CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA

AUDIOLOGIA CLÍNICA

AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA INFANTIL

0 A 1 ANO DE IDADE

REGINA MONTENEGRO DE CASTRO

GOIÂNIA
1999
 CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA

AUDIOLOGIA CLÍNICA

AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA INFANTIL

0 A 1 ANO DE IDADE

Monografia de conclusão do
curso de especialização em
audiologia clínica
Orientadora: Mirian Goldenberg

REGINA MONTENEGRO DE CASTRO

GOIÂNIA
1999
 RESUMO

Pretende-se através desse trabalho teórico chamar a atenção para a

importância da avaliação audiológica durante o primeiro ano de vida, sendo esse

o período crítico para a aquisição de linguagem. A falta de diagnóstico e

conseqüente estimulação ainda nesta época, podem gerar interferências no

desenvolver dessa criança e de sua família, ocasionando alterações sociais,

psicológicas, cognitivas e emocionais.

Atualmente existem inúmeras testagens simples, fáceis e rápidas que

podem ser realizadas na busca de um diagnóstico precoce e preciso. Nesta

pesquisa serão abordados principalmente a realização da anamnese, a testagem

instrumental automatizada, a avaliação comportamental, a observação a estímulos

verbais, a audiometria com reforço visual, o uso das emissões otoacústicas

evocadas e os potenciais evocados de tronco cerebral.

Ressalta-se, assim, a importância da avaliação infantil, assim como a

escolha do método mais adequado a cada situação, na busca de conscientizar os

profissionais ligados à área, particularmente os fonoaudiólogos,

otorrinolaringologistas e principalmente, os pediatras e neonatologistas, que são

os primeiros profissionais em contato com a criança.

 SUMMARY

The purpose of this theoretical study is to attract the interest on the auditory

evolution value during the first year age, which is the critical phase for language

acquire. The diagnosis absence and it’s consequent specifical stimulation at this

time can cause interference on child development and bring problems to his family,

what leads to social, cognitive, psychological and emotional disturbs.

Nowadays there are many simple, fast and easy tests that may be done in

the search of an early and precise diagnosis. This research analyzes some tests

such as the Behavioral Observation, Automatical Instrumental Testing, the Verbal

Stimulus Reaction Observation, the Test With Visual Resources, the use of

Otoacustical Emissions, the Brainstem Evoked Responses Audiometry (BERA)

and the measures of Acoustic Impedance on new born child.

We concluded that, it’s clear the importance of child hearing evolution and

choosing the best method for each situation, searching to provide health care

professionals informations upon those tests and making them conscientious,

particulary fonoaudiologists, otorrinolaringologists, pediatrics and neonatologists,

who are the first professionals to contact the child.

Dedico este trabalho especialmente

ao meu pai e as minhas mães que

oferecem oportunidades e incentivo

a cada dia de minha vida.

 AGRADECIMENTOS

Aos meus irmãos, pela paciência, ajuda e atenção na execução deste

trabalho.

Ao amigo Clóvis Duarte, pelo empenho em ajudar e disponibilidade.

A amiga Camila Barbosa pelo incentivo e colaboração sempre.

Aos amigos do “Chocolate” pela amizade e incentivo.

Em especial a amiga Valéria S. Caldi, por partilhar seus conhecimentos e à

Dona Ema e família pelo apoio em todos os momentos.

“... praticam a medicina preventiva

todos aqueles que utilizam o

conhecimento moderno, na medida

de sua capacidade, para

desenvolvimento da saúde. “

Leavell e Clarck
 SUMÁRIO

Introdução ........................................................................... 01

Discussão Teórica .............................................................. 03

Considerações Finais ........................................................ . 44

Bibliográfica ...................................................................... ... 47

 INTRODUÇÃO

Com o avanço da tecnologia, sobretudo na área da medicina

contemporânea, várias crianças que em outras épocas não teriam a oportunidade

de nascer ou ter uma sobrevida após o parto, hoje são entregues aos seus pais,

contudo, poderão ter seqüelas, entre elas, algum tipo e grau de deficiência

auditiva. Mesmo aquelas crianças normais por ocasião do nascimento, podem vir

a adquirir na primeira infância uma deficiência auditiva proveniente de moléstias

como caxumba, meningite, otites e ototoxicose entre outros.

A deficiência auditiva em bebês é um problema que requer atenção

especial. Quando a sensação auditiva está ausente ou deficiente, ela irá

comprometer diretamente a aquisição e desenvolvimento normal da fala e da

linguagem, interferindo no desenvolvimento dos processos cognitivos,

educacionais, psíquicos e as relações sociais do ser humano. O desenvolvimento

global da criança será comprometido. Este comprometimento poderá ser

minimizado através da intervenção precoce e o fator determinante para essa

intervenção, é a avaliação audiológica atuando como um detector da deficiência

auditiva.

Este é um problema com o qual inúmeros profissionais se preocupam,

sendo consenso que a habilitação, o tratamento auditivo e educacional dessas

crianças devem ser iniciados o mais cedo possível. Para que isso se concretize é

fundamental a detecção precoce da deficiência auditiva, através de uma avaliação

e diagnóstico bem realizados, pois só assim os efeitos da deficiência auditiva

poderão ser amenizados.

Em estudos realizados por Johanson e colaboradores em 1964, foi possível

obter respostas auditivas a estímulos acústicos a partir da 26º semana de

gestação. Contudo é durante o período pós-natal, já na primeira semana de vida,

que a criança deve ser testada, já que apresentam sensibilidade e capacidade

suficientes que possibilitam a avaliação audiológica. (Lichtig, 1990).

Segundo Lichtig (1990), a identificação precoce de deficiências auditivas

deve ser cuidadosa e elaborada, utilizando-se de procedimentos adequados.

 DISCUSSÃO TEÓRICA

O sentido auditivo assume um papel fundamental nas etapas do

desenvolvimento infantil, sendo responsável pela captação e processamento dos

estímulos auditivos que irão garantir e proporcionar a aquisição da linguagem oral.

Com essa aquisição a criança consegue estabelecer contatos com seus

semelhantes, compartilhando suas experiências, pensamentos, idéias, desejos e

conquistando novos conhecimentos. Através da linguagem, estabelece-se a

comunicação, satisfazendo necessidades básicas de todo ser humano e

assegurando a integridade social e psíquica. A exposição a sons verbais e

ambientais oferece à criança estados emocionais agradáveis e serve como

modelo para o desenvolvimento de sua linguagem.

Para Russo e Santos (1994) a audição desempenha um papel

preponderante e decisivo na formação da linguagem falada, já que esse fenômeno

só é viabilizado se a criança consegue ouvir, possuindo a integridade do sistema

auditivo como um todo, tanto no nível periférico quanto central.

 Tendo em vista a importância que o ouvir bem exerce, Russo e Santos

(1994) nos relatam a necessidade de atacar os problemas auditivos nas crianças,

com a habilidade, conhecimento e possibilidades que somos capazes.

A privação sensorial devido a deficiência auditiva, segundo Boothroyd

citado por Russo a Santos (1994), seria um prejuízo primário que causaria muitos

prejuízos secundários, e nestes, permaneceriam as reais dificuldades da criança

deficiente auditiva.

Em estudos, Carvallo (1990) demonstra que não apenas as perdas de

maior intensidade, mas também aquelas menos intensas, provocam alterações no

desenvolvimento educacional, social e de linguagem.

Períodos Críticos para Aquisição de Linguagem

Avanços na neurociência cognitiva demonstraram a plasticidade funcional

do sistema nervoso central, e a existência de períodos críticos.

Para Lenneberg, citado por Russo e Santos (1994), a aquisição da

linguagem através da audição “é uma função que depende do tempo e está

relacionada a períodos de maturação precoce, que são denominados períodos

críticos para o desenvolvimento de funções biológicas, as quais são responsáveis

pela aquisição da linguagem em tempo certo”. Segundo Russo e Santos (1994), a

estreita relação entre audição e aquisição da linguagem é própria do ser humano,

estando fechada no tempo e relacionada a períodos maturacionais , que ocorrem

muito cedo na vida do bebê. Aquelas crianças que não receberem estimulação

adequada durante os três primeiros anos de vida, nunca terão seu potencial de

linguagem completamente desenvolvido.

Templin segundo Iervolino e Souza (1990), comparou habilidades

lingüisticas de crianças surdas e normais concluindo a presença de um déficit de

linguagem irreversível nas crianças deficientes auditivas, devido a complexidade

de formas e de símbolos de linguagem, isso, devido à privação da linguagem

durante o período critico de aprendizado.

