CIRURGIA PEDIÁTRICA

Hérnia Diafragmática Congênita ▪ Desconforto respiratório com piora

progressiva;
• Falha na formação do diafragma;
▪ Taquipnéia;
• Herniação do conteúdo abdominal;
▪ Tiragem;
• Mais comum – Bochdalek (95%) – posterior;
▪ Cianose;
• 90% lado esquerdo; ▪ Desconforto respiratório;
▪ Abdome escavado;
▪ MV diminuídos;
▪ RHA + no hemitórax acometido pela
hérnia;
▪ Desvio de ictus e das bulhas
contralaterais a hérnia;
▪ ↑ do diâmetro AP do tórax;
• Shunt – hipoxemia – hipercapnia – acidose –
• Fisiopatologia: shunt:
o Falha na formação do diafragma;
o Herniação do conteúdo abdominal
(geralmente sem saco herniário);
o Alteração da formação pulmonar:
▪ Crítica da concepção à 16ª semana;
▪ Redução da superfície alveolar;
▪ Brônquios menores e com menos
ramificações;
▪ Vasos menores, com hipertrofia da
túnica média e hiper-reativos;
▪ Hipoplasia pulmonar; • Diagnóstico:
o Hipóxia e desconforto respiratório; o Pré-natal: USG;
• Síndrome da hérnia diafragmática congênita: o Pós natal: RX;
o Vícios de rotação intestinal;
o Hérnia diafragmática congênita;
o Hipoplasia pulmonar;
o Persistência do ducto arterioso e do
forame oval;
• Outras anormalidade associadas:
o Cardíacas;
o Geniturinárias;
o Gastrointestinais;
o SNC;
o Cromossômicas;
• Apresentação Clínica:
o 90% sintomáticos nas primeiras 24h;
o Clínica:
 ▪ Alças na cavidade torácica; ▪ USG: pré-natal;
▪ Desvio do mediastino; ▪ RX: após nascimento (atenção para dxd;
▪ ↓ do conteúdo gasoso no abdome; o Tratamento: sempre cirúrgico (ressecção);
▪ Se estômago herniado – SG no tórax; • Enfisema lobar congênito:
• Tratamento: o Etiologia: hiperinsuflação de um lobo
o Pré-natal: cirurgia fetal: pulmonar;
▪ Plug traqueal; o 90% lobo superior E ou lobo médio D;
▪ Fechamento do defeito; o Clínica: desconforto respiratório;
o Prós natal: o Diagnóstico: clínica + rx de tórax;
▪ Não é uma emergência cirúrgica;
▪ Estabilidade cardiorrespiratória (2-4
dias);
▪ Redução do conteúdo herniário e
fechamento do defeito;
• Hérnia de Morgagni;
o Hérnia anteromedial (paraesternal);
o Menos frequente (5%);
o Oligossintomático em RN; o Tratamento:
o DX: às vezes só na infância; ▪ Assintomático: observação;
▪ RX: nível hidroaéreo retroesternal; ▪ Sintomáticos: ressecção;
o Tratamento: cirurgia (redução do conteúdo
Atresia de Esôfago e Fístula Traqueoesofágica
e fechamento do defeito);
• Atresia: interrupção da luz esofágica;
Malformações Broncopulmonares
• Fístula traqueoesofágica: comunicação
• Relativamente rara; anormal entre esôfago e traqueia;
• Período de manifestações e clínica variáveis; • Geralmente ocorrem em conjunto;
• Mais relevantes: • 60% irão apresentar outras anomalias
o Malformação adenomatóide cística; associadas:
o Enfisema lobar congênito; o VACTERL:
• Malformação adenomatóide cística: ▪ Vertebral;
o Etiologia: substituição do parênquima por ▪ Anorretal;
cistos; ▪ Cardíaca;
o Geralmente acomete um lobo todo; ▪ Traqueal;
o Clínica: desconforto respiratório (RN) ou ▪ Esofágica;
infecção de repetição (pré-escolar);
▪ Renal;
o Diagnóstico:
▪ Limbs (membros);
• Sempre pesquisar outras anomalias após o
diagnóstico;
• Apresentação anatômica:
• Apresentação clínica: • Causas intrínsecas:
o Salivação excessiva;
o Regurgitação;
o Impossibilidade de progredir sonda
gástrica;
o Tosse ou engasgo durante a primeira
alimentação oral;
o Distensão gástrica aguda;
o Tosse, taquipneia, cianose e/ou apneia;
o Pneumonias aspirativas;
o Polidrâmnio materno; o Atresia;
• Diagnóstico: o Estenose;
o Membrana duodenal;
• Causas extrínsecas:

o Pâncreas anular;
o Pré-natal: USG (polidrâmnio + coto o Bridas de LADD;
esofágico dilatado); o Duplicação duodenal;
o Pós-natal: clínico (impossibilidade de o Veia porta anterior;
progredir a sonda);
• Apresentação clínica:
• Tratamento:
o Vômitos precoces e biliosos;
o Tratamento cirúrgico: ressecção da fístula
o Distensão abdominal discreta ou apenas
anastomose esofágica término-terminal;
em andar superior;
o Impossibilidade de anastomose T-T: tubo
• Diagnóstico:
gástrico ou esofagocolonplastia;
• Medidas clínicas pré-operatórias:
o Elevar o tronco;
o Sonda esofágica em aspiração;
o Nutrição parenteral + ATB amplo espectro;
• Complicações:
o Distúrbios de motilidade e DRGE (25-50%);
o Estenose (15-30%);
o Deiscência de anastomose (1-20%);
o Polidrâmnio materno;
o Traqueomalácia (8-15%);
o Sinal da dupla bolha (USG pré-natal e rx
Obstrução Duodenal após nascimento): altamente sugestivo de
• Costumam estar associadas à alterações obstrução duodenal;
cromossômicas (30%), especialmente a o Dupla bolha ao rx + ausência de gás no
síndrome de down; restante do intestino: fecha dx de atresia
duodenal;
• Tratamento:
o Cirúrgico: anastomose duodenal T-T, L-L ou
T-L;
o Atenção: é importante lembrar que até
50% dos pacientes com atresia duodenal
podem apresentar vícios de rotação
intestinal, com risco de volvo (torção) e
isquemia mesentérica;
Atresias Jejunoileais
• Atresia intestinal mais comum: 1:2000;
• Secundária a isquemia intestinal intrauterino;
• Não costumam estar associadas a outras
anomalias, exceto fibrose cística e defeitos da
parede abdominal (gastrosquise);
• Classificação:
• Apresentação clínica:
o Distensão abdominal (24h);
o Vômitos;
o Peristaltismo de luta;
o Ausência de eliminação de mecônio;
• Diagnóstico:
o Clínica + Radiografia de abdome;
▪ Distensão de alças;
▪ Níveis hidroaéreos;
▪ Obstrução alta – poucas alças e
predomínio em andar superior;
▪ Obstrução baixa – grande distensão
gasosa;
• Tratamento:
o Cirurgia: ressecção do segmento atrésico e
anastomose dos segmentos pérvios;
Má Rotação Intestinal e Volvo de Intestino
Médio
• Fisiopatologia:
o Intestino médio: origina todo o segmento
visceral compreendido entre o duodeno
distal até metade do cólon transverso;
o Todos os elementos originados a partir do
intestino médio são supridos pela artéria
mesentérica superior (AMS);
o O resto também é embriologia...;
• Vícios de rotação:
o A rotação incompleta de todo o intestino
médio é a anomalia mais comum: cólon à
esquerda da MAS e delgado à direita;
o Base de fixação intestinal é estreita: risco
de volvo intestinal;
o Surgimento de bandas fibrosas de fixação
anômalas: bandas de Ladd;
• Apresentação clínica:
o Volvo de intestino médio (com
consequente isquemia mesentérica);
▪ Vômitos biliosos;
▪ Massa abdominal;
▪ Eliminação de sangue pelo ânus;
o Obstrução extrínseca de duodeno pelas
bandas de Ladd;
• Diagnóstico:
o Todo recém-nascido com vômitos biliosos
persistentes deve ser investigado
radiologicamente para anomalias da
rotação intestinal;
o Exame contrastado com fluoroscopia:
exame de escolha para má rotação:
 duodeno em posição anormal (treitz à ▪ Ausência de eliminação de mecônio;
direita) e conformação de saca-rolhas; ▪ Distensão abdominal generalizada;
o Doppler: inversão dos vasos mesentéricos ▪ Vômitos biliosos;
(veia a esquerda da artéria); ▪ Os três sinais cardinais da obstrução
o Rx: posição anormal da SNE; sinal da dupla surgem nas primeiras 24 a 48 horas de
bolha: obstrução duodenal: 50% vício de vida;
rotação;
• Tratamento:
o Cirurgia: sempre indicada para os vícios de
rotação; objetivo: prevenir o volvo;
o Nos casos de volvo instalado: emergência
cirúrgica;
Síndrome do Intestino Curto
• Extensão do intestino é insuficiente para o Complicada: perfuração e peritonite;
manter o aporte nutricional;
▪ Ausência de eliminação de mecônio;
• Principais causas: acometimento do intestino ▪ Distensão abdominal generalizada;
delgado:
▪ Vômitos biliosos;
o Atresia intestinal;
▪ Prostração;
o Vólvulo do intestino médio;
▪ Sinais de sepse;
o Enterocolite necrosante;
o Gastrosquise;
• Manifestação clínica:
o Diarreia + distúrbios carenciais;
• Tratamento:
o Clínico: dieta alimentar // controle de
distúrbios hidroeletrolíticos // fatores de
crescimento (estudo em progresso) // • Diagnóstico:
nutrição parenteral;
o Cirurgias: Bianchi e Step // transplante de
intestino delgado;

