de les
oes intracavitarias como os polipos, miomas submucosos e
espessamentos endometriais. A visao direta do endometrio associada `a biopsia
dirigida lhe confere a categoria de padrao ouro no diagnostico das lesoes acima,
um exame ambulatorial, seguro
nas hiperplasias e no cancer de endometrio. E
e de elevada sensibilidade e especificidade.
A curetagem uterina atualmente tem indicacao limitada por ser invasiva,
necessita de internacao, anestesia geral e apresenta baixa sensibilidade e especificidade em relac
ao a` histeroscopia. Porem indica-se nos casos em que nao se
tem acesso a histeroscopia diagnostica e nos casos que ha sangramento uterino
recidivante ao tratamento clnico, servindo como diagnostico e tratamento.
As dosagens hormonais de hormonio folculo estimulante (FSH), hormonio
luteinizante (LH), prolactina, hormonio tireoestimulante (TSH) devem ser lembradas quando o diagnostico nao foi firmado. As dosagens do FSH e LH devem
ser realizadas em um perodo de 2 meses livres de medicacao hormonal para
avaliac
ao do eixo hipotalamo- hipofise- ovariano.

Tratamento
1. Epis
odio agudo:
Em caso de instabilidade hemodinamica devem ser infundidas substancias
cristal
oides para repor volume, bem como avaliar necessidade de hemotransfus
ao.
No sangramento uterino disfuncional o estrogenio e o tratamento de escolha, podem ser administrados ate 10 mg de Estrogenios Eq
uinos Conjugados
(EEC) por VO divido em 4 tomadas ao dia. O sangramento via de regra cessa
nas primeiras 24 horas por acao proliferativa das celulas endometriais e conseq
uente reepitelizac
ao de toda cavidade endometrial sangrante. Alem disso, o
estrogenio estimula o fibrinogenio, fatores de coagulacao V e IX e a agregacao
plaquet
aria.
Ap
os interrupc
ao do sangramento agudo, usar 10 mg de Acetato de Medroxiprogesterona durante 7 a 10 dias. Devera, a seguir, apresentar sangramento

Sangramento uterino anormal

279

uterino de supress
ao controlado, sendo este evitado quando a condicao da paciente assim n
ao permitir, deste modo prolonga-se o tratamento por 21 dias.
Em pacientes acima de 40 anos, que tenham fatores de risco para cancer
de endometrio ou, aquelas com sangramento volumoso associado a hipovolemia, a curetagem uterina com material encaminhado para anatomia patologica
apresenta-se como meio diagn
ostico e de tratamento, pois a retirada do endometrio sangrante permite a contracao miometrial adequada e acao de todos
os mecanismos de coagulac
ao.
No caso de gravidez tem-se conduta conservadora nos quadros de ameaca
de aborto e nos abortos completos. Nos abortos incompletos faz-se curetagem
uterina.
No p
olipo endocervical a retirada cir
urgica resolve o caso. Nos polipos
endometriais a vdeo-histeroscopia cir
urgica tem melhores resultados que a curetagem uterina.
A miomectomia e indicada quando queremos preservar a capacidade reprodutiva, ou dependendo do n
umero dos miomas e do volume uterino, a histerectomia pode ser a melhor tecnica. As duas tecnicas por via laparotomica ou
laparosc
opica.
2. Tratamento de manuten
c
ao:
A prevenc
ao do sangramento recorrente deve ser uma preocupacao nos casos
que o tratamento agudo n
ao e o definitivo. Podemos utilizar:
Contraceptivo hormonal combinado oral preferencialmente com 30 g de
Etinilestradiol no incio do tratamento, reduz o volume do fluxo menstrual pela
hipotrofia endometrial causada, regulariza o intervalo dos sangramentos e reduz
a intensidade das c
olicas menstruais. Deve ser lembrado da regularidade do uso
diario, nos esquecimentos podem tambem causar freq
uentemente sangramento.
Progestogenios de 2a fase do ciclo, exemplo Acetato de Medroxiprogesterona 5 a 10 mg do 14o ao 26o dia do ciclo, indicado nos casos de anovulacao
cronica a qual h
a estimulac
ao estrogenica constante sem contraposicao da progesterona. A Medroxiprogesterona intramuscular 50 mg mensal ou 150 mg trimestral pode tambem ser utilizada, sabendo-se que todo progestageno contnuo
pode tambem causar sangramento uterino por atrofia do endometrio. Nao sao
muito eficazes na menorragia ovulatoria.

Agentes antifibrinolticos (Acido


Tranexamico): reduzem o volume menstrual pela inibic
ao dos ativadores do plasminogenio. Reduzem o sangramento
em torno de 50% e deve ser considerado importante opcao de tratamento. Devese levar em considerac
ao a atividade trombotica associado ao uso desta droga,
evitando-se a utilizac
ao em pacientes de risco para trombose.
Dose: 15 a 25 mg/Kg/dia: 500 a 750 mg VO a cada 6 a 8 horas por 3 a 4
dias ou, eventualmente, 500 a 1.000 mg EV lento de 8/8 hs por, no maximo, 3
dias.
Antiinflamat
orios n
ao hormonais: indicados nos casos de menorragia, usados 5 dias antes da menstruac
ao reduzem os nveis de prostaglandinas endometriais e o fluxo menstrual.

280

Manual de rotinas da MCD

DIU medicado com levonorgestrel: muito utilizado para reduzir sangramento, libera o levonorgestrel na cavidade uterina inibindo o crescimento endometrial. Alguns meses apos insercao podem ocorrer pequenos sangramentos
intermenstruais, persistindo por ate um ano e depois cessam. Cerca de 15%
das pacientes tornam-se amenorreicas desde o incio do uso. A reducao total do
sangramento uterino e de 97% conferindo bom nvel de satisfacao pelo metodo.
Disfunc
oes end
ocrinas: deve-se tratar a causa especfica como hiperprolactinemia, hipotireoidismo, anovulacao hiperandrogenica, etc.
Em casos de falha de tratamento clnico e prole constituda:
Ablac
ao histeroscopica do endometrio que promove amenorreia em 30%
dos casos e no restante ha a reducao satisfatoria do fluxo menstrual.
Histerectomia por vias laparotomica, vdeo-laparoscopica ou vaginal de
acordo com a experiencia do medico assistente volume uterino.
Manter reposic
ao de ferro na forma de Sulfato Ferroso ou Ferro Quelato
por tres meses nos casos necessarios.

Captulo 37

Ginecologia infanto-puberal
Maria Dolores Biz Canella

Adolescencia e o perodo da vida compreendido entre os 10 e 20 anos incompletos, segundo a OMS. A consulta ginecologica de uma paciente jovem e
revestida de temor e ansiedade. As meninas menores temem a dor e o desconhecido. As maiores se deparam com a vergonha e o constrangimento da consciencia
de sua sexualidade. Tais fatores podem ser minimizados com uma boa relacao
medico-paciente, e uma maior explicacao sobre o atendimento e a necessidade
do exame. Em situac
oes particulares o exame ginecologico pode ser deixado
para uma segunda consulta, quando a paciente ja estara mais familiarizada com
a din
amica do atendimento.

37.1

Matura
c
ao sexual

Os sinais de maturac
ao sexual em relacao `a idade variam quando comparamos diferentes populac
oes ou adolescentes com distintos nveis de qualidade
de vida, dentro de um mesmo contingente demografico. Os diferentes estagios
de mudanca corporal tambem variam de uma adolescente para outra. O primeiro sinal que aparece geralmente e o broto mamario, a chamada telarca. Na
seq
uencia surge a pubarca (pelos pubianos). O inverso tambem pode acontecer.
A origem da gl
andula mam
aria e do ectoderma, que esta presente no embriao de 7 semanas. E em torno de 8 ou 9 anos comeca o desenvolvimento
mam
ario completando-se entre os 14 e 15 anos de idade. Este processo depende da interac
ao dos ester
oides sexuais (estrogenos e progestagenos) e de
outros horm
onios como: prolactina, somatotropina, tireoxina, insulina e corticoster
oides, que s
ao associados a fatores geneticos e ambientais. Algumas
garotas podem apresentar incio mais tardio (isso nao e um problema, ja que
o perodo de maturac
ao sexual na adolescencia tem espacos de normalidade
281

282

Manual de rotinas da MCD

bastante amplos). A telarca pode ser unilateral bem como pode acontecer em
criancas. O desenvolvimento da glandula mamaria em recem-nascidas ocorre
devido a estimulac
ao hormonal e geralmente sofrem involucao.
O atraso ou o ritmo desigual de desenvolvimento das mamas muitas vezes e
motivo de ang
ustia para a menina e seus familiares. Normalmente o desenvolvimento mam
ario segue os seguintes estagios (criterios de Tanner):
Est
agio I: mamas infantis, com elevacao somente da papila.
Est
agio II: broto mamario: forma-se pequena saliencia pela elevacao da
mama e papila. Aumenta o diametro areolar.
Est
agio III: maior aumento da mama e areola, sem separacao dos contornos.
Est
agio IV: projecao da areola e da papila, formando uma segunda saliencia
acima do nvel da mama.
Est
agio V: mamas com aspecto adulto, com retracao da areola para o
contorno da mama.
Neste perodo a adolescente cresce entre 2 a 7 cm anuais. A aceleracao do
crescimento ocorre no estagio M2, atinge sua velocidade maxima no M3 e desacelera no M4 e nesse momento em geral e que acontece a primeira menstruacao.
Paralelamente ao desenvolvimento do broto mamario, ocorre o surgimento dos
pelos nos genitais; a chamada pubarca, e os pelos axilares.
O surgimento dos pelos pubianos obedecem seis estagios de desenvolvimento
(criterio de Tanner):
Est
agio I: n
ao h
a pelos pubianos, isto e, os pelos sobre o p
ubis nao estao
mais desenvolvidos que os da parede abdominal.
Est
agio II: crescimento esparso de pelos longos, finos, lisos ou discretamente
encaracolados, principalmente ao longo dos labios.
Est
agio III: pelos tornam-se mais escuros, mais espessos e mais encaracolados, distribuindo-se na regiao pubiana.
Est
agio IV: pelos sao do tipo adulto, mas a area de distribuicao e menor
que no adulto. N
ao h
a extensao para a superfcie interna das coxas.
Est
agio V: pelos do tipo e quantidade iguais ao adulto. Extensao ate a
superfcie interna das coxas.
Est
agio VI: extensao ate a lnea alba ou acima da regiao pubiana.

37.2

Altera
c
oes mam
arias mais comuns

Aus
encia cong
enita: pode ser uni ou bilateral e, sob o aspecto clnico,
divide-se em:
- Amastia: e a ausencia congenita de ambas as mamas (sndrome de Polland).
- Atelia: e a completa ausencia de papila e de areola, porem presenca de
tecido mam
ario rudimentar.
- Amasia: ausencia de tecido glandular, mas presenca de papila e areola.
Polimastia ou mamas acess
orias: e a formacao globosa de parenquima
mam
ario revestido por pele.
Politelia: s
ao areolas e papilas que estao geralmente distribudas ao longo
da linha mam
aria, podendo ser uma ou mais.

Ginecologia infanto-puberal

283

Hipotrofia mam
aria (chamada tambem de hipomastia): e a falta de
resposta aos esteroides sexuais.
Hipertrofia mam
aria: e o crescimento exagerado das mamas, tambem
chamada de gigantomastia.
Assimetria mam
aria: e o desenvolvimento desigual das mamas.
Processos inflamat
orios: sao raros na adolescencia, embora possam
ocorrer no ciclo gr
avido puerperal na forma de mastites agudas acompanhada
ou nao de abcessos.
Podemos encontrar eczema de papila e areola por dermatite atopica, decorrente do uso de material sintetico em roupas ntimas, ma higiene e outros.
Mastalgias: as mastalgias ou mastodinias sao queixas comuns no perodo
pre-menstrual na adolescencia e n
ao constituem problemas importantes.
Tumores: os tumores s
ao raros na adolescencia e, quando ocorrem, geralmente s
ao benignos. Os principais sao:
- Fibroadenoma: e o tumor benigno de mama mais comum na adolescente.
Tem consistencia firme, el
astica, movel e limites precisos. O tratamento e a
extirpac
ao cir
urgica.
- Papiloma intraductal: raro na adolescente. Consiste na eliminacao sanguinolenta atraves do mamilo. A extirpacao cir
urgica do tumor e do respectivo
seguimento do canal lactfero resulta em cura. A degeneracao maligna e rara.
- Cistossarcoma filodes: tambem e raro e ocorre mais na adolescente de
raca negra. Pelo crescimento r
apido pode ser confundido clinicamente com o
fibroadenoma juvenil gigante. A extirpacao da lesao e o tratamento de escolha.
Deve existir uma margem de seguranca de 2 cm do tecido adjacente para prevenir
recidiva local, que costuma ser freq
uente.
- Neoplasias malignas: o carcinoma mamario e bastante raro na adolescencia.
- Sarcoma prim
ario: e mais raro na infancia e na adolescencia do que o
carcinoma. A variedade mais comum e o fibrossarcoma.

37.3

Dist
urbio menstrual na adolesc
encia

A irregularidade menstrual e comum na adolescencia pois 50% dos ciclos


menstruais s
ao anovulat
orios nos tres primeiros anos de idade ginecologica (IG),
fato este que se d
a pela ausencia da formacao do pico de LH necessario para
que ocorra a ovulac
ao. A causa mais comum de anovulacao persistente na
adolescencia e a sndrome de ov
arios policstico (SOP), que geralmente inicia de extrema importancia que adolescentes com
se no perodo peri-menarca. E
oligo ou amenorreia sejam investigadas, principalmente as que persistirem com
a sintomatologia ap
os dois anos de IG.
Padr
oes de sangramento:
Menstrua
c
ao normal: fluxo menstrual com duracao de 3 a 8 dias; perda
sangunea de 30 ml a 80 ml; ciclo com duracao de 30 4 dias.
Menstrua
c
ao anormal: sangramento que ocorre em intervalos de 21
dias ou menos, com mais de 7 dias de fluxo e/ou volume total maior que 80 ml.

284

Manual de rotinas da MCD

Amenorr
eia: menstruacao ausente em mulher na fase reprodutiva da
vida. Pode ser prim
aria ou secundaria (menstruacao ausente por mais de 6
meses ou pelo menos 3 dos intervalos de ciclo menstruais precedentes, em uma
mulher que tenha ciclos previamente normais).
Oligomenorr
eia: ciclos menstruais com intervalos maiores de 40 dias.
Polimenorr
eia: ciclos regulares com intervalos de 21 dias ou menos.
Hipermenorr
eia (Menorragia): sangramento uterino excessivo em quantidade e durac
ao, ocorrendo a intervalos regulares.
Metrorragia: sangramento uterino geralmente nao excessivo, ocorrendo
em intervalos regulares.
Menometrorragia: sangramento uterino que ocorre em intervalo irregulares, geralmente prolongados e excessivos.
Hipomenorr
eia: sangramento uterino de quantidade reduzida e com
ciclos regulares.
Sangramento intermenstrual: sangramento uterino que ocorre no meio
do ciclo menstrual regular. Deve-se distinguir sangramento uterino anormal do
disfuncional, que e o sangramento uterino sem causa organica ao exame clnico,
fsico e ginecol
ogico. Geralmente e causado por anovulacao em mulheres com
bons nveis estrogenicos. Deve-se descartar a possibilidade de lesoes do trato
reprodutor, doencas cronicas e dist
urbios da coagulacao.
Tratamento da irregularidade menstrual:
Adolescentes com irregularidade menstrual sem manifestacoes clinicas de
hiperandrogenismo (acne e hirsutismo): Acetato de Medroxiprogesterona (AMP)
(10 mg/dia nos u
ltimos 10 a 14 dias do ciclo) ou anticoncepcional hormonal
(ACH) de baixa dose. Com isso, os ciclos se normalizam e evita-se a hiperplasia
do endometrio decorrente da anovulacao. O tratamento e mantido por 6 meses
a um ano. Se retornar a irregularidade menstrual deve-se reavaliar o caso.
Perda de peso por dietas radicais e exerccio em excesso levando a anovulac
ao s
ao corrigidas com equilbrio na dieta e nos exerccios.
Adolescentes com irregularidade menstrual associada a manifestacoes cutaneas
de hiperandrogenismo: investigar a fonte de androgenos e controle do ciclo com:
- Acetato de medroxiprogesterona associado ao Acetato de Ciproterona ou;
- Contraceptivo hormonal oral de baixa dose, cujo progestageno apresente
atividade antiandrogenica (Etinilestradiol 35 mcg + Acetato de Ciproterona 2
mg)

37.4

Amenorr
eia

Sindrome de sheehan
Estresse
Outras:
- queimaduras extensas
- neoplasias maligna
- insuficiencia renal e hepatica

Ginecologia infanto-puberal

285

- doencas graves cr
onica
- galactosemia
Conceito: e a ausencia de menstruacao na fase reprodutiva da vida.
Classifica
c
ao:
Prim
aria e secund
aria
Fisiol
ogica e patol
ogica
Quanto `
a localizac
ao da causa: hipotalamica, hipofisaria, gonadal, canalicular.
eia prim
aria:
1. Amenorr
Ausencia de menstruac
ao e de caracteres sexuais secundarios ate 14 anos
de idade;
Ausencia de menstruac
ao ate 16 anos com desenvolvimento de caracteres
sexuais secund
arios;
Amenorreia e desenvolvimento puberal discordante (virilizacao).
Amenorr
eia prim
aria sem mama e com u
tero: dosar FSH. Se maior
que 45 mU/ml estamos diante de um hipogonadismo hipergonadotrofico. Neste
caso h
a insuficiencia ovariana; deve-se realizar cariotipo para diferenciar qual a
disgenesia gonadal presente.
Se FSH for normal ou diminudo, a causa sera hipofisaria ou hipotalamica
(Sndrome de Kalman - anosmia). Pode tratar-se de puberdade tardia, ou
deficiencia hipotal
amica hipofis
aria. O diagnostico sera confirmado pela ressonancia magnetica.
Amenorr
eia prim
aria com mamas e u
tero vari
avel: com u
tero rudimentar e ausencia de vagina; esta e uma alteracao do desenvolvimento milleriano
(Sndrome de Mayer Rokitansky kuster-Hauser), onde existe ovarios normais,
mamas bem desenvolvidas, ovulacao. Pode estar associada a alteracoes do trato
urinario,dos ossos, da pele e tambem ocorrer mal formacao de membros (polidactilia). Cari
otipo 46 XY. Dosagens de FSH, LH, testosterona e estrogenio
sao normais. Diagn
ostico realizado pela ultra-sonografia e exame pelvico, que
vai confirmar a ausencia de u
tero e vagina, as vezes existe pequeno nodulo representando u
tero rudimentar. As malformacoes renais sao diagnosticadas pela
ultra-sonografia ou urografia excretora.
Amenorr
eia primaria sem u
tero com mamas: neste caso ha testculos
e nao ov
arios, podem ser encontrados na regiao inguinal (hernia inguinal).
Cariotipo 46 XY, trata-se da sndrome da insensibilidade androgenica. Ha 2
tipos:
- completa ou sndrome de Morris: caracteriza-se pela ausencia de u
tero e
a vagina termina em fundo cego, mamas bem desenvolvidas, pelos pubianos e
axilares de pequena quantidade.
- incompleta: caracteriza-se por apresentar maior quantidade de pelos, hipertrofia de cltores, e fus
ao das pregas labio escrotais - sndrome de Lubbs,
Dreyfus, Reifinstein Roxwater.

286

Manual de rotinas da MCD

Amenorr
eia prim
aria com mamas e u
tero normal: os nveis estrogenicos s
ao normais. O endometrio responde, ocorre a menstruacao, mas o
sangue n
ao se exterioriza. Faz-se necessario exame para diagnostico correto septos vaginais, hmen imperfurado que podem levar a hematocolpo, hematometio,
importante descartar a anohematossalpinge, dismenorreia e endometriose. E
vulac
ao cr
onica, que e a causa mais freq
uente.
Amenorr
eia prim
aria sem mamas sem u
tero: causa rara por agonadismo (46 XY), deficiencia de 1720 desmolase (46XY) e deficiencia de 17
hidroxilase.
eia secund
aria: ausencia de menstruacao por de 3 ciclos ou mais
2. Amenorr
consecutivos, em mulheres que tiveram pelo menos um ciclo espontaneo.
Causas:
Uterina:
-Sinequias: p
os aborto (endometrite ossea), infecciosa (endometrite) e pos
curetagem (sindrome de Ascherman)
- Hipoplasia
- Insensibilidade endometrial.
Gerais:
- Cervicites: p
os cauterizacao e pos-inflamatoria
- Necrose (na gestacao gangrena gasosa)
- Supra-renal: hiperplasias, tumores benignos ou malignos, sndrome de
Cushing
- Tire
oide: hipertirioidismo e hipootirioidismo
- Ovarianas: disgenesia gonadal pura, menopausa precoce, ovarios resistentes, condic
oes auto imune, ooforite por parotidite, tumores feminilizantes de
ov
ario, radioterapia, quimioterapia antiblastica
- Hipotalamicas: hipofisarias, tumores do SNC, sndrome dos ovarios policsticos, hiperprolactinemia, insuficiencia tireoidiana, prolactinomas, desvios
ponderais e do apetite (anorexia, bulemia), exerccios exagerados, drogas, pos
parto, p
os anticoncepcional
3. Amenorr
eia fisiol
ogica: e aquela que ocorre em um perodo da menacme,
devido a gravidez e lactacao
eia patol
ogica: e a decorrente de disfuncao ou doencas acome4. Amenorr
tendo o eixo hipot
alamo - hipofise - gonadas, ou dist
urbio glandulares como
tire
oide e supra renal, doencas sistemicas cronicas e iatrogenicas ou ainda por
alterac
oes na anatomia canalicular.
Diagn
ostico:
Anamnese:
- Diferenciar se primaria ou secundaria;
- Problemas ao nascimento;
- Antecedentes de encefalite, meningite, convulsoes, quimioterapia, cirurgias
e traumas;

Ginecologia infanto-puberal

287

- Investigar tire
oide: toler
ancia a temperatura, textura do cabelo;
- Vida sexual (adolescente);
- Pr
atica de esportes rgidos;
- Padr
ao menstrual previo;
- Sintomas climatericos precoces.
Exame fsico:
- Peso, estatura e envergadura;
- Desenvolvimento mam
ario;
- Aspectos de pilificac
ao / sinais de virilizacao;
- Ambig
uidade genital;
- Imperfurac
ao himenal;
- Presenca de u
tero e vagina;
- N
odulos em regi
ao inguinal;
- Estigmas de disgenesia gonadal: prega do pescoco, insercao baixa de orelha
e da linha do cabelo;
- Malformac
ao facial.
Exames complementares:

- Utero:
ultra-sonografia, histerossalpingografia e histeroscopia;
- Ov
arios: teste da progesterona, FSH, LH, cariotipo;
- Hip
ofise: dosagem de PRL, TSH, FSH, LH, ressonancia magnetica (RM)
ou tomografia computadorizada (TC), teste de estmulo do GnRH;
- Hipot
alamo: teste de estmulo do GnRH, TC ou RM
Amenorr
eia secund
aria:
Inicialmente deve-se afastar gravidez.
Teste da Progesterona: administracao de 10 mg de AMP por 1 dias.
- Se (+), isto e, se ocorre sangramento, ha disfuncao do eixo hipotalamo,
hipofise e ov
ario indicando que o orgao terminal (
utero) e funcionante, o endometrio e reativo e h
a presenca de estrogeno endogeno.
- Se (-), pode haver agenesia do orgao terminal ou alteracao de ovario,
hipofise ou hipot
alamo.
Teste com ciclo estr
ogeno mais progesterona:
- Se (+), sugere insuficiencia gonadal (Ex: SOP) ou problema do eixo hipotalamo - hip
ofise.
- Se (-), indica alterac
ao em
orgao terminal (sndrome de Asherman).
Avaliac
ao do eixo: dosagem de FSH, LH, PRL, TSH.
- Se FSH e LH , realizar teste do estmulo do GnRH:
Causa hipotal
amica: do FSH e LH
Causa hipofis
aria: nveis inalterados
- Se FSH e LH ou LH 3 vezes maior que o FSH: causa ovariana (SOP)
- Se TSH : hipotireoidismo
- Se PRL : hiperprolactinemia ou prolactinoma

288

37.5

Manual de rotinas da MCD

Retardo puberal

Classifica
c
ao do retardo puberal:
Atraso puberal constitucional: ausencia temporaria na secrecao de gonadotrofinas e ester
oides sexuais.
Hipogonadismo hipogonadotrofico: falencia hipotalamo-hipofisaria com
deficiencia na secrec
ao de gonadotrofinas.
Hipogonadismo hipergonadotrofico: falencia gonadal 1aria com aumento
dos nveis de gonadotrofinas.
1. Atraso puberal constitucional:
Baixa estatura e acompanhada por atraso na maturacao esqueletica. A idade
ossea (IO) e maior que a idade cronologica (IC) em torno de 2 a 4 anos.

