Otorrinolaringologia - Resumo Completo

Aula 30/07/2014
segunda-feira, 14 de julho de 2014

17:17
Otorrino - ...
- ANATOMIA E FISIOLOGIA DA ORELHA

- A Orelha:
A orelha formada por partes Externa,
Mdia e Interna. As partes externas e
mdia esto relacionadas principalmente
com a transferncia de som para a orelha
interna, que contm o rgo para
equilbrio e tambm para audio.
A membrana timpnica separa a orelha
externa da orelha mdia, que uma
cmara estreita de ar na parte petrosa do
osso temporal. Esta cavidade possui duas
partes: a cavidade timpnica propriamente
dita que fica diretamente interna
membrana timpnica, e o recesso
epitimpnico que o espao superior
membrana. A tuba auditiva une a orelha
mdia parte nasal da faringe.
A orelha interna contm o rgo vestibulococlear relacionado com a recepo do som e a manuteno
do equilbrio. Embutida na parte petrosa do osso temporal, formada por sacos e ductos do labirinto
membranoso.
- Orelha Externa:
A orelha externa formada pelo pavilho auricular semelhante a uma concha, que capta o som, e pelo
meato (canal) acstico externo, que conduz o som at a membrana timpnica. A inervao sensitiva
primria da orelha externa realizada pelo NC V e pelo NC X.
Pavilho Auricular
Meato Acstico
Anatomia da Orelha Externa e Mdia:
Ligao entre o meio externo (ambiente) e interno (orelha mdia e interna)
Funo de Defesa Local: no meato acstico externo o 1/3 lateral cartilaginoso e o 2/3
medial so sseos. As glndulas ceruminosas e sebceas no tecido subcutneo da parte
cartilaginosa produzem o cerume (cera de ouvido) que tem funo de defesa local, atuando
contra microorganismos e a entrada de pequenos corpos estranhos. Contudo o excesso de
cerume pode resultar em diminuio da audio quando obstrui completamente o meato,
dificultando a vibrao da membrana do tmpano.
Ressonncia acstica: o pavilho auditivo participa a ressonncia acstica, ajudando na
captao do som.
Via de acesso cirrgico orelha mdia-interna: o pavilho auditivo tambm serve como via
de acesso cirrgico, por incises retroauriculares, que do acesso a orelha mdia e interna.
Pavilho Auricular:
O pavilho auricular composto por um esqueleto fibrocartilaginoso, possuindo cartilagem em
toda sua extenso, exceto no lbulo da orelha. Esta cartilagem elstica coberta de pele confere
um formato peculiar com depresses e elevaes.
Pgina 1 de Otorrinolaringologia
Na face anterior o pavilho possui pouco tecido subcutneo, j a parte posterior possui mais
tecido subcutneo.
As partes da orelha comumente
usadas em descries clnicas so
identificadas na figura ao lado.
Face anterior e Posterior
Anterior - pouco tecido
subcutneo, maior
aderncia entre pele e
cartilagem - aumenta
em direo ao lbulo
Posterior - mais tecido
subcutneo
A concha a depresso mais importante, pois a partir dela que teremos o acesso ao conduto
auditivo externo
Conduto Auditivo Externo ou Meato Acstico Externo:
O conduto auditivo externo vai ligar a concha
com a membrana timpnica, tem um trajeto
Sinuoso (forma de S), o que evita a entrada de
partculas estranhas, bem como dissipa um
pouco a onda sonora que penetra no conduto
auditivo externo.
O meato acstico externo constitudo de 1/3
lateral cartilaginoso (pstero-superior) e 2/3
medial sseo (ntero-inferior). No local de
interseo entre estas duas pores se
encontra o Istmo, produzindo uma
constrio.
Istmo
Cartilagnea
ssea
No recm-nascido o conduto auditivo externo totalmente cartilaginoso, podendo estar

colabado, impedindo que o teste da orelhinha seja realizado corretamente.
O conduto auditivo externo tem algumas relaes anatmicas importantes. A relao da parede
anterior do meato com a fossa mandibular so importantes, visto que os movimentos da
mandbula influenciam, em parte, a luz do meato cartilaginoso. A glndula partida tambm se
relaciona com as paredes anterior e inferior do meato. A parede superior, na sua extremidade
lateral, est em relao com a fossa mdia do crnio, da qual est separada por um espessa
camada de osso, o que no ocorre com a extremidade medial, separada do recesso epitimpnico
da orelha mdia por uma tnue camada ssea. A parede posterior do meato est separada do
antro mastideo por 1 a 2 mm de osso e, por essa via (transmetica), o antro pode ser alcanado
em alguns procedimentos cirrgicos.
Anterior:
Poro Medial - ATM (Articulao Temporomandibular)
Poro Lateral - Partida
Posterior: osso e apfise mastodia
Superior: poro petrosa do temporal fossa cerebral mdia
- Orelha Mdia:
O contedo da orelha mdia comporto por: Membrana Timpnica; Caixa Timpnica onde se encontra
os ossculos da audio (martelo, bigorna e estribo), msculos e ligamentos; e a Tuba Auditiva. A
membrana timpnica movimenta-se em resposta s vibraes do ar que atravessam o meato acstico
membrana timpnica movimenta-se em resposta s vibraes do ar que atravessam o meato acstico

externo e chegam at ela. Os movimentos da membrana so transmitidos pelos ossculos da audio
atravs da orelha mdia at a orelha interna.
Membrana Timpnica:
uma membrana fina, elptica, cnica e semitransparente, com aproximadamente 1 cm de
dimetro e uma retrao de 2mm. Est posicionada obliquamente, inclinando-se em sentido
medial a partir da parede pstero-superior para a ntero-inferior do meato, formando um ngulo
de 40-45o. Est voltada lateralmente para frente e para baixo, como se captasse os sons refletidos
do solo.
Exibe um formato levemente cncavo na face externa devido trao do manbrio do martelo
(primeiro dos trs ossculos do ouvido). O ponto mais deprimido no centro da membrana chamase umbigo do tmpano e corresponde extremidade do manbrio do martelo.
Dirigi-se a apfise curta do martelo e forma duas pregas: 1. Prega Timpano-malear anterior e 2.
Prega Timpano-malear posterior. Entre as pregas h uma parte flcida (Pars flcida ou membrana
de Shrapnell) todo restante da membrana timpnica chamada de parte Tensa da Membrana
Timpnica, que tem uma composio diferente. Entre parte flcida da membrana timpnica e colo
do martelo temos a Bolsa de Prussak (abre-se no tico). A parte Tensa possui um anel fibroso que
a circunda, j na parte flcida no h este anel fibroso.
Camadas da Membrana Timpnica:

Tensa: possui trs camadas
Camada Externa: epitelial, o mesmo epitlio (pavimentoso) que vai revestir o
meato acstico externo.
Camada Mdia: lmina prpria, formada por fibras colgenas que conferem a
membrana timpnica suas qualidades vibratrias, permite a movimentao da
membrana timpnica.
Camada Interna: mucosa da caixa do tmpano, revestida por epitlio
respiratrio (epitlio pseudo-estratificado ciliado com clulas caliceformes), isto
importante saber porque algumas patologias do ouvido podem ser derivadas
de outros locais, exemplo: quando o paciente est gripado ou quando tem uma
disfuno tubria o ouvido enche de secreo.
Flcida: Externa e Interna. A camada mdia s existe na membrana timpnica Tensa,
no est presente na flcida.
Na poro ntero-inferior h um tringulo ou cone luminoso, formado pelo reflexo da luz do
otoscpio, este reflexo s ocorre neste quadrante da membrana timpnica. Assim, ao visualizar
este reflexo (cone luminoso) sabe-se que a membrana timpnica, a partir desta referncia se
este reflexo (cone luminoso) sabe-se que a membrana timpnica, a partir desta referncia se
explora o espao restante da membrana.
Na membrana ainda se visualiza o cabo do martelo, que fica firmemente aderido as fibras da
membrana timpnica.
Oblqua = 40-45o
rea total = 85mm2
rea til (vibratria) = 55-65mm2 (corresponde a Membrana Timpnica Tensa)
Cavidade Timpnica:
uma cmara estreita cheia de ar na parte petrosa do osso temporal. Possui 6 paredes, sendo que
destas 5 so sseas e 1 membranosa.
Paredes sseas:
Parede Tegumentar (teto tegmental): separa a cavidade timpnica da dura-mter no
assoalho da fossa mdia do crnio.
Parede Jugular (assoalho): separa a cavidade timpnica do bulbo superior da veia
jugular interna.
Parede Labirntica (medial): separa a cavidade timpnica da orelha interna.
Parede Cartica: anteriormente separa a cavidade timpnica do canal cartico,
superiormente possui a abertura da tuba auditiva e o canal para o tensor do tmpano.
Parede Mastidea (parede posterior):
Parede Membranosa:
Parede Membrancea (parede lateral): formada quase totalmente pela convexidade
em pico da membrana timpnica, superiormente, formada pela parede ssea lateral
do recesso epitimpnico. O cabo do martelo est fixado membrana timpnica, e sua
cabea estende-se at o recesso epitimpnico.
Dimenses:
Comprimento = 15mm
Altura = 7-15mm
Profundidade = varia de 3mm (centro) a 6mm (periferia)
Ressalte que o tamanho da orelha mdia e interna ao nascimento igual a do adulto.
Regies da Cavidade Timpnica:
Epitmpano
Mesotmpano
Endotmpano
Ossculos:
Os ossculos da audio formam uma cadeia mvel de pequenos ossos atravs da cavidade
timpnica, da membrana timpnica at a janela do vestbulo, uma abertura oval na parede
labirntica da cavidade timpnica que conduz ao vestbulo do labirinto sseo. So recobertos pela
mucosa que reveste a cavidade timpnica, mas no possuem uma camada adjacente de peristeo
osteognico.
Martelo (Malleus)
Martelo (Malleus)
Bigorna (Incus)
Estribo (Stapes)
Articulaes:
1. Incudomalear: diartrose, menisco interarticular. Aps puberdade - ossificao - sem
mobilidade
2. Incudoestapedial: enartrose. Mvel e frgil. Sensvel a luxao em traumas.
Msculos Associados aos Ossculos:
Msculo Tensor do Tmpano: deixa a membrana timpnica mais rigida e ajuda na
movimentao do monobloco para vibrao da platina com a janela oval.
Msculo Estapdio: ligado ao captulo do estribo e facilita a movimentao da platina.
Tuba Auditiva:
um canal osteocartilaginoso que comunica a cavidade do tmpano com a parte nasal da faringe,
permitindo a ventilao dos espaos pneumatizados do osso temporal, protegendo-os contra
possveis agresses bacterianas, e tambm estabelece o equilbrio da presso do ar nas duas faces
da membrana do tmpano. Tambm, tem funo de drenagem das secrees produzidas na
cavidade interna.
A tuba mede cerca de 31-38mm de comprimento, sendo 1/3 sseo e 2/3 cartilaginoso (ssea =
11-12mm, Cartilaginosa = 24-25mm). A parte cartilaginosa permanece fechada (fechamento
passivo), tendo sua abertura quando h deglutio, a manobra de valsava tambm provoca a
abertura da tuba auditiva.
Calibre varivel
Adulto - 30-45o
Criana - 10o
Msculos (abertura)
Fechamento passivo
Funo da Tuba auditiva:
Proteo (secreo e presses sonoras)
Drenagem de Secrees
Ventilao OM e equilbrio de Presso da OE/OM
Todos os problemas existentes dentro da orelha mdia se do por causa de uma tuba auditiva mal
funcionante.
A tuba auditiva est relacionada com o msculo tensor do vu palatino, que recebe algumas fibras
da lmina lateral da cartilagem e da parte membrancea.
- Orelha Interna:
Contm o rgo vestibulococlear relacionado com a recepo do som e a manuteno do equilbrio,
formada por sacos e ductos do labirinto membranceo. Contm as partes vitais dos rgos da audio e
do equilbrio.
do equilbrio.
Consiste em trs partes principais: o labirinto sseo ou perilinftico (cheio de perilinfa), o labirinto
membranceo ou endolinftico (cheio de endolinfa) e a cpsula tica ou labirntica circunjacente.
Labirinto sseo:
Podemos dizer que o labirinto sseo
capa ssea das estruturas sensitivas que
esto no labirinto membranoso.
Ou seja, uma srie de cavidades
(cclea, vestbulo e canais semicirculares)
contidas na cpsula tica da parte
petrosa do osso temporal.
Cclea
Canais Semicirculares
Vestbulo sseo
Cclea:
Tem uma forma cnica (de concha), dando 2 giros e 1/2. A base destes giros da cclea
chamada de Promontrio. A cclea formada por 3 estruturas que ficam articuladas entre
si:
a) Ncleo ou Columela
b) Canal Espiral da Cclea
c) Lmina Espiral
O canal espiral se encaixa por cima do ncleo (columela) e dentro do canal espiral teremos a
lmina espiral. A lmina espiral no divide o canal espiral pela metade, medindo
aproximadamente o tamanho do raio do canal espiral.
Canais Semicirculares:
Os canais semicirculares (anterior, posterior e lateral) comunicam-se com o vestbulo do
labirinto sseo. Possuem uma forma de tubo recurvado em arco de crculo, esto
parcialmente ocupados (DSC e perilinfa).
1) Lateral / Horizontal
2) Superior / Sagital / Anterior
3) Posterior / Frontal
Cada canal semicircular possui um ramo (ou extremidades) No-Ampular ou Ampular, em
cuja extremidade h uma dilatao denominada Ampola, medindo cerca de 1,5mm de
dimetro.
Apesar de serem trs canais, apenas cinco orifcios abrem-se no vestbulo sseo, que uma
terceira estrutura do labirinto sseo, pois o ramo simples do canal superior junta-se com o
do canal posterior para formar um ramo comum (crus commune).
Parcialmente ocupados - DSC e perilinfa
2 extremidades / ramos
Ampular
No-Ampular
5 orifcios: ramo simples posterior / superior
Ramo comum / crus commune
Vestbulo sseo:
uma cmera central do labirinto sseo, de formato ovide, de 4mm de dimetro. a parte
mais volumosa do labirinto sseo. Dentro do vestbulo, tambm, se encontram estruturas
responsveis pelo equilbrio esttico.
A labirintite uma doena infecciosa que compromete o vestbulo, pacientes com tontura,
no necessariamente tem labirintite.
O vestbulo formado por duas pores: uma na regio central que mais ovide e uma
regio na ponta que formada por semicrculos. A regio central encontramos o Sculo e o
Utrculo. no sculo que percebemos as aceleraes lineares, j nos canais semicirculares
percebemos as movimentaes angulares.
Labirinto Membranoso:
um sistema de vesculas e ductos preenchidos por lquido
claro, a endolinfa. Esse conjunto est em sua maior parte
circundado pelo espao perilinftico e sustentado por
tecido conjuntivo. Ambos esto dentro do chamado
labirinto sseo da cpsula ptica. Assim, dentro dos ductos
vamos encontra a endolinfa e entre os ductos e as paredes
do labirinto sseo teremos a perilinfa.
As partes fundamentais do labirinto membranceo so:
Ducto Coclear, que fica entro da cclea.
Ductos Semicirculares, que fica dentro dos canais
semicirculares.
Vestbulo Membranoso, que fica dentro do vestbulo sseo, com duas vesculas: o Sculo e o
Utrculo.
Ducto Coclear:
Dentro do ducto coclear vamos encontrar trs espaos. Entre esses espaos vamos
encontrar a Lmina Espiral ssea e o restante tudo membranoso.
Escala ou Rampa Anterior / Vestibular: o Estribo est aderido a Janela Oval, que a
entrada da cclea, que tem uma comunicao direta com a rampa vestibular.
Escala ou Rampa Posterior / Timpnica: fica inferiormente e se comunica com a orelha
mdia atravs da Janela Redonda.
Rampa Vestibular
Ducto Coclear
Membrana
Reissner
Rampa Timpnica
Ligamento
Espiral
Entre a rampa vestibular e a rampa timpnica vamos encontrar o Ducto Coclear. Assim,
Entre a rampa vestibular e a rampa timpnica vamos encontrar o Ducto Coclear. Assim,
temos que o ducto coclear um tubo espiral, fechado em uma extremidade e triangular ao
corte transversal. O ducto coclear est firmemente suspenso atravs do canal coclear entre
o ligamento espiral na parede externa do canal coclear e a lmina espiral ssea.
Atravessando o canal espiral dessa forma, o ducto coclear cheio de endolinfa divide o canal
espiral cheio de perilinfa em dois canais contnuos no pice da cclea no Helicotrema, uma
comunicao semilunar no pice da cclea.
3 faces:
Anterior: membrana Reissner
Posterior: membrana basilar
Externa: ligamento espiral
O som quando chega na orelha interna produz ondas de presso hidrulica criadas na
perilinfa do vestbulo pelas vibraes da base do estribo, que ascendem at o pice da
cclea pela rampa vestibular. As ondas atravessam o helicotrema e depois voltam a descer
at a volta basal da cclea pela rampa timpnica.
No ducto coclear vamos encontrar o receptor dos estmulos auditivos, o rgo espiral (de
Corti), situado sobre a lmina basilar. superposto pela Membrana Tectria gelatinosa. O
rgo de Corti contm clulas pilosas, cujas extremidades esto incrustadas na membrana
tectria. O rgo estimulado a responder por deformao do ducto coclear induzida pelas
ondas de presso hidrulica na perilinfa, que ascendem e descem nas rampas adjacentes do
vestbulo e tmpano.
Ductos Semicirculares:
So formaes membranosa no interior dos Canais Semicirculares, possuem a mesma
configurao que estes. Ocupam apenas 1/4 do dimetro dos canais. Os orifcios ampulares
e no-ampulares desembocam no utrculo. So revestidos internamente por epitlio. A nvel
de extremidade ampular encontramos um pequeno conjunto de clulas de sustentao e
clulas ciliadas, a Crista ampular, que ocupa 1/3 da ampola e onde se encontram os filetes
do nervo Vestibular, que vai passar as informaes do equilbrio.
Vestbulo Membranoso:
composto por 2 Vesculas:
Utrculo: superior e maior extremidades do DSC
Sculo: inferior e menor ligado ao ducto coclear pelo canalculo Reuniens de Hensen.
Superfcie interna do sculo e utrculo revestida por epitlio que se diferencia em rgo
Superfcie interna do sculo e utrculo revestida por epitlio que se diferencia em rgo
sensorial, a mcula, responsvel pelo equilbrio esttico - filetes do nervo vestibular.
Epitlio de revestimento interno do labirinto membranoso:
Funes Sensoriais:
Cristas Ampulares - Ductos Semicirculares
Mculas - Sculo e Utrculo
rgo de Corti - Ducto Coclear
Aula 06/08/2014
quarta-feira, 6 de agosto de 2014
21:19
Otorrino - ...
- PATOLOGIAS DA ORELHA EXTERNA

