Revisão anatômica

Anestesiologia

Osteologia
Maxila: é um osso presente na porção central da face. Seu desenvolvimento
começa como dois ossos distintos, a maxila direita e a esquerda, que
posteriormente sofrem fusão. Tem alguns aspectos anatômicos importantes,
como:

→ Eminência canina: é uma projeção identificável nos pacientes. É

importante para guiar as técnicas anestésicas e para o planejamento de
acessos cirúrgicos.
→ Fossa canina: é um depressão localizada posteriormente à eminência
canina. Corresponde, basicamente, à parede anterior do seio maxilar.
Também é uma área muito importante do trajeto da agulha em algumas
técnicas anestésicas.
→ Forame infraorbital: está localizado superiormente à fossa canina. É
importante localizá-lo na prática, através da palpação. Por ele passam
vasos sanguíneos e ramos terminais do nervo infraorbital, por isso,
durante o procedimento de anestesia, se ocorrer alguma espécie de
trauma nos vasos sanguíneos o paciente pode apresentar hematoma na
região.
→ Osso poroso: o osso da maxila é muito poroso e esse aspecto facilita as
técnicas anestésicas, pois, devido a cortical muito delgada e a porosidade,
o anestésico terá facilidade para se difundir no osso, logo, será mais fácil
de atingir os nervos e alcançar um nível de anestesia clinicamente eficaz.
→ Tuberosidade maxilar: região que apresenta diversos canais alveolares
por onde passam ramos do nervo alveolar superior posterior e vasos
sanguíneos. A presença desses canais favorece a técnica anestésica.
→ Palato ósseo: é formado, em maior parte, pelo processo palatino da maxila
e, uma menor porção, é formada pela lâmina horizontal do osso palatino.
Há a divisão da pré-maxila, que é a região mais anterior, que envolve os
dentes anteriores e a sensibilidade dessa região é dada por um nervo,
enquanto das regiões média
e posterior é dada por outro
nervo.
→ Forame incisivo – imerge o
nervo nasopalatino
→ Forame palatino maior –
imerge o nervo palatino
anterior
→ Forame palatino menor

Mandíbula: é o maior osso da face e o de maior resistência. É dividida em

algumas regiões:

• Corpo: compreende os dentes pré-molares e molares

• Ângulo: posterior ao corpo
• Ramo: superior ao angulo
• Côndilos (processo condilar): projeção posterior do
ramo
• Processo coronóide: projeção anterior do ramo
• Sínfise: exatamente na linha média
• Parassínfise: se estende até uma linha vertical que
passa pela face distal do dente canino.
Topografia

• Forame mentual: superfície externa, localizado entre

o 1º e 2º PM. Por ele passam artérias, veias e o nervo
mentual.
• Região dos molares: comum a presença de forames linguais.
• Nervo alveolar inferior: segue o trajeto descendente e antes de adentrar
no canal mandibular, vai gerar um ramo que é o nervo milo-hióideo,
responsável pela inervação do músculo milo-hióideo. Porém, alguns
autores notaram a presença de inervação acessória dos molares através
do nervo milo-hióideo. Essa é uma situação clínica em que o profissional
realiza a técnica anestésica completamente correta, o paciente apresenta
a sensação de anestesia na região dos tecidos moles e nos dentes
inferiores, mas algum molar em específico pode apresentar sensibilidade
na hora da intervenção; se todos os demais aspectos foram realizados de
forma correta, uma das possibilidades é a presença de inervação
acessória. Nesse caso, pode-se lançar mão da deposição do anestésico no
local. A deposição do anestésico na região lingual favorece a difusão, pois
é nessa região que passa o nervo milo-hióideo (o possível responsável pela
inervação acessória), além da presença dos forames linguais, então
embora seja um osso de cortical espessa, esses formas facilitarão a
difusão do anestésico nessa região.
• Região dos incisivos: foraminas mandibulares. Essas aberturas na
cortical óssea facilitam a difusão e a infiltração na região lingual anterior
da mandíbula pode ter um bom grau de anestesia.
• Forame mandibular: estrutura muito estudada para técnica de bloqueio
do nervo alveolar inferior.
o Referência vertical: quando se
traça uma linha horizontal na
base da mandíbula e outra
passando pela porção inferior
da incisura sigmóide, o
forame mandibular
encontrara-se, em média, na
metade da altura desse ramo.
o Referência horizontal: quando
se traça uma linha tangente à
borda posterior do ângulo e do
côndilo e outra linha
passando pela porção anterior
do ramo, o forame mandibular
se encontrará no limite do 1/3
posterior ou, para outros
autores, no limite do ¼ posterior.
 o Altura em relação ao plano oclusal: é muito variável, podendo ser
desde 1 a 19mm acima do plano oclusal. Além da altura é
importante que a agulha atinja a porção posterior da mandíbula,
então esse é somente um dos parâmetros.
Essas referências anatômicas podem apresentar grandes variações, mas
elas ditam as regrais gerais. Ou seja, para um maior sucesso na anestesia, a
agulha deve penetrar nos tecidos moles buscando a região media do ramo e
mais posterior, pois quanto mais próxima a agulha estiver do forame
mandibular, maior o sucesso da técnica. Por outro lado, se durante a penetração
da agulha, ela assumir uma sentido inferior, as chances de sucesso serão
reduzidas.
A AGULHA NÃO PRECISA PENETRAR NOS FORAMES, JUSTAMENTE PARA
EVITAR DANOS AOS VASOS SANGUÍNEOS.