Resposta normal ou pre-puberal de FSH ao teste de estmulo do GnRH. RM


normal.
Estatura final ligeiramente abaixo da media, mas compatvel com o padrao
genetico.
Hist
oria familiar revela outros casos na famlia.

2. Avalia
c
ao da paciente com hipogonadismo hipogonadotr
ofico:
Dosagem do FSH, LH, TSH, PRL.
Teste de estmulo.
Teste olfat
orio.
RX de m
aos para avaliar IO.
RM.

Manejo: o tratamento visa:


Tranq
uilizar a adolescente nos casos de retardo constitucional para evitar
reduc
ao do desempenho escolar e de socializacao.
Induzir e manter caracteres sexuais 2arios bem como promover ciclos menstruais na epoca adequada nos casos de hipogonadismo permanente.
Tentar minimizar a baixa estatura nos casos indicados com a administracao
de GH.
Melhorar o ganho da densidade ossea.
Crit
erios para incio de tratamento nos casos de hipogonadismo:
Relac
ao estatura/idade. IO > que 11 anos; IC em torno de 13 a 14 anos;
potencial de crescimento (estimado por progressao segundo altura).
Obs.: o tratamento em epoca inadequada ou em doses elevadas pode acelerar
desproporcionalmente a maturacao esqueletica e reduzir ainda mais a estatura
da paciente.
Inicialmente deve-se ter uma conduta expectante e reavaliar a cada 6 meses
com dosagens de gonadotrofina e teste do estmulo. Se teste (+) ( FSH/LH),
e sinal de bom progn
ostico.
Adolescentes ( a 13 anos de idade) com dificuldades de socializacao e
ansiosas, iniciar maturacao dos caracteres sexuais sem provocar avanco indevido

Ginecologia infanto-puberal

289

da IO ou limitar a estatura final com Estrogenio Eq


uino Conjugado (EEC)
0,3 mg por 3 meses. Repetir o tratamento 3 a 6 meses apos a interrupcao da
terapia hormonal se os nveis de gonadotrofina e estradiol evidenciarem aumento
compatvel com incio espont
aneo da puberdade.
Adolescentes com deficiencia permanente de gonadotrofinas nao apresentam aumento dos nveis de FSH e LH e nao progridem para puberdade apos
a interrupc
ao do tratamento. Nestes casos deve-se induzir a feminizacao com
a administrac
ao de estr
ogenos em baixas doses (Estradiol 0,5 mg/dia, ou EEC
0,3 mg/dia, ou Estr
ogenos transdermico 25 g/dia) por 6 meses. Aumentar
gradativamente a dose a cada 6 meses ate o maximo de 1,25 mg de EEC se
nao houver resposta. Ap
os a constatacao dos sinais fsicos de desenvolvimento
sexual (ou antes se houver sangramento), iniciar esquema cclico com privacao
para sangramento:
- EEC (0,625 a 1,25 mg) + AMP 10 mg do 12o ao 21o dia.
- ACH de baixa dose, ap
os estatura estabelecida.

37.6

Hemorragia uterina disfuncional

Fisiologia menstrual: a hemorragia uterina disfuncional e um diagnostico de


exclus
ao.
O sangramento menstrual no ciclo ovulatorio tem carater autolimitado e depende de:
- da ac
ao combinada das enzimas proteolticas, sistema de coagulacao e
reacoes vasomotora das arterolas espiraladas.
- da estabilidade estrutural do endometrio (decorrente da resposta do E2 e
P).
- as situac
oes norteadoras da desintegralizacao isquemica sao ordenadas e
progressivas.
Para o diagn
ostico de exclus
ao das hemorragias uterina disfuncional sao observadas as seguintes situac
oes:
- Desordens sistemicas: coagulopatias, leucemias, hepatopatias, hipotireoidismo.
- Outras causas: complicac
oes da gravidez, trauma de coito, uso incorreto
de ACH, obesidade.
- Desordens locais: DIP, endometriose, leiomiomas, polipos e DIU.
importante caracterizar o padrao de sangramento e a gravidade.
E
Quadro Clnico:
Hist
oria menstrual e idade ginecologica (< 2anos), mensuracao da perda
menstrual e historia sexual.
Dietas e esportes, medicamentos em uso, sinais indicadores de ciclos ovulatorios, dismenorreia.
Sinais de depress
ao hemodin
amica, sinais de dist
urbio da coagulacao (petequias
e equimoses), sinais de endocrinopatias (bocio, virilizacao, alteracoes do cabelo);
exame ginecol
ogico (cervicites, tumores, DST) e complicacoes da gravidez.

290

Manual de rotinas da MCD

Nos casos de sangramento menstrual excessivo ou polimenorreia ou oligomenorreia com surtos de menorragia, solicitar exames complementares:
- -hCG
- Colpocitologia oncotica
- Pesquisa de DST
- US pelvica ou intravaginal/ biopsia de endometrio/ histeroscopia
- Hemograma completo
- Testes de coagulacao
- Avaliac
ao do eixo endocrino (FSH, LH, PRL)
- Perfil androgenico (testosterona, androstenediona, SDHEA)
- Provas de func
ao renal, hepatica e tireoidiana.
Manejo:
Orientac
ao
Calend
ario menstrual.
Progesterona na 2a fase ciclo menstrual (se persistir o padrao irregular) para
evitar a proliferac
ao excessiva do endometrio.
Menorragia + dismenorreia:
- inibidor de prostaglandinas (AINH): alteram o equilbrio entre tromboxane
A2 (vasoconstritor pr
o agregador plaquetario) e a prostaciclina (prostaciclina
anti agregadora plaquetaria). Iniciar no 1o dia do ciclo, durante 3 a 5 dias.
Sangramento reduz em 40% a 50% dos casos. Ex: Piroxicam.
- ACHO
Hipermenorragia sem comprometimento hemodinamico:
- Anemia leve ou moderada: sulfato ferroso
- Associac
ao estr
ogeno + progestageno em doses altas (EEC 2,5 mg + AMP
5 mg VO) ate a parada do sangramento, seguido de anticoncepcional hormonal
oral na dose habitual por 3 ciclos para limitar o crescimento endometrial e
permitir a regress
ao endometrial excessiva. Se apos o uso do anticoncepcional
oral n
ao ocorrer a menstruacao espontanea, medicar com progesterona (AMP
10mg/dia) durante 5 dias e investigar o eixo nos casos persistentes.
Hipermenorragia severa com necessidade de internacao hospitalar:
- Se anemia for importante, repor hemoderivados.
- Iniciar com EEC 2,5 mg VO de 6/6 hs por 2 dias. Reduzir para 2 vezes
/dia no 3o dia e manter 1 vez ao dia por 21 dias. Associar AMP 10 mg nos
u
ltimos 10 dias. Manter esquema cclico com 2,5 mg de EEC + AMP 5 mg na
2a fase por 3 meses para normalizar o sangramento.
- Pesquisar coagulopatia.
Sangramento menstrual irregular recidivante: Anovulacao cronica?
Solicitar USG pelvica ou endovaginal, dosagem de LH, FSH, PRL, androstenediona, SDHEA, DEA, testosterona, pesquisar funcao tireoidiana (TSH e T4
livre) e hep
atica.
Situac
oes especiais (coagulopatias, nefropatias, transplantes de medula
ossea e hepatopatias), encaminhar para o especialista.

Ginecologia infanto-puberal

37.7

291

Infec
c
ao genital na inf
ancia

As infecc
oes vulvovaginais em criancas geralmente ocorrem por um dist
urbio
da homeostase bacteriana vaginal. Esta patologia se constitui em uma das causas mais freq
uentes de consulta em ginecologia infanto-puberal. As vulvovaginites sao decorrentes de agentes inespecficos (70% dos casos) e especficos (30%
dos casos), e nestes podem ter o envolvimento de microorganismos sexualmente
transmissveis, o que deve alertar o profissional para a investigacao de abuso
sexual.
O medico ter
a que ser sempre cauteloso, ter disposicao, paciencia e conhecimento das manobras de abordagem, para uma comunicacao adequada pois
esta crianca ao ser trazida para a consulta vem acompanhada de um familiar
extremamente ansioso e repleto de d
uvidas que necessitam de esclarecimento.
O sucesso da consulta dependera da empatia com a crianca e ao mesmo
tempo administrar a ansiedade do acompanhante. O profissional fara isto sendo
objetivo na anamnese e t
atico em convencer a crianca a realizar o exame sem
ameacas. A presenca da m
ae ou responsavel e indispensavel no momento do
exame para que n
ao surjam d
uvidas da integridade himenal.
Fatores predisponentes: os mais importantes sao: anatomicos, higienicos,
hormonais e estados nutricional da crianca, que podem ocorrer juntos ou separadamente.
Anat
omicos: a vulva na recem-nascida, na 1a e 2a infancia tem uma posicao
vertical e anterior, tornado-a mais susceptvel a infeccoes devido a proximidade
entre reto e vagina. A ausencia de pelos pubianos e a presenca de epitelio
cuboide a torna desprotegida, o que predispoe as vulvovaginites.
Higienicos: h
abitos inadequados de higiene, autocontaminacao.
Hormonais: ausencia de estrogenio nesta idade propicia uma fragilidade
maior da mucosa tornando-a susceptvel a vulvites e vaginites.
M
as condic
oes de nutric
ao: reduzem a capacidade de defesa do organismo.
Leucorr
eia fisiol
ogica: esta ocorre em determinadas etapas do desenvolvimento e n
ao e considerada patol
ogica. Tem caractersticas especficas: e inodora, esbranquicada, sem sintomatologia e ocorre com freq
uencia:
- Na recem-nascida, a leucorreia persiste aproximadamente por ate 25 dias
pos-parto.
- No comeco da puberdade quando o meio vaginal torna-se acido em conseq
uencia da atividade ov
arica.
- Na adolescencia as variac
oes nos nveis do estrogenio e da progesterona
provocam alterac
ao no pH vaginal e conseq
uente leucorreia fisiologica.
Diagn
ostico: e de primordial importancia o exame clinico, fsico, inspecao da
genit
alia externa com manobra de tenda.
Nem sempre e possvel realizar o exame em crianca com o colpovirgoscopio
sem anestesia.

292

Manual de rotinas da MCD

An
alise das secrecoes: e necessario suspender antimicrobianos por no mnimo
48 horas antes do estudo das mesmas (alguns requerem mais tempo, por exemplo, Azitromicina), suspensao do tratamento local (cremes, pomadas, etc.) no
mnimo 7 dias antes da analise.
Coleta da amostra: sempre que necessario, colher amostra vaginal. O procedimento deve ser feito com cotonete umedecido com soro fisiologico ou swab
uretral; a coleta devera ser realizada no terco superior da vagina.
Nos casos de les
ao, colher o material da propria lesao.
Nas meninas assintomaticas ou sintomaticas com suspeita de abuso sexual,
a amostra e colhida da regiao ano-retal e orofaringeana. Devem ser feitas duas
amostras, uma para exame a fresco e coloracao a Gram e outra para cultivo.
Exames de rotina:
- Parasitol
ogico de fezes com pesquisa de oxiurus.
- Parcial de urina e urocultura com TSA.
- Se for colhida amostra vaginal, realizar bacterioscopia e cultura da secrecao.
- Dosagem de glicemia e glicos
uria quando suspeita de vulvite diabetica.
- Bi
opsia de les
oes exofticas.
- Reac
ao de Frei (para diagnostico de linfogranuloma venereo).
- Pesquisa de tricomonas e candida atraves da lamina a fresco.
- Para detectar corpo estranho em vagina, radiografia da pelve, ultra-sonografia
pelvica e colpovirgoscopia se necessario.
- Na suspeita de gonorreia, solicita-se cultura da secrecao em meio de Tayer
Martim.
- Na suspeita de abuso sexual, solicita-se VDRL, HIV, cultura vaginal para
gonococo e bacterioscopia.
A presenca de agente sexualmente transmissvel fora do perodo neonatal e
altamente sugestivo de abuso sexual. No entanto, se a u
nica evidencia de abuso
e o isolamento de um organismo ou deteccao de anticorpos, os achados deverao
ser cuidadosamente confirmados.
Etiologia e tratamento das vulvovaginites:
1. Na rec
em nascida: sao sempre especficas e adquiridas no canal do parto.
Os germes mais comuns sao: Trichomonas vaginalis, C
andida sp. Estas se
resolvem espontaneamente com o desaparecimento do estmulo estrogenico.
A transmiss
ao vertical de Streptococos agalactiae ocorre em 62% dos casos de
m
aes colonizadas. A vagina no perodo neonatal pode somente estar colonizada.
Porem 1% a 8% dos recem nascidos colonizados poderao apresentar enfermidade
invasiva grave por este microorganismo.
Apresenta certo grau de importancia as recem nascidas de maes infectadas por Chlamydia trachomatis, que em 14% podem apresentar infeccao assintom
atica de reto e vagina.
2. Nas meninas pr
e-p
uberes:

Ginecologia infanto-puberal

293

A. Bacteriana n
ao especfica: os germes envolvidos sao os mesmos da
flora end
ogena, que se tornam agressivos diante das alteracoes na integridade
da mucosa secund
aria. As causas mais comuns sao:
- H
abitos inadequados de higiene: higiene mal feita na hora da defecacao e
inadequada no banho di
ario.
- Subst
ancias qumicas: desodorantes, talcos perfumados, banho de espuma,
roupa intima sintetica.
- Corpo estranho em vagina: caracteriza-se por descarga muco purulenta
fetida, inflamac
ao e `
as vezes fluxo sero-hematico.
- Associado as afecc
oes da pele: impetigo, sarna, psorase, atopias.
- Associado as enfermidades sistemicas: varicela, escarlatina, mononucleose
e sndrome de Steven Johnson.
B. Bacterianas especficas n
ao transmissveis sexualmente:
Associada a pat
ogenos respirat
orios:
- Streptococos pyogenicos: fluxo purulento e `as vezes sanguinolento.
Tratamento: Penicilina pot
assica 50.000 U/kg/dia de 6/6 ou 8/8 hs por 10
dias VO ou Eritromicina, Amoxacilina, Amoxacilina Clavulanato: 50 mg/kg/dia
de 8/8 hs por 10 dias. Se resitencia, Penicilina potassica 50.000 U/kg/dia de
6/6 hs por 14 dias VO + Rifampicina 20 mg/kg/dia de 12/12 hs nos u
ltimos 7
dias.
- Streptococos pneumoniae: fluxo muco purulento, vulva com reacao inflamatoria pequena. Tratamento igual ao anterior.
- Haem
ofilos influenzae tipo b: fluxo agudo com tendencia a se tornar cronico
por inadequada resposta terapeutica, purulento e, `as vezes, fetido.
Tratamento: Amoxacilina 50 mg/kg/dia 8/8 hs por 10 dias ou Amoxacilina
Clavulanato 40 mg/kg/dia 8/8 hs por 10 dias. Se resistencia: Amoxacilina 50
mg/kg/dia 8/8 hs por 14 dias + Rifampicina na u
ltima semana ou creme vaginal
a base de Cloranfenicol 3 vezes por semana por 20 dias. Associar creme com
Estriol por 2 semanas.
- Staphylococcos aureos: secrecao purulenta aguda associada a lesao de pele
papulares e ulcerativas.
Tratamento: Cefalexina 25 a 50 mg/kg/dia 6/6hs por 10 dias ou Cefaclor
20 mg/kg/dia 12/12 hs por 10 dias ou Sulfametoxazol 30 mg + Trimetroprim 6
mg kg/dia a cada 12 hs por 10 dias
Associada a pat
ogenos entericos: Shigella: vulvovaginite sanguinolenta.
Tratamento: Sulfametoxazol 30 mg + Trimetroprim 6 mg/kg/dia a cada 12
hs por 14 a 21 dias ou Furazolidina ou Cefaclor 20 mg/kg/dia 12/12 hs por 14
a 21 dias. Se resistencia, creme polivalente com Neomicina + Polimixicina B ou
a base de Cloranfenicol.
C. Bacterianas especficas sexualmente transmissveis:
Neisseria gonorrhoeae: fluxo vaginal purulento agudo, dor difusa, mucosa
da vulva e vagina viol
acia e edemaciada, `as vezes macerada, dor abdominal,
dis
uria durante 2 a 3 semanas. Quando nao tratado torna-se cronico, com

294

Manual de rotinas da MCD

descargas purulentas ocasionais. Geralmente esta associada a abuso sexual.


Sempre pesquisar reto e orofaringe.
Tratamento: < de 45 kg Ceftriaxone 125 mg IM dose u
nica. > de 45
kg Ceftriaxone 250 mg IM dose u
nica. Na falta de resposta com monodose
repetir a dose por 3 a 7 dias.
Gardenerella vaginalis: Metronidazol 15 mg/kg/dia cada 12 hs por 7 dias
Micoplasma: fluxo vaginal amarelo acinzentado, fetido. Tratamento igual
ao da Clamdea.
Chlamydia trachomatis: em meninas maiores de 3 anos de idade com fluxo
vaginal deve-se investigar abuso sexual. Em meninas menores de 3 anos sua
transmiss
ao pode ser vertical. Esta tambem pode ser transmitida por secrecao
orofaringeana e conjuntival contaminadas.
Tratamento: < de 8 anos 50 mg/kg/dia cada 8 hs por 10 dias. > de 8
anos Doxiciclina 100 mg dose/dia ou 50 mg cada 12 hs 14 dias.
Sfilis: tratamento com Penicilina-benzatina 1.200.000 U cada semana IM,
3 x.
4. Infec
c
oes mic
oticas:
C
andida sp: em meninas pre menarquicas esta geralmente associado a
corticoterapia e antibioticoterapia e transtornos imunologicos.
Tratamento: Nistatina ou Miconazol creme vaginal topico 7 a 10 dias, 1 a
2 x /dia. Em caso de infeccao severa recorrente: Nistatina 100.000 U VO de
8/8 hs ou Fluconazol 3 a 6 mg/kg/dia VO em dose u
nica ou Cetoconazol 100
mg/dia (meio comprimido) por 6 meses. Na d
uvida entre C
andida tropicalis e
glabrata, usar Cetoconazol.
Torulopsis glabrata: encontrada na flora habitual da vagina. Tratamento
com
acido B
orico 600 mg 1 aplicacao/dia por 14 dias, a cada 2 dias por 6 meses.
5. Infec
c
oes parasit
arias:
Trichomonas vaginalis: se ocorrer em criancas com mais de 12 meses,
investigar abuso sexual (antes de 12 meses pode ter ocorrido a transmissao pelo
canal do parto).
Escherichia coli : secrecao abundante, fetida, que provoca irritacao de vulva
com edema de clit
oris e pequenos labios.
Enterobius vermiculares: causa freq
uente de vulvovaginite na infancia.
A infecc
ao secund
aria se deve a migracao do parasita do anus para a vagina.
Caracteriza-se por fluxo purulento e prurido, apresentando fases de reagudizacao.
Tratamento: > de 2 anos Albendazol 10 ml dose u
nica ou Mebendazol 5
ml 2 vezes ao dia por 3 dias
Amebase: tratamento com Metronidazol 35 a 50 mg/kg/dia 12/12 hs 10
dias.
6. Infec
c
oes virais:
Vrus herpes simples: tratamento sintomatico com geleias anestesicas. Em
caso de infecc
ao prim
aria, Acyclovir VO 10 a 15 mg/kg/dia cada 6 hs + Acyclovir pomada uso t
opico 5 x /dia.

Ginecologia infanto-puberal

295

Papiloma vrus humano (condiloma acuminado): a inoculacao se da atraves


do contato, atraves de les
oes infectadas por via digito genital, canal do parto ou
sexual. A infecc
ao do HPV e de carater multicentrico, expressao clnica variada,
com freq
uencia apresenta antecedente previo no ambiente familiar.

Tratamento: Acido
Tricloroacetico 25% a 85% uso topico por pessoa capacitada dependendo da extens
ao da lesao; eletrocoagulacao ou criocirurgia sob
anestesia.
Vulvites
Vulvite septicas: podem ser causadas por estafilococos, estreptococos, gonococos, colibacilos, etc. Ocorre hiperemia, edema generalizado acometendo a
vulva.
Vulvite diabetica: decorre da doenca sistemica, acompanha-se de prurido
e de pontos infectados ocasionado pelo ato de cocar.
Vulvites sifiltica: fase inicial lesao primaria: ferida com bordas duras
(cancro duro); les
ao secund
aria: condilomas planos e lesoes papulares erosivas.
Vulvite alergica: decorrente de atrito com tecidos sinteticos ou roupas
apertadas. Possui sintomas como eritema e prurido.
Vulvite herpetica: caracteriza-se por lesoes vesiculares sobre a mucosa
hiperemiada.
Vulvite granulomatosa: afeccao rara. Quando evolui sem tratamento,
deforma a regi
ao desfigurando a vulva confundindo com carcinoma.
Lquem escleroso: les
ao esbranquicada, pruriginosas, com aspecto de ressecamento e atrofia.
Aglutinac
ao de ninfas: perda do revestimento epitelial das ninfas, provavelmente de causa infecciosa, ocasionando aderencia das paredes vulvares ao
nvel dos pequenos l
abios com prurido e ardencia.
Tratamento:
Nas vulvites agudas exsudativas ou lesoes vesiculares, erosoes e u
lceras,
deve-se utilizar soluc
oes calmantes como: cha de camomila, malva ou solucoes
adstringentes como Permanganato de Potassio.
As vaginites de difcil tratamento podem ter bons resultados com instilacoes vaginais de Iodopovidona 2 vezes ao dia, ou antibioticos oftalmicos 3
vezes ao dia.
S
ao contra indicados talcos ou cremes com antibiotico e/ou corticoides em
lesoes ulceradas porque favorecem as reacoes de hipersensibilidade.
Evitar uso de sabonetes irritantes e roupa ntima sintetica.
O uso de estrogenio local favorece o reparo da mucosa hipoestrogenica (seu
uso n
ao pode se prolongar por mais de 3 semanas consecutivas).
Cremes a base de cortic
oide e estrogenio nao podem ser usados em infeccoes
micoticas ou herpeticas.
O uso de sabonetes neutros devem ser estimulados para evitar a irritacao
da mucosa.

