Obstetrícia Virgínia

VIRGÍNIA GUERSON MED 116 1
Sumário
Diagnóstico e Datação da Gestação ............................................................................................... 3
Assistência Pré Natal ...................................................................................................................... 6
Infecção Urinária na Gestação ..................................................................................................... 11
Mudanças Fisiológicas na Gestação ............................................................................................. 16
Puerpério...................................................................................................................................... 19
Hemorragias da Primeira Metade da Gestação ........................................................................... 24
Hemorragias da Segunda Metade da Gestação ........................................................................... 28
Sofrimento Fetal Agudo – LHC ..................................................................................................... 31
Infecções Perinatais e Arboviroses............................................................................................... 33
Diabetes mellitus Gestacional ...................................................................................................... 41
Rotura Prematura de Membranas Ovulares ................................................................................ 45
Síndromes Hipertensivas.............................................................................................................. 48
Gestação Gemelar ........................................................................................................................ 56
Doença Hemolítica Perinatal ........................................................................................................ 61

Diagnóstico e Datação da Gestação
O diagnóstico da gestação se baseia sempre na IG, a qual é calculada a partir do primeiro dia
da última menstruação (DUM), e o primeiro sintoma a aparecer é a amenorreia, que pode vir
acompanhada de outros sintomas.
• Diagnóstico de Possibilidade: entre 4 e 6 semanas. Acompanhado de náuseas e vômitos
(êmese ou hiperêmese gravídica, a depender da intensidade), congestão mamária maior
que a habitual, polaciúria, sonolência e tonturas.
• Diagnóstico de Probabilidade: 6-14 semanas. Acompanhada de alterações uterinas ao
toque vaginal, como aumento de volume, alterações na consistência (Sinal de Hegar,
consistência amolecida) e no formato (Sinal de Piskacek, abaulamento na região da
nidação), aumento do volume abdominal (palpação uterina somente após 12 semanas)
• Diagnóstico de Certeza: > 14 semanas. Acompanhada do sinal de Puzos (rechaço
intrauterino) após 14 semanas, percepção de movimentos e segmentos fetais após 18
semanas e ausculta do BCF (110-160 bpm).
• Diagnóstico Laboratorial: A pesquisa pela fração beta da molécula de HCG é mais

sensível que a pesquisa pela molécula inteira, e o uso de sangue é mais sensível que o
uso da urina.
Teste rápido de gestação: disponível na atenção básica, com a urina da paciente, e pesquisa
a molécula total de hCG. Feito quando se há um atraso menstrual maior de 7 dias.
Beta-hCG: usa o sangue ou a urina como material de análise, fazendo a pesquisa penas da
parte beta da molécula. Pode ser feito até 7 dias antes da amenorreia (se for usar sangue) e 1
dia depois da amenorreia (se for usar urina).
• Diagnóstico ultrassonográfico:
USG transvaginal:
-Saco gestacional: 4 semanas
-Vesícula vitelínica: 5-6 semanas. Cada embrião tem a sua, ajuda a diferenciar gestação múltipla
de gestação única
-Eco embrionário com BCE: 6-7semanas
-Cabeça fetal: 11-12 semanas
-Placenta: 12 semanas
• Datação da Gestação:
Datação clínica: Usa-a DUM da paciente, caracterizando qual foi o primeiro dia dela, assim
como foi o último sangramento, se foi semelhante ou não às anteriores, além disso perguntar se
estava usando algum método de proteção e qual era a duração média dos ciclos anteriores (a
data da ovulação influencia no momento concepção, uma paciente com ciclo regular de 25 dias
ovulou mais precocemente do que uma com o ciclo regular de 32 dias).

Data Provável do Parto (DPP): Usa-se o gestograma, calendário ou a Regra de Naegele
• Exame físico: Palpação abdominal do fundo uterino (útero palpável acima de 12

semanas)
Quando o útero encosta no rebordo costal a paciente se queixa de falta de ar e

dificuldade de realizar tarefas corriqueiras do dia a dia.
Em primigestas pode haver redução de, em média 2cm, nas últimas 2 semanas de
gestação, representada pela linha tracejada na imagem acima, chamada de “queda do ventre”,
que se deve a uma preservação do tônus da musculatura uterina, que empurra o feto para o
interior da cavidade pélvica, o que pode significar que o parto está próximo de acontecer.
Medida da AU: palpar a borda superior da sínfise púbica, e o fundo uterino. Colocar uma
fita métrica inextensível entre esses dois locais, e realizar a medida.
Percepção de movimentos fetais e ausculta do BCF. Com o estetoscópio de Pinard se

consegue ouvir a partir de 18-20 semanas, e com o Sonar-Doppler se consegue ouvir com 10-12
semanas.
• Datação ultrassonográfica: quanto mais precoce, maior a precisão.

Feita com o USG do primeiro trimestre, pelo comprimento cabeça-nádega (erro de 5 dias para
mais ou para menos).
Quando é feita mais tardiamente se pode usar o diâmetro biparietal (DBP), a circunferência
cefálica (CC) e o comprimento do fêmur (CF).

A circunferência abdominal é mais usada para observar o desenvolvimento do feto, pois estima
o peso fetal se estiver baixo pode ser um CIUR e se estiver alto pode ser uma macrossomia por
DM gestacional.
Classificação quanto à duração da gestação:
O objetivo para a divisão foi dar maior segurança ao RN. Os nascidos na gravidez a termo
precoce apresentavam com frequência algumas complicações características da prematuridade
(proporcionalmente ao tempo menor de gestação). No caso dos nascidos na gravidez a termo
tardia (quanto mais próximo a 42 semanas, apresentavam com frequência complicações de
gestação pós termo.
Como conclusão, esse período de gravidez a termo completo é o momento ideal para o
nascimento, seja ele espontâneo ou programado (indução de TP ou cesárea). Nascimentos
anteriores a esse período, só deve acontecer a interrupção por orientação médica.

Assistência Pré Natal
O cuidado durante o pré-natal é essencial para reduzir a morbimortalidade materno-

infantil ocorrente no brasil, pois as complicações podem ser prevenidas em grande parte dos
casos. A atenção básica inclui prevenção, promoção da saúde e tratamento dos problemas que
correm no período gestacional e pós-parto.
Assistência pré-natal precoce: abrange a pré-concepção, gestação precoce e pós-parto.

Equipe tem que ser interdisciplinar e multiprofissional para o acompanhamento da mãe e de
seus familiares.
• Objetivos da assistência:
Diagnosticar e confirmar a gestação

Orientar sobre hábitos de vida e medicamentos
Amparo psicológico e social
Tratamento de distúrbios da gravidez
Profilaxia, diagnóstico e tratamento de doenças próprias da gestação e comorbidades
Orientar quanto ao parto, pós-parto e puericultura
• Organização da assistência:
1ª consulta: o mais precoce possível

Número mínimo de consultas: 6
1º trimestre: 1
2º trimestre: 2
3º trimestre: 3
Avaliação do risco obstétrico pode mudar o número de consulta. Para pacientes de baixo
risco:
• Mensal até 32 semanas
• Quinzenais entre 32-36 semanas
• Semanais a partir de 36 semanas até o momento do parto.
A paciente só ganha alta do pré-natal após o parto, pois é ao final da gestação que se tem
mais número de complicações, logo, devem ser acompanhadas até o fim
Cartão pré-natal: é o documento da gestante, orientar sempre que a mulher ande com ele
dentro da bolsa, pois em casos de emergência ele será de grande valia.
Para isso, devemos preencher corretamente e completamente o cartão, pois isso faz parte do
pré-natal de qualidade. É uma obrigação do médico.
Consulta inicial: avaliar idade, cor, estado civil, escolaridade, história familiar e
pregressa, história gineco-obstétrica pregressa. Avaliar também a história gineco-obstétrica
atual e as intercorrências clínicas
Cálculo da idade gestacional pela DUM ou pelo primeiro USG que a paciente tiver.
Cálculo da DPP – regra de Naegele: se refere ao dia em que a paciente completa 40 semanas de
gestação

Cálculo da idade gestacional
Data hipotética de hoje (para dar certinho nos cálculos da imagem): 07/02/2012
Quando há diferença da IG da DUM em relação ao USG se considera a do USG pois se

presume que houve erro na hora do relato da DUM pela paciente.
• Gravidez a termo: 37 semanas a 41 semanas e 6 dias

• Gravidez pré-termo: abaixo de 37 semanas
• Gravidez pós termo: acima de 42 semanas
Anamnese especial: abordar hábitos vida pois o tabagismo pode causar CIUR (crescimento
intrauterino restrito), DPP (descolamento prematuro de placenta), TPP (trabalho de parto
prematuro). Estimular hábitos saudáveis e atividade física regular.
Abordar queixas frequentes:

• Vômitos: Orientar fracionamento de dieta e redução relativa da quantidade de alimento.
Pode usar bromoprida, metoclopramida e dramim B6.
• Constipação intestinal: Ocorre redução da motilidade intestinal pela progesterona,
orientar a paciente a ingerir fibras e água, além da atividade física.
• Hemorroidas: São as mesmas orientações da constipação, acrescidas de orientação
quanto ao uso de duchas higiênicas.
• Cãibras: ocorrem muito nos 2º e 3º trimestres de gestação, por conta do aumento do
peso da paciente, que causa maior fadiga do músculo e redução do cálcio. Orientar dieta
rica em potássio (consumo de banana e laranja), cálcio, alongamentos, massagem,
compressa quente e caminhadas.

• Azia – Queimação: comum no 2º trimestre, melhora com o fracionamento da dieta,
redução do consumo de frituras, café, pimenta, chá, tabagismo e alcoolismo. Orientar
que a paciente não se deite logo após a alimentação.
• Corrimento vaginal: ocorre aumento da secreção vaginal durante a gestação (clara e sem
odor, prurido etc.).
Exame físico da gestante:
Na primeira consulta deve ser sistêmico, avaliar mucosas, tireoide, varizes, peso, PA, edema,
mamas, pulsos, ausculta.
Nas consultas subsequentes avalia-se:
• Pressão arterial: ocorre queda fisiológica no 2º trimestre
HAS:
PAS >140 e/ou PAD >90 mmHg.
PAD > 110 mmHg em uma única aferição.
Confirmar com a paciente em DLE após 30 minutos
• Edema: avaliar se é gravitacional, predominante ao fim do dia, se é acompanhado de

elevação da temperatura, influenciado pelo tipo de calçado etc.
Classificação clínica:
+/4+: até a tíbia
++/4+: coxas e membros superiores
+++/4+: todo o corpo, exceto cavidades serosas
++++/4+: anasarca
• Palpação obstétrica:
Fundo uterino e contornos do útero

Posição do dorso: esquerda ou direita
Apresentação fetal: cefálica ou pélvica
Situação fetal: longitudinal ou transversal
Insinuação fetal: altura de apresentação com relação à bacia materna
As medidas são bem identificadas no terceiro trimestre.
• Altura uterina (AU): cresce em torno de 4cm ao mês e auxilia a avaliar a IG.

Termo: 32 a 36 semanas em uma gestação única.
Acima de 12 semanas já é palpável no abdome
16-17 semanas entre a sínfise e a cicatriz umbilical
20-22 semanas ao nível da cicatriz umbilical
Termo: ao nível do rebordo costal
• Ausculta fetal:
6 -7 semanas: USG
10-12 semanas: Sonar Doppler
18-22 semanas: Pinard
Ideal: 110 - 160 bpm

< 110 bradicardia
>160 taquicardia
• Avaliação ginecológica:
No aparelho genital externo se deve identificar lesões, tumores ou anormalidades. No exame

especular se deve colher a citologia (especialmente se a citologia prévia for anterior a 1 ano), e
no toque se deve avaliar a resistência perineal, elasticidade da cavidade vaginal e a dilatação do
colo.
• Exames complementares:
Devem ser feitas 3 rotinas de exames durante a gestação, uma em cada trimestre.
Hemoglobina, hematócrito, ABO/RH, glicemia de jejum, sorologias de sífilis, toxoplasmose e
rubéola (IgM e IgG), HIV e hepatites virais, TSH
Urina tipo 1 com cultura e antibiograma, repetindo próximo a 30 semanas
Sorologias devem ser repetidas próximo a 30 semanas
TOTG entre 24-28 semanas para diagnostico de diabetes gestacional
Cultura para Streptococos do grupo B: realizada entre 35-37 semanas. Se cultura + se faz ATB
venoso durante o trabalho de parto (ampicilina ou penicilina)
Se houver história previa de ITU por estreptococo ou RN prévio com sepse pelo patógeno
se faz ATB IV.
Em cesariana sem trabalho de parto ou rotura de membrana e que tiverem cultura
positiva, não é preciso fazer o ATB.

• Propedêutica fetal:
USG:
Entre 11 e 14 semanas para a transluscência nucal e datação da gestação.
Entre 19 e 23 semanas se faz a morfologia fetal (USG morfológico)
Entre 34 e 37 semanas se faz o USG para avaliar o crescimento fetal, o volume de líquido
amniótico e a localização placentária.
• Vacinação:
Hepatite B: 3 doses (0, 1 e 6 meses)

Influenza H1N1 anual
dTpa: entre 20 e 36 semanas de gestação. Essa é feita em toda a gestação.
dT:
Não vacinada: 3 doses de 60/60 dias e reforço de 10/10 anos
Gestante com esquema incompleto: completar para 3 doses
Gestante já vacinada: se tiver menos de 5 anos, não vacinar, se já tiver mais de 5 anos,
vacinar.
• Suplementação:
Ácido fólico: idealmente iniciado 2-3 meses antes da concepção. Mas se faz o início no
momento do diagnóstico da gestação. Manter até a 12ª semana
Dose: 0,4 a 0,8 mg/dia.
Em caso de má absorção, uso de anticonvulsivante ou gestação previa com má formação de tubo
neural aumentar para 4 a 10 mg/dia.
Ferro: 40mg de ferro elementar por dia durante toda a gestação e até o 3º mês pós-parto
para todas as gestantes.