• Cortical óssea espessa e densidade óssea maior que da maxila:

características que dificultam/reduzem o sucesso das técnicas de
anestesia local, principalmente as técnicas que dependem da difusão do
anestésico para o interior do osso.
• Osso com menor densidade sobre terceiro molar. A cortical pode ser tão
delgada a ponto de apresentar deiscência. Dessa forma, também é uma
área onde a infiltração local de anestésico na superfície do osso pode ter
um resultado específico.
Palpação da incisura coronóide (borda da
face anterior do ramo mandibular): para
localizá-la pode começar a palpar na região
dos molares e primeiramente encontra a
linha oblíqua externa e posteriormente e
incisura coronóide.

No bloqueio do nervo alveolar inferior, a profundidade de penetração da agulha

é muito importante. Em média, essa profundidade é de 20 a 25mm. Ou seja,
deve-se utilizar uma agulha longa, para que possa ser atingida a profundidade
ideal e manter uma margem da agulha fora dos tecidos moles (a agulha não
deve ser totalmente inserida).

NERVOS
Nervo Trigêmeo (V par)

→ Inervação sensorial de praticamente toda a face e da parte mais anterior

da cabeça
o O trigêmeo não responsável pela inervação motora dos nervos da
expressão facial. A inervação motora dos músculos faciais é
realizada pelo nervo facial (VII par).

→ Inervação motora dos músculos da mastigação, além do músculos milo-

hióideo, ventre anterior do digástrico, corda do tímpano, tensor do véu
 palatino. Na hora da anestesia,
pode ser necessário lançar mão
da anestesia em função desses
músculos.

→ 3 divisões:
o V1: oftálmica
o V2: maxilar
o V3: mandibular

(As regiões de ângulo e do pavilhão auricular não serão inervadas pelo trigêmeo,
mas por ramos cervicais, nesse caso o nervo espinhal)

Bloqueio do tronco mandibular: alertar o paciente que todo o lado lateral da face
apresentará a sensação de adormecimento.
DIVISÃO OFTÁLMICA – V1

→ Inervação sensorial da parte central da face, desde a região de fronte até

a região nasal.
→ Lançar mão de anestesia de algum desses ramos para procedimentos
nessa região, por exemplo se o paciente apresentar um ferimento.
→ A infiltração do anestésico seria feita ao redor do ferimento e obter-se-ia
a anestesia de todos os possíveis ramos que chegam na região.
DIVISÃO MAXILAR – V2

→ Predominantemente sensorial
→ Passa pelo forame redondo, atinge a fossa pterigoapalatina, dá origem a
diversos ramos, continua para o interior da orbita através da fissura
orbital inferior, percorre o assoalho da orbita e sai na face como nervo
infra-orbitário.
→ Ramos mais importantes na anestesia:
o N. nasopalatino – Descende pela cavidade nasal, próximo ao septo
nasal, e imerge no forame
incisivo. Inerva a mucosa na
região mais anterior do palato
(pré-maxila).

o N. palatino maior – Descende

para o interior da fossa
pterigopalatino e imerge no
palato pelo forame palatino
maior. Inerva tecidos moles e
osso palatino ate o 1ºPM.

o N. palatino menor – Inerva palato mole. Nem sempre consegue

evitar sua anestesia, apesar de não ser alvo principal e sua
anestesia pode causar sensação de náusea e ânsia no paciente.

o N. alveolar superior posterior – responsáveis pela inervação da

polpa, gengiva vestibular e periodonto dos molares superiores,
exceto a raíz mesiovestibular do 1ºMS (inervada, normalmente,
pelo n. alveolar superior médio ou, na sua ausência, pelo n.
alveolar superior anterior). Inerva também o seio maxilar.

o N. alveolar superior médio – Nem sempre está presente, quando

está ausente sua função é realizada pelo n. alveolar superior
anterior. Quando está presente é responsável pela inervação da
polpa, do periodonto e da gengiva vestibular dos pré-molares
superiores e da raiz mésio-vestibular do 1ºMS. Inerva também o
seio maxilar.

