Emergências em anestesia obstétrica:

revisão narrativa

Lorena Machado Marques Faria

ME3 Anestesiologia
CET SBA HC-UFMG
setembro.2022
CONHECIMENTO HABILIDADES

cesárea categoria 1

via aérea difícil

hemorragia obstétrica maciça

crise hipertensiva

emergência relacionada à anestesia do neuroeixo

PCR materna
CESARIANA

CATEGORIA-1
1) CESARIANA CATEGORIA-1
NICE 2021 - cesariana de emergência devido a ameaça IMEDIATA à vida da mulher ou do feto.
1) CESARIANA CATEGORIA-1

decision-to-delivery = 30 minutos
1) CESARIANA CATEGORIA-1
A comunicação clara da indicação da cesariana de emergência é fundamental:

>>> pode influenciar na decisão entre BNE x AG <<<

UK, coorte de 3.115 mulheres submetidas à anestesia geral:

- 52,1% risco percebido de ameaça a vida da mãe ou feto

- 25,7% falha no BNE >>>> potencialmente evitável
- 14,9% contraindicação a BNE

Revisão sistemática com 54 ECRs:

- Prevalência de conversão para AG após falha no BNE: 0,06% (95%CI 0,0–0,2%) >> 2 em 3497
- Anestesia subaracnóidea e peridural-subaracnóidea com menor taxa de falha quando comparada a
epidural como técnica única: 10.2% vs. 30.3%
1) CESARIANA CATEGORIA-1
MANEJO PROATIVO DO TRABALHO DE PARTO COM PERIDURAL

TESTE CUIDADOSO NO NÍVEL DE BLOQUEIO ANTES DA INCISÃO

ERROS NO MANEJO DA FALHA NO BNE >>>> DOR!

= alegação médico-legal bem-sucedida mais comum contra anestesistas.

“Quando os bloqueios neuroaxiais não atendem às expectativas do paciente, deve-se reconhecer as

preocupações do paciente, interromper a cirurgia se possível e estar pronto para converter para anestesia geral
sem demora. Não fazer isso pode levar a um trauma psicológico significativo.”
1) CESAREANA CATEGORIA-1

Preparação para anestesia geral segura

ISR e IOT >>>> comum tempo insuficiente de pré-oxigenação

- CNAF: sem benefício significativo nessa população quando comparado ao uso de máscara
tradicional. Pode haver benefício durante a oxigenação apneica (estudos logisticamente difíceis de
serem feitos), mas efeito marginal em pacientes obesas.

Disponibilidade de sugamadex

- rocurônio pode ser o BNM de primeira escolha ao invés de succinilcolina

- relaxamento muscular adequado facilita ventilação por máscara e acesso a via aérea front-of-neck
em caso de IOT difícil
- mais pesquisas são necessárias para definir o papel do rocurônio em obstetrícia
1) CESAREANA CATEGORIA-1

Preparação para anestesia geral segura

Uso de opióide

- uso tradicionalmente evitado pelo efeito depressor respiratório no neonato

- metanálise com 17 trials: opióides são drogas simpatolíticas efetivas
- drogas com curto tempo de ação são seguras e sem efeitos no RN:
- remifentanil 0,5-1,0 mcg kg
- alfentanil 7,5-10 mcg kg
- fentanil 0,5-1,0 mcg kg pode causar redução significativa nos scores de Apgar com 5min.
 1) CESAREANA CATEGORIA-1

Preparação para anestesia geral segura

Despertar durante a anestesia geral (accidental awareness during general anaesthesia -
AAGA)

UK, coorte:

- Incidência de 1:212 (95%CI 122–147)

- Um terço com critérios para TEPT com 12 meses
- Risco 42x maior de TEPT comparado ao controle (não-AAGA)
- 75% dos casos: na indução ou na emergência da anestesia
- IMC 25-30
- IMC < 18,5
- caso realizado entre 20h-08h
- uso de cetamina ou tiopental para indução
- apenas 3 dos 12 casos eram cesárea categoria 1
1) CESAREANA CATEGORIA-1