Downs também citado por Iervolino e Souza (1990), nos mostra

experiências em que uma privação sensorial total (em relação à percepção

auditiva) por um certo período de tempo, resulta numa inabilidade irreversível para

perceber diferenças entre sons da fala.

O diagnóstico audiológico precoce segundo Azevedo (1997), quando é

realizado durante o primeiro ano de vida, irá possibilitar a intervenção médica e/ou

fonoaudiológica ainda no período crítico de maturação e plasticidade funcional do

Sistema Nervoso Central, que permitirá um prognóstico mais favorável em relação

ao desenvolvimento global da criança.

Azevedo (1997) correlaciona alterações auditivas aos possíveis problemas

que acarretam, entre elas, encontram-se as perdas auditivas sensorioneural,

aquelas decorrentes de comprometimento timpânico e ossicular e as deficiências

decorrentes de alterações anatomofuncional do Sistema Nervoso Central.

As alterações auditivas causadas por uma perda sensorioneural durante a

infância vão restringir a experiência auditiva no inicio da vida, comprometendo o

desenvolvimento auditivo e de linguagem, o que acarretará uma alteração do

desenvolvimento mental, social e educacional do indivíduo. Aquelas alterações

causadas por um comprometimento do sistema timpânico-ossicular de caráter

flutuante, podem acarretar um comprometimento da habilidade de processamento

dos estímulos sonoros, uma vez que os parâmetros acústicos variam em função da

diminuição temporária e periódica da acuidade auditiva; e por fim, as alterações

anatomofuncionais do Sistema Nervoso Central que irão refletir na habilidade de

processamento dos estímulos acústicos e consequentemente no desenvolvimento

da linguagem e do aprendizado.

Tendo esse conhecimento em mente, Azevedo (1997) preconiza que toda

criança que apresentar algum fator de risco para qualquer distúrbio de audição

deve ser submetida a uma avaliação audiológica logo na primeira infância assim

como ao acompanhamento audiológico, que permitirão a monitorização do

desenvolvimento auditivo e a identificação de qualquer tipo de alteração auditiva

no período optimal de estimulação.

Com a identificação precoce das alterações auditivas periféricas e centrais

no primeiro ano de vida haverá a possibilidade de uma intervenção ainda no

período crítico e optimal de desenvolvimento da criança, prevenindo alterações

futuras.
 Profissionais que Auxiliam no Diagnóstico Precoce

Azevedo (1997) relata que no brasil o objetivo da identificação precoce das

alterações auditivas ainda não foi totalmente concluído. Entre a suspeita da

deficiência auditiva pela mãe e o diagnóstico audiológico, existe um período

bastante longo. Geralmente é durante o primeiro ano de vida que as suspeitas de

deficiência auditiva surgem, mas apenas entre o segundo e terceiro ano de vida

irá ocorrer intervenção audiológica, sendo perdido o período critico e optimal de

estimulação

Em estudos realizados nos Estados Unidos, Lichtig (1990), constatou que a

idade média em que os pais suspeitam de problemas auditivos em seus filhos é

por volta do 11º mês, quando a defasagem de aquisição de linguagem oral já é

caracterizada. Nos Estados Unidos a habilitação do deficiente auditivo, segundo

Downs, citado por Russo e Santos (1994), só é iniciada por volta do 27o mês. A

respeito desse estudo Lichtig (1990), acredita que esse fato aconteça devido a

descredibilidade e pouca atenção que os pediatras dão às suspeitas dos pais

diante da audição de seus filhos, postergando assim, o diagnostico.

Downs, citado por Russo e Santos (1994), ressalta que é extremamente

valorosa a habilidade dos pais em perceberem as alterações auditivas de seus

filhos e sendo assim, torna-se muito importante o valor que os pediatras dão a

elas.

Lichtig (1990) cita que os primeiros profissionais em contato com o recém-

nascido são os pediatras e os neonatologistas, dessa forma eles desempenham

um papel importante na detecção precoce do deficiente auditivo , já que auxiliam a

verificação dos fatores de alto risco para desenvolvimento de uma deficiência

auditiva que o recém-nascido possa apresentar.

Para Lichtig (1990), os obstetras também podem colaborar muito com

esse diagnostico precoce se fornecerem aos pediatras informações sobre o

período gestacional de suas pacientes e sobre os medicamentos e exames (RX)

utilizados nesse período.

Durante o primeiro ano de vida da criança o profissional com maior

contato com a mesma é o pediatra, dessa forma, é importante que ele esteja

atento para o desenvolvimento geral das funções auditivas e de linguagem. Nesse

período se houverem suspeitas de anormalidade de desenvolvimento dessas

funções deverá ser feito o encaminhamento à avaliação audiológica.

Qual a População à Ser Avaliada

A identificação precoce das alterações auditivas periféricas e centrais no

primeiro ano de vida possibilita a intervenção ainda no período crítico e optimal de

desenvolvimento da criança, prevenindo alterações futuras.

Com objetivo de identificar e intervir nos distúrbios auditivos precocemente,

foram criados inúmeros programas para reduzir a idade média do diagnóstico

auditivo na infância.
 Downs e Steritt, citados por Russo e Santos (1994), sugeriram que todas as

crianças fossem submetidas a triagem auditiva comportamental, sendo a

incidência de deficiência auditiva na população geral (1:1000) menor que a

incidência em população de alto risco (1:50), a triagem auditiva em berçário

começou a ser recomendada para as crianças que, segundo o Joint Committee on

Infant Hearing (1982) apresentassem em sua história pregressa e clínica algum

dos fatores de risco para surdez.

Segundo o National Institues of Health (1993), apenas o registro de alto

risco para deficiência auditiva como critério de escolha das crianças que deveriam

ser triadas, não seria suficiente, pois 30 a 50% dos bebês com deficiência auditiva

deixariam de ser considerados de alto risco, e assim, não seriam diagnosticados

nos primeiros meses de vida.

Atualmente no brasil segundo Azevedo (1996 e 1997), Russo e Santos

(1994), os programas de avaliação auditiva em bebês recém-nascidos são

iniciados com o levantamento ainda no berçário das crianças de alto e baixo risco

para deficiência auditiva, utilizando-se os procedimentos de triagem

comportamental e eletrofisiológica (Audiometria de Respostas Elétricas do Tronco

Cerebral).

Lichtig (1990) entende como recém nascido de alto risco aquele que tem

grande possibilidade de tornar-se deficiente auditivo, tanto por causa hereditária,

por doença congênita, por anomalias físicas, por acidentes perinatais ou quais

quer razões que sugiram um futuro diagnostico audiológico.

 Para Azevedo (1997), a avaliação audiológica durante o primeiro ano de

vida deve ser destinada a uma população formada por:

• crianças que apresentem fatores de risco para deficiência auditiva

periférica e/ou central em sua história pregressa segundo os critérios do Joint

Committee on Infant Hearing em 1994;

• crianças que permaneceram em unidades de terapia intensiva neonatal

por mais de cinco dias;

• crianças que falharam em triagens auditivas neonatais;

• crianças que passaram na triagem auditiva neonatal, mas possuem

risco de apresentarem:

- perda auditiva progressiva (história familiar, infecções

congênitas neurofibromatose tipo II e distúrbios neurodegenerativos);

- perda auditiva transitória (otites persistentes ou recorrentes,

deformidades anatômicas e outros distúrbios que afetam a função da

tuba auditiva) e

- distúrbio do processamento auditivo central.

No Brasil, a identificação da presença de indicativos de alto risco para

deficiência auditiva periférica e/ou central é adotada de acordo com o critério

sugerido pelo Joint Committee on Infant Hearing de 1994, citados por Azevedo

(1997):

1. Antecedentes familiares de perda auditiva neurossensorial hereditária.

 2. Infecções congênitas (rubéola, sífilis, citomegalovírus, herpes e

toxoplasmose).

3. Malformações craniofaciais incluindo as do pavilhão auricular e meato

acústico externo.

4. Peso de nascimento inferior a 1500g.

5. Hiperbilirrubinemia – exsangüíneo transfusão.

6. Medicação ototóxica (aminoglicosídeos, associação com diuréticos,

agentes quimioterápicos).