A orelha externa compreende duas regies anatmicas: o pavilho auricular e o canal ou conduto
auditivo externo. O pavilho auricular mais exposto a traumatismos e patologias decorrentes da
exposio solar prolongada. O conduto auditivo externo mais protegido de infeces por barreiras
anatmicas e fisiolgicas (plos, trago e antitrago, tortuosidades, cerume) que dificultam a penetrao
de corpos estranhos.
A cera de ouvido (cerume) uma substncia marrom, de odor caracterstico, produzida pelo epitlio do
conduto auditivo externo, tem funo de proteo do canal e da orelha mdia, com capacidade ltica
sob bactrias (lisozima), tambm auxilia na manuteno de pH cido no canal. Devido a estes vrios
fatores de proteo da orelha, ele no deve ser retirado, exceto em casos de excessos e por um
otorrino.
- Tpicos:
Otites Externas:
Difusa
Localizada
Necrosante
Fngica
Miringite bolhosa
Pericondrite e condrite
Herpes zoster
Corpos Estranhos:
Rolha Ceruminosa:
Oto Hematoma:
- Otite Externa Difusa:
A otite externa difusa tem uma incidncia de 5-20% no vero, atinge principalmente nadadores (orelha
de nadador), indivduos suscetveis a reter gua no canal auditivo externo (CAE) e expostos umidade.
Fatores desencadeantes:
Temperatura e umidade elevadas
Lavagens Otolgicas repetidas
Ausncia de cerume
pH alcalino: implicado como fator de risco para desenvolvimento de processos inflamatrios
crnicos no CAE
Macerao da pele do MAE: trauma com cotonetes
Dermatites
O agente etiolgico mais frequente na gnese da otite externa difusa a Pseudomonas aeruginosa
(gram -), outros agentes incluem Staphilococcus aureus, Peptostreptococcus sp., Proteus mirabilis.
Geralmente a otite externa difusa ocorre pela remoo da camada ceruminosa protetora do CAE,
levando a um aumento do pH local e conseqente macerao da pele, com acmulo de restos
epiteliais, predispondo a proliferao de patgenos e a instalao da infeco.
As manifestaes clnicas podem ser divididas nos estgios pr-inflamatrio, inflamatrio agudo e
inflamatrio crnico.
Estgio Pr-Inflamatrio:
No estgio pr-inflamatrio ocorre um edema da camada crnea e da unidade pilossebcea, onde
aparece os primeiros sintomas como prurido e sensao de plenitude (ouvido tampado). Ao
examinar o ouvido observa-se como sinal um edema discreto, onde o conduto fica mais fechado.
Sintomas: prurido e sensao de plenitude
Sinais: edema discreto
Estgio Inflamatrio Agudo:
Com a progresso do estgio pr-inflamatrio a otite externa atinge o estgio inflamatrio agudo,
que caracterizado por um aumento gradativo da dor e do prurido. O canal torna-se edemaciado
e produz uma secreo exsudativa (otorria). medida que a infeco progride, o canal pode
tornar-se edematoso a ponto de impedir o exame otoscpico e causar uma hipoacusia condutiva.
Pode haver disseminao para estruturas vizinhas pela via subcutnea e linftica para linfonodos
regionais.
Infeco Progressiva
Sintomas: Dor, Aumento do prurido
Sinais: Eritema, Piora do edema, Leso de canal,
otorria
Estgio Inflamatrio Crnico:

No estgio inflamatrio crnico a pele do canal fica marcadamente espessada, podendo o
processo estar comprometendo a regio da concha. O pavilho e a concha frequentemente
mostram alteraes secundrias, como eczema, liquenificao e ulcerao superficial. H uma
diminuio da dor e do prurido.
Sintomas: diminuio do prurido e menos otalgia
Sinais: pele espessa e com descamao
Pode causar estenose de CAE
Tratamento:
O primeiro passo no tratamento constitui de:
Limpeza adequada do canal (por aspirao ou remoo mecnica apropriada).
Alvio da dor e do desconforto, preparos otolgicos contendo corticide ajuda no manejo do
edema, no alvio da otalgia e do prurido.
Antibioticoterapia adequada, como a pseudomonas aeruginosa o agente mais comum, a
teraputica requer cobertura contra este patgeno. Geralmente gotas tpicas.
Na maioria das vezes, uma teraputica sistmica no necessria, sendo o tratamento
determinado pelo estgio da infeco. Muito importante no tratamento so as orientaes de
preveno e cuidados com gua no ouvido, devendo durante o tratamento evitar o contato com
gua, durante a permanncia no banho colocar um pedao de algodo embebido em leo. A
proteo do ouvido s deve ser realizada na hora do banho. Nos estgios crnicos no responsivo
a terapia pode ser necessrio tratamento cirrgico (Canalplastia), para excisar o excesso de tecido
mole e aumentar o dimetro do canal.
- Otite Externa Localizada:
- Otite Externa Localizada:

A otite externa localizada uma infeco aguda localizada, geralmente acomete o 1/3 Lateral e
pstero-superior do CAE. Os mesmos fatores desencadeantes da otite externa difusa podem ocasionar a
localizada.
Inicialmente ocorre uma obstruo da unidade pilossebcea (por trauma - cotonete) o que predispe a
fixao do patgeno, onde o mais comum o S. aureus, se comporta como uma foliculite.
Sintomas:
Dor localizada intensa
Prurido
Hipoacusia (se a leso ocluir
o canal
Sinais:
Edema
Eritema
Sensvel
Flutuao ocasional
MT normal
Linfonodomegalia regional
Tratamento:
Calor local (compressas quentes)
Analgesia
Antibitico oral anti-estafilococos (cefalosporina de 1a Gerao)
Curativo local com creme de ATB e Corticide
Inciso e drenagem reservado para abscesso localizado
Antibitico IV se extenso para tecidos moles adjacentes
- Otite Externa Necrotizante (ou Maligna):
uma infeco necrotizante do CAE, osso temporal e estruturas adjacentes, tem carter progressivo e
potencialmente letal. Tipicamente encontrada em pacientes diabticos descompensados, idosos e
imunocomprometidos (radio e quimioterapia, anemias graves, AIDS, etc.).
A otite externa necrotizante causada, na grande maioria dos casos, pela Pseudomonas aeruginosa, que
possui baixa virulncia em imunocompetentes, mas nos imunodeprimidos causa infeco necrosante
tpica. Quando no tratada adequadamente pode levar o paciente ao bito.
Quadro Clnico:
Sinais:
DM descompensado em paciente com
Inflamao e tecido de granulao
OE
Secreo purulenta
Ocluso do canal e opacificao da MT
Dor auricular severa
Otorria crnica
Envolvimento de nervos cranianos (VII,
Plenitude auricular
IX, X e XI, XII)
Mastoidite, meningite, trombose de seio
sigmide, abscesso cerebral.
A progresso da otite externa necrotizante caracterstica. A partir do CAE a
bactria invade o osso temporal pela juno osteocartilaginosa, causando
ostete ou osteomielite, de onde segue pelas fissuras de Santorini at a
mastide. Nesse trajeto, a infeco acomete tecido conjuntivo, cartilagem e
nervos do osso temporal. Evolui de forma agressiva e potencialmente fatal, o
que tem sido modificado pelo uso de novos antimicrobianos.
Quando no diagnosticada e tratada adequadamente, a infeco pode atingir os ossos da base do
crnio, atravs de canais vasculares, acometendo inclusive a glndula partida e as meninges. Os casos
mais graves mostram envolvimento de mltiplos pares cranianos. O nervo facial costuma ser o primeiro
a ser comprometido.
O diagnstico baseado em uma histria cuidadosamente e no exame fsico, com alto grau de
suspeio em pacientes idosos, diabticos e imunodeficientes.
Diagnstico por Imagem:
Na suspeita clnica os exames de imagem devem ser solicitados, sendo fundamental nas etapas de
diagnstico e acompanhamento dos pacientes. Tanto a TC como a RNM podem ser empregadas
diagnstico e acompanhamento dos pacientes. Tanto a TC como a RNM podem ser empregadas
com esses objetivos. A cintilografia com tecncio 99 e com Glio 67 so menos disponveis, mas
proporcionam melhor avaliao na progresso da doena e da resposta ao tratamento.
TC mais usada na prtica clnica
Cintilografia Tecncio-99 avalia a resposta inflamatria
Cintilografia Glio 67 revela osteomielite e tem maior sensibilidade na deteco de
alteraes em estgios iniciais.
RNM
Tratamento:
Devido a potencial letalidade, logo quando houver desconfiana de sua instalao deve-se iniciar
imediatamente a teraputica adequada. Geralmente requer hospitalizao prolongada e terapia
intravenosa, porem alguns podem ser por terapia oral com fluoroquinolonas ou ciprofloxacina.
Antibiticos IV por no mnimo 6 semanas (ciprofloxacina 500 mg 2-4x/dia)
Curativo c/ gotas (gentamicina ou ciprofloxacina) local do canal at resoluo
Analgesia
Debridamento cirrgico para casos refratrios
- Otite Externa Fngica (Otomicose):
uma infeco fngica da pele do MAE, tendo maior prevalncia em climas tropicais e subtropicais,
onde a umidade e o calor so fatores importantes na sua gnese. Podem aparecer em diferentes
circunstancias e podem vir associados a uma infeco bacteriana subjacente. Entre os organismos mais
comuns esto: Aspergillus e Candida.
Fatores desencadeantes:
Exgenos: umidade, calor, macerao da pele e exsudaes.
Endgenos: distrbios hormonais, ausncia de cerume, tampes epidrmicos,
imunossupresso.
Sintomas:
Frequentemente difcil diferenciar da OE
bacteriana
Prurido dentro do canal (+ profundo)
Dor leve a moderada
Hipoacusia (obstruo)
Tinnitus (zumbidos)
Sinais:
Eritema do canal
Edema discreto
Secreo fngica branca, cinza ou negra
.
Tratamento:
O tratamento consiste na remoo de qualquer resduo presente no canal e de uma mudana nas
condies ambientais da orelha externa realizada por meio de agentes acidificantes e antifngicos
tpicos. Se houver infeco bacteriana subjacente, deve-se trat-las concomitantemente.
Limpeza do canal
Antifngico tpico - ciclopirox / Clotrimazol
Cuidado com gua
- Miringite Bolhosa (Otite Externa Hemorrgica):

A miringite bolhosa uma infeco viral que acomete a membrana timpnica e o canal adjacente.
mais comum no inverno e tem associao com virose respiratria alta. Alm dos vrus, o Micoplasma
pneumooniae um agente suspeito na etiologia dessa afeco.
caracterizada por ataque sbito de dor na orelha, usualmente no meio da noite (otalgia intensa), com
zumbido, sensao de plenitude e hipoacusia na orelha afetada. Na membrana timpnica e no 1/3
medial do CAE aparecem vesculas (bolhinhas de sangue). O paciente informa um contedo hemorrgico
(otorria serosanguinolente discreta).
O diagnstico pode ser suspeitado se o paciente conta que houve diminuio da dor aps a perda de
sangue, reforado se eructalgia (sinal de Quinn) ou soluos estiverem presentes. O sinal caraterstico a
presena de bolhas de contedo hemorrgico ou seroso na membrana timpnica e no canal adjacente.
Sintomas:
Sinais:
Dor severa sbita
Inflamao limitada MT e canal (parte mais prxima)
Sem febre
Mltiplas bolhas hiperemiadas e inflamadas na MT
Sem diminuio da audio
Vesculas hemorrgicas
Otorragia - se ruptura
Tratamento:
Auto-limitada
Analgesia
Antibitico tpico para prevenir infeco
secundria (eritromicina)
Inciso das bolhas desnecessria
- Pericondrite / Condrite:
a infeco do pericndrio do pavilho auricular e da cartilagem (condrite)
recoberta. Geralmente, resulta de trauma auricular acidental ou cirrgico. Pode ser
espontneo (DM). Como na maioria das otites externas a Pseudomonas aeruginosa
o agente infeccioso associado ao trauma.
Sintomas:
Dor intensa no pavilho e no CAE
Prurido local
Sinais:
Endurecimento
Edema
Eritema
Abscesso 4 semanas
Casos avanados
Exsudao e crostas
Envolvimento de tecidos moles
Tratamento:
Leve: debridamento, antibitico tpico e oral (ciprofloxacino).
Severa: hospitalizao, antibitico IV
Crnica: interveno cirrgica com exciso do tecido necrtico e cobertura com pele.
- Herpes Zoster ptico:
A infeco pelo vrus da varicela-zoster (HSV-3) causa duas entidades clnicas distintas: a varicela (ou
catapora) e o herpes zoster (ou cobreiro). Foi descrita em 1907 por J. Ramsay Hunt.
O Herpes Zoster ptico (ou sndrome Ramsay Hunt) causado pelo Vrus Varicela zoster, que afeta o
conduto auditivo externo, na forma de vesculas agrupadas, e usualmente o faz com uma distribuio
unilateral por dermtomos especficos. Concomitantemente h envolvimento do nervo facial resultando
em paresia ou paralisia, alm de hipoacusia.
A infeco, geralmente, acomete um ou mais nervos cranianos. No caso da sndrome de Ramsey Hunt
A infeco, geralmente, acomete um ou mais nervos cranianos. No caso da sndrome de Ramsey Hunt
h herpes zoster de pavilho com otalgia e paralisia facial.
Sintomas:
Precoce: dor em queimor unilateral, cefalia, mal estar e febre
Tardio (3 a 7 dias): vesculas, paralisia facial
Tratamento:
Proteo do ouvido
Corticide oral (Predinisona 10 a 14 dias), inicia com doses altas e vai diminuindo, para
reduzir a incidncia de neuralgia ps-herptica (mais comum em idosos).
Antiviral (Aciclovir 1-4 mg/dia)
- Corpos Estranhos:
Etiologia:
Introduo voluntria ou acidental (mais em crianas)
Objetos, sementes, plsticos
Insetos, larvas, mariposas (mais em adultos)
Tratamento:
A presena de insetos no CAE apresenta
algumas peculiaridades no seu manejo.
Inicialmente devem ser imobilizados pela
instilao de lidocana no canal ou um algodo
com ter. Aps um minuto retirar com pina
de preenso, estiletes ou curetas adequadas.
A presena de insetos vivos no CAE costuma
ser angustiante para o paciente. Assim, devese considerar a remoo sob sedao ou
anestesia geral.
Imobilizao vivos
Remoo irrigao
Bolhas de Cerume:
A bolha de cerume formada pela hipersecreo de glndulas ceruminosas, podendo causar a
impactao na orelha externa. Clinicamente apresenta-se como hipocasuia uni ou bilateral,
otorria, dor ou zumbido. Potenciais complicaes incluem perfurao timpnica, sangramento ou
infeco secundria.
Tratamento:
O manejo da impactao do cerume inclui remoo direta, irrigao ou uso de
ceruminolticos, ou mesmo associao entre esses.
Emolientes
Remoo irrigao, ganchos, alas especiais
Aula 13/08/2014
21:28
Otorrino - ...
- PATOLOGIAS DA ORELHA MDIA AGUDAS E CRNICAS

Otite Mdia Aguda (OMA): inflamao da orelha mdia com sinais e sintomas de incio rpido,
normalmente secundria infeco viral ou bacteriana de VAS.
Otite Mdia Recorrente (OMR): recidivas frequentes de episdios de OMA, que ocorrem 3 ou mais
vezes em 6 meses ou 4 ou mais episdios em 12 meses.
Otite Mdia Persistente (OMP): persistncia de sinais e sintomas de infeco OMA, mesmo aps
um ou 2 tratamentos consecutivos de ATBs.
- Epidemiologia:
As OMA tm um custo elevado de $3,5 bilhes nos EUA, envolvendo tratamento e afastamento, sendo a
causa mais comum de visitas mdicas de crianas nos EUA. Correspondem a 1/3 das consultas e 25 a
40% das prescries de ATBs orais.
Tem 2 picos de incidncias: o maior pico ocorre de 6 a 24 meses idade (coincide com a parada da
amamentao, que altamente protetora), e um 2o pico entre 4 a 7 anos idade (que coincide com a
entrada escolar).
Crianas com menos de 1 ano, geralmente tm ndices mais altos e manifestaes mais violentas das
OMA, por isto devem ser tratadas com bastante rapidez e intensidade, j que as complicaes podem
ser at letais nesta faixa etria.
Idade: pico de incidncia entre 6-24 meses e 4 a 7 anos de idade.
Sexo: pela professora: no h relao entre sexos, acometendo igualmente ambos os sexos
(H=M). Por Sady: as crianas do sexo masculino tm maior tendncia a desenvolver otite mdia do
que as do sexo feminino.
Raa: no h predileo por raa
Creches e escolas: as crianas por terem mais quadros de IVAS quando em idade escolar
apresentam mais casos de OMA, as de ambiente exclusivamente domiciliar apresentam menor
incidncia .
Sazonalidade: a OMA mais frequente no inverno e menos frequente no vero.
Gentico: existem estudos que relacionam casos de OMA entre irmos, apresentando os mesmos
quadros, existindo tambm, relao com as alteraes genticas de anatomia da tuba auditiva,
mas ainda no h nada definido.
Aleitamento materno: o aleitamento funciona como um fator protetor para OMA. Os mecanismos
de proteo incluem o desenvolvimento da musculatura facial (drenagem mais eficiente da tuba
auditiva) e o fornecimento de imunoglobulinas. A posio sentada diminui o risco de refluxo de
leite atravs da tuba auditiva.
Exposio ao fumo: exposio ao tabagismo (ativo ou passivo) fator de risco para a OMA.
- Etiopatogenia:
A etiologia da OMA multifatorial.
Disfuno Tubria: o principal fator envolvido no desenvolvimento das OMA.
Agentes Infecciosos microbianos
Alteraes Imunolgicas
- Tuba Auditiva:
A constituio e posio da tuba auditiva diferente entre o adulto e a criana, fatores que relacionam
maiores problemas de OMA nas crianas. A angulao da tuba na criana de 10o, enquanto no adulto
de 45o, o que favorece a drenagem. Uma angulao menor facilita a entrada de secreo nasal e
dificulta o seu escoamento.
A caixa da orelha mdia se comunica com a rinofaringe atravs da tuba auditiva. pela tuba auditiva
A caixa da orelha mdia se comunica com a rinofaringe atravs da tuba auditiva. pela tuba auditiva
que se consegue a equalizao das presses e as secrees produzidas na orelha mdia consigam escoar
para rinofaringe para serem deglutidas durante o dia.
Adultos
Crianas
2/3 anterior de cartilagem
Poro ssea maior
1/3 posterior osso
ngulo 10o
ngulo 45o
Istmo mais largo
Istmo 1-2mm
Orifcio nasofarngeo 4-5mm
Orifcio nasofarngeo 8-9mm