Infecção Urinária na Gestação
Está entre as infecções mais comuns entre os adultos, especialmente entre as mulheres.
Na gestação pode cursar com complicações maiores, logo, o diagnóstico precoce deve ser feito.
Definição: colonização, invasão e proliferação de agentes infecciosos em qualquer parte

do trato urinário.
Infecção em:
• Uretra e bexiga: ITU baixa —> uretrite e cistite
• Rins e ureteres: ITU alta —> pielonefrite
• GESTANTES QUE FAZEM PIELONEFRITE, TEM 20% DE CHANCE DE EVOLUIR PARA SEPSE
Na gestação além dessas duas formas clínicas, devemos reconhecer e tratar a bacteriúria
assintomática.
• Etiologia e Fisiopatologia
O principal micro-organismo envolvido é a bactéria E. Coli (até 90%) dos casos. Seguida de
outros patógenos, também próprios da flora vaginal: Enterobacter, Klebsiella, S. Agalactie,
Pseudomonas sp.
• Modificações que favorecem as ITU nas mulheres
Curta distância entre o ânus e o meato uretral externo feminino facilita a chegada dos micro-
organismos até o introito vaginal e sua ascensão ao trato urinário inferior, onde se aderem à
mucosa através de fímbrias
Progesterona em altos níveis durante a gestação faz com que ocorra um relaxamento da
musculatura lisa, causando hipotonicidade e dilatação delas, além de causarem hipomotilidade
do trato urinário. Isso causa uma hidronefrose e um refluxo vesico ureteral fisiológicos.
Aumento do fluxo plasmático e da TFG, que faz aumentar o débito urinário e tornar a urina
menos concentrada e menos ácida. Isso, associado ao aumento da liberação de glicose e
aminoácidos, torna a urina um excelente meio de cultura para tais patógenos
Dextrorotação uterina: durante a gestação, o útero fica levemente virado para a direita, o
que comprime mais a via urinária desse lado, fazendo uma estase maior de urina e promovendo
aumento das afecções em ureter e rim direitos
• Mecanismos de proteção contra ITU
Alto turnover celular na região da mucosa, permitindo a esfoliação celular

Fluxo urinário evitando a aderência bacteriana
• Complicações das ITU
Complicações maternas
Trabalho de parto pré-termo: mesmo em ITU leves, pode haver uma evolução para
corioamnionite que ativa prostaglandinas que iniciam o trabalho de parto
Rotura prematura de membranas

Septicemia (em pielonefrite)
Endocardite bacteriana
Síndrome inflamatória sistêmica
Insuficiência renal e respiratória
Óbito
Complicações perinatais
Prematuridade direta e indireta

Hipóxia secundária à liberação de endotoxinas e quimiotoxinas
Resposta inflamatória sistêmica
Leucomalácia (lesão cerebral por necrose da substância branca), porencefalia (doença do
SNC na qual surgem cistos e cavidades em um hemisfério cerebral devido a infecção)
Óbito fetal (casos de urossepse)
• Bacteriúria assintomática
É uma alteração mediada geneticamente, ocorre nas que tem tendência, por uma ativação
gênica.
A cada 7 mulheres com BA tratadas se previne 1 pielonefrite.
Pesquisada através do rastreamento pré-natal universal, com urocultura e antibiograma a
cada trimestre de gestação.
Urocultura positiva: acima de 100.000 UFC/mL da mesma bactéria no jato urinário médio.
Valores entre 10.000 e 100.00 devem ser comprovados mediante outro exame.
Se houver presença de mais de um tipo de micro-organismo se considera que houve uma
contaminação.
Se houver um resultado positivo já se pode iniciar o tratamento.
Antibioticoterapia por 5-7 dias conforme o antibiograma
Controle de cura após 7 a 10 dias para confirmar a eficácia do tratamento
Orientações para o exame: Lavagem adequada das mãos antes de coletar a urina, fazer a
higiene da região vulvar, desprezar o jato inicial e final, colher apenas o jato médio.
• ITU baixas
Cistite e uretrite
Quadro clínico:
-Disúria
-Polaciúria
-Urgência miccional
-Dor supra púbica
-Hematúria
Nem tudo que arde é ITU: examinar sempre, buscando algum corrimento, ferida etc.
Diante da suspeita clínica se trata empiricamente, optando por tratamento de longa duração,
solicitar a urocultura antes de iniciar o tratamento, para confirmar qual é o patógeno envolvido
e, caso seja necessário, trocar o tratamento.

• Escolha do ATB
Epidemiologia da população: bactérias mais frequentes e o padrão de susceptibilidade da
bactéria
Custo e disponibilidade
Toxicidade e segurança
Teratogenicidade: usar conforme os critérios de classificação de risco do FDA

A: comprovadamente seguro
B: seguros em tratamentos com animais
C: Resultado adverso nas pesquisas em animais
D:Risco fetal, usar apenas se o benefício supera o risco
X: não usar, os riscos superam os benefícios
• Pielonefrite
É um quadro de urgência, ao receber a paciente se deve proceder com a internação

hospitalar, hidratação venosa com aporte calórico e antibioticoterapia IV, analgesia e
monitorização de sinais vitais e débito urinário de 4/4h
Não aguardar o resultado da urocultura para iniciar o tratamento, mas sempre solicitar antes
do início do antibiótico

• Fatores predisponentes:
H. Prévia de ITU
ITU prévia durante a gestação atual
Malformações e/ou litíase do TU
Doenças endócrino-metabólicas
HAS
Anemia (por qualquer etiologia)
• Sinais e sintomas
Febre
Calafrios
Náuseas e vômitos
Queda do estado geral
Dor em flanco, e sensibilidade na região costo-vertebral
Sinal de Giordano positivo: punho-percussão em loja renal
• Exames
Hemograma, ureia, creatinina, Na+, K+

Urina tipo 1 + urocultura
USG de rins e vias biliares
Se houver suspeita de sepse, ampliar o pedido de exames com:

Lactato sérico
Hemocultura
Gasometria arterial
Bilirrubinas
• Antibioticoterapia venosa:
Cefuroxima 750 mg IV ou IM de 8/8 horas

Ou
Ceftriaxona 1 g IV em dose única/dia ou 0,5 g de 12/12 horas
Após 48 horas que a paciente estiver afebril e com melhora clínica, então se pode passar
para antibioticoterapia oral e completar 10 dias de tratamento.
• Controle de cura após o tratamento
Fazer uma urocultura de 7 a 10 dias após o final do antibiótico.

Se negativa, a paciente deve refazer o exame mensalmente até o fim do pré-natal
Se positiva, devemos repetir o exame em 7-10 dias e observar o resultado. Se positivo
trataremos novamente, se negativo, faremos acompanhamento mensal até o fim da gravidez.
• Prevenção de recorrências: Profilaxia com ATB (reduz até 95% a chance de nova
infecção)
Quando fazer:

• 1 Episódio de pielonefrite na gestação
• 2 ou mais quadros de ITU baixas na gestação
• H. Prévia de ITU antes da gestação (3 episódios em 1 ano, ou 2 episódios em 6 meses)
• 1 quadro de ITU complicada com hematúria franca e/ou febre
• 1 ITU baixa associada a fatores de risco importantes para recorrência
Opções de ATB
Nitrofurantoína 50 a 100 mg/dia à noite (primeira escolha)

Amoxicilina 250 mg/dia
Cefalexina 250 a 500 mg/dia
Manter por até 6 semanas pós-parto por ainda haver alterações fisiológicas presentes
Terapias adjuvantes
Extrato de Cramberry: prevenção de recorrências
Vitamina C 100 mg/dia: serve para acidificar um pouco mais a urina, um fator a mais para
proteção.
Probióticos e imunomoduladores: não tem evidências para recomendar.

Mudanças Fisiológicas na Gestação
As alterações fisiológicas correspondem a mudanças anatômicas e funcionais que

ocorrem durante a gestação que acontecem para reorganizar a função de todos os órgãos e
sistemas de uma maneira harmônica, para estabelecer um novo equilíbrio para receber o feto
em formação. Devemos sempre conseguir distinguir o que são alterações fisiológicas desse
período daquelas que são condições patológicas, pois é uma das medidas mais eficazes durante
o pré-natal para uma gravidez bem-sucedida.
• Modificações locais: relacionadas ao aparelho reprodutivo
• Modificações sistêmicas: relacionadas ao organismo como um todo
• Modificações mamárias
Com 5 semanas de gestação as pacientes podem ter queixa de mastalgia, logo, se a

paciente estiver com queixa de amenorreia e estiver com esse sintoma pensar sempre em
gestação.
Com 8 semanas aparecem na aréola mamária algumas glândulas sebáceas
hipertrofiadas, que são os tubérculos de Montgomery.
Com 16 semanas observamos uma hipervascularização mamária, que corresponde a
rede venosa de Haller
Com 20 semanas percebemos ao redor da aréola primária, há um aparecimento de uma
região hiperpigmentada, que é a aréola secundária, chamada de Sinal de Hunter.
• Modificações cutâneas
As modificações cutâneas ocorrem na gestação pois esse momento é caracterizado por

um hiperestrogenismo, fazendo haver proliferação da microvasculatura (angiogênese). Além
disso, pela progesterona também elevada nesse período, temos uma vasodilatação periférica
generalizada. Isso causa as alterações em pele e anexos.
Estrias gravídicas: aparecem após segunda metade da gestação, em região de mamas,
abdome e coxas, devido a um estiramento de fibras colágenas e redução da hidratação da pele.
Durante a gestação são avermelhadas, e após o parto se tornam brancas. O seu aparecimento é
favorecido pelo hipercortisonismo que acontece durante a gestação.
Eritema palmar: proeminente na eminência palmar, e acomete até 70% das pacientes,
piorando com o passar da gestação.
Telangiectasias: na metade superior do corpo.
Hiperpigmentação cutânea: a hipófise aumenta de tamanho e produz mais hormônio
menalotrófico, que faz a estimulação de melanócitos. Pode causar aparecimento de melasma
(cloasma), que não é exclusivo da gestação e linha nigrans (a partir da segunda metade de
gestação). A prevenção é com uso de protetor solar e restrição de exposição ao sol
• Modificações hematológicas
Pela possibilidade de perda volêmica grande durante o parto o corpo aumenta a volemia
materna, aumentando o volume de plasma em até 40%. Esse acréscimo se inicia na 6ª semana
de gestação e tem uma expansão mais acelerada durante o segundo trimestre, até reduzir sua
velocidade e alcançar o platô nas últimas semanas da gestação.
Além disso, ocorre aumento de 20% da concentração eritrocitária, com maior
incremento no terceiro trimestre. Aumenta também a eritropoietina, que justifica nas pacientes
gestantes uma ligeira reticulocitose a partir do segundo trimestre.

O maior incremento do volume plasmático em relação à massa eritrocitária leva a um
estado de hemodiluição, causando a anemia fisiológica da gestação. A média da hemoglobina
antes da gestação é de 13 g/dL e se reduz a 11 g/dL no termo da gravidez. O hematócrito também
se reduz de 38-42% em pacientes não grávidas para 32% nas gestantes.
O ponto de corte para a definição de anemia na gestação é:
Hemoglobina de 11 g/dL e hematócrito de 33% no primeiro e terceiro trimestres
Hemoglobina de 10,5 g/dL e hematócrito de 32% no segundo trimestre
A concentração de hemoglobina no decorrer da gestação reduz no 2º trimestre e se eleva no
terceiro.
Aumento do número de leucócitos, podendo chegar a 14000 na gestação e até 25000
no puerpério (possivelmente pela atividade das adrenais durante o estresse). Há uma
leucocitose relativa, com aumento do número de leucócitos, mas uma redução da função
leucocitária, com redução da quimiotaxia e aderência, fato que aumenta a susceptibilidade da
paciente a infecções. Também ocorre supressão da imunidade humoral, isso tudo para evitar a
rejeição fetal.
As plaquetas geralmente não se alteram, mas até 7% das pacientes podem apresentar
plaquetopenia gestacional sem causa aparente, possivelmente por um grau de coagulação
intravascular no leito uteroplacentário.
Coagulação: os fatores de coagulação estão elevados na gestação, exceto os fatores XI e
XIII, e o fibrinogênio e o dímero D estão aumentados, fazendo com que haja um estado de
hipercoagulabilidade.
• Modificações hemodinâmicas
Frequência cardíaca maior em cerca de 15bpm. Com a evolução da gestação o diafragma

se eleva e desloca o coração, fazendo aumentar a silhueta cardíaca na radiografia. Na ausculta
podemos encontrar extrassístoles e um sopro sistólico leve em 90% das gestantes, pela redução
da viscosidade sanguínea e aumento do débito cardíaco.
Aumento do débito cardíaco em 30-50%, sendo mais evidenciado após 24 semanas. Há
duas situações que podem aumentar ainda mais o DC, que é o decúbito lateral esquerdo (diminui
compressão sobre vasos abdominais e aumenta retorno venoso) e contrações do trabalho de
parto.
Redução da pressão arterial: ocorre pela redução da RVP, sendo mais acentuada no
segundo trimestre e retorna a valores normais próximo ao parto. A PAD reduz cerca de 5-15
mmHg e a PAS de 3 a 4 mmHg. Mesmo com a grande queda da RVP a PA não cai muito pelo
aumento do DC.
Redução da resistência vascular periférica: a queda é mais acentuada no segundo
trimestre, por conta da placenta, que atua como uma fístula arteriovenosa. Os valores retornam
ao basal no termo da gestação. Além disso, há uma refratariedade vascular à ação
vasoconstritora do SRAA e da angiotensina II.
Aumento da pressão venosa de membros inferiores: aumenta em 3x pela compressão
de vasos abdominais e cava inferior, que predispõe a hemorroidas, edema e varizes vulvares.
O útero gravídico comprime a cava inferior a partir da segunda metade da gestação, e
isso pode levar a uma redução da pré-carga, seguida de hipotensão e bradicardia pelo reflexo
vagal. Esse processo pode causar tontura ou lipotimia (síndrome da hipotensão supina). Para a
paciente se recuperar podemos colocá-la em decúbito lateral esquerdo, para reduzir a pressão
na veia cava.
• Modificações respiratórias

Elevação do diafragma de 4cm até o final da gestação, acompanhada de aumento do
diâmetro transversal da caixa torácica em até 2 cm e até 6 cm de circunferência, ampliando
os ângulos costofrênicos. Ocorre aumento do volume corrente e do consumo de oxigênio
em até 20%.
A paciente pode queixar-se de dispneia, pois a progesterona estimula o centro
respiratório do SNC e a paciente hiperventila, podendo também ficar em uma alcalose
respiratória compensada. Nas vias respiratórias superiores pode haver congestão nasal pela
vasodilatação e edema de mucosas.
• Modificações gastrintestinais
Náuseas e vômitos: principalmente no primeiro trimestre, pelo pico do beta HCG.

Hiperemia gengival pelo edema da região causado pelo estrogênio e progesterona,
podendo acarretar sangramento gengival. Além disso, o pH da saliva fica mais básico, o que pode
predispor a proliferação bacteriana e cáries.
Retardo do esvaziamento gástrico: a progesterona leva a um relaxamento da
musculatura lisa e o trânsito intestinal fica mais lentificado. Além disso, a pirose é consequência
do relaxamento do esfíncter esofagiano inferior, do deslocamento estomacal e aumento da
pressão abdominal.
O relaxamento muscular atinge também a vesícula biliar e pode predispor a formação
de cálculos biliares. A atividade da fosfatase alcalina pode estar elevada durante a gestação
devido a produção placentária associada.
Constipação intestinal: relacionado a progesterona durante a gestação
• Modificações osteoarticulares
O aumento de peso durante a gestação desloca o centro de gravidade da paciente, e

para compensar ela faz uma hiperlordose lombar e uma cifose. Ela também tem uma base
alargada, passos curtos e lentos e pés com maior ângulo em relação à linha média, o que é
chamado de marcha anserina.
Edemas articulares: processo chamado de embebição gravídica, que associada a
mudanças posturais pode levar a redução de espaços intervertebrais, diminuir espaço entre as
vértebras, podendo cursar com lombalgia e compressão radicular, ou dormência de membros
superiores. Isso ocorre pelo edema das articulações causado pela progesterona e relaxinas, para
que a pelve tenha aumento de espaço para que o bebê consiga passar.
• Modificações urinárias
A TGF aumenta em 50% após a sexta semana, porém o fluxo de plasma aumenta em até
60%, fazendo com que a paciente retenha glicose na urina (glicosúria). Ocorre uma dilatação
pielocalicinal à direita, por causa de uma compressão do sistema coletor.
• Modificações metabólicas
Durante a gestação a paciente produz alguns hormônios contrainsulínicos (lactogênio

placentário, cortisol), que agem aumentando a resistência à insulina, isso ocorre para que a
gestante consiga manter aporte constante de glicose ao feto. Ela começa a fazer mais lipólise e
aumenta o nível de ácidos graxos livres, usados como fonte de energia em substituição à glicose.
Isso caracteriza o estado diabetogênico da gestação. A paciente fica com hipoglicemia de jejum
e hiperglicemia pós prandial.