296

Manual de rotinas da MCD

Antissepticos vaginais como Acido


Lactico 1%, Tirotricina, Quinosol, Benzidamina (soluc
ao ou po) devem ser usados em vulvites pois diminui a exsudacao
reduzindo o edema.

37.8

Infec
c
oes genitais na adolesc
encia

Leucorr
eia fisiol
ogica: na adolescencia em seus tres perodos: puberal, adolescencia inicial e tardia, as variacoes no equilbrio hormonal estrogeno-progesterona,
podem ser causas de leucorreia nos diferentes momentos do ciclo. As variacoes
na distribuic
ao das glandulas cervicais, ectopias de variada extensao, estados
de excitac
ao sexual, atividade das glandulas de Bartholin, Skene e para- uretrais, podem modificar o pH vaginal, contribuindo para o aumento da secrecao
vaginal de car
ater normal. Estas variacoes fisiologicas do meio vaginal podem
ser superadas rapidamente pelo organismo para preservar o equilbrio de sua
flora normal. Em alguns casos de susceptibilidade da adolescente, transtornos
importante que o medico
passageiros podem ocorrer, como ardor e prurido. E
seja prudente e n
ao use terapeuticas intempestivas nesta situacao.
1. Vulvovaginites inespecficas
Fatores desencadeantes:
- Traumatismos: roupa justa, afeccoes alergicas ou parasitarias, masturbacao
compulsiva.
- Agentes qumicos: desodorantes, talcos perfumados, banho de espuma,
soluc
oes antissepticas fortes, anticoncepcionais orais, roupa ntima sintetica.
- Eros
oes vaginais por absorventes internos na menstruacao.
- Colocac
ao de absorventes em mas condicoes de higiene.
- Camisinha ou tampao esquecidos na vagina.
- Estado de imunodepressao.
- Pacientes em uso de citostaticos.
- Portadores de infeccao generalizada e metabolica.
Diagn
ostico clnico: ardor, secrecao mucosa, purulenta ou mucopurulenta,
dis
uria, prurido, vulva hiperemiada edemaciada, colo com mucosa labil com
ectopia, `
as vezes com grande quantidade de secrecao ou ulceracoes infectadas.
Diagn
ostico laboratorial:
- 1 g
ota da secrec
ao no papel de Nitrazina identifica-se o pH no meio.
- L
amina a fresco com KOH 10% e com soro fisiologico.
Tratamento:
1. Compressas u
midas ligeiramente adstringentes e antissepticas.
2. Banhos com ch
a de malva ou camomila.
3. Secagem com secador de cabelo ou lenco fino ou toalha suave.
4. Ap
os eliminar os sintomas agudos, utiliza-se cremes de antibiotico e cortic
oide.
5. Ducha vaginal.

6. Embrocac
oes realizada em consultorio com Acido
Metacresil Sulfonico
nas cervicites de colo uterino uma vez por semana.

Ginecologia infanto-puberal

297

Vulvovaginites inespecficas secund


aria a corpo estranho:
Diagn
ostico
- Clnico: prurido, leucorreia fetida, secrecao `as vezes sanguinolenta.
- Laboratorial: os estudos bateriologicos revelam Staphylococcus Albus ou
Difiter
oides, explorac
ao do trato retal e vaginal, vaginoscopia com anestesia
geral se necess
ario, lavado vaginal com soro fisiologico, radiografia simples, em
se tratando de corpo estranho radiopaco, USG pelvica.
Tratamento:
Remoc
ao do corpo estranho (`as vezes e necessario anestesia geral).
Lavado vaginal com soro fisiologico
Antibi
otico local se necess
ario.
Vulvovagite secund
aria a Oxiurus:
Diagn
ostico:
- Clnico: leucorreia, prurido anal e vaginal que exacerba a noite, fluxo
vaginal sanguinolento em colo uterino, pele enrigecida e com escoriacoes.
- Laboratorial: exame da fita adesiva - pesquisa de Enter
obios vermiculares.
Tratamento:
Pamoato de Pervnio 5 a 10 mg/kg/dia dose u
nica. Repetir 10 e 20 dias
apos ou, Mebendazol 100 mg dose u
nica. Repetir 10 e 20 dias ou,
Piperazina 65 mg/kg/dia 3 x /dia durante 8 dias (nao exceder 2,5 g /dia).
Medidas higienicas.
Algumas vezes se torna necessario uma dose antibiotica pela instalacao de
germes especficos.
Sndrome uretral:
Diagn
ostico:
- Clnico: anamnese exaustiva para nao rotular como infeccao urinaria.
Ardencia urin
aria, micc
ao freq
uente, dor hipigastrica e nos flancos, secrecao
vaginal e uretral, frio e estresse aumentam a sintomalogia.
- Laboratorial: bacteroscopia a fresco com soro fisiologico e KOH, bacterioscopia pelo Gram e cultura da secrecao vaginal, cultura meio de Thayer Martim,
teste da amina, tecnica da imunofluorescencia com soros especficos com anticorpos monoclonais especfico para clamdia.
Tratamento: especfico para o agente causal. Nos casos de pi
uria e cultura (-),
usa-se Doxicilina durante 10 dias.
Sndrome t
oxico:
Agente etiol
ogico: Staphylococus aureos. Uso de tampao vaginal e uso prolongado de diafragma
Diagn
ostico:
Clnico: febre, hipotens
ao progressiva, erupcoes cutaneas, nauseas, vomitos,
diarreia, mialgia, hiperemia de mucosas (incluindo vagina), comprometimento
renal, hep
atico e neurol
ogico.
Laboratorial: ureia e creatinina aumentadas, alteracoes do hemograma, aumento das enzimas hep
aticas e das bilirrubinas.

298

Manual de rotinas da MCD

Tratamento:
- Remover a causa
- Tratamento geral, como para qualquer estado de choque.
- Antibioticoterapia
- Soluc
oes salinas, Iodopovidine, Vancomicina e/ou Gentamicina para lavagens e instilac
ao vaginal.
Coalesc
encia de pequenos l
abios: raro na adolescencia
Sinais clnicos: transtornos urinarios do tipo cistite ardor e prurido. Ao exame
fsico, os l
abios menores estao parcial ou totalmente aderidos.
Tratamento:
- Uso de cremes a base de vitaminas A e vaselina, 2 a 3 vezes ao dia com
fricc
ao (cotonete) para ocorrer divulsao.
- Debridamento cir
urgico em alguns casos.
- Cremes a base de estrogenio nao sao recomendados por mais de 7 dias.
2. Vulvovaginites especficas:
Vulvovaginite por shigella: diarreia, ausencia de dor, fluxo sanguinolento
ou purulento ou muco-purulento, inflamacao vulvar, escoriacoes e ulceracoes de
vulva. Tratamento com Ampicilina, Amoxilina, Trimetropina, lavagens acidas
(com vinagre).
Vulvovaginite por pneumococos: geralmente sao vulvovaginites acompanhadas de quadro respiratorio. O tratamento e realizado com antibioticoterapia
sistemica
Vulvovaginite por estreptococo hemoltico: vulvovaginite que ocorre concomitante a faringe ou escarlatina. Tratamento com Ampicilina ou Eritromicina.
Vulvovaginite por candida: vide captulo 32.
3. DST: sempre e bom lembrar que as DST estao vinculadas a problemas
sociais e culturais, que atingem a intimidade das pessoas, fazendo com que as
mesmas tenham que expor a terceiros, aquilo que lhes e mais secreto, a sua sexualidade. Em se tratando de adolescente, a abordagem deve ser segura e clara,
evitando desta forma ang
ustias e ate mesmo condutas erroneas. O enfoque
educativo deve estar presente, permitindo `a adolescente adquirir conhecimentos quanto a vulnerabilidade, prevencao, complicacoes, preconceitos, tabus e
dificuldades emocionais (Vide captulos 32 e 33).

Aspectos
eticos e legais no atendimento de crian
cas
e adolescentes
Estatuto da crian
ca e do adolescente (Lei 8069 de 13/7/90)
O Estatuto da Crianca e Adolescente parte da premissa que todos sao respons
aveis em relac
ao aos menores: a famlia, o estado e a sociedade, portanto
devem agir em sua defesa e contra aqueles que desrespeitarem.

Ginecologia infanto-puberal

299

N
ao se trata apenas de respeitar o direito da crianca e do adolescente, e
preciso zelar pela sua dignidade e tambem agir em sua defesa (pondo-os a salvo).
Quem se omitir poder
a ser responsabilizado. Logo sao punidos nao somente
aqueles que praticam atos atentatorios aos direitos da crianca e adolescente
com tambem aqueles que s
ao omissos a esses direitos.
Art. 2o : Considera-se crianca para efeitos desta lei a pessoa ate 12 anos de
idade incompletos e adolescentes aquela entre 12 e 18 anos.
Art. 5o : Nenhuma crianca ou adolescente sera objeto de qualquer forma de
negligencia, discriminac
ao, exploracao, violencia ou crueldade e opressao sendo
punido qualquer atentado por ac
ao ou omissao a seus direitos.
Art. 15o : A crianca e o adolescente tem direito `a liberdade, ao respeito,
e a dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como
sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituicao e nas
leis.
Art. 16o : O direito a liberdade compreende os seguintes aspectos: I)andar
livremente em locais p
ublicos obedecendo as restricoes legais. II) opiniao e
express
ao. III) crenca e culto religioso. IV) brincar, praticar esporte e divertirse. V) participar da vida familiar e comunitaria. VI) participar da vida poltica
na forma da Lei. VII) buscar ref
ugio, auxlio e orientacao.
dever de todos zelar pela dignidade da crianca e do adolescente,
Art. 18o : E
pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante,
vexat
orio ou constrangedor.
dever de todos prevenir a ocorrencia de ameacas ou violacao
Art. 70o : E
dos direitos da crianca e do adolescente.
Considera-se infrac
ao administrativa:
o
Art. 245 : Deixar o medico, professor ou responsavel por estabelecimento
de atenc
ao a sa
ude e de ensino fundamental, pre-escolar ou creche, de comunicar `a autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo
suspeita ou confirmac
ao de maus-tratos contra a crianca e adolescente. (pena
de 3 a 20 sal
arios).
O primeiro profissional visado e o medico uma vez que ele e que vai atender
um menor se pelo mau trato resultar em lesao fsica ou algum trauma de ordem
psquica.
Qualquer medico seja de hospital p
ublico ou particular, desde que tenha
conhecimento do ocorrido, e obrigado a efetuar a comunicacao. Se o medico
comunicar ao diretor ou respons
avel, este devera procurar a autoridade competente, sendo penalizado se assim nao agir. A autoridade pode ser Juizado
de Menores ou Conselho Tutelar. A comunicacao deve ser feita ainda que haja
apenas suspeita, mesmo que o fato nao tenha sido confirmado. Devido a pouca
idade, muitas criancas n
ao tem condicao de se exprimir adequadamente.
A quem recorrer: Conselho Tutelar e um orgao autonomo encarregado pela
sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da crianca e do adolescente.
Na falta do conselho tutelar cabe ao Juizado de Menores realizarem essas atribuicoes.

300

Manual de rotinas da MCD

Codigo Penal: crimes contra a liberdade sexual (crian


ca e
adolescentes)
Art. 213o : (estupro): constranger mulheres a conjuncao carnal mediante
violencia ou grave ameaca.
Presume-se violencia se a vtima e menor de 14 anos, alienada ou debil mental
ou n
ao pode por qualquer outro meio oferecer resistencia.
S
o a mulher e o sujeito passivo deste crime, virgem ou nao honesta ou prostituta. O constrangimento visa a conjuncao carnal, e e indiferente se houver ou
n
ao ejaculac
ao, mas e imprescindvel que haja a instrucao completa ou nao do
org

ao copulador do agente na vagina.


indispensavel e a
O crime de estupro exige o exame corpo de delito. E
confiss
ao n
ao o substitui.
Art. 214o : (atentado violento ao pudor): constranger alguem mediante
violencia ou grave ameaca a praticar ou permitir que com ele se pratique ato
considerado tambem crime hediondo.
libidinoso diferente da conjuncao carnal. E
Presume-se violencia se a vitima e menor de 14 anos, alienada ou debil mental
ou n
ao pode por qualquer outro meio oferecer resistencia.
Tanto homem como mulher podem ser vitimas deste crime.
Atos libidinosos e o ato que visa o prazer sexual. Precisa haver contato
corporal no ato libidinoso.
Tem que haver prova, ou seja, o depoimento isolado de uma crianca de 4
anos e n
ao tendo a percia detectado nenhum vestgio nao pode embasar decreto
condenat
orio.
Art. 217: (crime de seducao): seduzir mulher virgem menor de 18 e maior
de 14 anos e ter com ela conjuncao carnal aproveitando-se de sua inexperiencia
ou justific
avel confianca.
O sujeito passivo e a moca virgem e a inexperiencia precisa fica bem provada,
o que vai depender do local onde mora e do comportamento que mantem. Nao
se considera ingenua a moca que trabalha fora ou estuda a noite. Nao pode
ser considerada inexperiente a moca que se declara ciente das conseq
uencias
de seu ato ao manter relacoes com seu namorado. Havendo d
uvida sobre a
inexperiencia absolve-se.
Art. 218: (corrupcao de menores): praticar atos libidinosos induzidos a
menor a pratic
a-los ou a presencia-los.
Sujeito passivo pode ser qualquer menor de 18 e maior de 14 (homem ou
mulher).
Art. 224: (violencia presumida): presume-se violencia se (a) vtima e
menor de 14 anos, (b) alienada ou debil mental (c) nao pode por qualquer causa
oferecer resistencia.
A ac
ao penal nos crimes previstos nos art. 213 a 220 e de iniciativa privada,
ou seja, s
o se procede mediante queixa (Art. 225). Mesmo nos casos de violencia
presumida a ac
ao penal sera privada, a nao ser que os pais da vitima sejam
pobres e facam representacao (neste caso sera acao p
ublica).

Ginecologia infanto-puberal

301

C
odigo de Etica
M
edica
vetado ao medico:
E
Art. 102: Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio
de sua profiss
ao, salvo por justa causa, dever legal ou autorizacao expressa do
paciente.
Permanece nesta proibic
ao mesmo que o fato seja de conhecimento p
ublico
ou o paciente tenha falecido. Quando o medico for chamado para testemunhar
deve declarar seu impedimento.
Art. 103: Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade,
inclusive a seus pais ou respons
aveis legais, desde que o menor tenha capacidade
de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus proprios meios para solucionalo, salvo quando a n
ao revelac
ao possa acarretar danos ao paciente.
O ato sexual em si n
ao e crime, e nao depende para sua pratica de nenhum
preservativo ou contraceptivo para evitar gravidez. A aquisicao de um contraceptivo n
ao necessita de receita medica com quesito fundamental, pois nao e
considerado medicamento que cause dependencia fsica.
O ato sexual para ser considerado crime necessita de outros requisitos como
violencia ou ameaca com ocorre no estupro, posse sexual mediante fraude. Se
a vtima e menor de 14 anos, alienada ou debil mental e o agente conhecia
este fato, mesmo com o consentimento dela ou ate mesmo a iniciativa partindo
dela considera-se violencia e neste caso presumida, caracterizando o crime de
estupro.
Orienta
c
ao do Conselho Federal de Medicina para no atendimento a
menores de idade:
1. Quando se tratar de menores de 14 anos e conveniente que haja aprovacao
dos pais para aquelas pacientes que desejam iniciar a vida sexual. A paciente
que j
a tem vida sexual o melhor e caracterizar a necessidade de se utilizar os

meios de diagn
ostico e tratamento que o Codigo de Etica
Medica preve em
seu artigo 57, sempre anotando na ficha clnica que a menor ja tinha atividade
sexual no momento da consulta e que havia indicacao de orienta-la quanto aos
riscos de DST e gravidez.
2. Com relac
ao a adolescente maior de 14 anos, cabe ao medico qualifica-la
como menor respons
avel preservando o segredo medico (conforme o art. 1003 do
CEM) e respeitando o seu direito de procurar o auxlio e orientacao (conforme
importante registrar na ficha:
o art. 16 do ECA) . E
a) que ela corre o risco de engravidar e contrair DST estando indicado a
anticoncepc
ao e prevenc
ao de DST.
b) que a paciente quer manter em sigilo sua vida sexual.
c) realizar anamnese e exame fsico a fim de afastar uma contra-indicacao
ao anticoncepcional.
d) que os riscos e benefcios da anticoncepcao foram explicados e aceitos por
ela.

302

Manual de rotinas da MCD

Esclarecimento de informa
c
oes para pacientes
vetado ao medico:
E
Art. 40: e vedado ao medico deixar de esclarecer o paciente sobre as
determinantes sociais, ambientais ou profissionais de sua doenca.
Art. 48: Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente
de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem estar.
Art. 56: Desrespeitar o direito do paciente de decidir sobre a execucao de
pr
aticas diagn
osticas ou terapeuticas, salvo em caso iminente de vida.
Art. 59: Deixar de informar ao paciente o diagnostico, prognostico, os
riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicacao direta ao mesmo
possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso a comunicacao ser feita ao seu
respons
avel legal.
Art. 64: Opor-se `a realizacao de conferencia medica solicitada pelo paciente
ou seu respons
avel legal.
Art. 70: Negar ao paciente acesso a seu prontuario medico, ficha clinica
ou similar, bem como deixar de dar explicacoes necessarias a sua compreensao,
salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.
A ausencia de informacoes suficientes ao paciente ou aos seus representantes legais, sobre riscos ou resultados, visando uma expectativa de cura pode
caracterizar infrac
ao etica ou legal.
Se o paciente n
ao pode falar por si ou e incapaz de entender o ato que se
pretende executar, estara o medico na obrigacao de conseguir consentimento
dos seus representantes legais. Nem toda a especie de parentesco qualifica o
individuo como tal. O esposo representa a sociedade conjugal, mas nao tem
plena delegac
ao de poderes para responder por todos os atos praticados em sua
mulher, a n
ao ser que ela seja civilmente incapaz e ele seu devido curador.

Abuso Sexual
Abuso sexual e definido pelo Centro Nacional para Criancas Vitimas de
Abuso ou Negligencia dos EUA: consiste em contatos ou interacao entre uma
crianca e um adulto quando a crianca esta sendo usada para estimulacao sexual
do executor ou de outra pessoa. O abuso tambem pode ser cometido por outra
pessoa menor de 18 anos quando ela e significativamente mais velha que a vtima
ou quando o executor esta numa posicao de poder ou controle sobre a vtima.
Como o envolvimento de criancas ou adolescentes em atividades sexuais as quais
elas n
ao se encontram em condicoes de compreender ou nao tem capacidade
de consentir. O abuso pode incluir acoes exibicionistas, manipulacao genital,
exposic
ao dos
org
aos genitais da crianca, contato orogenital, insercao de objetos
ou penetrac
ao vaginal ou retal. O contato pode ser um simples evento entre uma
crianca e um estranho com ou sem o uso da forca.
Um medico tem obrigacao de relatar suspeita de abuso sexual, ou seja, contatos entre uma crianca e uma baba, pai, professor ou qualquer pessoa que
por ser respons
avel pela crianca tenha obrigacao de zelar seu pelo bem estar

Ginecologia infanto-puberal

303

sao designadas como abuso e s


ao passveis de relatorio `as agencias estaduais de
protec
ao `
a crianca.
Orienta
c
ao para educa
c
ao sexual e preven
c
ao de abuso em crian
cas:
Recem nascido a 6 meses: fase de completa dependencia da crianca, na qual
os pais devem decidir a quem v
ao confiar a guarda da crianca na sua ausencia.
Explicar aos pais que sensac
oes genitais sao normais na crianca com 6 meses,
quando se toca em sua
area genital.
18 meses: comeca o desenvolvimento da linguagem, e e importante que se
utilize a nomenclatura correta para os orgaos genitais.
Aos 2 anos a crianca comeca a estabelecer a identidade sexual.
3 a 5 anos: a crianca comeca uma fase de progressiva independencia, e sabe
reconhecer as diferencas sexuais. Cabe aos pais ensinar o significado dos orgaos
genitais. Ensinar as criancas a dizer nao a qualquer atrevimento sexual.
5 a 8 anos: fase da escolaridade. Estimular a auto-protecao e mostrar as
diferencas entre carcia correta e incorreta. Estimula a crianca a contar sobre
qualquer experiencia que as assuste.
8 a 12 anos: epoca em que ocorre com maior freq
uencia os abusos sexuais,
pois e a fase em que se inicia a sexualidade. Reforcar as condutas de autoprotec
ao.
13 a 18 anos: discutir sobre sexualidade e comportamentos de risco: alcool,
drogas, gestac
ao e DST.

304

Manual de rotinas da MCD

Captulo 38

Sndromes
hiperandrog
enicas
Evaldo dos Santos

Sao condic
oes clnicas nas quais existem sinais e/ou sintomas de excesso da
acao dos horm
onios androgenios seja por elevacao na circulacao sangunea, ou
por aumento da sensibilidade a estes hormonios.
Etiologia:
Ovariana: sndrome de ov
arios policsticos, hipertecomas, tumores virilizantes.
Adrenal: hiperplasia adrenal congenita (forma nao-classica), sndrome de
Cushing, tumores virilizantes.
Periferica: hirsutismo idiop
atico, drogas com acao androgenica.
Outras: diminuic
ao da SHBG (protena ligadora de hormonios esteroides),
hiper ou hipotireoidismo, obesidade, hiperprolactinemia, resistencia insulnica.

Quadro clnico
Alterac
oes do ciclo menstrual: anovulacao com ou sem irregularidade menstrual.
Dist
urbios metab
olicos: resistencia insulnica, diabetes mellitus.
Androgenizac
ao do complexo pilo-sebaceo: hirsutismo, acne, seborreia,
alopecia.
Virilizac
ao: hipertrofia de clitoris, reducao da tonalidade de voz, aumento
da massa muscular.
305

306

Manual de rotinas da MCD

Diagn
ostico
Avaliar pela historia, se os sintomas foram de aparecimento rapido ou
insidioso, e evoluc
ao rapida ou lenta para diferenciar entre causas funcionais ou
tumorais.
Hirsutismo: utilizar a escala de Ferriman e Gallwey modificada, diagnosticando hirsutismo quando a soma das notas atribudas a cada area corporal for
maior que 8. Caso a area comparada apresente-se normal quanto `a presenca de
pelos a nota deve ser zero (fig. 38.1).

