Artigo de Revisão
Acessos cirúrgicos a articulação temporomandibular:
revisão de literatura
Surgical approaches to the temporomandibular joint: review
Resumo
A escolha do acesso cirúrgico para as afecções que atingem
a região pré-auricular tem sido motivo de bastante discussão
na literatura. Acessos pré-auriculares vêm sendo usados com
a observância de alta taxa de sucesso e, durante a história
da cirurgia, diversas modificações nesta abordagem foram
realizadas com o objetivo de redução das sequelas irreversíveis,
sobretudo em fraturas condilares como paralisias e cicatrizes
faciais. As opiniões vão desde a indicação do tratamento cirúrgico
a todas as fraturas, até a convicção de que nenhuma fratura
desse segmento ósseo deva ser abordada cirurgicamente.
Portanto, o presente estudo reveste-se de relevância, uma vez
que propõe alertar os cirurgiões quanto aos cuidados diante
das estruturas anatômicas envolvidas nestes acessos cirúrgicos
além de descrever, buscando uma comparação entre eles, as
vantagens dos mesmos por meio de uma revisão de literatura que
abrangerá desde os extensos acessos de Bellinger (1940) e Al-
Kayat (1979) que promovem uma ampla visualização do campo
operatório até acessos modificados e cada vez menores como
o Endaural (2001) que não só possibilita um campo satisfatório
como manutenção da estética do paciente, sem qualquer sinal
de cicatriz.
Descritores: Nervo Facial; Articulação Temporomandibular;
Modelos Anatômicos.
INTRODUÇÃO
A busca pelo melhor acesso cirúrgico para o trata-
mento de fraturas do processo condilar da mandíbula,
do arco zigomático e das afecções da articulação tempo-
romandibular (ATM) ainda é sinônimo de controvérsias,
particularmente, em relação a fraturas condilares. As
opiniões vão desde a indicação do tratamento cirúrgico
1) Mestre em Estomatologia. Mestranda em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
2) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
3) Mestre e Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
4) Mestre e Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Cirurgião Bucomaxilofacial.
5) Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Professor Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Pós Graduação da UNESP - Araçatuba e Cirurgião do Hospital Albert
Einstein.
Instituição: Universidade Estadual Paulista - Faculdade de Odontologia de Araçatuba.
Araçatuba / SP – Brasil.
Correspondência: Ellen Cristina Gaetti Jardim - Rua América do Norte, 373 - Bairro Jussara - Araçatuba / SP – Brasil – CEP: 16021-295 - Telefone: (+55 18) 9144-3348 - E-mail: e-jardim@bol.com.br.
Recebido em 20/12/2010; aceito para publicação em 20/02/2011; publicado online em 20/03/2011.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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Éllen Cristina Gaetti Jardim 1
Leonardo Perez Faverani 2
Gabriel Ramalho Ferreira 2
Cassiano Costa Silva Pereira 3
Walter Cristiano Gealh 4
Elio Hitoshi Shinohara 5
Abstract
The choice of surgical approach to diseases that affect the
pre-auricular region has been subject of much discussion in
the literature. Access pre-hearing, have been used with high
compliance rate of success, and during the history of surgery,
several modifications were made in this approach with the goal
of reducing the irreversible consequences especially regarding
common in condylar fractures as paralysis and facial scars.
The views range from the indication of surgical treatment for all
fractures, until the conviction that no fracture of the bone segment
should be surgically treated. Therefore, this study is of relevance,
since offers surgeons warn about the care on the anatomical
structures involved in these surgical approaches and describe,
seeking a comparison between them, the advantages of them by
means of a literature review covering from the extensive bouts of
Bellinger (1940) and Al-Kayat (1979) that provide a broad view
of the surgical field to access modified and increasingly smaller
as the endaural (2001) which not only allows a satisfactory field
of aesthetics as maintenance the patient without any signs of
scarring.
Key words: Facial Nerve; Temporomandibular Joint; Models,
Anatomic.
a todas as fraturas com deslocamento, até a convicção
de que nenhuma fratura desse segmento ósseo deve ser
abordada cirurgicamente1.
Quando optamos pela cirurgia como terapêutica,
dentre os diversos aspectos a serem considerados,
estão principalmente as possíveis sequelas estético-
funcionais pós-operatórias principalmente quando ob-
servamos a abundante vascularização e inervação da
Acessos cirúrgicos a articulação temporomandibular: revisão de literatura. Jardim et al.
região supracitada em que artéria carótida externa pe-
netra na glândula parótida e emite seus dois ramos ter-
minais, a artéria maxilar e temporal superficial2-5.
O nervo facial também percorre um trajeto no interior
da glândula parótida, cruzando medialmente à artéria
carótida externa e à veia retromandibular, dividindo-se
nos ramos temporofacial e cervicofacial, originando ain-
da no interior da glândula parótida os ramos terminais do
nervo facial, o temporal, o zigomático, o bucal, o margi-
nal da mandíbula e o cervical5-7.
Diversas abordagens são descritas na literatura com
o intuito de tratar as afecções desta região. Desde o ad-
vento do acesso pré-auricular, este vem sendo utilizado