7. Meningite bacteriana.

8. Apgar de 0 a 4 / 1 º minuto ou 0 a 6 / 5 º minuto.

9. Ventilação mecânica (> 5 dias).

10. Síndromes.

11. Otite média recorrente ou persistente para mais de 3 meses.

12. Suspeita do familiares de atraso de desenvolvimento de fala, linguagem

e audição.

Desenvolvimento Normal do Comportamento Auditivo nos Primeiros

Anos de Vida

De forma geral vários autores, entre eles, Lichtig (1990), Russo e Santos

(1990), Azevedo (1997) e Lopes Filho (1994), afirmam que para uma avaliação ser

realizada de forma eficiente, se faz necessário o conhecimento do comportamento

frente a estímulos sonoros apresentados em crianças com um desenvolvimento

normal da função auditiva. deve ser considerado também o nível de maturação da

criança e o que é esperado como comportamento motor, aquisição de linguagem

e fala adequados.

A maturação da função auditiva na criança é observada a partir do

comportamento que ela demonstra quando é estimulada auditivamente. Northern e

Douwns, citados por Lopes Filho (1994), demonstram esse desenvolvimento

normal do comportamento auditivo. Lichtig (1990), lembra que podem existir

diferenças individuais comportamentais ao nível de maturação, mas esses

parâmetros descritos por Northern e Downs, podem ser esperados em qualquer

idade. “ Se um bebê de seis meses só apresenta reações reflexas a sons do tipo

despertar e abrir bem os olhos, mas não vira sua cabeça nem de modo

rudimentar, a idade de seu comportamento auditivo e menor do que 4 meses de

idade. se uma criança de 18 meses apresenta somente uma virada de cabeça

lateral e não pode fixar uma fonte sonora abaixo ou acima do nível de seus olhos,

ela esta se comportando ao nível de seis a nove meses de idade“. (Lichtig, 1990).

Downs, segundo Lopes Filho (1994) estabelece uma correspondência entre

o nível de comportamento auditivo apresentado e idade mental. em casos por ele

apresentados, as crianças apresentam um retardo mental proporcional ao nível de

comportamento auditivo estimado.

Lichtig (1990) ainda afirma que o diagnostico diferencial entre uma criança

com perda auditiva leve ou moderada e uma criança com retardo mental poderá

ser auxiliada, se o clinico tiver o conhecimento do comportamento auditivo normal.

Pois a criança com a perda auditiva apresentara um comportamento esperado

para sua idade, só que em níveis de intensidade superiores, já que sua

inteligência é normal.

Northern e Downs, citados por Lopes Filho (1994), descreveram o

desenvolvimento normal do comportamento da seguinte forma:

• Período neonatal (de 0 a 4 meses): O bebê pode ser acordado através

de estímulos sonoros de 90 dBNPS, em um ambiente ruidoso, e 50 a 70

dBNPS em um ambiente silencioso. ele consegue realizar movimentos

rudimentares de cabeça em direção a fonte sonora.

• De 4 a 7 meses: O bebê vira a cabeça diretamente em plano lateral com

um estímulo sonoro de 40 a 50 dBNPS.

• De 7 a 9 meses: Localiza a fonte sonora diretamente para os lados e

indiretamente para baixo de 30 a 40 dBNPS.

• De 9 a 13 meses: Localiza lateral e abaixo diretamente um som de 25 a

30 dBNPS.

• De 13 a 16 meses: Localiza diretamente estímulos sonoros de 25 a 30

dBNPS para o lado e para baixo e indiretamente para cima.

• De 16 a 21 meses: Localiza diretamente para o lado, acima e abaixo

uma fonte sonora de 25 a 30 dBNPS.

• de 21 a 24 meses: Localiza diretamente em todos os ângulos uma fonte

sonora de 25 a 30 dBNPS.
 Técnicas Utilizadas Para Avaliação Audiológica Infantil

Segundo Lopes Filho (1994), Russo e Santos (1994), as técnicas de

avaliação infantil devem ser simples, fáceis de serem realizadas e flexíveis o

suficiente para se adequarem as necessidades específicas de cada criança.

Lopes Filho (1994) também alerta que os procedimentos durante a

avaliação são influenciados pela prática e experiência do examinador e

principalmente pelo comportamento da criança. Para Lopes Filho, durante a

avaliação há vários aspectos que podem dificultar ou não, como o

desenvolvimento neuropsicomotor, a aquisição de fala e o desenvolvimento de

linguagem da criança. Segundo Azevedo (1997) e Lopes Filho (1994), a idade

mental e cronológica, o estado neurológico, psicológico e fisiológico da criança,

assim como o ambiente, o “envolvimento” com a criança e o conhecimento do

material ou equipamento usado são fundamentais na precisão da avaliação.

Northern e Downs, citados por Lopes Filho (1994), afirmam que as técnicas

de avaliação subjetivas (avaliação comportamental) são as mais eficientes dentro

da prática audiológica, deixando os testes objetivos só para ocasiões em que há

indicação. Eles consideram suficiente apenas o uso da impedância acústica,

alegando que esta testagem aliada aos testes subjetivos seriam suficientes para

suprir as necessidades imediatas da avaliação auditiva de crianças.

Lichtig (1990) relata que a avaliação auditiva do recém nascido deve ser

realizada através da testagem eletrofisiológica, testagem automatizada,

impedanciometria e testagem através da observação comportamental.

 Chapchap (1996) preconiza a realização da triagem auditiva universal em

berçários, utilizando uma metodologia rápida, objetiva, não invasiva e econômica

através das emissões otoacústicas.

Azevedo (1997) descreve uma rotina de atendimento audiológico para

bebês, nessa rotina são incluídos: Anamnese, observação do desenvolvimento

global e das respostas comportamentais à estímulos sonoros, audiometria com

reforço visual, observação das respostas e à estímulos verbais: reação à voz,

detecção de voz e reconhecimento de comandos verbais; avaliação das

condições da orelha média.

Entre os autores pesquisados, há varias técnicas e rotinas audiológicas que

podem ser aplicadas no processo de testagem da audição do recém-nascido, são

elas:
♦ Realização da Anamnese

De acordo com Sansone (1998) a Anamnese é o primeiro passo da

avaliação audiológica. Nela devem ser colhidos os dados referentes a queixa

atual, história pregressa da queixa, historia clínica, história gestacional e perinatal,

antecedentes familiares e fatores de risco para deficiência auditiva,

desenvolvimento de fala, linguagem, motor e comportamental da criança. Esses

dados irão auxiliar a escolha do método de avaliação e podem sugerir o grau e o

tipo de comprometimento auditivo.

Azevedo (1997) afirma que a Anamnese deve ser realizada junto aos

familiares da criança.

É considerada uma etapa importante por Russo e Santos (1994),

influenciando no processo diagnóstico. Durante essa etapa o examinador pode

realizar uma aproximação com a criança. Enquanto este registra os dados com a

mãe, a criança pode observá-lo e explorar o ambiente. Este período serve para

descontrair a criança e relaxá-la, diminuindo o medo e a ansiedade frente ao

exame.
♦ Testagem Instrumental Automatizada.

Segundo Lichtig (1990), são técnicas menos invasivas, contudo apresentam

problemas quanto à análise e a interpretação das respostas dadas pelos bebês.

Lichtig (1990) cita o Berço de Respostas Auditivas (ARC), projetado por

Bennett em 1975, para avaliar a função auditiva em neonatos.

Consiste em um colchonete de espuma contendo uma série de

transdutores, onde o recém-nascido deve ser deitado em posição supina com a

cabeça apoiada em uma almofada. A estimulação acústica é realizada através de

alto-falantes de inserção auriculares. A instrumentação ajustada à cama, registra

poligraficamente as respostas auditivas na forma de rotação e movimentos gerais

dos membros. Existem ainda transdutores fixados ao redor da criança que

adicionam sinais de ritmo cardíaco e respiratórios aos parâmetros da atividade

corporal.

Santos e Russo (1994) citam o método Grib-O-Gram (COG) descrito por

Simmons e Russo em 1974, que é utilizado nos Estados Unidos. O método

consiste em alguns dispositivos ligados ao berço com o objetivo de registrar a

atividade do bebê durante e após a estimulação acústica. Os dispositivos são

basicamente estes: um transdutor moto – sensitivo, uma fita para registro dos
movimentos, um sistema de tempo (timer) e um alto-falante. Há a colocação de

uma lanterna especial sob a armação do berço, cujo o foco é direcionado a uma

célula fotoelétrica. A cada movimentação do bebe, a lanterna é acesa, acionando

a célula fotoelétrica que cria uma corrente elétrica e é registrada por um

registrador convencional. O estímulo acústico é apresentado através de um alto-

falante colocado acima do berço a 1,8m de distância.