Íleo Meconial
• Obstrução intestinal mecânica por mecônio
muito espesso impactado no íleo;
• Quadro obstrutivo praticamente exclusivo de
fibrose cística;
• 80-90% têm diagnóstico de FC;
• Apresentação clínica:
o Não complicada: obstrução mecânica;
o Rx abdome: inespecífico;
o Distensão de alças de delgado;
o Pouco ou nenhum nível hidroaéreo;
o Imagem com aspecto de vidro triturado ou
bolhas de sabão;
• Tratamento:
o Substâncias hipertônicas por via retal
(gastrografina): sucesso de 75%;
o Cirurgia: ausência de resposta ao tto clínico
// sinais de perfuração; • Tratamento:

Doença de Hirschsprung
• Agangliose intestinal congênita: alteração da
inervação parassimpática do intestino;
• Segmento acometido torna-se aperistáltico e
espástico: fino e contraído;
• Segmento proximal à Agangliose: dilatado,
hipertrófico e espesso;
• Tipicamente, acomete o retossigmoide (80%);
• Apresentação clínica: Malformações Anorretais
o Sem eliminação de mecônio em até 48
• Anomalias da região perineal que vão desde
horas após o nascimento;
estenose anal a persistência de cloaca;
o Exame físico: fezes palpáveis no cólon, mas
• Mais frequentes:
ampola retal vazia // após o toque, pode
haver eliminação de fezes explosivas; o Meninos: ânus imperfurado com fístula
retouretral // ânus imperfurado com fístula
o Enterocolite: complicação mais temível e
retoperineal (cutânea);
pode levar a óbito (mais comum em RN e
lactentes com doença não corrigida: o Meninas: ânus imperfurado com fístula
retovestibular // ânus imperfurado com
▪ Febre;
fístula retoperineal (cutânea);
▪ Queda do estado geral;
• Em 60% dos casos está associada a outras
▪ Diarreia com odor pútrido; malformações congênitas – VACTERL;
▪ Hematoquezia;
• Apresentação clínica:
• Apresentação clínica: não tratados: o Anus impérvio: eliminação de mecônio
o Constipação intestinal crônica; ausente ou por fístula;
o Distensão abdominal;
o Déficit de crescimento;
o Peristaltismo visível de caráter progressivo;
• Diagnóstico:
• Tratamento: • Tratamento:
o Colostomia descompressiva imediata e o Envolver a Onfalocele com gaze ou
adiamento da correção definitiva da compressa umedecida morna;
anomalia; o Descompressão gástrica (SNG);
o Anorretoplastia sem colostomia; o Hidratação;
o O elemento que define a estratégia o ATB endovenoso;
cirúrgica é, basicamente, a altura da fístula; o Cirurgia: tratamento definitivo – redução
o Eliminação de mecônio pelo períneo: de conteúdo herniário quando há perda de
fístula baixa – Anorretoplastia; domicílio – silo protético;
o Eliminação de mecônio pela uretra ou
vagina: fístula alta – cirurgia em dois
tempos;
o Casos que não podemos identificar a
fístula: esperar 24h (até 48h) para que haja
eliminação de mecônio;
o Se impossibilidade de identificar a fístula
persistir: invertograma; o
o Invertograma: Wangesteen-rice;
Gastrosquise
▪ Distância do fundo cego-pele;
• Defeito da parede abdominal;
• Evisceração de conteúdo intra-abdominal;
• Paramediana direita: umbigo medial ao
defeito;
• Costuma ser inferior ao da Onfalocele (4 cm);
• Alças não são recobertas por âmnio ou
peritônio parietal: edema, espessamento e
aspecto borrachoso;
• Menos frequente com outras anomalias;
• Fígado não pode fazer parte do conteúdo
▪ < 1 cm: cirurgia em tempo único; eviscerado;
▪ > 1 cm: cirurgia em dois tempos;
Onfalocele
• Defeito da parede abdominal;
• Evisceração de conteúdo intra-abdominal
(fígado 30%);
• Linha média: altura do anel umbilical;
• Revestida por peritônio parietal e âmnio:
umbigo no ápice do defeito; • Diagnóstico diferencial:
• Também na Onfalocele: rotação intestinal
incompleta // pode haver perda de domicílio;
• Tratamento:
o Envolver a criança com bolsa plástica estéril
com soro aquecido;
o Descompressão gástrica (SNG);
o Hidratação;
o ATB endovenoso;
o Cirurgia: tratamento definitivo;