com alta previsibilidade de sucesso e, durante a história
da cirurgia, inúmeras modificações nesta abordagem fo-
ram realizadas com o objetivo de redução das sequelas
irreversíveis tais como paralisia facial, necroses tecidu-
ais bem como formação de cicatrizes nada estéticas.
Portanto, justifica-se o presente estudo por alertar os
profissionais desta área quanto aos cuidados diante das
estruturas anatômicas nobres envolvidas nestes aces-
sos cirúrgicos.
REVISÃO DA LITERATURA
Aspectos Anatômicos
O tratamento para esse tipo de fratura sempre foi um
desafio para o cirurgião. Isso porque o acesso cirúrgico
ao côndilo é dificultado pela presença de estruturas no-
bres. Entre as estruturas intimamente relacionadas aos
acessos pré-auriculares, destacam-se a artéria temporal
superficial, artéria transversa da face, nervo auriculotem-
poral e o nervo facial7.
A artéria temporal superficial, um dos ramos da arté-
ria carótida externa, inicia-se posteriormente ao colo do
côndilo mandibular e após emergir da glândula parótida,
ascende cruzando lateralmente à raiz posterior do arco
zigomático em direção à superfície da fossa temporal,
dentro do tecido subcutâneo denso, profundo à pele, po-
rém lateralmente à fáscia temporoparietal8,9.
Em relação ao nervo auriculotemporal, um ramo
sensitivo da divisão mandibular do nervo trigêmio, o
mesmo prossegue posteriormente ao colo da cabeça da
mandíbula ao nível da cápsula articular. Ascende dentro
do tecido subcutâneo denso em nível da raiz do arco
zigomático, posteriormente à artéria temporal superficial
para inervar a pele da região temporal, parotídea, parte
da orelha e meato acústico externo7,9.
O nervo facial (VII par craniano), após advir do fora-
me estilomastóideo, emite fibras eferentes para inervar
os músculos da expressão facial, o ventre occipital do
músculo occipitofrontal, músculo estilo-hióideo e o ven-
tre posterior do músculo digástrico. Ainda emite fibras
eferentes viscerais parassimpáticas para as glândulas
lacrimais, submandibulares e sublinguais9-11.
Quanto à distribuição periférica extraparotídea do
nervo facial, duas divisões primárias são citadas, uma
temporofacial e uma cervicofacial, em que são emersos
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os ramos temporal, zigomático, bucal, marginal da man-
díbula e cervical12.
As divisões principais do nervo facial, a cranial e cau-
dal são originadas no interior da glândula parótida. Po-
rém, podem ocorrer variações como a trifurcação, qua-
drifurcação e em casos raros, a presença de um padrão
plexiforme. A divisão temporal possui entre 5 a 7 ramos,
com anastomoses entre si; emite um ramo para a região
frontal, dois para a região orbital, três para a região zigo-
mática e dois para a região bucal13.
Outro estudo anatômico, também consistente com a
variedade da ramificação do ramo temporal em nível do
arco zigomático, encontrou quatro ramos temporais em
13,33% e, ocasionalmente um ou mais finos ramos des-
te nervo cruzam transversalmente a porção superior da
região temporal para inervar o músculo frontal14 .
Porém, foram descritos dois ramos zigomáticos, sen-
do o cranial o mais delgado, cruzando superficialmente
o terço superior do músculo zigomático maior, enquanto
que o mais espesso, o ramo zigomático inferior, cruza
profundamente o terço inferior do músculo zigomático
maior e, a seguir se subdivide para inervar os músculos
zigomático maior, levantador do lábio superior, bucina-
dor e levantador do ângulo da boca15.
Os ramos temporais do nervo facial possuem impor-
tante relação com os acessos cirúrgicos pré-auriculares,
uma vez tendo ocorrido sua lesão e consequente pare-
sia (paralisia parcial com relaxamento muscular) ou pa-
ralisia podem acarretar incompetência da musculatura
da região frontal8,16,17.
Quanto a estratificação anatômica da região tempo-
ral, as camadas obedecem sucessiva e medialmente a
seguinte ordem: a pele, o tecido subcutâneo denso, a
fáscia temporoparietal (uma extensão lateral da gálea
aponeurótica), tecido subaponeurótico frouxo, a fáscia
temporal e o músculo temporal. A fáscia do músculo
temporal é descrita como uma lâmina única e espessa,
inserida em toda extensão da linha temporal superior,
revestindo o músculo temporal. Na sua porção caudal,
ela se divide em duas lâminas, cranialmente a aproxi-
madamente 2 cm do arco zigomático. Caudalmente,
estas lâminas revestem as margens lateral e medial do
periósteo do arco zigomático. Neste nível, não apenas o
periósteo se mescla firmemente com a lâmina lateral da
fáscia temporal, mas também com as fáscias temporo-
parietal e parotideomassetérica9-11,17.
Foi estudada a distância entre o meato acústico ós-
seo e diferentes pontos do nervo facial em 56 faces hu-
manas, concluindo que a distância entre o ponto mais
anterior do meato acústico e o ramo mais póstero-supe-
rior do nervo facial é em média 2 +/- 0,5 cm e varia de
0,8 a 3,5 cm. E a distância entre a porção mais caudal do
meato acústico e a bifurcação do nervo facial varia entre
1,5 e 2,8 cm e, em média 2,3 +/- 0,28 cm. Baseados nes-
te estudo quantitativo, os autores sugeriram que estes
resultados devem ser considerados diante de qualquer
variação da técnica pré-auricular, para preservar a fun-
ção dos músculos frontal e orbicular do olho8.
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Com o intuito de aprimorar as abordagens para pro-