Sabemos que a Tuba auditiva composta por uma poro ssea e outra cartilaginosa, na criana a
poro ssea maior, permitindo que a tuba auditiva fique aberta por mais tempo, e assim
permanecendo vai facilitar o refluxo de secrees de VAS para a orelha mdia. Tambm contribui para a
entrada de secrees na orelha mdia da criana o istmo que mais largo. O orifcio nasofarngeo
menor na criana, dificultando a drenagem das secrees. como se tudo fosse a favor do refluxo e
contra a drenagem.
A presena de lquido na tuba auditiva facilita em muito a ocorrncia de otite mdia.
- Diagnstico:
O diagnstico na criana pode ser dificultado, pois os sintomas so bastantes inespecficos como os
relacionados abaixo:
Febre, otalgia (sempre presente), hipoacusia, anorexia, vmitos, diarria, irritabilidade
O tipo de choro da criana mais nova pode ajudar no diagnstico, pois um choro que no se acalma
em hiptese nenhuma.
A hipoacusia ocorre pela presena de lquido na orelha mdia, dificultando o trabalho vibratrio da
membrana timpnica (MT). A Plenitude auricular (sensao de orelha tampada) um sintoma
relacionado a presena de lquidos na orelha mdia.
Alm da clnica, a otoscopia vai estabelecer o diagnstico definitivo. A MT normal est em posio
neutra, transparente, de cor prola-acinzentada. Na OMA a MT fica abaulada, hiperemiada, opaca,
com aumento da vascularizao e diminuio da mobilidade. De todos estes sinais, o abaulamento o
mais importante. O abaulamento e a hiperemia traz o sintoma de dor, pois a distensibilidade provocada
por eles vai distender as fibras da MT, justificando a dor.
A perfurao da membrana timpnica, quando presente, pequena e de difcil visualizao devido ao
edema e presena de secreo que ocorre na OMA. O reflexo luminoso no importante para o
diagnstico de otite mdia.
Otoscopia: hiperemia com ou sem abaulamento de MT, otorria, opacidade da MT.
- Microbiologia:
A microbiologia da OMA igual paras diferentes faixas etrias, inclusive nos lactentes. As bactrias mais
frequentes so:
Streptococcus pneumoniae - 20-40% (principal bactria envolvida na OMA)

Haemophilus influenza - 15-30%
Moraxella catarralis - 10-20%
S. pyogenes, aureus - 2-3%
Bactrias entricas (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas)
Ressalte-se que a maioria da microbiologia da OMA de quadro viral (Viral at 57%) destes, o Vrus
Sincicial Respiratrio (VSR) o mais incidente (74%), aparecem tambm os rinovrus.
- Tratamento:
- Tratamento:
Os objetivos no tratamento da OMA so: alvio da dor e de febre, preveno de dficits auditivos,
complicaes e seqelas do quadro de OMA.
Quadro bacteriano:
1a Escolha (sem antibiticos no ms anterior):
Amoxicilina (40mg/kg/dia a 90mg/kg/dia)
Amoxicilina + Clavulanato
Alternativo (com antibitico ms anterior):
Amoxicilina + Clavulanato
Cefaclor (cefalosporina de 2a gerao)
Acetil-cefuroxima (o sabor deste medicamento ruim, dificultando a adeso da
criana ao tratamento)
- Tratamento Coadjuvante:
necessrio melhorar a perviabilidade da via area superior o mais rpido possvel, para isto pode-se
utilizar:
Vasoconstritores nasais, para descongestionar as fossas nasais e melhorar a drenagem da
secreo da orelha mdia.
Antiinflamatrios - Corticides 2-3 dias
Antibiticos tpicos, na presena de OMA supurada
Fluidificantes de muco, muito utilizado para infeco de via area inferior, permitindo uma
facilidade na expectorao da secreo, mas nas VAS no muito utilizado.
Antialrgicos apenas para os casos em que o quadro inicial tenha sido alrgico, os antialrgico
tendem a deixar as secrees mais espessas, o que dificulta a sua drenagem.
Calor local (compressa quente) e limpeza de secreo
Deve-se informar aos familiares que frequente a persistncia de secreo na orelha mdia aps um
episdio de OMA. Algumas vezes, a secreo pode perdurar por meses, devendo ser monitorizada.
Como a maioria dos casos de OMA viral, e quando no se tem um abaulamento muito grande da MT,
um estado fsico geral bom, secreo nasal hialina e no purulenta, febre baixa, o tratamento ideal
compressa morna, lavagem nasal (soluo salina), corticide oral e analgesia. No sendo necessrio a
utilizao imediata de antibiticos (cerca de 57% dos casos). Deve-se reavaliar a criana em 48 horas,
onde vai apresentar uma melhora importante do quadro de OMA, o que reduz a prescrio de
antibitico. No pronto-socorro este tratamento mais difcil, geralmente, acabam recebendo a
prescrio de antibiticos desnecessrios.
- OTITE MDIA CRNICA:
Tem um quadro diferente da processo agudo, havendo um processo inflamatrio crnico da fenda
auditiva, podendo ou no ser infecciosa. Podendo ter alteraes histolgicas da mucosa, sem
necessariamente ter um processo infeccioso no momento. Pode ser local (restrito a cavidade da orelha
mdia) ou generalizada (quando atinge as clulas da mastide). Tem que ter pelo menos durao maior
que 3 meses.
A OMC um quadro insidioso, persistente e destrutivo que se traduz clinicamente com complicaes e
seqelas anatmicas e funcionais. Quando se diz que destrutivo porque existe m componente de
destruio ssea, afetando os ossculos da orelha, refletindo em algum grau de perda auditiva.
A otite mdia crnica apresenta-se em 3 classificaes:
1. Otite Mdia Crnica No-Colesteatomatosa: Clinicamente se caracteriza por uma perfurao
timpnica permanente, associada a otorreias intermitentes. Este tipo subdividida em:
Perfurao permanente ou Lillie tipo I
Mucosite tubotimpnica ou Lillie tipo II
Perfurao de MT associada a otorria
2. Otite Mdia Crnica Colesteatomatosa: um acmulo de queratina esfoliada dentro da orelha
mdia ou de qualquer rea pneumatizada do osso temporal, nascendo a partir de um epitlio
escamoso queratinizado. Ou seja, simplificando, basicamente quer dizer Pele no lugar errado.
escamoso queratinizado. Ou seja, simplificando, basicamente quer dizer Pele no lugar errado.
3. Otite Mdia Crnica Silenciosa: um quadro onde o paciente complemente assintomtico, mas
foi verificado que em disseces anatmicas de ossos temporais, algumas alteraes histolgicas
em pacientes que no tinham quadro de otite quando vivos. Ou seja, so condies patolgicas
crnicas da fenda auditiva clinicamente indetectveis com MT intacta
- Epidemiologia da OMC:
mais incidente em pases subdesenvolvidos (frica: 4-6%). Apesar de tudo, o Brasil se aproxima muito
dos pases desenvolvidos (Inglaterra e EUA < 1%) com incidncia de 0,94%. O grande problema a OMC
est relacionado ao seus elevados custos e suas seqelas.
- Fatores de Risco e Patognese:
Disfuno da tuba auditiva - histolgicos
Otite Mdia Aguda (OMA) necrotizante: a OMC pode se desenvolver aps surto da OMA
necrotizante, que se caracteriza por uma perfurao timpnica permanente j no incio do quadro,
coincidindo com o incio da queixa de dor e da otorria.
Imunodeficincias (IgG, IgA, IgAs): a queda da imunidade pode deixar o paciente mais susceptvel
a OMA de Repetio e posteriormente a OMC.
Fatores embriolgicos e anatmicos: relacionado com a anatomia da tuba auditiva e das fibras da
MT, facilitando o seu desgaste e a sua perfurao.
Fatores scio-econmicos: as OMC esto mais presentes nas classes econmicas mais baixas, com
difcil acesso a mdicos. mais difcil encontrar a OMC nos consultrios do que em hospitais
pblicos.
Traumtica: o trauma sobre a MT, levando a sua perfurao permanente, podendo ser por
variao da presso atmosfrica (barotrauma), exploso, corpo estranho (cotonete), etc. Em
alguns traumas as perfuraes podem persistir, sendo uma porta de entrada contaminao,
levando a uma OMC.
- Teoria do Continuum:
A teoria do Continuum uma seqncia de eventos que resultaria na OMC, principalmente se nas
etapas inicias o problema no for corrigido.
A Hipoaerao da orelha mdia geralmente se d por uma disfuno tubria, que desenvolve uma
presso negativa, que por sua vez leva a alteraes no espao subepitelial, que causa uma vasodilatao
capilar (mucosa edemaciada), dificultando o trnsito vascular.
Hipoaerao do ouvido mdio Formao de presso negativa Alteraes no espao
subepitelial Retardo no trnsito vascular com vasodilatao capilar
O retardo do trnsito vascular, promovida pela dilatao dos vasos, leva a uma transudao do plasma
desses vasos, ou seja, plasma que seroso vai extravasar dos vasos, caracterizando o primeiro espectro
de OMC, chamado de Otite Mdia Mucosa. J existe lquido retido dentro da orelha mdia e esse lquido
um transudato composto de plasma, que uma secreo serosa. Neste ponto o paciente j tem uma
hipoacusia, zumbidos ou chiados.
Transudao (Plasma - Seroso) OM Mucosa
Se o problema no for resolvido e houver a manuteno da presso negativa, acarretar uma maior
alterao do epitlio, levando a uma metaplasia epitelial e amento das clulas caliciformes, produtoras
de secreo.
Manuteno da presso negativa Metaplasia epitelial (aumento de clulas caliciformes)
O aumento das clulas caliciformes proporciona um aumento das secrees rica em protenas,
apresentando-se o Exsudato, com uma secreo mais espessa, constituindo a Otite Mdia Secretora.
A otite mdia secretora altamente reincidente. Muitas vezes o tratamento realizado por um tubo de
ventilao, para tentar expelir a secreo espessa e recuperar a mucosa da orelha mdia.
Secreo de lquido rico em protena (exsudato) OM Secretora
Secreo de lquido rico em protena (exsudato) OM Secretora

Se com todos os problemas, ainda no houver o correto tratamento e a orelha mdia continuar em
presso negativa, com tuba auditiva no funcionante, comea a existir alterao da membrana
timpnica. A alterao inicial seria a atrofia da Pars Tensa (vibrtil), onde qualquer processo de
agudizao de via area superior pode ter como conseqncia a perfurao da membrana timpnica. O
tipo de perfurao que vai diferenciar as OMC No-Colesteatomatosa (OMCNC) das OMC
Colesteatomatosa (OMCC).
Presso negativa mantida no ouvido mdio Atrofia da Pars Tensa com retrao da mesma
Agudizao do processo inflamatrio Perfurao timpnica
Se a perfurao da MT for central (no chegando perto das bordas da MT), h
formao de um anel fibroso (cicatrizao), circundando das bordas da perfurao.
Devemos lembrar que a Pars Tensa composta de 3 camadas, a parte mais externa
a camada epitelial tende a crescer numa tentativa de fechar a perfurao da MT.
Mas quando chega no anel fibroso o crescimento interrompido, no
ultrapassando as bordas da perfurao. Ou seja, o anel fibroso no deixar fechar a
perfurao, mas tambm, no vai deixar o epitlio adentar na orelha mdia,
formando a OMCNC.
OMCNC
Perfurao Central Formao do anel fibroso Stop migratrio Otite Mdia Crnica NoColesteatomatosa (OMCNC)
Na OMCC a perfurao marginal, prxima as bordas da MT, o anel fibroso no
completo, permitindo que haja invaso de epitlio escamoso na orelha mdia,
proveniente do conduto auditivo externo. Ou seja, a Pele no lugar errado. Esta
invaso de tecido vai encistando na orelha mdia, formando um tumor benigno
produtor de queratina chamado de Colesteatoma Secundrio.
OMCC
Perfurao Marginal Migrao de epitlio (CAE) Invaso de epitlio escamoso no OM

Encistamento e liberao de queratina Colesteatoma Secundrio
secundrio porque h uma perfurao marginal, provocado por uma otite mdia supurativa crnica
no-colesteatomatosa.
O Colesteatoma Primrio proveniente da invaginao da MT e no da perfurao timpnica, que
geralmente ocorre na Pars Flcida. Esta invaginao forma uma bolsa de retrao, onde as duas bordas
da MT se encontram. Na bolsa de retrao h perda da auto-limpeza, onde o epitlio continua a ser
formado, constituindo o Colesteatoma Primrio. Ou seja, chamado de Colesteatoma Primrio porque
no secundrio a uma perfurao marginal, surgindo a partir de retraes da MT.
Invaginao da MT Retrao Simples Bolsa de Retrao Perda da Auto-Limpeza
Colesteatoma Primrio
- Quadro Clnico:
- Quadro Clnico:
O quadro clnico difere completamente entre a OMCNC e a OMCC.
Otite Mdia Crnica No-Colestetomatosa (OMCNC):
Perfurao da MT com anel epitelial e otorreia.
Perfurao Permanente ou Lillie tipo I:
A perfurao limitada a Pars Tensa e com anel fibroso, a otorria intermitente, que
geralmente ocorrem durante o banho de imerso ou por infeco de via area superior
(IVAS). O aspecto da secreo pode ser varivel (hialino, purulento ou mucopurulento) e
sem odor caracterstico.
Otorreia intermitente - IVAS / banhos de imerso
Sem odor caracterstico
Mucosa da caixa - remisses e agudizaes
Mucosite tubotimpnica ou Lillie tipo II:
Caracteriza-se pela presena de otorria mucide ou mucopurulenta de longa durao, que
se acentua durante os episdios de IVAS. As perfuraes so de grandes dimenses ou as
vezes totais. A mucosa mostra-se inflamada e com graus de espessamento, podendo formar
plipos inflamatrios.
Otorria mucide ou mucopurulenta de longa durao
Perfuraes amplas
Mucosa de Caixa - espessamento, plipos
Otite Mdia Crnica Colesteatomatosa (OMCC):
A principal caracterstica a presena da perfurao timpnica. A otorria tipicamente ftida
(entra na sala e j se sabe qual o problema), a secreo purulenta, espessa e contnua.
Obviamente haver perda auditiva, podendo ser simplesmente condutiva, pela presena de
perfurao, ou mista, atravs da penetrao de toxinas das bactrias presentes, levando a leso
das clulas ciliares. Plenitude auricular est sempre presente. O tinnitus (zumbido), a vertigem e a
otalgia so sintomas de alerta, avisando que pode existir complicaes. Note que o zumbido,
vertigem so sintomas de orelha interna, alertando que a OMC pode estar se complicando.
Otorria contnua tipicamente ftida
Perda auditiva - condutiva / mista
Plenitude auricular
Tinnitus
Vertigem
Otalgia
Obs.: Otalgia (dor no ouvido) a principal caracterstica da OMA e a Otorria a principal
caracterstica das OMC.
- Diagnstico:
Anamnese:
Caracterizar otorreia
Perda auditiva
Sintomas otolgicos associados
Fatores de melhora e piora
Sintomas nasais / respiratrios (obstruo nasal, rinorria, espirros, prurido, ronco,
respirao bucal)
Exame Fsico:
Otoscopia
Microscopia / endoscopia
Limpeza / Aspirao
Exames Complementares:
Exames audiomtricos:
Audiometria tonal
Audiometria vocal
Imitanciometria
Imitanciometria
Endoscopia nasossinusal - rgida / Flexvel
Exames de Imagem:
Tomografia computadorizada de ossos temporais
Ressonncia Magntica - complicaes
- Tratamento:
Otite Mdia Crnica No-Colesteatomatosa (OMCNC)
Principais agentes: Pseudomonas aeruginosa, Proteus, E. coli, S. aureus
Tratamento Clnico:
Controle - cuidados (no molhar ouvido, no tomar banho de imerso)
Limpeza (aspirao em consultrio)
Tpico - gotas otolgicas (ciprofloxacino, Neomicina ou Polimixina + corticide tpico
hidrocortisona)
Antibitico Oral: Amoxicilina ou Amoxicilina + Clavulanato (10-14 dias)
Cirrgico:
Timpanoplastia: com ou sem reconstruo de cadeia ossicular
Timpanomastoidectomia
Otite Mdia Crnica Colesteatomatosa (OMCC)
O tratamento da OMCC sempre cirrgico.
Objetivos principais:
Retirar o tumor e restaurar ouvido sem otorreia,
Tentar prevenir complicaes intracranianas e intratemporais.
Objetivos Secundrios:
Preservar ou restaurar funo auditiva (cadeia e MT), muitas vezes no possvel,
permanecendo com seqelas na orelha acometida.
Cirurgias utilizadas: Timpanomastoidectomia / Mastoidectomias radicais
- Concluses:
OMC - repercusses na qualidade de vida (otorreia / hipoacusia)
Possibilidade de complicaes
Preveno e acesso ao mdico
Diagnstico preciso
Interveno adequada caso a caso
Aula 20/08/2014
13:13
Otorrino - ...
- AVALIAO AUDIOLGICA
A medida da audio de interesse para diversas reas, com importante papel e no diagnstico,
definio de tratamento, indicao de aparelhos auditivos e na reabilitao.
- Bateria Audiolgica:
No Brasil a bateria bsica de avaliao audiolgica perifrica abrange a audiometria tonal, a audiometria
vocal (logoaudiometria) e a imitanciometria. Outros exames mais especficos podem ser solicitados.
Exames bsicos:
Audiometria tonal (via area e ssea)
Audiometria vocal (SRT e IRF)
Imitanciometria
Outros Exames:
Otoemisses acsticas (Teste da Orelhinha): paciente deve estar tranqilo, no
influenciado pelo sono ou por anestsicos.
Eletrococleografia: permite a obteno dos eventos bioeltricos da orelha interna e do
nervo coclear.
BERA (avaliao do nervo coclear e tronco cerebral): permite a obteno da atividade
eletrofisiolgica do sistema auditivo ao nvel do tronco cerebral, mapeando sinapses das
vias auditivas desde o nervo coclear, ncleos cocleares, complexo olivar superior (ponte) at
o colculo inferior (mesencfalo).
Audiometria de alta freqncia:
TPAC (Testes do Processamento Auditivo Central): availa a audio central de forma
objetiva, para aqueles pacientes com dificuldade de escrita, dislexia, dficit de ateno e
concentrao.
Avaliao Vestibular: teste especfico para labirintite.
- Audiometria:
A audiometria um exame que avalia a audio das pessoas. Quando detecta qualquer anormalidade
auditiva permite medir o seu grau e tipo de alterao, assim como orienta as medidas preventivas ou
curativas a serem tomadas, evitando assim o agravamento. Este exame s pode ser realizado por um
fonoaudilogo ou otorrinolaringologista, pois so estes os profissionais habilitados a orientar
corretamente todas as etapas para a realizao do procedimento.
Os principais tipos de audiometria so a audiometria tonal, que considerado um teste subjetivo para
avaliar o grau e o tipo de perda auditiva e a audiometria vocal, que pesquisa a capacidade de
compreenso da fala humana. Estes exames so feitos com o paciente dentro de uma cabine acstica,
visando isol-lo do rudo ambiental e utiliza o equipamento chamado audimetro.
O primeiro emite tons puros, em
vrias intensidades e freqncias,
atravs da via area e para isto o
paciente usa um fone de ouvido
no momento do exame. No
segundo (audiometria vocal) o
paciente ir ouvir palavras
atravs dos fones para repeti-las,
e deve ter uma margem de acerto
de 100% a no mnimo 88% para
ser considerado normal.
Entende-se como normal o grfico at 25dB, de 25 at 40dB como perda leve, de 40 at 70dB como
perda moderada, de 70 at 90dB como perda severa e de 90dB em diante como perda profunda.
A audiometria um teste subjetivo, pois depende da colaborao do paciente, se o paciente no
A audiometria um teste subjetivo, pois depende da colaborao do paciente, se o paciente no

