SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA E QUEIMADO S DA SANTA CASA DE MISERICÓ RDIA DE SÃO JO SÉ

DO RIO PRETO CHEFIA : DR. VALDEMAR MANO SANCHES

DR.BRUNNO RO SIQ UE LARA

FRATURAS DE NARIZ

O nariz é a sede mais freqüente das fraturas da face.

O nariz externo é uma pirâmide composta por estruturas ósseas e cartilaginosas que dão suporte a
pele, musculatura, mucosa, nervos e estruturas vasculares. O terço superior do nariz é sustentado por ossos.
Os dois terços inferiores recebem sustentação de um complicado conjunto de cartilagens inter-relacionadas e
pelo septo nasal.

A pele na porção superior é fina e pouco aderida; na porção inferior é mais grossa, possui glândulas
sebáceas proeminentes, e bem aderida à
estrutura cartilaginosa. Todo o nariz possui
um excelente suprimento sanguíneo, o que
permite extensa dissecção com segurança e
boa cicatrização. Ramos das artérias facial,
maxilar e oftálmica se anastomosam na
região anterior do septo, formando o
chamado plexo de Kiesselbach, que é a
fonte de sangramentos volumosos nos casos
de trauma septal.

Os tecidos cartilaginosos incluem

a cartilagens laterais do nariz, cartilagens
alares, e a cartilagem septal. Existem
algumas cartilagens sesamóides nas porções
laterais da asa e na base da columela. As
cartilagens estão intimamente aderidas à
estrutura óssea que é constituída pelo
processo frontal da maxila, o par de ossos
nasais, e ossos do septo, o vômer, e a
lâmina perpendicular do etmóide
A inervação sensitiva do nariz é feita pelos seguintes nervos: etmoidal anterior (para a pele do dorso
e ponta nasal), infratroclear (pele da região súpero-lateral), infra-orbitario (porção inferior do nariz e lábio
superior) e palatais (septo nasal e palato anterior).

Tipos e Localização das Fraturas

No adulto varia de acordo com a direção e intensidade do trauma.

Impacto direto sobre o dorso nasal causa fratura da metade inferior dos ossos nasais, ou se mais
severo causa separação da sutura frontonasal.
Forças laterais produzem uma grande variedade de fraturas. Em pacientes jovens tendem a
apresentar fraturas com fragmentos maiores, e em pacientes mais velhos com ossos mais densos as fraturas
cominutivas são observadas com maior freqüência.
Traumatismos violentos resultam em fratura dos ossos nasais, do processo frontal da maxila, osso
lacrimal, cartilagem septal e etmóide. A deformidade nessas fraturas cominutivas resulta em alargamento do
espaço interorbital com deslocamento dos ossos que estão presos ao ligamento can tal, produzindo um
telecanto pós-traumático.
Fraturas do Septo Nasal
Podem ocorrer independentemente ou associadas às fraturas dos ossos nasais. A porção caudal
(cartilaginosa) do septo tem um certo grau de flexibilidade e é capaz d e absorver um impacto moderado. Em
traumas mais severos, o septo se quebra, geralmente em forma de “C”. O deslocamento provoca obstrução
parcial da via aérea.
Classificação de Dingman-Natvig-Doitzback
A- Deslocamento de 1 dos ossos com desvio inferolateral;
B- Deslocamento de 2 ossos com desvio inferolateral, sem alteração septal;
C- Fratura de dois ossos nasais com fratura septal (livro aberto);
D- Fratura de 1 dos ossos nasais com desvio pósteroinferior;
E- Fratura cominutiva dos 2 ossos com desvio pósteroinferior e comprometimento septal;
F- Fratura septal com separação dos ossos nasais do processo frontal da maxila e elevação da ponta
nasal;
G- Fraturas que envolvem o espaço infra-orbitário, com freqüente lesão da parede da órbita.
H- Fratura que envolve a maxila e o frontal, caracterizando uma fratura naso -etmoidal.
 Classificação de
Stranc (1979):

1- Desvio lateral;
2- Deslocamento antero-posterior:
a. Plano 1: Fratura da porção distal dos ossos nasais e do septo;
b. Plano 2: Lesão mais extensa, envolve a porção proximal dos ossos nasais e o processo
frontal da maxila na abertura piriforme;
c. Plano 3: Envolve o processo frontal da maxila até o osso frontal (fratura
nasoetimoidofrontal).