Puerpério
O que é? Período em que ocorrem fenômenos de involução e recuperação das

modificações ocorridas no organismo materno durante a gestação. O início desse período é após
a dequitação (eliminação da placenta), e termina com a readaptação do corpo ao estado pré
gestacional.
Pode ser dividido em três fases:
• Imediato: vai do 1º ao 10º dia
• Tardio: vai do 11º dia até o 42º dia
• Remoto: a partir do 43º dia
Há outras classificações que dizem que o imediato compreende as primeira 24 horas, o

subagudo vai até o 42º dia, e o tardio acima de 42 dias.
Puerpério fisiológico
• Útero:
Logo antes do nascimento ele se encontra na altura do rebordo costal, e logo após o
nascimento ele já pode ser encontrado entre 4-3 cm acima da cicatriz umbilical. Após 1 semana
esse útero se encontra a meio caminho entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica, e após 2
semanas temos a total recuperação endometrial.
Além disso há a loquiação, que é formada pela camada superficial da decídua, associada
a sangue, exsudato, elementos celulares e bactérias, e os lóquios podem ser de três tipos:
Lóquia rubra: ocorre nos primeiros 4 dias, composta de restos da decídua e sangue, por
isso a coloração avermelhada
Lóquia serosa: persiste por até 3 semanas pós-parto, tendo cor acastanhada, de “sangue
velho”.
Lóquia Alba: coloração amarelada pela presença de leucócitos, persiste por até 6
semanas pós-parto.
Lóquios podem perdurar por até 42 dias, mas em média duram de 24-36 dias.
• Colo uterino:
No primeiro dia pós-parto ele estará dilatado, com cerca de 3-4 cm, e ao final da primeira
semana estará com 1-2 cm. Nas pacientes nuligestas o colo é puntiforme e nas multigestas ele é
em fenda.
• Vagina/Períneo:
Logo após o parto é possível que a vagina esteja hiperemiada e edemaciada e isso pode
perdurar por 3 semanas, ela começa a se contrair lenta e gradualmente. Quando há lacerações
pequenas, elas cicatrizam espontaneamente.
O Períneo pode estar edemaciado e pode ter havido lacerações grandes, que devem ser
suturadas, para prevenir infecções e deiscência.
As hemorroidas são muito comuns na gestação, pela alteração do hábito intestinal, com
maior consistência fecal, além do aumento da pressão abdominal, geralmente após o parto há
regressão espontânea, e não requer maiores cuidados

• Hormônios e ovulação:
O HCG normalmente já está com seu valor normal após 2-4 semanas pós-parto. A
ovulação geralmente retorna a partir da 4ª semana pós-parto na mulher que não está
amamentando, e após o 6º mês na mulher que estava amamentando o bebê exclusivamente.
• Mamas:
A lactação é desencadeada pela dequitadura, e alguns hormônios vão ter uma queda
durante o período puerperal, e outros terão uma elevação, por participarem da lactação.
A despeito da descarga mamária, o colostro é o primeiro leite a ser produzido, muitas

vezes até mesmo antes do nascimento do bebê, ele é mais espesso e amarelado, rico em
minerais, proteínas e globulinas, é pobre em açúcar e gorduras.
A apojatura é a descida do leite, e ocorre do 3º ao 5º dia pós-parto.
Após esse período há produção do leite de transição, que tem um aspecto mais aguado,
e pode perdurar por 1 a 2 semanas. É importante conversar com a mãe, e explicar a ela que o
leite dela não é fraco, que não é para desistir da amamentação do bebê, que isso é fisiológico e
natural.
O leite maduro é o último a chegar, e tem maior teor lipídico, de minerais e vitaminas.
• Aparelho digestivo:
Na cesárea é preconizado um jejum de 6 horas pré-operatório é um de 4 horas no pós-

operatório, e a dieta a ser reintroduzidas deve ser branda nas primeiras 24 horas. No parto
vaginal não é preconizado jejum, mas é de bom tom que as refeições sejam leves, pois a paciente
pode apresentar náuseas durante as contrações, que podem ser seguidas de vômitos.
• Aparelho urinário:
O débito urinário pode estar reduzido após o parto, pela desidratação, esforço físico e
perdas sanguíneas. Nos dias subsequentes esse débito urinário pode estar aumentado, pela
reabsorção do edema.
• Aparelho circulatório

Há uma tendência a hipercoagulabilidade, como na gestação, logo, pacientes com
fatores de risco devem ser bem monitoradas. A série vermelha normalmente está normal. Pode
haver uma leucocitose neutrofílica fisiológica (acima de 15.000 leucócitos), e na ausência de
outros sinais de infecção esse quando é perfeitamente normal. Pode haver reticulocitose,
estimulada pela perda sanguínea.
A alta hospitalar é em 48 horas de parto cesárea e 24 horas de parto vaginal. As

atividades sexuais e físicas podem ocorrer após 60 dias. E o médico muitas vezes deve fazer um
cuidado integral dessa paciente, buscando completar o calendário vacinal dela, se for o caso.
Puerpério patológico:
• Infecção puerperal:
Qualquer infecção de órgãos genitais femininos após o parto, geralmente é

polimicrobiana, e associada a vários fatores:
-Traumatismos
-Parto operatório
-Manipulação uterina
-Trabalho de parto prolongado
-Diabetes associado
-Ruptura prematura de membranas
-Vulvovaginites ativas durante o TP
-Anemia e desnutrição materna
A gravidade da infecção se relaciona com:

-Condições do tecido acometido
-Grau de contaminação bacteriana
-Virulência dos germes
Infecção de canal de parto: menos comum, pois, a cicatrização é muito boa. Quando
ocorre geralmente é por deiscências, lacerações, hematomas e antissepsia inadequada. Esse
quadro pode ser identificado por hiperemia, calor, dor, edema e secreção purulenta.
Tratamento: depende de cada caso, envolve a exploração cirúrgica se houver algum

abcesso, e tratamento com antibióticos, geralmente cefalosporina de 1ª geração (Cefalexina).
Em casos graves usamos a associação de Clindamicina 1800mg com Gentamicina 240mg até que
a paciente fique afebril por 48 horas.
Infecção de ferida operatória: geralmente manifesta-se entre 5-7 dias pós-parto, estando
associada a alguns fatores de risco:
-Alterações hipertensivas
-Obesidade
-Ruptura prematura de membrana
-Parto prévio por cesariana
-Imunossupressão
-Longo tempo cirúrgico
-Diabetes mellitus gestacional

Sinais: hiperemia, dor e calor no local do sítio cirúrgico, sem comprometimento
sistêmico.
Tratamento: exploração cirúrgica, drenagem e cefalosporina de 1ª geração.
Esse quando pode ser prevenido com a aplicação de um antibiótico profilático durante
a cesariana.
Nos casos graves teremos celulite e abcesso de parede, que cursam com mal-estar geral,
febre, dor intensa e comprometimento sistêmico.
Temos que realizar a cultura da secreção sempre que possível.
A conduta é internação com abordagem cirúrgica e esquema de associação de
Clindamicina e Gentamicina EV.
Endometrite: são as mais comuns no puerpério, e o principal sinal é a febre, podendo

haver taquicardia, útero doloroso, hipoinvoluído e amolecido, o colo pode estar dilatado e
drenando uma secreção purulenta, o toque é doloroso à mobilização.
Tratamento: coleta da secreção para cultura. Quando não há comprometimento
sistêmico podemos usar Amoxicilina. Para casos graves usamos Clindamicina e Gentamicina.
Quando não há resposta, usamos Gentamicina, Metronidazol e Penicilina Cristalina (tríplice).
Manter até que a paciente esteja há 48 horas afebril. Se não houver melhora em 72 horas
reavaliar o quadro e a resistência.
Parametrite, anexite e abcesso pélvico: quando o tratamento da endometrite é

insuficiente a infecção pode se disseminar para ligamentos parametriais e anexos uterinos. O
diagnóstico pode ser clínico, quando ao toque bimanual a paciente sente dor.
O tratamento é igual ao da endometrite, para abcessos pode ser preciso fazer drenagem
cirúrgica.
Peritonite: quando a infecção não se resolve pode se disseminar para o peritônio. Os

sinais são febre alta, dor abdominal (com sinais de defesa de parede), queda do estado geral e
pulsos finos, palidez.
Tratamento semelhante ao da endometrite. Na exploração cirúrgica temos que fazer
limpeza exaustiva da cavidade. Se houver falha na terapêutica pode ser preciso medidas mais
radicais, como a histerectomia e anexectomia.
Fasciíte necrotizante: necrose tecidual extensa que atinge o tecido subcutâneo,

podendo chegar a fáscia muscular. Há sinais de celulite com crepitação tecidual, que evidencia
áreas de bolhas, que é um sinal de necrose.
Tratamento: desbridamento cirúrgico precoce e extenso, associado a antibiótico de
amplo espectro.
Tromboflebite séptica pélvica: é raro, se trata de uma infecção que evolui com trombose
de veias miometriais, pélvicas e ovarianas. É um diagnóstico difícil, feito por exclusão, e se dá a
partir de uma febre na primeira semana de pós-parto que não tem explicação.
Tratamento: antibiótico até que a paciente fique 48 horas sem febre e haja redução da
leucocitose. A associação de anticoagulantes é controversa na literatura.
Mastite: infecção da mama, levando a edema, dor, febre e indisposição. A pele local fica
hiperemiada e endurecida, com sinais de calor. A causa principal é um ingurgitamento mamário
e galactocele, estando normalmente associada a fissuras que abrem uma porta de entrada para
bactérias (S. aureus é a principal), durante a lactação.
A prevenção é pela pega correta do bebê e o esvaziamento mamário completo.

Tratamento: Penicilina ou Cefalexina, associada a analgesia e compressas frias.
Abcesso mamário: pode ser complicação da mastite. Tratado com antibióticos e

drenagem cirúrgica. A amamentação não deve ser suspensa se o orifício de drenagem não for
pelo mamilo.
• Hemorragia pós-parto:
Atonia uterina: ineficácia da contração do miométrio. Os fatores de risco se associam a

condições que aumentam muito o tamanho uterino, como gestação gemelar, macrossomia,
polidrâmnio, TP prolongado, histórico de atonia, corioamnionite.
Medidas para tratamento são as massagens do fundo uterino (manobra de Hamilton),
uso de medicação como ocitocina e misoprostol (medicações uterotônicas). Se houver falha
terapêutica temos que rever o canal de parto, em busca de alguma lesão, fazer a curagem ou a
curetagem da cavidade uterina, exploração digital, tamponamento e laparotomia.
Traumas do trato genital: geralmente por lacerações por uso de fórceps, manobras
obstétricas e parto taquitócito. Tratamos com a revisão do trajeto e suturas aonde for necessário.
Ruptura uterina: quadro grave, causado por cicatriz uterina prévia, uso de uterotônicos
(ocitocina ou misoprostol em quem tem cirurgia prévia). O tratamento é com laparotomia com
sutura ou histerectomia.
Retenção placentária: são restos que ficaram dentro da cavidade, que acabam fazendo
um volume que impede o útero de se retrair. Pode ser por material que não saiu ou por acretismo
placentário (placenta aderida que não dequita completamente). O tratamento é feito com
extração manual, curagem ou curetagem, e antibioticoterapia.
Inversão uterina: o útero vira ao avesso e sai pelo colo uterino, geralmente pela tração
excessiva do cordão umbilical. Pode ser reversível com manobras de Taxe ou Johnson, associado
a uterolíticos, para evitar sua contração na posição errada. Uma vez revertido usamos
uterotônicos. É possível também fazer o tamponamento da cavidade uterina, com compressas,
por 2 horas, para fazer um volume lá dentro e evitar que ele se reverta novamente (pois isso é
uma tendência).

Hemorragias da Primeira Metade da Gestação
As hemorragias podem ser causadas por condições gestacionais (que advém da

gestação) ou condições ginecológicas (quando preexistentes à gestação), e constituem as
principais causas de morte materna. Nas da primeira metade falaremos do abortamento,
gestação ectópica e doença trofoblástica gestacional, como causas obstétricas de sangramento,
enquanto como causas ginecológicas temos as cervicites, pólipos endocervicais, ectrópio do colo
(colo sofre uma eversão e fica mais exposto a traumas), CA de colo uterino, traumas vaginais,
sangramento do colo durante o trabalho de parto.
Abortamento: a palavra em si carrega muito significado negativo, pois a gestante tem

muita expectativa, e devemos manejar muito bem a situação da paciente, saber se ela está em
risco ou não de abortar.
• Definição: perda gestacional ou interrupção da gestação com menos de 20 semanas
e feto pesando menos de 500g. Acima de algum desses parâmetros, devemos
considerar o bebê como natimorto, e há repercussões legais.
Abortos subclínicos são os que não são diagnosticados, como uma paciente com atraso
menstrual e após umas 7 semanas ela tem uma menstruação de fluxo mais intenso, e na verdade
era um abortamento. O aborto clínico é quando temos o diagnóstico de gestação prévio e a
paciente cursa com abortamento.
O aborto pode ser classificado quanto a sua intenção em provocado e espontâneo. O aborto
provocado no Brasil é clandestino em sua maioria, e traz consequências como hemorragia e
infecções para as mulheres que o praticam. Geralmente feitos com medicação (Misoprostol) ou
objetos. Ao atender um aborto provocado, pensar sempre em infecção e hemorragia, assim
como quando temos um aborto infectado.
Quanto à cronologia temos os precoces, quando ocorrem antes de 12 semanas, e o
tardio, quando ocorre entre 12 e 20 semanas. Podem ser de repetição quando a paciente tem 3
abortos sucessivos.
A principal causa de abortamento são as aneuploidias, e geralmente são as
incompatíveis com a vida (geralmente 80% dos casos genéticos). Importante saber disso para
orientar a paciente de que é “normal”, não foi culpa dela e o bebê provavelmente tinha alguma
alteração. Um aborto isolado não impede uma futura gestação de acontecer (85% conseguem).
Algumas anomalias anatômicas podem ser investigadas, como sinéquias (Síndrome de
Asherman) e mal formações uterinas, incompetência ístimo-cervical (o colo não sustenta o peso
do bebê, o tratamento é com cerclagem do colo), miomas submucosos.
Há causas endócrinas, como a insuficiência do corpo lúteo, na qual não há progesterona
adequadamente, e a gestação não consegue se manter, DM e tireoidopatias, SAF, SOP também
estão muito relacionadas com aborto. Distúrbios autoimunes, quando os pais têm carga genética
não compatível entre si e o corpo da mulher enxerga o material genético do parceiro como um
corpo estranho, infecções como sífilis, clamídia e gonorreia, ITU.
Quando a paciente faz uma consulta pré concepcional e está com brucelose, listeriose e
herpes, é melhor tratar antes de engravidar, pelo risco maior de abortamento.
Fatores de risco:
1. Idade avançada materna: anomalia genética nos óvulos maior risco de alterações
cromossomiais e de bebês sindrômicos.
2. Abuso de álcool e cafeína
3. Cocaína e tabagismo
4. Abortamento prévio
5. Medicações como AINE e Misoprostol