cedimentos cirúrgicos, principalmente para os acessos
à ATM, arco zigomático e glândula parótida, um estudo
morfométrico dos ramos terminais da artéria carótida ex-
terna e do nervo facial, em relação ao côndilo mandibu-
lar, foi realizado, por meio da dissecção, ao microscópio
cirúrgico, 30 hemi-cabeças humanas para a observação
das distâncias do pólo superior do côndilo mandibular à
bifurcação da artéria carótida externa (em média 22,1
mm), ao ramo temporal do nervo facial (7,82 mm) e ao
ramo zigomático do nervo facial (13,48 mm). Portanto,
diante destes resultados, os cirurgiões se beneficiam
pela sistematização das estruturas anatômicas dessa
região, com finalidade cirúrgica18.

Aspectos Cirúrgicos:
A) Acesso pré-auricular de RISDON19.
Figura 1. Acesso pré-auricular (BELLINGER20).
Inicialmente, com o intuito de tratar as anquiloses
da articulação temporomandibular, o primeiro acesso
pré-auricular foi descrito, com uma incisão partindo da
região anterior ao meato externo do ouvido estendendo
até a borda inferior da mandíbula. O autor declara que
obtém excelentes resultados com a utilização deste tipo
de abordagem, apresentando baixo risco cirúrgico.

B) Acesso pré-auricular de BELLINGER20.

A incisão começa anteriormente ao lóbulo da orelha
e continua superiormente até a região acima do arco zi-
gomático, curvando-se anteriormente ao hélice da ore-
lha (Figura 1). O estudo afirma que com esse acesso,
tomando-se cuidado com a dissecção, estruturas impor-
tantes como os ramos do nervo facial e a artéria e veia
temporal superficial, permanecerão preservadas.