Diagnostico:

O diagnostico fratura nasal em paciente vitima de trauma deve ser embasado principalmente na
anamnese e exame clínico.
O paciente deve ser interrogado quanto ao mecanismo do trauma e presença de epistaxe, dor local,
ou obstrução nasal; também devem ser investigados antecedentes pessoais e familiares pertinentes para a
decisão terapêutica. A verificação de uma foto do paciente antes do acidente é importante para que sejam
detectados deformidades e desvios preexistentes.
O exame físico deve atentar para sinais externos de fratura nasal como epistaxe, desvio da pirâmide
nasal, presença de edema, equimoses, lacerações, selamento do nariz ou telecanto traumático. A presença de
epistaxe em um paciente vitima de trauma de face é indicativa de fratura nasal ate prova em contrario.
A visualização da cavidade nasal com a ajuda de um rinoscópio é indispensável, e permite
identificar a presença de hematomas no septo nasal (que devem ser drenados imediatamente), fraturas ou
desvios de septo e lacerações de mucosa ou áreas de sangramento ativo.
A utilização de exames de imagem no diagnostico das fraturas nasais tem um papel secundário,
sendo empregados em casos onde persiste duvida após o exame clínico, nos casos onde se suspeitem de
fraturas associadas em outros ossos da face, ou para se documentar a lesão.Nesse sentido, é também
recomendável que se faça um registro fotográfico documentando o paciente antes da cirurgia, visando
registrar as deformidades decorrentes do trauma, para que futuramente não sejam imputadas ao cirurgião.
Nos exames de raios X, as incidências indicadas para a visualização dos ossos nasais e septo são:
Caldwell (nasofronte), Waters (nasomento) e perfil nasal. A tomografia computadorizada é o exame
radiológico mais sensível e especifico para as fraturas nasais, e é particularmente útil nos casos de suspeita de
fratura nasoetmoidorbitaria.

Tratamento:

Fraturas nasais geralmente são tratadas com técnicas de redução fechada. A redução deve ser
realizada antes da formação do edema para melhor palpação e inspeção visual. Em c asos onde o edema já
tenha sido formado pode-se aguardar até o 5°. dia pós -trauma
para realizar o tratamento ( Mélega: tratamento imediato ou
tardiamente de 3 a 14 dias). Em crianças, a redução deve ser
realizada sempre dentro dos primeiros sete dias após o trauma,
devido a consolidação precoce que ocorre nesses pacientes.
Fraturas simples são facilmente reduzidas com
fórceps de Asch (A) ou de Walsham (B), também pode ser
utilizado um cabo de bisturi.
Em fratura cominutiva é realizado o tamponamento
nasal, com gaze embebida em antibiótico (pomada) e
colocação de molde externo de gesso ou plástico para dar
suporte adequado.
Fraturas cominutivas com afundamento do septo
(Plano 2 de Stranc) podem necessitar de redução cirúrgica
com enxerto ósseo.
Hematomas do septo devem ser drenados. Após a
drenagem deve ser realizado tamponamento intranasal para
manter a mucosa próxima à cartilagem.
O tampão é retirado em 2 a 7 dias dependendo da
indicação do tamponamento (objetivos do tamponamento:
controlar o sangramento, prevenir a formação de hematoma
septal, manter o alinhamento do septo, evitar a formação de sinéquias, e propiciar suporte interno para os
seguimentos reduzidos dos ossos nasais). A combinação do tamponamento nasal com o splint externo
funciona como um “sanduíche” imobilizando e moldando os fragmentos ósseos.