Preparação para anestesia geral segura

Recomendações para reduzir AAGA:

- propofol ≥ 2,5 mg kg + opióide como adjuvante

- cuidado para não fazer subdose em paciente com IMC elevado
- se for reduzir o inalatório, garantir a profundidade da anestesia com fármacos venosos
- Uso de droga amnéstica: sem recomendação (faltam evidências de eficácia e a dose
apropriada para prevenir AAGA permanece desconhecida)
- documentar a reversão do BNM rotineiramente
- triagem para AAGA devem ser usadas rotineiramente após anestesia geral

ALTA INCIDÊNCIA + RISCO DE DANOS + PROVÁVEL SUBNOTIFICAÇÃO

 VIA AÉREA

DIFÍCIL E FALHA
2) VIA AÉREA DIFÍCIL E FALHA

EUA, coorte 2004-2019:

- incidência de IOT difícil 1:49 (95%CI 1:55–1:44)

- incidência de falha na IOT 1:808 (95%CI 1:1276– 1:511)

UK, 2017-2018:

- incidência de IOT difícil 1:19 (95%CI 1:16–22)

- incidência de falha na IOT 1:312 (95%CI 1:169–667)

Aumento da mortalidade materna devido à aspiração ou hipoxemia secundária à obstrução ou

intubação esofágica.

A baixa taxa de AG em obstetrícia reduz a exposição à intubação difícil e falha.

A participação multidisciplinar regular em simulações de VAD e implementação de diretriz atual são

estratégias que podem promover a segurança do paciente.
2) VIA AÉREA DIFÍCIL E FALHA
 2) VIA AÉREA DIFÍCIL E FALHA

EUA, revisão retrospectiva, 2005-2015:

2ª causa mais comum de lesão cerebral ou morte materna

2) VIA AÉREA DIFÍCIL E FALHA

Não ventilo, não oxigeno

maioria dos casos sem documentação de uso de VL ou outro dispositivo de VA avançada

Videolaringoscópio
- UK: baixa incidência de uso do videolaringoscópio nas unidades obstétricas comparado a outras
subespecialidades.

Embora faltem evidências de ECRs que favoreçam a videolaringoscopia em relação à

laringoscopia direta na anestesia obstétrica, dados da população não obstétrica sugerem que o
acesso à videolaringoscopia como primeira linha para intubação deve ser priorizado.
2) VIA AÉREA DIFÍCIL E FALHA

Não ventilo, não oxigeno

A persistência na tentativa de intubação
traqueal e falha em prontamente se realizar
um acesso “front-of-neck” de emergência são
ingredientes de desfechos catastróficos para
o paciente.

Todo anestesista obstétrico deve ter habilidade

em realizar de emergência acesso a VA
front-of-neck via incisão mediana vertical usando a
técnica bisturi-bougie-tubo.
 2) VIA AÉREA DIFÍCIL E FALHA

intubação com broncoscópio flexível via dispositivo supraglótico

Cesárea de emergência: nem

sempre é possível despertar o
paciente.

Técnica de resgate ainda não

incluída nos algoritmos.

!!! deve ser feita por profissional

experiente !!!
2) VIA AÉREA DIFÍCIL E FALHA
HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA

MACIÇA
3) HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MACIÇA

Uma das principais causas de

morbimortalidade materna, com
incidência aumentando.

Atonia uterina: 30-80% dos casos.

Outras causas: espectro de acretismo

placentário, inversão uterina, ruptura
uterina.