C) Acesso pré-auricular de ROWE21.

Refere-se as indicações cirúrgicas para as afecções
da articulação temporomandibular. A via de acesso cirúr-
gico é a pré-auricular, com uma incisão de 3 cm partindo
da região de fossa temporal inclinada em 45º no arco zi-
gomático, alcançando o limite posterior na margem livre
do hélix, continuando inferiormente até o limite posterior
do hélix e borda superior do trágus (Figura 2). A exposi-
ção do aspecto posterior da cápsula articular é atingida
pela dissecção cuidadosa na margem do trágus, sepa-
rando os tecidos da parte anterior da cartilagem do me-
ato auditivo externo. Imediatamente, segue em direção
anteromedial e inferior da glândula parótida e, os vasos
temporais superficiais são identificados e retraídos.
A extensão temporal da incisão é novamente atingi-
da, observando a necessidade de laqueadura do ramo
posterior da artéria temporal superficial. Neste estágio,
incisa-se a fáscia temporal e o periósteo do arco zigomá-
tico é exposto, em que um elevador de periósteo é usado
para dissecar desde o periósteo do arco zigomático até
um ponto próximo ao aspecto lateral da cápsula articular,
que é incisada e a cabeça e colo do côndilo mandibular
é identificado.
Figura 2. Acesso pré-auricular (ROWE21).
Fonte: Acessos Cirúrgicos ao Esqueleto Facial.
D) Acesso pré-auricular com extensão temporal
de ÁL-KAYAT; BRAMLEY8.
A incisão é iniciada na região temporal, anterosu-
periormente à orelha externa e segue descrevendo um
semicírculo até a base da orelha externa em uma dire-
ção ínfero-posterior para evitar os ramos principais dos
vasos temporais. Continua-se contornando a porção an-
terior da orelha externa, cartilagem do trágus e até a in-
serção do lóbulo. Na região temporal deve compreender
pele e fáscia temporoparietal até a margem superficial
da fáscia temporal. A divulsão é feita cuidadosamente,
sendo toda a espessura desta fáscia refletida juntamen-
te com o retalho de pele e tecido subcutâneo, uma vez
que as fibras nervosas encontram-se no interior da fás-
cia temporoparietal. Até 2,0 cm da margem superior do

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Acessos cirúrgicos a articulação temporomandibular: revisão de literatura. Jardim et al.