compreende o exame ou quer simular o resultado do exame a verificao audiomtrica fica limitada ou
prejudicada.
Depois que realizada a audiometria tonal, passa para avaliao da audiometria vocal (ou
logoaudiometria), sendo utilizado dois testes: um para verificar se o paciente est entendendo o que
escuta e outro se reconhece o que est falando. Ou seja, descreve o desempenho do indivduo desde
seu limiar de deteco at seu nvel mximo de reconhecimento (analisa se escuta e se reconhece o que
escuta).
Logoaudiometria:
Limiar de Recepo de Fala (SRT): se o paciente detecta a voz. Se um paciente pode escutar
o apito (tonal) em 60dB e no momento da fala s reconhecer em 10dB, isto quer dizer que
ele est simulando a perda auditiva, por isto este teste confirmado pela a audiometria
tonal.
Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF): se o paciente reconhece o que se falou.
Os pacientes simuladores geralmente so pegos pelos testes confirmatrios e por perguntas e frases
contraditrias que realizam (ex.: Eu no estou escutando o apito baixinho).
Dependendo da queixa do paciente e do grfico apresentado pela audiometria, pode-se ter um noo
exata do que o paciente escuta (pelas frequncias), o grau e o tipo de perda auditiva.
- Imitanciometria:
- Imitanciometria:
Fornece informaes objetivas sobre a integridade funcional das estruturas do sistema auditivo
(tmpano, ossculos, transmisso nervosa, etc.), no qual utilizado o aparelho impedancimetro. Verifica
apenas orelha mdia. um teste objetivo, pois no depende da resposta do paciente, analisando a
integridade funcional das estruturas da orelha mdia (tmpano, ossculos, transmisses nervosas).
Quando o som chega membrana timpnica, uma parte transmitida superfcie, fazendo-a vibrar, e
outra parte refletida. O som transmitido chega janela oval, e o som refletido volta ao meato acstico
externo. A imitncia acstica analisa essa transferncia de energia acstica de um meio para outro pela
quantidade de energia que refletida na membrana timpnica (imitncia acstica) e/ou absorvida pelo
sistema tmpano-ossicular (admitncia acstica). Se a admitncia grande, reciprocamente a
impedncia pequena e vice-versa.
Na Imitanciometria se analisa a orelha mdia atravs de dois testes:
1. Timpanometria: que analisa a integridade da membrana timpnica. Demonstra a admitncia da
orelha mdia em relao as variaes de presso do meato acstico externo.
2. Reflexo Estapediano: analisa o reflexo acsticos pela contrao reflexa do msculo estapdio
frente a sons intensos. a constatao de sua contrao reflexa induzida por uma estimulao
sonora, sendo que pode ser registrado ipsi ou contralateral, para que haja a contrao a
intensidade do som deve ser mais alta (cerca de 75dB).
As medidas da imitanciometria so registradas em curvas grficas timpanomtricas, classificadas em 5
tipos:
Curva tipo A: A presso do pico de mxima
complacncia por volta de zero daPa em
indivduos normais (admitncia mxima). Mede a
complacncia do tmpano, atravs da mobilidade
da membrana. Significa que a membrana
timpnica est ntegra, tpica de audio
normal ou de alteraes em orelha interna.
Curva tipo As (ou Ar): Curva de rigidez, seu pico
encontra-se em torno de zero daPa, semelhante
a curva A, mas com volume reduzido, tornando
a mais baixa. Encontrada tipicamente em
indivduos com Otosclerose ou membranas
espessas. A membrana mais rgida que o
normal, pela calcificao do estribo.
Curva tipo Ad: Curva flacidez, seu pico encontra-se em torno de zero daPa, porm, sua
complacncia ultrapassa o valor mximo de normalidade. Encontrado em casos de disjuno de
cadeia ou com membrana timpnica flcida. Aponta para excesso de mobilidade do sistema. Pode
ser derivado da desarticulao dos ossculos.
Curva tipo B: Ausncia de ponto mximo de complacncia, no forma pico. Encontrada em Otite
Mdia Secretora. O grfico apresenta uma forma plana e/ou achatada, associada imobilidade
total do sistema tmpano-ossicular ou presena de lquido na cavidade timpnica. Cerume no
meato pode provocar uma curva tipo B falsa.
Curva tipo C: Seu pico de mxima complacncia est deslocado para mais de 100daPa e
encontrada em casos de Disfuno Tubria. Mantm as mesmas caractersticas da curva tipo A,
mas mostra o ponto de admitncia mxima em presses acentuadamente negativas, indicando a
presena de presso tambm negativa na cavidade timpnica.
- Emisses Otoacsticas (EOA):
Alguns autores descrevem as EOA como respostas, emitidas pela cclea, de freqncias especficas e
geradas somente em bandas de freqncias nas quais as clulas ciliadas externas esto em condies
normais. um exame objetivo, que no depende da colaborao e resposta do paciente. No so
normais. um exame objetivo, que no depende da colaborao e resposta do paciente. No so

influenciadas pelo sono ou por anestsicos, o que permite avaliao da funo coclear de pacientes
dormindo ou em estado de coma.
Existem dois tipos de Emisses Otoacsticas que so utilizadas clinicamente:
EOA Transientes (Teste da Orelhinha)
EOA por Produto de Distoro
Emisses Otoacsticas Transientes (Teste da Orelhinha)
So sons de fraca intensidade produzidos pela cclea, que so captadas atravs de uma sonda no
meato acstico externo. Usa como estmulo sonoro o click ou tone burst. Abrange faixa de
frequncia de 0.5Hz a 4kHz.
O teste da orelhinha um exame de triagem obrigatrio em recm-nascidos, que diz se a criana
escuta normal ou no escuta. Este teste utiliza a intensidade de no mximo 25dB e no seleciona
frequncia. Se o exame for normal o resultado "Presena de Resposta", se estiver alterado
"Ausncia de Resposta", diz apenas que tem alguma alterao, mas no quantifica esta alterao.
Se o ouvido estiver com excesso de cerume ou secreo o estmulo ter dificuldade de passar,
acusando alterao no exame. Se o exame der Ausncia de Resposta outros exames para verificar
a orelha mdia devem ser realizados.
Legalmente o teste da orelhinha deve ser realizado at o 2o dia de nascido, antes da alta
hospitalar, mas neste perodo ainda pode existir secreo do parto no ouvido da criana. Alguns
especialistas recomendam que o teste da orelhinha seja realizado aps 15 dias de nascido, se der
alguma alterao, o paciente deve retornar aps 10 dias para um novo teste da orelhinha.
Um beb com deficincia auditiva normalmente demonstra uma aparncia sadia e tem um
desenvolvimento praticamente normal durante o primeiro ano de vida. No entanto, se essa
deficincia no for detectada durante o primeiro ano, a habilidade da criana em aprender e falar,
seu desempenho escolar e sua capacidade de contribuir produtivamente para a sociedade sero
gravemente comprometidos.
Emisses Otoacsticas Produto de distoro
So respostas da cclea a um estmulo de dois tons puros intermodulados apresentados
simultaneamente. Avalia freqncias separadamente. Ou seja, so teis na avaliao na faixa de
altas frequncias, informando alteraes que acometem a espira basal da cclea mais
precocemente do que as EOA Transientes.
Apesar de oferecerem dados importantes sobre a leso coclear, a presena das Emisses Otoacsticas
dependem de condies normais de orelha mdia e de um ambiente silencioso para realizao do
exame.
Assim, para a realizao do teste das EOAs, necessrio que o paciente esteja tranqilo, que se faa
uma boa limpeza do CAE para evitar obstruo da sonda por cerume ou resduos, e que se vede
adequadamente o CAE para bloquear rudos externos e maximizar a coleta das EOAs.
Em pacientes cujas EOAs esto ausentes e com otoscopia normal, podemos estar frente a um quadro de
disfuno tubria, rigidez ou descontinuidade de cadeia ossicular ou perdas sensoriais maiores do que
35dB. Portanto, a associao do BERA s EOAs garante informaes adicionais preciosas para elaborao
de um correto diagnstico audiolgico.
- BERA / PEATE:
um exame utilizado quando os exames rotineiros no do informaes necessrias. O BERA (registro
dos potenciais auditivos evocados de tronco cerebral) propicia acesso fisiologia de um nobre
segmento do sistema nervoso central (tronco cerebral).
Analisa a integridade da via que o estmulo auditivo percorre deste o nervo auditivo at o tronco
enceflico, regio esta, responsvel pela integrao das informaes para o crebro. Isto torna o BERA
um teste no-invasivo, confivel, objetivo e extremamente til para monitorizar variaes nos padres
fisiolgicos das vias auditivas do tronco cerebral.
fisiolgicos das vias auditivas do tronco cerebral.

O paciente no precisa responder (objetivo). O estimulo apresentado por fones de ouvido (no
invasivo). Eletrodos colocados na cabea e conectados no aparelho transferem as informaes que
possibilitar analis-los posteriormente.
O BERA capaz de diferenciar alteraes cocleares daquelas do VIII NC. Um resultado normal indica que
o sistema auditivo at o tronco cerebral est ntegro. A ausncia de respostas ou a presena de
anomalias na configurao das ondas podem mostrar o local da leso e sua extenso possibilitando um
diagnstico mais preciso.
O BERA tem sido empregado na monitorizao dos estados de coma e no diagnstico de morte cerebral
desde 1976. O BERA s verifica frequncias de 2000 a 4000Hz, ou seja, s verifica frequncias agudas,
no tendo como verificar frequncias graves. Por isto, se no houver resposta no BERA no quer dizer
perda auditiva completa, podendo ainda ter muita audio para os sons graves.
- PERDAS AUDITIVAS:
- Conceito:
Deficincia auditiva o nome utilizado para indicar perda de audio ou diminuio na capacidade de
escutar os sons. Qualquer problema que ocorra em algumas das partes do ouvido pode levar a uma
deficincia na audio. Podemos considerar surdo o indivduo cuja audio no funcional na vida
comum, e parcialmente surdo, aquele cuja audio, ainda que deficiente, funcional com ou sem
prtese auditiva.
Classificao quanto ao grau
Classificao quanto ao tipo
Classificao quanto a poca de instalao da perda
Graus de Perda Auditiva:
Leve:
A palavra ouvida, mas certos sons no so percebidos.
Crianas consideradas muito distradas.
Dificuldade comunicao em ambientes ruidosos ou em grupo.
Moderado:
Alguma dificuldade em ouvir a voz normal.
Tem dificuldades nas discusses em grupo.
Necessidade de uso de prteses, de treino auditivo e estimulao da linguagem.
Dificuldades na aquisio da linguagem e algumas perturbaes na articulao.
Severo:
necessrio gritar para que exista uma sensao auditiva verbal.
Mesmo usando prteses tm dificuldade em distinguir vogais de consoantes.
Pode necessitar de linguagem gestual tanto para se expressar como para
compreender os outros.
Profundo:
Nenhuma sensao auditiva verbal captada.
Deve-se recorrer linguagem gestual.
Linguagem oral impossvel de adquirir em caso de surdez pr-lingual.
Adquire outros meios para comunicar, como a linguagem gestual.
Tipos de Perdas Auditivas:
Perda Condutiva: atinge at a orelha mdia,
dependendo da alterao, at com o ostocpio se
consegue verificar.
Perda Neurossensorial: envolve a cclea
Perda Mista: acomete a orelha mdia e interna
Perda Central: acomete as vias auditivas centrais.
Perdas Auditivas Condutivas:
Perdas Auditivas Condutivas:

A Perda Auditiva Condutiva ocorre quando
as ondas sonoras so bloqueadas na orelha
externa ou mdia e no conseguem chegar
orelha interna. Pessoas afetadas pela
Perda Auditiva Condutiva experimentam
uma reduo geral do volume dos sons e
tm dificuldade em ouvir sons fracos. A
maioria das perdas condutivas no so
permanentes e podem ser tratadas com
medicamentos ou por cirurgias. Mas, se
no forem tratadas podem ocasionar uma
perda permanente. A primeira opo de
tratamento nunca ser aparelho auditivo.
Perdas Auditivas Neurosensoriais:
A perda auditiva neurosensorial
responsvel por 90% dos problemas de
audio em adultos, a orelha mdia est
conservada. Ocorre quando as clulas
ciliadas da cclea ficam prejudicadas e o som
no consegue atingir o crebro. Uma vez que
as clulas ciliadas foram perdidas no h
como recuper-las, o que torna este tipo de
perda em permanente. A perda auditiva
neurosensorial geralmente reduz a audio
de sons agudos e pode distorcer alguns sons.
Os aparelhos auditivos podem ajudar na
maioria dos casos.
Condutas nas perdas neurossensoriais:
Perdas Auditivas Mistas:

Em alguns casos, o impedimento auditivo pode ser uma combinao dos dois tipos de perda
auditiva condutiva e neurosensorial. Isso chamado perda auditiva Mista.
Perdas Auditivas Centrais:
Distrbio do Processamento Auditivo. Dficit no processamento perceptivo do estmulo
auditivo.
Alterao de Processamento Auditivo:
Presta ateno somente quando quer/ desligado/desatento, confusa com
informaes auditivas (h? O que?). Responde bem em ambientes silenciosos mas no
em ruidosos. Dificuldades em compreender palavras ou frases. Dificuldade em
aprender cantar msicas ou jingles. Confunde instrues/responde a instrues
simples.
- Causas de Perdas Auditivas:
Pr-natal
Desordens genticas; consanginidade;
doenas infecto-contagiosas (como a toxoplasmose, a sfilis e a rubola),
uso de drogas e lcool pela me, desnutrio ou carncia alimentar materna,
hipertenso ou diabetes durante a gestao e
exposio radiao
Peri-natal
Peri-natal
Anxica (falta de oxigenao);
Prematuridade;
ictercia grave no recm-nascido
infeco hospitalar.
Ps-natal
Infeces (como meningite,sarampo,caxumba);
uso de remdios ototxicos em excesso e sem orientao mdica;
exposio excessiva a rudos e a sons muito altos
traumatismo craniano.
Aula 27/08/2014
12:33
Otorrino - ...
- SURDEZ E LABIRINTOPATIAS
- Fisiologia da Audio (Aparelho Transmissor):
Orelha Externa (OE):
a) Pavilho auricular
Captador de ondas sonoras
Orientador sobre origem da fonte: se um ouvido for tampado a pessoa j perde um
pouco o senso de localizao.
b) Conduto Auditivo Externo (CAE)
Trajeto sinuoso, tendo funo de proteo contra entrada de corpos estranhos
Proteo Membrana Timpnica - MT, mantm a temperatura e umidade, alm de
proteo contra uma energia sonora prejudicial, onde esta perde um pouco de sua
energia quando bate nas paredes do conduto.
Orelha Mdia (OM): Transmisso de onda sonora. Atravs do mecanismo do efeito alavanca entre
o martelo-bigorna, a orelha mdia consegue amplificar o som, transformando a energia sonora
em mecnica. Alm disso, a MT tem uma grande rea flcida (pars flcida), permitindo a
concentrao da energia sonora na janela oval, onde se localiza a platina do estribo, permitindo
que a energia de uma rea de 55mm2 seja concentrada em uma rea de 3,2mm2, fazendo com
que a onda sonora seja amplificada (Relao hidrulica - 55mm2 -3,2mm2).
O msculo do Estapdio, inervado pelo VII NC (Ao muscular acomodao), consegue regular a
energia obtida, retendo um pouco a energia.
Para que este sistema funcione perfeitamente necessrio que a Tuba Auditiva tenha um correto
arejamento e uma presso ideal.
- Fisiologia da Audio (Aparelho transdutor OI e VIII NC)
Orelha Interna (Cclea):
Capta toda a energia concentrada pela orelha mdia, que atravs de suas estruturas e das Clulas
ciliadas externas e internas, consegue transformar a energia mecnica em potencial eltrico,
atravs da Despolarizao destas clulas, produzindo o impulso nervoso, que ser transmitido
pelo VIII NC (n. Vestibulococlear), conduzindo o potencial eltrico ao tronco enceflico.
- Propedutica Audiolgica Bsica:
Sabendo-se da dinmica da audio, se percebe que qualquer alterao nos tipos de orelha, se tem
diferentes perdas auditivas. Para avaliar o tipo e a quantidade de perda pode-se lanar mo dos exames
de audiometria bsica, constituda de trs testes bsicos:
Audiometria tonal
Audiometria vocal
Imitanciometria
- Audiometria Tonal:
A audiometria um teste realizado em cabine acstica, onde atravs de tons puros, com frequncias
(Hz) e intensidades (dBNAS) determinadas e variadas, o paciente de forma subjetiva vai respondendo
aos sons que consegue escutar.
Na audiometria tonal se consegue testar a Via area e a Via ssea. A via area a primeira a ser testada,
atravs dos fones de ouvido. Se for detectado alguma alterao na via area, acima de 25dB, se parte
para o teste da via ssea, que testada atravs da vibrao de um diapaso, que colocado na regio
da mastide, permitindo que o lquido da cclea vibre, permitindo o teste da parte nervosa da audio.
Dessa forma se consegue separa e identificar as perdas de conduo das causas neurosensoriais. Com as
Dessa forma se consegue separa e identificar as perdas de conduo das causas neurosensoriais. Com as
respostas obtidas se consegue montar o Audiograma que tem algumas simbologias prprias.
Vias Auditivas:
Os O e X correspondem a marcao da via area. Os O (crculos vermelhas) marcadas no
audiograma correspondem a orelha direita; os X (azuis) correspondem as respostas da orelha
esquerda.
As barras (< e >) correspondem a marcao da via ssea. A barra < (vermelha) corresponde a
orelha direita e a > (azul) corresponde a orelha direita.
Via area (O ; X)
Pavilho
CAE
MT
Cadeia
ossicular
Cclea
VIII
Tronco
cerebral
Crtex
Via ssea (< ; >)

