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Cirurgias da Mastide

Introduo
Os procedimentos cirrgicos sobre a mastide e a poro petrosa do osso
temporal so atualmente utilizados para diversos propsitos, mas originalmente foram
desenvolvidos para o tratamento das doenas infecciosas da orelha mdia.
A supurao crnica da orelha foi registrada por Hipcrates por volta de 380
a.C., descrita como supurao ssea da orelha e algumas ulceraes atribudas a
parotidites, que poderiam ser decorrentes de mastoidites. A primeira mastoidectomia
para tratamento de supurao do osso temporal foi realizada em 1774 por Petit,
permaneceu em desuso e foi popularizada por Schwartze em 1873, quando foi
definitivamente considerada como soluo para supurao da mastide.
O desenvolvimento do microscpio cirrgico e das tcnicas microcirrgicas
proporcionaram grande avano no tratamento das doenas da mastide permitindo
tambm o acesso para o pice petroso, ngulo ponto-cerebelar, saco endolinftico e
nervo facial.
Atualmente, as indicaes de cirurgia do osso temporal so:
1- Doena inflamatria crnica com ou sem colesteatoma
2- Complicaes agudas de doena inflamatria
3- Trauma de osso temporal
4- Exrese de tumores do osso temporal
5- Acesso a estruturas intracranianas e ao conduto auditivo interno
6- Abordagem do nervo facial
7- Distrbios vestibulares
8- Implante coclear
Pr-operatrio
Os pacientes devero ser orientados sobre a necessidade da realizao da
cirurgia (no caso de colesteatomas: drenagem crnica, complicaes intracranianas)
assim como as complicaes decorrentes da cirurgia (PFP e cofose). A deciso
cirrgica, portanto, pertence aos pacientes.
O nico exame de rotina na mastoidectomias a audiometria. Ela no permite o
diagnstico de doenas como o colesteatoma, mas serve para seguimento da audio
dos pacientes e para proteo legal. Os exames radiolgicos no so fundamentais para
para o diagnstico e definio de conduta, porm so teis para avaliar a extenso da
doena e possveis variaes anatmicas, e so essenciais em casos de complicaes:
paralisia facial, fstula labirntica e complicaes intracranianas.
Incises
H dois tipos de inciso: retroauricular de Wilde e a meatal de Lempert
Inciso retroauricular
a mais utilizada para acesso mastide; apresenta melhor exposio, cicatriza
rapidamente e raramente deixa cicatriz no esttica.
A inciso feita, em adultos, 8 a 10 mm do sulco retroauricular. Essa inciso
til para acessos translabirntico, retrolabirntico e retrossigmideo. Se a inciso for
mais prxima ao sulco retoauricular a sutura torna-se mais difcil e com a cicatrizao
pode ocorrer como complicao orelha em abano.
Em crianas menores de 2 anos, a inciso na poro inferior dever ser desviada
posteriormente para evitar leso do nervo facial por ser mais superficial na ponta da
mastide.

A inciso feita na pele e subcutneo, exponda a fscia temporal superiormente


e msculos retroauriculares e tecidos pericranianos inferiormente. Aps exposio da
fscia temporal, o plano desenvolvido com disseco romba. Uma inciso horizontal
ento feita acompanhando a linha temporal, que a margem inferior do msculo
temporal. Inferiormente, a inciso curvolinear pode ento se estender at a ponta da
mastide, e um flap muscular criado com base anterior (retalho de Palva). A extenso
para regio inferior pode lesar a insero do msculo esternocleidomastoideo causando
do no ps-operatrio.
O peristeo da cortical da mastide e do CAE pode ser levantado; nesse
momento pode-se lesar a veia emissria que usualmente emerge da regio psteroinferior e pode ser calibrosa, necessitando de ligadura ou estancada com posio de
Trendelemburg, espuma absorvvel (Gelfoam), surgicell, cera de osso ou colgeno
absorvvel e deve-se levantar a hiptese de embolia gasosa. A preservao do peristeo
facilita na fechamento e ajuda a manter um bom meato aps a mastoidectomia.
Em crianas e jovens, a elevao anterior do peristeo deve ser conservadora
prxima ou abaixo do nvel da CAE devido possvel presena do nervo facial. Em
crianas ou adultos com atresia congnita de CAE, h uma ausncia ou mal
desenvolvimento do osso timpnico e o nervo facial pode se localizar na cortical da
mastide.
As incises retroauriculares propiciam melhor exposio e podem ser
prolongadas superiormente para facilitar a retirada de fscia temporal.

