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Enfermagem Obstétrica
Samara Calixto Gomes
Com certificado
online Este material é parte integrante do curso online "Atualização em Enfermagem Obstétrica"
do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a
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180 horas
Atualização em
Enfermagem Obstétrica
Com certificado Samara Calixto Gomes
online
APRESENTAÇÃO ..........................................................................................................7
CICLO MENSTRUAL E A REPRODUÇÃO ..............................................................8
GRAVIDEZ ......................................................................................................................9
3.1 DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ ..........................................................................9
MODIFICAÇÕES MATERNAS .................................................................................12
4.1 POSTURA E DEAMBULAÇÃO .........................................................................12
4.2 METABOLISMO ..................................................................................................12
4.3 SISTEMA CARDIOVASCULAR ........................................................................13
4.4 SISTEMA SANGUÍNEO ......................................................................................13
4.5 SISTEMA URINÁRIO..........................................................................................14
4.6 SISTEMA RESPIRATÓRIO ................................................................................14
4.6 EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE ...............................................................................14
4.8 SISTEMA DIGESTIVO ........................................................................................15
4.9 PELE E FÂNEROS ...............................................................................................15
4.10 OSSOS E ARTICULAÇÕES ..............................................................................15
4.11 SISTEMA NERVOSO ........................................................................................15
4.12 GANHO DE PESO ..............................................................................................16
MODIFICAÇÕES NO APARELHO REPRODUTOR .............................................17
5.1 ÚTERO ..................................................................................................................17
5.2 COLO DO ÚTERO E VAGINA ...........................................................................17
5.3 TROMPAS DE FALÓPIO E OVÁRIOS ..............................................................18
ATENÇÃO NO PRÉ-NATAL ......................................................................................19
6.1 GRAVIDEZ DE ALTO RISCO ............................................................................20
IMUNIZAÇÃO DE GESTANTES...............................................................................21
7.1 VACINA TRÍPLICE BACTERIANA ACELULAR (dTpa) ................................22
7.2 HEPATITE B ........................................................................................................23
7.3 INFLUENZA .........................................................................................................23
SAÚDE BUCAL DA GESTANTE ...............................................................................24
NUTRIÇÃO DA GESTANTE ......................................................................................25
9.1 CONTROLE PONDERAL....................................................................................25
9.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS ....................................................................27
9.3 RISCO NUTRICIONAL EM GESTANTES ........................................................28
PRINCIPAIS DISTÚRBIOS ALIMENTARES DURANTE A GRAVIDEZ ..........30
10.1 HIPERÊMESE.....................................................................................................31
10.2 TRATAMENTO ..................................................................................................32
10.3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ................................................................33
HORMÔNIOS DO PARTO .........................................................................................34
11.1 GLÂNDULA HIPÓFISE ....................................................................................34
11.1.1 FSH .............................................................................................................. 34
11.1.2 LH ................................................................................................................ 34
11.1.3 Prolactina ..................................................................................................... 34
11.1.4 Ocitocina ...................................................................................................... 34
11.2 OVÁRIOS ...........................................................................................................35
11.2.1 Estrógeno ..................................................................................................... 35
11.2.2 Progesterona ................................................................................................ 35
11.3 PLACENTA ........................................................................................................35
11.3.1 HCG ............................................................................................................. 35
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS MAIS FREQUENTES DURANTE A
GESTAÇÃO ...................................................................................................................36
12.1 SÍNDROMES HEMORRÁGICAS .....................................................................36
12.2 ABORTAMENTO...............................................................................................36
12.3 GRAVIDEZ ECTÓPICA ....................................................................................37
12.4 MOLA HIDATIFORME .....................................................................................37
12.5 ALTERAÇÕES NO VOLUME DO LÍQUIDO AMNIÓTICO ..........................38
12.6 TOXEMIA GRAVÍDICA ...................................................................................38
12.7 DESLOCAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) E PLACENTA
PRÉVIA (PP) ...............................................................................................................39
12.8 AMNIORREXE PREMATURA .........................................................................39
O PARTO .......................................................................................................................40
13.1 1º PERÍODO – DILATAÇÃO ............................................................................41
13.2 2º PERÍODO – NASCIMENTO .........................................................................41
13.3 3º PERÍODO – DEQUITAÇÃO OU DELIVRAMENTO ..................................41
13.4 4º PERÍODO - PRIMEIRA HORA APÓS O PARTO ........................................42
13.5 CESARIANA ......................................................................................................42
13.6 DICAS ÚTEIS .....................................................................................................42
PUERPÉRIO ..................................................................................................................43
14.1 ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS NO PUERPÉRIO ..........43
14.1 COMPLICAÇÕES PUERPERAIS: SINAIS DE ALERTA ...............................44
INTRODUÇÃO .............................................................................................................46
ALTERAÇÕES EMOCIONAIS DURANTE A GRAVIDEZ ...................................47
2.1 DEPRESSÃO MAIOR ..........................................................................................48
2.2 DISTÚRBIO BIPOLAR ........................................................................................49
2.3 TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA - TAG ..........................49
2.4 ESQUIZOFRENIA ................................................................................................51
TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS DURANTE A
GESTAÇÃO ...................................................................................................................53
ALTERAÇÕES EMOCIONAIS NO PÓS-PARTO ...................................................54
4.1 BLUES PUERPERAL OU BABY BLUES ..........................................................55
4.2 DEPRESSÃO PÓS-PARTO..................................................................................55
4.3 PSICOSE PUERPERAL .......................................................................................56
4.4 DISTÚRBIOS DO HUMOR, TOC E SÍNDROME DO PÂNICO NO
PUERPÉRIO ...............................................................................................................57
IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL ............................................................................58
INTRODUÇÃO .............................................................................................................60
TOXEMIA GRAVÍDICA .............................................................................................61
PRÉ-ECLÂMPSIA ........................................................................................................63
3.1 HIPERTENSÃO GESTACIONAL .......................................................................64
3.2 PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE .....................................................................................64
3.3 PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE .................................................................................64
3.4 PRÉ-ECLÂMPSIA SUPERAJUNTADA .............................................................65
3.5 SÍNDROME HELLP .............................................................................................65
ECLÂMPSIA .................................................................................................................66
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA ..................................................................67
5.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA COM PRÉ-ECLÂMPSIA
SUPERPOSTA ............................................................................................................67
ETIOLOGIA ..................................................................................................................69
6.1 DEFICIÊNCIA DA INVASÃO TROFOBLÁSTICA ...........................................69
6.2 FATORES IMUNOLÓGICOS..............................................................................70
6.3 LESÃO ENDOTELIAL E ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS ........................70
6.4 PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA ...........................................................................70
6.5 FATORES NUTRICIONAIS ................................................................................71
6.6 ESTRESSE ............................................................................................................71
FISIOPATOLOGIA ......................................................................................................72
DIAGNÓSTICO CLINICO ..........................................................................................73
8.1 CLÍNICA ...............................................................................................................73
8.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO - COMPLEMENTAR ..............................................74
PROGNÓSTICO ...........................................................................................................76
9.1 MATERNO ...........................................................................................................76
9.2 FETAL ...................................................................................................................76
TRATAMENTO ............................................................................................................78
10.1 TRATAMENTO DA PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) ..................................................78
10.2 TRATAMENTO CLÍNICO DA ECLÂMPSIA ..................................................79
10.2.1 Esquema de Pritchard .................................................................................. 80
10.2.2 Esquema de Sibal......................................................................................... 80
10.2.3 Esquema de Zuspan ..................................................................................... 81
10.3 TRATAMENTO DA SÍNDROME HELLP........................................................81
IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL ............................................................................82
INTRODUÇÃO .............................................................................................................84
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL - DMG ...................................................86
2.1 FISIOPATOLOGIA ..............................................................................................86
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO .....................................................................88
DIABETES PRÉ-GESTACIONAL .............................................................................90
MANEJO DO DM NA GRAVIDEZ ............................................................................91
5.1 DIETA ...................................................................................................................92
5.2 ATIVIDADE FÍSICA............................................................................................92
5.3 CONTROLE GLICÊMICO ...................................................................................93
5.4 HIPOGLICEMIANTES ORAIS ...........................................................................94
5.5 INSULINOTERAPIA ...........................................................................................94
5.6 CONTROLE OBSTÉTRICO E AVALIAÇÃO FETAL.......................................95
CONDUTA DO TRABALHO DE PARTO.................................................................96
IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL ............................................................................98
AVALIAÇÃO.................................................................................................................99
REFERÊNCIAS...........................................................................................................106
Enfermagem Obstétrica
Unidade 1 – Apresentação
01
APRESENTAÇÃO
Para que esse cuidado seja humanizado e qualificado, faz-se necessário construir um
novo olhar sobre o processo saúde/doença, que compreenda a pessoa em sua totalidade
corpo/mente e considere o ambiente social, econômico, cultural e físico no qual essa mulher
vive. A morte materna obstétrica acontece por causas evitáveis em mais de 90% dos casos.
As principais causas são as infecções, doenças hipertensivas e hemorragias. Todas essas
causas são preveníveis.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
02
CICLO MENSTRUAL E A REPRODUÇÃO
Em cada ciclo menstrual, o corpo lúteo que é formado após a ovulação, a partir dos restos
do folículo ovariano, liberando a Progesterona, um hormônio cuja finalidade consiste em
preparar o endométrio para uma eventual recepção de um óvulo fecundado e adaptar todo o
organismo para o desenvolvimento da gestação.
Caso o óvulo liberado pelo ovário não for fecundado, o corpo lúteo se atrofia
provocando a redução significativa da produção de progesterona, a descamação do
endométrio e a consequente menstruação. Entretanto, caso o óvulo seja fecundado e o ovo
implantado no endométrio, a placenta começa a segregar o hormônio gonadotrofina
coriônica (HCG).
O HCG faz com que o corpo lúteo, ao invés de se atrofiar-se, cresça e aumente a sua
produção de progesterona, evitando a descamação do endométrio, proporcionando a
interrupção do ciclo menstrual e, consequentemente, a não produção de menstruação.
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Unidade 3 – Gravidez
03
GRAVIDEZ
Esse diagnóstico deve ocorrer precocemente para iniciar o Pré-Natal, calcular com
mais precisão a Idade Gestacional (IG) e melhorar o prognóstico da gravidez, principalmente
em gestantes com antecedentes de risco gestacional.
Sinais de presunção;
Sinais de probabilidade;
Sinais de certeza.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
Fadiga: cansaço;
Turgescência mamária;
Náuseas matinais;
Polaciúria: desejo de urinar com mais frequência, comum nos três ou quatro
primeiros meses e nos meses finais da gravidez;
Movimentos do feto.
Outros sinais que podem ser percebidos são aumento das mamas, aumento da
frequência urinária, aumento do peso e aumento do volume abdominal.
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Unidade 3 – Gravidez
Os níveis de HCG, na gestação normal, podem ser dosados pouco tempo após a
implantação aumenta pelo menos 66% a cada 48 horas, alcançando o pico máximo entre 50
e 75 dias de gestação. Esse tópico não faz parte dos sinais de certeza, mesmo sendo um dos
sinais mais procurados, por apresentar altas taxas de resultados falso-positivos.
Os movimentos fetais podem ser percebidos tanto pela mãe, quanto pelo médico, a
partir de 20 semanas de gestação. A identificação do feto pode ser realizada por
ultrassonografia abdominal a partir da 8ª semana de gestação, ou por via transvaginal a partir
da 6ª semana. Os mamilos e aréolas ficam maiores e mais escuros e a rede venosa mais
evidente.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
04
MODIFICAÇÕES MATERNAS
4.2 METABOLISMO
O metabolismo glicídico materno é alterado no sentido de garantir suprimento constante de
glicose ao concepto mesmo em períodos de jejum. Há então uma redução na utilização de
glicose materna, dando preferência ao consumo de lipídios.