Figura 38.1: Escala de Ferriman e Gallwey


Dosagens hormonais (3o ao 8o dia do ciclo menstrual):
- FSH
- LH
- Prolactina
- TSH e T4 livre
- S-DHEA
- 17 OH-progesterona
- Em casos de suspeita de hiperplasia adrenal congenita de incio tardio faz-se
teste de ACTH (cortrosina).
Diagn
ostico por imagem:
- Ultra-sonografia pelvico (transvaginal ou transabdominal): bom para avaliac
ao do ov
ario.
- Tomografia computadorizada da adrenal.
- Resson
ancia magnetica da adrenal

Tratamento
Reduzir peso em casos de obesidade.

Sndromes hiperandrogenicas

307

Diminuir a sntese de androgenios pelo ovario:


- Contraceptivo oral com Acetato de Ciproterona, Drospirenona ou Desogestrel.
- Pode-se associar a Espironalactona que age como antagonista do receptor
de androgenio 100 ou 200 mg/dia.
- Flutamida pode ser usada com reserva por ser hepatotoxica.
Hiperplasia adrenal congenita de incio tardio utiliza-se glicocorticoides
(Dexametasona 1 mg/dia, Prednisona 5 mg/dia).
Resistencia insulnica: Metformina em doses iniciais de 500 mg/dia por 1
semana, aumentando 500 mg/semana ate 1.500 mg, respeitando-se os sintomas
colaterais (n
auseas, v
omitos, dor abdominal e diarreia).
Importante observar que os resultados sobre pelos aparecem apos 6 a 12
meses.
Ap
os diagn
ostico e incio do tratamento nos casos de hirsutismo e acne, o
tratamento dermatol
ogico pode ser institudo.
Tumores de ov
ario ou da adrenal: tratamento especfico.

308

Manual de rotinas da MCD

Captulo 39

Sndromes
hiperprolactin
emicas
Evaldo dos Santos

Sao condic
oes clnicas que apresentam nveis elevados de prolactina (PRL) e
que podem causar manifestac
oes clnicas.
A prolactina e um horm
onio polipectdeo sintetizado e secretado pela adenohipofise. Na circulac
ao apresenta 4 formas moleculares com pesos moleculares diferentes: menor peso molecular small (a mais ativa e cerca de 80% do
horm
onio circulante); big; big-bige glicosilada.
Func
ao da PRL em humanos e estimular a lactogenese durante o perodo
gravdico-puerperal.
O controle da PRL e dado basicamente pela Dopamina que tem acao inibitoria sobre sua sntese e liberac
ao.
Estimulam sua sntese e liberacao: hormonio liberador de tireotrofinas (TRH),
peptdeo vasoativo intestinal (VIP), hormonio liberador de gonadotrofinas (GnRH),
estrogenios, serotonina, opi
oides, histamina, vasopressina, neurotensina, substancia
P, peptdeo histidina-metionina.
Etiologia:
Causas fisiol
ogicas: gravidez, lactacao, recem-nascidos, sono, coito, exerccio
fsico, estresse, perodo p
os-prandial e manipulacao mamilar.
Causas farmacol
ogicas:
- Antagonistas dopaminergicos: fenotiazinas (Clorpromazina); butirofenonas
(Haloperidol), benzamidas (Metoclopramida, Sulpirida, Veraliprida).
- Drogas depletoras da dopamina: -Metildopa, Reserpina.
- Drogas de ac
ao n
ao dopaminergica: estrogenios, progestagenios, antidepressivos tricclicos (inibidores da MAO), opiaceos, cocana e TRH.
309

310

Manual de rotinas da MCD

Causas patol
ogicas:
- Tumores hipofis
arios (prolactinoma): causa mais comum, sao benignos de
crescimento lento e divididos e microprolactinoma ate 10 mm de diametro e
macroprolactinoma maior que 10 mm. Acromegalia; sndrome da sela vazia,
secc
ao da haste hipofisaria, tumores nao secretores, angiossarcoma.
- Les
oes hipotal
amicas: histiocitose, sarcoidose, granuloma eosinoflico, tumores (craniofaringeomas, meningeomas, disgerminomas), radioterapia.
- Produc
ao ect
opica por tumores: carcinoma broncogenico, hipernefroma.
- Doencas endocrinometabolicas: hipotireoidismo, doenca de Addison, hiperplasia adrenal, insuficiencia renal cronica, sndrome de Nelson, hepatite cronica.
- Doencas e les
oes irritativas da parede toracica: herpes zoster, mastectomias, toracotomias, mastoplastias, dermatite atopica e queimaduras.

Quadro clnico
Dist
urbios menstruais: polimenorreia, metrorragia, oligomenorreia, amenorreia.
Galactorreia
Infertilidade
Atrofia genital
Hirsutismo e acne
Cefaleia (macroadenoma)
Comprometimento de campo visual (macroadenoma).

Diagn
ostico
Anamnese: pesquisa dos sintomas do quadro clnico.
Exame fsico: observar galactorreia, trofismo genital, distribuicao dos
pelos.
Quando necess
arios, exame neurologico, oftalmico e campimetria.
Dosagem da PRL na 1a fase do ciclo menstrual, entre o 3o e 8o dia apos
incio da menstruac
ao, pela manha em jejum. Em casos de falta da menstruacao
por 2 ciclos consecutivos, dosar em qualquer dia. Necessita-se de pelo menos
2 dosagens elevadas com intervalo de pelo menos 15 dias para confirmacao diagn
ostica.
Dosar o horm
onio tireoestimulante (TSH) e tetraiodotironina livre (T4
livre).
Nveis de PRL acima de 100 g/ml sao sugestivos de tumor.
Suspeita de tumor: RX de sela t
urcica e, quando necessario, tomografia
computadorizada e ressonancia nuclear magnetica da sela t
urcica.

Tratamento
inicialmente clnico, mesmo nos casos de prolactinomas. Agonistas DopaE
minergicos (derivados da ergotamina) reduzem o tamanho os nveis de prolactina
e o tamanho do tumor.

Sndromes hiperprolactinemicas

311

- Bromocriptina tem ac
ao dopaminergica prolongada. Inicia-se com doses
baixas de 12 comprimido ao dia (cada comprimido contem 2,5 mg). Aumentase a dose conforme os nveis da prolactina dosada a cada 20 ou 30 dias de
uso da medicac
ao, ate a normalizacao. Tem que se levar em conta tambem a
tolerabilidade `
a medicac
ao. Efeitos colaterais: cefaleia, hipotensao ortostatica,
nauseas e v
omitos, alucinac
ao (< 1%), fadiga, colica abdominal, congestao nasal,
depress
ao e tonteira.
- Cabergolina derivado da ergotamina com alta afinidade pelo receptor de
dopamina. Meia vida e longa de cerca de 65 horas, podendo ser usada 1 ou 2
x/ semana. Dose habitual de 0,5 a 3 mg, 2 x/ semana.
Tempo de tratamento: 1 a 2 anos apos normalizacao dos nveis da prolactina,
com acompanhamento clnico e dosagem da prolactina cada 4 a 6 meses.
Cirurgia: reservada para casos de falha do tratamento medicamentoso ou
intolerabilidade total as medicacoes. Leva-se em conta que a cirurgia e um
procedimento com elevado risco de causar diabete insipidus, fistulas do lquido
cerebro-raquidiano e pan-hipopituitarismo.
Radioterapia: para casos de tumores mistos produtores de GH e ACTH
ou macroadenomas n
ao completamente ressecados na cirurgia. Complicacao:
pan-hipopituitarismo.
Gravidez: em casos de gravidez retira-se a droga, acompanhando-se clinicamente. Se ocorrer cefaleia ou alteracao do campo visual, indica-se campimetria
e avaliac
ao neurol
ogica. Ao se confirmar expansao tumoral os agonistas dopaminergicos podem ser reindicados.
Anticoncepc
ao: ainda n
ao h
a nenhuma contra-indicacao aos metodos contraceptivos, mas ainda persiste d
uvida sobre os metodos que utilizam estrogenios.

312

Manual de rotinas da MCD

Captulo 40

Anovulac
ao de origem
central
Evaldo dos Santos

Conceito: constitui na disfunc


ao do eixo hipotalamo-hipofise e conseq
uente
falha repetida da ovulac
ao, manifestando-se clinicamente por amenorreia ou
aciclicidade menstrual.
Classifica
c
ao:
1. Anovulac
ao psicogenica
2. Anovulac
ao associada a exerccios fsicos
3. Anovulac
ao associada `
a desnutricao
4. Pseudociese
5. Anorexia nervosa
6. Deficiencia isolada de gonadotrofinas
7. Hipotireoidismo
8. Tumores (hipofis
arios e n
ao hipofisarios)
9. Iatrogenica (uso de medicamentos)

Quadro clnico e laboratorial


1. Anovula
c
ao psicog
enica:
- Mulher solteira, profiss
ao intelectualizada.
- Hist
oria de acontecimento estressante, problemas psico-sexuais, trauma
socio-ambiental.
- Menarca na idade adequada, oligomenorreia e/ou amenorreia.
- Desenvolvimento dos caracteres sexuais secundarios normais.
- Prolactina normal.
313

314

Manual de rotinas da MCD

- FSH e LH: normal, no limite inferior da normalidade ou abaixo do normal.


2. Anovula
c
ao associada a exerccios fsicos:
- Praticantes de atividade fsica extenuantes.
- Oligomenorreia e/ou amenorreia.
- Pode ter perda de peso.
- Prolactina normal
- FSH e LH: normal ou abaixo do normal
3. Anovula
c
ao associada `
a desnutri
c
ao:
- Perda de peso.
- Oligomenorreia e/ou amenorreia.
- Prolactina normal.
- FSH e LH: normal ou abaixo do normal.
4. Pseudociese:
- Sintomas e sinais de gravidez: nauseas e vomitos, aumento de volume
abdominal, ganho de peso e amenorreia, aumento do volume mamario, presenca
de colostro.
- Prolactina normal
- FSH e LH com tendencia `a elevacao.
5. Anorexia nervosa:
- Mais freq
uente em adolescentes (incio antes dos 25 anos), mulher branca,
classe social media - alta, boas estudantes, hiperativas e introvertidas.
- Famlia geralmente com um dos pais dominador, exigencia da perfeicao em
atos e condutas.
- Preocupac
ao excessiva com dieta, magreza e exerccio fsico. - Historia de
incestos, molestac
ao sexual.
- Perda de peso maior ou igual 25%
- Pelo menos 2 das seguintes manifestacoes: amenorreia, lanugo, perodos de
hiperatividade, v
omitos (`as vezes auto-induzidos).
- Prolactina normal.
- FSH e LH baixos.
6. Defici
encia isolada de gonadotrofinas:
- Estatura normal ou acima do normal
- Infantilismo sexual, pode ter caractersticas eunucoides
- Amenorreia primaria e/ou anosmia
- Pode tambem apresentar amenorreia secundaria e caracteres sexuais secund
arios pouco desenvolvidos ou normais
- FSH e/ou LH baixos
- Prolactina normal
7. Hipopituitarismo:
- Amenorreia, perda de pelos axilares e pubianos.
- Atrofia da genit
alia externa, fraqueza, fadiga, perda de libido.
- Intoler
ancia ao frio, constipacao intestinal, pulso lento
- Pele fria, p
alida, fina, seca.
- LH, FSH, ACTH, GH, TSH, T3 , T4 , cortisol baixos
- Causa mais comum: sndrome de Sheehan por hemorragia pos-parto.
8. Tumores hipofis
arios ou n
ao hipofis
arios:

Anovulac
ao de origem central

315

- Oligomenorreia e/ou amenorreia


- Cefaleia, diminuic
ao de acuidade visual
- Galactorreia
- Sintomas semelhantes ao hipopituitarismo
- FSH e/ou LH baixos
- Prolactina pode estar elevada.
- Fazer TC ou RNM
9. Iatrog
enica:
- Oligomenorreia e/ou amenorreia
- Uso de medicamentos: ACO, Metoclopramida, Metildopa, Sulpiride, anfetaminas, fenotiazinas e outros.
- FSH e LH baixos ou normais no limite inferior da normalidade
- Prolactina normal ou elevada.

Tratamento
Dependente da causa b
asica:
1. Anovula
c
ao psicog
enica:
Suporte psicol
ogico
Deseja engravidar:
- Teste de progesterona (Acetato de Medroxiprogesterona 5 mg/dia por 10
dias) (-): induzir ovulac
ao com gonadotrofinas
- Teste de progesterona (+): induzir ovulacao com Citrato de Clomifeno 50
a 100 mg/dia por 5 dias a partir do 5o dia do ciclo menstrual.
Sem risco de gravidez
- Teste de progesterona (+): Acetato de Medroxiprogesterona 5 a 10 mg/dia
ou outro progest
ageno por 12 dias a partir do 14o dia do ciclo.
- Teste de progesterona (-): esquemas de terapia hormonal cclica.
Vida sexual ativa sem desejo de engravidar: anticoncepcional oral.
2. Anorexia nervosa: acompanhamento psiquiatrico e nutricional e, nos
casos graves, internac
ao.
3. Desnutri
c
ao: orientac
ao e acompanhamento nutricional.
4. Exerccio fsico: orientac
ao e reducao da atividade fsica, se possvel.
5. Defici
encia isolada de gonadotrofinas: se desejar engravidar, induzir
ovulac
ao com gonadotrofinas. N
ao deseja engravidar, terapia hormonal cclica.
6. Hipopituitarismo: tratar o setor acometido seguindo a ordem 1o adrenal, 2o tire
oide e 3o g
onadas. O tratamento para adrenal e especfico, tireoide
com horm
onios tireoidianos e g
onadas com estrogenio e progesterona.
7. Tumores: prolactinomas tratamento com agonistas da dopamina. Outros tumores: tratamento especfico.
8. Iatrog
enica: avaliar possibilidade de suspensao da droga.

316

Manual de rotinas da MCD

Captulo 41

Anovulac
ao
hiperandrog
enica Sndrome de ov
ario
policstico
Evaldo dos Santos

a perda da ciclicidade ovulatoria por alteracao nos mecanismos de retroE


controle hipotal
amico-hipofis
ario-ovariano, resultando em ciclos anovulatorios,
irregulares, graus variados de hiperandrogenismo manifestado clnica ou labo a endocrinopatia mais comum da vida reprodutiva da mulher
ratorialmente. E
em cerca de 6% a 10%.

Quadro clnico
Oligomenorreia /amenorreia
Sangramento uterino disfuncional
Infertilidade (20% a 30%)
Acne, hirsutismo
Obesidade (50%)
Resistencia periferica aumentada `a insulina

Diagn
ostico
Irregularidade menstrual desde a menarca.
317

318

Manual de rotinas da MCD

Dosar no 3o ao 8o dia do ciclo ou a qualquer dia apos 2 ou mais meses de


amenorreia:
- FSH e LH: relacao LH/FSH > 2,5 reforca o diagnostico, porem nao e
patognom
onico.
- Prolactina
- TSH e T4 livre
- Testosterona total
- S-DHEA
- 17 -hidroxiprogesterona basal
- Glicose e insulina de jejum em casos de suspeita de resistencia periferica
aumentada `
a insulina (insulina de jejum > 25 U/ml ou glicose/insulina < 4,5
ou insulina/glicose > 0,19).
- Rastreamento de diabetes pode ser necessario em casos de alteracao da
glicemia (glicemia de jejum e 2 horas apos 75 g de dextrosol).

Tratamento
Reduc
ao do peso corporal.
Irregularidade menstrual:
- Desejo de anticoncepcao: contraceptivo hormonal
- Sem vida sexual: usar progestagenios por 12 dias na 2a fase do ciclo como:
Acetato de Medroxiprogesterona VO, 5 a 10 mg/dia ou Progesterona Micronizada na dose de 200 e 400 mg/dia. Evita-se os derivados da 19-nortestosterona.
Hirsutismo e acne: contraceptivo hormonal oral com Acetato de Ciproterona, Drosperinona ou Desogestrel. Pode ser necessario o uso da Espironolactona 100 a 200 mg/dia, associada como antagonista dos receptores de
androgenios.
Deseja gravidez: inducao da ovulacao com Citrato de Clomifeno 50 a
150 mg/dia por 5 dias (5o ao 9o dia do ciclo). Em casos resistentes usar esquema
de induc
ao da ovulac
ao com gonadotrofinas.
Resist
encia insulnica: Metformina em doses iniciais de 500 mg/dia
por uma semana, aumentando 500 mg/semana ate 1.500 mg, respeitando-se os
sintomas colaterais (n
auseas, vomitos, dor abdominal e diarreia).

Captulo 42

Climat
erio
Evaldo dos Santos

Climaterio representa a passagem do perodo reprodutivo para o nao reprodutivo da mulher, incio aos 40 anos e final aos 65 anos de idade. A menopausa
e a u
ltima menstruac
ao, secund
aria a perda definitiva da atividade folicular.
Sintomas hipoestrog
enicos:
Dist
urbios menstruais: hipomenorreia, hipermenorreia, polimenorreia,
metrorragia.
Neurovegetativos: ondas de calor (fogachos), sudorese, palpitacao, dist
urbios do sono, parestesia, cefaleia, tonturas, artralgia, mialgia.
Psicol
ogicos: irritabilidade, ansiedade, depressao e diminuicao da libido.
Atrofia genital: secura vaginal, dispareunia, sinusorragia, prurido vulvar,
sintomas urin
arios, incontinencia urinaria de esforco.
Diagn
ostico: considera-se menopausada a mulher com idade igual ou maior
que quarenta anos, em amenorreia ha ano, queixando-se ou nao de sintomas
hipoestrogenicos.
Proped
eutica mnima:
Anamnese e exame fsico geral e ginecologico
Colpocitologia onc
otica
Mamografia:
- Indica-se uma aos 35 anos de idade e a partir dos 40 anos de idade passa
a ser anual para as pacientes de baixo risco para cancer de mama.
- Pacientes com hist
oria familiar de cancer de mama em parente de primeiro
grau deve iniciar as mamografias de periodicidade anual, sendo a primeira mamografia dez anos antes em relacao `a idade do diagnostico do cancer de mama
no parente.
319

320

Manual de rotinas da MCD

Hemograma, glicemia de jejum, perfil lipdico (colesterol total, HDL, LDL,


triglicerdeos), parcial de urina.
Ultra-som pelvico transvaginal com enfase ao endometrio.
Ultra-som de mamas (quando necessario).
Densitometria
ossea: para pacientes com idade igual ou maior a 65 anos,
ou antes quando apresenta um fator de risco como: historia familiar de parente em primeiro grau de osteoporose ou de fratura atraumatica, antecedente
pessoal de fratura atraumatica, menopausa precoce nao tratada, tabagistas,
raca branca, asi
aticos, baixa estatura, baixo ndice do ndice de massa corporal < 18 g/cm2 , baixa ingestao de calcio, baixa massa ossea, sedentarismo,
amenorreia prim
aria, amenorreia secundaria hipoestrogenica perodo superior
a um ano sem tratamento, alcoolismo, imobilizacao prolongada, doencas que
induzem perda massa ossea, Heparina*, Varfarina*, Fenobarbital*, Fenitona*,
Carbamazepina*, Ltio*, Metotrexate*, corticoides**, sndromes disabsortivas,
hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipercortisolismo, artrite reumatoide e
outras doencas reumatologicas.
Nota: *uso cr
onico; ** por mais de tres meses, dose maior ou igual a 5 mg
de Prednisona ou equivalente, inclusive inalatoria.

Tratamento
de fundamental importancia que a mulher climaterica realize exerccios
E
fsicos, principalmente caminhadas, de 30 a 40 minutos respeitando seus limites
fsicos inicialmente e se nao apresentar contra-indicacao cardiologica, no mnimo
tres vezes por semana, evitando assim o sedentarismo. Desta forma diminui
fatores de risco cardiovasculares e ajuda na prevencao da perda da massa ossea.
Uma dieta balanceada pobre em gordura animal e rica em calcio deve ser estimulada para todas as pacientes. A suplementacao de Calcio deve ser oferecida
as pacientes para ajudar na preservacao da massa ossea, principalmente para as
pacientes com comprovada perda ossea e aquelas com idade igual ou superior
a 65 anos usu
arias ou nao de TH. Prescreve-se Calcio na 1.000 mg/dia (para
usu
arias de terapia hormonal - TH) e 1.500 mg/dia (para nao usuarias de TH)
associado `
a vitamina D 400 a 800 UI/ VO/ dia sao adequadas.

Terapia hormonal
Em princpio todas as pacientes sintomaticas serao tratadas, respeitadas as
contra-indicac
oes. Pacientes assintomaticas devem ser acompanhadas.
Princpios gerais:
Pacientes histerectomizadas receberao terapia hormonal estrogenica.
Pacientes com u
tero receberao terapia hormonal estroprogestativa. O uso
do progestogenio e justificado para protecao endometrial.
N
ao iniciar tratamento sistemico apos 65 anos de idade.

Climaterio

321

Pacientes que menstruam usar preferencialmente esquemas seq


uenciais ou
cclicos.
Pacientes menopausadas que nao desejam menstruar usar esquemas contnuos.
Pacientes hipertensas, diabeticas, tabagistas, hepatopatas e com varizes
sintom
aticas devem usar a via de administracao parenteral, ou seja, transdermica,
percut
anea, nasal ou implante.
Au
nica via de administrac
ao parenteral que apresenta formulacao comercial estroprogestativa e a via transdermica (adesivo). Atualmente as outras
formulac
oes parenterais contem somente estrogenio.
A via vaginal e utilizada preferencialmente para tratar sintomas e sinais
de atrofia urogenital.
Nunca esquecer das contra-indicacoes absolutas ao uso de TH:
- hist
oria de tromboembolismo associados `a estrogenioterapia,
- tromboembolismo em atividade ou em seguimento,
- portadoras de c
ancer de mama ou endometrio,
- sangramento uterino sem diagnostico,
- doenca hep
atica aguda e
- porfiria.
1.Estrog
enios:
Via Oral:
- Estrogenio Conjugado (EC) 0,3 a 1,25 mg/dia
- Estradiol 1 a 2 mg/dia
- Valerato de Estradiol 1 a 2 mg/dia
- Estriol 1 a 2 mg/dia
Via Percut
anea: (gel) Estradiol 0,5 a 1 g /dia
Via Transd
ermica: (adesivo / troca 2 x /semana)
- Estradiol 25, 50 ou 100 g/dia
- Estradiol 50 g/dia + Acetato de Noretisterona 140 ou 170 g/dia (contnuo)
- Estradiol 50 g/dia + Acetato de Noretisterona 170 ou 250 g/dia (seq
uencial)
Implante: 17 - Estradiol 25 mg trocar a cada 6 meses
Via nasal: Estradiol 150 a 600 g/dia (media 300 g/dia). Cada aplicacao
com 150 g.
Via vaginal: (creme ou
ovulo vaginal)
- EC 0,625 mg/dia
- Promestrieno c
apsula 0,01g ou creme 1g /dia
- Estriol 1g/dia
2. Progest
agenos: via oral(isolado ou em associacao a estrogenio)
- Acetato de Medroxiprogesterona 2,5, 5 ou 10 mg/dia
- Acetato de Ciproterona 2 mg
- Acetato de Noretisterona 0,5 a 1 mg/dia
- Norgestimato 90 mcg cada 3 dias
- Didrogesterona 10 a 20 mg/dia
- Trimegestona 0,5 mg/dia
- Drospirenona 2 mg/dia

322

Manual de rotinas da MCD

- Progesterona natural 100 a 400 mg/dia


3.Outros:
- Tibolona: derivado androgenico que possui acao estrogenica reduzindo as
ondas de calor, n
ao estimula endometrio e tem pouca acao proliferativa sobre as
mamas. Tem boa ac
ao sobre osso pela sua acao estrogenica e androgenica, e melhora libido. Este conjunto de acoes sao denominadas de acao tecido especfica.
Somente disponvel pela via oral. Nao necessita utilizar um progestagenio associado para protec
ao endometrial. Dose:1,25 a 2,5 mg/dia via oral, uso contnuo.

