Uma abordagem sobre a anquilose da Articulação temporomandibular

A anquilose da articulação temporomandibular (ATM) pode ser definida como um distúrbio de

hipomobilidade em que ocorre uma união fibrosa e/ou óssea dos componentes articulares, variando desde
uma leve à completa inabilidade de abertura bucal, dessa forma, a capacidade de alimentação e fala e a
higiene bucal. Os pacientes podem apresentar restrição dos movimentos de protrusão e lateralidade.
Além disso, pode causar micrognatia e assimetria facial severa agravando o stress psicológico do
paciente com consequente diminuição da qualidade de vida. A AATM pode ser o resultado de trauma,
fraturas condilares não tratadas, infecção local ou sistémica, tratamento cirúrgico inadequado, ou pode
originar-se devido a doenças sistémicas como artrite reumatoide, espondilite anquilosante e psoríase,
sendo o mais comum trauma e infecção. O tipo de trauma que normalmente produz anquilose da ATM é
vivenciado predominantemente na infância e, se nenhum tratamento for estabelecido para uma fratura de
côndilo, uma massa fibrótica cresce no tecido Just articular, produzindo uma massa óssea. A anquilose da
ATM pode prejudicar o crescimento mandibular em indivíduos em fase de crescimento, causando
posteriormente uma assimetria facial e micrognatia mandibular. A assimetria mandibular é caracterizada por
um desvio da região mentual para o lado afetado, observando-se uma retrognatia acentuada. Em casos de
condições patológicas que não estão diretamente ligadas à articulação, esta é definida como sendo
anquilose falsa.
A anquilose da ATM é classificada de acordo com a combinação do local (intra ou extra-articular),
tipo de tecido envolvido (ósseo, fibroso ou fibro-ósseo) e a extensão da fusão (completa ou incompleta).
Sawhney (1986) classificou a AATM em 4 graus diferentes: tipo I (quando existe uma adesão fibro-
óssea leve ou moderada); tipo II (existe uma ponte óssea que parte do ramo ascendente da mandíbula
até à base do crânio); tipo III (há uma disposição medial do côndilo fraturado e formação duma ponte
óssea partindo do ramo ao arco zigomático); tipo IV (a arquitetura da ATM é totalmente substituída por
uma massa óssea com envolvimento da base do crânio).
Os exames de imagem são fundamentais, sendo os mais indicados o cefalograma anteroposterior e
lateral, a radiografia panorâmica e a tomografia computadorizada (TC) com reconstrução em 3
dimensões (3D). A TC é o melhor método para avaliação do tipo e extensão da anquilose, onde
podem ser observados o espaço entre a superfície articular temporal e o fragmento condilar e a
ponte óssea entre a fossa glenoide e a cabeça do côndilo.
Uma variedade de técnicas tem sido citada na literatura para o tratamento desta patologia, tais como
a artroplastia simples ou ‘’em gap’’, interposicional e a reconstrução articular com materiais
aloplásticos ou autógenos. Artroplastia em “GAP” ou lacuna - Ressecção da massa óssea entre a
cavidade articular e o ramo da mandíbula sem material interposicional, consiste na criação de um espaço
entre a fossa e o ramo mandibular remanescente sem a interposição de materiais ou enxertos. É considerada
uma técnica simples, porém encurta significativamente a altura do ramo, gera má oclusão e está associada a
taxas expressivas de reanquilose dependendo do tamanho do "gap" obtido. Artroplastia interposicional -
criação de uma lacuna através da ressecção da massa óssea seguido pela interposição de um material
biológico ou material não biológico. A interposição de material no espaço criado após a ressecção da
massa anquilótica impede a recidiva da anquilose na ATM após a artroplastia, uma variedade de
materiais tem sido utilizada, incluindo materiais biológicos como: fáscia do músculo temporal, derme,
cartilagem auricular e materiais não biológicos como: silicone e acrílico. Reconstrução conjunta da
ATM é a reconstrução articular dividida em substituição autógena, caracterizada principalmente pela
utilização de enxertos costocondrais e esternoclaviculares, e substituição aloplástica .

O tipo de enxerto autógeno mais aceito é o costocondral, que possui vantagens de ser biologicamente
compatível e funcionalmente adaptável, possui boas propriedades mecânicas e tem a capacidade de
remodelação. O potencial de crescimento desse tipo de enxerto o faz ser o material de escolha em crianças.
No entanto, o crescimento excessivo pode ser uma desvantagem, causando desvio da linha
mediana da cavidade bucal, alterações oclusais e assimetria facial. Esta técnica (reconstrução
articular) está indicada para os casos de anquilose óssea, bilateral e com envolvimento intra ou extra-
articulares.