O metabolismo lipídico está alterado com maior catabolismo de gorduras, com maior
concentração de ácidos graxos no sangue materno, provavelmente decorrente da ação do
HPL. Isso se dá no sentindo de preservar a utilização de glicose para o feto e para o SNC
materno.
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Unidade 4 – Modificações Maternas
Com relação às proteínas, observa-se um aumento das proteínas totais, mas uma
diminuição da sua concentração, devido ao aumento da volemia.
A pressão venosa apresenta-se aumentada três vezes mais nos membros inferiores,
devido à compressão das veias abdominais e pélvicas. Tendência a edema de membros
inferiores, hipotensão.
Esse aumento constitui um mecanismo protetor, uma vez que torna-se essencial para
o preenchimento das necessidades sanguíneas. Entretanto, o aumento do plasma excede a
produção de eritrócitos, ocasionando uma diminuição nos valores normais de hemoglobina
(12 a 16 g/dl de sangue) e do hematócrito (37 a 47%).
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
O volume urinário não aumenta. A frequência urinária aumenta devido aos efeitos
mecânicos do crescimento uterino comprimindo a bexiga.
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Unidade 4 – Modificações Maternas
lado pode causar vertigens ou desmaios. Em contrapartida, favorece que o futuro bebê receba
mais oxigênio.
As estrias aparecem após o sexto mês no abdome, nas mamas, nos flancos e na região
sacral e lombar. Aumento no crescimento dos cabelos e unhas e aumento da sudorese e do
calor.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
Feto: 3.400g;
Placenta: 650g;
Útero: 900g;
Líquido: 800-1.000g;
Três meses após o parto, ocorrerá a perda de peso excedente, especialmente naquelas
que amamentam.
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Unidade 5 – Modificações no Aparelho Reprodutor
05
MODIFICAÇÕES NO APARELHO
REPRODUTOR
5.1 ÚTERO
Ao ficar grávida, a parte de seu corpo que é primeiramente afetada e que sofre as mudanças
mais significativas é o útero. Esse órgão aumenta cerca de 20 vezes o peso original e 1.000
vezes a capacidade inicial.
O útero amolece no início da sexta semana. Ele muda de posição à medida que
aumenta de tamanho, elevando-se no abdome no quarto mês e, finalmente, chegando ao
fígado.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
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Unidade 6 – Atenção no Pré-Natal
06
ATENÇÃO NO PRÉ-NATAL
O principal objetivo da atenção pré-natal (PN) é acolher a mulher desde o início da gravidez,
assegurando, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-
estar ao binômio mãe/filho.
Sabe-se que a adesão das mulheres ao pré-natal está relacionada com a qualidade de
assistência prestada pelo serviço e pelos profissionais de saúde, o que, em última análise,
será essencial para redução dos elevados índices de mortalidade materna e perinatal
verificados no Brasil.
Então, quais seriam os fatores que caracterizam uma gravidez de alto risco?
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
São elas:
Pneumopatias na gestação;
Nefropatias;
Alcoolismo Crônico;
Gemelaridade;
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Unidade 7 – Imunização de Gestantes
07
IMUNIZAÇÃO DE GESTANTES
Eventual relação temporal com abortamento e más formações torna difícil a avaliação
de causa e efeito.
Vacinas inativas são seguras, e podem ser utilizadas, quando necessário, nas
gestantes, como por exemplo: difteria, tétano, influenza, hepatite B e outras.
Vacinas que contém vírus ou bactérias vivas a princípio devem ser contraindicadas,
como por exemplo, a varicela, sarampo, rubéola, caxumba, febre amarela e outras, exceto
em situações onde o risco de adoecimento sobrepuja o risco teórico vacinal.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
Administrar uma dose de 0,5 mL por via intramuscular profunda na região deltoide.
A vacina dTpa pode ser administrada na mesma ocasião de outras vacinas, procedendo-se as
administrações com seringas diferentes em locais anatômicos diferentes.
Vale lembrar que a vacina dTpa pode ser administrada em qualquer momento
durante a gravidez, mas a vacinação mais próxima do parto, durante o terceiro trimestre,
proporciona a maior concentração de anticorpos maternos para serem transferidos ao
feto.
Gestantes vacinadas com uma dose de dT: Administrar uma dose de dT e uma
dose de dTpa, a partir da 20ª semana de gestação, com intervalo de 60 dias entre as
doses, mínimo de 30 dias.
Gestantes previamente vacinadas com duas doses de dT: Administrar uma dose
da dTpa, a partir da 20ª semana de gestação, com intervalo de 60 dias entre as doses,
mínimo de 30 dias.
Gestantes previamente vacinadas com três doses de dT: Administrar uma dose de
dTpa, a partir da 20ª semana de gestação, com intervalo de 60 dias entre as doses,
mínimo de 30 dias
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Unidade 7 – Imunização de Gestantes
7.2 HEPATITE B
A gravidez, em qualquer idade gestacional, não contraindica a imunização para a hepatite B.
As gestantes imunizadas para hepatite B, com esquema vacinal completo de três doses, não
necessitam de reforço vacinal.
Aquelas não imunizadas ou com esquema vacinal incompleto devem receber três
doses da vacina nos intervalos 0, 1 e 6 meses e ou completar o esquema já iniciado.
A dose da vacina varia de acordo com a idade: 0,5 ml até 19 anos de idade e 1,0ml a
partir desta, seguir as normas do PNI.
7.3 INFLUENZA
Disponível na rede pública nos meses de maior incidência de gripe. A gestante e a puérpera,
devem seguir as campanhas anuais de sua região.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
08
SAÚDE BUCAL DA GESTANTE
O estado da saúde bucal apresentado durante a gestação tem relação com a saúde geral da
gestante e pode influenciar na saúde geral e bucal do recém-nascido.