Figura 01: Localizao da inciso retroauricular em adultos (A) e crianas (B)


Inciso suprameatal
As incises suprameatais descritas por Kessel em 1885 e mais tarde
popularizadas por Lempert em 1938 so pouco utilizadas em mastoidectomias devido
limitao de exposio. Podem ser usadas em poucas situaes como em osso temporais
pouco pneumatizados, em mastoidectomia simples, procedimento de Bondy ou
aticotomia. Essas incises podem ser utilizadas durante timpanoplastias e
procedimentos de meatoplastia para facilitar a exposio da rea que dever ser
abordada. So classificadas em 4 tipos:
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1) Lempert I (suprameatal): entre o tragus e a hlix, permite boa abordagem


endaural, sem uso de espculos ortostticos. Usada em timpanoplastias e
estapedectomias.
2) Lempert II (suprameatal+hemicanal): ampliao do tipo I inferiormente at a
metade da parede posterior do CAE, possibilitando melhor abordagem da
orelha mdia.
3) Lempert III (suprameatal+parede posterior do CAE): ampliao de toda a
parede posterior do CAE, afastando-se o pavilho posteriormente permitindo
boa exposio da mastide.
4) Lempert IV (suprameatal+parede posterior do CAE+inciso intralbulocartilagiana): possibilita o afastamento completo do pavilho auditivo e
melhor exposio da mastide.

Figura 02: Incises de Lempert tipo II (A e B) e tipo IV (C) com exposio da cortical
da mastide
Pontos de referncia anatmicos
Aps a exposio da cortical da mastide, idetificam-se os pontos de referncia
anatmicos importantes para o broqueamento:
1- Linha temporal: superior, na insero pstero-inferior do msculo temporal
at a raiz do zigoma, indica o assoalho da fossa mdia.
2- Espinha suprameatal de Henle: inferior linha temporal, uma
protuberncia ssea na borda pstero-superior do CAE, o ponto do incio
do broqueamento.
3- Tringulo de MacEwen (rea cribiforme): depresso pstero-superior
espinha de Henle com superfcie ssea irregular, cujo pice corresponde
projeo do antro na superfcie mastidea.
4- Ponta da mastide: limite inferior do broqueamento.

Figura 03: Exposio da cortical da mastide via inciso retoauricular

Figura 04: Anatomia de superfcie do osso temporal


Princpios Gerais
A adequada exposio do crtex mastideo inclui a poro posterior do CAE
com a identificao da linha temporal. O antro localizado, geralmente na ponta de
intersseco entre uma linha horizontal e vertical que tangenciam as margens superior e
posterior do CAE, formando um ngulo de 90 entre si. Inicia-se o broqueamento do
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crtex mastideo geralmente na rea cribiforme, a qual corresponde projeo das


clulas na cortical. O limite superior a linha temporal que corresponde ao tgmen
timpani (assoalho da fossa mdia) e ponta da mastide.
As relaes das clulas mastideas com as estruturas labirnticas e nervo facial
devem ser bem conhecidas para a cirurgia. Em mastide bem pneumatizada, o tgmen
timpani pode ser localizado supeiormente e o seio sigmide posteriormente. Anteroinferiormente temos a parede posterior CAE. Exposio de pequena rea de dura mter
no tem maiores conseqncias, entretanto quando grandes rea so expostas, pode
ocorrer herniao do tecido da fossa mdia.
Na adulto, o antro encontra-se a 12 mm de profundidade da rea cribiforme e,
uma vez encontrado, pode-se visualizar a proeminncia do canal semicircular lateral em
sua poro medial. Deixando-se a parede posterior do CAE bem delgada, pode-se ver o
ramo curto da bigorna (quando presente), ponto de reparo importante, uma vez que
aponta para o nervo facial.
Algumas vezes pode-se observar durante mastoidectomia, o septo de Koerner,
que um processo sseo lateralmente ao antro e um remanescente da sutura
petroescamosa. Este divide a cavidade timpnica e mastidea.
A cavidade deve ser continuada posteriormente, identificando-se o seio sigmide
e o ngulo sinodural (de Citelli), removendo-se as clulas retrosigmoideas.
Inferiormente, a ponta da mastide pode ser derrubada at a ranhura do digstrico,
abaixo do qual o nervo facial faz seu trajeto para o forame estilomastideo.
O epitmpano deve ser aberto removendo-se o osso inferior ao tgmen timpani
at a metade do dimetro antero-posterior do CAE, em direo raiz do arco
zigomtico.
Durante a mastoidectomia importante a irrigao da orelha mdia para remover
todo o osso residual, que pode resultar em neoformao ssea e conseqente perda
auditiva. Importante tambm manter abertura ampla durante o broqueamento em lago
evitando formao de buracos profundos para evitar iatrogenias.
Tcnica cirrgica
1- Mastoidectomia simples
A mastoidectomia simples permite acesso ao antro, atico, labirinto e saco
endolinftico. indicada para drenagem de mastoidite coalescente ou para
exposio das estruturas citadas. A parede posterior do CAE deve ser mantida
intacta.