O bebê é deitado sobre o transdutor enquanto o sistema de tempo é

acionado, por aproximadamente 20 segundos, toda a atividade da criança é

registrada antes e depois do estímulo acústico que é apresentado

automaticamente através do alto-falante, durante oito segundos a uma intensidade

de 90 dBNPS. E assim os movimentos desencadeados por ela podem ser lidos

no gráfico, o sistema é desligado automaticamente até um novo estimulo ser

apresentado.

Esse procedimento deve ter uma duração mínima de 24 horas e são

necessários no mínimo 18 apresentação do estímulo acústico para que as

respostas registradas possam ser comparadas e analisadas.

A vantagem dessa técnica consiste na facilidade de aplicação, podendo

ser efetuada por um berçarista, reduzindo o custo da testagem. No entanto ela

restringe o número e bebês que podem ser avaliados no mesmo berçário, sendo

assim, só os que possuem registros de alto risco passam no critério inicial de

seleção dos bebês a serem testados.

Atualmente essa técnica de COG foi alterada e o tempo de monitoração

das respostas dura 10 segundos antes da apresentação do estimulo e 3,5

segundos após o mesmo. Para que os estímulos sejam dados é necessário que o

bebê esteja calmo e o tempo de testagem dura apenas de 2 a 3 horas, sendo a

avaliação das respostas do bebê processadas automaticamente.

O COG prevê os mesmos resultados da observação comportamental,

contudo, pesquisadores do Centro Médico da Universidade de Stanford

realizaram um estudo comparativo entre o COG e a Avaliação Comportamental e

chegaram a conclusão que essa segunda técnica possui uma maior eficácia na

identificação de bebês com deficiência auditiva.

Russo e Santos (1994), lembram que nesse tipo de avaliação pode ocorrer

o fenômeno de habituação, devido os estímulos serem repetitivos, caso isso

ocorra a criança pode se tornar indiferente e deixar de responder já que o bebê

responde melhor a estímulos novos. A fim de evitar esse problema é necessário o

intervalo entre um estimulo e outro ou variar a qualidade do estimulo.

♦ Uso das Medidas Imitância Acústica em Recém-nascidos

Segundo Russo e Santos (1994) e Lichtig (1990), as medidas de imitância

acústica do ouvido médio são valioso instrumento de avaliação deste sendo

indispensáveis numa bateria audiológica. Esse método é considerado rápido, de

fácil aplicação, objetivo e indolor.

Esse método compreende três medições separadas:

- A timpanometria, que avalia a mobilidade do sistema tímpano-

ossicular mediante a variação no meato acústico externo.

- A complacência ou admitância estática “a medida da

mobilidade do sistema em termos de volume equivalente das cavidades dos

ouvidos externo e médio em centímetros cúbicos (cm3) ou mililitros (ml)” (Russo

e Santos, 1994).

- Reflexo estapediano ou reflexo do músculo do estribo “consiste

na abstenção do menor nível de densidade de um tom puro ou ruído capaz de

produzir a contração do músculo estapédio”.

Para Lichtig (1990), Russo e Santos (1994) essa técnica é muito útil na

avaliação de problema de ouvido médio, é um teste objetivo, não necessita de

nenhuma informação do paciente e não requerer sedação. Apesar disso, a

impedanciometria não tem sido utilizada como rotina nos programas de detecção

precoce da deficiência auditiva por apresentar uma série de dificuldades como:

- desenvolvimento incompleto do ouvido médio de zero aos nove

meses de idade, dificultando a obtenção das medidas;

- hipermobilidade da membrana timpânica ;

- pequena extensão do meato acústico externo;

- alteração de ventilação da cavidade timpânica devido às

características anatômicas da tuba auditiva;

- geralmente não há o exame do ouvido do recém-nascido no

berçário;

- necessidade da presença de um otorrinolaringologista que

realize a otoscopia e a aspiração do vérnix caseosum, que preenche o meato

acústico externo do recém-nascido;

- os padrões utilizados para avaliar as curvas timpanométricas

em bebês são baseadas em padrões utilizados para avaliar adultos;

- há uma menor preocupação com as perdas condutivas leves e

moderadas e as conseqüências que elas podem acarretar;

- alto custo do equipamento;

- sonda auditiva muito grande para o ouvido do recém-nascido;

- grande dimensão da haste que prende o fone e a sonda.

 Para Russo e Santos (1994), a identificação precoce das possíveis

alterações de cavidade timpânica e tuba auditiva são a maior vantagem dessa

avaliação, juntamente com o diagnóstico diferencial em patologias condutivas à

pesquisa do recrutamento nas perdas auditivas neurossensoriais, a avaliação da

função tubária em membranas timpânicas perfuradas e a predição dos limiares

tonais a partir do reflexo estapediano.

Azevedo (1997) relata em seu roteiro para avaliação audiológica de recém

nascidos que a identificação das condições da orelha média deve ser realizada

através das medidas de imitância acústica.

Um obstáculo que era apontado por Russo e Santos (1994), era dimensão

da haste que prende o fone e a sonda, que é feito para o adulto, nesse caso as

autoras recomendam que o fone seja solto e o bebê deitado em decúbito lateral,

com um dos ouvidos sobre o fone, sendo a sonda introduzida pelo lado oposto.

Segundo elas, o bebê neonato nesta posição, geralmente permanecem quietos,

não oferecendo resistência à realização do teste.

Azevedo (1997) também ressalta algumas dificuldades para a realização

desta testagem, tais como: crianças muito pequenas, a vedação do conduto

auditivo externo e ajuste do fone e da sonda na cabeça do neonato, esses

empecilhos foram superados com a utilização de um aparelho portátil handtymp tm ,

que realiza rapidamente a curva timpanométrica e a pesquisa do reflexo acústico

(apenas a 95 dBNPS, ipsilateral, de 500 a 4000 Hz). A presença de vérnix no

conduto auditivo externo também é relatada.

 Em crianças com menos de sete meses de idade, Paradise, segundo

Russo e Santos (1994), não recomenda esta testagem, já que em avaliações

realizadas, encontraram baixa correlação entre curvas timpanométricas e achados

otoscópicos.

Santos, citada por Russo e Santos (1994), em 1998 realizou um estudo

sobre a timpanometria e o reflexo acústico contralateral do músculo estapédio nos

neonatos de zero a nove meses de vida e observou que as respostas encontradas

variavam com o avanço da idade da criança, diminuindo a incidência de respostas

reflexas ausentes e variando sensivelmente os valores dos níveis mínimos de

respostas obtidas para o reflexo estapediano. Com isso a autora do estudo

concluiu a necessidade de se repetir o exame em vários períodos de

desenvolvimento do bebê, conseguindo um perfil da orelha da criança e não

levando em consideração apenas um exame isolado.

♦ Avaliação da Capacidade Auditiva do Recém-nascido pela

Observação Comportamental

Para Lichtig (1990), Lopes Filho (1998) e Russo e Santos (1994), o

comportamento auditivo do recém nascido pode ser avaliado através das

respostas motoras apresentadas diante da estimulação auditiva. São esperadas

as seguintes respostas: reflexo cócleopalpebral, reflexo de moro, despertar do

sono, atividade de sucção e cessação de movimentos.

Segundo Russo e Santos (1994), um fator decisivo na avaliação

comportamental é o conhecimento do aspecto acústico do estímulo sonoro usado.

Estes estímulos podem ser classificados em instrumentos geradores de ruídos e

instrumentos eletrônicos geradores de sons calibrados.

De acordo com estas autoras, a vantagem do uso de sons calibrados é a

possibilidade de manusear a intensidade e poder repetir o som quantas vezes

forem necessárias, sem alteração das características acústicas.

Os instrumentos geradores de ruídos devem passar por um processo

objetivo de medida de suas características acústicas, para o conhecimento do

aspecto da freqüência e a quantidade de energia sonora que cada um produz.

 Novaes e Ficker, citados por Russo e Santos (1994), analisaram o aspecto

sonoro de dezessete fontes instrumentais e ambientais chegando a conclusão, que

o uso do tambor e da batida na porta servem para avaliar freqüências baixas e de

grande intensidade, entre a freqüências de 1000 a 2000 Hz, podem ser

empregados o coco, a sanfona, a batida de palmas ou o apitolino instrumentos

como xilofone, o triângulo, o chocalho e o sino, sendo este último o mais agudo.