arco zigomático, onde a fáscia temporal se bifurca, a dis-

secção é prosseguida e a partir desta fase, uma incisão
em 45º partindo da porção posterior do arco zigomático,
em direção ântero-superior deverá ser realizada sobre a
lâmina lateral da fáscia temporal até a margem posterior
do processo frontal do osso zigomático. Seguramente
agora o periósteo do arco zigomático pode ser incisado,
descolado e incisado num retalho único, rebatendo as
estruturas anatômicas nobres. A dissecção prossegue-
se no sentido caudal, até o encontro com a cápsula ar-
ticular e ligamento lateral da articulação temporomandi-
bular. Se um procedimento intra-capsular for objetivado,
uma incisão horizontal sobre a inserção superior da cáp-
sula é realizada (Figura 3).
Figura 3. Abordagem pré-auricular com extensão temporal (ÁL-KAYAT;
E) Acesso pré-auricular, retalho cutâneo-fascial BRAMLEY8).
(KREUTZIGER7). Fonte: Acessos Cirúrgicos ao Esqueleto Facial.
Posterior e caudalmente à artéria temporal superfi-
cial a incisão é confeccionada e se estende ínfero-poste-
riormente descrevendo uma leve curva por 2,0 a 2,5 cm,
gradualmente é convertida à direção vertical na junção
superior do hélice da orelha. Este componente vertical é
imediatamente pré-auricular e desce 2,5 a 3,0 cm até a
inserção do lóbulo da orelha. A incisão da pele, de seu
limite superior à margem superior da raiz do arco zigo-
mático, transcorre no plano da fáscia temporal. A dissec-
ção é realizada profundamente ao periósteo do arco e
ao pericôndrio sobre a cartilagem do trágus por toda a
extensão da abordagem. A fáscia temporal é incisada de
2,0 a 3,0 mm anteriormente à incisão curvilínea da pele.
A porção superior inicial da incisão é levada completa-
mente através da fáscia temporal. Portanto, o retalho
denominado fáscio-cutâneo é rebatido ao longo de sua
margem no sentido latero-anterior. A dissecção progride
entre a lâmina superficial da fáscia temporal e o tecido
adiposo, até o periósteo sobre o arco zigomático em sua
raiz posterior, este é descolado em direção caudal até a Figura 4. Incisão pré-auricular22,23.
margem inferior do arco zigomático, onde é contínuo a Fonte: Figura extraída do livro: Traumatismo buco-maxilo-facial.
fáscia parotideomassetérica. À medida que a dissecção
corre para anterior, a cápsula e o ligamento temporo-
mandibular são visualizados, sendo possível acessar os
espaços articulares ou o colo mandibular.
mandibular. Finaliza-se com a interposição de lâmina de
F) Acesso pré-auricular com extensão serrilhada silicone estabilizada através de fios metálicos.
ou escalondada22,23.
No tratamento da anquilose temporomandibular G) Acesso pré-auricular17.
como consequência da presença de infecção ou fisio- Para a abordagem da articulação temporomandibu-
terapia pós-operatória mal conduzida ou inexistente, lar, uma incisão foi proposta sendo desenhada na junção
pós-trauma, os autores descreveram uma incisão pré- da pele com o hélix da orelha, em que uma prega natural
auricular com extensão temporal de forma serrilhada ou da pele ao longo de todo o comprimento da orelha pode
em escalonamento, com o intuito de facilitar a exposição ser usada. Deve-se estender superiormente até o topo
ampla e quebrar a tensão do retalho. A divulsão é reali- do hélix e feita através da pele e dos tecidos subcutâne-
zada na região superior do campo cirúrgico para exposi- os, até a profundidade da camada superficial da fáscia
ção da fáscia do músculo temporal e, seguindo entre as temporal, devendo progredir com a dissecção profunda
fáscias superficial e profunda do músculo temporal, em até o arco zigomático, ao nível da camada superficial da
direção ao arco zigomático (Figura 4). A partir deste pon- fáscia temporal. Neste ponto, uma incisão oblíqua é con-
to, a área anquilosada é exposta e inicia-se a ostectomia feccionada na fáscia temporal (Figura 5). Um elevador
para separação do arco zigomático e ramo ascendente de periósteo é inserido abaixo desta fáscia para descolar

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o periósteo externo da parte lateral do arco zigomático.

Segue-se com a dissecção romba, em direção inferior,
superficialmente à cápsula da articulação temporoman-
dibular e infiltra-se anestésico local com adrenalina
dentro do espaço articular superior. Com um bisturi ou
tesoura adentra-se à cápsula, logo abaixo do arco zigo-
mático e incisa-se através da inserção lateral do disco
articular, penetrando no espaço articular inferior.

H) Acesso Endaural24,25.
A abordagem endaural é iniciada no espaço articular
posterior 1 a 1,5 mm medial à borda lateral do tragus
através da porção avascular, anterior ao meato acústi-
co externo. A divulsão é direcionada em sentido ântero-
superior e ligeiramente medial até o arco zigomático. Os
espaços articulares podem ser examinados com este
acesso (Figura 6).

Acessos ao Côndilo
A) Acesso Retromandibular de HINDS26.
Diferentemente dos acessos especificamente para a
Figura 5. Aspecto da abordagem pré- auricular17.
ATM, os acessos retromandibulares expõe todo o ramo Fonte: Acessos Cirúrgicos ao Esqueleto Facial.
mandibular por detrás da sua borda posterior, sendo as-
sim pode ser útil para acesso a cabeça e pescoço con-
dilar.
A posição da incisão na região cutânea encontra-se
aproximadamente 2 cm posteriormente ao ramo da man-
díbula e cerca de 5 mm abaixo do lóbulo da orelha es-
tendendo-se cerca de 3 a 3,5 cm. Nesta posição temos a
vantagem teórica de distância dos ramos do nervo facial.
Após a retração da pele, o músculo platisma torna-
se visível, com um bisturi incisa-se o mesmo e o sistema
músculo-aponeurótico superficial. A dissecação romba
começa dentro da glândula parótida em direção Ante-
ro-medial, direcionada a borda posterior da mandíbula.
Uma pinça hemostática é aberta na direção esperada
dos ramos do nervo facial. Após retração dos mesmos,
a cinta pterigomassetérica é incisada prontamente com
bisturi; por fim descola-se o músculo masseter (Figura
Figura 6. Aspecto da abordagem Endaural24,25.
7).