Figura 05: Mastoidectomia Simples, A: corte axial, B: viso lateral (LSC: canal
semicircular lateral, PSC: canal semicircular posterior, Fn: nervo facial, Ct:
nervo corda do tmpano, Dr: ranhura do digstrico)
2- Timpanomastoidectomia
As principais indicaes de timpanomastoidectomias so otite mdia
crnica supurativa, OMC com colesteatoma pequeno em crianas ou em
pacientes com mastide pneumatizada. Ainda so teis em implantes
cocleares, descompresses do nervo facial e alguns casos de glmus
timpnico (timpanotomia posterior). Colesteatoma do recesso do facial, atico
e antro podem ser removidos por essa via, atravs de timpanotomia posterior.
A meta da timpanomastoidectomia a exposio da doena, remoo do
tecido e reconstruo do mecanismo de conduo sonora mantendo-se as
estruturas da orelha mdia praticamente intactas. Este procedimento
particularmente utilizado em pacientes com OMC e mastoidite sem
colesteatoma, mas h um risco considervel de doena residual. Portanto,
quando realizada timpanomastoidectomia na presena de colesteatoma deve
ser feito uma reviso entre 6 meses e um ano.
A timpanomastoidectomia consiste em mastoidectomia no radical
associada a timpanoplastia. Em situaes onde o muro do nervo facial
(parade posterior do CAE) permanece intacto, pode ser necessria a
timpanotomia posterior para ampliar o acesso caixa timpnica.
O recesso do nervo facial uma extenso da orelha mdia psterosuperior e medial ao nulus timpnico e lateralmente ao canal de falpio.
Quando aberto pela cavidade mastidea o recesso do facial visto atravs de
uma abertura que tem como borda pstero-medial o nervo facial, nterolateral o nervo corda do tmpano, e superiormente uma trave ssea que serve
de suporte para a bigorna, a essa abertura, d-se o nome de timpanotomia
posterior. A timpanotomia posterior permite viso do recesso do facial,
estribo, articulao incudo-estapediana e tendo do estapdio, poro
timpnica do facial, processo cocleariforme, janela redonda e tuba aubitiva.
Esta exposio j seria suficiente para retirada de colesteatoma, j que este se
desenvolve no recesso do facial.
Na timpanomastoidectomia, a poro ssea da parede posterior do CAE
brocada de forma a ficar bem delgada. Na profundidade da parede posterior
do CAE pode-se identificar o canal de Falpio em sua poro descendente ou
mastidea. O nervo facial pode ser identificado em toda sua extenso atravs
de vrios pontos de reparo: processo cocleariforme, ramo curto de bigorna,
canal semicircular lateral, canal semicircular posterior, nervo corda do
tmpano e ranhura do msculo digstrico.
O processo curto da bigorna, quando presente, um excelente ponto de
identificao do facial. O nervo geralmente passa medial e inferiormente ao
processo curto da bigorna. O segundo joelho do facial forma um ngulo de
95 a 125 graus. Inferiormente, o nervo facial pode ser encontrado lateral ao
nulus timpnico em 65% dos casos.
A mais freqente variao do canal de Falpio a deiscncia do nervo
facial que ocorre em 55 a 57% dos ossos temporais. A rea mais comum de
deiscncia a poro timpnica, onde ocorre em 50% dos casos de
deiscncia. Outras reas so: gnglio geniculado, recesso do facial, seio
timpnico e clulas retrofaciais. Estas variaes do nervo facial aumentam os