A maioria dos casos ocorre na

ausência de FRs identificáveis -
necessidade de vigilância
constante e preparo.
3) HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MACIÇA

Estimativa da perda sanguínea

Reconhecimento precoce = estimativa acurada em tempo real do sangramento

VISUAL x QUANTITATIVA

aumenta taxa de diagnóstico de HPP e escalonamento do cuidado

inacurácia da estimativa aumenta com o aumento do sangramento

Considerando que todos os protocolos de HPP utilizam o volume de sangue perdido como um gatilho para iniciar a ressuscitação, e
que a maioria depende de um gatilho de estimativa visual…

não é surpreendente que o reconhecimento tardio da HPP tenha dificultado o manejo mesmo em ambientes com muitos recursos.
3) HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MACIÇA
3) HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MACIÇA

Trigger transfusional
Tx necessária em 0,5-3,0% dos casos de HPP

Pode ser guiada clinicamente e em razão que simule sangue total

Não há dados de alta qualidade que suportem o uso de tx em proporção fixa em obstetrícia

O uso empírico dessa abordagem pode expor os pacientes a transfusões desnecessárias de plasma e plaquetas

PLASMA: uso precoce raramente é necessário e pode ser danoso. TRALI!

PLAQUETAS: descolamento de placenta é um FR para tx precoce. Em outras situações é indicado quando

há perda > 5L.

Os protocolos de transfusão específicos da instituição são úteis quando a taxa de perda

de sangue é tão rápida que supera qualquer tentativa de solicitar e administrar
hemoderivados de maneira individualizada.
 3) HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MACIÇA

HPP GRAVE: TX DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS:

sangramento > 1500ml ou Tx ≥ 4CH Hb < 7 sem sangramento ativo

coagulopatia Hb 7-10 com sangramento ativo
disfunção orgânica aguda
TX DE FIBRINOGÊNIO:
necessidade de UTI ou de intervenção cirúrgica
quando < 200
morte

MAGNITUDE DO SANGRAMENTO SUBESTIMADO + RESSUSCITAÇÃO TARDIA (ANEMIA E COAGULOPATIA)

3) HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MACIÇA

Ensaios viscoelásticos

Tromboelastometria e tromboelastografia

Método mais rápido e atual para guiar terapia transfusional

Ao delinear casos de coagulopatia durante a HPP, facilita a transfusão guiada e evita a terapia com
plasma ou fibrinogênio quando a coagulopatia está ausente.
3) HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MACIÇA

Ácido tranexâmico (TXA) - WOMAN Trial

Reduziu a morte por sangramento em mulheres com HPP no estudo randomizado multicêntrico World
Maternal Antifibrinolytic (WOMAN) envolvendo 20.060 mulheres de 23 países.
3) HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MACIÇA

Ácido tranexâmico (TXA)

OMS recomenda que toda mulher com HPP após parto vaginal ou cesárea receba 1g de TXA EV dentro
de 3h.

Custo-efetivo, sendo incluído precocemente no pacote de primeira resposta (bundle) como adjuvante
em cesariana, especialmente no países subdesenvolvidos, com mínimos efeitos adversos.

Não é recomendado uso profilático em parto vaginal.

Uso de alta dose tem sido estudado (4g seguido de 1g h por 6h) >>> dados de segurança desse esquema
ainda são necessários.

Trials em curso investigando o impacto do TXA na prevenção de HPP em mulheres com anemia.
3) HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MACIÇA

Concentrado de fibrinogênio
Nível de fibrinogênio durante HPP é preditor de desfecho

≤ 200 mg dl na HPP tem 100% de valor preditivo positivo para Tx de ≥4 CH

Os níveis tendem a cair ≤ 400 após sangramento >2L e a ≤ 200 após sangramento >4L

Hipofibrinogenemia pode se desenvolver bem antes da alteração do PTT e PTTa e da plaquetopenia,

especialmente no descolamento de placenta

Uso point-of-care de testes viscoelásticos para guiar uso de concentrado de fibrinogênio não reduziu
necessidade de transfusão

Cut-off sugerido para transfusão de crioprecipitado ou concentrado de fibrinogênio: 200 mg dl.

3) HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MACIÇA

Cell saver
UK, RCT em 26 maternidades, 1517 mulheres:

- sem casos de embolia amniótica

Estudo observacional por 10 anos, 1170 mulheres:

- sem preocupações de segurança clínica

Evidências na redução de tx de sangue alogênico e custoefetividade não suportam o uso

rotineiro de cell salver.