6. Abortamentos múltiplos provocados (geralmente desenvolve incompetência ístimo-
cervical)
7. Radiação
8. DIU
Paciente com queixa de sangramento: Devemos perguntar à paciente quando começou

o sangramento, quando foi a DUM, se tem diagnóstico de gravidez, se há fatores desencadeantes
do sangramento (traumas, relação sexual, medicamentos), cor do sangramento (vivo, borra de
café), volume do sangramento, se há dor associada, se há desejo gestacional (será que ela
provocou algum aborto?), febre, história de abortamento anterior, doenças prévias. Em seguida,
avaliar com USG e dosagem do Beta-HCG.
Diante disso temos cenários distintos:
Ameaça de abortamento: útero de tamanho compatível com gestação, cólicas presentes

ou não, BCF positivo (o bebê está vivo), colo uterino em geral fechado, sangramento pequeno
(começa em vermelho vivo e vai ficando com aspecto de borra de café). Sempre devemos fazer
o exame especular antes de tocar a paciente, pois devemos saber como está a vagina (traumas
vaginais sangram, e isso muda a sua conduta). Ao passar a situação para a paciente devemos ter
cuidado, ela ainda não abortou, mas pode vir a perder a gestação.
Não fazer promessas, pois a maior parte das causas de abortamento é por anomalias
genéticas, e não há como intervir nisso. A progesterona só tem validade quando a causa é
insuficiência do corpo lúteo, mas é muito difícil saber se é isso no primeiro episódio de
abortamento ela não tem benefício. Pedir para que a paciente faça repouso, abstinência de
relação, por tempo indeterminado, para ver se a gestação vai se manter.
Abortamento em curso: paciente sangra em grande monta, sente cólicas, e ao exame
físico se vê sangramento abundante e colo aberto, pode até sentir um material gelatinoso no
colo. Beta-HCG positivo, BCF audível ou não. Não há o que fazer para impedir. A conduta é
suporte clínico, devemos intervir se houver instabilidade hemodinâmica, nesse caso, fazemos
curetagem.
Abortamento completo ou incompleto: a paciente sangra muito, sai um material
gelatinoso, o sangramento vai diminuindo e ao toque, o colo está fechado, e o útero está
diminuído para a idade gestacional. Se ao USG o útero estiver vazio, temos o abortamento
completo, se ainda houver conteúdo celular, temos o incompleto. No primeiro caso não fazemos
nada, no segundo devemos fazer uma curetagem para remoção do material.
Abortamento infectado: geralmente são os abortos provocados, e a paciente que
introduz objetos no interior do colo uterino tem mais chance de desenvolver infecção. Além
disso, devemos notificar o SIVAM. O sangramento é variável, o colo está aberto, e o USG é
variável, a depender do que restou lá dentro. A paciente tem sinais de infecção, como febre,
secreção fétida. O tratamento é com antibiótico e suporte clínico.
Aborto retido: paciente não tem dor, febre ou sangramento, útero menor e colo está
fechado e o BCF é negativo e o beta está negativo ou baixo. É a mulher que estava
acompanhando no pré-natal e na USG se percebeu que a gestação não se desenvolveu.
Tratamento é com curetagem ou expectante até o processo de abortamento (se pode esperar
até 4 semanas).
Se a paciente tem menos de 12 semanas de gestação podemos fazer a curetagem, se ela

tem mais de 12 semanas devemos aplicar Misoprostol para a paciente eliminar o material antes
(pois pode haver material ósseo e formação de cartilagem, a curetagem pode perfurar o útero),
e depois retiramos o que sobrou com curetagem, se necessário.

Tratamento antimicrobiano:
Metronidazol 500mg de 6/6h
Clindamicina 600mg de 8/8h
Gentamicina 5mg de 24/24h
Manter o tratamento até que a paciente esteja há 48h afebril e em melhora clínica.
AMIU: é uma seringa que forma um vácuo, introduz no útero e puxa o material lá de
dentro, mais atraumática que a curetagem.
Velas de Hegar: as vezes o colo está fechado, e precisamos dilatá-lo para entrar com a
cureta para a raspagem do material. Podemos fazer guiado por USG, o que seria melhor para
evitar perfuração uterina, ou às cegas. No aborto infectado, evitar fazer as cegas sem tratamento
antimicrobiano primeiro, pois se perfurar, a infecção cai na cavidade abdominal. Além disso,
preferir o AMIU nesses casos.
Gestação ectópica: implantação embrionária em local fora da cavidade uterina. O local

mais comum é nas ampolas das trompas uterinas.
Fatores de risco:
1. Gestação ectópica prévia
2. DIP
3. Endometriose
4. DIU
5. Cirurgia tubária prévia
6. Anticoncepção de emergência: reduz motilidade tubária, e pode favorecer a
implantação embrionária nesses locais
Quadro clínico: Dor abdominal, atraso menstrual e sangramento. Geralmente a paciente

não sabe que está grávida, e o diagnóstico diferencial deve ser feito com o quadro de
abortamento. Beta-HCG em níveis menores, mas compatíveis com gravidez. USG com saco
gestacional e embrião fora do útero, com massa anexial.
Beta acima de 3000 tem que ter gestação tópica, e caso não ache a gestação no USG o protocolo
manda fazer RNM pois pode estar abdominal.
Tratamento: expectante, medicamentoso ou cirúrgico. O expectante é quando a
paciente tem sangramento mínimo, não tem sinal de rotura, e o Beta está inferior a 1000,
ausência de atividade cardíaca. Chamado de aborto tubário, ou seja, a gestação não se
desenvolveu, mas está na trompa. O medicamentoso é feito com Metotrexate, para isso a
paciente deve estar estável, sem sinais de rotura, e imagem inicial menor de 4-5cm, e níveis de
beta entre 5 e 10, talvez pode ter atividade cardíaca. Fazer o medicamento via parenteral.
O tratamento cirúrgico é feito quando a paciente está instável e com hemoperitôneo, ou
diagnóstico inconclusivo, ou quando a gravidez está avançada, com beta crescente e atividade
cardíaca, paciente não confiável e paciente com pouca indicação ao uso de Metotrexate. A
cirurgia pode ser uma salpingostomia, salpingectomia ou salpingoplastia. Se mantiver a trompa,
pode aumentar a chance de outra gestação ectópica e piora a chance de ter outra gravidez
espontânea, pois o fator inflamatório nessa trompa é muito importante.
Doença trofoblástica gestacional: é uma anomalia proliferativa do trofoblasto, e

acontece quando o óvulo encontra o espermatozoide e, por uma modificação genética faz com
que eles comecem a se multiplicar desordenadamente. Há formas benignas e malignas (tumores
trofoblásticos). Geralmente acontece nos extremos da vida reprodutiva, SOP, abortamento
prévio, inseminação, exposição à radiação, uso de ACO, tabagismo etc. Na mola completa não
há presença do feto, só da tumoração, geralmente vesículas claras e em aspecto de cacho de
uvas.

Na mola incompleta pode haver presença de um feto com múltiplas más formações,
juntamente com um tumor. Isso ocorre a partir de um ovulo vazio em material genético, e ao
entrar em contato com espermatozoide, há duplicação do material do espermatozoide, e o
embrião fica só com material genético paterno, e, na multiplicação não se forma o embrião, mas
sim essas vesículas. Pode haver também entrada de dois espermatozoides em um óvulo vazio, e
eles vão se multiplicando. Na mola parcial há um óvulo com material genético normal (23X) no
qual entraram dois espermatozoides, causando uma triploidia, e isso acaba formando um tumor.
Quadro clínico: sangramento vaginal, níveis muitos altos de beta HCG, não compatíveis
com a gestação, hiperêmese forte (devido ao HCG), toxemia gravídica precoce (pré eclampsia
antes de 24 semanas), hipertireoidismo (o HCG mimetiza o quadro por ocupar receptores de
TSH), útero maior do que esperado para o tempo de gestação, ausência de batimento cardíaco
fetal na mola completa, presença de cistos tecaluteínicos ovarianos, liberação de vesículas é
patognomônico de mola.
O diagnóstico geralmente é dado no histopatológico após a curetagem.
Tratamento: vácuoaspiração com AMIU ou elétrica, e, se após isso não conseguir retirar
as vesículas, fazer a curetagem, e até pensar em histerectomia ou histerotomia (abrir o útero,
tirar vesículas e fechar, se quiser preservar fertilidade). Pedir RX de tórax e avaliar metástase.
Fazer imunoglobulina pois se a paciente for RH- para impedir sensibilização na eritoblastose
fetal. Após isso, fazer o seguimento semanal com beta HCG, que deve estar se reduzindo.
Durante o acompanhamento ela não pode engravidar, logo, fornecer anticoncepção de longa
duração.
Esvaziamento por histerectomia geralmente é feito na mola incompleta, em que o
diagnóstico é mais tardio, além disso há o feto. Multíparas, acima de 40 anos, com tumor uterino
grande também é indicativo de histerectomia.
Estadiamento:
Estágio 1: restrito ao útero
Estágio 2: invade estruturas genitais
Estágio 3: expressão pulmonar
Estágio 4: o tumor se disseminou para outros órgãos, como cérebro, fígado, rins e/ou
trato gastrointestinal.
A metástase pulmonar é a principal de acontecer, logo, sempre acompanhar com RX de
tórax.

Hemorragias da Segunda Metade da Gestação
Placenta prévia: implantação em qualquer parte do seguimento inferior uterino após as

28 semanas. Isso porque a maioria dos casos de placenta prévia podem se resolver até o terceiro
trimestre, pelo processo de migração placentária (o útero cresce e leva a placenta até a área de
maior oxigenação, que é o fundo uterino). Se após as 28 semanas não houver mudança de
posição, podemos falar em placenta prévia.
O aumento de casos observados nos últimos anos se deve ao aumento do número de
cesarianas, pois a cirurgia anterior é fator de risco para o quadro. A placenta prévia pode ter
complicações como histerectomia, transfusão sanguínea, hemorragia, sepse, tromboflebite.
Fatores de risco:
Idade materna avançada
Multiparidade
Gestação múltipla
Cesáreas prévias
Histórico de curetagem
Tabagismo
Cirurgias uterinas prévias
O normal é o útero com a placenta em seu fundo, e não há obstrução alguma do canal
do parto. Ao USG se vê o fundo, a placenta e o bebê, nessa sequência. Ela pode estar até um
pouco lateralizada, mas não interfere.
Placenta prévia total: obstrui todo o canal do parto, ficando toda sob o orifício do colo.
Placenta prévia marginal: apenas uma parte do colo está ocluída pela placenta.
Placenta de inserção baixa: está até 2cm do colo.
Placenta prévia tem indicação absoluta de cesárea. Se for marginal até poderia nascer,
mas se já tiver esse diagnóstico, preferir cesárea. No caso de placenta de inserção baixa, a
indicação não é absoluta.
Quadro clínico: sangramento indolor, vermelho vivo, sem relação com esforço ou
traumatismo, visto que a própria movimentação do bebê é capaz de fazer sangrar. Chamado de
sangramento sentinela, pois ele é autolimitado e deve ser investigado com USG. Exame físico
com exame especular (toda queixa de sangramento no terceiro trimestre deve ser feito o exame
físico especular). No primeiro momento evitar o toque pelo risco de deslocamento da placenta
e aumento do sangramento. A investigação deve ser feita com USG TV ou RNM (menos
disponível, mas muito importante).
Avaliar se há instabilidade hemodinâmica, se não houver devemos manter conduta
expectante, com programação da cesárea. Conduta ativa se instabilidade ou idade fetal acima
de 37 semanas, nesse caso não esperar, pode tirar o bebê, pois ele já não é prematuro e os riscos
são altos.
Acretismo placentário: Diante do diagnóstico de placenta prévia, pensar no acretismo,

pois andam juntas. É uma placenta firmemente aderida de forma anormal, e pode invadir o
miométrio. É um quadro grave, e há três tipos de placenta:
Acreta: penetra um pouco o endométrio
Increta: penetração do miométrio
Percreta: alcança a serosa uterina, podendo ultrapassá-la e atingir outras estruturas (bexiga,
reto, grandes vasos).

Ao detectar um acretismo placentário devemos ter cuidado, pois a invasão pode ser tão
grande, com vascularização anormal, e o obstetra pode não ter experiência suficiente para
resolver o caso. A paciente que tem múltiplas cesáreas e ao USG tem placenta prévia merece
investigação para estudo do tipo de placenta, e isso é feito com a RNM, geralmente com 28
semanas, para programação do tempo cirúrgico.
O tratamento é a resolução com cesariana e histerectomia sem retirada da placenta do
lugar que ela está, fazer a cicatriz longe dela. Tentar preservar outras estruturas, mas se achar
que ela não é removível naquele momento, fechamos, e iniciamos quimioterapia com
Metotrexate para tentar reduzir o tamanho dessa placenta para torná-la operável, isso é com
uma equipe de vários cirurgiões.
Descolamento prematuro de placenta: descolamento parcial ou total da placenta que

estaria normalmente aderida ao fundo uterino. Isso pode causar a formação de um hematoma
atrás da placenta, chamado de DPP oculta, e a paciente não vai ter sangramento. Quadro grave
que causa morte fetal. Ao pensar nesse diagnóstico devemos resolver com cesariana. Ocorre
mais para o final da gestação. Associada a HAS, pré-eclâmpsia (impede implantação saudável da
placenta por mediadores químicos), trauma abdominal com impacto alto, brevidade do cordão
umbilical (o bebê se enrola nele e puxa), tabagismo, rotura prematura de membrana, idade
materna avançada.
Quadro clínico: dor contínua (difere da contração, que vai e volta), hipertonia uterina,
sangramento uterino (pode estar oculto). Cursa com sofrimento e óbito fetal.
O óbito fetal pode ter acontecido pela DPP ou ele pode gerar uma DPP, e a paciente entra em
choque se não intervir.
Tratamento: resolução rápida com cesariana, especialmente se a gestante estiver
instável ou até com parada cardíaca, pois isso aumenta a RVP e descomprime a veia cava, e a
paciente pode até ser salva com a realização do parto imediato. A melhor via de parto no DPP é
a via MAIS RÁPIDA.
Grau 1 ou leve: quase desconhecida, sangramento mínimo, diagnóstico posterior ao

parto, e a paciente entra em trabalho de parto que não evolui bem, útero hipertônico e
contrações anômalas. Ao operar se vê que há uma área de descolamento, insuficiente para gerar
consequências. Outra situação é no período expulsivo que a paciente faz muita força e se
percebe um sangramento, significa que a placenta está se descolando, mas não trará
consequências.
Grau 2 ou moderado: paciente que podemos intervir. Sangramento moderado,
hipertonia, dor e aumento pressórico, contrações anômalas, bebê vivo. Resolução com cesárea
em tempo hábil.
Grau 3 ou grave: sangramento em grande volume, hipotensão e óbito fetal, pode haver
também coagulopatia.
Mãe estável, feto inviável: se perguntar se conseguimos fazer o parto em 6 horas, se não,
cesárea de urgência. Mãe instável, cesárea de urgência.
Feto morto: vigilância alta. Considerar amniotomia, para acelerar o parto.
DPP crônico: paciente tem ao USG um descolamento placentário. Se pode ter conduta
conservadora, mas isso é muito controverso na literatura.
Complicações
Choque hipovolêmico
Insuficiência renal
Necrose hipofisária: Síndrome de Sheehan

Útero de Couvelaire: útero que não se contrai, pela infiltração de sangue no miométrio, a
primeira conduta é massagem uterina com ocitocina, se não funcionar devemos fazer
histerectomia.
Comparação entre as patologias:
DPP: quadro súbito e grave, hemorragia única e dolorosa, podendo ser oculta, dor
presente, sangramento escuro, aspecto de coágulos, anemia importante, sofrimento fetal
rápido, hipertonia, estado materno grave, USG não deve ser esperado para diagnosticar.
Placenta prévia: quadro insidioso, sangramento recorrente, pequeno volume, indolor,

sangue vivo, anemia proporcional à perda, sofrimento fetal mais lento, diagnóstico dado pelo
USG.
Rotura uterina: rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou parto.