riscos da cirurgia, sendo o mais comum stio de leso do facial na poro


inferior ao canal lateral. O colesteatoma e o tecido de granulao secundrios
ao processo inflamatrio crnico da orelha mdia podem erodir o canal de
Falpio. Outras alteraes no facial podem ser observadas como nervo bfido
ou nervo que cursa inferiormente sobre a janela oval.
Voltando timpanomastoidectomia, uma vez identificado o nervo corda
do tmpano, o osso entre o corda e o facial pode ser aberto para chegar ao
recesso do nervo facial via timpanotomia posterior. Se maior exposio for
necessria, o nervo corda do tmpano pode ser retirado e o osso entre o nulo
timpnico e o canal de Falpio pode ser removido para acesso janela
redonda e hipotmpano.
prudente manter uma pequena ponte ssea na poro superior do
recesso do facial para sustentar a bigorna e, assim, proteger a orelha interna
de possvel trauma acstico caso a bigorna seja tocada durante a disseco.
Se necessrio, a bigorna pode ser desarticulada do estibo para evitar
transmisso sonora.
Para completar este procedimento, silastic pode ser colocado no recesso
para evitar adeso da membrana timpnica, que poderia resultar em retrao
da mesma, resultando em recorrncia do colesteatoma. Se a mucosa da
orelha mdia tambm for traumatizada, o silastic utilizado para prevenir
adeses e manter o espao da orelha mdia. Lembrar que o silastic dever ser
removido em segundo tempo cirrgico 6 meses aps a primeira cirurgia.

Figura 06: Explorao do recesso do facial, A: corte axial, B: viso lateral,


atentar para a timpanotomia posterior e seus limites (Fr: recesso do facial,
LSC: canal semicircular lateral, SSC: canal semicircular superior, PSC: canal
semicircular posterior, SS: seio sigmide, Fn: nervo facial, Ct: nervo corda
do tmpano)
3- Mastoidectomia radical
A mastoidectomia radical a base da cavidade aberta (com retirada da
parede posterior do CAE) combinada com retirada do tmpano, martelo,
bigorna e mucosa de orelha mdia, com ocluso da tuba auditiva. Nenhum
tipo de reconstruo da orelha mdia feito e o estribo deixado intacto.

O muro do facial baixado at o nvel do canal de Falpio, atravs de


broqueamento em sentido paralelo ao trajeto do nervo, nunca em sentido
transversal. As clulas da ponta da mastide devem ser brocadas e a parede
inferior do CAE deve ficar em um nvel contnuo ao da cavidade formada.
Tambm deve ser removido o osso na raiz do zigoma e a rea superior do
tmpano, at que o epitmpano anterior se torne contnuo com o
mesotmpano. O formato final da cavidade deve ser o de um rim com as
bordas arredondadas, de modo que as clulas da mastide, o mesotmpano, o
epitmpano e o CAE sejam convertidos em uma nica cavidade cuja
comunicao com o meio externo seja feita atravs de um orifcio meatal
com o dobro do tamanho normal.

Figura 07: Meatoplastia aps mastoidectomia radical, A: corte axial antes da


cirurgia, B: corte axial aps mastoidectomia radical, C: corte axial aps
meatoplastia e obliterao parcial com flap msculo-periostal.
4- Mastoidectomia radical modificada
A mastoidectomia radical modificada consiste na reconstruo da MT e
cadeia ossicular, com ou sem a obliterao da cavidade mastidea.
A mastoidectomia radical modificada comea com a mastoidectomia
simples, com ou sem acesso ao recesso do facial. Devem ser eliminadas
todas as clulas, incluindo as retrosigmoideas. Aps determinar a extenso
da doena, a parede posterior do CAE removida at o nvel do nervo facial.
A parede anterior do nervo facial pode ser brocada para melhor exposio
anterior. Aps a mastoidectomia, a orelha mdia reconstruda com MT e
cadeia ossicular(microcaixa), sendo que a tuba auditiva no deve ser ocluda.