A avaliação clínica realizada nas consultas pré-natais deve incluir a avaliação bucal
por parte dos profissionais de saúde.
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Unidade 9 – Nutrição da Gestante
09
NUTRIÇÃO DA GESTANTE
A gestante tem mais necessidades de alguns nutrientes que as mulheres não grávidas.
Essas necessidades são determinadas pelo estágio da gestação.
Os riscos crescem à medida que a mãe está fora do ideal antes da gestação. Ganho de
peso acima do esperado, pode ocorrer por gestações múltiplas, edema, hipertensão
gestacional e excesso de alimentação.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
Por essa razão, é importante conscientizar essas gestantes de que não adianta
engordar no início da gravidez e tentar fazer dieta ao final, quando realmente haverá a
necessidade de um maior valor calórico.
O ministério da saúde orienta que o ganho de peso durante a gestação, deve estar
relacionado ao IMC que mulher apresentava no período em que ela engravidou.
(IMC de 25 a 29,9)
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Unidade 9 – Nutrição da Gestante
Feto 3.400g
Placenta 650g
Útero 900g
Líquido 800-1.000g
Por essa razão não se deve aconselhar a gestante que está acima do peso a não
engordar, pois durante a gravidez o seu aumento ponderal deve estar relacionado ao total de
volume descrito acima.
Perdas do pós-parto
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
Ferro: Necessário tanto para fornecer a sua transferência adequada para o feto,
quanto para a expansão da massa de glóbulos vermelhos da mãe. Suplemento torna-se
necessário. Mortalidade materna mais frequente entre anêmicas.
Adolescência;
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Unidade 9 – Nutrição da Gestante
Pobreza;
Gestação múltipla;
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
10
PRINCIPAIS DISTÚRBIOS ALIMENTARES
DURANTE A GRAVIDEZ
Um dos obstáculos dos profissionais da saúde é o receio das gestantes em falar sobre
o problema, já que sentem medo do estigma ou de uma resposta pouco acolhedora. Outro
desafio é o de diferenciar os sintomas típicos da gravidez, como ganho de peso e vômitos,
aos relacionados ao transtorno alimentar.
Nem sempre, a alteração nutricional da gestante vai estar estampada. Por vezes,
devemos atentar a todas as informações. Durante a consulta de enfermagem, ela pode referir
algumas queixas que podem chamar nossa atenção para um possível risco nutricional. São
elas:
Náuseas e vômitos;
Constipação;
Pirose;
Lombalgia
Varizes:
Doença Hemorroidária:
Cefaleia:
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Unidade 10 – Principais Distúrbios Alimentares Durante a Gravidez
Fadiga e sonolência:
Leucorreia;
Candidíase vaginal;
Hiperêmese gravídica
Denomina-se pica todo desejo de consumir substâncias com pouco ou nenhum valor
nutricional da gravidez. Ex: vontade de comer terra, asfalto, gelo... dentre outras coisas
absurdas.
10.1 HIPERÊMESE
A ocorrência de náuseas e vômitos ocasionais até cerca de 14 semanas de gestação é
chamada êmese gravídica, e pode ser considerada normal. A partir desse período, os vômitos
excessivos podem causar perda de peso e de líquido, desequilíbrios hidroeletrolíticos e
ácido-básico. A esse distúrbio, dá-se o nome de: Hiperêmese gravídica ou simplesmente
hiperêmese.
Em sua forma grave, a hiperêmese, ocorre em 0,3 a 2% das gestações, com vômitos
persistentes que obrigam ao jejum forçado e levam à perda de peso. A maior parte das
pacientes apresenta melhora a partir da segunda metade da gestação, mas em alguns casos o
quadro clínico pode persistir até o parto.
Embora atinja mulheres grávidas há séculos e séculos, a sua etiologia ainda não é tão
bem explicada. Há vários fatores envolvidos, assim como o próprio enjoo da gravidez, entre
eles as mudanças hormonais. Os fatores de risco, mais comuns são:
Gravidez multifetal;
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
Distúrbios da tiroide.
Seu quadro clínico pode ser classificado sob duas formas. Na sua forma média:
Carências vitamínicas;
Sintomas de psicose;
Icterícia.
10.2 TRATAMENTO
Sedação Leve;
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Unidade 10 – Principais Distúrbios Alimentares Durante a Gravidez
Reposição de Potássio
Oferecer após o jejum uma dieta em pequena quantidade e seca, mais tarde
líquidos claros;
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
11
HORMÔNIOS DO PARTO
11.1.1 FSH
11.1.2 LH
11.1.3 Prolactina
Mamas: estimula a produção de leite (após a estimulação prévia das glândulas mamárias por
estrógeno e progesterona;
11.1.4 Ocitocina
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Unidade 11 – Hormônios do Parto
11.2 OVÁRIOS
11.2.1 Estrógeno
11.2.2 Progesterona
11.3 PLACENTA
11.3.1 HCG
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
12
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS MAIS
FREQUENTES DURANTE A GESTAÇÃO
12.2 ABORTAMENTO
É a interrupção da gestação antes do início do período perinatal, definido pela OMS (CIE
10) a partir de 22 semanas completas (154 dias) de gestação, quando o peso ao nascer é
normalmente de 500g.
O diagnóstico das diferentes formas clínicas pode ser realizado através de sinais e
sintomas e dos exames complementares. O atraso menstrual, a perda sanguínea uterina e a
presença de cólicas no hipogástrio são dados clínicos a serem considerados.
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Unidade 12 – Intercorrências Clínicas mais Frequentes Durante a Gestação
Pode ser:
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Unidade 12 – Intercorrências Clínicas mais Frequentes Durante a Gestação
Placenta Prévia Parcial: a placenta cobre apenas parte do orifício cervical interno;
Placenta Prévia Marginal (ou lateral): a placenta atinge a margem do orifício cervical
interno, portanto, sem a sua obstrução.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
13
O PARTO
Parto é o processo fisiológico onde o produto da concepção, tendo alcançado grau adequado
de desenvolvimento, é eliminado do útero materno.