Espectro Sonoros de Sons Ambientais e Instrumentais

Instrumentos Faixa de Freqüências dBNPS (nível de

de Maior Intensidade pressão sonora)

Agogô de campânula grande 600 a 800 Hz 85 dBNPS

3000 a 8000 Hz

Campânula pequena 4000 a 10000 Hz 90 dBNPS

Xilofone 4000 a 6000 Hz 80 dBNPS

Triângulo 4000 a 8000 Hz 80 dBNPS

Chocalho 4000 a 8000 Hz 80 dBNPS

Guizo 2000 a 6000 Hz 70 dBNPS

Black-black 2000 a 6000 Hz 80 dBNPS

Sino 4000 a 8000 Hz 90 dBNPS

Castanhola 1600 a 10000Hhz 75 dBNPS

Sanfona 1000 a 2500 Hz 80 dBNPS

Apitolino 1600 a 2000 Hz 80 dBNPS

Coco 600 a 3000 Hz 85 dBNPS

Tambor 250 a 600 Hz 85 dBNPS

Reco-reco 1000 a 8000 Hz (picos em 1000 Hz) 80 dBNPS

Pratos 500 a 20000 Hz (picos em 2000 Hz) 80 dBNPS

Batida na porta 200 a 1600 Hz 70 dBNPS

Batidas de palmas 1000 a 3000 Hz 80 dBNPS

Tabela retirada de Russo e Santos (1994).

Downs, citado por Russo e Santos (1994), realizou um estudo sobre

espectro sonoro no qual reuniu um grupo de brinquedos e denominou Hear Kit,

cada brinquedo corresponde a sons com características diferentes, são eles: dois

chocalhos, um sino, um brinquedo de assobio e uma corneta.

Os instrumentos eletrônicos geradores de sons calibrados é constituído por

tons puros, tons modulados e ruído de banda estreita, esses sinais informam a

sensibilidade auditiva em função de freqüência.

Para Russo e Santos (1994), sons da fala como onomatopéias,

vocalizações, palavras isoladas, ordens simples e/ou complexas, emitidas através

de audiômetro pediátrico, são estímulos de grande importância para a avaliação

infantil. Recomendam os cinco sons de Ling & Ling (1985) - /a/, /i/, /u/, /s/ e / / - já

que estes fonemas representam freqüências e intensidades diferentes.

 Medidas de Energia Sonora e Freqüências dos Cinco Sons de Ling &

Ling

Fonemas Freqüência fundamental Intensidade

ANSI 1969

A 1000 Hz 40 dBNA

I 3000 Hz 40 dBNA

U 275 Hz 55 dBNA

2500 Hz 50 dBNA

S 6000 Hz 22 dBNA

Tabela retira de Russo e Santos (1994).

Azevedo (1997) esquematiza como a avaliação deve ser realizada: os

estímulos devem ser apresentados em ordem crescente de intensidade, numa

distância de 20cm do pavilhão auricular, com 20 segundos de duração do estímulo

em recém-nascido, 10 segundos até 3 meses e 2 segundos a partir de 3 meses

de idade; entre um estímulo e outro deve haver 30 segundos de intervalo e a fonte

sonora deve ser lateral em um ângulo de 90º à direita e a esquerda e a partir de 6

meses devem ser incluída testagem abaixo e acima (20cm) do pavilhão auricular.

Deve ser evitado pistas visuais e usar um brinquedo pouco atrativo para distrair a

criança a partir de 4 meses se idade. As resposta devem ser registradas quando

houver concordância de dois observadores em relação a ocorrência.

 Segundo Azevedo (1997) a avaliação deve ser realizada preferencialmente

em sala acusticamente tratada, nos casos em que a testagem é feita em berçário

ou consultório, é necessário medir e registrar o nível de ruído ambiental do local.

A mesma, ressalta que a criança deve ser avaliada nos seguintes estados:

• Estado de Sono Leve – A criança de olhos fechados, com movimentos

rápidos destes as pálpebras fechadas, baixo nível de atividade, apresentando

como resposta à estímulos sonoros, movimentos de sobressalto e mudança de

estado.

• Estado de Sonolência – Criança com olhos abertos ou fechados,

pálpebras em movimentação constante, nível de atividade variável com leves

sobressaltos reagindo a estímulos externos com alguma demora e alterando

seu estado após a estimulação.

• Estado de Alerta – Criança com olhar luminoso, focalizando a atenção

na fonte do estímulo visual ou auditivo, com atividade motora mínima.

Até três meses as crianças devem ser preferencialmente avaliadas em

estado de sono leve e a partir dessa idade, devem ser testadas sempre em alerta,

sentadas ou apoiadas no colo da mãe.

Segundo Azevedo (1997), Lichtig (1990), Russo e Santos (1994), as

respostas esperadas são: respostas reflexas e ou automáticas inatas (reflexo

cócleopalpebral e sobressalto), atenção ao som, procura da fonte sonora e

localização da fonte sonora.

• Respostas reflexas e/ou automáticas inatas:

 - Reflexo cocleopalpebral: Contração do músculo orbicular dos

olhos, observada por meio da movimentação palpebral.

- reação de sobressalto: Reação corporal global que pode

aparecer como reação de moro ou como estremecimento do corpo

com movimentação súbita dos membros.

• Atenção ao som: Respostas que denotem atenção ao som, por

exemplo, parada da sucção, abrir os olhos e movimentos faciais.

• Procura da fonte sonora: A criança busca a direção da fonte sonora, no

entanto não consegue localizá-la corretamente.

• Localização lateral: A criança olha imediatamente na direção da fonte

sonora.

• Localização de sons para baixo: A criança localiza a fonte sonora

situada 20 cm abaixo do pavilhão auricular no plano lateral.

• Localização de sons para cima: A criança localiza a fonte sonora situada

20 cm acima do pavilhão auricular no plano lateral.

• Localização da fonte sonora situada abaixo e acima do pavilhão

auricular: A criança olha primeiramente para o lado e depois para a fonte ou

olha diretamente para a fonte sonora.

♦ Observação das Respostas a Estímulos Verbais, Reação à

Voz, Detecção de Voz e Reconhecimento de Comandos

Verbais

Azevedo (1996 e 1997), descreve a observação das respostas a estímulos

verbais, ou seja, reação à voz, detecção de voz e reconhecimento de comandos

verbais.

Azevedo (1997) recomenda que a pesquisa da reação à voz familiar seja

realizada em crianças de até 6 meses de idade. A mãe deve falar lateralmente, à

direita e à esquerda do pavilhão auricular da criança sem fornecer pistas visuais. A

reação da criança deve ser observada e registrada, até os três meses de idade as

respostas mais comuns são as de atenção, como a parada de atividade e

acalmar-se diante da voz materna. Dos 3 aos 6 meses de idade as crianças

tendem a procurar e localizar a fonte sonora. A partir dos 6 meses de idade a

criança já responde a voz do examinador, sendo possível obter os níveis mínimos

de resposta no qual a criança é capaz de detectar sons.

 A pesquisa do nível de detecção da voz segundo Azevedo (1997), é

recomendada a partir de 6 meses de idade, a criança deve ser colocada sentada

no colo da mãe enquanto dois alto-falantes são posicionados a 50 cm de seu

pavilhão auricular. O examinador deve começar chamando o nome da criança

através do alto-falante, usando uma intensidade ascendente, do silêncio para o

som. No momento em que a criança virar a cabeça em direção a fonte

sonora, será considerado como a primeira resposta de localização, ou seja, o nível

de detecção da voz. Nos estudos realizados por Azevedo (1997), crianças normais

entre 6 e 13 meses de idade apresentaram níveis de detecção da voz de 30 a 35

dBNA.

A pesquisa do reconhecimento de comandos verbais consiste na

verificação da ocorrência do reconhecimento e do nível de comandos verbais

reconhecido. Segundo Azevedo (1997) o reconhecimento dos comandos verbais

tendem a evoluir dos níveis mais simples aos mais complexos, as crianças entre 8

e 10 meses já deixam de realizar atividades ao ouvirem a palavra “não”. Entre 9 e

13 meses, já são capazes de reconhecer comandos simples, como: “Dar tchau!