Figura 08: Mastoidectomia Radical Modifcada: A: corte axial, B: viso


lateral
5- Procedimento de Bondy
uma variao da mastoiectomia radical modificada, que pode ser
realizada com inciso retroauricular ou meatal. Realizada a mastoidectomia
simples, a parede posterior do CAE brocada at o nvel do nulo
timpnico; o qual descolado e o colesteatoma atical removido sob
visualizao pela mastide e pelo conduto, sem manipulao de ossculos e
mucosa da caixa timpnica. reservado para colesteatomas aticais, com
audio preservada, cadeia ossicular presente e orelha mdia livre de doena,
e limitado a mastides pouco pneumatizadas.
6- Meatoplastia
Para obtermos bom resultado aps cavidade aberta necessria uma
ampla meatoplastia, que permita a limpeza da cavidade, a observao de
possvel recidiva de colesteatoma e facilite a epitelizao da cavidade.
Aps leventar o retalho pstero-auricular, coloca-se o dedo indicador na
face lateral da orelha para orientar a inciso posterior da cartilagem. Incisa-

se um crescente da concha (1 cm de largura), retirando-se cartilagem sem


pericndrio. Pode-se ampliar mais ainda a meatoplastia fazendo-se incises
no CAE s 6 e 12 horas. Alguns autores sugerem que a abertura ideal deve
permitir a passagem do dedo polegar ou indicador.
O aspecto mais importante da meatoplastia a adequada remoo de
cartilagem da concha em crescente, no deixando borda de cartilagem
exposta, com posicionamento da pele da parede posteior do CAE sobre a
cavidade aps remoo da cartilagem, o que auxilia na epitelizao da
cavidade.
7- Obliterao da cavidade
Aps a mastoidectomia radical, o paciente fica com uma cavidade ampla,
a qual necessita ser periodicamente acompanhada pelo cirurgio e aspirada a
cada 6 meses ou um ano pois propensa a coletar debris e conseqentemente
apresentar infeco e necessita cuidados com contaminao com gua.
Vrias tcnicas tem sido utilizadas para minimizar as complicaes.
O retalho msculo-periostal retroauricular de Palva, originalmente
descrito por Moshar, tem sido usado para obliterar a mastide. Em estudo
ps mortem foi observado que no retalho de Palva havia msculo vivel,
gordura, colgeno e tecido ricamente vascularizado, mas h gradual atrofia,
resultando em aumento da cavidade aps 5 anos. Outros retalhos tm sido
usados que incluem msculo temporal pediculado anteriormente, fscia
temporal pediculada com artria temporal superficial e retalho retroauricular.
Em pacientes com mastide bem pneumatizada freqentemente realizada a
obliterao da mastide com esses retalhos.
Fisch utiliza o retalho miosubcutneo occipital para a obliterao
posterior de cavidades amplas em regio de clulas retrofaciais e
retrolabirnticas. Separa-se a pele retroauricular do tecido subcutneo e
rodado um retalho miosubcutneo retangular pediculado posteriormente.
Palva modificou seu retalho associando p ou lascas de osso ao retalho e
aparentemente resolvendo o problema da atrofia do retalho.
Mais recentemente em 1999, Grote e Blitterswijk descrevem o uso de
hidroxiapatita para reconstruo da parede posterior do CAE para
diminuio da cavidade radical. A hidroxiapatita o principal componente
do osso humano e pode ser encontrado comercialmente com cimento ou
cermica. Essa substncia tem boa biocompatibilidade, osteointegrao,
resposta inflamatria mnima e ausncia de reao de corpo estranho. A
hidroxiapatita pode ser utilizada para correo de defeitos de parede
posterior do CAE, em acessos ao CAI, tumores do osso temporal e em
defeitos de canais semicirculares. As complicaes incluem: perda auditiva
condutiva, infeco, reabsoro e fstula liqurica. A contra-indicao
absoluta ao uso da hidroxiapatita infeco ativa no momento da cirurgia.
8- Petrosectomia
A infeco da orelha mdia e mastide pode progredir para poro
medial do osso temporal, o pice petroso. O processo supurativo do pice
petroso causa infeco crnica e algumas vezes dor facial profunda, paralisia
do nervo abducente e otorria (trade de Gradenigro).
O pice petroso pode ser dividido em anterior e posterior por um plano
que passa atravs do conduto auditivo interno. A ponta do pice petroso
apresenta relao com o V e VI pares, o que o envolvimento destes em
alguns casos. 30% dos indivduos tm pneumatizao do pice petroso