B) Acesso Submandibular
O acesso submandibular é uma das mais úteis abor-
dagens para o ramo mandibular e a região de corpo pos-
terior. Esta abordagem pode ser utilizada também para
uma serie de osteotomias mandibulares, além de anqui-
lose da articulação temporomandibular.
A incisão é realizada de 1,5 a 2 cm inferiormente a
mandíbula. A incisão é localizada dentro de uma ruga
própria da pele na posição ântero-posterior, que é ne-
cessária para exposição mandibular.
A incisão inicial é conduzida através da pele e dos
tecidos subcutâneos até o nível do músculo platisma. A
pele é divulsionada por meio de tesouras rombas em to-
das as direções. A porção superior é divulsionada cerca
de 3 cm e a inferior cerca de 2 cm. Em seguida, realiza-se
a divulsão das fibras do músculo platisma. Com um ins- Figura 7. Aspecto da abordagem Retromandibular26.
trumento internamente ao músculo, o mesmo é incisado Fonte: Acessos Cirúrgicos ao Esqueleto Facial.

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Acessos cirúrgicos a articulação temporomandibular: revisão de literatura. Jardim et al.
de uma extremidade a outra. Disseca-se a alça pterigo-
massetérica e a veia e a artéria faciais bem como o ner-
vo marginal da mandíbula são isolados. Maior retração
da mandíbula é conseguida por meio de descolamento
do músculo masseter e assim expor satisfatorimante o
ramo assim como o processo condilar da mandíbula (Fi-
gura 8).
DISCUSSÃO
Como demonstrado outrora, é indispensável ao ci-
rurgião conhecer detalhadamente a anatomia local e a
aplicação meticulosa da técnica cirúrgica, sobretudo no
tocante a dissecção da região para adequada exposição
das estruturas nobres pertencentes à área pré-auricular,
sem quaisquer danos ao nervo facial e estruturas adja-
centes.
Para adequada exposição da região, diversos es-
tudos foram confeccionados com o intuito de avaliar os
padrões de ramificação e anastomose do nervo facial.
Especulou-se que a baixa incidência de lesão do nervo
facial no acesso pré-auricular se dá por conta de sua
ramificação distal, em ramos que cruzam o arco zigo-
mático12,16. Estes autores confirmaram que em 63% de
neurotmese do ramo frontal do nervo facial, não houve
perda da função do ventre frontal do músculo occipto-
frontal, uma vez que existe mais de uma via de inerva-
ção do mesmo.
Neste contexto, os acessos pré-auriculares, dian-
te da dissecção dos planos, a paralisia da musculatura
envolvida pode ocorrer e, se houver a paralisia das pál-
pebras, as consequências são graves, o que nos leva
a crer que a proteção das estruturas durante a divulsão
dos planos anatômicos no intento de não lesionamen-
to das mesmas é fundamental. Fato este, evidenciado
pela confecção do acesso endaural em detrimento de
acessos maiores já que estes exigem maior dissecção
e afastamento das estruturas adjacentes ao nervo fa-
cial.
Na abordagem pré-auricular, os ramos temporais e
raramente os ramos zigomáticos do facial, são os mais
predominantemente lesionados. São fibras nervosas
que cruzam o arco zigomático no sentido caudo-cefálico
e se encontram imersas na condensação das camadas
da fáscia temporoparietal, lâmina superficial da fáscia
temporal, fáscia parotideomassetérica e do periósteo da
porção lateral do arco zigomático. Estas estruturas po-
dem ser lesadas em qualquer técnica de dissecção que
viole a integridade desse tecido8,27. Situação que pode
ser minimizada com o acesso endaural e muito mais pre-
ocupante nos acessos com extensão temporal.
Fica nítido na literatura, um consenso quanto a zona
de condensação nervosa que dista de 0,8 a 3,5 cm da
concavidade mais anterior do meato acústico interno, em
média a 2,0 cm encontra-se o ramo temporal do nervo
facial8. Fato importante durante a dissecção da aborda-
gem pré-auricular, a incisão vertical da fáscia e periósteo