Jogar beijo! ou Bater palma!”. Entre 12 e 18 meses as crianças reconhecem seu

próprio nome. Recomenda-se que essa testagem seja realizada a partir de 9

meses de idade.
 A classificação dos comandos verbais foram dispostos por Azevedo (1991)

em Azevedo (1997) na tabela a seguir:

Níveis de solicitação Exemplos de ordens Faixa etária (meses)

Verbais

I Dá tchau ! 9 – 12

Joga beijo!

Bate palma!

II Cadê a chupeta? 12 – 15

Cadê a mamãe?

Cadê o sapato?

III Cadê o cabelo? 15 – 18

Cadê a mão?

Cadê o pé?

Tabela retirada de Azevedo (1997).

♦ Audiometria com Reforço Visual

Suzuki e Ogiba, citados por Azevedo (1997), propuseram a Audiometria

com Reforço Visual realizada através do condicionamento estímulo - reforço visual.

Russo e Santos (1994) afirmam que apresentado um estímulo visual

estranho a criança, esta tende procurar a fonte ou a origem do estímulo. Depois

quando tiver associado o estímulo acústico ao estímulo visual, ela irá procurar a

fonte sonora mesmo na ausência da estimulação visual.

A Avaliação Audiométrica com Reforço Visual é indicada para criança a

termo a partir de 5 ou 6 meses de idade (Azevedo 1996 e1997) e para crianças

nascidas pré-termo a partir de 8 meses de idade corrigida, 6 meses de idade

mental ou 9 meses de idade cronológica (Azevedo, 1997).

Segundo Moore, citado por Russo e Santos (1994), a avaliação poderá ser

efetuada com um estímulo visual simples, uma luz que é acesa, ou complexo,

brinquedo animado ou filme. Há estudos que demonstram que o tipo de reforço

visual pode interferir na resposta, esse aspecto é mais acentuado em bebês entre

5 e 11 meses de idade, concluí-se que reforço visual animado propicia melhores

respostas que o estímulo luminoso simples.

Russo e Santos (1994) e Azevedo (1997) descrevem que a testagem com

audiômetro pediátrico deve ser feita com a apresentação dos estímulos em

intensidade decrescente, a 20 cm do pavilhão auricular, à direita e à esquerda, nas

freqüências de 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz, e 5000 Hz, nesta ordem. A criança

deve localizar a fonte sonora virando a cabeça em direção a ela , e esse ato motor

será reforçado acionando-se o estímulo luminoso. A menor intensidade em que o

tom puro ocorreu em cada freqüência testada será considerado o nível mínimo de

resposta.

Azevedo (1997) concluiu que as respostas a essa avaliação variam em

função do sexo, as meninas obtiveram melhor nível de respostas, da freqüência

sonora, melhores respostas para as freqüências de 1000 e 2000 Hz, e em função

da idade, com o aumento desta as respostas melhoram.

Segundo Azevedo (1997) a audiometria com reforço visual também pode

detectar os níveis mínimos de resposta por via óssea. Esta cita que no trabalho

realizado por Reis em 1996, foram obtidos respostas em 83% de crianças de 7 a

20 meses. sendo os níveis médios obtidos de 35 dB para as freqüências de 500

Hz e 1000 Hz, de 40 dB em 2000 Hz e 45 dB em 4000 Hz.

Abaixo, Azevedo lista os níveis mínimos de resposta esperados por faixa

etária.

Audiometria com Reforço Visual: Níveis mínimos de resposta esperado por

faixa etária (Azevedo, 1993).

 Idade (meses) Nível Mínimo de Resposta (dBNA)

3–6 60 – 80

6–9 40 – 60

9 – 13 20 – 40

Tabela retirada de Azevedo (1997).

Para Russo e Santos (1994) as respostas são mais rápidas e o

condicionamento mais efetivo quando estímulos de fala e ruído de banda estreita

são usados. Também observaram que quando são colocados fones nas crianças,

mantendo a relação tom-luz, com apresentação alternada, o nível mínimo de

resposta para cada ouvido poderá ser determinado separadamente.

Na utilização de outro reforço visual que não seja o audiômetro pediátrico,

Russo e Santos (1994) recomendam que o ambiente de testagem seja organizado

antes do início da testagem. A criança deve permanecer no colo dos pais, de tal

modo que tenha que virar a cabeça para procurar o reforço visual. A cadeira em

que os pais ficaram sentados deve ter um angulo de 90º do reforço visual. Os

estímulos precisam ficar fora do campo de visão da criança e devem ser

introduzidos um a um sob o controle de um assistente, no início, são apresentados

de forma lenta e com um pequeno intervalo entre eles. Essas autoras ressaltam a

importância do assistente durante o processo de avaliação, agindo como

controlador do ambiente e facilitando a aplicação do teste.

 Russo e Santos (1994), afirmam que a grande vantagem desta técnica é a

obtenção do nível mínimo de resposta a tom puro, em campo livre, o que

representa pelo menos a audição do melhor ouvido.

♦ Testes Eletrofisiológicos

Segundo Lasmar e Lasmar (1998), os testes eletrofisiológicos realizados

em bebês são: A Avaliação Audiológica através de Emissões Otoacústicas e os

Potenciais Evocados Auditivo de Tronco Cerebral

♦ Avaliação Audiológica através de Emissões Otoacústicas

Em 1978 Kemp (segundo Costa Filho e Vono-Coube (1998), Chapchap

(1996), Isaac e Aquino (1998), Lopes Filho e Carlos (1998) e Pialarissi e Gattaz

(1999) descreveu as Emissões Otoacústicas, desde então têm sido uma

promissora técnica de testagem, simples, rápida e não invasiva.

Write, Vohr, Behrens, segundo Azevedo (1997), relatam que atualmente as

emissões otoacústicas fazem parte da triagem auditiva universal.

Lasmar e Lasmar (1998), descrevem as emissões otoacústicas ou

otoemissões, sendo os sons gerados dentro da cóclea normal, podendo ser

registrado no meato acústico externo através de uma sonda semelhante a de um

impedanciômetro, ligada a uma fonte de sinais e a um mediador destinado a

premedição das respostas. Estas Otoemissões estão relacionadas com o

processo auditivo da cóclea, acreditando que se originem nas células ciliadas

externas.

Para Pialarissi e Gattaz (1999)as emissões otoacústicas estão

relacionadas ao processo de micromecânica celular.

Chapchap (1996) afirma que a as células ciliadas externas do órgão de

Corti produzem uma energia em forma de eco, denominada de emissões

otoacústicas, quando estimuladas auditivamente por sons de pouca e média

intensidade podendo se manter estáveis desde que não haja alterações cocleares

ou de ouvido médio.

Para Costa Filho e Vono-Coube (1998) a descoberta dos mecanismos

biomecânicos da cóclea teve uma grande importância, pois possibilitou o estudo

dos aspectos mecânicos cocleares, permitindo a criação de uma avaliação não

invasiva e objetiva, permitindo colher informações objetivas sobre as estruturas

pré-neurais.

A aplicação dessa testagem é realizada da seguinte forma, segundo

Chapchap (1996): São acoplados um microfone e um gerados de estímulos em

miniatura à sonda que irá ser inserida no conduto auditivo externo do paciente. Um

estímulo sonoro é emitido em direção a orelha externa, média e interna. Assim que

a cóclea recebe o estímulo, ela emite um eco em direção inversa, no sentido

orelha média e orelha externa. após um intervalo de 5 a 15ms o microfone capta

as respostas evocadas. as respostas são coletadas, ampliadas e filtradas durante

várias repetições dos estímulos e por fim são promediadas.

Costa Filho e Vono-Coube (1998) relatam que as otoemissões são

divididas em classes inter-relacionadas. uma dessas classes é espontaneamente

presente sem estimulação externa, já as outras classes são elucidadas através de

estimulação acústica, de acordo com suas características.

Pialarissi e Gattaz (1999) as classificam em espontâneas e evocadas:

• Espontâneas: São sinais de banda estreita que podem ser medidos na

ausência de estímulos acústicos. ocorrem em 50% das orelhas testadas e não

têm muita utilidade clínica.

• Evocadas: Ocorrem em 100% dos indivíduos normais, sendo

subdivididas em três tipos de acordo com a natureza do estímulo utilizado,

podem ser:

- Transiente: São respostas a sinais acústicos de curta duração.

para Costa Filho e Vono-Coube (1998) elas podem ser registradas em

indivíduos que possuem limiares auditivos de no máximo 30 dBNA e

podem ser detectadas em quase todos os indivíduos com a audição

dentro dos padrões de normalidade, independente da idade ou do

sexo.