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posterior e 9% do anterior, estando sujeitos a infeco ou colesteatomas que


se originam da orelha mdia. Quando o pice pneumatizado, pode-se
identificar 5 tratos de clulas pneumatizadas: peritubal, perilabirntico,
pstero-superior, pstero-medial, subarcuato.
O acesso cirrgico ao pice petroso pode ser realizado pela mastide e
orelha mdia (mais utilizada) ou via fossa mdia. A via por fossa mdia s
necessria em processos supurativos de pice petroso anterior quando a
orelha mdia no est afetada. A maioria dos processos de apicites ocorre em
orelhas com doena crnica de mastide e orelha mdia.
Aps mastoidectomia, os tratos infectados podem ser seguidos at o
pice petroso. Os tratos so o retrofacial, subarcuato e ao longo do ngulo
sinodural. O trato afetado encontrado e drenado, porm a completa
exposio do pice posterior no pode ser feita sem labirintectomia.
O acesso ao pice anterior pode ser obtido aps mastoidectomia com
exposio do trato infralabirntico entre o canal posterior e posteriormente ao
canal de Falpio, entrando no pice anterior e posterior. Um bulbo da jugular
alto pode bloquear essa via.
Uma grande exposio do pice anterior obtida atravs da fossa
glenide, com remoo do cndilo da mandbula remoo da parede anterior
do CAE e todo osso entre a cartida e a dura da fossa mdia.
A completa exenterao do pice anterior impossvel sem
labirintectomia, mas em muitos casos, somente a drenagem das clulas
infectadas j suficiente para reverter o processo supurativo.

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Figura 09: Acessos ao pice petroso: A: acesso s clulas posteriores do pice, B:


acesso ao pice via o trato de clulas infra-labirnticas, C: acesso anterior ao
pice anterior via fossa glenide, D: corte axial mostrando os acesso ao pice
petroso. (VII: nervo facial, VIII: nervo vestbulo-coclear, APA: pice petroso
anterior, C: cartida, CO: cclea, ET: tuba auditiva, PPA: pice petroso
posterior, TT: tgmen timpani, TMJ: articulao temporo-mandibular)
Ps-operatrio
1- Imediato
Para manter a meatoplastia aberta colocado merocel, silastic ou rayon
furacinado que pode ser retirado em 2 a 5 dias. Aps a retirada do rayon,
colocada pomada de corticide e antibitico (Terra-Cortril) at epitelizao
da cavidade que leva em mdia 2 meses.
A dor intensa no ps-operatrio no comum exceto quando h
desinsero de fibras do esternocleidomastoideo e o uso de analgsicos
comuns suficiente. O uso de antibitico sistmico, embora no obrigatrio,
utilizado de rotina com cefalexina por 7 a 10 dias. Os sinais que podem
indicar possvel complicao so: febre, vertigem, nistagmo, paralisia facial,
sada de lquor pela inciso ou cefalia intensa.
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2- Tardio
Aps o 2 ms, a cavidade j deve estar epitelizada devendo ser realizada
limpeza da mesma e sua observao ao microscpio, para identificao de
reas cruentas ou presena de plipos, que devem ser cauterizados.
A audiometria de controle pode ser realizada aps o 2 ms, sendo
importante especialmente em cavidades fechadas onde h um preocupao
maior com a audio.
A cavidade deve ser examinada e limpa num perodo de 6 meses
mantendo cuidado especial com contaminao com gua.
3- Reviso de cavidade mastidea
Em centros de excelncia, a necessidade de revises de cavidades
radicais fica em torno de 10% das cirurgias. Os principais problemas que
levam s revises so: recidiva do colesteatoma, falta de ventilao ou
controle inadequado pelos pacientes. Pode haver dermatite crnica e
formao de tecido de granulao secundrio a esses fatores. Outro problema
seria a contaminao da cavidade por secrees oriundas da rinofaringe.
Existem cinco pontos fundamentais nas mastoidectomias radicais:
1- Esqueletizao do ngulo sino dural e ponta da mastide
2- Broqueamento das clulas epitmpanicas
3- Abaixamento do muro do facial
4- Meatoplastia adequada
5- Obliterao da tuba auditiva
Caso esses fundamentos no sejam bem executados, pode-se levar
persistncia da otorria.
Complicaes
1- Peri-operatrias
a) Paralisia Facial
A ocorrncia de leso do nervo facial devido cirurgia da
mastide por mdicos em treinamento varia de 1 a 3%.
O curso tortuoso do facial, associado a deiscncia e possveis
anomalias de curso fazem desta estrutura o maior foco de
complicaes de cirurgia da orelha mdia. Sempre que possvel devese identificar o nervo facial em seu percurso durante a cirurgia para
evitar sua leso. Inexperincia do cirurgio, presena de colesteatoma
ou de tecido de granulao recobrindo o nervo e anomalias de seu
curso so fatores que se associam com as maiores incidncias de
leso iatrognica do VII nervo. Lembrar ainda que as brocas de
diamante podem lesar o nervo sem mecanismo direto de trauma,
apenas pelo calor produzido, devendo por isso utilizar irrigao
constante durante a cirurgia.
Na cirurgia primria do osso temporal existem estruturas que
servem de reparo para identificar o nervo facial, Entretanto, na
reoperao, estas estruturas podem estar ausentes. A monitorizao
do facial pode ser muito til nesses casos.
A paralisia facial ps-operatria deve ser dividida em dois grupos:
imediata e tardia. Uma vez afastada a possibilidade de acometimento
por infiltrao de anestsico local, a paralisia imediata deve ser
considerada para re-explorao a menos que o cirurgio tenha notado
que ocorreu manipulao do nervo exposto e o mesmo estava ntegro.