Pode ser primário, normalmente em útero intacto e sem cicatriz, ocorre por trauma, ou
secundário, por cicatriz uterina prévia. Fatores de risco de relacionam com cicatrizes uterinas,
por cirurgias prévias, traumas (perfuração pós curetagem ou aborto provocado), má formação
congênita. Curagem (colocar a mão dentro do útero e tentar tirar a placenta), mal uso da
ocitocina também são fatores de risco, podendo ser um quadro de abdome agudo no primeiro
trimestre ou um quadro insidioso nos segundo e terceiro trimestre. Espontânea, quando a
paciente está contraindo normalmente, sem medicação, mas o útero está enfraquecido e se
rompe.
Quadro clínico: vitalidade fetal suspeita abrupta (bradicardia ou sofrimento), sinal de

Bandl-Frommel (ampulheta, na hora que vai romper o ístimo uterino faz tanta tração que se vê
a divisão dos segmentos onde vai romper, fica igual uma ampulheta, e os ligamentos redondos
se retraem e o útero começa a se dividir).
Quando consumada, a rotura causa dor lancinante e óbito fetal, parada das contrações
e do trabalho de parto, subida da apresentação fetal.
Vasa prévia: inserção anômala do cordão umbilical. O cordão umbilical sai do meio da
placenta, e, normalmente, ele é encapado, porém nesses casos ele fica com seus vasos
desprotegidos, e eles passam na frente do colo. Ao toque, podemos sentir vasos próximos à
membrana amniótica. Durante a amniorrexe, sangramento abundante e súbito, deve intervir
rapidamente pelo risco de exanguinação fetal, e óbito. A conduta é cesárea imediata. Se no USG
morfológico virmos essa alteração, programar a cirurgia com 34 semanas, pois não corremos o
risco de ela entrar em trabalho de parto.

Sofrimento Fetal Agudo – LHC
Sofrimento fetal agudo: queda brusca e intensa das trocas materno-fetais. O feto está
em hipóxia, logo, exige conduta imediata. Acontece na maioria das vezes durante o trabalho de
parto.
Fatores de risco:
• Doenças maternas: HAS, DM, pré eclâmpsia, trombofilias.

• Intercorrências gestacionais: infecções, pós-datismo, insuficiência placentária, poli ou
oligodramnia.
• Doenças fetais: malformações cardíacas, cromossomopatias, restrição de crescimento e
macrossomia.
Diagnóstico:
Feito a partir do perfil biofísico fetal
Cardiotocografia: medida da frequência cardíaca fetal, primeiro parâmetro alterado.
Movimentação fetal
Movimento respiratório fetal
Tônus fetal
Líquido amniótico: quando alterado é sinal de sofrimento crônico.
Além disso, há outras medidas, como o Mobilograma, que consiste em pedir a mãe que
após a refeição se deite em DLE e contabilize quantos movimentos ocorreram em 1h. Se estiver
entre 5-10 está normal. Inferior a 5, repetir esse processo para confirmar o valor. Se mantiver
inferior a 5, procurar a maternidade.
Cardiotocografia
Feita no período expulsivo, para mães de baixo risco de 15/15 min, de alto risco 5/5 minutos.
Parâmetros:
• Linha de base: 110 – 160 bpm

• Variabilidade: 6-25 bpm
• Aceleração: 15bpm em 15 segundos
• Desacelerações
Dip 1: desaceleração precoce, coincide com contrações. É a fisiológica, ocorre pela

compressão do polo cefálico na contração, causando hipóxia transitória.
Dip 2: desaceleração tardia. Se ainda tiver variabilidade moderada e aceleração
presente, devemos manter vigilância, e se não melhorar, devemos resolver. Se não houver
aceleração, e a variabilidade for ausente ou mínima devemos intervir, primeiro com manobras
de reanimação intrauterinas e depois com resolução pela via mais rápida.
Dip 3: desaceleração variável. Pode ser de padrão variável, quando tem aceleração, não
há desaceleração bifásica ou desaceleração que não retorna a linha de base, devemos fazer a
reanimação, e se não resolver, resolução. Se for de padrão desfavorável, com desaceleração
bifásica, e não há aceleração, e a desaceleração não retorna a linha de base, devemos fazer a
resolução imediata pela via mais rápida.
Medidas de reanimação:

Oxigenação fetal: cateter de O2 na mãe
Reduzir atividade uterina: reduzir ocitocina ou até mesmo tirar para avaliar
Avaliar compressão umbilical: reposicionar a paciente

Infecções Perinatais e Arboviroses
É importante o rastreio dessas infecções no período gestacional, para realizar

tratamento materno e minimizar riscos fetais. Essas infecções podem ocorrer durante a gestação,
no período intrauterino, durante o parto e até no pós-parto. Chamadas de síndromes TORCHS.
Toxoplasmose
Rubéola
Citomegalovírus
Herpes e Hepatites
Sífilis
Toxoplasmose
Alta prevalência na região sul e Sudeste, e por isso tem baixa incidência durante a
gestação. A transmissão fetal pode ocorrer em qualquer período da gestação, e durante o
primeiro trimestre, a infecção é transmissível em até 15% dos casos, e no terceiro trimestre pode
chegar a cerca de 60%.
No entanto, a gravidade da infecção fetal é inversamente proporcional ao risco de transmissão,
desse modo, um bebê infectado no primeiro trimestre tem mais riscos de desenvolver sequelas
e morte fetal muito maior quando comparado a um bebê que adquiriu a doença 15 dias antes
de nascer.
Consequências fetais
• Abortamento
• Surdez
• CIUR
• Catarata
• Microcefalia
• Hidropisia fetal
• Esplenomegalia
Transmissão: a principal forma é por via oral, com a ingestão de oocistos e cistos
teciduais, através do consumo de carne crua ou mal-cozida, água contaminada e até higiene
precária (ingesta de ovos presentes nas fezes de animais contaminados). Na fase aguda, a mãe
pode ter quadro febril e sintomas gripais, e a doença pode passar despercebida. Essa fase dura
até 4 semanas, e por isso, muitas pessoas nem sabem que já tiveram.
Diagnóstico: anticorpos maternos IgA, IgM e IgG.

• IgM: fica positiva em até 15 dias após infecção, e pode ficar presente por 1 ano.
• IgA: se positiva em 1 semana após o contágio e desaparece após 4 meses
• IgG: fica positiva em 2 semanas e permanece assim por toda a vida
Na suspeita de infecção aguda (IgM positivo), vamos lançar mão do IgA e do teste de
avidez (avalia grau de interação entre antígeno e anticorpo, e quanto maior for, há mais avidez e
maior tempo de doença).
• Avidez < 30%: infecção recente (há menos de 4 meses)
• Avidez > 60%: infecção antiga (há mais de 4 meses)
Entre 30-60%: faixa obscura, não ajuda na interpretação da doença.

O teste de avidez pode ser feito se a paciente tiver menos de 16 semanas ou 4 meses de
gestação, pois esse teste prediz infecção ocorrida há mais de 4 meses. Se ela tem alta avidez, sei
que há mais de 4 meses de doença, e sei que a doença ocorreu antes de ela gestar, e não há risco
para o feto.
Se ela tem mais de 4 meses de gestação não tenho como definir em que momento essa
infecção ocorreu, logo, sempre devo tratar essa paciente, independente do resultado do teste,
ele não é justificado.
Tratamento:
Instituído assim que houver suspeita, antes do resultado do exame, para reduzir risco de
transmissão transplacentária.
Tratamento da mãe: Espiramicina 3g/dia de 8/8h
Diagnóstico do feto: PCR do líquido amniótico a partir de 20 semanas ou sangue do

cordão umbilical a partir de 22 semanas.
Se PCR negativa, manter o tratamento da mãe até o parto e acompanhar o bebê com
USG mensal. Após o nascimento, pesquisar no recém-nascido o IgM do 5º dia, fundoscopia e
Tomografia Computadorizada.
Tratamento do feto: feito se a PCR vier positiva, começar tratamento após 20 semanas
pois são drogas teratogênicas. Fazemos o esquema alternado:
Primetazina 50mg/dia + Sulfadiazina 3g/dia + Ácido folínico 15mg/dia 2x/semana por 4 semanas
Seguido de:
Espiramicina 3g/dia por 2 semanas
Manter esse esquema até 36 semanas, e a partir desse momento, fazer somente
Espiramicina até o parto. Acompanhar o bebê com USG quinzenal e após o nascimento, fazer a
propedêutica fetal, acrescida de punção lombar.
Rubéola
Doença viral aguda, que no adulto não tem muitas consequências, mas no feto pode
causar morte ou sequelas. Na mãe podemos ter febre baixa, conjuntivite e linfadenopatia, pode

haver coriza e anorexia. A característica principal é um exantema centrífugo e com prurido. O
diagnóstico é semelhante a toxoplasmose, com as sorologias maternas.
Nesse caso o IgM fica positivo logo após o exantema e permanece por 80 dias, e o IgG
tem seu pico entre 15-30 dias e mantém a positividade.
Não há tratamento para a doença, e devemos manter sintomáticos, caso seja necessário.
A notificação é compulsória.
Rubéola congênita:
• Até 12 semanas: maior risco de sequela fetal e de transmissão, pode haver abortamento,
morte intraútero e malformações.
• Até 18 semanas: principal consequência fetal é a surdez.
• Após 18 semanas: raro haver consequências fetais
A pesquisa de infecção fetal é feita após 18 semanas, pela PCR do líquido amniótico. Se
vier negativa o bebê não foi infectado, se vier positiva houve o contágio. Devemos acompanhar
pelo USG, e qualquer alteração deve ser comunicada aos pais. Se vier normal podemos fazer
cordocentese para avaliar alterações sistêmicas.
Síndrome de rubéola congênita: malformação cardíaca + catarata + surdez

Persistência do canal arterial, estenose de aorta, CIUR, microcefalia, CIA, CIV
Profilaxia: vacinação em todas as mulheres em idade fértil e não grávidas, pois ela é
contraindicada na gestação, em imunodeprimidas e durante quadros febris.
Sífilis
A doença pode ser congênita ou adquirida (IST), e pode ser dividida em primária,
secundária, terciária ou latente (entre secundária e terciária). A adquirida pode ser precoce ou
tardia.

A sífilis primária começa com uma pápula indolor que evolui com uma lesão ulcerada,
que desaparece após 6 semanas. Após 2-8 semanas pode haver as manifestações cutâneo-
mucosas, com rash cutâneo, queda de cabelo, febre, cefaleia, dor articular e perda de peso, que
define a sífilis secundária.
A infecção latente possui sintomas que desaparecem após 3 meses.
Infecção latente recente: infecção há menos de 1 ano
Infecção latente tardia: infecção há mais de 1 ano
Sífilis terciária: manifestações neurológicas e cardiovasculares, causando lesões e gomas

sifilíticas, com destruição tecidual e deformidades tegumentares. Pode ocorrer até 40 anos após
a infecção primária
Diagnóstico
Raspado da lesão com microscopia de campo escuro e visualização da bactéria.

VDRL: teste não treponêmico, usado para acompanhamento da doença também. Pode
estar associado a alto índice de falso positivo, pois não é específico e se altera em outras
condições clínicas. Quando há desproporção entre o número de anticorpos e o número de
antígenos bacterianos pode vir como falso negativo pelo efeito Prozona.
FTA- Abs: mais sensível e específico, porém só é usado para confirmação da doença, pois
as outras condições clínicas geradoras de dúvida diagnóstica dão títulos baixos, enquanto a sífilis
da títulos altos. Só devemos fazer esse exame se a paciente não tem histórico de tratamento
prévio para sífilis, pois se ela há tiver tratado, ele virá positivo, independentemente de haver
infecção atual. Se vier positivo, o acompanhamento do tratamento deve ser feito com o VDRL.
Transmissão vertical: relacionada com o nível de treponemia da mãe, e com a idade

gestacional maior de 16 semanas.
Quanto mais tardia a gestação e mais precoce a infecção, maior o risco de transmissão
transplacentária.
Sífilis congênita: pesquisa através do USG de hepatomegalia, hidropisia fetal, ascite e

espessamento placentário.
Tratamento:
A paciente pode dizer que após tomar a primeira dose do medicamento apresentou
quadro de febre, mialgia, cefaleia e hipotensão e relata ter “alergia a penicilina”, no entanto isso
é a chamada Reação de Jarisch-Herxheimer, causada pela destruição dos antígenos, e ela deve
continuar o esquema terapêutico, acompanhando com o VDRL.

Quando a gestante tem alergia, não há como mudar o tratamento, mas devemos fazer a
dessensibilização dela, com doses baixas e progressivamente crescentes do medicamento até
podermos fazer a dose plena.
Atenção: Após o nascimento do bebê podemos mudar o tratamento
Tratamento incompleto:
• Paciente não comprova que foi tratada
• Titulação que não cai
• Parceiro não tratado ou não testado
• Tratamento concluído em até 1 mês antes do parto
• Tratamento feito com algum remédio que não é penicilina (tratou a mãe, o feto não)
Citomegalovírus
A infecção fetal pode ocorrer pela infecção aguda materna ou reativação viral, e pode
ocorrer através de secreções corporais, leite materno, transfusão sanguínea e transplantes. A
transmissão fetal pode ocorrer via transplacentária, canal do parto ou leite materno.
Os sintomas maternos geralmente são inespecíficos e semelhantes a quadro gripal, com
febre, mialgia, cefaleia, faringite, diarreia, tosse e náuseas. Os efeitos no recém-nascido podem
ser surdez ou até retardo mental.
Até 20% das crianças têm síndrome citomegálica: hepatoesplenomegalia, icterícia,
petéquias, púrpura, baixo peso, prematuridade, trombocitopenia e retinocorioidite. Dessas
crianças, 1/3 morre em algumas semanas, e dentre as sobreviventes, 90% têm alguma sequela.
Quando a infecção ocorre antes das 20 semanas de gestação ela é mais grave, pois o bebê ainda
está em formação.
Diagnóstico:
Sorologia materna e teste de avidez
Rastreio: não recomendado, pois não se sabe a forma de transmissão e não há nenhuma
vacina ou imunidade permanente
Avaliação fetal: punção do líquido amniótico e PCR após 20 semanas. No USG podemos
ver alterações, como microcefalia, CIUR, óbito intraútero etc. Sempre que houver alteração
detectada devemos informar à mãe.
Tratamento: as drogas são teratogênicas, e não são recomendadas.

Infecção pelo Estreptococo do grupo B
Nas pacientes colonizadas pelo micro-organismo, há aumento de 25 vezes da ocorrência

de sepse neonatal, mas quando a profilaxia é feita esse risco cai para 0,5%.
O diagnóstico é feito pela coleta de material da região vaginal e anal, com cultura.
Fatores de risco para sepse

• Prematuridade
• Febre durante o TP
• Amniorrexe por mais de 18h
• Gestação anterior com sepse
• Bacteriúria por Estrepto do grupo B na gestação atual
Nos dois últimos casos nem precisaria fazer a coleta com Swab, pois já é indicativo de
fazer profilaxia mesmo se ele vier negativo.
Tratamento:
Feito durante o TP

Herpes
Há o tipo 1 (doenças orais) e tipo 2 (doenças genitais). O período de incubação varia

entre 2-10 dias na primo infecção e 2 dias nas infecções subsequentes. O quadro clínico é
caracterizado pela presença de vesículas que ulceram e são acompanhadas de febre, mal-estar
e mialgia. A transmissão ocorre em cerca de 85% dos casos durante o parto ou próximo a ele.
Diagnóstico:
• Clínico
• Citológico: células gigantes multinucleadas
• Testes sorológicos
• PCR
Transmissão neonatal: ocorre no momento do parto pelo contato direto com as lesões.
A doença herpética neonatal pode ocorrer em até 3 semanas pós-parto, podendo ser cutânea
ou generalizada (muitas vezes fatal).
A infecção intrauterina não é comum, mas pode ocorrer via transplacentária ou

ascendente, via colo uterino. As manifestações fetais envolvem anomalias congênitas,
abortamento e morte intrauterina.
Tratamento
Escolha adequada da via de parto: se não há lesões durante o parto, pode ser via vaginal
ou cesárea. No entanto, quando há lesões a cesariana é a indicação. A amamentação pode ser
mantida desde que não haja lesões em mamas.
O tratamento medicamentoso não é uma rotina, a não ser que a paciente tenha infecção
disseminada ou lesões no fim da gestação
Hepatites virais
Hepatite B: a transmissão pode ocorrer por via sexual, transfusão sanguínea, saliva e
leite materno. Quando ocorre infecção do feto 90% se tornam portadores crônicos da doença, e
25% morrerão por cirrose ou carcinoma. Na forma aguda da infecção 90% evoluem com cura
espontânea, e o restante pode ter cirrose aguda ou hepatite.
Na gestação devemos identificar e prevenir transmissão ao RN. A gestação não influencia no
curso da doença materna, e a doença aguda depende do comprometimento materno, logo, se a
mãe estiver mais debilitada, maior chance de abortamento, morte fetal e TP prematuro.