Para definir o parto normal devem ser considerados o risco da gravidez e a evolução
do trabalho de parto. É bom ter em conta que uma grávida considerada de baixo risco no
início do trabalho de parto, pode vir a ter complicações.
Por outro lado, muitas grávidas de alto risco ao final têm uma evolução sem
complicações. Sendo assim, é necessário uma avaliação rigorosa das necessidades da
parturiente e do prognóstico do parto para uma boa tomada de decisão em relação ao parto
e para uma boa assistência.
A OMS define parto normal como “aquele cujo início é espontâneo e sem risco
identificado no início do trabalho, assim permanecendo até o parto. A criança nasce
espontaneamente, em posição de vértice, entre 37 e 42 semanas completas de gestação. Após
o parto, mãe e filho estão em boas condições”.
Perda do tampão mucoso, que pode ocorrer no dia, ou dias antes do parto;
O trabalho de parto pode ser dividido em quatro períodos ou estágios bem definidos:
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Unidade 13 – O Parto
Neste período a saúde fetal é acompanhada pela ausculta do coração fetal, no pré-
parto. O suporte emocional a gestante neste período é fundamental, reduzindo a dor,
facilitando o parto normal.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
13.5 CESARIANA
A cesariana ou parto cesáreo, é um procedimento cirúrgico originalmente desenvolvido para
salvar a vida da mãe e/ou da criança, quando ocorrem complicações durante a gravidez ou o
parto normal.
É, portanto, um recurso utilizável quando surge algum tipo de risco para a mãe, o
bebê ou ambos, durante a evolução da gravidez e/ou do parto. Como todo procedimento
cirúrgico, a cesárea não é isenta de riscos.
Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê. Caso o
RN tenha sido classificado como de risco, essa visita deverá acontecer nos primeiros 3 dias
após a alta. Uma vez que boa parte das situações de morbidade e mortalidade materna e
neonatal acontecem na primeira semana após o parto, o retorno da mulher e do recém-
nascido ao serviço de saúde deve acontecer logo nesse período.
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Unidade 14 – Puerpério
14
PUERPÉRIO
Este período inicia-se uma a duas horas após a saída da placenta e o seu término
ocorre com o fim da amamentação.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
e a sínfise púbica, evoluindo cerca de 1 cm ao dia e depois de 10 dias, o útero não é mais
palpável. Em casos de atonia uterina, massagear vigorosamente.
Dor à micção;
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Doenças Psiquiátricas na
Gravidez e no Puerpério
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
01
INTRODUÇÃO
Além disso, é um momento gerador de ansiedade. A mulher grávida por muitas vezes
torna-se vulnerável ao desenvolvimento de perturbações emocionais.
Tem-se dado importância cada vez maior ao tema, e estudos atuais têm visado
delinear os fatores de risco para os transtornos psiquiátricos nessas fases da vida, a fim de se
realizarem diagnóstico e tratamento o mais precocemente possível.
Embora mais de 80% das mães possam sentir flutuações de humor a qualquer
momento, na gravidez e até seis meses após o parto, apenas poucas delas irão desenvolver
alguma doença depressiva mais persistente: aquelas que tiverem maior vulnerabilidade
genética.
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Unidade 2 – Alterações Emocionais Durante a Gravidez
02
ALTERAÇÕES EMOCIONAIS DURANTE A
GRAVIDEZ
Nas adolescentes, foi verificada prevalência quase duas vezes mais elevada que nas
gestantes adultas, o que pode estar relacionado à falta de maturidade afetiva e de
relacionamentos dessas pacientes, bem como ao fato de grande parte delas terem que
abandonar seus estudos em razão da maternidade.
Depressão maior;
Distúrbio Bipolar;
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
Esquizofrenia.
Ela se sente culpada, claro. Todos esperam que esteja imensamente feliz, em êxtase.
Por isso, muitas gestantes silenciam, e não contam aos médicos ou familiares que estão se
sentindo tristes, infelizes. Isso leva a um subdiagnóstico nessa fase. O risco de não se tratar
a doença é enorme. Gestantes com depressão tendem a não seguir corretamente as
orientações do pré-natal.
Além disso, gestantes com ansiedade ou depressão têm mais chances de ter bebês
que terão problemas de sono por volta dos 18 meses, pesquisas realizadas com animais
sugerem que pode haver danos na formação de estruturas do sistema nervoso central e até
morte de neurônios.
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Unidade 2 – Alterações Emocionais Durante a Gravidez
Irritabilidade;
Agressividade;
Aceleração do pensamento
Exaltação do humor;
Euforia;
Hiperatividade;
Diminuição do sono;
Exacerbação da sexualidade.
Grande parte dos casos iniciam-se na adolescência. Os casos mais tardios podem
surgir na faixa etária de 45 a 49 anos. Apresentam início súbito, com rápida progressão de
sintomas.
No entanto, a preocupação sentida pelas pessoas que sofrem de TAG, está claramente
fora de proporção em relação à probabilidade real ou impacto do evento temido.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
Ansiedade Generalizada;
Transtorno do Pânico;
Agorafobia;
Fobia social
Fobias;
Estresse pós-traumático
Inquietação;
Fadiga fácil;
Palpitações;
Sudorese;
Boca seca;
Vertigens;
Náuseas e diarreia;
Rubor ou calafrios;
Polaciúria;
Impaciência;
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Unidade 2 – Alterações Emocionais Durante a Gravidez
Dificuldade de concentração;
Déficit de memória;
Alterações do sono;
Irritabilidade.
2.4 ESQUIZOFRENIA
É uma síndrome clínica complexa que compreende manifestações psicopatológicas variadas,
tanto de pensamento, percepção, emoção, movimento e comportamento.
Delírios;
Catatonia, que se caracteriza como um comportamento motor que pode ter tanto uma
causa psicológica ou neurológica.