A septoplastia durante a redução de uma fratura nasal pode ser indicada em caso de impossibilidade
de se obter alinhamento adequado com abordagem incruenta; nas fraturas com antecedentes de trauma e
obstrução nasal; e na deformidade septal indetectavel ao exame físico.

Complicações Agudas:

Sangramento nasal (epistaxe)

Enfisema subcutâneo de face

 Hematoma septal: a presença de um hematoma septal pode causar dois
problemas; o hematoma pode se organizar e formar um tecido fibrótico no local, causando uma
obstrução à passagem do ar; ou o hematoma pode exercer pressão excessiva sobre a cartilagem septal,
promovendo necrose da mesma com conseqüente perfuração do septo. O hematoma de septo deve ser
tratado tão logo seja diagnosticado, por drenagem através de incisão na sua porção mais baixa, para
evitar que se refaça. É aconselhável realizar um tamponamento nasal após a drenagem e instituir
antibioticoprofilaxia com cefalosporina ou amoxacilina.

Complicações Tardias:

Fibrose subpericondrial (alargamento do septo e obstrução da via aérea)

Sinéquias entre conchas nasais e o septo

Dacriocistorrinostenose (epífora)

Deformidades (nariz em sela, telecanto traumático, desvio)

Osteíte

Epistaxe recorrente

FRATURAS DO ZIGO MA

Depois da região nasal, é a região mais acometida em traumas faciais.

O osso zigomático forma a eminência malar, também forma a porção lateral da órbita e a maior
porção da órbita inferior. Articula superiormente com o proces so angular externo do osso frontal,
medialmente na órbita com a maxila, posteriormente com o osso temporal (arco) e na órbita lateral com a asa
maior do esfenóide. É fortemente aderida a maxila e ao osso frontal, ao contrário sua ligação com o esfenóide
e arco zigomático é fina e fraca.
 Os nervos zigomáticotemporal e zigomáticofacial passam através de um pequeno forâmen no
zigoma para inervar a pele sobre a eminência malar e a região da junção zigomático -frontal.
O osso zigomático é um osso quadrilateral, sendo que um dos lados é parte importante na formação
da margem orbitária (praticamente um terço desta). É fixo em quatro pontos fator importante para se
compreender o mecanismo de rotação nas fraturas e realizar o adequado tratamento. O quadripé de fixação é
formado por: processo zigomático-frontal; processo zigomático-temporal; processo maxilozigomatico e
pilar maxilozigomatico.
Nele inserem-se os músculos masseter, zigomático e parte do quadrado do lábio superior. O
ligamento palpebral lateral se insere na sutura zigomático-frontal.

Manifestações Clínicas:

- edema e hematoma periorbitario;

- deformidade local;
- hemorragia subconjuntival na porção látero inferior;
- enoftalmia;
- distopia ocular: pode ser devida a: encarceramento da musculatura n o assoalho orbitário; desnível
dos globos oculares.
- hemorragia nasal (por formar parte da parede do seio maxilar, onde a fratura rompe a mucosa
levando a hemorragia nasal);
- obliqüidade da fenda palpebral;
- anestesia regional;
- incapacidade de movimentação do globo ocular;
- dificuldade em abrir a boca (o arco zigomático afundado poderia envolver o músculo
temporal, travando o processo coronóide da mandíbul a – TE/2005);
- irregularidade nas margens orbitária inferior e/ou lateral;
- assimetria facial.

Estudo Radiológico:

Atualmente é imprescindível a utilização da tomografia computadorizada para se diagnosticar

fraturas da região orbitária. O diagnostico por radiografia simples da face é cada vez menos utilizado.
RX Simples: as melhores incidências são Waters e Hirtz, que mostram:
- velamento do seio maxilar (hematoma);
- traço da fratura no rebordo orbitário;
- separação da sutura;
- traço de fratura ou destruição no pilar maxilozigomat ico;
 alteração do formato da órbita.


Classificação (Knight & North – 1961)

Grupo I: Não há deslocamento significante; fratura visível no RX, mas os fragmentos estão
alinhados (6%);

Grupo II: Fraturas do arco; sem envolvimento da órbita (10%).