Tratamento: não recomendado na gestação, apenas medida de suporte. Se tiver mais de
1 milhão de cópias, avaliar tratamento com Tenofovir.
Evitar condutas invasivas, pelo aumento do risco de transmissão fetal
Via de parto: não muda pela transmissão fetal.

Amamentação não é contraindicada
HBeAg +: vírus replicando, há risco de transmissão fetal
Anti-HbE +: baixa chance de transmissão
Se a mãe for HBsAg + devemos fazer imunoglobulina e vacina para o feto.
Hepatite C: Os sintomas são inespecíficos e a maioria dos quadros são crônicos, com
alteração de transaminases, o risco para a mãe é um DM gestacional e para o RN pode ter ruptura
prematura de membrana, baixo peso, necessidade de UTI.
O momento da transmissão é desconhecido.
A via de parto não precisa ser alterada, mas se tiver coinfecção com HIV, preferir cesárea
pois aumenta muito risco de transmissão
A amamentação não é contraindicada, exceto se houver sangramento mamilar
O tratamento não é indicado na gestação pelo risco para o feto, geralmente medidas de suporte.
Arboviroses
Dengue: Na gestação a evolução é a mesma, assim como o tratamento, que são medidas
de suporte. Há a fase febril, seguida da fase crítica, em que há uma falsa melhora, e logo após
esse momento se instala um quadro de dor abdominal e aumento de hematócrito, podendo
haver choque hipovolêmico, acidose metabólica, CIVD.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: PRÉ ECLAMPSIA E SÍNDROME HELLP
Zika vírus: Gera um quadro de muita dor articular e no corpo, com exantema e prurido
intenso, febre baixa. Complicação neurológica com Guillain-Barre. Tratamento sintomático e
hidratação. O risco fetal e maior no primeiro trimestre, podendo causar microcefalia, morte fetal
intrauterina e abortamento.

Diabetes mellitus Gestacional
Conversar sobre DM é uma emergência, seja ele gestacional ou não, visto que a
incidência da doença é crescente no âmbito mundial, e em 2040 haverá 60 milhões de diabéticos
no mundo. O grande problema da doença é a falta de sintomas por longos períodos, e quando
eles se fazem presentes, já denota grande gravidade. Além disso, o diagnóstico muitas vezes é
tardio. O diabetes gestacional está amplamente, e cerca de 1 a cada 7 partos é influenciado pela
doença.
Conceito
DM diagnosticado durante a gestação e que não preenche critérios clássicos de DM
prévio.
Quando diagnosticado na gestação é chamado de overt diabetes.
Diabetes prévio: poliúria, polifagia, polidipsia e perda de peso acentuada. Glicemia

casual acima de 200mg/dL, GJ acima de 126mg/dL, e TOTG de 2h acima de 200mg/dL.
Critérios de risco de DM
• HbA1c entre 5,7-6,4

• Glicemia aleatória entre 140-199 mg/dL
• Glicemia de jejum entre 100-125 mg/dL
Tipos de DM
• DM 1
• DM 2
• Gestacional
• Outros tipos específicos
Diabetes gestacional
Fisiopatologia:
Os hormônios que têm seu pico durante a gestação (com 24-28 semanas) como cortisol,
lactogênio placentário e progesterona, são anti-insulínicos e, nesse período, fazem aumento da
glicemia materna, independente da ingesta da mulher, de modo a disponibilizar glicose para o
feto. Paralelamente há aumento da produção de insulina pelas células beta, para compensar
essa situação, e temos uma gestação normal.
No DM gestacional há aumento da resistência à insulina, mas por algum motivo, não há
produção de insulina suficiente para neutralizar esse excesso, e isso aumenta a glicemia materna
sem contraposição. Possivelmente por um sobrepeso materno, SOP, sd. Metabólica etc. Nesse
cenário ocorre instalação do DM.
O feto recebe esse grande aporte de glicose, mas ele não é diabético, ele produz insulina
desde o primeiro trimestre, e, por ser um hormônio anabólico, o feto começa a depositar
gordura em excesso, se tornando macrossômico.
Fatores de risco
• Idade avançada materna

• Sobrepeso ou obesidade materna
• História familiar de DM

• HAS
• SOP
• Síndrome metabólica
• Paciente com critérios de risco de DM
Complicações
Para a mãe
• Tocotraumatismos
• Aumento da frequência de cesariana
• Pré-eclâmpsia e HAS gestacional
• Risco de DM e Sd. metabólica no futuro
Para o bebê
• GIG: acima do percentil 95 para a idade gestacional

• Macrossomia: acima de 4500g
• Cardiomiopatia: insulina causa anabolismo do músculo cardíaco
• Distocias e traumatismos
• Morte intrauterina: Doppler normal não descarta alterações pois o bebê está em
descompensação metabólica com hipóxia (hemoglobina não consegue transportar O2
corretamente), e isso não se vê no exame.
• Polidrâmnio: o bebê urina com alto índice de glicose e isso faz com que saia mais água
para o líquido amniótico.
• Hipoglicemia: células-beta hiperplasiadas com produção aumentada de insulina para
uma ingesta reduzida de glicose.
• Bloqueio da expansão pulmonar pela hiperinsulinemia, causando respirações curtas e
ineficazes, gerando desconforto respiratório
• Alteração de magnésio e cálcio causando descontrole eletrolítico
• Aumento da viscosidade sanguínea e aumento de bilirrubinemia
Malformações não são comuns, pois o período de hormônios insulínicos ocorre após o
período de organogênese, então, no DM gestacional elas são menos frequentes. Isso não é
verdade quando falamos de pacientes que já eram diabéticas antes da gestação, essas sim têm
risco. As mais comuns são defeitos de tubo neural e transposição de grandes vasos.
Rastreamento
GJ na primeira consulta
• <92 mg/dL: normal
• >126 mg/dL: diagnóstico de DM prévio
• 92-125 mg/dL: considerar diagnóstico de DM gestacional
Com 24-28 semanas: TOTG

• Jejum: cerca de 92 mg/dL
• 1 hora: < 180 mg/dL
• 2 horas: < 153 mg/dL. Se ultrapassar 200 mg/dL é diagnóstico de DM prévio
1 valor alterado já fecha diagnóstico

Paciente que tem DM prévio ou gestacional não precisa fazer TOTG, apenas a paciente
cuja glicemia de jejum vem inferior a 92 mg/dL deve fazer.
Tratamento
• Fazer todas as rotinas do pré-natal, com sorologias e exames laboratoriais.

• Propedêutica especializada: apenas para pacientes com DM prévio.
• Controle da glicemia capilar: perfil de 4 pontos (2 horas pré café, 2 horas pós café, 2
horas pós almoço e 2 horas após jantar). Perfil de 6 pontos para a paciente que já era
diabética ou que já faz uso de medidas farmacológicas (incluir 2 horas antes do almoço
e 2 horas antes do jantar).
Pontos de corte:
120 mg/dL após 2 horas
140 mg/dL após 1 hora
Entre 60-100 mg/dL em jejum
• Controle nutricional: dieta balanceada e “colorida”. Desembalar menos e descascar

mais, reduzir consumo de carboidratos.
• Insulinoterapia: iniciar quando houver > 20% de glicemias capilares alteradas mesmo
após implementar MEV, CA fetal acima do percentil 75 para a IG, peso fetal estimado
acima do percentil 75 para a IG.
• Mudanças de estilo de vida: alimentação fracionada e atividade física (pilates,
hidroginástica, caminhadas diárias de 30 min).
Esquema de Insulinoterapia
Insulina NPH
0,2 – 0,3 UI/kg: 2/3 de manhã e 1/3 a noite
Metformina: não há estudo a longo prazo sobre os efeitos no feto de mães que usaram
o medicamento. Por isso, só uso na paciente que precisa ser medicada, mas não tem condição
de fazer o controle, possui dificuldade ou estresse ao usar insulina, ou está em uso de doses altas
da insulina (especialmente nas pacientes obesas em que a dose ultrapassa 100UI), ou nas
pacientes que não fazem o controle diretamente. O medicamento age reduzindo a resistência
periférica a insulina.
Controle fetal:
• USG de primeiro trimestre

• USG morfológico de 1º e 2º trimestre, para avaliar malformações (proporcional ao nível
de HbA1c)
• USG obstétrico com Doppler se houver dano vascular associado ou DM prévio
• Perfil biofísico fetal: avalia condições fetais intraútero
• Cardiotocografia: avalia parte metabólica fetal, e se há acelerações à estímulos sonoros
• Ecocardiograma fetal: feito para toda paciente com DM prévio ou com HbA1c acima de
6,5%.
Parto
• Paciente com bom controle glicêmico: resolver com 39 semanas

• Paciente com mal controle glicêmico: resolver com 37 semanas

• Feto natimorto ou paciente com alguma outra comorbidade: resolver com 38 semanas
Controle no parto e no pós-parto
Durante o TP, a glicemia dele estar mantida entre 80 e 110 mg/dL, sempre em
monitorização. Geralmente, após a retirada da placenta os níveis glicêmicos são normalizados,
no entanto, cerca de 44% das pacientes com DM gestacional podem evoluir com DM 2 em até
12 anos após o parto. Logo, o pré-natal é um ótimo momento para orientações gerais e
mudanças de estilo de vida.
Após 6 semanas, a paciente deve ser submetida a um novo controle, para saber se ela
se tornou diabética ou não.
No TOTG, se a glicemia estiver acima de 200 mg/dL duas horas depois da ingesta da
sobrecarga de glicose, ou se a GJ foi acima de 126 mg/dL. Se estiver nos níveis intermediários
(GJ entre 110-125 mg/dL e TOTG entre 140 e 199 mg/dL), devemos orientá-la a levar uma vida
saudáveis e estimular MEV e alimentação saudável.

Rotura Prematura de Membranas Ovulares
Amniorrexe espontânea que acontece antes do início do trabalho de parto (TP). Quando
ocorre antes de 37 semanas, chamados de RPMO pré-termo, e após esse período é chamada de
RPMO termo.
A RPMO pré-termo ainda pode ser subdividida quando ocorre:
• Abaixo de 24 semanas
• Entre 24 e 34 semanas
• Entre 34 e 37 semanas
Além disso, pode ser classificada quanto ao momento do TP em que ocorre:

• Precoce: quando ocorre antes de 18h do nascimento
• Oportuna: quando ocorre ao final do período de dilatação
• Tardia: quando ocorre concomitante à expulsão fetal
Predispõe a paciente ao TP, e o tempo transcorrido entre a amniorrexe e o TP é chamado

de período de latência, que pode variar conforme a IG.
• 20-26 semanas: pode chegar a 12 dias
• 32-34 semanas: 4 dias
• Termo: 90% das pacientes entram em TP após 24h de rotura da bolsa
Causas:
• Espontâneas: são de causa multifatorial, podendo estar relacionadas a sobredistensão

uterina (numa gestação gemelar ou polidrâmnio), alteração da oxigenação tecidual (na
gestante tabagista ocorre redução da síntese de ácido ascórbico, que forma o colágeno
das membranas), fatores mecânicos (contrações uterinas), cerclagem cervical (altera a
integridade cervical), infecção ascendente de micro-organismos da flora vaginal, e RPMO
anterior (aumento de 16 a 32%).
• Iatrogênicas: secundárias a alguma conduta ou procedimento médico. As principais são
amniocentese (coleta de LA da bolsa amniótica), biópsia de vilo-corial (ao invés de tirar
líquido, retiramos um pedaço da placenta) e fetoscopia (quando queremos realizar
procedimentos fetais intraútero).
Complicações:
• Hipoplasia pulmonar: o pulmão se forma entre 24-34 semanas, e precisa de um meio

líquido para sua formação, logo, quanto mais precoce for a ruptura de membranas, mais
chance há de o bebê evoluir com formação de pulmões pequenos e hipodesenvolvidos,
sendo mais propensos a evoluírem com IR após o nascimento. Abaixo de 20 semanas o
risco é de 50%.
• Prematuridade: o rompimento da bolsa aumenta chance de TP, e a prematuridade vem
acompanhada de outras complicações, que podem comprometer o RN.
• Risco de infecção: há quebra da proteção do feto, logo, micro-organismos vaginais
podem ascender e contaminar o RN.
Diagnóstico
• Clínico
• Anamnese: perda abundante de líquido
• Exame físico: líquido exteriorizando pelo OE do colo ou líquido livre em fundo de saco.
Evitar toque vaginal, pois aumenta progressivamente o risco de infecção. Só faço quando
ela está francamente em TP.
• USG: pode-se avaliar a presença de líquido em quantidade adequada ou não, além de
avaliar a vitalidade fetal
• Testes
Testes
• Papel de nitrazina: usado para identificação de pH, e quanto mais ácido ele for, mais
amarelado o papel fica, e quanto mais alcalino, mais azul ele fica. Secreção vaginal tem
pH ácido (papel amarelo), e LA tem pH alcalino (papel fica azul).
• Cristalização: se pega um pouco de líquido vaginal e colocar numa lâmina e deixar secar.
Se ao microscópio percebermos um padrão de cristalização parecido com folhas de
samambaia, muito provavelmente se trata de uma amniorrexe.
• Teste do fenol vermelho: coleta de um pouco de líquido vaginal com um tampão e se
pinga um pouco desse líquido, de coloração alaranjada, na secreção. Se ela ficar em tom
rósea- avermelhada, sugere amniorrexe.
• Teste do Azul do Nilo: pesquisa de elementos fetais em conteúdo vaginal, como
presença de lanugem, escamas e células da epiderme fetal, que se tornam alaranjadas
(chamadas de orangiófilas) após o contato com a solução.
• Testes rápidos: mais caro, mas mais sensível e mais específico que os demais.
Identificam proteínas do LA (alfa 1 microglobulina placentária e IGFBP-1). Realizados
com swab vaginal.
Condutas
Condutas gerais:
1. Internação
2. Rastreio infeccioso: hemograma e PCR a cada 48h
3. Monitorizar o bebê com Cardiotocografia
4. Coleta de cultura para estreptococo do grupo B da região anal e vaginal, mesmo que ela
não esteja entre 35-37 semanas
5. Cultura cervical para pesquisa de clamídia e gonorreia
6. Rastreio de sinais de corioamnionite:
Critérios clínicos:
Temperatura acima de 37,8ºC E ao menos dois dos seguintes:
• Útero doloroso
• Odor vaginal desagradável
• Taquicardia materna (acima de 100bpm) ou fetal (acima de 160bpm)
• Leucocitose acima de 15000 cels/mL
Corioamnionite é indicativo de resolução da gestação independentemente da IG.
Condutas específicas
Corticoterapia: corticoide acelera a maturação pulmonar, e deve ser usado entre 24 e

34 semanas e quando a paciente não tiver sinais de infecção. O mecanismo de ação se deve ao
fato de os corticoides induzirem pneumócitos tipo 2 a aumentarem a produção de surfactante.