Alternativas a terapia hormonal


Indica-se para mulher climaterica sintomatica principalmente para sintomas
neurovegetativos que tenha contra-indicacao ao uso de TH.
1. Ciclofenil:
- Age nos centros termorreguladores
- Melhoram os sintomas neurovegetativos
- 200 mg 12/12 horas VO - 20 dias, intervalos de 7 dias
- Intoler
ancia g
astrica no incio do tratamento
2. Antidepressivos: sao uma opcao na reducao da ondas de calor entre eles:
Fluoxetina 20mg/dia; Paroxetina 20 mg/dia; Venlafaxina 75 mg/dia.
3. Fitoestrog
enios: ate o momento sabe-se que sao capazes de reduzir fogachos de leve intensidade, efeito semelhante ao placebo, porem nao trazem
benefcios `
a massa
ossea e nem melhoram a atrofia genital. Apesar dos esforcos
da comunidade cientfica nao sao confirmados seguranca quanto ao cancer de
mama e do endometrio. Muitos estudos ainda sao necessarios para definir as
reais indicac
oes dos fitoestrogenios no climaterio.

Captulo 43

Planejamento familiar
Evaldo dos Santos e Ricardo Nascimento

Considera
c
oes iniciais:
Todos os pacientes, idealmente ambos os parceiros, devem receber orientac
ao sobre todos os metodos anticoncepcionais fornecidos pelo Servico.
Devem ser esclarecidas todas as d
uvidas e, se possvel, ser fornecido material educativo para leitura complementar.
A escolha do metodo e de exclusiva competencia do casal, ficando o mesmo
respons
avel e compromissado com o seu uso correto.
Devem ser claramente definidos e esclarecidos tens relativos a:
- Efic
acia do metodo.
- Efeitos colaterais e contra-indicacao.
- Influencia sobre atividade sexual.
- Custo e/ou locais de obtenc
ao.
- Protec
ao contra DST.
- Retorno ao Servico em caso de d
uvidas.
Atendimento ginecol
ogico integral (Colpocitologia, etc...) de acordo com
normas do PAISM (Programa de Atencao Integral `a Sa
ude da Mulher).

43.1

Planejamento familiar natural

Tambem chamados metodos comportamentais. Tem como objetivo a orientac


ao do casal para correta identificacao do perodo fertil, evitando relacoes
sexuais neste perodo.
323

324

43.1.1

Manual de rotinas da MCD

Sexo sem penetra


c
ao vaginal

Variante a ser lembrada principalmente para adolescente que ainda nao desejam ter a sua iniciac
ao sexual, lembrando sempre que o coito interfemoris pode
ser fecundante.

43.1.2

Coito interrompido

contra indicado para


Retirada do penis da vagina antes da ejaculacao. E
homens que n
ao tenham a percepcao da ejaculacao iminente. O ndice de falhas
e alto, acima de 20% ao ano.

43.1.3

Tabela ou Ogino-Knaus

Requisito: u
ltimos 6 a 12 ciclos menstruais anotados. Utilizar formula para
c
alculo do perodo fertil:
Incio do perodo fertil: ciclo mais curto menos 18 dias
Fim do perodo fertil: ciclo mais longo menos 11 dias
Evitar relac
ao no perodo encontrado, inclusive nos dias de incio e final.
Entre usu
arios perfeitos, a falha e de 9% ao ano.

43.1.4

M
etodo da temperatura basal

Orientar leitura correta da temperatura no termometro, por 5 minutos, sublingual, ao acordar, antes de qualquer movimento para levantar-se da cama e
a feitura de gr
afico de temperatura basal e fornece-lo.
N
ao ter relac
oes antes da elevacao da temperatura de 0,3 a 0,6o C, durante
pelo menos 3 dias, confirmando a ovulacao. Iniciar atividade sexual apos o
terceiro dia das temperaturas mais elevadas.
Indice de falha de 20% ao ano.

43.1.5

M
etodo do muco cervical ou Billings

Discutir de forma clara e objetiva aspectos do ciclo menstrual e razao da


presenca do muco. Utilizar o perodo de um ciclo para aprendizado e, se possvel,
evitar qualquer atividade sexual neste perodo. O muco deve ser pesquisado pela
usu
aria:
- logo ao termino da menstruacao, todos os dias, passando os dedos no
intr
oito vaginal, ao final do dia.
- buscar a sensac
ao da presenca do muco. Nao e necessario ve-lo ou medi-lo.
- buscar a sensac
ao de aumento diario progressivo na quantidade e viscosidade (deslizamento) do muco, desde o seu incio ate o ponto maximo (apice) e
depois a sua progressiva diminuicao ate a menstruacao seguinte.
A atividade sexual deve ser interrompida desde o aparecimento do muco ate
o quarto dia ap
os o seu nvel maximo. As relacoes devem idealmente ocorrer
em dias alternados, para nao confundir muco com esperma. Nao ter relacao na
menstruac
ao, pois esta impossibilita a correta avaliacao do muco. Apos certa

Planejamento familiar

325

pratica o muco e perfeitamente diferenciado de qualquer corrimento vaginal. As


sensac
oes do muco s
ao anotadas em grafico proprio, fornecido pelo servico.
A principal causa de falha e o nao respeito `as normas, isto e, relacoes em
perodo n
ao adequado. O ndice falha chega a 3% ao ano, para usuarios perfeitos.

43.1.6

M
etodo sintot
ermico

Associa o metodo da temperatura basal com sinais e sintomas sugestivos de


ovulac
ao: muco vaginal; dor pelvica do meio-ciclo (mittelschmertz); mastalgia; peso pelvico ou mam
ario/ desconforto.
O ndice de falha te
orica e 2% ao ano.

43.1.7

LAM ou m
etodo da amenorr
eia lactacional

Tres requisitos s
ao fundamentais:
Amamentac
ao exclusiva ao peito;
Bebe com idade menor que 6 meses;
Que as menstruac
oes n
ao tenham retornado.
A efic
acia entre usu
arios que cumprem os tens acima e superior a 98%.

43.2

M
etodos de barreira

43.2.1

Condom ou camisa de v
enus

- Cuidado ao abrir a embalagem e no manuseio pois e uma das causas de falha


provocando ruptura (5%);
- Colocar o condom no penis ereto antes de qualquer contato com os genitais
femininos (ambos os parceiros podem envolver-se na colocacao).
- Desenrolar um pequeno segmento do condom sobre um dedo para confirmar o
correto sentido do desenrolar
- Aplic
a-lo no penis, no sentido correto do desenrolamento, ate a base do membro. Qualquer erro nesta aplicac
ao indica desprezar o condom e colocar outro.
Nao tentar arrum
a-lo ou ajust
a-lo, pois pode perfurar ou romper.
- Durante a relac
ao, a qualquer suspeita de deslocamento do condom, interrompa
imediatamente e verifique se h
a algo errado. Caso esteja deslizando para fora
do penis, reposicion
a-lo com cuidado ou troca-lo por um novo.
- Retirar o penis logo ap
os a ejaculacao, antes da perda total da erecao, segurando o condom na base do penis.
- Ao retirar o condom cuidado para nao espalhar o semen ou ficar com ele nas
maos ou pr
oximo aos genitais femininos.
- Ter sempre v
arios condons `
a m
ao e importante.

43.2.2

Diafragma

Existem 4 tipos principais com tamanhos que variam de 50 a 95.

326

Manual de rotinas da MCD

- Flat Spring: de anel fino, delicado, para paredes vaginais firmes, como das
nulparas.
- Coil Spring: anel mais forte para vaginas de tonus medio.
- Arcing Spring: anel muito forte, podendo ser usado com cisto ou retocele.
- Wide-seal : possui uma borda flexvel de 1,5 cm que aumenta o contato
com a parede vaginal.
Para a escolha do tamanho do diafragma utilizam-se dois metodos:
Palpac
ao: o indicador e o dedo medio encosta no fundo da vagina como no
toque vaginal. Com o polegar marca-se o local onde o ndex encostou o bordo
inferior da snfise p
ubica. Retira-se a mao, medindo-se desde a extremidade
dos dedos ate onde o indicador encostou a snfise p
ubica. O diafragma a ser
utilizado provavelmente tera este tamanho.
Aneis de medic
ao: sao aneis somente, sem a campanula de latex, numerados
de 50 a 95 ou 105. Devem ser colocados de forma seq
uencial a fim de escolher
o tamanho adequado. Deve ser colocado do fundo vaginal, cobrindo o colo e
encaixar atr
as da snfise p
ubica. Nao devem ser pequenos, pois podem soltarse quando a vagina ampliar com a excitacao sexual. Nao devem ser grandes,
pois produzem desconforto, dor, colica, ulceracao e infeccao urinaria recorrente.
V
arios devem ser testados antes da escolha definitiva.
Ap
os a escolha do tamanho, a paciente deve aprender a tira-lo e coloca-lo
perfeitamente, isto e, cobrindo o colo do u
tero.
Os diafragmas devem ser sempre utilizados juntamente com creme ou geleia
espermaticida `
a base de Nonoxynol 9, Octoxynol, ou outro espermaticida eficaz
existente no mercado, que deve ser colocado dentro da concavidade e tambem
nas suas bordas, em pequena quantidade, porem suficiente ( 5 mg). Devem
ser colocados (diafragma e espermaticida) entre 15 minutos a 2 horas antes
da relac
ao sexual. No caso da nova relacao deve ser feita nova aplicacao da
espermaticida com auxlio de um aplicador vaginal, sem retirar o diafragma. So
podem ser retirados apos 6 horas da u
ltima relacao.
A efic
acia varia entre 18% de falha entre usuarios comuns e 6% entre usuarios
perfeitos.

43.3

Contraceptivos hormonais

43.3.1

Anticoncepcionais orais combinados

O estr
ogeno contido nas plulas combinadas e o Etinilestradiol, em quantidades diversas. J
a os progestagenos tem grande variabilidade, cada um possuindo
caractersticas pr
oprias podendo entao ser prescritos de acordo com diferentes
objetivos.
Progestog
enios: s
ao compostos que agem no endometrio induzindo alteracoes
semelhantes as da gestacao e sao capazes de manter a gestacao em animais
ooforectomizados. S
ao utilizados em contraceptivos hormonais combinados aos
estrogenios em formulacoes orais, injetaveis, transdermicas e vaginais. De forma

Planejamento familiar

327

isolada os progestogenios podem ser encontrados em contraceptivos orais, injetaveis e dispositivos intra-uterinos(DIUs).
Os diversos contraceptivos hormonais (CH) diferenciam-se pela dose dos estrogenios (principalmente o Etinilestradiol nos CH orais) e pelos diversos progestagenios existentes.
Os principais progetogenios s
ao:
Derivados da 17 Hidroxiprogesterona: Acetato de Ciproterona, Acetato de
Medroxiprogesterona e Acetato de Clormadinona.
Derivados da 19 Nor-Testosterona: Noretisterona, Levonorgestrel, Desogestrel, Gestodeno e Norgestimato.
Derivados da 17 Espironolactona: Drospirenona.
Cada um deles apresentam afinidade maior ou menor para diferentes receptores de horm
onios ester
oides conferindo a eles acoes estrogenicas, androgenicas,
antiandrogenicas, antimineralocorticoides e glicocorticoides. Para esta avaliacao
todos s
ao comparados `
a progesterona natural :
Levonorgestrel: ac
oes progestogenica, androgenica e nenhuma acao estrogenica.
Noretisterona: ac
oes progestogenica, androgenica e estrogenica.
Acetato de Ciproterona: ac
ao progestogenica e potente acao antiandrogenica.
Desogestrel: ac
ao progestogenica, reduzida acao androgenica, nenhuma
acao estrogenica.
Gestodeno: ac
ao progestogenica, reduzida acao androgenica, acao antimineralocortic
oide parcial, ac
ao diuretica e nenhuma acao estrogenica.
Drospirenona: ac
oes progestogenica, antiandrogenica, antimineralocorticoide e diuretica.
Clormadinona: ac
oes progestogenica, antiandrogenica e nenhuma acao
estrogenica.
Sabendo as caractersticas dos progestogenios torna-se mais facil a prescricao
dos CH, assim em mulheres com sintomas e/ou sinais hiperandrogenicos melhor
prescrever um CH que contenha um progestogenio mais antiandrogenico. Cabe
salientar que os progestogenios mais antiandrogenicos, apesar de seus benefcios,
apresentam maior risco trombogenico como por exemplo o Acetato de Ciproterona; o que e notadamente menor nos progestogenios de acao androgenica como
o Levonorgestrel.
A escolha de um anticoncepcional oral deve levar em conta a disponibilidade
constante de fornecimento pelo Servico, o possvel custo em caso de falta, os
componentes da f
ormula e caractersticas clnicas da paciente. Sao considerados de alta efic
acia (falhas de 0,0 a 1%). Devem ser tomadas precaucoes nos
seguintes casos:
- Tromboembolismo ou tromboflebite passada ou presente
- AVC
- Doencas coronarianas
- C
ancer de mama
- Neoplasia horm
onio dependente
- Gravidez
- Adenomas hep
aticos ou c
ancer hepatico

328
-

Manual de rotinas da MCD


Func
ao hep
atica reduzida
Idade acima de 35 anos e fumante
Enxaqueca iniciada apos o uso do CH
Press
ao sist
olica acima de 140 e diastolica acima de 90 mmHg
Cirurgia eletiva de grande porte
Sangramento vaginal nao diagnosticado
Condic
oes que dificultem o uso correto da metodologia contraceptiva.

Como prescrever:
Sempre a menor dose e com os melhores componentes.
Iniciar a primeira cartela no primeiro (CH com 15 ou 20 g de Etinilestradiol) ou quinto dia do ciclo menstrual dependendo da dosagem do CH.
Ao termino, fazer intervalo de 4 (CH com 15 g de Etinilestradiol) a 7
dias, recomecando nova cartela.
As tomadas devem ser feitas sempre no mesmo perodo do dia, preferencialmente no mesmo horario:
- Esquecimento de 1 plula: tomar no horario em que lembrou e tomar a do
dia no hor
ario regular.
- Esquecimento de 2 plulas: tomar 2 no horario em que lembrou, 2 no dia
seguinte e depois voltar a tomada diaria (a seguranca fica prejudicada, principalmente nas de baixa dosagem).
- Esquecimento de 3 plulas: nao ha mais seguranca anticoncepcional neste
ciclo. Pode-se: continuar a tomar no intuito de manter o ciclo regular ou interromper a tomada, aguardar a menstruacao e iniciar nova cartela no primeiro
dia do novo ciclo.
Em caso de sangramento intermenstrual pode-se aguardar a parada espont
anea.
Iniciar sempre no quinto dia do ciclo tambem e valido e tem a preferencia
de algumas mulheres.
N
ao e necess
ario parar para descansar.

43.3.2

Anticoncepcionais hormonais injet


aveis

Existem diversas preparacoes:


Valerato de Estradiol + Enantato de Noretisterona: injecao mensal a cada 30 3 dias, nos primeiros 5 dias de fluxo menstrual no gl
uteo ou
delt
oide (agulha 30x7), profunda, lentamente, cobrindo-se o local com esparadrapo. Ap
os 15 dias da aplicacao ocorrera sangramento por privacao. Portanto,
os fluxos menstruais subseq
uentes ocorrerao a cada 30 dias, no intervalo livre
de medicac
ao. No 1primeiro ciclo e aconselhavel usar um metodo contraceptivo
acess
orio.
Medroxiprogesterona 25 mg e Cipionato de Estradiol 5 mg: a
primeira dose e aplicada no gl
uteo apos agitar-se a suspensao, do primeiro ao
quinto dia do ciclo. Injecoes subseq
uentes em perodos de 30 3 dias (27o ao
33o ), mantendo-se rigorosamente dentro do prazo.

Planejamento familiar

329

Ap
os a primeira injec
ao, a menstruacao pode adiantar em 10 dias. Podem
ocorrer sangramentos intermenstruais ou irregularidades nos primeiros meses de
uso.
Acetofenido de Dihidroxiprogesterona 150 mg e Enantato de Estradiol 10 mg: injec
ao mensal entre 7o e 9o dia do ciclo, profunda, no gl
uteo,
sem massagear. Normalmente ocorre encurtamento do ciclo e aumento na quantidade de fluxo menstrual.
Acetato de Medroxiprogesterona de dep
osito: 150 mg a cada 3
meses, IM. Espera-se irregularidade menstrual, devendo a paciente ser avisada
de tal fato. ode ser indicada no puerperio.

43.3.3

Anticoncepcionais orais somente com Progesterona


(Miniplulas)

Levonorgestrel 30 mg, Acetato de Noretindrona 0,35 mg ou Desogestrel 0,75 mg


Utilizar 1 comprimido/ dia sem interrupcao, independente de fluxo menstrual. Alertar a paciente sobre a provavel irregularidade do fluxo. Sao opcoes
para anticoncepc
ao no puerperio e para pacientes com contra indicacao ao uso
de estr
ogenos.
A efic
acia e menor do que dos outros contraconceptivos hormonais, combinados, com ndice de falha 3% exceto o Desogestrel que tem eficacia maior, com
Indice de Pearl (falha) de 0,14.

43.3.4

Contracepc
ao hormonal combinada
transd
ermica semanal

Sao adesivos transdermicos, com 20 cm2 , na cor bege, com 3 adesivos por
embalagens, compostos de Etinilestradiol 0.60 mg (com liberacao diaria de 20
g) e Norelgestromina 6,0 mg (com liberacao diaria de 150 cg). Pode ser colado
em diversos locais como: abdome, braco, dorso e nadega.
Como prescrever: o primeiro adesivo deve ser aplicado no primeiro dia da
menstruac
ao, seguindo-se de aplicacoes semanais de um adesivo, por 3 semanas
consecutivas. Na 4a semana, sem adesivo, ocorre o sangramento menstrual. As
aplicac
oes devem ser no mesmo dia da semana e horario do primeiro adesivo.
Em caso de descolamento parcial de menos de um dia, reaplicar o mesmo
adesivo ou aplicar um novo imediatamente. Nao e necessario metodo adicional e
o dia de troca permanece o mesmo. Se o descolamento for por tempo maior que
um dia ou se n
ao tiver certeza desse tempo, aplicar um novo adesivo associado
a metodo de barreira na primeira semana, alterando o dia de troca.
Esquecimento da troca no dia correto:
No incio de qualquer ciclo, colocar assim que lembrar e usar metodo de
barreira na primeira semana alterando o dia de troca.

330

Manual de rotinas da MCD

No 2 ou 3 adesivo ate 2 dias (48 horas), trocar normalmente. Nao e


necess
ario metodo de barreira. Manter o dia de troca. Apos 48 horas, idem ao
item acima.
Indice de Pearl de 0,88 confere alta eficacia. Entretanto em mulheres com
mais de 90 kg, a efic
acia pode estar diminuda.

43.3.5

Contracep
c
ao com an
eis vaginais

S
ao dispositivos flexveis e transparentes, em forma de anel, com diametro
de 54 mm e espessura de 4 mm, contendo Etinilestradiol e Etonogestrel distribudos uniformemente e recoberto por fina membrana de Evatane que libera
diariamente 15 g de Etinilestradiol e 120 g de Etonogestrel.
Deve ser inserido na vagina entre o primeiro e o quinto dias do ciclo menstrual
e ali deixado por 3 semanas, ao final das quais deve ser retirado, sendo o dia da
semana e a hora da retirada anotados. Apos pausa de 7 dias sem, um novo anel
deve ser inserido, no mesmo dia e hora em que foi extrado na semana anterior.
Quando utilizado na forma correta, o Indice de Pearl e de 0,77/100 mulheresano, semelhante `
a dos anticoncepcionais orais.

43.3.6

Contracep
c
ao de emerg
encia

a forma mais imediata e eficaz de evitar uma gravidez indesejada, apos


E
uma relac
ao n
ao protegida. Nao e indicada como prevencao constante e, portanto, s
o deve ser usada em casos especiais, onde houve falha da metodologia
anticoncepcional, quando esta nao estava em uso ou em casos de estupro.
Utilizam-se para isso anticoncepcionais orais monofasicos, na dose total de
200 g de Etinilestradiol e 1 mg de Levonorgestrel, divididos em 2 tomadas com
intervalos de 12 horas, ate 72 horas apos a relacao. Aceitam-se tambem doses de
240 g de Etinilestradiol e 1,2 mg de Levonorgestrel, pois, no Brasil as plulas
contem 50 ou 30 g do primeiro e 250 ou 150 do segundo. Assim, tomam-se 2
comprimidos de 50 g, ou 4 de 30 g conforme o caso, seguidos de mais 2 ou 4
ap
os 12 horas, como dissemos.
A efic
acia e de aproximadamente 85% se tomado nas primeiras 24 horas,
reduzindo-se progressivamente, podendo ser utilizados ate no maximo 72 horas
ap
os o coito desprotegido.
O uso de Levonorgestrel isoladamente em 2 doses de 0,75 mg a cada 12
horas ou mesmo em dose u
nica de 1,5 mg, tem a vantagem de ser mais eficaz
(aproximadamente 90% nas primeiras 24 horas) e ocasionar menores efeitos
colaterais do que o metodo acima, estando desta forma mais indicado.

43.4

Anticoncep
c
ao com DIU

Possumos hoje 2 tipos de DIUs, comercializados no Brasil: o T de cobre 380


A (disponvel nos servicos de Sa
ude P
ublica e o Multi-load 375.