Várias instituições reservam o uso em pacientes com alto risco de sangramento, como espectro de
acretismo placentário, com ou sem filtro de depleção de leucócitos (altamente efetivo na redução de
leucócitos e células escamosas, mas uso controverso devido a associação com hipotensão).
3) HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MACIÇA

Espectro de acretismo placentário

0,79–3,11 casos a cada 1000 gestações

FR principais: número de cesáreas anteriores e placenta prévia (aumenta risco 35-65x)

Alguns casos são inesperados e o diagnóstico é feito no intraoperatório.

Sem evidência de técnica anestésica de escolha.

Principal: antecipar a necessidade de transfusão maciça rápida.

Revisão sistemática com 7.001 casos:

- histerectomia periparto em 52.2% (95%CI 38.3–66.4%
- transfusão em 46.9% (95%CI 34.0–59.9%)

Risco iminente de exsanguinação: REBOA (resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta).
Risco de complicações isquêmicas e trombóticas - uso limitado da técnica.
 CRISE

HIPERTENSIVA
4) CRISE HIPERTENSIVA

pré-eclâmpsia >> susceptibilidade a emergência hipertensiva >>> maior risco de hemorragia

intracraniana e outras complicações maternas como IC

PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE:

PAS > 160 ou PAD > 110 em duas situações separadas com intervalo maior que 4h.

Hipertensão sistólica grave é mais preditivo de eventos cerebrais adversos que a hipertensão diastólica
grave.

ECOTT útil para guiar terapia farmacológica e volêmica. Heterogeneidade hemodinâmica (fenótipos).

PA persistentemente descontrolada e refratária = parto independente da idade gestacional.

4) CRISE HIPERTENSIVA
BNE e pré-eclâmpsia ou síndrome HELLP
Trombocitopenia e coagulopatia contraindica abordagem do neuroeixo

Analgesia de neuroeixo precoce pode auxiliar no controle pressórico

A evidência de valores de corte seguros para BNE é limitada devido à baixa incidência de eventos
adversos e poucos casos envolvendo plaquetopenia

Risco de hematoma epidural é baixo com plaquetas > 70.000

Se HELLP: checar plaquetas <6h antes do BNE, e se <100.000 checar coagulograma.

Association of Anaesthetists: >75.000.

Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology: >70.000.

4) CRISE HIPERTENSIVA

Pré-eclâmpsia e síndrome HELLP

O sintoma mais comum que precede as convulsões é a cefaleia latejante.

Déficits neurológicos focais geralmente não estão presentes.

Perda de consciência súbita >> CTCG >> hipóxia e aspiração.

Deterioração neurológica aguda = emergência!

Hipoperfusão cerebral (AVE)

Edema cerebral vasogênico (síndrome de encefalopatia posterior reversível)

Vasoconstrição cerebral (síndrome de vasoconstrição cerebral reversível)

Neuroimagem é parte essencial da avaliação independente das causas.

TC com contraste é segura com mínimos riscos para o feto. Gadolínio tem poucos estudos.
4) CRISE HIPERTENSIVA

Pré-eclâmpsia e síndrome HELLP

Sulfato de magnésio:

Paciente sintomática: NNT 50 para prevenir uma convulsão

Uso bem estabelecido na pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia

Paciente assintomática: NNT 100

Bolus 4g seguido de 1g h, regime de 24h

EMERGÊNCIA

RELACIONADA

AO BNE
5) EMERGÊNCIA RELACIONADA A BNE

Erro de medicação
Baixa incidência e subnotificação

Maioria: medidas de suporte apenas, sem sequela adversa permanente

CASOS GRAVES:

- tiopental: síndrome de cauda equina

- clorexidina: lesão neurológica irreversível catastrófica
- ácido tranexâmico: morte secundária a arritmia ventricular refratária

PREVENIR O ERRO

checar ampola e seringa

ser metódico com a localização e organização das drogas

identificação de todas as seringas

checagem por segunda pessoa

5) EMERGÊNCIA RELACIONADA A BNE

Erro de medicação
Mais comum: local errado

migração não diagnosticada do cateter peridural para o intratecal.