Ele reduz as complicações da prematuridade, como desconforto respiratório, redução da
mortalidade neonatal e enterocolite necrotizante. Após 24h da primeira dose já há efeito fetal
de melhora pulmonar.
Betametasona 12mg IM a cada 24h por 2 dias seguidos
Ou
Dexametasona 6mg IM a cada 12h por 2 dias seguidos
Tocólise: evitar ao máximo, pois há maior chance de infecção para o RN.
Esquema antibiótico: o antibiótico melhora o prognóstico neonatal. Atuam contra

bactérias da flora vaginal que se relacionam com infecções neonatais.
Para conduta expectante:

• Ampicilina 2g EV em dose de ataque + 1g EV a cada 4h por 48h
• Azitromicina 1g VO em dose única
• Amoxacilina 500mg VO a cada 8h por mais 5 dias após suspensão da Ampicilina
(completar 7 dias de tratamento).
Profilaxia do estreptococo do grupo B:
Quando estiver em TP ou for induzir o parto em gestante pré-termo ou quando for termo
e estiver com bolsa rota acima de 18h.
• Penicilina G benzatina 5.000.000UI EV dose de ataque + 2.500.000 a cada 4h até o parto.
Para ser considerada efetiva, o parto deve ocorrer em até 4h após a dose de ataque.
Se não tiver penicilina pode-se usar Ampicilina 2g IV + manutenção de 1g a cada 4h.
Gestantes alérgicas podem usar cefazolina, clindamicina ou vancomicina

Síndromes Hipertensivas
A síndrome hipertensiva é a complicação mais comum nas gestações, ocorrendo em

cerca de 10-15% dos casos. Casos de eclâmpsia demonstram falha no sistema de saúde, com
ausência de diagnóstico precoce e intervenções profiláticas. No Brasil a hipertensão ainda é a
principal causa de morte materna.
Classificação das Síndromes Hipertensivas:
• Hipertensão Arterial Crônica (HAC): PA acima de 140x90 mmHg diagnosticada antes da

gestação ou antes de 20 semanas de gestação, não atribuída a doença trofoblástica
gestacional, persiste após 12 semanas do parto.
• Hipertensão gestacional: PA acima de 140x90 mmHg diagnosticada pela primeira vez na
gestação, com ausência de proteinúria e sem sinais orgânicos de pré-eclâmpsia, os níveis
tensionais retornam ao normal em até 12 semanas pós-parto.
• Pré-eclâmpsia: PA acima de 140x90 mmHg diagnosticada após 20 semanas de gestação,
associada ou não à proteinúria (>300mg/24h), nesse último caso, associada a alterações
orgânicas maternas ou fetal (difere da hipertensão gestacional, em que não há esses
sintomas).
• Pré-eclâmpsia sobreposta: surge em pacientes já hipertensas, que após 20 semanas de
gestação começa com quadro de pré-eclâmpsia, com surgimento ou piora de
proteinúria, ou sinais orgânicos maternos.
Pré-eclâmpsia
Conceito: HA identificada pela primeira vez na gestação após 20 semanas, associada ou

não à proteinúria, podendo estar sobreposta a outro distúrbio hipertensivo.
Em casos em que não temos proteinúria podemos fazer o diagnóstico baseado em sinais
maternos e fetais, tais quais:
• Cefaleia
• Turvação visual
• Dor abdominal
• Plaquetopenia < 100.000/mm3
• Elevação de enzimas hepáticas (dobro do basal)
• Comprometimento renal (Cr > 1,1 mg/dL ou dobro do basal)
• Edema pulmonar
• Distúrbios visuais ou cerebrais: cefaleia, escotomas, convulsão
• CIUR assimétrico
• Doppler umbilical alterado
• Doppler alterados nas duas artérias uterinas
Na hipertensão gestacional não haverá essas alterações orgânicas materno-fetais, sendo

um quadro mais “benigno”.
Fatores de risco
• HAS e DM pré-existentes
• H. Familiar de pré eclampsia (mãe teve, filha pode ter)
• Obesidade (IMC > 30)
• Extremos da vida reprodutiva

• Etnia
• Genética
• Alteração pressórica anterior em gestação
• Doença renal crônica
A profilaxia com AAS 100mg/dia se mostrou muito eficaz em reduzir esses riscos, e deve
ser feita em pacientes que possuem 1 fator de alto risco ou 2 de moderado risco.
Devemos classificar o risco de a paciente ter pré-eclâmpsia com base em algoritmos,
adicionando com o Doppler das uterinas e marcadores laboratoriais (se tiver), para definir quem
deve usar.
Placentação normal: ocorre a partir do momento que o trofoblasto começa a migrar e

invadir as arteríolas espiraladas reduzindo sua resistência. A primeira onda ocorre entre 6 e 8
semanas de gestação, em que já invasão da camada decidual das arteríolas, e a segunda onda
ocorre entre 16-20 semanas de gestação, invadindo a camada miometrial das arteríolas. Isso cria
um fluxo de baixa resistência e boa velocidade, para permitir nutrição do feto e da placenta.
O AAS é um antiagregante e bloqueia o tromboxano, mas não a prostaciclina, facilitando
vasodilatação e penetração placentária, logo, devemos começar essa medicação entre a 12ª e
16ª semanas, após esse período não há mais benefício.
A partir do momento em que a invasão das arteríolas ocorre de forma inadequada ocorre
hipóxia e estresse oxidativo, com liberação de mediadores químicos que levam a vasoconstrição,
que causam ainda mais hipóxia e estresse, culminando em um ciclo vicioso de ausência de
oxigênio. A falência do remodelamento vascular impede uma resposta adequada do fluxo
sanguíneo necessário para que a gestação se desenvolva de forma adequada.
A etiologia ainda não é completamente conhecida, mas há alguns fatores

predisponentes, como idade, obesidade, dislipidemia, fatores genéticos e nutricionais,
trombofilias etc. No sistema renal há proteinúria pelo vasoespasmo, devido a lesão glomerular,
no sistema CV vai haver HA, no fígado haverá isquemia com aumento de enzimas hepáticas, e
no SN a isquemia levará às alterações já faladas e a eclâmpsia.
Predição de pré-eclâmpsia: a partir da identificação da paciente de risco podemos pedir

alguns exames para determinar o risco da doença no primeiro e segundo trimestres com a USG
com Doppler (no primeiro trimestre podemos ver se há alta resistência placentária inicial ou não
e no segundo trimestre haverá alteração da resistência, pulsatilidade das uterinas e na formação

da incisura bilateral), A partir do Doppler de primeiro trimestre já podemos ver também quais
seriam as pacientes que se beneficiariam do AAS e já poderíamos iniciar a medicação.
Além disso, podemos usar da dosagem de biomarcadores: SFIT (aumenta em situações de
hipóxia) PIGF (reduz em situações de hipóxia). Relação aumentada de SFIT/PIGF predizem
alterações.
Essas relações são especialmente “boas” quando vem negativas, visto que o índice de
confiança de que a paciente não terá pré-eclâmpsia nos próximos 7 dias é muito alto. A
recomendação é não fazer esses marcadores de rotina, pois se vierem positivos, podemos
preocupar a paciente sem necessidade, devido ao baixo valor preditivo positivo. A avaliação
clínica da paciente aliada ao Doppler de uterinas são os parâmetros usados no dia a dia.
Profilaxia:
• AAS 100-150 mg/dia. Iniciar antes de 16 semanas, após isso não há benefício.
• Cálcio (mais benefício nas com baixa ingesta): 1g/dia de carbonato de cálcio
Classificação de pré-eclâmpsia
Quanto ao tempo de evolução

• Precoce: ocorre antes de 32 semanas. Costuma ser um quadro mais grave
• Tardia: ocorre no final da gestação
Quanto à gravidade
• Sem sinais de gravidade: leve
• Com sinais de gravidade: grave
Diagnóstico
Avaliação clínica: pesquisa de sintomas, avaliação da PA, avaliação do ganho de peso, avaliação
fetal
Laboratório: proteinúria de 24h ou relação UA/UC (melhor para paciente de ambulatório)
clearance renal, TGO e TGP, plaquetas, hemograma e bilirrubinas
Avaliação fetal: USG obstétrico e USG com Doppler de uterinas, umbilical e cerebral média,
Cardiotocografia, perfil biofísico fetal.

Pré eclampsia sem sinais de gravidade: hipertensão inferior a 160/110mmHg, associada
a proteinúria entre 300mg e 2g em 24h.
Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade: hipertensão superior a 160/110mmHg,

proteinúria acima de 2g/24h, Cr sérica acima de 1,2mg, oligúria, distúrbios visuais ou cerebrais,
edema pulmonar ou cianose, dor epigástrica ou no quadrante superior direito do abdome,
plaquetopenia, disfunção hepática, eclâmpsia, restrição do crescimento fetal.

Os sinais de gravidade são os da síndrome HEELP ou insuficiência renal, edema agudo de
pulmão ou distúrbios visuais e cerebrais, e até de iminência de eclâmpsia (escotomas).
Quando há aumento do ácido úrico há aumento da chance de morbidade fetal, por
extensão de placa ateromatosa na gestação pela possibilidade de piora do quadro fetal.
Tratamento
Pré-eclâmpsia leve:
• Controle ambulatorial: vigilância da paciente, consultas semanais ou quinzenais
• Avaliação das condições fetais e placentária
• Doppler no primeiro trimestre para identificar a anormalidade do fluxo arterial, Doppler
com 28 semanas para identificar presença da incisura protodiastólica, Doppler com 34
semanas para avaliar condições fetais.
• Manter PA de até 140x90 mmHg: melhora peso fetal, reduz prematuridade e casos de
HA grave.
• Se a paciente e o feto estiverem estáveis podemos aguardar o início espontâneo do TP.
Se houver algum agravamento devemos considerar resolução por cesariana a partir de
37 semanas. Não é indicação absoluta de cesariana, devem avaliar os demais critérios.

Pré-eclâmpsia grave:
• Internação com controle clínico e laboratorial seriado, pesquisa de sinais de eclâmpsia
eminente.
• Interrupção da gestação é a medida mais eficaz e definitiva.
Acima de 34 semanas: interrupção da gestação
Entre 28-34 semanas: providenciar maturação pulmonar e interromper gestação após 48h.
• Hipotensor: Nifedipina 10mg (dose máxima de 60mg) ou Hidralazina EV 5-10mg (dose

máxima de 20mg).
• Profilaxia e tratamento de convulsões: Sulfato de magnésio, manter até 24h pós-parto.
Sempre avaliar se a paciente está fazendo intoxicação por magnésio, para isso, podemos
observar a presença de reflexo patelar (se presente é sinal de que está tudo bem) ou pelo débito
urinário (se estiver acima de 30 ml/h). Se houver redução desse fluxo urinário ou ausência do
reflexo devemos dosar o magnésio sérico para avaliar intoxicação.

• Corticoterapia:
Betametasona 2 ampolas de 24/24h por 2 dias
Dexametasona 6mg de 12/12h por 2 dias
Se a paciente está com menos de 32 semanas e PA elevada, devemos antecipar o parto,

e fazer uso do sulfato de magnésio, visto que ele está relacionado com a proteção neural do
prematuro.
Eclâmpsia
Convulsões tônico-clônicas generalizadas em pacientes com pré-eclâmpsia, afastados

epilepsias ou qualquer patologia convulsiva.
Tratamento
• Internação
• Controle pressórico com Nifedipina ou Hidralazina
• Tratamento das convulsões com sulfato de magnésio: infusão de 2g/h
• Controle fetal
• Interrupção da gestação
Síndrome HEELP
É um quadro laboratorial em que há plaquetopenia, hemólise e elevação de enzimas
hepáticas.
Tratamento
• Prevenção de convulsões: sulfato de magnésio por até 48h pós-parto
• Controle de PA

• Correção de plaquetopenia: no parto vaginal deve estar acima de 20.000 e nas
cesarianas acima de 50.000. Se estiver menor que isso, devemos infundir de 6-8h antes
de início da intervenção
HAC e HAC com PE sobreposta
Maior responsável pela piora do quadro materno e consequências fetais. Pode ser
classificada em leve ou grave.
Tratamento
• Metildopa para controle pressórico: até 140x90 mmHg

• Não usar IECA ou antagonistas dos receptores de angiotensina
Conduta obstétrica
• Hipertensão controlada: indicação obstétrica da via de parto. Não é indicação absoluta

de cesárea
• Hipertensão descontrolada: se houver repercussão fetal devemos fazer interrupção da
gestação. Se estiver com menos de 34 semanas fazemos maturação pulmonar antes, se
já estiver com mais de 34 semanas, interrupção imediata.

Gestação Gemelar
Definição: presença simultânea de dois ou mais conceptos no na cavidade uterina ou
fora dela. Podendo ser dupla, tripla, quádrupla etc.
A incidência da gemelaridade vem aumentando consideravelmente nas últimas décadas,
devido ao advento da reprodução assistida, na qual é possível a implantação de mais de um
embrião no útero. Isso se deve ao uso de indutores da ovulação, que são medicações que
promovem o crescimento de vários folículos por ciclo menstrual. Isso gera a liberação de mais
de um óvulo, e pode predispor à fecundação dupla.
Além disso outro fator que influencia a ocorrência de gestações gemelares é o crescente
número de gestações tardias, visto que mulheres mais velhas tendem a ovular mais de um óvulo
por mês.
As gestações gemelares estão ligadas a maiores taxas de complicações, como baixo peso
ao nascer, TP prematuro e aumento da morbimortalidade materna.
Complicações obstétricas
Pré natais:
• Hiperêmese gravídica: aumento significativo da quantidade de Beta-hCG circulante.
• Anemia: aumento da demanda por ferro e ácido fólico
• Abortamento: as gestações gemelares são vistas como “erros” pelo organismo
• Pré-eclâmpsia
• Polidramnia
• TP prematuro: sobredistenção uterina
• Amniorrexe prematura
• DPP
• CIUR
Intraparto
• Prematuridade
• Discinesias uterinas
• Apresentações anômalas
• Prolapso de cordão
• DPP
Pós-parto
• Hemorragia: atonia uterina devido a sobredistenção
Tipos de gestação gemelar
Gêmeos idênticos: não há fator hereditário ligado à sua formação, é um evento aleatório.
Gêmeos fraternos: há influência de alguns fatores genéticos e externos

• Idade acima de 37 anos
• Técnicas de reprodução assistida
• Hereditariedade e história familiar feminina de gêmeos fraternos: significa que as
mulheres daquela família tendem a ovular mais de um óvulo ao mês
• Multíparas
• Sobrepeso e estatura elevada

Embriologia
Com a ovulação há a liberação de um óvulo maduro na trompa uterina, e, se houver
alguma relação sexual nesse período, um espermatozoide pode ascender pelas tubas e chegar
até esse óvulo, promovendo a fecundação (união de DNA materno e paterno), com formação de
um zigoto.
Esse zigoto vai passando por divisões celulares sucessivas e aumento de sua
celularidade, ao mesmo tempo em que vai caminhando pela tuba uterina, em direção ao útero,
processo que demora cerca de 5 dias. Na cavidade uterina esse blastocisto vai se implantar, pelo
processo de nidação.
Tipos de gestação gemelar
• Dizigótica: a mulher ovula 2 óvulos que são fecundados por 2 espermatozoides

diferentes, gerando dois zigotos distintos. Esses bebês serão independentes e diferentes
entre si.
• Monozigoticas: um óvulo é fecundado por um espermatozoide e em determinado

momento esse zigoto (na forma de mórula) se divide em dois, tendo então, a mesma
carga genética. Isso culmina na formação de 2 blastocisto diferentes, que formarão
bebês com carga genética muito similar. Outra forma pode ocorrer, na qual a divisão do
embrião ocorre já no estágio de blastocisto, e nesse caso, se formarão dois bebês
geneticamente iguais.
Corionicidade e amnionicidade: Se refere ao número de placentas e sacos amnióticos
Dizigotícos: como os fetos são independentes, em 100% dos casos essas gestações serão
dicoriônicas e diamnióticas.
Monozigóticos: o número depende do momento da divisão do zigoto:

Se a divisão ocorrer nos primeiros 3 dias o embrião ainda estará no estágio de mórula, e a
placenta e o saco amniótico só se formam após esse período, logo, serão dicoriônicas e
diamnióticas.
Se a divisão ocorre entre o dia 6
e o dia 8 já haverá a formação de
um blastocisto com placenta única,
mas ainda não haverá formação do
saco amniótico, logo, a gestação
será monocoriônica e diamniótica.
Se a divisão ocorre entre o dia 8
e o dia 12 o embrião já estará
implantado e a placenta e o saco
amniótico já estarão formados, e
nesse caso só o embrião se
dividirá, sendo a gestação
monocoriônica e monoamniótica.
Se a divisão ocorre após o 12º
dia o embrião já estará em
formação, e ao tentar se dividir,
não conseguirá completar o processo corretamente, e os gêmeos nesse caso serão siameses,
unidos por alguma parte do corpo.