Grupo III: Fraturas do corpo sem rotação; deslocamento para dentro ou para fora, porém sem
rotação (33%).
 Grupo IV: Fratura do corpo com rotação medial (11%)

Grupo V: Rotação lateral (22%)

Grupo VI: Incluem todos os casos em que uma fratura adicional atravessa o fragmento principal
(18%)

Tratamento
Dingman (1954) sugere que qualquer fratura do zigoma com desvio significante deve ser tratada
com exposição das áreas, redução e fixação direta com fio metálico.

Redução Através do Seio Maxilar – Lothrop (1906) empregou uma antrostomia maxilar para
acessar a fratura zigomática

Acesso Intraoral – Keen (1909)

Acesso Temporal – Gillies, Kilner e Stone (1927) essa abordagem era útil e eficiente, especialmente
nos casos de fratura em galho verde sem deslocamento ao nível da sutura zigomático -frontal.
 Método de Suspensão – Kazanjian (1933) utilizado em fraturas que, após a redução tornavam a se
deslocar.

Fixação com Pinos – Brown, Fryer e McDowell (1949) divulgaram uma essa técnica utilizando um
ou mais pinos metálicos (fio de Kirschner) para fixação. Em 1965 Lange aperfeiçoou a técnica. Diversas
complicações foram observadas com emprego deste método.

Acesso de Dingman (1964) – Incisão lateral no supercílio e outra na pálpebra inferior com
exposição das linhas de suturas, zigomático-frontal e zigomaticomaxilar. Fixação dos fragmentos com fios
metálicos
 Tamponamento do Seio Maxilar – utiliza-se via de acesso intra-oral (Caldwell-Luc). Deve ser
realizado, somente, após visualização direta do assoalho da órbita. O tampão é retirado após uma a três
semanas.

Complicações Precoces:
Sangramento dentro do seio maxilar;
Infecção (raro);
Exacerbação de sinusite crônica preexistente;
Cegueira

Complicações Tardias:
Não união;
Má união;
Diplopia e/ou distopia ocular;
Anestesia ou hipoestesia persistente do nervo infra-orbital;
Sinusite crônica;
Anquilose do processo coronóide;
Retração cicatricial da pálpebra;
Miniplacas visíveis externamente.

FRATURAS DE ÓRBITA

Fratura “Blow-Out” (Converse e Smith – 1957) ou “Blow-out” pura:

Fratura do assoalho orbitário sem acometimento das margens, causada por um aumento da pressão
intra-orbitária por ação direta de um objeto rombo.
 Há escape da gordura orbital para dentro da cavidade sinusal através da ruptura do assoalho e lâmina
orbital do etmóide, diminuindo a pressão e evitando a ruptura do globo ocular.

Fratura “Blow-in”:
Significa a fratura da órbita causada por trauma direto sobre a parede do seio maxilar, causando um
aumento da pressão dentro do seio que leva a ruptura do assoalho orbitá rio, com fragmentos se deslocando
para dentro da cavidade orbitária.

Diagnostico clínico:
Os sinais e sintomas são os mesmos da fratura do zigoma:
- limitação dos movimentos do globo ocular;
- diplopia;
- enoftalmia;
- pseudoptose (sugere enoftalmia, que é definida como deslocamento do globo ocular para traz e
para baixo, com diminuição aparente do globo ocular pela herniação do conteúdo orbitário).

Diagnostico radiológico: o melhor exame é a tomografia computadorizada.

Tratamento:
Indicações de cirurgia:
1- limitação da força de rotação do globo ocular;
2- evidência radiológica;
3- enoftalmo.
Se a periórbita estiver integra, podemos aceitar uma falha de até 0,5cm de diâmetro no assoalho
orbitário. A reconstrução do assoalho pode ser feita com: fascia temporal, osso da calota craniana (melhor,
por ser membranoso), osso da parede anterior do seio maxilar, osso ilíaco, cartilagem auricular.