Planejamento familiar

331

A inserc
ao deve ser realizada idealmente durante o perodo menstrual embora
isto n
ao seja obrigat
orio, pois pode ser inserido tambem no perodo puerperal,
normalmente 6 semanas ap
os o parto ou cesarea, pois nesta epoca a taxa de
expuls
ao e menor.
As taxas de continuidade de uso sao de 78% e o ndice de falha de aproximadamente 0, 6%.
A paciente deve ser portadora de colpocitologia oncotica recente e nao deve
ter qualquer infecc
ao cervical.
N
ao deve ser recomendado para:
Portadoras de DIP recente ou recorrente;
Alto risco para DST; m
ultiplos parceiros sexuais;
Sangramento vaginal n
ao diagnosticado;
Antecedentes de gravidez ectopica, expulsao, perfuracao, dor ou sangramento excessivos;
Doencas valvulares cardacas;
Alterac
oes da anatomia uterina;
Dificuldades de acesso a servicos de emergencia.
Como inserir: a inserc
ao deve ser sempre gentil e cautelosa.
- Prover toque bimanual para avaliar tamanho e correta posicao uterina;
- Realizar cuidadosa embrocac
ao vaginal com anti-septico eficaz;
- Pincar cuidadosa e delicadamente o labio anterior do colo do u
tero;
- Realizar cuidadosa histerometria;
- Tracionar o colo com a pinca de Pozzi, retificando a cavidade uterina;
novamente;
- Inserir o DIU, conforme tecnica adequada ao tipo do dispositivo, e exatamente no fundo uterino;
- Cortar os fios na altura da car
uncula himenal;
- Secar a vagina e solicitar retorno entre 7 e 45 dias para avaliacao.
Sinais de alerta: dor intensa, febre, sangramento excessivo, corrimento sanioso
e/ou fetido. Nestes casos e em caso de gravidez ou DIP, retirar imediatamente
o dispositivo. Tambem dever
a ser retirado caso seja o desejo da paciente.

43.5

Anticoncep
c
ao com sistema intra-uterino/
endoceptivo

O sistema intra-uterino liberador de Levonorgestrel possui as mesmas caractersticas fsicas de um DIU, com a diferenca de ser medicado com progestageno
ao inves do Cobre. Isto lhe confere uma particularidade muito grande que e a
sua influencia sobre o fluxo menstrual da usuaria, reduzindo-o ou muitas vezes
abolindo-o completamente, durante o seu perodo de uso, estipulado em 5 anos.
Devido a influencia do horm
onio progestagenico sobre endometrio, tornandoo progressivamente irresponsivo ao estrogenio, lentamente ocorre a atrofia da

332

Manual de rotinas da MCD

camada interna do u
tero. Desta forma, durante o perodo de adaptacao de 4 a 6
meses podem e costumam ocorrer sangramentos irregulares, de pequena monta,
porem quase di
arios em algumas das usuarias do metodo, que devem sempre ser
alertadas previamente para este fato.
Passado este perodo, aproximadamente 20% das usuarias apresentarao amenorreia. As demais terao fluxos menstruais relativamente regulares, porem com
importante reduc
ao da quantidade e do n
umero de dias menstruados.
Alem disso, por ser um elemento de atrofia endometrial com efeito somente
local e de pouqussima passagem sistemica do Levonorgestrel, restrita praticamente ao seu primeiro ano de uso. Seus efeitos colaterais sao muito pequenos e
atingem tambem um pequeno n
umero de pacientes, na forma de cefaleia, mastalgia e acne.
Devido ao aspecto protetivo do endometrio, podem ser utilizados no perodo
da peri-menopausa, juntamente com Terapia de Reposicao Estrogenica, tornandose boa opc
ao contraceptiva nesta fase da vida.
Considerado de alta eficacia, com ndices de falha semelhantes ao da esterilizac
ao, tem Indice de Pearl de 0,14, o que o recomenda como um dos metodos
mais seguros atualmente oferecidos.

43.6

Contracep
c
ao com implante sub-d
ermico

O implante e um sistema de liberacao programada do progestageno Etono constitudo de uma matriz de etileno-vinil-acetato combinado com o
gestrel. E
substrato hormonal, na forma de um u
nico bastao de 4 cm de comprimento e
2 mm de espessura, recoberto por membrana permeavel que libera o principio
ativo na circulac
ao durante um perodo de 3 anos.
Inserido com dispositivo proprio, com agulha cortante, e facilmente colocado
no tecido celular subcutaneo do antebraco, no sulco formado pelos m
usculos
bceps e trceps, de forma que nao fique aparente.
Dever
a ser retirado ao final do perodo de 3 anos.
Sua efic
acia e altssima sendo que em grande parte dos estudos realizados
n
ao ocorreram falhas do metodo.
Por ser um progest
ageno isolado, seus efeitos colaterais correspondem `aqueles
j
a citados anteriormente para este tipo de substancia. A amenorreia atinge ate
26% das usu
arias. Cefaleia, acne e aumento de peso sao efeitos colaterais esperados, assim como irregularidades menstruais, durante o perodo de adaptacao,
tornando-o metodo de pequena aceitacao.

43.7

Esteriliza
c
ao humana

Realizada atraves dos procedimentos de Ligadura Tubaria ou da Vasectomia,


tem hoje aprovac
ao legal, desde que respeitados os ditames contidos na chamada
Lei do Planejamento Familiar, 9.263, de 12 de janeiro de 1996.

Planejamento familiar

333

Referente ao tema, talvez o mais importante seja o aconselhamento dos pacientes quanto ao seu aspecto definitivo. Deve-se ter o maior cuidado com
pacientes em d
uvida, pois pode ocorrer o arrependimento, situacao esta a ser
evitada ao m
aximo. Os grupos de risco compreendem as pessoas jovens, com
casamento recente, com poucos filhos ou filhos do mesmo sexo. Recomenda-se
boa orientac
ao sobre todos os metodos reversveis antes da tomada de decisao,
que deve ser consubstanciada em consentimento informado.
Dentre as principais causas de pedidos de reversao da esterilizacao, estao
novo casamento e perda de filhos.
Portanto, a tecnica a ser utilizada para o procedimento deve prever estes
fatos, acometendo o menos possvel a tuba ou os ductos deferentes, sem comprometer a sua efic
acia.
Na mulher, pode ser veiculada atraves de videolaparoscopia ou de minilaparotomia.
Lei do planejamento familiar:
Art. 9 - Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, serao oferecidos todos os metodos e tecnicas de concepcao e contracepcao cientificamente
aceitos e que n
ao coloquem em risco a vida e a sa
ude das pessoas, garantida a
liberdade de opc
ao.
Par
agrafo u
nico - A prescric
ao a que se refere o caput so podera ocorrer
mediante avaliac
ao e acompanhamento clnico e com informacao sobre os seus
riscos, vantagens, desvantagens e eficacia.
Art. 10 - Somente e permitida a esterilizacao voluntaria nas seguintes
situac
oes:
I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de
idade ou, pelo menos, com 2 filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo
de 60 dias entre a manifestac
ao da vontade e o ato cir
urgico, perodo no qual
sera propiciado `
a pessoa interessada acesso a servico de regulacao da fertilidade,
incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a
esterilizac
ao precoce.
II - risco de vida ou `
a sa
ude da mulher ou do futuro concepto, testemunhado
em relat
orio escrito e assinado por 2 medicos.
condic
1o - E
ao para que se realize a esterilizacao o registro de expressa
manifestac
ao da vontade em documento escrito e firmado, apos a informacao a
respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua
revers
ao e opc
oes de contracepc
ao reversveis existentes.
vedada a esterilizac
2o - E
ao cir
urgica em mulher durante os perodos de
parto ou aborto, exceto nos caos de comprovada necessidade, por cesarianas
sucessivas anteriores.
3o - N
ao ser
a considerada a manifestacao de vontade, na forma do 1o ,
expressa durante ocorrencia de alteracoes na capacidade de discernimento por
influencia de
alcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental tempor
aria ou permanente.
4o - A esterilizac
ao cir
urgica como metodo contraceptivo somente sera

334

Manual de rotinas da MCD

executada atraves da laqueadura tubaria, vasectomia ou outro metodo cientificamente aceito, sendo vedada atraves da histerectomia e ooforectomia.
5o - Na vigencia de sociedade conjugal, a esterilizacao depende do consentimento expresso de ambos os conjuges.
6o - A esterilizac
ao cir
urgica em pessoas absolutamente incapazes somente
poder
a ocorrer mediante autorizacao judicial, regulamentada na forma da lei.
Art. 11 - Toda esterilizacao cir
urgica sera objeto de notificacao compulsoria

a direc
`
ao do Sistema Unico
de Sa
ude.
vedada a inducao ou instigamento individual ou coletivo `a
Art. 12 - E
pr
atica da esterilizac
ao cir
urgica.

Art. 14 - Cabe `
a instancia gestora do Sistema Unico
de Sa
ude, guardado
o seu nvel de competencia e atribuicoes, cadastrar, fiscalizar e controlar as
instituic
oes e servicos que realizam acoes e pesquisas na area do planejamento
familiar.
Par
agrafo u
nico - So podem ser autorizadas a realizar esterilizacao cir
urgica
as instituic
oes que oferecam todas as opcoes de meios e metodos de contracepcao
reversveis.
Art. 15 - Realizar esterilizacao cir
urgica em desacordo com o estabelecido
no art. 10 desta lei: Pena - reclusao, de 2 a 8 anos, e multa, se a pratica nao
constitui crime mais grave.
Par
agrafo u
nico - A pena e aumentada de um teco se a esterilizacao for
praticada:
I - durante os perodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II, do
art. 10 desta lei;
II - com manifestacao da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrencia
de alterac
oes na capacidade de discernimento por influencia de alcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporaria ou permanente;
III - atraves de histerectomia e ooforectomia;
IV - em pessoa absolutamente incapaz, sem autorizacao judicial;
V - atraves da ces
aria indicada para fim exclusivo de esterilizacao.
Art. 16 - Deixar o medico de notificar `a autoridade sanitaria as esterilizac
oes cir
urgicas que realizar. Pena - detencao, de 6 meses a 2 anos, e multa.
Art. 17 - Induzir ou instigar dolosamente a pratica de esterilizacao cir
urgica.
Pena - reclus
ao, de 1 a 2 anos.
Par
agrafo u
nico - se o crime for cometido contra a coletividade, caracterizase como genocdio aplicando-se o disposto na Lei no 2.889, de 1o de outubro de
1956.
Art. 21 - Os agentes do ilcito e, se for o caso, as instituicoes a que pertencam ficam obrigados a reparar os danos morais e materiais decorrentes de esterilizac
ao n
ao autorizada na forma desta lei, observados, nesse caso, o disposto
nos arts. 159, 1.518 e 1.521 e seu paragrafo u
nico do Codigo Civil, combinados
com o art. 63 do C
odigo de Processo Penal.

Captulo 44

Endometriose
Ricardo Nascimento

A endometriose e definida como a presenca do endometrio fora de seu local


de origem, com histologia e func
oes semelhantes `a mucosa uterina.
O achado de sua incidencia varia entre os autores, mas situa-se entre 1% a
10% das pacientes, sendo muito mais alta nos casos de dor pelvica ou infertilidade.
Seu sintoma cl
assico e a dor pelvica exacerbada no perodo pre-menstrual.
Podem ocorrer ainda a dispareunia profunda, sangramentos nao genitais, infertilidade e outros sinais e sintomas, muitas vezes vagos e pouco definidos, como
dis
uria, tenesmo, peso pelvico, entre outros. Importante lembrar que a mesma
pode ser assintom
atica em 10% das pacientes, e deve ser suspeitada nos casos
de infertilidade, mesmo sem sintomas.
O diagn
ostico e fundamentalmente clnico, valorizando-se os sintomas e sinais
como n
odulos dolorosos de fundo de saco posterior, fixacoes uterinas, massas
pelvicas e dor ao toque ginecol
ogico.
Os exames detectam quase que exclusivamente os casos mais avancados e
incluem: Ca 125, ultra-sonografia, ressonancia magnetica e tomografia embora
os mesmos ainda deixem muito a desejar.
A videolaparoscopia desponta como exame de alta especificidade e sensibilidade, servindo n
ao somente ao diagnostico e estadiamento, como `a terapeutica.

Tratamento
Deve ser sempre individualizado, adequando-se `as necessidades de cada paciente. Neste momento incluem o uso da videolaparoscopia associada quando
necess
ario `
as medicac
oes abaixo:
335

336

Manual de rotinas da MCD

Progest
agenos isolados como mini-plulas ou Acetato de Medroxiprogesterona de dep
osito 150 mg IM 3/3 meses, ou
Danazol em doses diarias de 600 mg em media, ou
Gestrinona na dose de 2,5 mg, 2 a 3 x /semana, ou
An
alogos do GnRh, em depot, SC ou IM, a cada 28 a 30 dias ou via
nasal di
aria.
Tratamentos estes mantidos por perodos de 3 a 6 meses.
As plulas anticoncepcionais e o sistema intra-uterino liberador de Levonorgestrel constituem em modalidades de tratamento a longo prazo, principalmente
nos casos de dor pelvica, apos o uso de uma das drogas acima.
O tratamento cir
urgico, normalmente feito via laparoscopica, inclui e exerese
de les
oes e cistos endometrioticos, assim como a sua cauterizacao. Na doenca
extrapelvica, a cura passa pela exerese da lesao. Cirurgias amplas como a histerectomia com anexectomia bilateral restringem-se aos casos avancados da enfermidade, onde n
ao h
a mais desejo reprodutivo e em que os tratamentos anteriores
n
ao surtiram o efeito desejado.
Para finalizar lembramos dois conceitos importantes, de que o tratamento
ideal ainda est
a por vir e de que a doenca tende a progredir ou recorrer, devendo
o medico sempre estar atento ao reaparecimento das queixas.

Captulo 45

Dor p
elvica
Ricardo Nascimento

A dor e uma sensac


ao desagrad
avel sensorial ou emocional, derivada de lesao
tecidual potencial ou real. Constitui-se em um terco das queixas atendidas nos
ambulat
orios da especialidade.
Pode ser de natureza som
atica, sendo entao bem localizada ou visceral,
quando e mal localizada e normalmente acompanhada de reflexos autonomos
didaticamente dividida em dor aguda, aquela com
como v
omitos e sudorese. E
menos de 6 meses de durac
ao, ou cronica, quando maior que este perodo.
Sua origem pode estar relacionada ao sistema m
usculo-esqueletico, reprodutivo, genitourin
ario, gastrointestinal, vasculares e outras entidades clnicas
como intoxicac
oes por chumbo, doencas hematologicas, porfiria, radioterapia,
entre outras. Desta forma, o atendimento por equipe multidisciplinar ou mesmo
pedido de parecer, fazem parte da rotina deste tipo de atencao `a sa
ude.
A primeira atitude racional na presenca de um caso de dor pelvica e realizar
anamnese a mais cuidadosa e detalhada possvel, dando particular atencao aos
tens abaixo:
- Incio da dor
- Localizac
ao
- Intensidade
- Antecedentes ginecol
ogicos e obstetricos
- Sintomas concomitantes
- Irradiac
ao
O exame fsico, tambem minucioso, deve ser realizado em ambiente calmo,
descontrado, ap
os a tranq
uilizac
ao da paciente. Muitas vezes, um novo exame,
horas ou dias depois podem ser altamente esclarecedores, fornecendo informacoes
novas e valiosas para a montagem do raciocnio clnico. A inspecao abdominal
337

338

Manual de rotinas da MCD

pode demonstrar protuberancias ou massas. A palpacao deve-se iniciar pelas


regi
oes n
ao dolorosas e de forma superficial, pouco a pouco atingindo o local
da dor, exigindo do examinador o maximo de atencao `a area em questao, tentando estabelecer precisamente o local anatomico para a exata correlacao com
o fen
omeno doloroso e sua origem. A percussao abdominal e lombar demonstra as visceromegalias e o hipertimpanismo. A ausculta relaciona-se com os
movimentos intestinais e seu funcionamento.
Depreende-se disso que no atendimento `a mulher com queixa de dor pelvica
e onde o ginecologista demonstra e pratica os seus conhecimentos de clnica
medica, devendo constantemente aprimorar-se nesta area.
De forma geral, a dor pelvica de origem organica e:
- bem delimitada
- de irradiac
ao bem determinada
- os sintomas associados sao poucos
- piora com manipulacao abdominal ou mudanca postural
- n
ao se relaciona com a historia social da paciente
O processo de diagnostico passa por acordos mnimos de cooperacao medico
paciente, caracterizando a necessidade de ambos pensarem sobre a causa do
sofrimento. Neste aspecto toma especial importancia a colaboracao da mulher
utilizando di
arios ou anotacoes precisas, das quais podem participar os familiares, tentando conhecer o processo doloroso em detalhes para encontro de relacoes
de causa e efeito.
Os exames subsidi
arios devem partir de um diagnostico presuntivo bem embasado e n
ao simplesmente fazerem parte de uma rotina. O hemograma pode
ser esclarecedor nos casos infecciosos. A ultra-sonografia auxilia no diagnostico
dos tumores intra-abdominais e da parede do abdome e o RX volta-se ao achado
de problemas intestinais, renais e biliares. A videolaparoscopia vem-se incorporando cada vez mais ao arsenal diagnostico, atuando em muitas ocasioes como
processo terapeutico quando a exigencia e cir
urgica.
Na dor cr
onica, alem do alvio da dor atraves de medicacoes ou cirurgias, e importante ajudar a mulher a descobrir formas de auto-conhecimento
e promoc
ao da sa
ude como mudancas de habitos e de trabalho, adequacao alimentar, atividades autonomas e reducao da ansiedade.
Como vimos, este e um processo de aperfeicoamento do binomio medicopaciente de forma integrada, na busca do objetivo primordial do ser humano
que e o seu bem-estar.

Captulo 46

Infertilidade conjugal
Ricardo Nascimento

Infertil e o casal que, ap


os um ano de atividade sexual sem utilizacao de
qualquer metodo anticoncepcional, nao conseguiu engravidar.
A infertilidade pode ser prim
aria, quando nunca foi obtida a gravidez, ou
secund
aria, quando j
a conseguida, porem decorrido o intervalo de tempo acima,
nao tenha ocorrido novamente.
problema de sa
E
ude publica que acomete aproximadamente 12% a 15%
dos casais e deve-se fundamentalmente a fatores masculinos, tubo-peritoneais e
ovulat
orios.
Fatores como a idade dos c
onjuges, habitos de vida como esportes extenuantes, fumo,
alcool e drogas como a maconha, podem ser considerados como
associados a alguns casos de dificuldade para gestar. Sao tambem importantes
os antecedentes de cirurgias abdominais e doenca inflamatoria pelvica, pelo seu
alto potencial de dano tubo peritoneal. Deste modo, tanto a anamnese quanto
o exame fsico dos pacientes, devem realizar-se com o maximo rigor clnico, na
expectativa do esclarecimento do caso mesmo atraves de pequenos detalhes.

Pesquisa b
asica
Para realizar o diagn
ostico etiologico da infertilidade, devemos fazer a chamada Pesquisa B
asica, que consta de exames do homem e da mulher, devendo ser
realizada por completo, pois a associacao de fatores atinge ate 40% dos casais.
Portanto, o achado de um fator tido como causador do problema nao exclui
a possibilidade da existencia de outros a ele associado. Consta dos seguintes
exames com os resultados esperados abaixo:
Espermograma: deve ser colhido apos um perodo de abstinencia sexual
de 48 a 72 horas. Deve apresentar no mnimo 20 milhoes de espermatozoides
339

340

Manual de rotinas da MCD

por ml com 75% vivos e 30% ou mais com forma normal e com motilidade Tipo
A (vibrante e direcional) em no mnimo 25% da amostra ou 50% A+B. Caso
n
ao sejam encontrados estes valores sugere-se a repeticao do exame com um
intervalo mnimo de 15 dias. Se confirmados os achados, encaminhar o paciente
ao urologista ou, idealmente, ao andrologista para tratamento adequado do fator
masculino.
Histerossalpingografia: deve ser realizada no perodo pos-menstrual
e pre-ovulat
orio (primeira fase do ciclo menstrual), na ausencia de vaginites
ou cervicites. Atraves da injecao cervical de contraste hidrossol
uvel, mostra
toda a porc
ao canalicular do trato reprodutor feminino indicando alteracoes da
cavidade uterina ou de permeabilidade das tubas, assim como da subsdios para
diagn
ostico do fator peritoneal, como aderencias pelvicas.
Temperatura basal: pouco utilizada hoje, praticamente substituda pela
ultra-sonografia seriada, busca evidenciar, atraves de medida matinal e diaria
da temperatura bucal, durante 5 a 7 minutos, variacoes de temperatura corporal induzidas pelos hormonios sexuais. Deve-se medi-la ao acordar, apos no
mnimo 6 a 8 horas de sono contnuo. A elevacao da temperatura induzida pela
progesterona de 0,3 a 0,6o C, na segunda fase do ciclo, demonstra a ocorrencia
da ovulac
ao tornando o grafico bifasico. Na ausencia do fenomeno ovulatorio,
o mesmo se mostrar
a monofasico, sem acusar a elevacao da temperatura na
segunda fase do ciclo.
Avalia
c
ao do muco cervical no meio do ciclo menstrual: atraves
do aumento de volume, da filancia e da cristalizacao pode-se inferir a presenca
do folculo em crescimento. Pelas modificacoes regressivas do muco infere-se a
ocorrencia da ovulac
ao nos dias anteriores. O aprendizado auxilia a paciente
na detecc
ao do seu perodo de maior fertilidade. Pode-se neste perodo realizar
o Teste p
os-coital, observando-se os espermatozoides colhidos no canal endocervical ap
os 2 a 12 horas de uma relacao sexual. Quando da existencia de
muco fertil, com o microscopio em 400 aumentos, podem-se observar o n
umero
e a motilidade dos espermatozoides sobre lamina recoberta com lamnula. Este
teste n
ao oferece um prognostico de fertilidade e sim visa estabelecer se a tecnica
de coito e adequada.
Bi
opsia do endom
etrio: deve ser realizada quatro dias antes da data esperada para menstruar. Pode fornecer dados sobre a transformacao endometrial
p
os-ovulat
oria, atestando a ocorrencia de ovulacao.
Dosagem da progesterona plasm
atica: realizada tambem neste perodo.
Achados abaixo de 2 g/ml, indicam anovulacao, enquanto valores acima de 10
g/dl sugerem adequada funcao do corpo l
uteo. Valores intermediarios podem
indicar insuficiencia l
utea.
Esta pequena rotina de exames, relativamente barata e acessvel a quase
todos os pacientes, nos permite inferir qual dos fatores acima e a causa do
problema, permitindo desta forma ao medico, escolher qual o tratamento adequado para cada caso. Pode-se acrescentar ainda, na tentativa de aprimorar o
diagn
ostico:

Infertilidade conjugal

341

Ultra-sonografia seriada: para acompanhamento da ovulacao. Realizada desde o inicio do ciclo menstrual, observa o crescimento folicular, as
alterac
oes endometriais e o muco cervical, permitindo ao examinador o conhecimento da func
ao ovariana.
Videolaparoscopia: tambem pode ser incorporada ao arsenal diagnostico,
pois permite amplo acesso `
a cavidade abdominal e pelvica. Tem importante
papel no tratamento do fator tubo peritoneal, representado muitas vezes pela
endometriose ou pelas aderencias peri-tubarias.
Vdeo-histeroscopia: tambem pode ser associada, tendo como funcao
a avaliac
ao da cavidade endometrial e o canal cervical, na busca de alteracoes
que dificultem ou impecam a receptividade do embriao, como septos e outros
defeitos M
ullerianos, atrofias, sinequias, obstrucoes, polipos e metrose de receptividade, podendo-se com ela realizar procedimentos corretivos de muitas destas
entidades.