Alogia;
Avolição;
Isolamento social;
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
Atentar para que os sintomas negativos não sejam confundidos com depressão.
Durante a consulta de enfermagem, deverá acontecer a exclusão de outros fatores.
Quanto à origem, não existe uma causa única para desencadeá-lo deste transtorno.
Entretanto, existem alguns fatores que podem influenciar no surgimento da esquizofrenia.
São eles:
O ambiente;
Prematuridade;
Pré-eclâmpsia;
Amniorrexe prematura;
Sofrimento fetal.
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Unidade 3 – Tratamento dos Transtornos Psiquiátricos Durante a Gestação
03
TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS
PSIQUIÁTRICOS DURANTE A GESTAÇÃO
Diante de uma história clínica a mais completa possível, as opções de tratamento são
oferecidas, incluindo-se a de não tratar.
Outras opções para o tratamento é a psicoterapia, que nessa fase pode ajudar muito a
mulher, funcionando como um isolamento num momento de estresse, pois alguns pacientes
às vezes necessitam evitar a exposição às situações que possam deixá-las ansiosas. Uma
rotina organizada também pode ajudar, pois a pessoa sabe de seus limites, e pode planejar
suas tarefas, tendo mais controle da situação.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
04
ALTERAÇÕES EMOCIONAIS NO PÓS-
PARTO
O puerpério é o período que vai desde o nascimento do bebê, até seis semanas após o parto,
onde a mulher atravessa uma série de transformações de várias naturezas. Seu corpo vai se
recuperar do parto e das modificações ocorridas durante a gestação acontece à adaptação à
nova rotina do bebê; a amamentação; enfim, um mundo de novas sensações e necessidades.
Blues Puerperal;
Depressão Puerperal;
Psicose Puerperal;
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Unidade 4 – Alterações Emocionais no Pós-Parto
É comum que as novas mamães não consigam captar direito o que está acontecendo
em suas vidas, principalmente em um momento em que parecem ter realizado um sonho.
Essa melancolia pós-parto está geralmente ligada a mudanças hormonais que acontecem três
ou quatro dias depois do parto, quando os hormônios da gestação desaparecem e a produção
de leite se inicia. Além disso, há certo "anticlímax" físico e emocional que se segue ao parto,
acompanhado da volta para a casa e de uma possível sensação de incerteza sobre o que vem
pela frente.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
Desemprego;
Ansiedade pré-natal;
Tristeza pós-parto;
Baixa autoestima;
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Unidade 4 – Alterações Emocionais no Pós-Parto
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
05
IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL
Sabemos que a função da enfermagem vai além de prestar unicamente assistência curativa.
Nos últimos tempos, passou-se a dar, cada vez mais, importância à assistência preventiva
voltada para a comunidade.
A presença de doença mental sem adequado tratamento pode ter impacto negativo
tanto na evolução obstétrica quanto no desenvolvimento neuropsicomotor e social da
criança.
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Síndromes Hipertensivas na
Gravidez
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
01
INTRODUÇÃO
A maioria das gestações evolui sem problemas e a maioria das complicações pode ser
tratada.
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Unidade 2 – Toxemia Gravídica
02
TOXEMIA GRAVÍDICA
Em alguns casos, porém, ele libera proteínas na circulação materna, que provocam
uma resposta imunológica da gestante, que agride as paredes dos vasos sanguíneos, causando
vasoconstrição e aumento da pressão arterial.
Essas Síndromes representam uma entidade clínica que determina grande potencial
de morte perinatal, acarretando ainda, grande número de recém-nascidos com sequelas e
danos advindos da hipóxia perinatal.
Nuliparidade;
Fatores étnicos;
Fatores ambientais;
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
Fatores socioeconômicos;
Obesidade;
Diabetes Mellitus;
Gestação gemelar;
Trombofilias;
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Unidade 3 – Pré-Eclâmpsia
03
PRÉ-ECLÂMPSIA
Hipertensão Arterial;
Edema;
Proteinúria.
Hipertensão gestacional;
Pré-eclâmpsia leve;
Pré-eclâmpsia grave;
Pré-eclâmpsia superajuntada;
Síndrome HELLP.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
Proteinúria igual ou maior que 300 mg/L em urina de 24h, ou igual ou maior que 1+
em fita indicadora em amostra isolada de urina e edema.
A pré-eclâmpsia leve pode progredir rapidamente para as formas mais graves, sem
necessariamente apresentar todos os critérios de gravidade.
Cefaleia;
Dor epigástrica;
Transtornos visuais.
Cianose;
Edema de pulmão;
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Unidade 3 – Pré-Eclâmpsia
Insuficiência Respiratória.
A icterícia, apesar de ser considerado um fator de gravidade não faz parte dos
critérios clássicos para classificação da gravidade da DHEG.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
04
ECLÂMPSIA
Além das convulsões pode haver acometimento de órgãos (fígado, rins) – icterícia,
anúria, hematúria e coma, nos casos mais graves.
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Unidade 5 – Hipertensão Arterial Crônica
05
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
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Unidade 6 – Etiologia
06
ETIOLOGIA
Acredita-se que a deficiência da segunda onda seja causada por conta de um mau
funcionamento da onda anterior.
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Unidade 6 – Etiologia
6.6 ESTRESSE
Estudos mostram que o risco relativo de Toxemia é maior em situações de estresse, que é
um importante fator no aumento isolado da pressão arterial, da mesma forma que outros
fatores emocionais também podem interferir.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
07
FISIOPATOLOGIA
Alterações Renais: diminuição dos níveis séricos de ureia, creatinina e ácido úrico;
hiperuricemia; lesão glomerular toxêmica que ocasiona deposição de fibrina
responsável pela protenúria e diminuição de filtração glomerular.
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Unidade 8 – Diagnóstico Clínico
08
DIAGNÓSTICO CLINICO
A maioria das gestantes na fase inicial da pré-eclâmpsia é assintomática, pois embora o curso
da Toxemia tenha início por ocasião da placentação, as manifestações clínicas geralmente
são tardias. As manifestações que surgem em idades gestacionais precoces guardam relação
direta com os piores resultados maternos e perinatais.