Diagnóstico
Anamnese: fatores que levam a suspeita são a história familiar de gemelaridade,

paciente submetida a técnica de reprodução assistida.
Beta-hCG muito aumentado para a idade gestacional
Útero aumentado para a idade gestacional
Palpação de partes fetais múltiplas
Ausculta de dois focos de BCF com 10bpm de diferença entre eles separados por um
espaço de silêncio.
USG: essencial para classificar o tipo de gestação. Quando feito no primeiro trimestre
conseguimos datar com precisão a IG da paciente, detectar o número de placentas e sacos
amnióticos, observar malformações e avaliar crescimento fetal e comunicações vasculares.
Se passar dessa fase ideal se perde um pouco essa capacidade de detecção de problemas,
quantas placentas e quantos sacos amnióticos existem.
Permite:
• Contagem de embriões
• Datação da gestação pelo CCN: pode haver diferença de 3-5% entre os fetos até 13
semanas e 6 dias. Nesse caso consideramos a medida do maior para fazer a datação. Se
for maior de 10% a discordância entre os CCN podemos prever desfechos ruins para os
fetos, como abortamento e morte fetal, discrepância de peso ao nascimento, parto
prematuro e malformações. Quando o USG é feito após 14 semanas, usamos a
circunferência cefálica do maior feto para datar a gestação.
• Avaliação da Corionicidade: principal fator prognóstico dos gemelares, pois a
monocoriônica está associada a complicações. A melhor idade gestacional para realizar
essa avaliação é até 13s e 6d.
Quando observamos 2 sacos gestacionais separados a gestação já é Dicoriônica e

diamniótica.
No entanto, as vezes essas placentas estão fundidas e dão a impressão de serem únicas,
quando não o são. Nesse caso, usamos o sinal do lâmbda para diferenciar as duas placentas,
sendo a gestação dicoriônica e diamniótica.
Quando se trata de uma gestação monocoriônica e diamniótica temos o sinal do T, que
mostra os embriões separados por uma membrana.
Quando os fetos estão juntos num saco único sem separação nenhuma, se trata de uma
gestação monocoriônica e monoamniótica.
Complicações da gestação monocoriônica
Quando os fetos dividem uma placenta é comum que os vasos dos cordões umbilicais ao
invés de irem apenas para a placenta, fazem anastomoses entre si, fazendo uma comunicação
das circulações fetais. Isso ocorre em até 90% dessas gestações, mas, felizmente, a maioria dos
casos permanece em equilíbrio do balanço do volume sanguíneo.
Síndrome de transfusão feto-fetal: ocorre quando o equilíbrio não é atingido, é um feto

acaba perfazendo sangue, e o outro feto acaba recebendo sangue demais. O feto doador acaba
ficando pálido, hipoglicêmico, com oligodramnia e CIUR. Já o feto receptor fica pletórico,
hidropsiado, com polidramnia, ICC, e sujeito à fenômenos trombóticos.
Esse diagnóstico geralmente é feito entre 16 e 26 semanas, logo, essas gestações devem
ser acompanhadas bem de perto, com USG quinzenal. Se o diagnóstico for feito devemos

classificar quanto à gravidade, e fazer procedimentos específicos, sendo o padrão ouro a
fetoscopia com fotocoagulação à laser, mas se pode fazer amniocentese seriada como
tratamento paliativo para aliviar a pressão intrauterina e conseguir seguir com a gestação por
tempo suficiente para a resolução.
Sequência Anemia-Policitemia: a depender do grau e do tipo de anastomose, quando

há formação de pequenas anastomoses arteriovenosas podemos ter uma transfusão
intergemelar crônica e lenta, causando diferenças significativas entre o nível de hemoglobina
entre os fetos ao nascimento.
Sequência TRAP: Um dos gêmeos bombeia sangue para o

irmão, através de anastomoses artério-arteriais. O feto receptor
não consegue se desenvolver, pois recebe sangue desoxigenado,
se tornando uma espécie de shunt, causando sobrecarga
circulatória, funcionando como um parasita e ameaçando a
sobrevivência do feto viável.
Gêmeos siameses: quando a divisão ocorre tardiamente,

eles não se desenvolvem corretamente.
Restrição de crescimento intrauterino seletivo: ocorre quando um gêmeo está com peso abaixo
do percentil 10 com Doppler de artéria umbilical alterado. Além disso, se houver diferença acima
de 25% pede peso entre os fetos, já é indicativo de que há um problema.
Abordagem
Cuidados nutricionais: incremento de 300 cal/dia por concepto

• 60-100mg de Fe
• 1mg de ácido fólico
Avaliação seriada da vitalidade fetal

• USG para avaliar crescimento fetal a partir do 2º trimestre com atenção para
discordâncias significativas entre eles e probabilidade de parto prematuro (avaliar uso
de corticoide).
Prevenção de pré-eclâmpsia: a gestação gemelar por si só já é um fator de risco, se a paciente

tiver mais um já é indicado fazer a profilaxia com AAS 100mg/dia, iniciado até as 16 semana e
mantidos até 36 semanas.
Fatores de risco:
• Primípara
• Idade materna igual ou acima de 40 anos

• Intervalo gestacional acima de 10 anos
• IMC acima de 35 kg/m2
• H. fam. de pré-eclâmpsia
• DM, HAS ou pré-eclâmpsia prévia
Prevenção de prematuridade: feita se a paciente tem predisposição ou história prévia de

incompetência ístimo-cervical com cerclagem. Se a paciente tiver risco somente pela gestação
gemelar ou tiver história prévia de parto prematuro não há indicação formal. Nesse caso,
podemos usar a progesterona micronizados de 200-400 mg/dia a partir do segundo trimestre.
Resolução da gestação:
• DC/DA: 38 semanas a 38 semanas e 6 dias

• MC/DA: 36 semanas a 36 semanas e 6 dias
• MC/MA: 32-34 semanas
• Trigemelar: 32-34 semanas
Via de parto: gemelaridade não é sinônimo de cesariana, mas existem algumas

indicações:
• 3 ou mais fetos
• Gêmeos siameses
• Gestação monoamniótica: maior risco de prolapso e enrolamento de cordões
• Anomalias congênitas
• 1º gemelar não cefálico
• Sofrimento fetal
• Placenta prévia
Parto vaginal: possível quando o primeiro feto estiver cefálico. Se o segundo não estiver,
podemos fazer a versão interna e extração pélvica dele. Fazer monitorização contínua do
segundo gemelar.
Cesárea para o segundo gemelar: feita quando o segundo evolui para sofrimento fetal
agudo, ou está em uma posição anômala que não pode ser corrigida, quando há descolamento
prematuro de placenta, prolapso de cordão, parada da descida de apresentação e complicações
maternas.

Doença Hemolítica Perinatal
Atualmente há mais de 38 tipos de sistema de grupo sanguíneo diferentes, e mais de
360 antígenos de hemácias, os mais importantes na obstétrica, é o ABO, RH e Kel.
A doença hemolítica ocorre quando a mãe tem uma tipagem sanguínea diferente do
feto, e quando esses sangues se misturam, a mãe produz anticorpos contra as hemácias do bebê,
causando hemólise. 98% dos casos de incompatibilidade ocorrem pelo ABO e RH, e 2% pelos
outros antígenos eritrocitários, chamados de anticorpos irregulares.
Isso pode ser pesquisado com o exame de pesquisa de anticorpos irregulares, onde se
observa se a mãe tem no sangue dela, anticorpos contra antígenos eritrocitários menos comuns.
20% das gestações têm alguma incompatibilidade, mas, dessas, apenas 5% dos neonatos vão
evoluir com um grau de anemia leve.
Sistema RH: os principais antígenos são C c E e e D. Os RH positivos são os indivíduos que

possuem o antígeno D, que pode estar presente em homozigose ou heterozigose. Se um homem
RH positivo e uma mulher RH negativo, pode-se formar um bebê RH positivo, que, ao ter contato
com o sistema imunológico materno, desencadeia a produção de anticorpos responsáveis pela
incompatibilidade. A exposição pode acontecer em diferentes períodos:
• Pré gestacional: transfusão prévia, tatuagens, piercings.
• Gestacional: traumas, procedimentos, hemorragias feto-materna
• Intraparto: é o período mais importante pois é quando ocorre a maior parte do
contato sanguíneo.
A quantidade de sangue a qual a mãe é exposta, influencia na haloimunização. Além
disso, a doença é mais frequente entre os indivíduos brancos, pela maior presença do anticorpo
D.
Pela incompatibilidade ABO acaba protegendo a mãe de desenvolver a
incompatibilidade RH, isso pois já há anticorpos formados contra o antígeno, então, quando o
sangue do bebê passa para a circulação materna, ele é rapidamente fagocitado, e não há tempo
hábil do sistema RH fazer a reação imune. A reação RH ocorreria se a mãe e o bebê não tivessem
incompatibilidade ABO, aí sim teria tempo de ter a doença pelo RH.
Quadro clínico
• Anemia leve em 50% dos casos, com icterícia discreta
• Anemia moderada, hepatoesplenomegalia e icterícia precoce em 25% dos casos
• Anemia grave (nesse caso o bebê tenta compensar eliminando hemácias jovens
e aumentando o consumo de proteínas), edema generalizado (hidropsia fetal).
Geralmente não há clínica materna nem nos casos graves de anemia, no entanto, em
poucos casos pode haver a síndrome espelho, onde a mãe e o bebê não estão bem, e ela fica
anêmica também.
Rastreio
Teste de Coombs Indireto: observa se a mãe tem anticorpos contra antígenos
eritrocitários. Quando vem negativo, a mulher é não sensibilizada, se positivo, ela tem anticorpos
e é considerada sensibilizada.
Tipagem paterna: não considerada como rastreio e nem condução do caso, pois o pai
pode ser diferente do relatado pela mãe.
Acompanhamento:
Repetir o exame todo mês até 28 semanas se ela for sensibilizada, isso pois a partir desse
tempo, aplicamos imunoglobulina anti-RH (anti D) na paciente, para que haja neutralização de
hemácias fetais RH positivas, impedindo produção de anticorpos. Devemos fazer novamente

essa medicação no pós-parto imediato (até 72h pós-parto). Além disso, podemos fazer essa
medicação em todas as situações que aumentem risco de sangramento materno, como gestação
ectópica, procedimentos invasivos fetais, trauma abdominal etc. Uma ampola de 300mcg
consegue neutralizar 30mL de sangue fetal (ou 15 ml de hemácias), e a dose deve ser calculada.
Teste de Kleihauer Betke: consiste em
pegar o sangue da mãe, corar com um ácido que
retira hemoglobinas do tipo não fetal (HbF), que
ficam numa cor pálida (fantasmagórica). As
hemácias fetais ficam coradas e é possível estimar
a quantidade de sangue que passou para a
circulação materna e estimar quanta medicação
devo fazer.
Na figura ao lado, as setas indicam a HbF,
que fica corada, e contando-as fazemos a
estimativa. Ao redor delas podemos ver umas
hemácias bem clarinhas, que são as maternas.
Obs.: o teste de Coombs feito após 28 semanas em gestantes que tomaram

imunoglobulina ficará positivo em baixos títulos, e o resultado não poderá ser interpretado
corretamente.
Conduta: Coombs indireto positivo: gestante imunizada
O generalista pode acompanhar a paciente com títulos baixos. Devemos referenciar à

paciente quando os títulos chegarem a 1:16 ou maior que esse valor. Podemos investigar o feto
com:
Cordocentese (invasivo), não preferível pelo grau de morbidade associado.
Punção do LA e quantificação de bilirrubina (a hemólise pressupõe bilirrubina indireta,
que é eliminada na circulação materna e fetal, eliminada pela secreção pulmonar no LA), analisar
com espectrofotometria. Há curvas que quantificam o resultado do exame e mostram o valor da
anemia do bebê.
Doppler da Artéria cerebral média: Fazer quando o Coombs estiver em títulos acima de
1:16. Consiste na avaliação por USG com visualização do polígono de Willis e dopplerfluxometria
dos vasos. Se o bebê tem anemia, espera-se que a circulação esteja hiperdinâmica, com fluxo
aumentado pela redução da viscosidade sanguínea. Se o resultado em múltiplos da mediana for
maior de 1,5 devo puncionar o cordão, avaliar a necessidade de transfusão sanguínea, manejar
até atingir 35 semanas, quando devemos resolver a gestação. Menor de 1,5 devemos
acompanhar quinzenalmente e fazer resolução com 38 semanas.
Importante: após 35 semanas o Doppler de cerebral média não tem tanta sensibilidade mais, e
por isso a gestação deve ser interrompida.
USG: quando houver hidropsia fetal, ascite volumosa, edema de subcutâneo, derrame
pericárdico etc. São sinais de gravidade e demandam conduta imediata (cordocentese) para que
o bebê sobreviva.
Após o nascimento do bebê fazemos imunoglobulina para proteção materna contra nova
ocorrência da doença em gestações futuras, visto que os quadros tendem a ser cada vez mais
graves pelo aumento crescente do número de anticorpos. Isso culmina em maiores
consequências fetais.
Pesquisa de Du: é um antígeno D mais fraco, e quando a paciente tem Du deve ser
considerada como positiva e conduzida como tal.

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Prematuridade direta e indireta

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Teratogenicidade: usar conforme os critérios de classificação de risco do FDA

É um quadro de urgência, ao receber a paciente se deve proceder com a internação

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Hemograma, ureia, creatinina, Na+, K+

Se houver suspeita de sepse, ampliar o pedido de exames com:

Cefuroxima 750 mg IV ou IM de 8/8 horas

• Controle de cura após o tratamento

Fazer uma urocultura de 7 a 10 dias após o final do antibiótico.

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Nitrofurantoína 50 a 100 mg/dia à noite (primeira escolha)

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As alterações fisiológicas correspondem a mudanças anatômicas e funcionais que

Com 5 semanas de gestação as pacientes podem ter queixa de mastalgia, logo, se a

As modificações cutâneas ocorrem na gestação pois esse momento é caracterizado por

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