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Caso contrrio, o paciente deve ser reabordado pelo otologista mais


experiente presente no momento. Se o nervo severamente lesado
(mais que 50%) ou completamente lesado, anastomose necessria.
Se for possvel a aproximao das bordas do facial, esta feita
atravs de sutura com pontos de nylon 10-0 ou com cola de fibrina.
Quando os cotos esto afastados, pode ser realizada enxertia com
nervo sural ou auricular magno. O corticide sistmico no psoperatrio leva a diminuio do edema presente no nervo.
Paralisia tardia, normalmente est relacionada a uma leso de
menor gravidade e o paciente deve ser conduzido conservadoramente
com retirada do material obliterante da mastide quando presente,
limpeza da cavidade e aplicao de cremes com antibitico e
corticide. Contudo, se no houver resoluo do quadro,
eletroneuromiografia deve ser realizada nos primeiros 10 dias, sendo
que se a degenerao do nervo atingir 90% ou mais, est indicada a
explorao e descompresso do nervo. A provvel fisiopatologia a
infeco da cavidade, presso pelo material de obliterao ou ambos.
A poro do nervo facial mais lesada em cirurgias otolgicas a
poro timpnica seguida pela poro mastidea. Este achado est
relacionado presena de colesteatoma em caixa e envolvendo o
nervo tornando difcil sua identificao e tambm presena de fina
camada ssea sobre a poro timpnica do facial.
fundamental a identificao e seguimento da dura-mter da
fossa mdia para abertura do antro, evitando leso do canal
semicircular lateral e do segundo joelho do nervo facial.
A abertura de cavidade mastideas pequenas e a no procura do
nervo facial durante a cirurgia so fatores que podem levar a maior
chance de leso nervosa.
b) Perda auditiva
Perda auditiva ou vertigem iatrognica resultam de leso coclear
ou labirntica e so riscos inerentes cirurgia otolgica.
O risco de perda auditiva maior nos casos de OMC
colesteatomatosa. A remoo de matriz do colesteatoma da platina do
estribo ou janela redonda pode produzir fstula labirntica e levar a
perda auditiva.
Outro fator que leva a perda auditiva o contato com a cadeia
ossicular, possibilitando a transmisso de som para a cclea, com
perda neurosenssorial em altas freqncias
c) Leso vestibular
Leso no labirinto pode ser decorrente de trauma direto ou
infeco subseqente. Uma leso vestibular unilateral produz uma
vertigem aguda com resoluo lenta em semanas ou meses.
Desequilbrio crnico ou vertigem podem ocorrer.
d) Infeco ps-operatria
A infeco pode resultar de falncia da timpanoplastia, dissoluo
do p de osso, necrose do retalho do CAE, bem como a potencial
complicao da infeco mastidea.
Para diminuir estes riscos, so prescritos antibiticos no
perioperatrio, de acordo com cultura. A irrigao intra-operatria
com cloranfenicol diludo em SF pode ser benfico. Pericondrite