Cclea
VIII
Tronco
cerebral
Crtex
Orelha
esquerda
Lembrar que a via ssea s testada se houver alterao da via area em mais de 25dB. Ou seja,
as respostas obtidas no devem ultrapassar 25dB, que a medida da intensidade mxima
considerada normal.
No grfico do audiograma se tem a intensidade de 0dB e -10dB, o 0dB a resposta padro normal
que uma pessoa tem sem perda e adotada como padro inicial de medida, os 25dB a mais so
tidos como tolerncia da resposta normal aos estmulo sonoro. Algumas pessoas tem uma audio
melhor que a maioria padro, por isto se tem a marcao de -10dB.
Disacusias Condutivas e Neurossensoriais
As perdas auditivas foram classificadas conforme o dficit demonstrado no audiograma, a mais
simples das classificaes esto demonstrada abaixo.
Perdas auditivas:
Leve = 25-40 dB
Moderada = 41-70 dB
Severa = 71-90 dB
Profunda = >91 dB
Leve = maior que 3m de distncia; teatro/cinema

Moderada = maior que 1m; dificuldade maior
Severa = voz alta ou AASI
Profunda = incapaz
Quando a pessoa tem uma perda leve, existe uma dificuldade de escutar os sons normais de
uma distncia maior que 3m, fica sem compreender corretamente o que foi falado. Nas
perdas moderadas esta dificuldade se d em distncia maior que 1m. Nas perdas severas o
paciente s consegue ouvir de perto e em voz alta ou com aparelho auditivo, so aqueles
pacientes que j tem indicao de aparelho auditivo. As perdas profundas so as anacusias,
com perda completa da audio, surdez.
- Audiometria Vocal (Logoaudiometria):
Tambm realizada na cabine acstica, onde se fala algumas palavras e pede para o paciente repetir.
Tem a inteno de determinar a discriminao auditiva, o entendimento do que falado. So faladas
palavras monosslabas e disslabas e atribuindo um percentual na quantidade de acertos, sendo
classificados da seguinte forma:
Discriminao auditiva:
100 a 80% = Normal
80 a 60% = condutiva ou neurossensorial (ocorrem nas perdas moderadas)
< 60% = neurossensorial retrococlear ou central (deve-se desconfiar de alteraes do VIII
NC).
NC).
Este teste vantajoso para identificar aqueles pacientes aptos para um aparelho auditivo, pois de nada
adiantar a utilizao de um aparelho se ele tem uma baixa discriminao auditiva. O aparelho auditivo
utilizado para amplificar os sons, se o som mais alto e mesmo assim a pessoa no consegue entender
corretamente o aparelho no servir para nada.
- Imitanciometria:
Neste teste se verifica como est a mobilidade do complexo timpano-ossicular, pela timpanometria, e
contrao do msculo estapdio com a chegada de um tom atravs do Reflexo Estapediano.
Timpanometria: estuda a resistncia apresentada pelo
ouvido mdio passagem da energia vibratria.
Impedncia
massa do conjunto timpano-ossicular
atrito das articulaes
Complacncia
As medidas sero representadas em um
grfico chamado de Timpanograma. O
grfico A seria de uma pessoa com audio
normal. O grfico B geralmente detectado
nas otites mdias e ulcerosas. O grfico C
intermedirio, encontrado nas disfunes
tubrias.
Reflexo estapediano:
Abolido: doena orelha mdia
e doena retrococlear.
mm3
1
A
0
-400
-200
+ 200 (mm H2O)
- Disacusias Condutivas e Neurossensoriais:

- Definio
Disacusia: o distrbio da audio que cursa com perda auditiva em maior ou menor grau de
intensidade, em carter transitrio ou definitivo, estacionrio ou progressivo.
Hipoacusia: a diminuio da audio sem alterar a qualidade da captao sonora aplicvel a
todos os quadros de PC com reserva coclear normal e PNS que ainda no interferiram nas
freqncias de fala. mais a sensao percebida pelo paciente de que h uma diminuio da
audio.
Anacusia: a incapacidade auditiva.
- Anamnese:
Perda auditiva: procurar e investigar se a queixa : Fatores de risco:
Uni ou bilateral: sempre perguntar qual o
Prematuridade, baixo peso
lado acometido
Admisso em UTI
Contnua ou flutuante
Anxia neonatal,hiperbilirrubinemia
Instalao sbita ou progressiva
Ototxicos
Percepo da fala compreenso
Incubadora
Intolerncia a sons intensos
Infeces congnitas
Presena de tinnitus (zumbidos)=>
Doenas neurolgicas e/ou
caractersticas
degenerativas
Presena de tontura => caractersticas
(rotatria como na vertigem)
Outros sintomas e sinais otolgicos: dor,
otorria, otorragia
Interrogatrio diversos aparelhos,
antecedentes pessoais e familiares
Exame Fsico:
Exame Fsico:
Exame fsico geral e ORL
Faceis caracterstica
Mal-formaes
Otoscopia
Exame otoneurolgico
- Tipos de Disacusias
Condutivas: quando o problema est no aparelho transmissor, na OE e OM.
Neurossensoriais: quando o problema se localiza na Cclea ou no Nervo acstico
Mista: quando o problema est na OM e OI
Central: quando o problema est no processamento auditivo central
Disacusias de Conduo: a perda auditiva por alterao no aparelho condutor OE e OM
Causas relacionadas orelha externa
1. Otite externa
2. Oto-hematoma
3. Rolha de cerume
4. Corpo estranho
5. Queratose obliterante
6. Colesteatoma
7. Estenose adquirida
8. Tumores benignos e malignos
9. Mal-formaes
Causas relacionadas orelha mdia

1. Otite mdia
OM aguda
OM crnica simples
OM crnica colesteatomatosa
OM crnica serosa
2. Timpanoesclerose
3. Perfuraes timpnicas
4. Disfuno tubria
5. Otoesclerose
6. Tumores glmicos (Jugular e timpnico)
7. Malformaes de ossculos
Caractersticas Audiomtricas:
Nas disacusias de conduo o teste audiomtrico apresenta alterao da via area, mas a
via ssea est normal. Conforme demonstrado no audiograma da orelha esquerda, que no
teste a via area foi testada e identificado respostas em valores superior de 25dB, devendo
testar a via ssea, ao se testar a via ssea (teste a partir da cclea) o grfico mostra
normalidade, significando que a cclea, VIII NC, tronco e crtex est tudo funcionando
corretamente. Mostrando que uma perda de conduo.
A diferena existente entre o grfico da via area e da via ssea forma o chamado GAP
Areo-sseo, que o espao existente entre a linha de resposta area e da resposta ssea.
Disacusias Neurossensoriais: Esto relacionadas, mais comumente, nas alteraes na cclea e do
VIII NC, mas podem ser em toda via neurossensorial at o crtex (central).
Tipos:
Sensorial
Sensorial
Neural
de Tronco Cerebral
Central
Etiologias bem definidas e estudos histopatolgicos
Semiologia Otolgica
Testes Audiomtricos:
O teste audiomtrico da via area e da via ssea se encontram alterados, com as
mesmas respostas em ambos os testes.
Audiometria tonal
Neurossensorial: comprometimento da via area e ssea
Na representao audiomtrica abaixo temos uma audio normal da orelha direita, j na
orelha esquerda o teste da via area estava alterado, abaixo de 25dB e o teste da via ssea
apresentou respostas coincidentes com a via area., demonstrando que o problema se
localiza da cclea para dentro.
Quando a disacusia mista, as duas vias esto alteradas, mas h um GAP entre a via area e
a via ssea, onde as respostas da via ssea so sempre melhores do que as da via area. O
GAP considerado quando a diferena entre as linhas grficas est superior a 10dB.
BERA: depois de detectado que h uma perda neurossensorial a pesquisa pode
prosseguir para saber se a leso coclear ou de VIII NC.
Leses retrococleares (VIII) e cocleares
Emisses Otoacsticas: para avaliao das clulas ciliadas externa da cclea. Ressalte
que no um teste exclusivamente infantil, sendo utilizado em adultos para verificar
e avaliar as clulas ciliadas externas.
Etiologia para as Perdas Neurossensoriais: so diversas, muitas vezes no se consegue
chegar ao porque da perda.
Congnitas:
Genticas: Principal causa de disacusia
congnita ou de instalao precoce
Malformaes estruturais da orelha
interna
Alteraes autossmicas
dominantes: 18 a 20%
Alteraes recessivas: 75 a 80%
Alteraes ligadas cromossomo X
No-genticas:
Rubola materna
Herpes
Cretinismo
Parto prematuro, hipxia
Ototxicos
Radiao
Disacusia Tardia:
No-gentica: Infeces; Ototxicos; Trauma Acstico; Surdez sbita;
No-gentica: Infeces; Ototxicos; Trauma Acstico; Surdez sbita;

Presbiacusia; Doenas imunolgicas; Mnire; Neurinoma do acstico (VIII NC).
Causas Infecciosas: dentre as causas infecciosas a parotidite pode levar a surdez
como complicao.
Virais:
Alteraes na base da cclea
Complicaes da Caxumba (Parotidite): pode levar a uma surdez
sbita, profunda e unilateral meses ou anos ps-parotidite.
Sarampo: pode levar a disacusia que geralmente simtrica,
moderada, bilateral, mais em freqncias agudas.
Bacterianas:
Meningite: disacusia uni ou bilateral, severa e profunda, leva a
ossificao da cclea.
Sfilis congnita: secundria (2 anos de vida) e terciria (8 a 20
anos), geralmente tem uma progresso rpida, com boa
discriminao.
Ototxicos: a perda auditiva maior em frequncias agudas, uni ou bilateral,
algumas perdas podem ser reversveis ou irreversveis.
Os Aminoglicosdeos (cocleotxicos e vestibulotxicos) so as principais drogas
ototxicas, mas h outras drogas que podem ocasionar disacusias (Mercrio,
Salicilatos, Aspirina, Diurticos).
Trauma Acstico: pode ser agudo ou crnico
Agudo: Sons igual ou acima 120dB podem ocasionar
ruptura de membrana basilar e desorganizao das
clulas ciliadas, levando a uma perda auditiva
neurossensorial imediata e permanente, geralmente
unilateral e associada ao lado do som > que 120dB,
como rudo ambiental, tiro, exploso.
H uma perda auditiva severa ou profunda e
geralmente Unilateral.
Crnico (Perdas Auditivas Induzidas por Rudos PAIR): Ocorre naquelas perdas por sons entre 85 dB e
110dB. Com exposio sistemtica e contnua. A
perda auditiva insidiosa, lenta, sendo proporcional
ao tempo exposio (quanto maior o tempo de
exposio, maior a perda).
udio: Perda Auditiva inicial em 4000Hz
A Perda auditiva neurossensorial crnica geralmente bilateral, simtrica,
no ultrapassando 40dB nas baixas e mdias freqncias e os 75dB nas
freqncias altas. Nas perdas crnicas se percebe que a cada 5dB que se
aumente na intensidade do som, as horas de exposio devem ser
diminudas pela metade.
Limites de tolerncia para rudo contnuo ou intermitente:
Nvel de rudo dB (A)
Mxima exposio diria
85
8 horas
90
4 horas
95
2 horas
100
1 hora
110
30 minutos
Surdez Sbita:
Surdez Sbita:
A perda auditiva maior que 30dB em pelo menos trs frequncias adjacentes,
sendo de instalao sbita ou em um tempo mximo de at 72 horas.
Etiologia: idioptica, doenas virais, tumores do ngulo ponto-cerebelar (7,5%).
Presbiacusia:
a perda auditiva relativa com o aumento da idade. H uma perda progressiva
no epitlio sensorial e componentes do labirinto e cclea. Ocorre em pessoas
com mais de 40 anos. Acima dos 60 anos de idade a perda auditiva lenta e
progressiva, com pior perda nas frequncia acima 2000 Hz.
Recrutamento presente ou ausente
Decrscimo da discriminao.
- Labirintopatias:
Na otorrinolaringologia se estuda a Vertigem verdadeira, que o sintoma de origem perifrica (entre a
OI e a poro do VIII NC). Os desequilbrios e instabilidades que geralmente so de causas centrais, so
direcionados mais para a neurologia (do tronco para o crtex).
Vertigem Verdadeira (vertigem objetiva):
Sensao rotatria em relao ao meio ambiente (os objetos giram em torno da pessoa),
normalmente acompanhada de nuseas, vmitos e outros sinais neurovegetativos (sudorese,
liberao esfincterianas, etc.).
Orientao Espacial:
A pessoa recebe informao sobre a
localizao atravs de trs sistemas:
da orelha interna pelo VIII NC, do
sistema oculomotor e do sistema
proprioceptivo, principalmente da
parte plantar dos ps. Todas as
informaes captadas por este
sistema so direcionadas e
interpretadas no SNC, identificando
se a pessoa est em p, deitado,
virando para esquerda ou direita.
Receptores Perifricos:
Canais semicirculares
Sculo
Utrculo
Sistema Estatocintico:
A parte perifrica do sistema
estatocintico do ouvido inclui o
Labirinto posterior (canais
semicirculares) e as vias labirintcas,
a parte central inclui os ncleos
vestibulares localizados no tronco e
crtex cerebral.
Fisiologia dos Canais Semicirculares Laterais:
Os canais semicirculares laterais possuem das extremidades, uma extremidade chamada de
no-ampular (mais fina) e outra extremidade chamada de ampular (uma dilatao do canal).
Dentro da poro ampular existe o sistema sensorial do equilbrio.
Numa situao de normalidade, quando a pessoa est parada em posio neutra, os canais
semicirculares passam informaes para o SNC que o somatrio do potencial eltrico
existente entre as duas extremidades 0 (Zero). Repare que sempre h um potencial
existente entre as duas extremidades 0 (Zero). Repare que sempre h um potencial