Tratamento
O tratamento depende da etiologia:
O tratamento do fator ovulat
orio e feito atraves da inducao da ovulacao. O
esquema cl
assico e ao alcance de todos preve a utilizacao do Citrato de Clomifeno
que e veiculado em comprimidos de 50 mg. Inicia-se o tratamento no 3o ou no 5o
dia de um ciclo espont
aneo ou induzido com progestageno, com um comprimido
de 50 mg/dia, por 5 dias. Monitoriza-se clinicamente a ocorrencia de ovulacao
com os exames acima ou idealmente com ultra-sonografia seriada. Caso a mesma
nao venha a ocorrer, aumenta-se progressivamente a dose de 50 em 50 mg/dia,
a cada ciclo, ate o m
aximo de 200 mg/dia, por 5 dias. Logicamente, ao ser
conseguida a resposta ovulat
oria, estabiliza-se a dose. Caso a dose de 200 mg/dia
tenha sido atingida e a ovulac
ao n
ao ocorra, embora os sinais indiretos ou ultrasonogr
aficos indiquem crescimento folicular, pode-se acrescentar 10.000 UI de
HCG (gonadotrofina cori
onica) em injecao intramuscular, entre o 7o e o 10o dia
apos a u
ltima dose de Clomifeno, no intuito de simular o pico de LH, provocando
a ovulac
ao. Quando da utilizac
ao da ultra-sonografia, aplica-se o medicamento
quando o maior folculo tiver atingido o diametro de 18 mm.
J
a o tratamento do fator tubo peritoneal e fundamentalmente cir
urgico,
no mais das vezes atraves da videolaparoscopia. Anteriormente utilizada como
auxiliar no diagn
ostico, passou a ter grande importancia na terapeutica, principalmente nos casos de endometriose, cauterizando focos superficiais, retirando
focos profundos e endometriomas, deixando livres as estruturas envolvidas na
formac
ao e captac
ao ovular.
A cirurgia reconstrutiva, a ceu aberto, quando realizada sobre lesoes tubarias
ou peritoneais j
a ocorridas e cicatrizadas, como, por exemplo, nos casos de
hidrossalpinge, fimoses tub
arias, aderencias tubo-ovarianas, oferece resultados
pouco animadores, em termos de fertilidade.
Por sua vez, bons resultados sao obtidos em reversoes de ligaduras, onde
trompas saud
aveis s
ao reconstitudas no seu trajeto, voltando a ter permeabilidade e funcionalidade.

342

Manual de rotinas da MCD

J
a as fimbrioplastias e as neossalpingostomias, como nos casos de hidrossalpinge, embora ainda realizadas, tornam-se muitas vezes nao funcionantes, face
as les
`
oes internas dos ovidutos.
Quando realizadas, as cirurgias reconstrutivas devem seguir princpios de
microcirurgia, com o mnimo de trauma tecidual, pois este e a base da formacao
de aderencias. A hemostasia deve ser rigorosa, a umidificacao dos tecidos deve
ser constante para evitar o ressecamento das estruturas pelvicas e os fios utilizados devem ser finos (6-0 a 8-0) e inertes como Mononylon ou Vicryl. Pode-se
tambem utilizar a magnificacao optica com lupas ou microscopio. Ao final da
cirurgia, deve ser realizada lavagem profusa da cavidade, visando retirar microsc
opicos fragmentos ali depositados durante a operacao e que podem agir
como corpo estranho e levando `a formacao de aderencias.
Quando a videolaparoscopia ou a cirurgia reconstrutiva demonstram impossibilidade de cura das lesoes ou mesmo impossibilidade cir
urgica, indicam-se
as tecnicas de Reproducao Assistida. Estas podem ser de baixa complexidade,
como a Relac
ao Sexual Programada e a Inseminacao Intra-Uterina (IIU), onde
n
ao h
a a necessidade da coleta de ovulos, ou de alta complexidade como a
Fertilizac
ao in vitro (FIV) ou a Injecao Intracitoplasmatica do Espermatozoide
(ICSI) onde os gametas sao unidos em laboratorio sendo depois os embrioes
transferidos ao u
tero. As tecnicas de Reproducao Assistida tambem podem ser
utilizadas para os casais onde ha inexistencia congenita ou cir
urgica dos gametas, ou perda de func
ao dos mesmos, como na menopausa. Atraves da doacao de
ovulos ou de espermatozoides, pode-se propiciar a estas pessoas a possibilidade

de gestar e ter filhos.


Finalmente, quando ha impossibilidade de acesso as tecnicas acima descritas, e for desejo do casal, a adocao de filhos devera ser considerada tambem
como uma f
ormula terapeutica. Estas adocoes deverao ser conduzidas atraves
de preceitos legais, observando-se o disposto na legislacao brasileira.

Captulo 47

Atendimento a vtima de
viol
encia sexual
Simone Bousfild Prates

O atendimento das vtimas de violencia sexual em nossa Maternidade vem a


formar parceria com o Protocolo de Atendimento das Vtimas de Violencia de
Florian
opolis visando a desvitimizacao dessas pacientes.
A mulher ou adolescente acima de 15 anos agredida sexualmente pode procurar o Servico de Sa
ude atraves de 2 maneiras:
1. Encaminhada da Delegacia de Protecao `a Mulher, a Crianca e ao Adolescente. Neste caso, a mulher j
a ter
a realizado o registro do Boletim de Ocorrencia
Policial (BOP) e o Instituto Medico Legal (IML) ja devera ter sido acionado
pela pr
opria Delegacia para comparecer na Unidade de Sa
ude.
2. Procurar o Servico de Sa
ude como primeiro atendimento.
Compete `
a Maternidade:
Acolhimento adequado da vtima por todos os profissionais envolvidos,
evitando atitudes que possam levar a revitimizacao.
N
ao higienizar, nem remover roupas ou secrecoes antes da coleta de material para identificac
ao do agressor, a nao ser que haja ameaca `a vida.
Abrir ficha de atendimento com registro em livro especfico, onde cada mulher dever
a receber um n
umero de registro e onde constarao seus dados pessoais
e endereco completo.
Quando a mulher tiver idade igual ou superior a 18 anos, orientar sobre a
import
ancia de realizar BOP. Acionar a 6a Delegacia de Polcia caso a mulher
deseje efetuar o registro, que comparecera `a Maternidade e acionara o perito
do IML, para atendimento em conjunto e realizacao do exame ginecologico e da
coleta de material para a identificacao do agressor.
343

344

Manual de rotinas da MCD

Se a mulher n
ao desejar realizar o registro, sua vontade devera ser respeitada, sem prejuzo ao atendimento integral de sa
ude. Nestes casos, o exame
ginecol
ogico e a coleta de material para a identificacao do agressor serao realizados pelo profissional da Maternidade.
Na mulher com idade inferior a 18 anos, o registro de BOP e obrigatorio,
assim como e compuls
oria a notificacao ao Conselho Tutelar (feita pela Delegacia
ou pela enfermeira da Admissao).
Preenchimento obrigatorio, em todos os casos e de maneira completa, da
Ficha de Notificac
ao / Investigacao de Vitima Domestica, Sexual e/ou outras
Violencias Interpessoaisem 2 vias (fig. 47.1 e 47.2). Esta ficha servira de
fonte de informac
ao para laudo indireto do IML ou para um perito indicado de
ac
ao judicial. Em mulheres abaixo de 18 anos, a chefia da Enfermagem devera
encaminhar por Fax ao Conselho Tutelar, copia da Ficha de Notificacao.
Realizac
ao de exame ginecologico deve ser cuidadoso com registro rigoroso
das les
oes encontradas no verso da Ficha de Atendimento `a Vitima de Violencia
Sexual, sem utilizar qualquer substancia que possa prejudicar a coleta de mate prudente convocar um segundo
rial para identificac
ao do agressor (fig. 47.3). E
medico para assessorar no exame. Se possvel, e se a paciente concordar, fotografar as les
oes existentes.
Coleta material de secrecao vaginal e anal para identificacao do agressor
(pesquisa de espermatozoides, fosfatase acida prostatica e antgeno prostatico
especfico): e realizada atraves de coleta de swab do fundo de saco vaginal e/ou
da ampola retal, em 2 amostras, que devem ser secados em ar ambiente, sem a
utilizac
ao de fontes de calor artificial ou exposicao ao sol, e guardados em suas
embalagens originais. O material deve ser acondicionado em envelope de papel
identificado e lacrado e encaminhado imediatamente ao Instituto de Analises
Laboratoriais (IAL) juntamente com a Requisicao de Percias Laboratoriais devidamente preenchida (contactar o IML em horario comercial para que o mesmo
venha buscar a amostra). Em caso de demora do encaminhamento, armazenar
em geladeira por ate 24 horas e no freezer apos este perodo.
Roupas contaminadas por semem devem ser secadas em temperatura ambiente, embaladas individualmente em envelopes ou sacos de papel (nunca em
pl
astico), identificadas e encaminhadas ao IAL conforme descrito anteriormente.
Solicitac
ao de exames laboratoriais: HBsAg, VDRL, -hCG e anti-HIV.
A coleta e a devoluc
ao dos exames e feita na Emergencia da Maternidade.
Profilaxias:
- Sfilis: Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI IM dose u
nica. Para mulheres
n
ao gr
avidas e alergicas `a penicilina, prescreve-se Tetraciclina 500 mg oral de
6/6 hs durante 14 dias. Em gestantes alergicas `a Penicilina, usar Estearato de
Eritromicina 500 mg VO 6/6 hs por 15 dias ou proceder a dessensibilizacao oral
com Penicilina V (captulo 17)).
- DST bacterianas: Azitromicina 1g VO + Ofloxacina 400 mg VO dose u
nica
(evitar em menores de 18 anos) ou Azitromicina 1g VO + Cefixima 400 mg VO
dose u
nica. No caso de gestante ou nutriz, utilizar Amoxicilina 500 VO de 8/8
hs por 7 dias + Cefixima 400 mg VO, dose u
nica.

Atendimento a vtima de violencia sexual

345

- Tricomonase: Metronidazol ou Tinidazol ou Secnidazol 2 g VO dose u


nica.
Em nutriz, suspender o aleitamento por 24 horas. Em gestantes de primeiro
trimestre, utilizar Clotrimazol ou Miconazol creme por 7 dias.
- HIV: indicado esquema trplice com Zidovudina 300 mg + Lamivudina 150
mg + Nelfinavir 1.250 mg (5 comprimidos) 2 vezes ao dia. O Nelfinavir pode
ser substitudo por Indinavir 800 mg (2 comprimidos de 400 mg) 3 vezes ao dia
por 30 dias ou Indinavir 800 mg + Ritonavir 100 mg (1 comprimido de 100 mg)
2 vezes ao dia. Iniciar em ate 72 horas da ocorrencia. Caso a Maternidade nao
disponha da medicac
ao, encaminhar para o Hospital Nereu Ramos.
Preven
c
ao da gesta
c
ao: deve ser iniciada, no maximo, em 72 horas apos
ter ocorrido o estupro naquelas que nao estejam usando metodos anticoncepcionais de alta efic
acia como anticoncepcional oral (ACO) ou injetavel, DIU e
ITT. Recomenda-se Levonorgestrel 1,5 mg em preferencialmente em dose u
nica
ou dividida em 2 tomadas a cada 12 horas ou, na falta deste, o Metodo de
Yuspe, que consiste na tomada de ACO combinado na dose total de 200 g de
Etinilestradiol + 100 g de Levonorgestrel nos seguintes esquemas:
- ACO combinado com alta dosagem contendo Levornogestrel: 2 comprimidos seguidos de mais 2 comprimidos 12 horas apos ou em dose u
nica.
- ACO combinados de baixa dosagem contendo Levornogestrel: 4 comprimidos seguidos de 4 comprimidos ap
os 12 horas ou em dose u
nica.
- Em caso de impossibilidade, utilizar comprimidos com 0,3 g na dose de 25
comprimidos seguidos de mais 25 comprimidos 12 horas apos. Se houver vomitos
ate 1 hora ap
os a ingest
ao dos comprimidos, repetir a dose apos alimentar-se
precedido do uso de antiemetico EV.
As profilaxias da hepatite B (vacina e imunoglobulina em nao vacinadas)
e tetano s
ao realizadas no Hospital Nereu Ramos.
Para a administrac
ao da medicacao e para a coleta dos exames, a mulher
e/ou respons
avel dever
a assinar termo de consentimento.
Encaminhamentos:
- Servico ambulatorial da maternidade as quintas-feiras a tarde;
- Pr
o-Cevic para atendimento jurdico e psicossocial.
- Hospital Nereu Ramos para as demais profilaxias (fig. 47.4).

346

Manual de rotinas da MCD

Figura 47.1: Ficha de notificacao

Atendimento a vtima de violencia sexual

Figura 47.2: Ficha de notificacao

347

348

Manual de rotinas da MCD

Figura 47.3: Ficha de exame fsico

Atendimento a vtima de violencia sexual

Figura 47.4: Ficha de encaminhamento

349

350

Manual de rotinas da MCD

Captulo 48

Incontin
encia urin
aria
Jeancarla Rodrigues de Oliveira e
Ricardo de Assis Ferreira

Os dist
urbios miccionais na mulher estao relacionados a alteracoes funcionais
da bexiga ou do esfncter uretral, levando `a perda involuntaria da urina.
O impacto da incontinencia urinaria na qualidade de vida e imenso, causando
constrangimento pessoal, desconforto higienico e isolamento social da mulher.
Pelo menos 40% das mulheres apresenta algum grau de incontinencia urinaria
e apenas metade destas relata espontaneamente o quadro em consultas ginecologicas.

Diagn
ostico
Anamnese: a hist
oria clnica e de grande importancia na investigacao das
disfunc
oes miccionais. Antecedentes pessoais devem ser questionados, tais como
sndromes metab
olicas, sobretudo o diabetes, que pode provocar neuropatia
com alterac
oes miccionais. O uso de diureticos no tratamento da hipertensao
arterial favorece a perda urin
aria. Cirurgias abdominais, pelvicas e vaginais
previas podem causar les
oes na inervacao vesical ou trauma direto em estruturas
do sistema urin
ario. Les
oes actnicas por radioterapia podem refletir sintomas
urinarios importantes. Doencas neurologicas como o Alzheimer podem ser a
causa de incontinencia urin
aria. Infeccoes cronicas do trato urinario podem
refletir alterac
oes anat
omicas do sistema urinario. A historia obstetrica deve
ser minuciosamente relatada. O n
umero de nascimentos, principalmente de
partos vaginais, fetos grandes, o uso de forcipe e grandes laceracoes intra-parto
estao relacionados `
a maior prevalencia de incontinencia urinaria.
Fatores que aumentam a pressao sobre o assoalho pelvico, tais como obesidade, exerccios isometricos com alta carga e tosse cronica, favorecem o sur351

352

Manual de rotinas da MCD

gimento da incontinencia urinaria. Mulheres com idade avancada apresentam


maior prevalencia de perda urinaria, por atrofia genital e do assoalho pelvico ou
apenas como parte natural do processo de envelhecimento.
Em mulheres com queixa de incontinencia urinaria, o tempo de incio dos
sintomas, o n
umero de absorventes utilizados e os dados colhidos a partir de um
di
ario miccional, onde a paciente relata os episodios de miccao, ingesta lquida
e perda urin
aria s
ao necessarios na investigacao.
As caractersticas dos episodios de perda urinaria devem ser investigadas,
com especial atenc
ao `a diferenciacao entre as perdas diretamente relacionadas
as manobras de esforco (tosse, espirro, exerccios fsicos, risadas, carregar peso)
`
e as perdas precedidas por sensacao de urgencia miccional.
A incontinencia relacionada ao esforco, por elevacao da pressao abdominal, tem como prov
avel fisiopatologia a hipermobilidade do colo vesical ou a
deficiencia do esfncter uretral. Perdas precedidas por sintomas de urgencia
s
ao geralmente secundarias `a instabilidade do m
usculo detrusor da bexiga. A
ocorrencia de perda insensvel, sem relacao ao esforco ou sintomas de instabilidade pode estar relacionada a transbordamento ou a fstulas urinarias.
Exame fsico: o exame fsico direcionado deve ser executado com a bexiga
cheia e objetiva a constatacao e a quantificacao da incontinencia e a identificacao
de condic
oes associadas. A inspecao perineal e o exame especular permitem
avaliar o trofismo da mucosa vaginal e a presenca de distopia genital.
Realiza-se a manobra de valsalva rotineiramente. Perdas urinarias em gotas
ou em jato simult
aneas `a manobra sao caractersticas da incontinencia urinaria
de esforco, enquanto perdas de maiores volumes, apos pequeno perodo de
latencia, sugerem contracoes involuntarias do detrusor desencadeadas pelo esforco.
Pacientes com prolapso uterino severo ou com grandes cistoceles devem realizar a manobra de esforco com reducao manual do prolapso ou com uso de
pess
ario vaginal para evitar o acotovelamento da uretra, evidenciando a incontinencia oculta ao prolapso genital.
O toque vaginal pode identificar massas pelvicas ou visceromegalias (
utero
e anexos) que contribuam, por pressao direta, na perda de urina. A avaliacao
funcional do assoalho pelvico (AFA) indica o grau de contracao da musculatura
vaginal.
Exames complementares: todas as pacientes devem realizar exame
sum
ario de urina e urocultura para excluir infeccao do trato urinario como
exames iniciais.
O estudo urodin
amico e um exame invasivo e desconfortavel, realizado apos
a introduc
ao de sondas vesical e retal, com o proposito de reproduzir os sintomas relatados pela paciente. Tem papel importante na identificacao da causa
da incontinencia urin
aria e na adequada orientacao terapeutica. Dados cruciais
como sensibilidade, capacidade e complacencia vesicais sao avaliados. Durante
a fase de enchimento vesical a presenca de contracoes involuntarias do detrusor
fornece o diagn
ostico de bexiga hiperativa. A medida direta da menor pressao

Incontinencia urin
aria

353

abdominal para vencer a resistencia da uretra, definida como pressao de perda


ao esforco, permite a classificac
ao da incontinencia urinaria de esforco em hipermobilidade do colo vesical ou deficiencia do esfncter da uretra. Obstrucao
infravesical ou hipotonia do detrusor sao avaliadas na fluxometria.

Classificac
ao
A etiologia da incontinencia urinaria e multifatorial. Pode ser causada por
doencas do trato urin
ario baixo, do sistema neurologico ou por uma serie de
fatores externos.
A classificac
ao da incontinencia urinaria e baseada em fatores clnicos (relato
da paciente e exame clnico) e na avaliacao do comportamento vesical ao estudo
urodin
amico.
Sndrome da bexiga hiperativa: e uma sndrome caracterizada por
sintomas de urgencia ou urge incontinencia, freq
uencia e noct
uria, na ausencia de
doencas locais ou metab
olicas que expliquem os sintomas. Decorre da presenca
de contrac
oes n
ao inibidas do m
usculo detrusor da bexiga durante a fase de
enchimento vesical, desencadeada espontaneamente ou em resposta a estmulos.
Incontin
encia urin
aria de esfor
co: e a perda involuntaria de urina
na vigencia de qualquer esforco fsico na ausencia de contracao do m
usculo
detrusor da bexiga. Ocorre quando a pressao abdominal e superior `a pressao da
musculatura uretral, provocando escape de urina. Ocorre por dois mecanismos
distintos ou por uma combinac
ao de ambos:
- Hipermobilidade do colo vesical: decorrente da fraqueza do assoalho pelvico,
ocorre mobilizac
ao do colo vesical e uretra proximal durante aumento da pressao
abdominal. A press
ao de perda esta acima de 90 cm H2 O.
- Deficiencia esfincteriana intrnseca: a capacidade de contracao do esfncter
uretral est
a reduzida. Geralmente ha perda urinaria de maior intensidade e aos
mnimos esforcos. A press
ao de perda esta abaixo de 60 cm H2 O.
Incontin
encia por transbordamento: ocorre perda por grande aumento patol
ogico da capacidade vesical, decorrente de doenca neurologica ou
metab
olica com serios danos `
a inervacao vesical, por obstrucao infravesical ou
por atonia do detrusor.
Incontin
encia extra-uretral: a perda ocorre por fstulas urinarias, geralmente por complicac
oes cir
urgicas ou traumaticas.

Tratamento
Incontin
encia urin
aria de esfor
co: no tratamento da incontinencia urinaria
de esforco podemos adotar um manejo conservador, com exerccios especficos
`a musculatura do assoalho pelvico; cir
urgico, conforme tecnica apropriada; ou
uma combinac
ao de ambos.
Em nosso servico, as pacientes que aceitam se submeter ao tratamento conservador s
ao encaminhadas ao grupo de reabilitacao do assoalho pelvico, onde

354

Manual de rotinas da MCD

s
ao submetidas a uma avaliacao especializada e institudo um programa individualizado de fisioterapia do assoalho pelvico. Objetiva criar um apoio forte para
vagina e uretra evitando o escape de urina nas manobras de esforco. Apos um
perodo mnimo de seis meses de tratamento conservador, as pacientes retornam
em consulta medica. As que se sentem satisfeitas com a melhora dos sintomas
s
ao orientadas a manter o seguimento no grupo de fisioterapia. As refratarias
ao manejo conservador ou que apresentam pouca melhora sao encaminhadas
para realizac
ao de estudo urodinamico para posterior avaliacao da necessidade
cir
urgica.
A estrogenioterapia topica deve ser utilizada nas pacientes com atrofia genital. Antidepressivos tricclicos, como a Imipramina, aumentam a resistencia
uretral e do colo vesical e podem ser utilizados no tratamento conservador.
O tratamento cir
urgico da incontinencia urinaria de esforco envolve uma serie
de procedimentos com documentacao variada de falhas e sucessos das in
umeras
tecnicas. Ainda existe grande debate sobre qual a melhor tecnica a ser instituda. Segundo os conceitos atualmente aceitos e defendidos pela Associacao
Internacional de Uroginecologia estao proscritas tecnicas com grande falha ou
recidiva, tais como a cirurgia de Kelly-Kennedy.
Pacientes com hipermobilidade do colo vesical, preferencialmente magras,
podem ser submetidas `a colpossuspensao retrop
ubica `a Burch. Pacientes com
deficiencia esfincteriana intrnseca devem ser submetidas a cirurgias de sling. A
via de acesso pode ser retrop
ubica ou transobturatoria. O material pode ser
aut
ologo (aponeurose do reto abdominal) ou sintetico (preferencialmente a malha de polipropileno monofilamentar). As cirurgias de sling tambem corrigem a
perda urin
aria por hipermobilidade de colo vesical, ou seja, podem ser utilizadas
como tratamento da incontinencia urinaria de esforco com qualquer pressao de
perda. A via retrop
ubica apresenta sucesso de ate 90% em seguimento superior a dez anos. Publicacoes recentes sobre o sling transobturatorio ja mostram
taxas de sucesso semelhantes em acompanhamento pos operatorio de ate cinco
anos. Aguarda-se a avaliacao de resultados a mais longo prazo.
Todas as pacientes com planejamento cir
urgico deverao ser submetidas a
estudo urodin
amico para confirmacao do diagnostico. Consentimento informado
explicando riscos de complicacoes da tecnica cir
urgica e possibilidade de falha
do tratamento e anexado ao prontuario previamente `a cirurgia.
Bexiga hiperativa: o tratamento da bexiga hiperativa visa controlar os sintomas de instabilidade apresentados visando a reintegracao social da paciente.
essencialmente clnico e envolve drogas anticolinergicas. A mais utilizada e
E
de melhor custo e a Oxibutinina, com apresentacao de 5 mg ou de 10 mg. A
dose terapeutica varia de 5 a 20 mg ao dia. Pode apresentar efeitos colaterais
importantes, como boca seca e obstipacao intestinal. A dose inicial depende
da severidade dos sintomas de instabilidade. A Tolterodina apresenta maior
afinidade aos receptores muscarnicos da bexiga comparados aos das glandulas
salivares, reduzindo a queixa de xerostomia e o conseq
uente abandono do tratamento. Apresenta alto custo e por isso e menos utilizada em nosso servico.
A dose e de 4 mg (longa acao) em uma u
nica tomada ao dia. A Darifenacina,

Incontinencia urin
aria

355

com introduc
ao recente no mercado brasileiro tambem e opcao ao tratamento
da instabilidade vesical.
O ajuste da dose e feito ap
os dois meses de incio da medicacao, caso os
sintomas ainda persistam. O tempo de tratamento e variavel. Pode-se tentar
a retirada da medicac
ao ap
os seis meses de estabilizacao dos sintomas, embora
muitas pacientes voltem a apresentar sintomas da bexiga hiperativa com a suspensao da medicac
ao ap
os anos de tratamento.
A eletroestimulac
ao realizada sob acompanhamento fisioterapico mostra-se
eficaz como coadjuvante do uso de anticolinergico ou como primeira linha de tratamento nas pacientes com contra indicacao ao uso do anticolinergico (glaucoma
de angulo fechado, arritmias cardacas, hipertensao grave, obstipacao intestinal
severa).
A estrogenioterapia t
opica tambem deve ser instituda nas pacientes com
atrofia genital.