A reconstrução parcial ou total com material autógeno ou aloplástico tem sido utilizada no tratamento das
articulações que apresentam sintomatologia dolorosa, naquelas anatomicamente mutiladas e nas
disfuncionais pela falha dos procedimentos cirúrgicos realizados. A indicação também é preconizada para
pacientes submetidos a múltiplas cirurgias da ATM sem sucesso, infecções, inflamações crônicas ou
reabsorção patológica da ATM, doenças autoimunes e doenças do colágeno (artrite reumatoide, artrite
psoriática, síndrome de Sjögren, lúpus, espondilite anquilosante), anquiloses, sequelas de trauma,
deformidades congênitas (microssomia hemifacial) e tumores na região da ATM. Articulações aloplásticas
(resina acrílica, fibras sintéticas e articulações totais em titânio), ultilizadas na resconstrução da atm,
permitem uma reprodução mais aproximada da anatomia normal da articulação com restauração da dimensão
vertical e podem reduzir o tempo operatório e ter uma menor chance de recidiva. O acrílico é um material
simples e barato que pode ser fabricado facilmente, além de não necessitar de um outro sítio de doação e ser
bem tolerado pelo organismo8. A única desvantagem desta técnica é o desenvolvimento de assimetria facial
quando utilizado em crianças. Quanto à substituição aloplástica, podem utilizar próteses de estoque ou
personalizadas. As próteses customizadas são confeccionadas de acordo com a anatomia específica de cada
paciente, proporcionando geralmente melhores resultados estéticos e funcionais, além de menor
manipulação dos tecidos, havendo um menor tempo de procedimento.

Uma desvantagem das múltiplas cirurgias devido á recidiva da anquilose, é que quanto maior o número
de procedimentos cirúrgicos realizados na ATM, menor a chance de melhora significativa. Múltiplas
cirurgias articulares criam tecido cicatricial, interrompendo fluxo sanguíneo normal e distribuição
nutricional fisiológica às estruturas anatômicas. Isso resulta na degradação da fibrocartilagem, das estruturas
ósseas, disco articular, ligamento capsular, componentes neurogênicos, e musculatura associada, o que pode
gerar disfunção, dor articular, cefaleias, dor miofascial e deformidades maxilomandibulares. Outro fator
importante que deve ser preconizado no ato cirúrgico é o cuidado com as estruturas nobres anatômicas
presente na região da incisão. Lesão do nervo facial pode ocorrer neste tipo de cirurgia caso haja
excessiva retração dos tecidos no transoperatório. A prevalência deste tipo de lesão varia de 9 a 18%.
Além do VII par craniano, também temos abundante vascularização e inervação da região supracitada
em que artéria carótida externa penetra na glândula parótida e emite seus dois ramos terminais, a artéria
maxilar e temporal superficial. Sendo assim, a configuração anatômica desfavorável e a proximidade de
estruturas vitais tornam os procedimentos cirúrgicos particularmente difíceis.

Portanto, escolha de acessos cirúrgicos e a experiência da equipe cirúrgica podem minimizar este dano,
tais como a incisão pré-auricular modificada por Alkayat e Bramley apud Roychoudhry 2 e a incisão pré-
auricular de Ellis, Zide. Na incisão pré-auricular modificada por Alkayat e Bramley. Acessos pré-
auriculares vêm sendo usados com a observância de alta taxa de sucesso e, durante a história da cirurgia,
diversas modificações nesta abordagem foram realizadas com o objetivo de redução das sequelas
irreversíveis, sobretudo em fraturas condilares como paralisias e cicatrizes faciais. A incisão é iniciada
na região temporal, Antero superiormente à orelha externa e segue descrevendo um semicírculo
até a base da orelha externa em uma direção ínfero-posterior para evitar os ramos principais
dos vasos temporais. Continua-se contornando a porção anterior da orelha externa, cartilagem
do trágus e até a inserção do lóbulo. Na região temporal deve compreender pele e fáscia
temporoparietal até a margem superficial da fáscia temporal. A divulsão é feita
cuidadosamente, sendo toda a espessura desta fáscia refletida juntamente com o retalho de pele
e tecido subcutâneo, uma vez que as fibras nervosas se encontram no interior da fáscia
temporoparietal. Até 2,0 cm da margem superior do arco zigomático, onde a fáscia temporal
se bifurca, a dissecção é prosseguida e a partir desta fase, uma incisão em 45º partindo da
porção posterior do arco zigomático, em direção ântero-superior deverá ser realizada sobre a
lâmina lateral da fáscia temporal até a margem posterior do processo frontal do osso
zigomático. Seguramente agora o periósteo do arco zigomático pode ser incisado, descolado e
incisado num retalho único, rebatendo as estruturas anatômicas nobres. A dissecção prossegue-
se no sentido caudal, até o encontro com a cápsula articular e ligamento lateral da articulação
temporomandibular. Se um procedimento intra-capsular for objetivado, uma incisão horizontal
sobre a inserção superior da cápsula é realizada. O uso do dreno no pós-operatório evita o acúmulo
de sangue na cavidade neoformada e facilita a mobilização pós-operatória.

As complicações mais frequentes depois do tratamento de anquilose são abertura de boca limitada e re-
anquilose, sendo que distúrbios oclusais também podem ocorrer 3. A cuidadosa técnica cirúrgica e a
meticulosa fisioterapia em longo período de tempo são essenciais para evitar complicações e obter sucesso
satisfatório. Alguns autores recomendam o início da fisioterapia para abertura bucal uma semana
após a cirurgia e a continuação da mesma por um período de 6 meses. As Complicações mais
freqüentes depois do tratamento de anquilose são abertura de boca limitada e re-anquilose, sendo que
distúrbios oclusais também podem ocorrer
Há um melhor resultados em uma anquilose fibrosa e unilateral do que em uma óssea e bilateral e os
objetivos no tratamento da AATM são devolver a função normal da mandíbula, evitar possíveis
recidivas, restaurar a aparência, manter a capacidade de crescimento em pacientes jovens e reestabelecer
uma boa oclusão.