positivo (+) e outro negativo (-).
Quando uma pessoa normal gira a cabea para direita, o crtex recebe toda a informao
dos canais semicirculares atravs do VIII NC. Quando a pessoa gira a cabea, os lquidos
presentes nos canais semicirculares se movimentam e produzem potenciais eltricos
diferentes e esta informao passada para o SNC. O lquido do canal semicircular direito se
dirigi para a poro ampular, j o lquido do canal semicircular esquerdo se dirige para a
poro no-ampular, criando duas correntes. Neste movimento a orelha direita
denominada de Ampulpeta e a orelha esquerda de Ampulfuga. Este movimento para a
direita aumenta o potencial eltrico na orelha direita e diminui o potencial eltrico na
orelha esquerda, nisto o potencial resultante no mais 0 (zero), por exemplo se tem um
somrio +40 para a direita.
CSCL direito ampulpeta
CSCL esquerda - ampulfuga
Ao virar a cabea para direita, atravs de conexes vestbulo-oculares (nos olhos), se passa
informao para os olhos virarem conjuntamente para direita, na direo que o movimento
indica. As conexes vestbulos-medulares mandam informaes para que o corpo (e
membros) se vire para a direita, acompanhando a rotao da cabea, e o movimento
continue harmnico e a pessoa consiga continuar normalmente seu movimento de
caminhada, sem cair e perfeitamente equilibrada.
Crises Vertiginosas:
Em uma labirintite ou em alteraes dos canais semicirculares, a informao passada para o
SNC equivocada. Quando a pessoa est parada, por algum motivo, um dos potenciais dos
canais semicirculares desaparece, no exemplo a orelha esquerda foi a 0, mas deveria estar
em -30, e a orelha direita ficou com o potencial de +30, com isto o crtex recebe a
informao equivocada de que existe uma movimentao para a direita, fazendo com tudo
se direcione para a direita, mas na verdade a pessoa quer ficar parada. Com o diferencial de
potencial as conexes vestbulos-oculares informam que os olhos devem se mexer para a
direita, mas o crtex informa que o olho deve voltar a posio neutra, pois a vontade no
para se virar, e fica se repetindo, produzindo o nistagmo.
Desta forma, podemos concluir que o nistagmo est sempre presente nas causas perifricas
de vertigem.
Nistagmo
Neurnios excitatrios x inibitrios
Neste mesmo exemplo, a pessoa recebe a informao equivocada que para virar para a
direita, mas o crtex informa que no para virar, dando a sensao que as coisas e objetos
esto rodando em volta da pessoa (vertigem).
Componente
lenta - vestibular
Componente
rpida central
Direo do
nistagmo
Crises Perifricas:
As crises perifricas so sempre
rotatrias, com nistagmo
sempre presente durante as
crises, mas so autolimitadas. A
crise vai passar independente
do que a pessoa fizer, embora
possa durar horas ou dias. A
conscincia mantida.
Investigao:
A investigao de um paciente com vertigem deve ser
direcionada para saber se a origem perifrica ou central,
sendo realizado atravs da histria clnica (vertigem
rotatria, nistagmo presente e autolimidata) e confirmado
pelos exames complementares.
Perifrica X Central
Perifrico labirinto e VIII par at a entrada no tronco
cerebral
Histria Clnica:
Exame fsico:
Bateria audiolgica
Audiometria tonal e vocal
Imitanciometria
Bateria eletrofisiolgica
VENG (Vectoeletronistagmografia): especfico para labirintite. Os canais
semicirculares so estimulados e depois avaliado para saber se o nistagmo de
origem central ou perifrica.
BERA
BERA
EOA
Eletrococleografia
Bateria radiolgica
Quadro Perifrico:
Quadro Central:
Vertigem tpicas, Paroxsticas e Severas
Desequilbrio/Instabilidade
Ataque dura horas ou dias
Prolongada e vaga
Nistagmo presente
Ataque dura semanas a meses
Conscincia mantida
Nistagmo presente ou no
Perda da conscincia
Vestibulopatias:
Perifrico:
Mnire
VVPB
Neurorinite Vestibular
Labirintite
Fstula Perilinftica
Barotrauma
Vertigem ps-traumtica
Presbivertigem
Ototoxicidade
Cinetose
Sndrome Cervical
Sndrome de ala vascular
Sfilis
Sndrome de Cogan
Doena Auto-imune
Central:
Insuficincia vertebrobasilar
Sndromes Laterais do Bulbo e Ponte
Infarto cerebelar
Trombose de artria auditiva inerna
Enxaqueca basilar
Epilepsia
Esclerose mltipla
Tumores
Impresso basilar
Arnold-Chiari
Klippel-Feil
Ataxia de Friedreich
Degenerao olivopontocerebelar
Doena de Refsum
Tratamento:
Medidas teraputicas no-medicamentosas
Manobras de reposicionamento => Fisioterapeuta
Reabilitao vestibular => Fisioterapeuta
Medidas alimentares (evitar cafena, bebidas alcolicas, etc.)
Fisioterapia cervical
Mudanas dos hbitos de vida
Sedativos labirnticos: sempre indicados durante as crises.
Anti-histamnicos
Dimenidrato
Meclizina
Anti-colinrgicos (antiemticos)
Metoclopramida
Ondansetrona
Dimenidrato
Agonistas dos canais de clcio
Cinarizina
Flunarizina
So timas para tirar o paciente da crise, mas
no so indicadas para uso de longo prazo.
Tranquilizantes
Diazepam
Lorazepam
Bromazepam
Anticonvulsivantes
Clonazepam
Carbamazepina
Vasodilatadores
Papaverina
Ac nicotnico
Carbognio
Vasoativos
Ginkgo biloba
Pentoxifilina
Dextrano
Aula 03/09/2014
quinta-feira, 4 de setembro de 2014
10:46
Otoriino - ...
- ANATOMIA, FISIOLOGIA E PROPEDUTICA DA BOCA E OROFARINGE

- Cavidade Oral:
A cavidade oral a primeira parte do Sistema Digestrio, mas
tambm participa da respirao. Constituda por duas partes:
Vestbulo (externa e menor) e a bucal propriamente dita (interna e
maior). Tem os seguintes limites:
Anterior Lbios
Lateral Bochechas
Superior Palato Duro
Inferior Assoalho da Boca
Posterior Istmo das Fauces
Lbios (anteriormente):
Os lbios so duas projees orais que circundam a rima oral (abertura da boca). Os lbios so
separados da gengiva pelos frnulos labiais e laterais (superior e inferiormente). Separando o
lbio superior do inferior vamos encontrar as comissuras labiais. Na parte externa, circundando os
lbios, encontramos os sulcos nasolabial e o mentolabial. Na parte central, acima do lbio
superior e abaixo do nariz encontramos o sulco filtrum.
Bochechas (lateralmente):
As bochechas so formadas pelo msculo bucinador, masseter (parte profunda e superficial) e
corpo adiposo (de Bichat) mais externo. O ducto da glndula partida atravessa o bucinador e o
masseter, sendo uma glndula que fica lateralmente a estes msculos.
Palato Duro (superiormente):
O palato duro forma o teto da boca e assoalho da cavidade nasal, sendo a parte que separa a boca
da cavidade nasal. constitudo pelos processos palatinos da maxila (anteriormente) e pelas
lminas horizontais dos ossos palatinos. Centralmente encontramos a rafe mediana.
Lembrar que o palato duro que faz parte da cavidade oral, o palato mole faz parte da orofaringe.
Assoalho da boca (inferiormente):
O assoalho da boca constitudo pelos msculos milo-hiideos, msculos gnio-hiideos, sendo o
local do repouso da lngua. A lngua e presa ao assoalho da boca pelo frnulo lingual. Quando este
frnulo muito curto o paciente pode ter prejuzo da fala, sendo aconselhado uma frenulotomia
para tentar liberar a lngua.
Os msculos do assoalho da boca se ligam ao osso hiideo anteriormente.
Istmo das Fauces (posteriormente):
O istmo das fauces a abertura pela qual a cavidade bucal se comunica com a faringe, conhecida
popularmente por garganta. Ou seja, a comunicao entre cavidade oral e a orofaringe. Consiste
nos:
Arcos do Palatoglosso e Palatofarngeo
vula
Fossa tonsilar (tonsilas palatinas), fica entre os arcos.
Sulco terminal da lngua, o limite inferior. Este sulco inferior tambm separa o que
faringe da cavidade oral.
Do pilar anterior para posterior, j orofaringe, destes pilares para anterior a cavidade oral.
Lngua:
Lngua:
A lngua no se localiza apenas na cavidade oral, se estende at a orofaringe. Os 2/3 anteriores da
lngua fazem parte da cavidade oral, o 1/3 posterior limitado pelo sulco terminal (base de lngua)
faz parte da orofaringe.
O nervo hipoglosso o responsvel pela motricidade da lngua. J os nervos da Corda do tmpano,
glossofarngeo e as papilas gustativas so os responsveis pela sensibilidade gustativa da lngua.
Na lngua encontramos as papilas gustativas, permitindo perceber o sabor dos alimentos.
Raiz, face ventral, face dorsal, bordos e pice
Papilas
N. hipoglosso (motricidade)
nn. Corda do tmpano e glossofarngeo (sensibilidade) vias gustativas centros gustativos
Glndulas salivares:
Apesar de algumas glndulas no se localizarem na cavidade oral, seus ductos desembocam nesta
cavidade. As glndulas salivares so as responsveis pela produo da saliva, constituda de
enzimas e imunoglobulinas, onde h o incio da digesto. As glndulas salivares so divididas em
principais e acessrias.
Glndulas Salivares Principais:
Partidas: lateralmente a cavidade oral
e anteriormente ao pavilho auricular,
vai desde a fossa zigomtica at o
ngulo da mandbula. a maior entre as
glndulas salivares produzindo tambm
a maior quantidade de saliva. Seu ducto
de drenagem (de Stenon) cruza o
masseter, passa pelo bucinador at
desembocar na altura do 2o molar
superior.
Submandibulares: localizam-se ao longo
da mandbula, tem tamanho
aproximado de um polegar. Seu ducto
de drenagem desemboca no assoalho
da boca.
Sublinguais: localiza-se lateralmente no assoalho da boca, de cada lado do frnulo.
Tem formato de amndoa, possui vrios ductos (entre 10 a 12) de drenagens.
Glndulas Salivares Acessrias: so pequenas glndulas salivares, existentes em toda a
cavidade oral, incluindo palato, lngua, lbios, bochechas e tonsilas.
Saliva Enzimas e Ig
Glndulas Partidas
Glndulas Submandibulares: Glndulas Sublinguais:
Ducto de Stenon cruza o Tamanho de um polegar. Ao
Tem forma de amndoa,
masseter, corpo adiposo
longo do corpo da
localiza-se entre mandbula
e bucinador termina ao
mandbula
e m.genioglosso, laterais
nvel do segundo molar
ao frnulo lingual, possui
superior
vrios ductos (10-12).
- Faringe:
Na visualizao da cavidade oral, tudo que se localiza para posterior a partir do arco palatoglosso (pilar
anterior) inicia a orofaringe. A faringe como um todo dividida em trs partes:
Nasofaringe (nasal): localizada acima do palato mole at a base do crnio
Orofaringe (oral): visualizada pela oroscopia (vula, pilar anterior e
posterior, base da lngua, amgdala)
Hipofaringe (ou laringofaringe): localizada do pice da epiglote at o nvel
de C6, passando pelo bordo inferior da cartilagem cricide.
Assim, a faringe se estende desde a base do crnio at sexta vrtebra cervical
(C6), medindo cerca de 12cm, constituda pelos msculos constritores da
faringe (superior, mdio e inferior), originando-se a partir da rafe mediana,
envolvendo toda a faringe. A contrao desta musculatura ajuda na deglutio.
Nasofaringe:
A nasofaringe a parte mais superior
da via area, ficando atrs do nariz.
Limitada superiormente pelo
esfenide e osso occiptal,
posteriormente pelas 2 primeiras
vrtebras cervicais, inferiormente
pelo palato mole. Na nasofaringe
encontramos as Adenides (Tonsilas
Farngeas) e Tonsila Tubrias. O
aumento (hipertrofia) destas tonsilas
causa a obstruo nasal posterior,
ocorrendo a dificuldade de respirar.
Encontramos ainda a abertura da Tuba Auditiva, comunicando a orelha mdia com a nasofaringe e
Encontramos ainda a abertura da Tuba Auditiva, comunicando a orelha mdia com a nasofaringe e
ao redor se localiza a tonsila tubria, de mesma constituio da tonsila farngea.
Orofaringe:
A orofaringe a extenso posterior da cavidade oral.
Tem como limite anterior o arco palatoglosso (pilar anterior) e
limite posterior a parede posterior da faringe.
Na parte ltero-posterior encontramos os msculos constritores
da faringe e as tonsilas palatinas (amgdalas). Seu limite inferior
na base da lngua, valcula (entre base da lngua) e epiglote.
A orofaringe termina um pouco abaixo do que se consegue visualizar pelo exame da oroscopia.
Hipofaringe - Laringofaringe:
Localiza-se da 4a at a 6a vrtebra
cervical. Tem como limite superior a
borda superior da epiglote e como
limite inferior a margem inferior da
cartilagem cricide. A hipofaringe se
continua com o esfago posteriormente
e se abre no pice da laringe.
Fica entre o trato digestrio e o trato
respiratrio, participando da funo de
respirao como da funo de digesto.
- Cavidade Oral e Orofaringe Propedutica
O exame da orofaringe realizado pela oroscopia, muitas vezes necessita
do auxlio de uma esptula ou abaixador de lngua. Neste exame o
paciente abre a boca sem deixar a lngua para fora. Durante a oroscopia
devemos observar a boca e a orofaringe, muitas vezes necessrio um
iluminao adequada.
Na boca observa-se toda a cavidade oral, e as estruturas relacionadas
como tecido sseo, glndulas salivares e seus ductos de desembocadura,
lngua, linfonodos regionais, articulao temporomandibular e amgdalas.
As vezes se faz necessrio a palpao da cavidade oral para ajudar no
diagnstico.
A observao da amgdala muito importante, pois dependendo de seu tamanho, pode ser causa de
algumas patologias. Os pacientes com amgdalas muito grandes podem apresentar roncos e apneias,
devido a obstruo.
As amgdalas possuem uma graduao que leva em considerao a sua
hipertrofia, que vai de grau 1 at o grau 4.
Tonsila Grau 1: fica quase escondida entre os pilares anterior e
posterior, causam menos de 25% de obstruo da orofaringe.
Tonsila Grau 2: fica mais saliente, mas no chega at a linha mdia,
causa uma obstruo de 25% at 50% da orofaringe.
Tonsila Grau 3: tem uma hipertrofia maior, mas no chegam a se
encontrar na linha mdia, obstruem de 50% a 75% da orofaringe.
Tonsila Grau 4: as amgdalas chegam a encostar uma na outra, obstrui
mais de 75% da orofaringe.
Videolaringoscopia:
Videolaringoscopia:
A videolaringoscopia um exame realizado no consultrio por um otorrinolaringologista, com o
objetivo de visualizar regies da cavidade oral, orofaringe, hipofaringe, laringe e particularmente
as cordas vocais. Procuram-se leses ou sinais sugestivos de doenas que acometam a boca,
garganta, base da lngua, pregas vocais entre outros.
Acoplado a um sistema de vdeo que permite amplificao e registro das imagens, pode ser
realizado por um telescpio rgido ou por nasofibroscpio flexvel. Em ambas as situaes o exame
bem tolerado pelos pacientes, frequentemente dispensamos o anestsico tpico em spray oral,
pois regularmente no provoca desconforto nenhum.
Aula 24/09/2014
quinta-feira, 25 de setembro de 2014
09:51
Otorrino - ...
- ANATOMIA, FISIOLOGIA E PROPEDUTICA DA LARINGE

- Anatomia:
A laringe o complexo rgo msculo-cartilaginoso, de produo da
voz (a "caixa da voz"), formada por nove cartilagens unidas por
membranas e ligamentos e contendo as pregas vocais. A laringe est
situada na regio anterior do pescoo no nvel dos corpos das
vrtebras C3-C6. Une a parte inferior da faringe (parte larngea da
faringe) traquia. Embora seja conhecida mais frequentemente por
seu papel como o mecanismo fonador para produo da voz, sua
funo mais importante proteger as vias areas, principalmente
durante a deglutio, quando serve como "esfncter" ou "vlvula" do
trato respiratrio inferior, assim mantendo uma via area permevel.
Localiza-se na parte anterior do pescoo, sob a pele, sendo palpvel e perceptvel a crepitao entre as
cartilagens, geralmente se percebe o atrito da poro posterior da cartilagem tireide com as vrtebras
da coluna cervical, sendo um sinal de uma laringe saudvel. No homem adulto, geralmente, se localiza
entre C3-C6, j nas mulheres e crianas, um pouco menor, localizando-se entre C3-C5, na criana
pode-se apresentar um pouco mais alta (C2), muitas vezes na oroscopia consegue visualiz-la.
A laringe comea a crescer na puberdade, no sexo masculino acontece a muda vocal, onde a voz fica
instvel, denotando o estgio de crescimento das cartilagens larngeas iniciou.
O esqueleto da laringe consiste em nove cartilagens: trs so mpares
(tireidea, cricidea e epigltica) e trs so pares (aritenidea, corniculada e
cuneiforme).
Cartilagens:
Tireide
Cricide
Epiglote
Aritenides
Cuneiformes
Corniculadas
mpares
Pares
- Cartilagem Tireide
A cartilagem tireide a maior e mais alta das cartilagens, sua
margem superior situa-se oposta vrtebra C4. Tem um formato de
livro aberto para posterior. Os dois teros inferiores de suas lminas
semelhantes a placas fundem-se anteriormente no plano mediano
para formar a proeminncia larngea (Pomo de Ado). Esta projeo
bem marcada em homens, mas pouco visvel em mulheres.
Os principais movimentos nessas articulaes so rotao e deslizamento da cartilagem tireidea, que
resultam em mudanas no comprimento das pregas vocais.
- Cartilagens Cricide, Aritenides, Cuneiformes e Corniculadas
A cartilagem cricide fica logo abaixo da tireide, tem formato de um anel de sinete, sendo a nica
cartilagem com anel completo que circunda qualquer parte da via area, sua abertura permite a
passagem de um dedo mdio. mais espessa e mais forte que a cartilagem tireidea.
Logo acima desta cartilagem, encontramos as cartilagens aritenides,

corniculadas e cuneiformes.
O anel da cricide, por ser completo e pouco distensvel, importante
porque nas doenas inflamatrias da laringe, principalmente nas crianas,
impede que edemas mnimos cheguem a ocluir a via area.
Estas cartilagens tem importncia para dar o estadiamento de tumores
malignos, principalmente da tireide.
- Cartilagem Epiglote:
A cartilagem epigltica formada por cartilagem elstica,
conferindo flexibilidade epiglote. Situa-se posterior a
raiz da lngua e ao hiide, e anterior ao dito da laringe
(intrito larngeo), a cartilagem epigltica forma a parte
superior da parede anterior e a margem superior do
dito. Sua extremidade superior larga livre Sua
extremidade inferior afilada, o pecolo epigltico, est
fixada ao ngulo formado pelas lminas da tireide pelo
ligamento tireo-epigltico.
A flexibilidade da epiglote permite o fechamento do dito
da laringe durante o ato da deglutio, evitando a
aspirao de alimentos para via area inferior.
Durante a fonao as cartilagens aritenides se aproximam para facilitar a coaptao das pregas vocais e
sua vibrao. Durante a respirao as cartilagens aritenideas esto mais afastadas, abrindo mais a
regio gltica para facilitar a passagem do ar.
Alguma leso, traumtica ou nervosa, nestas cartilagens os pacientes comeam a apresentar queixas
respiratrias e de disfonias.
- Musculatura intrnseca laringe
Os msculos da laringe so divididos em grupos extrnsecos e intrnsecos. Os extrnsecos movimentam a
laringe como um todo, elevando e baixando a laringe durante a fonao. Os msculos intrnsecos
movem as partes da laringe alterando o comprimento e a tenso das pregas vocais e o tamanho e
formato da rima da glote. Todos os msculos intrnsecos, so supridos pelo Nervo Lanrngeo Recorrente,
ramos do X NC, exceto o cricotireideo que inervado pelo nervo larngeo externo.
Os msculos extrnsecos se inserem na regio hiidea, como os msculos supra-hiideos (Milo-hiideo,
Genio-hiide, Estilo-hiideo, digstrico) e os msculos infra-hiideos ( Tireo-hiideo, Omo-hiideo,
esternotireideo, esterno-hiideo). No tm muita importncia para a parte da laringologia.
Os msculos intrnsecos da laringe so aqueles que realmente interessam a laringologia, pois formam o
arcabouo da laringe. Seus nomes so formados pela unio do local da origem e de insero do
msculo. Dentre eles temos:
Tireoaritenoideo: origina-se na face posterior do ngulo da lmina da cartilagem tireidea e se
insere nas cartilagens aritenides. Tem ao de relaxar o ligamento vocal, sendo o msculo da
prega vocal propriamente dito, formando a prega vocal, vai deixar a voz mais grave ou mais
aguda.
Interaritenoideos: localizam-se entre as cartilagens aritenideas. Compem dois msculos, os
transversos e os oblquos. So os msculos adutores da glote, auxiliando no fechamento gltico.
Cricoaritenoideo posterior: so os nicos msculos abdutores, sendo um dilatador da glote, se
origina na cricide e se insere na regio posterior da aritenide. Abduz as pregas vocais.
Cricoaritenoideo lateral: so msculos adutores, tambm um msculo dilatador da glote,
origina-se na cricide e se insere na poro lateral da aritenide. Aduz as pregas vocais (parte
origina-se na cricide e se insere na poro lateral da aritenide. Aduz as pregas vocais (parte
interligamentar).
Cricotireoideo: so os principais msculos tensores, proporcionando uma elevao na altura da
voz. Estende e tensiona o ligamento vocal. Fica na poro anterior do pescoo, entre a cartilagem
cricide e cartilagem tireidea.
Os msculos adutores da glote so: Cricoaritenideo lateral e os Interaritenideos; o nico msculo
abdutor o Cricoaritenideo posterior; os msculos tensores so os Cricotireideo e o Tireoaritenideo.
Msculo Interaritenideo
Msculo Cricoaritenoideo Posterior
Msculo Cricoaritenoideo Lateral
Msculo cricotiroideo
Msculo tiroaritenoideo
Cartilagem Tireidea
Ligamento vocal
- Revestimento, vascularizao e linfticos