Complicações:
Enoftalmo, diplopia, hematoma retrobulbar.

Fraturas da Parede Medial da órbita:

Ocorrem usualmente em conjunto a uma fratura do assoalho da órbita ou fratura naso -orbital.
Os principais sintomas são enoftalmo, diplopia horizontal com restrição da abdução, e piora da
enoftalmia durante a abdução.
As associações com fraturas do assoalho da órbita chegam a 50% dos casos.
O tratamento depende dos achados clínicos e radiológicos. Quando há indicação cirúrgica realiza -se
a exposição da parede medial da órbita e a liberação do músculo reto medial, quando este se encontra preso na
fratura, e dependendo da severidade da lesão enxerto ósseo primário.
 Fraturas da Parede Lateral da órbita:

A parede lateral é constituída por uma porção anterior formada pela forte rima frontozigomática e
uma posterior formada pelo processo orbital da asa maior do esfenóide.
As fraturas nessa área estão freqüentemente associadas a traumatismos severos da área zigomática,
com disjunção frontozigomática e deslocamento para baixo da porção lateral do assoalho da órbita. O canto
lateral é desviado inferiormente, com ectrópio da pálpebra inferior. Nesses casos, o globo ocular sofre lesões
variáveis, e perda da visão não é infrequente.

Fraturas do Teto da Órbita

LaGrange (1918), em sua monografia, mostrou que a fina porção medial do teto da órbita sofre
fratura e deslocamento em sua parte posterior na região da fissura orbital superior e forâmen óptico.
Fratura nessa localização pode causar a síndrome da fissura orbitária superior:
1- Ptose palpebral;
2- Proptose do globo;
3- Paralisia dos músculos extraoculares (oftalmoplegia);
4- Anestesia do território da primeira divisão do NC V (até neuralgia);
5- Midríase fixa.

As fraturas do teto da órbita usualmente ocorrem em conjunto com as fraturas do osso frontal e da
rima superior. Nesses casos a tróclea pode estar deslocada ocorrendo diplopia.

Fraturas Interorbitárias

As fraturas do complexo frontonasoetmoidal são as que ocorrem na região entre as órbitas,

caracterizando-se pela fragmentação, com afundamento da região. As fraturas da lâmina perpendicular do
etmóide e de células etmoidais geralmente são cominutivas, pela fragilidade das laminas ósseas, causam
deslocamento posterior do esqueleto ósteo-cartilaginoso do nariz deixando deformidades severas nessa região,
se não forem tratadas adequadamente.

Aspectos Anatômicos
Conteúdo da região interorbitaria:
- osso etmóide, lâmina perpendicular e células etmoidais;
- cornetos médio e superior;
- osso e septo nasal;
- glabela e seio frontal;
- ossos lacrimais;
- processo frontal da maxila;
- aparelhos lacrimais.

Diagnóstico clínico:
Podemos ter:
 Telecanto: deslocamento lateral do ligamento medial palpebral;
  Dacriocistite: lesão do canal lacrimal entre o saco lacrimal e sua entrada na fossa nasal,
levando a infecções de repetição.
 Nariz em Sela: fragmentação e afundamento da região nasal;
 Hematoma, edema, epistaxe;
 Liquorréia (fita de glicosúria - presença de glicose na secreção nasal);
 Perda de olfato e gustação;
 Envolvimento do globo ocular (até perda da visão).

Diagnóstico Radiológico: realizado através da tomografia computadorizada.

Tratamento:
Inicia-se o tratamento após a regressão do edema. De preferência, em torno do 7º dia de pós -trauma. A
correção deve ser feita sob visão direta.

Objetivos do tratamento:
 Unir fragmentos maiores;
 Reduzir o deslocamento posterior da região frontonasoetmoidal.
A correção do telecanto traumático é feita com fios de aço – os ligamentos palpebrais são posicionados
na parede nasal medial, com transfixação com fios de aço através da crista nasal anterior, e pontos
captonados sobre a pele.