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ABORDAGEM INTRA-BUCAL
ABORDAGEM EXTRA-BUCAL
Acesso pré-auricular
Está indicado para fraturas da cabeça da mandíbula ou intracapsulares.
Durante o planejamento para a realização deste acesso, é muito importante
que se tenha atenção na localização anatômica da glândula parótida, dos vasos
temporais superficiais, do nervo facial e do nervo auriculotemporal.
A glândula parótida situa-se inferiormente ao arco zigomático, abaixo e à
frente do meato acústico externo e por trás do ramo da mandíbula, sendo que o
pólo superficial da glândula parótida repousa diretamente na cápsula da
articulação temporomandibular (ATM).
Os vasos temporais superficiais emergem do aspecto superior da glândula
parótida e acompanham o nervo auriculotemporal. Quando a artéria temporal
superficial cruza superficialmente o arco zigomático, o ramo temporal é emitido
sobre o arco, tornando-se mais susceptível ao rompimento durante a abordagem
cirúrgica.
Para minimizar o dano ao nervo auriculotemporal, a incisão e a dissecação
devem ocorrer em uma íntima justaposição à parte cartilaginosa do meato
acústico externo e, quando houver necessidade de extensão temporal da incisão
da pele, esta deve ser localizada posteriormente para que a principal distribuição
do nervo seja dissecada e retraída anteriormente, dentro do retalho. O nervo
auriculotemporal localiza-se posteriormente à artéria temporal superficial, percorre
um trajeto anatômico por medial e posterior do pescoço da mandíbula e volta-se
posteriormente, percorrendo a raiz zigomática do osso temporal. Anteriormente,
divide-se em seus ramos terminais na pele da área temporal.
O nervo facial, logo após sair do crânio, através do forame estilomastoideo,
penetra na glândula parótida, onde se divide em dois troncos principais, o
temporofacial e o cervicofacial, que invariavelmente se anastomosam formando o
complexo parotídeo. Os ramos terminais do nervo facial que emergem da
glândula parótida são classificados como temporal, zigomático, bucal, marginal,
mandibular e cervical. O ramo temporal cruza o arco zigomático em localizações
variadas, em diferentes indivíduos, e pode estar localizado em qualquer lugar, de
8 a 35mm anteriormente ao canal acústico externo; portanto, a incisão através da
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Segundo estudos de Davis et al. (1956) e Hall et al. (1985) a baixa incidência
de lesão do nervo facial no acesso pré-auricular se dá por conta de sua
ramificação distal, nos ramos que cruzam o arco zigomático.
No acesso pré-auricular, os ramos temporais e ramos zigomáticos do nervo
facial, são os mais preponderantes à lesão, pois são fibras nervosas que cruzam
o arco zigomático no sentido caudo-cefálico e se encontram imersas na
condensação das camadas da fáscia temporoparietal, lâmina superficial da fáscia
temporal, fáscia parotideomassetérica e do periósteo da porção lateral do arco
zigomático. Estas estruturas podem ser lesadas em qualquer técnica de
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Acesso pós-auricular
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Acesso Submandibular
É utilizado principalmente no tratamento de fraturas de corpo, ângulo, ramo
mandibular e em casos específicos de fraturas estracapsulares baixas.
Risdon (1934), citado por Kreutziger (1984), foi quem inicialmente o
descreveu. Na técnica, realiza-se uma incisão de 15 a 20mm no sentido caudal à
base da mandíbula entre os ramos marginal e cervical do nervo facial. Esta
incisão pode ser paralela à borda inferior da mandíbula ou pode ser colocada em
uma prega de pele existente para o máximo benefício estético. Todo segmento
ósseo, entre o colo e o ângulo da mandíbula, pode ser exposto pelo
descolamento da inserção do músculo masséter e a criação de um retalho
súpero-lateral. Notoriamente, neste acesso existe a preocupação com o ramo
marginal da mandíbula do nervo facial.
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Acesso submentual
Pode ser utilizado em fraturas de sínfise e corpo mandibular. A presença de
uma laceração em pele decorrente de um trauma pode também ser adequada
para uma abordagem extra-bucal.
Para a exposição da fratura óssea, este acesso abrange a pele, tecidos
subcutâneos e o músculo platisma.
A incisão proposta por Ellis e Zide (2006) é realizada no mesmo sentido das
dobras da pele numa distância mínima de 10 a 15mm atrás da borda inferior da
mandíbula, acompanhando a curvatura da região mentual ou linear. A extensão
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Acesso retromandibular
Está indicado para as fraturas que se estendem da região superior do ramo
até região extracapsular alta.
Há duas variedades de abordagem retromandibular usadas para acessar a
região posterior da mandíbula, a transparotídea e a retroparotídea. A seguir será
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para fraturas simples em região de sínfise, corpo e ângulo mandibular,
geralmente, utiliza-se o acesso intra-bucal. Em casos de fraturas comunitivas,
fraturas com lacerações, ou até mesmo pela opção de osteossíntese do cirurgião,
poderá ser necessário uma abordagem extra-bucal, tais como: acesso
submentual e submandibular.
Para acessar cirurgicamente o ramo e o processo condilar mandibular
fraturados, vários acessos têm sido preconizados. Podemos destacar os acessos
pré-auricular, submandibular e retromandibular como os mais citados na literatura.
No tratamento cirúrgico de fraturas em processo condilar da mandíbula, o
acesso pré-auricular, segundo Baker e Conley (1979), é a via mais utilizada para
abordagem. Chossegros et al. (1996), Raveh et al. (1989) e Dunaway e Trott
(1996), relataram a preferência pela incisão pré-auricular principalmente para
fratura extracapsular alta.
Haug e Brandt (2007) descrevem que a via pré-auricular, mediante
dissecção superior ao tronco do nervo facial, proveu boa visualização da cápsula
articular, que se incisada expõe a cabeça da mandíbula. Dizem também, que
embora a redução de uma fratura luxada medialmente seja mais fácil por esta via,
sua estabilização e sua fixação podem ser extremamente difíceis. Ademais, a
dissecação excessiva até o fragmento ósseo, que tende a ocorrer por esta via,
pode levar à necrose avascular da cabeça da mandíbula. O estudo de Hall et al.
(1985) ressaltou que além de lesão acidental de ramos sensitivos do nervo
auriculotemporal, durante a dissecação pré-auricular, podem ocorrer danos aos
ramos temporais do nervo facial, que acarretam alterações da expressão facial e
lagoftalmo.
Baker et al. (1998) publicaram um levantamento estatístico sobre a
preferência pelo tratamento cirúrgico e vias de acesso utilizadas na abordagem
das fraturas em região condilar. Dos cirurgiões que praticam o tratamento aberto,
70% utilizam o acesso pré-auricular, 47% empregam o acesso submandibular,
36% o fazem por via retromandibular e 3% optam pela via intra-bucal.
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REFERÊNCIAS
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