sobre o arco zigomático deve ser realizada a uma dis-
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Figura 8. Aspecto da abordagem Submandibular17.
Fonte: Acessos Cirúrgicos ao Esqueleto Facial.
tância menor a 0,8 cm da concavidade mais anterior do
meato acústico interno27.
O mais seguro neste acesso, no plano subperios-
tal para evitar a lesão do ramo temporal do nervo facial
é na realização da incisão da lâmina lateral da fáscia
temporal, uma vez que estes ramos são superficiais a
este plano e encontram-se protegidos dentro do retalho
durante uma retração anterior8. Há maior proteção aos
ramos temporais e zigomáticos do nervo facial quando
se obtém o retalho fáscio-cutâneo durante o acesso pré-
auricular.
Desta forma, para se evitar trações com forças ex-
cessivas, com consequente neuropraxia28, é impres-
cindível que este retalho acompanhe uma incisão com
extensão temporal, descrito por diversos autores2,7,8,16,21.
Esta extensão constitui uma manobra preventiva de le-
são do nervo facial citada por estes autores, diante da
redução da força de tração anterior do retalho, cuja in-
tensidade certamente é transmitida às fibras nervosas.
Com o acesso de ÁL-KAYAT e BRAMLEY, foi possível
analisarem que as incisões pré-auriculares com exten-
são temporal garantem uma maior previsibilidade de
sucesso, quanto ao acesso a diversas regiões, com ma-
nutenção da integridade das estruturas nobres desde de
que seja confeccionada com a mais alta precisão e ha-
bilidade cirúrgica.
Em relação às lesões ao nervo facial neste tipo de
acesso, com excessiva retração dos tecidos no transo-
peratório tem sido descrita numa taxa entre 9 a 18 % dos
casos28,29. Por isso, a sutura do retalho deve ser meti-
culosa, para evitar a compressão indireta dos ramos do
nervo facial. Ainda com estes cuidados, encontrou-se
alto índice de paresia (20 a 32,5 %), resolucionado em
três meses30,31. Todavia, em outro estudo, não houve ca-
sos de lesão do nervo facial32. Também com relação ao
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fechamento da área operada, é necessário que seja feito
de forma cuidadosa, para não suturar inadvertidamente
alguns dos ramos do nervo facial ou, numa sutura pro-
funda, comprima uma fibra nervosa13.
Outra possibilidade de lesão ao nervo facial é através
da formação de hematoma e edema excessivos. Mesmo
que transitória, medidas devem ser tomadas para a re-
dução do edema, como a prescrição de antiinflamatórios
esteroidais, além de uma boa hemostasia e fechamento
por planos, não havendo formação de espaço morto.
Ainda, o uso de anestésico com vasoconstritor para
a hemostasia local, proporcionando um acesso exan-
gue, pode ocasionar paresia de um ou mais ramos do
nervo facial13, não sendo congruente com os autores
deste estudo, que não utilizam anestésico para vaso-
constrição, uma vez que o efeito vasoconstritor não é
tão eficiente quanto o esperado, devido a presença de
vasos de grande calibre, tornando assim mais indicado
seu uso no caso de se obter uma analgesia no pós-
operatório.
Quanto ao melhor resultado estético diante das di-
ferentes abordagens pré-auriculares, o acesso com en-
daural, foi descrito como um acesso que traz ótimos re-
sultados estéticos, pois há na incisão um desenho que
orienta o cirurgião para o seu fechamento e provoca uma
diminuição na tensão do retalho, diferentemente do ob-
servado por alguns autores25,31,32.
Considerações Finais
A partir da revisão de literatura pode-se concluir que
as abordagens pré-auriculares quando bem indicadas
e executadas podem e devem ser realizadas pois pro-
pociam adequada exposição adequada a estruturas no-
bres tornando os resultados mais previsíveis. O acesso
endaural mostra-se eficaz já que foi descrito como um
acesso que traz ótimos resultados estéticos.
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