356

Manual de rotinas da MCD

Captulo 49

Pr
e e p
os operat
orio em
cirurgia ginecol
ogica
Raquel Helena Berreta

49.1

Avalia
c
ao do ponto de vista clnico

A avaliac
ao pre-operat
oria visa saber: qual o risco cir
urgico e o que fazer
para diminu-lo.
Os metodos mais utilizados atualmente para determinacao do risco cir
urgico
sao o da ASA (American Society of Anesthesiologists) e de Goldman. Pacientes
com patologias que necessitam de UTI no pos-operatorio devem preferencialmente ser encaminhadas a outro servico.
Classifica
c
ao da ASA:
I - Indivduo normal saud
avel.
II - Paciente com doenca sistemica leve.
III - Paciente com doenca sistemica grave, no momento nao incapacitante.
IV - Paciente com doenca sistemica grave, incapacitante, que o mantem em
constante risco de vida.
V - Paciente moribundo que nao se espera que sobreviva nas proximas 24
horas.
E - Letra que se adiciona em qualquer classe se a cirurgia e de urgencia (o
que aproximadamente dobra o risco em qualquer classe).
Classifica
c
ao de Goldman:
357

358

Manual de rotinas da MCD

Crit
erio
Hist
oria

Idade > 70 anos


IAM nos u
ltimos 6 meses
Exame
3a bulha com galope ou estase jugular a 45o
fsico
Estase aortica valvular importante
Eletrocar- Ritmo nao sinusal ou extra-sstoles ventriculares
diograma (ESV) no u
ltimo ECG antes da cirurgia
5 ou mais ESV/min documentadas no pre-operatorio
Laborat
orio pO2 < 60 mmHg, ou pCO2 > 50 mmHg, ou K + <
3 mEq/l ou HCO3 < de 20 mEq/l, ou ureia > 50
mg/dl ou creatinina > 3,0 mg/dl
Cirurgia
Intraperitoneal, intratoracica ou cirurgia aortica
Cirurgia de emergencia
Total de pontos possveis

Pontos
5
10
11
3
7
7
3

3
4
53

Interpretac
ao do ndice cardaco:
Classe
I
II
III
IV

Pontos
0a5
6 a 12
13 a 25
26 ou +

Risco cardaco* (%)


1,6
5,0
16,0
56,0

* infarto agudo do miocardio, edema pulmonar, taquicardia ventricular e parada


cardaca.
Avalia
c
ao clnica e laboratorial: para realizar uma adequada avaliacao preoperat
oria, o medico precisa deter-se detalhadamente na anamnese e no exame
fsico. Os exames pre-operatorios tem validade de 3 meses se nao houver alterac
ao clnica. Rotina mnima de exames pre-operatorios:
1. Mulheres assintom
aticas: exames dependem da idade
ate 40 anos: hemograma (+ -hCG na suspeita de gestacao)
40 a 64 anos: hemograma + ECG
65 a 74 anos: hemograma + ureia + glicemia + ECG
> 75 anos: hemograma + ureia + creatinina + glicemia + ECG + RX
t
orax
2. Mulheres com patologias pr
evias: alem dos anteriores, solicitar outros
exames, de acordo com a patologia ou uso de medicacao.
Cardiopatia: ureia + creatinina + ECG + RX torax
Pneumopatia: ECG + RX torax
Nefropatia: eletrolitos (N a+ , K + ) + ureia + creatinina + PU + ECG
Hepatopatia: TGO + TGP + fosfatase alcalina + TAP + TTPA + plaquetas
Coagulopatia: TAP + TTPA + contagem de plaquetas + tempo de sangramento

Pre e p
os operat
orio em cirurgia ginecologica

359

Diabetes mellitus: eletr


olitos + ureia + creatinina + glicemia + PU +
ECG
Doenca do SNC: eletr
olitos + ureia + creatinina + glicemia + ECG
C
ancer: TAP + TTPA + RX torax
Radioterapia: TGO + TGP + fosfatase alcalina
Tabagismo: RX t
orax
Uso de diuretico: eletr
olitos + ureia + creatinina + PU
Uso de Digoxina: eletr
olitos + ureia + creatinina + ECG
Uso de ester
oides: eletr
olitos + glicemia
Uso de anticoagulante: TAP + TTPA
Cirurgia ginecol
ogica / infeccao urinaria previa: PU + urocultura com
TSA

Patologias clnicas especficas


A) Cardiopatia: pacientes devem ser avaliadas pelo cardiologista. Solicitar
a liberac
ao para cirurgia, otimizacao da terapeutica, e se ha necessidade de
investigac
ao adicional.
Cardiopatia isqu
emica:
Hist
oria de IAM com menos de 6 meses de evolucao ou alteracoes ao ECG
que indiquem IAM, mesmo n
ao havendo quadro clnico caracterstico: protelar
as cirurgias eletivas por no mnimo 6 meses.
Angina pectoris est
avel cr
onica ou IAM ha mais de 6 meses, pacientes
assintom
aticas que apresentem ECG indicativo de cardiopatia isquemica ou que
tenham v
arios fatores de risco para coronariopatia aterosclerotica: fazer testes
indutores de isquemia no pre-operatorio (teste de esforco, ecocardiograma associado ou n
ao a drogas, cintilografia miocardica com Talio radioativo). Se (+),
realizar coronariografia.
Obs: o IAM p
os-operat
orio ocorre mais comumente nos primeiros 3 dias, com
risco m
aximo entre o 3 e 5 dias pos-operatorios.
De maneira pr
atica, consideramos que as pacientes de baixo risco (Classe I
de Goldman) est
ao aptas a realizar procedimentos cir
urgicos eletivos sem avaliacao adicional para detecc
ao de isquemia do miocardio. Por outro lado, as
de alto risco (Classe III ou IV) devem ser avaliadas sistematicamente visando
`a confirmac
ao diagn
ostica e tratamento adequado. As de risco intermediario
(Classe II) podem se beneficiar dos testes indutores de isquemia para melhor
avaliac
ao do risco de complicac
oes cardiovasculares.
Valvopatias: s
ao mais comumente adquiridas devido `a patologia reumatica
e sua manifestac
ao clnica mais comum e o sopro cardaco. O comprometimento
valvar pode ser avaliado clinicamente atraves da historia e do exame fsico, RX
de torax, ecocardiograma e ECG. As pacientes com valvopatias ou proteses valvares necessitam de antibioticoprofilaxia para endocardite bacteriana (a escolha
do ATB depende do tipo de cirurgia). Cirurgias e procedimentos que envolvem
o trato geniturin
ario podem causar bacteremia, uma vez que o mesmo esta em
segundo lugar como portador de microorganismos que causam endocardite, perdendo apenas para a cavidade bucal (a bacteria mais freq
uente e o Enterococcus

360

Manual de rotinas da MCD

importante frisar alguns procedimentos comuns que normalmente


faecalis). E
n
ao requerem profilaxia antibiotica para endocardite: sondagem vesical, curetagem uterina (na ausencia de infeccao), insercao ou retirada de DIU. Esquemas
profil
aticos recomendados:
- Esquema padr
ao: Ampicilina 2,0 g + Gentamicina 1,5 mg/kg (nao exceder
120 mg) EV/IM, 30 minutos antes do procedimento; Ampicilina 1,0 g EV/IM
ou Amoxicilina 1,0 g VO 6 hs apos.
- Esquema para pacientes alergicos `a penicilina: substituir a Ampicilina ou
a Amoxicilina por Vancomicina, na dose de 1,0 g EV, infundida em 1 a 2 hs,
com o termino da infusao 30 minutos antes do incio do procedimento.
Insufici
encia cardaca congestiva (ICC): torna-se possvel a realizacao
das cirurgias nas pacientes com ICC, de forma mais segura, quanto mais proxima
estiver da classe I. Estas pacientes, devido ao comprometimento cardaco, nao
toleram bem sobrecargas volumetricas que, `as vezes, mesmo pequenas, podem
levar a edema pulmonar agudo.
Arritmias cardacas: podem estar presentes mesmo nos coracoes anatomicamente normais. As arritmias que constituem maior risco para complicacao
em cirurgia s
ao as do primeiro grupo, sendo as mais comumente encontradas as
extra-sstoles ventriculares (ESV) e a fibrilacao atrial (FA).
Marcapasso: dispositivo eletronico que, de maneira rtmica, estimula eletricamente o mioc
ardio para que este, sendo ativado, de origem `a sstole. Esta
indicado nas bradiarritmias de diversas etiologias, podendo haver, ou nao, cardiopatia concomitante. Por ser um aparelho eletronico, o marcapasso esta sujeito
a interferencias variadas durante a cirurgia, principalmente devido ao uso do
bisturi eletrico, que deve ser evitado. As pacientes com ritmo sinusal regular
e freq
uencia cardaca normal, mas com dist
urbios da conducao atrioventricular
(bloqueios atrioventriculares de graus variados) ou dist
urbios da conducao intraventricular (bloqueios de ramos), devem ser avaliadas quanto `a presenca de
sncopes que, nestas situacoes, podem ter origem cardaca.
Hipertens
ao arterial sist
emica (HAS): tem evolucao cronica e etiologia
multifatorial, afetando varios orgaos (orgaos-alvo), tais como: coracao, cerebro,
rins, retina, etc., ocorrendo maior risco de sangramento, AVC, IM e arritmias.
Quando a PAD estiver > de 110 mmHg, a cirurgia eletiva deve ser suspensa. Se
110 mmHg, os benefcios obtidos com posteriores decrescimos de pressao sao
pequenos, n
ao se justificando o adiamento da cirurgia.
Avaliac
ao pre-operatoria:
As medicac
oes antihipertensivas devem ser mantidas inclusive no dia da
cirurgia com excec
ao de:
- Captopril: suspender dose da manha da cirurgia,
- Enalapril e Enalaprilato: suspender 24 horas antes da cirurgia,
- Losartan e Valsartan: suspender 48 horas antes da cirurgia,
- Irbersartan e Candesartan: suspender 72 horas antes da cirurgia,
- Telmisartan: suspender 5 dias antes da cirurgia.
O controle da PA deve ser lento e gradual para evitar efeitos indesejaveis.
Tranquilizac
ao com drogas sedativas e esclarecimento sobre os procedimentos a serem realizados.

Pre e p
os operat
orio em cirurgia ginecologica

361

Balanco hdrico rigoroso (cuidar com infusao excessiva de solucao salina)


para evitar aumento da press
ao e diurese abundante.
N
ao usar medicamentos hipotensores de efeito rapido no pre-operatorio
imediato devido risco de hipotens
ao.
Orientac
ao para pacientes hipertensas sem tratamento:
- PAD < 100 mmHg: dieta hipossodica.
- PAD entre 100 e 110 mmHg (inclusive): dieta hipossodica e diuretico.
- PAD > 110 mmHg: dieta hipossodica, diuretico e bloqueador de calcio ou
inibidor da enzima de convers
ao, da angiotensina ou -bloqueador.
- PAS entre 160 a 180 mmHg com PAD normal: dieta hipossodica.
Observac
oes:
- Os diureticos tiazdicos devem ser usados somente se a creatinina serica for
< que 1,8 mg/dl
- Os -bloqueadores devem ser usados somente em pacientes com menos de
65 anos de idade, sem doenca pulmonar, sem insuficiencia cardaca e com FC >
de 65 bpm.
- N
ao convem utilizar a -Metildopa em pacientes depressivos ou com hepatopatia.
B) Diabetes mellitus: doenca cronica e multissistemica. Dois tipos:
- Tipo I: ocorre um defeito na sntese de insulina, acomete geralmente indivduos mais jovens e e dependente de reposicao insulnica exogena.
- Tipo II: ocorre uma desproporcao entre a acao da insulina e a sua necessidade (seja por sntese diminuda ou acao periferica deficitaria). Acomete
indivduos mais idosos, podendo ser controlados com dieta, hipoglicemiantes
orais ou ainda insulina ex
ogena.
Na pr
atica, uma paciente e diabetica quando apresenta pelo menos 2 glicemias de jejum > que 126 mg/dl em ocasioes distintas ou historia familiar +
curva glicemica alterada (glicemia que 200 mg/dl apos 2 horas da ingestao
de 75 g de dextrose).
O nvel glicemico no pre-operatorio deve ser no maximo de 250 mg/dl, pois
nveis maiores est
ao relacionados `a maior propensao `a infeccao e cicatrizacao
deficiente da ferida cir
urgica. Pacientes em cetoacidose diabetica devem ter a
cirurgia suspensa.
Tres problemas graves devem ser evitados:
Hipoglicemia: risco para o SNC : convulsao coma obito. Evitar jejum
prolongado (usar uma infus
ao contnua de solucao glicosada) + uso inadequado
de hipoglicemiantes orais (suspender a medicacao ate 36 horas antes do procedimento) ou insulina de ac
ao lenta (usar insulina de acao rapida) + controle de
glicemia e glicos
uria.
Hiperglicemia: ocorre, em particular, nos indivduos nao dependentes de
insulina. Hiperosmolaridade (depende da glicemia e concentracao tonica de
Sodio) coma
obito. Prevenir com hidratacao adequada + glicemia +
insulina de ac
ao curta.
Cetoacidose: aumento na oferta de acu
car ou aumento na necessidade
metab
olica (infecc
ao, emoc
oes fortes, etc.) ativacao do metabolismo celular

362

Manual de rotinas da MCD

produc
ao dos corpos cetonicos acidose metabolica grave coma obito.
Tratamento com hidratacao abundante e insulina de acao rapida. Profilaxia com
boa hidratac
ao, controle glicemico com sangue capilar, monitoracao da ceton
uria
+ uso de insulina e aporte calorico.
Esquema a ser usado no dia da cirurgia:
- pacientes controladas so com dieta: jejum.
- pacientes controladas com hipoglicemiantes orais: jejum + controle da
glicemia com sangue capilar (usar insulina regular se > 250 mg/dl).
- pacientes controladas com insulina NPH: jejum + 12 dose de insulina + SG
5% 100 ml/h + balanco hdrico.
C) Hipertitireoidismo: suspender cirurgia em paciente tireotoxica (complicac
ao: tempestade tireoidea).
D) Pneumopatias: risco elevado de morbidade e mortalidade. Outros fatores
complicadores:
- Obesidade: altera a mecanica do torax.
- Idade: aumenta a freq
uencia da hipoxia tecidual.
- Fumo: provoca aumento da resistencia das vias aereas, diminuicao da velocidade do fluxo, dist
urbio da distribuicao da ventilacao, nveis aumentados de
carboxihemoglobina, tensoes diminudas de O2 arterial, diminuicao na atividade
surfactante e alterac
ao na defesa contra infeccoes.
- Tipo de cirurgia: abdominal alta tem maior freq
uencia de complicacoes.
- Dor e distens
ao abdominal: efeito limitante sobre a capacidade ventilatoria.
- Doencas pulmonares obstrutivas:
Bronquite cr
onica: doenca intrnsica das vias aereas cuja obstrucao resulta
da estenose br
onquica, edema da mucosa e ac
umulo das secrecoes. Terapeutica:
broncodilatadores, descongestionantes, mucolticos, expectorantes e umidificacao
do ar. Importante a fisioterapia.
Enfisema: roturas alveolares. A infeccao bronquica deve ser tratada com
Ampicilina ou Tetraciclina + broncodilatadores + hidratacao adequada (diminui
as secrec
oes br
onquicas). Importante a fisioterapia.
Asma: responsividade aumentada das vias aereas a varios estmulos levando
a constric
ao generalizada. O tratamento e igual ao da bronquite e enfisema.
Cuidar com a tens
ao emocional, pois pode desencadear um ataque agudo de
asma. O uso de corticoides nos u
ltimos 6 meses diminui a resposta supra-renal
ao estresse cir
urgico; deve-se manter a via oral ate a cirurgia e no pos-operatorio
deve-se usar a via parenteral (100 mg IM na noite anterior e 100 mg IM na manha
da cirurgia).
Complica
c
oes pulmonares mais temidas:
Infecc
ao: exacerbacao da bronquite, pneumonia (a colonizacao do trato
respirat
orio por bacilos Gram (-) esta associada `a infeccao respiratoria cronica,
intubac
ao traqueal, coma, hipotensao, acidose, hipoxemia e azotemia).

Pre e p
os operat
orio em cirurgia ginecologica

363

Atelectasia: fechamento de unidades pulmonares (microatelectasia/ macroatelectasia) causada pela dor p


os-operatoria, imobilizacao muscular e a reducao
nas inspirac
oes profundas espont
aneas.
Profilaxia das complica
c
oes pulmonares:
Pre-operat
orias: educac
ao da paciente para obedecer `as prescricoes, suspensao do fumo, treino na respiracao correta, broncodilatacao, controle de infeccao e secrec
oes, reduc
ao do peso nas obesas.
Intra-operat
orias: diminuicao do tempo de anestesia, controle das secrecoes, prevenc
ao da aspirac
ao, manutencao da broncodilatacao e hiperinsuflacao intermitentes.
P
os-operat
orias: continuac
ao das medidas pre-operatorias, com atencao
particular a hiperinsuflac
ao, mobilizacao das secrecoes, deambulacao precoce,
encorajamento da tosse e controle da dor.
E) Profilaxia da trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP): a TVP e EP s
ao complicacoes pos-operatorias graves em pacientes
submetidas `
a cirurgia pelvica, sendo o local de origem mais comum nos membros
inferiores. A prevalencia dessas patologias se explica pela circulacao venosa colateral ampla do aparelho reprodutor feminino e a ocorrencia de infeccao pelvica
no pos-operat
orio, sendo os fatores contribuintes mais importantes = alteracao
nos fatores de coagulac
ao, traumatismo da parede vascular e estase venosa (elemento fundamental).
Perfil da paciente de alto risco:
- Mulher com mais de 45 anos (devido `as alteracoes degenerativas vasculares).
- Obesa (obesidade aumenta a estase venosa).
- Necessitando imobilizac
ao prolongada.
- Veias varicosas.
- Hist
oria de TVP e EP anterior.
- Diabetes mellitus grave.
- Insuficiencia cardaca.
- Pneumopatia cr
onica.
- Dist
urbios da circulac
ao que resultem em estase venosa.
- Patologia neopl
asica maligna.
- Tipo de procedimento cir
urgico (cirurgias redutoras com grandes areas de
descolamento ou prolongadas (> 2 horas).
Profilaxia:
Heparina em doses baixas de 5.000UI (SC), 2 horas antes da cirurgia e a
cada 8 horas ap
os, por 7 dias nas pacientes de alto risco;
deambulac
ao precoce;
massagem da musculatura da panturrilha ao termino e apos a cirurgia;
posicionamento da paciente na mesa cir
urgica e
suspens
ao dos anticoncepcionais no pre-operatorio.

364

Manual de rotinas da MCD

F) Anemia: Hb < 10 mg% ou Ht < 30%: avaliacao e cuidados adicionais


no pre-operat
orio (prejuzo na oxigenacao dos tecidos). Tolerancia maior para
anemia cr
onica ou doentes renais cronicos. Conforme o tipo de anemia, consultar
o especialista.
Transfus
ao: moderar nas indicacoes.

49.2

Avalia
c
ao do ponto de vista do
ginecologista

Perodo pre-operatorio: aquele que transcorre entre a indicacao da cirurgia


e a execuc
ao da mesma. Cabe ao cirurgiao a decisao de operar, quando operar
e qual tecnica a utilizar.
Ap
os avaliar e decidir a indicacao cir
urgica deve-se analisar a parte clnica
e dar suporte emocional adequado, iniciando pelo total esclarecimento do paciente, principalmente quanto ao momento em que deve ser realizada.
Dentro deste aspecto, as cirurgias ginecologicas podem ser enquadradas em
duas categorias:
- urgencias: absoluta (rotura de abscesso tuboovariano na cavidade peritoneal, por ex.) ou relativa (leiomioma uterino com metrorragias sucessivas,
corrigindo antes a anemia, por ex.).
- cirurgias eletivas: correcao de cistorretocele, por ex.
Procedimentos executados a nvel externo:
Hist
oria clnica.
Exame ginecol
ogico, incluindo mamas, abdome e pelve.
Investigac
ao de intercorrencias clnicas pregressas ou atuais.
Detalhado exame clnico com avaliacao das funcoes cardiorrespiratorias e
renal.
Quando necess
ario, um parecer clnico especializado.
Informar a paciente sobre os passos da cirurgia e os efeitos da intervencao
sobre os
org
aos genitais e tempo de interferencia nas suas atividades laborativas.
Essas informac
oes fornecem a base do consentimento, e a concordancia legal
dever
a ser firmada pela paciente e, quando relevante, pelo seu conjuge. Tal
declarac
ao, para que surta os efeitos legais, deve ser preenchida pela paciente
de pr
oprio punho, sendo apresentada na ocasiao do internamento.
DA PACIENTE.
Exemplo de FICHA DE DECLARAC
AO
Eu,................................................... declaro, para todos os fins de direito,
que AUTORIZO e CONCORDO, que o Dr .............................................., portador do CRM/SC de No ......... realize em .......................................................
o procedimento de ....................................... , e que tenho pleno conhecimento
dos riscos, tais como: ....................................................................., e inclusive
infecc
ao hospitalar e risco de vida. Outrossim, AUTORIZO e CONCORDO,
que sejam pelo medico supracitado, aplicadas todas as tecnicas nece