- Estímulo-freqüência: São evocadas por tons puros contínuos e

assemelham-se as emissões transientes. Lasmar e Lasmar (1998)

afirmam que são encontradas em indivíduos com limiares auditivos no

máximo de 20 dBNA.
 - Produto de distorção: São resultantes da estimulação

simultânea de dois tons puros de diferentes freqüências, apresentados

simultaneamente. Analisam as freqüências sonoras situadas entre 500

Hz e 8000 Hz. Segundo Lasmar e Lasmar (1998) seriam úteis em

pacientes com perda auditiva superior a 45 dB, mas a utilização dessa

testagem em berçário é limitada pelo tamanho do equipamento e da

necessidade de haver uma câmara acústica.

Lasmar e Lasmar (1998) referem-se a esse tipo de avaliação como um

meio rápido de testagem, durando cerca de 5 minutos, desde que não existam

processos obstrutivos nas orelhas média e externa. um fator limitante, seria a

ausência de respostas sempre que houvesse perda auditiva superior a 25 dB e os

limiares eletrofisiológicos fossem superiores a 40 dB.

Para Isaac e Aquino (1998), durante as otoemissões ambas as orelhas

podem ser testadas em 3 minutos.

A interpretação dos resultados desse tipo de testagem é influenciado pela

integridade do sistema de condução relacionado ao ouvido médio. Costa Filho e

Vono-Coube (1998) ressaltam que antes das emissões serem captadas no canal

auditivo externo, a energia vinda da cóclea deve passar através da cadeia

ossicular e da membrana timpânica, isso que dizer que as respostas

apresentadas dependem tanto do mecanismo coclear quanto da transmissão

realizada pelo ouvido médio.

 Esses autores recomendam a realização de imitanciometria sempre antes

da avaliação através de otoemissões acústicas, descartando qualquer

possibilidade de patologias de ouvido médio e evitando dessa forma, o risco de

um diagnóstico errado.

Carlos e Lopes Filho (1998), afirmam que para esse exame ser realizado

não há necessidade de colaboradores, é uma testagem rápida e não há

necessidade da criança ser anestesiada.

Para Chapchap (1996) as emissões otoacústicas devem ser a primeira

opção na triagem auditiva em neonatos, devido sua rapidez, por não ser uma

técnica invasiva e avaliar a integridade coclear ou pré-neural, sendo utilizada

também no diagnóstico diferencial entre os problemas auditivos cocleares e

neurais. As emissões otoacústicas também auxiliam no monitoramento da

integridade coclear durante o tratamento com ototóxicos. Sua desvantagem é a

limitação dos dados fornecidos, pois não informa sobre o limiar auditivo da

criança, mostrando apenas se há presença ou ausência de respostas e a não

quantificação da perda auditiva, pois apenas a detecta. Outra desvantagem seria

o ruído do ambiente (berçário), esse afeta a realização da testagem,

principalmente as freqüências graves.

Lasmar e Lasmar (1998) acreditam que a maior limitação dessa avaliação,

é a ausência de respostas sempre que houver uma perda auditiva superior a 25

dB e limiares eletrofisiológicos superiores a 40 dB.

O programa de triagem universal de Rhode Island, EUA (Chapchap, 1996)

adota as emissões otoacústicas como instrumento de triagem auditiva em

neonatos, eles obtiveram a incidência de deficiência auditiva em 5,95% em 1000

nascimentos, ou seja, três vezes maior que o esperado.

Stevens e Bonfils, citados por Chapchap (1996), ressaltam a importância

das emissões otoacústicas como método de triagem auditiva em UTI neonatal,

pois é uma testagem rápida, e recomenda que os Potenciais Evocados Auditivos

de Tronco Cerebral sejam realizados para monitoramento audiológico dos

neonatos que necessitarem. O National instituto of Health (1993) recomenda a

utilização das emissões otoacústicas evocadas como procedimento de triagem

auditiva universal.
♦ Potenciais Evocados Auditivo de Tronco Cerebral

Chapchap (1996) ressalta que a aplicação clínica dos Potenciais Evocados

Auditivo de Tronco Cerebral foram primeiramente registrados por Sohmer e

Feinemsser em 1967, e posteriormente por Jewett e colaboradores. Parte do

princípio que, na presença de uma estimulação sensorial, gera-se uma seqüência

de respostas elétricas ao longo do sistema nervoso que podem ser registradas

sob a forma de deflexões, que são potenciais evocados.

Na década de 70 foi descrito um complexo de sete ondas ou picos,

denominado Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral (PEATC), podendo

ser chamado também de audiometria de respostas elétricas de tronco cerebral ou

BERA – Brainstem Evoked Responses Audiometry.

De acordo com Chapchap (1996) foi na década de 80 que o PEATC

assumiu dimensões diagnosticas e transcendeu a barreira interdisciplinar,

viabilizado pelo avanço tecnológico e pelo desenvolvimento dos estudos e

pesquisas nessa área.

Segundo Isaac e Aquino (1998), a nomenclatura utilizada para esse exame

deve ser bera (Brainstem Evoked Response Audiometry) ou ABR (Auditory

Brainstem Evoked Response).

 Chapchap (1996) descreve o potencial evocado auditivo de tronco cerebral

como o registro das atividades elétricas geradas por uma ou mais estruturas ao

longo da via auditiva, durante os 10 milisegundos após a estimulação auditiva.

Pode também ser chamado de respostas de latências curtas ou rápidas , pois

analisam o complexo de 5 a 7 ondas. Suas respostas podem ser consideradas de

campo distante já que os eletrodos são colocados longe da origem de seus

geradores.

Esses geradores podem variar segundo alguns autores, Chapchap (1996)

os descreve a seguir:

Onda I - Porção distal ao tronco cerebral do nervo auditivo

Onda II - Porção proximal ao tronco cerebral do nervo auditivo

Onda III - Núcleo coclear

Onda IV - Complexo olivar superior

Onda V - Lemnisco lateral

Onda VI - Colículo inferior

Onda VII - Corpo geniculado medial

Para que a avaliação seja realizada é necessário que a criança esteja sob

efeito de anestesia geral ou sob sedação. Em lactentes menores de seis meses

de idade consegue-se realizar o exame durante o sono natural. são colocados

eletrodos de superfície nos lóbulos da orelha, mastóide, vértex craniano e região

frontal.
 Lasmar e Lasmar (1998) dizem que os eletrodos colocados à cabeça do

paciente recolhem os potenciais oriundos de estímulos. Ao final de cada série de

estímulos obtém-se um traçado que demonstra a medida dessas respostas. Nele

estão representadas várias ondas, classificadas de I a VII (em algarismos

romanos) por Jewett. A correlação entre as latências dessas ondas e suas

amplitudes, pode representar elementos para a conclusão diagnostica.

Chapchap (1996) afirma que o PEATC avalia a integridade neural das vias

auditivas desde sua porção periférica até o tronco cerebral, detectando perdas

auditivas leves a profundas, unilaterais ou bilaterais. Além dessas informações

também fornece dados sobre a condução do estímulo apresentado, avaliando a

maturidade neurológica do neonato, através dos tempo de latência da respostas

obtidas.

Isaac e Aquino (1998), afirmam que a maio aplicação clínicas é a avaliação

auditiva em bebês com alto risco para deficiência auditiva, e a maior desvantagem

é a necessidade de sedação da criança e a não especificidade de freqüências,

pois o teste avalia apenas as freqüências entre 1000hz e 4000hz, levando a

resultados normais em pacientes com perdas auditivas apenas em freqüências

graves.

Chapchap (1996) ressalta que é uma avaliação eletrofisiológica, objetiva,

não invasiva, indicada na avaliação da sensibilidade auditiva de neonatos e no

diagnóstico diferencial de problema audiológicos e/ou neurológicos. Podendo ser

aplicada tanto aos neonatos do grupo de risco para surdez , como estender-se aos

demais, fazendo parte da triagem universal. O Potencial Evocado Auditivo de

Tronco Cerebral não é afetados por sedativos e analgésicos, mas deve sempre

ser tentado realiza-lo com o paciente em sono natural ou calmo e confortável, caso

o paciente não favoreça a realização, é utilizado a sedação por anestesia em local

próprio e com recursos para eventuais emergências.