Uma a cada quatro mulheres com pressão alta desenvolve pré-eclampsia durante a
gravidez.
8.1 CLÍNICA
Anamnese;
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
Exame físico;
Proteinúria;
Ácido úrico;
Ureia e Creatinina.
Pré-Eclâmpsia Grave/eclâmpsia:
Proteinúria;
Ácido úrico;
Ureia e Creatinina;
Pesquisa de colagenases;
Pesquisa de trombofilias;
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Unidade 8 – Diagnóstico Clínico
Ultrassonografia de rins;
Tomografia cerebral.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
09
PROGNÓSTICO
A Toxemia geralmente atinge o último trimestre de gravidez, mas pode iniciar a partir do 3°
mês. Se a doença piora e ameaça à saúde da mãe, indica-se a interrupção da gravidez.
Os sintomas da pré-eclampsia regridem em geral na primeira semana após o parto e a pressão
sanguínea volta aos valores normais após 1 a 3 meses.
9.1 MATERNO
O prognóstico da gestante, geralmente vincula-se à presença da crise convulsiva. Enquanto
a mortalidade materna, na eclampsia, é elevada, no decurso da pré-eclâmpsia mostra-se
menos comum, a não ser quando sobrevém a síndrome de HELLP.
9.2 FETAL
As alterações placentárias são responsáveis pelo sofrimento crônico do concepto, que tem o
seu crescimento intrauterino retardado e pode morrer in útero. Os neonatos são de baixo
peso. Mantém-se importante a mortalidade perinatal: pré-eclampsia, síndrome de HELLP e
eclampsia.
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Unidade 9 – Prognóstico
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
10
TRATAMENTO
Repouso relativo;
Decúbito lateral esquerdo para favorecer o retorno venoso, aumento do débito cardíaco
e melhor perfusão uteroplacentária;
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Unidade 10 – Tratamento
Avaliação laboratorial:
Proteinuria de 24 horas;
Clearence da creatinina;
Hematócrito, hematoscopia;
Contagem de plaquetas;
Ureia;
Creatinina;
Ácido úrico;
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
Esquema de Pritchard;
Esquema de Sibal;
Esquema de Zuspan.
Dose de Ataque:
Dose de Manutenção:
Sulfato de Magnésio (50%) 10mL IM profundo a cada 4 horas, alternando as
nádegas;
Dose de Ataque:
Dose de manutenção
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Unidade 10 – Tratamento
Dose de Ataque:
Dose de Manutenção:
Em qualquer esquema, a medicação deve ser mantida por 24 horas após o parto.
Em face de:
Iminência de eclâmpsia;
Indica-se:
Repetir a cada 20 minutos até sair da crise (dose máxima é de 20mg, ou seja 4 doses).
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11
IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL
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Enfermeiro e o Diabetes
Gestacional
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
01
INTRODUÇÃO
O diabetes reveste-se de grande importância por ser uma intercorrência comum na gravidez,
apresentando riscos maternos potencialmente letais, como cetoacidose diabética, risco
aumentado de infecções, piora das complicações diabéticas previamente existentes e maior
risca de pré-eclâmpsia.
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Unidade 1 – Introdução
O enfermeiro deve estar atento para com as mulheres diabéticas que planejam
engravidar, uma vez que estas devem ser referenciadas para centros de atenção secundária
ou terciária visando:
Compensação metabólica;
Preconcepção;
Mulheres diabéticas que engravidaram sem esse planejamento também devem ser
encaminhadas a serviço especializado prontamente. Lembrando que, diabéticas com
nefropatia ou vasculopatia devem ser orientadas a não engravidar.
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02
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL -
DMG
Essa definição pode incluir pacientes com características clínicas de diabetes tipo 1
e 2, cujo diagnóstico tenha sido feito somente na atual gestação, mas que apresentavam
hiperglicemia não detectada previamente à gestação.
2.1 FISIOPATOLOGIA
Durante a gestação, o organismo materno promove alterações metabólicas para nutrir
adequadamente o feto em desenvolvimento. Essas alterações são distintas entre a 1ª e a 2ª
metades da gestação.
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Unidade 2 – Diabetes Mellitus Gestacional - DMG
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03
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
Embora não exista consenso sobre qual método é o mais eficaz para rastreamento e
diagnóstico do DMG, as recomendações a seguir oferecem uma alternativa efetiva para tal.
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Unidade 3 – Rastreamento e Diagnóstico
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
04
DIABETES PRÉ-GESTACIONAL
Tipo 1: menos comum, caracteriza-se por surgir em idades mais precoces e por um
processo autoimune que destrói as células do pâncreas, levando à necessidade de
insulinoterapia.
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Unidade 5 – Manejo do DM na Gravidez
05
MANEJO DO DM NA GRAVIDEZ
Mulheres com DMG gestacional devem ser encaminhadas para centros de atenção
especializada, bem como as gestantes com diagnóstico de DM pré-gestacional devem ser
manejadas em centros de assistência terciária por equipe multidisciplinar.
Autocuidado;
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
5.1 DIETA
O principal objetivo da orientação dietética é permitir o ganho de peso adequado e o aporte
adequado de nutrientes ao feto.
Total Semanal
Em uma gestante com IMC normal, a ingestão calórica diária deve ser estimada na
base de 30–35 kcal/Kg.
A dieta deve ser fracionada: cinco a seis refeições diárias e deve ser cuidadosamente
ajustada aos horários de uso de insulina. Evitar a hipoglicemia noturna se a mulher estiver
em uso de insulina.
O objetivo é:
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Unidade 5 – Manejo do DM na Gravidez
Grande parte das gestantes com DMG podem se mantiver euglicêmicas, sem maiores
riscos para a gravidez, somente com dieta e atividade física.