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pode ocorrer no ps-operatrio imediato por trauma na cartilagem


causado pelos afastadores ou por exposio aps metoplastia.
Debridamento da catilagem necrtica e antibioticoterapia so
necessrios.
e) Disgeusia
a sensao de paladar ruim, geralmente metlico, na ausncia
de estmulo aparente. conseqncia de leso do nervo corda do
tmpano e uma complicao menor, mas pode gerar incmdo em
alguns pacientes.
f) Herniao cerebral
Na esqueletizao do tegmen timpnico e mastideo, pequenas
reas de dura podem ser expostas sem conseqncia, porm em
grandes exposies, pode ocorrer herniao de tecido cerebral.
Cerebrite, meningite e fstula liqurica podem ocorrer tardiamente.
f) Fstula liqurica
Fstula iatrognica pode ocorrer quando ocorre lacerao de duramter. A lacerao deve ser suturada e recoberta com gordura, fscia
ou musculatura para se evitar a fstula.
g) Sangramento
Lacerao de seio sigmide ou bulbo da jugular resulta em
sangramento que pode ser controlado com Gelfoam ou compresso
digital. Entretanto, lacerao maior pode levar a complicaes
secundrias como embolia gasosa e trombose de seio sigmide.
Os sinais precoces de embolia gasosa so: aumento no CO2
expiratrio, hipotenso e bulhas cardacas anormais. O paciente deve
ser colocado em posio de Trenedelenburg para minimizar a entrada
de ar no sistema vascular. O paciente deve ser colocado em posio
lateral se tiver comprometimento cardiovascular e necessria a
aspirao do ar da veia cava.
Leso na cartida deve ser corrigida com ocluso direta da artria
e, posteriormente, liga-se proximal e distal leso.
2- Tardias
a) Colapso da parede postrior do CAE
b) Pericondrite
c) Cisto de cpula mastidea
d) Mucolizao da cavidade mastidea
e) Estenose de meatoplastia
Resultado audiomtrico
1- Mastoidectomia Radical
Se a janela redonda estivar protegida, a audio pode estar boa, com
GAP de 25 a 30 dB. Se as janela estiverem obliteradas, o GAP fica em torno de
60 dB. Usualmente a audio intermediria entre os dois extremos.
2- Mastoidectomia radical modificada
Duas alteraes anatmicas ocorrem: antro e mastide so exteriorizados
e tornam-se parte do CAE e o espao da orelha mdia diminudo devido
posio da MT. Se a cavidade obliterada, a ressonncia mantida semelhante
ao CAE normal.
Estas alteraes favorecem a transmisso de mdias e altas freqncias
de 1000 a 3000 Hz. Teoricamente perda de 40 dB esperada devido perda da

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orelha mdia, j que o som passa diretamente para a platina. A perda da MT e


cadeia ossicular nomalmente produz GAP de 40 a 50 dB entre 250 e 2000 Hz.
Entretanto o aumento no comprimento do CAE resulta no pico de ressonncia de
1500 a 2500 Hz, com aumento de 10 a 12 dB para 15 a 20 dB. O resultado de
40 dB de GAP entre 250 e1500 Hz; 20 dB ou menos entre 1500 e 3000 Hz;
acima de 3000 Hz o GAP de 30 dB.
3- Timpanomastoidectomia
Este procedimento tem duas diferenas em relao mastoidectomia
radical: o CAE mantido anatmico e acusticamente e a orelha mdia
aumentada com a abertura entre o antro e orelha mdia.
Este aumento favorece baixas freqncias entre 250 e 1000 Hz. Em
geral, inteligibilidade depende mais de altas freqncias (1000 a 4000 Hz) do
que baixas freqncias (250 a 1000 Hz). Do ponto de vista audiomtrico, esperse um resultado melhor com a mastoidectomia radical modificada.
Vantagens e desvantagens das cirurgias mastideas
Tcnica
Fechada

Aberta

Cirurgias
Timpanomastoidectomia
Mastoidectomia Simples

Mastoidectomia Radical e
radical modificada
Cirurgia de Bondy

Vantagens
Desvantagens
MT em posio
Colesteatoma
fisiolgica
residual oculto
Melhor
Recorrncia
de
resultado
colesteatoma atical
audiomtrico
Dficit
de
Ausncia
de
suprimento
cavidade
sangneo ao CAE
Incompleta
Recuperao
exteriorizao do
mais rpida
recesso do facial
Necessidade
de
second look em 6 a
12 meses

Recorrncia
rara
Colesteatoma
residual visvel
Total
exteriorizao
do recesso do
facial

Orelha mdia de
difcil reconstruo
Cavidade
ampla
com
grande
quantidade
de
complicaes
Estabilizao
da
cavidade em at 8
meses
Limpeza

necessria a cada 6
ou 12 meses para o
resto da vida

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ALI MAHMOUD - R3 - 2005

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