o N. alveolar superior anterior – Inervação da polpa e do

periodonto dos incisivos e caninos superiores e do osso alveolar
dessa região. Ele surge no interior do cana, cerca de 6 a 10 mm
posterior ao forame infraorbitário. Se a anestesia for aplicada
muito distante do osso, dificilmente o anestésico irá se difundir
 até o interior do forame, penetrar no canal, percorrer de 6 a 10
mm e atingir o nervo que se deseja anestesiar e nesse caso o
anestésico ficou todo nos tecidos moles. Para evitar isso, deve-se
tentar aplicar o anestésico o mais próximo possível do forame
(importante palpá-lo antes) e após a deposição comprimir os
tecidos moles por 2/3 minutos para que favoreça a difusão do
anestésico para o interior do canal infra-orbitário.

o N. infraorbitário – Inerva a pálpebra inferior, asa do nariz, lábio

superior e gengiva vestibular antero-superior. É sempre válido
avisar o paciente da área que será anestesiada, pois é comum que
ele estranhe.

Numa menor profundidade, o

anestésico será depositado
principalmente sobre os ramos
do alveolar superior posterior,
mas se a profundidade da
agulha aumentar, ela chegará
bem próxima do tronco principal
do nervo maxilar e, nesse caso,
haverá anestesia do nervo
maxilar e de todos os seus
ramos.

DIVISÃO MANDIBULAR – V3

→ Nervo misto
→ Apresenta duas raízes, uma motora e uma sensitiva
→ Passa pelo forame oval e unem-se 2 a 3 mm após o forame
• Nervo não dividido
o Nervo espinhoso – retorna ao crânio
o Nervo ao m. pterigoideo medial
• Nervo dividido
a) Divisão anterior – surgimento da maioria dos ramos motores para
os músculos da mastigação. Se precisar realizar a anestesia dos
ramos motores do nervo mandibular, tem que buscar anestesiar o
tronco principal do nervo mandibular e não o n. alveolar inferior.
• Nervo ao m. pterigoideo lateral
• Nervo ao m. masseter
• Nervo ao m. temporal
• Nervo bucal
b) Divisão posterior
• Nervo auriculotemporal – parte lateral do crânio e ATM
• Nervo lingual – inervação dos 2/3 anteriores da língua e
assoalho bucal. O nervo lingual está localizado muito próximo
do osso alveolar. E em até 25% dos pacientes ele pode estar em
contato com a superfície óssea lingual e em 10% ele pode estar
nos tecidos moles, mas acima do nível do osso alveolar.
Importante evitar grandes descolamentos e incisões
relaxantes na face lingual posterior da mandíbula para
evitar danos a esse nervo.
• Nervo milo-hióideo
• Nervo alveolar inferior – inerva a polpa e periodonto dos molar
e pré-molares inferiores e o osso alveolar dessa região. No
interior do canal mandibular emite ramos dentais e
peridentais, que formam o plexo, normalmente, chamado de
plexo dental. Um estudo de Langlais RP, 1985, mostrou que
0,95% dos pacientes pode apresentar variação anatômica do
forame mandibular ou do canal mandibular, o que é
importante na aplicação clínica. O insucesso em um paciente
específico pode ser devido a uma variação anatômica.
• Nervo incisivo – Continuação do alveolar inferior na região
anterior da mandíbula. Inervação da polpa e do periodonto dos
caninos e incisivos inferiores e do osso alveolar dessa região.
Para obter-se uma anestesia clinicamente eficaz é necessário
aplicá-la o mais próximo do forame e comprimir os tecidos
moles por 2/3 minutos para que o anestésico penetre no
forame, chegue ao interior do canal mandibular faça uma
anestesia eficaz do nervo incisivo.
• Nervo mentual – É o ramo do alveolar inferior que emerge pelo
forame mentual. É responsável pelo inervação da pele do
mento, do lábio inferior e da gengiva vestibular de canino e
incisivos.
• Em um caso de biópsia de lesão posterior, na transição, já para a base
da língua, realiza-se anestesia no nervo lingual, mas o paciente ainda
apresenta sensibilidade. Para resolver, deve ser feita infiltração local na
região, em volta da área de procedimento, respeitando os princípios de
biópsia, anestesiando, assim o glossofaríngeo.
• O paciente continua mexendo a língua mesmo anestesiado, pois não
ocorre anestesia do nervo hipoglosso, responsável pela motricidade. A
dificuldade na fala que ele pode apresentar é explicada pela alteração de
sensibilidade.
• Se o nervo lingual for traumatizado, devido sua proximidade com a
mandíbula, o paciente poderá relatar alteração de sensibilidade,
parestesia (língua adormecida) e alteração no paladar.