Após 7 a 14 dias de dieta, realizar perfil glicêmico ambulatorial, por meio de glicemia
de jejum, uma hora após o café e uma hora após o almoço, sendo considerados anormais
valores maiores ou iguais a 95mg/dL (jejum) e 140mg/dL (pós prandial).
Em ocasiões onde houver valores alterados com a dieta adequada, o próximo passo
será a insulinoterapia.
O enfermeiro pode basear-se pelos seguintes horários para dieta fracionada e controle
glicêmico:
8:00 – Desjejum;
10:30 – Lanche;
12:00 – Almoço;
15:00 – Lanche;
17:00 – Lanche;
20:00 – Jantar;
23:00 – Lanche.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
5.5 INSULINOTERAPIA
Em DMG, o tratamento com insulina deve ser indicado se após 2 semanas de dieta os níveis
glicêmicos permanecerem elevados, com:
As doses iniciais devem ser de 0,3 a 0,5U/Kg/dia, em mais de 1 dose diária. Dividir
o total de unidades em 2 ou 3 doses iguais de insulina NPH (7h e 22h, ou às 7h, 12h e 22h).
Durante a noite, os níveis glicêmicos não podem ser menores que 60mg/dL. As
gestantes em uso de insulina e seus familiares devem ser orientados para o reconhecimento
de sinais de hipoglicemia.
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Unidade 5 – Manejo do DM na Gravidez
Mulheres com DMG podem inicialmente ser monitoradas a cada duas semanas. No
caso de DM pré-gestacional pode-se realizar um controle semanal ou a cada duas semanas
conforme a evolução clínica. A partir das 36 semanas, o controle deve ser no mínimo
semanal.
O parto pode ser antecipado naquelas gestantes com controle metabólico inadequado,
vasculopatia, nefropatia ou história de natimorto anterior.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
06
CONDUTA DO TRABALHO DE PARTO
Monitorar glicemia de 2/2 horas na fase de latência e de 1/1 hora na fase ativa;
Durante o trabalho de parto, os níveis de glicemia capilar devem ser mantidos entre
70 e 110mg/dL;
Se o parto for induzido com ocitocina, manter dose usual de insulina na noite
anterior, suspender insulina no dia da indução e seguir com protocolo de trabalho de
parto espontâneo.
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Unidade 6 – Conduta do Trabalho de Parto
Conduta no Pós-parto:
Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto, uma vez que a maior
parte das mulheres com DMG não necessitam mais de insulina. (Seu uso estará
indicado caso ocorra hiperglicemia no período de pós-parto. Neste caso deve-se
iniciar o tratamento com um terço da dose total de insulina utilizada anteriormente).
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
07
IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL
Como já mencionado, o enfermeiro deve buscar manter os níveis de glicemia iguais aos das
gestantes que não têm diabetes.
Uma avaliação correta do estado nutricional das gestantes e de sua ingestão proteico-
calórica pode corrigir distorções importantes. Além disso, quanto mais cedo à anemia for
detectada, mais fácil será combatê-la.
Toda gestante deve ser educada e informada sobre a gravidez, o trabalho de parto e
o parto. A gestação é um processo fisiológico normal, com estresse ligado a mudanças do
corpo feminino, portanto não é uma doença, e deve ser cuidada com carinho e dedicação
pelos profissionais de saúde, respeitada pelos familiares e compreendida pela comunidade.
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Avaliação
AVALIAÇÃO
a. Prolactina;
b. Ocitocina;
c. Progesterona;
d. Estrógeno.
2. Os sinais de gravidez podem classificar-se em três tipos. Assinale a alternativa que define
os sinais de certeza.
a. Bulimia;
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
b. Anoxeria;
c. Hiperêmese;
d. Compulsão alimentar.
a. Sangramentos vaginais de cor vermelho vivo; Odor fétido dos lóquios e Temperatura
elevada, acima de 38ºC, evidenciadas duas vezes seguidas com intervalos de seis
horas.
c. Mamas doloridas com áreas hiperemiadas; Dor à micção e temperatura baixa, menor
que 36,5ºC;
b. Idade paterna superior aos 50 anos; idade materna superior a 20 anos e menor que 30
anos;
c. Exposição a fatores teratógenos; idade paterna menor que 40 anos e filhos a termos;
a. Ansiedade Generalizada;
b. Blues puerperal;
c. Estresse pós-traumático;
d. Agorafobia.
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Avaliação
a. Alucinações;
b. Catatonia;
c. Embotamento afetivo;
d. Delírios.
a. Deve haver a avaliação dos possíveis riscos que envolvem toxicidade fetal;
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a. Proteinúria;
c. Ácido úrico;
d. Uréia e Creatinina.
Estão incorretas:
a. Apenas I e IV;
b. Apenas III;
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Avaliação
c. Apenas II;
14. A maioria das gestações evolui sem problemas e a maioria das complicações pode ser
tratada. As Síndromes Hipertensivas apresentam duas etiologias completamente
diferentes. São elas:
a. Hemorragia cerebral;
d. Sofrimento fetal;
16. O diabetes mellitus é uma doença metabólica crônica, caracterizada por hiperglicemia.
Quando associado à gravidez pode ser classificado como:
d. Tipo 1 e tipo 2.
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Atualização em Enfermagem Obstétrica
d. Presença de fator de risco e/ou glicemia de jejum ≥ 106 mg/dl e < 126mg/dl, apenas
após a 38ª semana.
18. Não é função do enfermeiro durante a assistência pré-natal da gestante com diabetes
gestacional:
c. 140mg/dL em jejum;
III. Os hipoglicemiantes orais podem ser utilizados na gravidez, uma vez que a gestante
já esteja fazendo uso dos mesmos antes de engravidar.
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Avaliação
V. Grande parte das gestantes com DMG podem se mantereuglicêmicas, sem maiores
riscos para a gravidez, somente com dieta e atividade física.
Estão incorretas:
a. Apenas I;
b. Apenas II e V;
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REFERÊNCIAS
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