Raqui total (BNE alto):

perda de consciência + depressão respiratória com apneia + colapso hemodinâmico

comprometimento fetal grave = cesárea de emergência sob anestesia geral

Lavagem liquórica se reconhecimento imediato: aspiração intermitente de líquor e reposição com salina.

Raro e sem técnica ótima descrita. Avaliar caso a caso.

5) EMERGÊNCIA RELACIONADA A BNE

Intoxicação sistêmica por anestésico local (ISAL)

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ:

aumento do DC

redução plasmática da a1-glicoproteina ácida

engurgitamento das veias peridurais

= absorção rápida, maior pico de droga livre, maior risco de migração do cateter peridural

SUSPEITA DE INTOXICAÇÃO:

manejo de VA + emulsão lipídica 20% precocemente + controle de convulsão + suporte hemodinâmico.

Guideline 2020 American Society of Regional Anaestheisa and Pain Medicine

5) EMERGÊNCIA RELACIONADA A BNE

Regressão do BNE
Lesão neurológica permanente é um evento raro:

síndrome de cauda equina

hematoma epidural

abcesso

Pode necessitar de intervenção neurocirúrgica de emergência, visto que a recuperação é

tempo-sensível.

Ex: Um hematoma epidural pode causar danos neurológicos irreversíveis se não for evacuado dentro de 8-12h.

! DESAFIO ! - os sinais precoces de lesão nervosa se sobrepõem aos sinais clínicos normais de bloqueio
residual, além do acesso limitado a exames de imagem para o diagnóstico.
5) EMERGÊNCIA RELACIONADA A BNE

Regressão do BNE
FERRAMENTA DE TRIAGEM:
Ser capaz de levantar o calcanhar da cama contra a
gravidade, mesmo que não sustentado.

“Pacientes que são incapazes de

levantar a perna estendida após o início

da analgesia ou a partir de 4 h após a

última dose do anestésico devem ser

formalmente avaliados.”
5) EMERGÊNCIA RELACIONADA A BNE

FR para desenvolvimento de hematoma ou abcesso

5) EMERGÊNCIA RELACIONADA A BNE

Regressão do BNE
 PCR

MATERNA
6) PCR MATERNA

- EUA: 1:12.000 partos, incidência aumentando

- UK, prospectivo: 66 PCRs intraparto em 3 anos >>> 1:16.000. 15 casos relacionado a VA e neuroeixo. 49
casos de cesárea perimortem. Sobrevivência materna e fetal: 58% e 71%.
- Fator associado à morte materna: atraso na cesárea perimortem (>5min).
- ECMO em caso de comprometimento respiratório ou hemodinâmico grave, ou em PCR periparto.
6) PCR MATERNA
RCP E DESCOMPRESSÃO AORTOCAVA

Particularidades:

- acesso acima do diafragma

- interromper infusão de Mg e fazer Ca
- retirar monitores fetais
- preparar para cesárea perimortem
- VA abordada pelo mais experiente e
manejada precocemente

Cesárea perimortem melhora

desfechos maternos e fetais
6) PCR MATERNA
 6) PCR MATERNA - CESÁREA PERI-MORTEM

DR. THOBIAS
MANDOU
ENFATIZAR
LOUCAMENTE!!!!
POR FIM…

Desafio único para o anestesiologista:

eventos raros, quadro dinâmico e deterioração rápida

“As iniciativas de melhoria da prática devem ser direcionadas para

o reconhecimento oportuno do bloqueio neuroaxial alto,
disponibilidade de recursos adequados para ressuscitação e uso
de técnicas avançadas no manejo das vias aéreas; também,
esforços devem ser direcionados para melhorar a comunicação,
treinamento da equipe e evitar atrasos no atendimento.”

Treinamento multidisciplinar e simulações realísticas para melhorar

desfechos e reforçar uma cultura de segurança do paciente.