De acordo com reuniões realizadas pelo Joint Committee in Infant Hearing

realizadas em 1982, 1991 e 1994, o PEATC é a metodologia mais específica e

sensível para a detecção precoce de alterações auditivas em neonatos. Sendo

recomendada há mais de 15 anos o seu uso em unidades neonatais como

detector precoce de pardas auditivas. Desde então os estados unidos a utiliza

com grande sucesso em UTIs neonatais.

Alguns fatores que podem afetar a realização desse exame segundo

Chapchap (1996) seriam os problemas de ouvido médio causados por sepsis, uso

de ventilação mecânica, posição de supino prolongada, redução da atividade de

sucção, fatores anatômicos próprios da tuba auditiva dos pré-termos e presença

de vérnix ou líquido amniótico no ouvido médio e/ou conduto auditivo externo no

primeiro ou segundo dia de vida.

Outro fator seria a imaturidade própria do pré-termo, que pode causar

dúvidas entre uma alteração por imaturidade neurológica ou por problema

condutivo, nesse caso, deve ser levado em conta a história clínica do paciente

para conclusão diagnóstica.

Chapchap (1996) recomenda que essa testagem seja realizada em sala

acusticamente tratada ou em lugar silencioso, no período próximo à alta hospitalar,

para que a criança tenha chance de crescer e desenvolver suas respostas

garantindo melhores resultados. O PEATC deve ser realizado por pessoas

adequadamente treinadas, familiarizadas com o aparelho, com os procedimentos

de testagem, com o estabelecimento de normalidade e com experiência. A autora

ainda afirma que as alterações de PEATC são devidas à patologias auditivas,

dessincronismo das fibras auditivas em decorrência de problemas neurológicos,

ao erro técnico ou de interpretação o exame.

 Na tabela a segui Chapchap (1996) configura os problemas mais

encontrados na triagem auditiva em berçário e suas soluções:

Interferência Solução

Neonato acordado Testar em outro momento

Impedância alta entre eletrodos Recolocar os eletrodos

Luz fluorescente ligada (fonte de ruído) Desligá-la

Fototerapia ligada perto do aparelho Testar longe da fototerapia

Neonato em fototerapia Desligá-la

Neonato com soro em bomba de infusão Colocar bomba na bateria

Neonato em isolete Desligá-la se possível

Neonato em manta térmica Desligá-la

Tudo controlado – respostas ausentes Checar fone de ouvido

Tabela retirada de Chapchap (1996).

♦ O Diagnóstico

Para a realização de um diagnóstico audiológico, Azevedo (1997)

recomenda a realização de uma bateria completa de testes, incluindo a avaliação

comportamental do sistema auditivo como um todo, medidas das emissões

otoacústicas (nível coclear) e a audiometria de tronco cerebral (nervo e vias

auditivas no tronco cerebral).

Essa bateria de testes audiológicos favorece o tipo de diagnóstico e o

diagnóstico diferencial, auxiliando na conduta terapêutica a ser utilizada. Azevedo

demonstra na tabela abaixo a realização do diagnóstico diferencial:

 Avaliação Audiológica na Infância: Diagnóstico Diferencial

Imitância Emissões BERA Comportamental Diagnóstico

acústica Otoacústicas audiológico

Normal Normal Normal Normal Normal

Alterado Alterado Alterado Alterado Condutivo

Normal Alterado Alterado Alterado Sensorioneural

(coclear)

Normal Normal Alterado Alterado Retrococlear

nervo

Vias auditivas

centrais

Normal Normal Normal ou Alterado Psíquico

Alterado (autismo)

Normal Normal Normal Alterado Central

Agnosia auditiva

Tabela retirada de Azevedo (1997).

Russo e Santos (1994) afirmam que o primeiro passo após a detecção é o

diagnóstico clínico, deveria ser feito por uma equipe mínima composta de

pediatra, otorrinolaringologista, psicólogo e fonoaudiólogo. o passo seguinte seria

orientar os pais quanto ao caminho a buscar, as opções a fazer e as dificuldades

que poderão encontrar. Sendo muito importante oferecer à família a possibilidade

de falar e ser ouvida.

Oliveira, Zanelli e Mainardi (1998) lembram que há uma farta literatura

apontando os benefícios da avaliação audiológica precoce, no entanto ao

realizarem uma pesquisa em um hospital particular de santa Maria / RS, onde já

existe um programa de triagem auditiva neonatal, com 240 mães internadas na

maternidade, a respeito do conhecimento que elas possuíam sobre a

possibilidade e importância de testar a audição dos bebês, concluíram que o

número de mães que têm esse conhecimento é bem reduzido, apenas 31,25%

das pacientes.

Oliveira, Zanelli e Mainardi (1998) afirmam que fonoaudiólogos,

neonatologistas, pediatras e obstetras entre outros profissionais, devem trabalhar

em conjunto, enfatizando a importância e recomendando a realização da avaliação

auditiva precoce.
 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O objetivo desta pesquisa teórica foi levantar a importância da avaliação

infantil precoce.

Durante esse trabalho, o maior ponto de convergência entre os autores é

sobre o período crítico de aquisição de linguagem, o primeiro ano de vida da

criança. Sem a estimulação auditiva durante este período, o seu desenvolvimento

global, e não só de linguagem, pode ser prejudicado, já que esta interfere na

formação social, emocional, cognitiva e psicológica. A alteração no processo de

linguagem se reflete diretamente na família e no meio em que esta criança vive.

Mas como é possível intervir na vida desta criança sem ao menos saber o

que ela necessita? A única forma de saber se uma pessoa tem um problema é

avaliando a situação em que esta se encontra. No caso da audição do recém-

nascido, seria necessário avaliá-la para termos a certeza da necessidade ou não

de uma intervenção fonoaudiológica. No entanto, o número de nascimentos diários

é muito grande, em comparação aos recursos financeiros e humanos que

dispomos para realizar esta avaliação. Pensando nisso, o Joint Committee In Infant

Hearing recomendou que apenas as crianças com uma história pregressa e/ou

clínica contendo algum fator de risco para deficiência auditiva, deveriam passar

pela avaliação audiológica, já que em cada 50 crianças com fatores de alto risco

apenas uma apresenta surdez. Mas em 1993, o National Institutes of Health

constatou que apenas a anamnese da criança não é suficiente, pois 30 a 50% das

crianças com deficiência auditiva não seriam diagnosticadas nos primeiros

meses.

Levando este fato em conta, no Brasil estabeleceu-se unanimidade sobre a

necessidade das crianças passarem por uma triagem auditiva. As respostas

obtidas aliadas ao registro dos fatores de alto risco, determinariam as crianças a

serem avaliadas.

Neste instante, fica claro o quanto é importante o papel do neonatologista e

do pediatra, assim como todos aqueles que têm contato com a criança no primeiro

ano de vida, pois poderiam contribuir para detectar uma possível causa de

deficiência auditiva e realizar os procedimentos cabíveis, como o encaminhamento

para a avaliação audiológica.

A avaliação audiológica infantil pode ser efetivada através de métodos

diferentes, desde uma avaliação a partir da observação do desenvolvimento global

da criança, passando por métodos que utilizam instrumentos musicais e

informações colhidas junto aos pais até à utilização de testes que verificam e

analisam a atividade neurológica do Sistema Nervoso Central e Periférico.

Todas essas testagens devem ser usadas de acordo com as

características fisiológicas, motora e cognitivas de cada criança, com o objetivo da

busca de um diagnóstico preciso e precoce.

Os meios e métodos são inúmeros, mas convém ressaltar que um não

invalida o outro, pois seus efeitos são sinérgicos no auxílio e conclusão

diagnóstica.

Percebemos a necessidade do conhecimento do desenvolvimento global e

auditivo da criança, dos meios de avaliação existentes e a necessidade da

relação interdisciplinar, notamos o quanto precisamos estudar esses meios, na

tentativa de bem aplicá-los e aprimorá-los, pois apenas eles nos indicam os

primeiros passos na reabilitação auditiva infantil, sendo decisivo na qualidade de

vida da criança.

Após diagnosticada a deficiência auditiva, os pais devem ser orientados a

respeito das atitudes que deverão ser tomadas, os profissionais e tratamentos que

deverão procurar , assegurando dessa forma, um desenvolvimento mais adequado

para o seu filho.

Para Chapchap (1996) um dos maiores problemas dos Programas de

Triagem Auditiva é saber se as alterações detectadas entre os neonatos

receberão cuidados médicos, educacionais e institucionais apropriados.

Enfatizando a necessidade da realização de triagem auditiva e do

acompanhamento do desenvolvimento da função auditiva.

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