O revestimento de toda a mucosa larngea feito a partir de um Epitlio Cilndrico vibrtil, exceto nas
pregas vocais, nestas temos um Epitlio Pavimentoso Estratificado No-Queratinizado, por isto que os
tumores mais frequentes da epiglote so os Carcinomas Epidermides. Pela falta de proteo da
queratina, a mucosa larngea facilmente agredida pela fumaa do cigarro, pelo lcool, bebidas de
elevada tempreatura, portanto, so fatores predisponentes ao surgimento de cnceres de glote.
Revestimento mucosa epitlio cilndrico vibratil, exceto ppvv pavimentoso estratificado;
A vascularizao da laringe realizada pelas artrias larngeas, que so ramos das artrias tireideas
superior e inferior. A drenagem venosa realizada pelas veias larngeas que acompanham as artrias
larngeas.
Vascularizao : ramos das aa. Tireoideas;
A drenagem linftica da laringe realizada pelos vasos linfticos larngeos superiores s pregas vocais e
acompanham a artria larngea, drenando para os linfonodos cervicais profundos superiores. Os vasos
linfticos inferiores drenam para os linfonodos pr-traqueais ou paratraqueais, que drenam para os
linfonodos cervicais profundos inferiores.
Linfticos: escassos na regio gltica e tornam-se abundante a medida que se afastam em direo
a supra-glote e subglote
Tem importncia para parte de tumores larngeos, pois so escassos na regio gltica, por isto os
tumores glticos so de melhor prognstico, pois tm pouca disseminao linftica, sendo mais
regional. Na medida que se afastam da regio gltica, se tornam mais abundantes, ficando mais difcil de
tratar. Estes tumores do pouca sintomatologia, seu diagnsticos geralmente j se d em fases mais
avanadas e mais disseminados. Os tumores da regio sub-gltica, apesar de serem piores do que os
supra-glticos, se tornam mais fcil de diagnstico, pois os sintomas so mais precoces devido a falta de
distenso da cricide.
A inervao realizada pelos nervos larngeos superiores e recorrente dos nervos vagos (X NC). Quando
manipulados podem desencadear sintomas vasovagais e laringoespamos. O X NC emite dois ramos: o
Larngeo Superior e o Larngeo Inferior (ou Recorrente).
Larngeo Superior e o Larngeo Inferior (ou Recorrente).

Inervao : ramos do X LS e LI
A funo do larngeo superior de sensibilidade de toda a parte da mucosa larngea e inervar o msculo
cricotireideo. Quando se realiza uma cirurgia de tireide deve-se ter bastante cuidado com estes
nervos. Se o larngeo superior for lesado vai ocasionar a perda da sensibilidade larngea, onde o paciente
ter facilidade para broncoaspirar, devendo ser observado para no fazer uma pneumonia aspirativa,
alm de perder a capacidade contrtil do cricotireideo, perdendo a tenso das pregas vocais, no
conseguindo agudizar a voz.
O larngeo inferior, tambm chamado de larngeo recorrente, um ramo par do nervo vago, ligado aos
msculos da fonao, pois o nervo motor da laringe. Supre todos os msculos intrnsecos da laringe,
com exceo do msculo cricotireideo, que suprido pelo nervo larngeo externo. Por ser um nervo
que desce at a caixa torcica e depois ascende para inervar a laringe, as doenas da caixa torcica
tambm podem comprometer este nervo e refletir na laringe. Numa leso unilateral (leso do nervo
esquerdo ou direito), ocorre rouquido e dificuldade de falar (disfonia). A leso bilateral (no direito e no
esquerdo) tem como consequncia a perda de voz (afonia) e provoca um som spero e alto na
inspirao.
- Compartimentos:
A laringe pode ser compartimentada em trs:
1. Compartimento Gltico:
delimitado apenas pelas pregas vocais (ppvv). Vamos encontrar a Mucosa revestida por seu
epitlio e a Lmina Prria que dividida em trs camadas:
a) Camada Superficial ou espao de Reinke: a camada mais importante, pois delimita o
espao de Reinke, preenchida fibras gelatinosas (frouxa).
b) Camada Intermediria: formada por fibras elsticas (densa).
c) Camada Profunda: formada por fibras colgenas (rgidas), que esto aderidas a musculatura.
2. Compartimento Supragltico: a regio delimitada da prega vocal at o plo superior da epiglote,
anteriormente pela base da lngua e posteriormente pelas aritenides.
3. Compartimento Infraglote ou subglote: vai da glote at o plo inferior da cartilagem cricide.
A sintomatologia de uma doena dependente da regio que acomete. Se acometer a regio
supragltica, seja inflamatria ou no, o sintoma mais comum a disfagia, pois haver
comprometimento da epiglote, que uma vez comprometida reflete na dificuldade para deglutir. Se
acometer a subglote os sintomas prefernciais so os dispnicos. Se acometer o compartimento gltico
a sintomatologia de disfonia. Isto no quer dizer que estes sintomas so exclusivos de cada
compartimento, apenas so os mais comuns.
- Funo
A laringe tem trs funes:
1. Esfncter: a funo mais primitiva da laringe, age como uma vlvula para impedir no s a
passagem de ar durante a deglutio como tambm que partculas alimentares possam penetrar
na via respiratria.
2. Via area: funciona como continuidade de via area, pois est ligada diretamente a traquia.
3. Vocalizadora: rgo essencial da formao dos sons, sendo a funo mais recente. Os
movimentos musculares so, tambm, responsveis pela fonao, antigamente pensava-se que
apenas a vibrao das cordas vocais que eram responsveis por esta funo.
- Propedutica:
Anamnese: o mdico deve tentar correlacionar os relatos de queixas larngeas com a histria
clnica, seus fatores agravantes e atenuantes. Realizando da forma mais completa possvel.
Exame externo: inspeo e palpao
Anlise perceptiva auditiva da voz: esta anlise realizada atravs do ndice GBRAS, que seguem
uma graduao para cada letra, pois cada letra referente a uma caracterstica que se deve
prestar ateno na voz do paciente.
prestar ateno na voz do paciente.

Grau Geral da Qualidade Vocal: vai de 0 a 3. 0 seria a melhor voz j escutada e o 3 a pior voz
(disfnica).
Blow (Soprosidade): a anlise da soprosidade da voz, tambm vai de 0 a 3 na graduao.
Rugosidade: a analise da voz com pigarro.
Astenia: se refere ao ato do paciente falar e pausar para respirar, geralmente os pacientes
neurolgicos tem uma pior graduao
S (tenso): se refere a tenso da voz, aparece mais naqueles ansiosos, com doenas
infiltrativas.
Propedutica armada: utiliza o espelho de Garcia, que no era muito agradvel para o paciente,
est sendo substituda para laringoscopia.
Visualizao Indireta:
Endoscopia flexvel
Endoscopia rgida (tem melhor qualidade)
Estroboscopia
Laringoscopia flexvel e rgida
Laringoscopia rgida com estroboscopia
Visualizao Direta:
Laringoscopia de suspenso
A Laringoscopia um procedimento realizado para diagnosticar doenas
da laringe. Tal exame realizado sob anestesia tpica da faringe e da
laringe supragltica. O procedimento realizado atravs da boca, com o
paciente sentado, permitindo o diagnstico das doenas da cavidade
oral, orofaringe, hipofaringe e da laringe, em especial das pregas vocais.
Desta forma v-se detalhadamente as estruturas da laringe, em busca de
leses orgnicas ou funcionais.
A laringe um rgo muito sensvel, uma intubao no deve durar muito tempo, devendo durar
no mximo de 5 a 7 dias, sob o risco de causar graves danos a laringe do paciente.
O exame de laringoscopia, preferencialmente, deve ser realizado sem anestesia tpica, pois o uso
de anestsicos promove alterao no teste de sensibilidade e deglutio.
A endoscopia rgida permite uma excelente resoluo. A estroboscopia benfica para delinear
leses que comprometam os movimentos vibratrios de onda da mucosa, tais como ndulos das
pregas vocais, como acompanhamento ou para realizar diagnstico diferencial.
Aula 01/10/2014 - Extra

quarta-feira, 1 de outubro de 2014
21:17
Otorrino - ...
- PATOLOGIAS INFLAMATRIAS DA OROFARINGE E ANEL LINFTICO DE WALDEYER

- Anel Linftico de Waldeyer:
O Anel Linftico de Waldeyer (ALW) situa-se na entrada dos tratos areo e digestivo, sendo a parte da
via area que tem o primeiro contato com o meio ambiente, est envolvido em grande variedade de
processos virais e bacterianos.
O ALW constitudo de aglomeraes de tecido linfide ao longo da faringe composto:
Tonsila Farngea (Adenides): devido a sua localizao na parede posterior da nasofaringe, se
estiver aumentada de tamanho causar obstruo nasal.
Tonsila Palatina (Amgdalas): localizadas na parede lateral da orofarnge.
Tonsila Tubria: localiza-se ao redor dos orifcios tubrios, na parede lateral da nasofaringe
Tonsila Lingual: localiza-se no tero posterior da lngua.
Estas estruturas linfticas aumentam na infncia devido a estmulos antignicos, como infeces virais e
bacterianas, alimentos, alrgenos e irritantes ambientais. A funo primria do ALW ser um rgo
linftico perifrico relacionado mucosa para coletar informao antignica.
As tonsilas palatinas e farngeas geralmente so afetadas simultaneamente pelos processos patolgicos
de infeco e hiperplasia.
A inervao do ALW realizada pelo nervo glossofarngeo e nervo vago, que tambm realizam a
inervao da orelha, por isto que uma infeco de adenide ou de garganta pode ocasionar uma otalgia
reflexa no paciente, com uma pequena dor no ouvido quando tem dor de garganta.
Tonsilas Palatinas (ou Amgdalas)

Tonsilas Palatinas (ou Amgdalas)

o maior rgo linfide do ALW, so massas ovides que possuem em torno de
10 a 20 criptas, que so invaginaes do epitlio, apresentando aumento dos
espaos entre as clulas epiteliais, que servem para passagem de antgenos para
o interior da tonsila, onde a tonsila vai exercer sua funo de defesa.
Nas pessoas que tm amigdalites de repetio os espaos aumentam, o que
promove novos quadros, tornando-se um ciclo vicioso, promovendo tonsilites
recorrentes .
Nas amigdalites de repetio, entre as criptas, comeam a acumular restos alimentares, formando
uma massa amarelada e ftida, chamada de Caseum.
Flora Normal do Anel Linftico de Waldeyer
Na cavidade oral so encontradas diversas bactrias, havendo uma proporo de 10 anaerbias
para 1 aerbia (Aerbias/Anaerbias - 1:10). A flora normal do ALW responsvel pela
manuteno do equilbrio das bactrias da oro e nasofaringe. Uma instabilidade nessa flora pode
levar proliferao de bactrias patognicas e conseqentes infeces. O uso repetido de
antibitico pode levar a uma desestruturao dessa flora, alm de contribuir com o aparecimento
da resistncia bacteriana.
O ALW possui uma flora mista de bactrias patognicas e no-patognicas em equilbrio com o
sistema imunolgico local.
- Faringotonsilites
As faringotonsilites so ocasionadas pelo desequilbrio da flora normal do ALW, dentre os fatores que
podem contribuir temos:
Fatores do agente: tipo, quantidade e virulncia de organismos.
Fatores do hospedeiro: idade, hbitos respiratrios e alimentares, imunidade, alergias, condies
socioeconmicas, lar, aglomeraes, escola e/ou trabalho, tabagismo ativo e/ou passivo, lcool e
qualidade de vida.
- Faringoamigdalites Bacterianas:
Mesmo com febre e exsudatos na faringe, a maioria das infeces so virais, apenas 20 a 40% dos casos
so bacterianos, tendo como agente etiolgico Streptococcus pyogenes do grupo A (23,5%), considerado
o vilo das infeces faringotonsilares. Outras bactrias tambm esto relacionadas, dentre eles temos:
Staphylococcus aureus (19,7%), Moraxella catarrhaleis (15,9%) e Haemophilus influenzae (15,2%)
Streptococus -hemoltico do grupo A (promovem as maiores complicaes nas faringoamigdalites) e
anaerbios.
Desta forma, por ser a maioria do tipo viral, no necessrio administrao de antibiticos.
- Infeco Estreptoccica:
Ocorrem com mais frequncia em crianas maiores de 3 anos, com pico
incidncia entre 5 -10 anos de idade. Nas crianas abaixo de 3 anos e com
quadro de amigdalite a grande maioria viral.
Nas infeces estreptoccicas as amgdalas ficam hipertrofiadas e
hiperemiadas e com exsudato purulentos.
Diagnstico:
O diagnstico dado pelo quadro clnico (febre alta, linfadenopatias dolorosas, dor de garganta e
tonsilas com exsudatos), ausncia de sintomas virais (tosse e rinorria), pelo hemograma com
leucocitose com desvio esquerda e pela Cultura do suab de orofaringe.
Note que na rotina clnica, a cultura de orofaringe no necessria para o diagnstico, geralmente
realizada quando o tratamento emprico no responsivo.
Tratamento:
Sintomticos: Analgsicos, AINES, Corticosterides
Antibiticos:
Antibiticos:
Penicilina G benzatina: pela literatura a 1a escolha, mas na prtica h muita
resistncia.
Amoxicilina
Amoxicilina + c.clavulnico (2a escolha)
Cefalosporina 2 gerao
Cefalosporina 3 gerao
Macroldeos: como Eritromicina para casos de pacientes alrgicos Penicilina
Complicaes:
No-supurativas:
Febre reumtica
Glomerulonefrite
Supurativas:
Abscesso Periamigdaliano ( a complicao mais comum)
Abscesso Parafarngeo
Infeces do Espao Retrofarngeo
- Abscesso Periamigdaliano:
O abscesso peritonsilar complicao mais comum de um episdio de amigdalite aguda. Nos EUA tem
uma incidncia de 30 por 100.000 habitantes, mais em adultos jovens, dificilmente ocorre em crianas.
A propagao da infeco ocorre no espao entre a tonsila palatina e a musculatura da faringe.
A teoria mais aceita de que ocorreria uma celulite das estruturas
componentes do espao periamigdaliano e, em seguida, a formao de
uma coleo. Outra teoria seria o envolvimento das glndulas de Weber.
Estas consistem em pequenas glndulas salivares localizadas
imediatamente acima das tonsilas no palato mole.
A infeco geralmente composta por uma flora mista com aerbios e
anaerbios, sendo o Streptococcus pyogenes presentes em 30% das
culturas.
Clnica e Exame fsico
Os sintomas aparecem aps alguns dias do incio da amigdalite aguda. Existe uma piora da
odinofagia, que se torna mais grave e unilateral, geralmente associada otalgia. A voz altera-se,
tornando-se mais abafada. Geralmente ocorre trismo devido ao comprometimento dos msculos
pterigideos internos.
Ao exame observa-se edema dos tecidos da faringe com abaulamento da poro lateral e superior
tonsila, exsudatos podem estar presentes e a vula em geral est deslocada. comum
linfadenopatias dolorosas na regio cervical.
Diagnstico:
O diagnstico realizado pela histria clnica e exame fsico, o hemograma apresenta leucocitose
com desvio esquerda, o VHS se encontra aumentado. A puno aspirativa diagnstica e
teraputica, provoca alvio imediato da sintomatologia. Em caso de suspeita de extenso para
tecidos cervicais profundos deve-se solicitar uma TC.
Tratamento:
Tratamento:
O tratamento realizado com antibiticos, o mais importante que tenham cobertura contra
germes gram (+), gram (-) e anaerbios. Os antibiticos utilizados so:
Penicilina cristalina e metronidazol por via endovenosa em casos de internamento.
Clindamicina + ceftriaxone (preferido pela professora)
Aspirao do abscesso com agulha importante tambm na teraputica. A inciso e drenagem da
rea afetada uma alternativa, reservada aos casos de insuficincia da puno aspirativa.
A Amigdalectomia a quente vem caindo em desuso devido s complicaes spticas e
hemorrgicas decorrentes da realizao do procedimento em vigncia de infeco aguda. Mas
aps o episdio infeccioso a amigdalectomia vem sendo recomendada pela maioria dos otorrinos.
- Faringotonsilite Viral:
A grande maioria (75%)dos episdios de faringoamigdalites agudas so virais, com maior incidncia
entre 2 - 3 anos de idade. Entre os vrus o Adenovrus o mais frequente (< 3 anos), dentre outros
temos os Rinovrus, Coronavrus, Herpes Simples, Influenza, Parainfluenza, Coxsackie, Epstein-Barr e
Citomegalovrus.
Clnica e exame fsico:
A evoluo benigna e autolimitada. O paciente apresenta dor
de garganta e odinofagia de intensidade leve a moderada,
sensao de garganta "arranhada" e em geral no h disfagia.
Normalmente outros sintomas de via area superior esto
presentes (obstruo nasal, rinorria, tosse seca, disfonia). A
febre no ultrapassa 38oC, febre alta sugere infeco por
influenza ou superinfeco bacteriana. Os sintomas melhoram
em 5-7 dias.
No exame fsico observa-se hiperemia em orofaringe, com ou sem exsudatos nas tonsilas. A
mucosa nasal est edemaciada e com rinorria hialina ou mucide.
Tratamento:
Basicamente com sintomticos. No devem ser usados antibiticos em infeco viral nocomplicada.
- Mononucleose Infecciosa (Vrus Epstein-Barr (EBV))
Outra causa de infeco de orofaringe a mononucleose infecciosa,
causada pelo vrus Epstein-Barr, acometendo mais adolescentes e
adultos jovens (doena do beijo).
uma sndrome clnica que apresenta como quadro clnico: febre alta
(40oC), astenia, linfadenopatia(90%), hepatomegalia(10%),
esplenomegalia(50%), petquias no palato duro ou mole(25%),
angina (eritematosa, eritematoexudativa ou pseudomembranosa).
As tonsilas palatinas tornam-se bastante aumentadas e podem ser recobertas por exsudatos. As
adenomegalias esto presentes em quase todos os casos, geralmente so tensas e dolorosas e podem
localizar-se em todas as cadeias ganglionares cervicais.
Diagnstico:
Sinais e sintomas
HMG: leucocitose com atipia linfocitria (j d uma dica do possvel diagnstico)
Anticorpos heterfilos de Paul-Bunnel (monoteste), para confirmar o diagnstico.
Ac IgM ou IgG contra capsdeo viral - IFD
Tratamento:
Regride perodo 4 a 6 sem.
Sintomticos
Evitar uso de penicilinas e derivados: rash cutneo morbiliforme
- Vrus Herpes Simples Tipo 1 e 2:

O vrus herpes simples tem dois tipos sorolgicos distintos:
HSV-1: geralmente na regio oral, facial e ocular
HSV-2: geralmente nas regies genitais.
No entanto, o sorotipo viral no indicativo confivel do local afetado pelas leses. Sua transmisso
pode ocorrer por meio da saliva ou de secrees mucosas.
A 1a infeco se apresenta mais como gengivoestomatite e/ou faringite, depois fica latente. A 2a
infeco ocorre pela reativao do vrus, devido a um estresse, febre, trauma.
Gengivoestomatite Herptica Primria:
As gengivoestomatites, geralmente ocorrem na primoinfeco sintomtica, acometendo mais em
adolescentes. A infeco tem incio abrupto, onde o paciente apresenta linfadenopatia, febre,
anorexia, irritabilidade e leses orais dolorosas.
Vesculas puntiformes se rompem e formam ulceraes circulares, rasas, de base cinza-amarelada
e margens vermelhas.
Diagnstico: clnico,
microbiolgico (cultura viral),
microscopia eletrnica e
imunolgico (ELISA).
Tratamento:
Casos leves: sintomticos
Casos graves: aciclovir 200mg, 5
vezes ao dia, de 7 a 10 dias.
Herpangina:
A herpangina causada pelo vrus Coxsackie A e B (enterovrus), a transmisso se d atravs da via
fecal-oral e da disseminao respiratria pelos perdigotos. Atinge mais as crianas (1-7 anos), e
mais no vero.
O quadro clnico se inicia com febre alta, cefalia, micropoliadenopatia cervical, disfagia e
vmitos, dor de garganta (pode ser de forte intensidade) e anorexia.
Ao exame da orofaringe, pode-se observar angina
eritematosa com erupo vesiculosa (palato mole, vula
e pilares amigdalianos). O desfecho benigno.
Normalmente as leses poupam a regio jugal. Deve ser
feito o diagnstico diferencial com a gengivoestomatite
herptica, cujas leses so mais esparsas e tendem a
ocupar as pores mais anteriores da boca e as
bochechas.
Tratamento: no h tratamento especfico, baseia-se apenas em sintomticos.
Doena da Mo-P-Boca:
A doena da Mo-P-Boca uma variao da herpangina, tambm causada por enterovrus
(Coxsackie A16 e outros sorotipos).
O incio do quadro semelhante, com dor de garganta leve, febre baixa, leses vesiculares na
mucosa jugal, labial e lngua. Contudo surgem vesculas nas palmas das mos e plantas do ps,
diferenciando-se da herpangina. Os sintomas geralmente regridem em 1 semana.
Tratamento: apenas sintomticos
- Angina de Plaut-Vincent:
uma infeco que causa lcera e necrosante nas amgdalas. Causada por simbiose entre o bacilo
fusiforme Fusobacterium plautvincenti (bacilo fusiforme) e o espirilo Spirochaeta dentuim (espirilo),
saprfitos normais da cavidade bucal, que adquirem poder patognico quando associados. A m higiene
bucal e o mal estado dos dentes e gengivas facilitam tal associao. Acomete principalmente adulto
jovem e adolescente.
Quadro Clnico:
Caracteriza-se por disfagia dolorosa unilateral, geralmente sem elevao de temperatura e queda
importante do estado geral. Deve ser a principal hiptese diagnstica frente a uma angina lceronecrtica unilateral.
Exame fsico:
A oroscopia revela ulcerao da amgdala, recoberta por pseudomembrana, facilmente
desprendido e frivel, sem tendncia a estender-se, mas acarretando fenmenos de necrose e
eliminao de exsudato de odor ftido.
Diagnstico:
O diagnstico clnico baseia-se na unilateralidade das leses e na presena de leses
gengivais concomitantes prximas ao terceiro molar superior. O exame bacteriolgico
auxiliar a evidenciar a natureza fuso-espiralar da angina nos casos de dvida.
Tratamento:
O tratamento consiste em antibioticoterapia (penicilina via parenteral ou metronidazol),
gargarejos com solues anti-spticas para higiene bucal e dentria e sintomticos. Alm de um
correto tratamento dentrio.
- Angina Diftrica:
Est desaparecendo (rara), devido a imunizao na infncia (vacinao). O Corynebacterium diphtheriae
o bacilo gram (+) que contamina o hospedeiro atravs da boca e do nariz, permanecendo na mucosa
da via area superior. Acomete principalmente crianas de 1 -7 anos de idade.
Tem perodo de incubao de 2 a 4 dias, quando iniciam os sintomas, com liberao de toxinas,
produzindo inflamao e necrose
Quadro clnico:
Febre baixa
Queda do estado geral (toxmico)
Pulso rpido
Linfonodomegalia cervical
Palidez
Hipotenso
Adinamia
Albuminria
Exame fsico:
Aparecimento de necrose tecidual nas tonsilas, formao de
exsudato amarelo-acinzentado fortemente aderido s tonsilas
com reas hemorrgicas.
Diagnstico:
Quadro clnico
Exame bacterioscpico direto
Cultura de exsudatos farngeos ou fragmentos de pseudomembrana
Tratamento:
Soro antidiftrico (50.000 a 100.000 UI) IM ou SC
Penicilina: erradicao foco infeccioso
Contactantes no vacinados, inadequadamente vacinados ou vacinados h mais de 5 anos:
vacina antidiftrica e cultura material de orofaringe.
Cultura + : quimioprofilaxia com eritromicina
- Tonsilectomia (Indicaes):
No passado, a abordagem usual para doenas envolvendo as amgdalas e adenide era a exrese
cirrgica. Atualmente, o nmero de cirurgias tem diminudo devido compreenso do papel dessas
estruturas, tanto na imunidade local como sistmica e pelo reconhecimento da etiologia bacteriana
envolvida e utilizao de teraputica medicamentosa adequada.
So indicaes para tonsilectomia:
Obstruo de VAS hipertrofia tonsilar
Tonsilites de repetio resistentes ao tratamento clnico (no
mnimo 5 amigdalites bacterianas em 1 ano)
Abscesso peritonsilar (apenas 1 episdio)
Neoplasia (assimetria das amgdalas)
Halitose por tonsilite caseosa (indicao relativa, no
doena)
- Adenoidectomia (Indicaes):
Obstruo de VAS e/ou adenoidite crnica
Rinossinusite persistente ou recorrente: se
o paciente apresenta obstruo nasal
moderada ou severa devido a aumento de
tonsila farngea, deve-se considerar a
cirurgia, que poderia melhorar o fluxo
nasal e a drenagem de secrees.
Otites mdias secretoras ou infecciosas persistentes ou recorrentes:
Contra-Indicaes:
Relativas:
Insuficincia velo-farngea (Fenda
Palatina)
Imunodeficincia
Discrasias sanguneas (Anemias)
Risco anestsico alto
Absolutas:
Doenas sistmicas
descompensadas
Cardiopatias e hepatopatias graves
Diabetes descompensado
Convulses no controladas
Complicaes:
A taxa mortalidade muito pequena, fica entre 1:16.000 a 1:35.000, e geralmente est ligada a
Hemorragias ou complicaes anestsicas.
Complicaes menores:
Dor
Febre
Vmitos( 55%)
Edema de vula
Insuficincia velofarngea
Pequenos sangramentos
Traumas dentrios
Complicaes Maiores:
Hemorragias (1 a 8%)
Insuficincia Respiratria
Aula 01-10-2014
21:16
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- LARINGITES
As laringites so processos inflamatrios da mucosa larngea, podendo acometer qualquer regio da
laringe, seja ela supra-gltica, gltica ou sub-gltica.
Os processos inflamatrios podem ser limitados ou persistirem por meses ou anos. Dessa forma, podem
ser classificados em agudas e crnicas. Os quadros agudos tm predomnio de alteraes vasculares e
exsudativas com sinais flogsticos. Os quadros crnicos distinguem-se pela presena de um processo
proliferativo local, com aumento de fibroblastos no tecido local e predomnio de linfcitos e
plasmcitos.
O tempo para configurar um processo como crnico controverso, mas a maioria dos autores acreditam
que aps duas semanas (ou 15 dias) de durao j configure o quadro crnico.
As laringites agudas acometem mais a faixa peditrica, as crnicas acometem mais os adultos.
- Laringites agudas
Em geral, as laringites agudas so benignas com sintomas tpicos de IVAS. Tem uma durao mdia de 8
dias, so autolimitadas, onde muitas vezes no h necessidade de interveno mdica, necessitando
apenas tratar a sintomatologia.
Na maioria das vezes so virais, com quadro clnico de febre, coriza, tosse e cefalia. Rouquido
ocasional.
As laringites agudas podem ser graves e por vezes at letais, especialmente na pediatria, onde nas
crianas a principal queixa a dispnia, ocasionando a obstruo de via area. J nos adultos a queixa
mais comum a disfonia.
Crianas => queixa de dispnia
Adultos => queixa de disfonia
H uma diferena entre a laringe da criana e do adulto, alm do tamanho e da altura, nas crianas,
principalmente nos recm nascidos, h predominncia de fibras musculares do tipo II, possuindo uma
contrao mais vigorosa, enquanto que no adulto h predominncia das fibras musculares tipo I de
contrao menos potente. Esta diferena das fibras, faz com que na criana ocorra com mais facilidade o
surgimento de laringoespasmos, fechando completamente o dito da laringe, impedindo a passagem de
ar, aumentando a letalidade, por isto deve-se ter um cuidado especial com as crianas com laringite.
Diferenas entre a laringe adulto e criana
Predomnio de fibras musculares tipo 2 no RN, surgimento precoce de laringoespasmo, enquanto
no adulto predominam fibras tipo 1;
Criana epiglote desproporcionalmente maior que o restante da laringe, maior riqueza de tecido
linfide, tecido frouxo submucoso facilita instalao de edema importante, causando maior
repercusso em uma via area de tamanho to reduzido.
- Avaliao
Em uma pessoa com suspeita de laringite a anamnese deve ser detalhada, sendo importante saber se o
quadro acompanhado de coriza, rinorria, congesto nasal, tosse seca ou alguma queixa de via area
superior.
Se possvel deve-se realizar a Laringoscopia (rgida / flexvel), dando preferncia a rgida, que tem uma
melhor qualidade de imagem do que a flexvel. Como nas crianas o quadro envolve sofrimento
respiratrio, a abordagem com laringoscopia rgida mais difcil, sendo mais utilizada a flexvel, que
tambm til no caso de necessidade de intubao, ajudando a guiar o procedimento.
tambm til no caso de necessidade de intubao, ajudando a guiar o procedimento.

A ausculta pulmonar importante, pois os quadros de laringite aguda, principalmente na presena de
estridor larngeo, podem se confundir com os quadros de broncoespasmos. A ausculta pulmonar
permite diferenciar se os rudos so provenientes da laringe ou dos brnquios. O barulho do
broncoespasmo se chama de sibilo, j o barulho do laringoespasmo se chama estridor larngeo. O
estridor larngeo o som produzido pela passagem do ar na laringe que teve sua luz muito diminuda,
criando uma som de apito (estridor larngeo).
O RX de pescoo bastante til, pois pode mostrar a localizao da obstruo de via area. Em algumas
patologias h um sinal caracterstico presente no Rx de pescoo. Uma Tomografia Computadorizada
pode ser realizada se houver tempo hbil, caso contrrio primeiro se tira o paciente da situao de risco
e depois faz a TC para avaliar edema de partes moles adjacentes, comprometimento de cartilagens e
adenopatia cervical, ajudando no diagnstico diferencial.
- Tipos
Existem vrias tipos de laringites agudas, as mais comuns e mais graves esto relacionadas abaixo:
Laringotraqueobronquite ( laringotraqueite, Crupe Viral);
Supraglotite (Epiglotite), era muito comum na pediatria, mas tem diminudo devido a existncia da
vacinao contra Haemophilus.
Laringite estridulosa (crupe espasmdico ou falso crupe);
Laringotraquete bacteriana (Crupe Membranoso, traquete bacteriana e Laringotraqueobronquite
membranosa)
Laringotraqueobronquite (Crupe Viral):
uma doena de origem viral, mas pode vir associada a infeco bacteriana ou fngica (pensar em
imunossupresso).
A laringotraqueobronquite uma condio inflamatria que compromete laringe, traquia e
brnquios, sendo responsvel por aproximadamente 90% das infeces agudas que levam
dificuldade respiratria.
Acomete mais comumente crianas entre 6 meses e 3 anos e do sexo masculino (H2:M1). Tem um
perodo de incubao de 2 a 6 dias. Tem uma incidncia bimodal, ocorrendo mais nas mudanas
climticas no outono e inverno. Em cidades com mudanas frequentes de temperaturas tem uma
frequncia quase que diria, pois as vias areas so bastantes sensveis as mudanas de
temperaturas.
O local de ocorrncia preferencial na subglote, pois a regio mais estreita. O anel cartilaginoso
da cricide completo, no se distendendo, qualquer edema nesta regio vai causar uma
repercusso respiratria mais exacerbada.
Os sintomas tpicos de incio so os de IVAS ( congesto nasal e rinorria), tosse rouca intensa e
persistente (tosse de cachorro), disfonia, febre (38 a 38,5o), estridor larngeo e dispnia (por conta
da obstruo da subglote). A tosse inicialmente pode ser produtiva, mas evolui para tosse seca,
com piora noturna, estridor bifsico e rouquido com durao de 3 a 7 dias. A febre baixa o que
permite diferenciar da lanrigotraquete bacteriana, pois nesta o quadro exatamente o mesmo,
sendo que a febre mais alta, as vezes associado a quadro pneumnico.
O Crupe Viral uma infeco, tendo como agente etiolgico principal o vrus Paramixovirus (80%),
desse o Parainfluenza I o mais frequente com 50 a 70% dos casos e o restante para o
Parainfluenza tipos II e III.
Outros vrus, como adenovrus, varicela, rinovrus, coxsackie, herpes simples, enterovirus,
influenza tipo A e B tambm podem ser responsveis por essa doena.
A infeco viral pode estar associada a infeces bacterianas (Staphylococcus aureus e
Streptococcus pyogenes) e fungos (raro), neste caso ligado a imunodeficincia do paciente.
O crupe viral a causa mais comum de estridor agudo na criana.
Diagnstico: achados clnicos

Rx simples Cervical => sinal da torre da igreja (estreitamento da traquia subgltica)
Hemograma => leucocitose sem desvio, na laringite bacteriana encontraremos o
desvio a esquerda.
Teraputica: diferenciada segundo o sofrimento respiratrio do paciente.
Leve => repouso, sintomticos, repouso vocal, inalao com soro, expectorantes.
O repouso vocal muito importante, porque as cordas vocais podem ficar prejudicas e
o paciente necessitar de terapia vocal. A glote trabalha provocando atrito, o que em
uma rea j inflamada, provoca o aumento da liberao de agentes inflamatrios,
facilitando o aparecimento de laringoespasmo.
A inalao deve ser realizada apenas com soro fisiolgico. Se a inalao com soro
fisiolgico for destinada ao nariz, de nada servir, o soro dever ser injetado dentro
do nariz. J para laringe, a inalao com soro proporciona uma hidratao da mucosa
larngea, pela deposio das gotculas de soro.
O uso de expectorante deve ser com cautela em crianas menores, pois o reflexo da
tosse no muito eficiente, se utilizar expectorante deve associar uma fisioterapia
respiratria para ajudar a criana a expelir a secreo que ficou acumulada.
Moderada => alm da teraputica para crupe leve, realizar inalao com adrenalina,
que causa uma vasoconstrico, diminuindo o edema da regio larngea.
Grave => nos casos tiragens e dispnias importantes, requer internao hospitalar,
administrao de corticosterides (Dexametasona - EV), monitorizao do paciente
obrigatria, pois pela dificuldade respiratria o paciente pode evoluir para um estado
neurolgico (torporoso ou comatoso), e verificar qual o melhor momento para
intubao do paciente.
Laringe Normal (passagem area normal)
Laringe no Crupe Viral (via area estreitada)
Epiglotite (Supraglotite):
J foi uma patologia muito comum, com um quadro clnico muito comprometedor, uma dispnia
violenta. Mas devida a vacinao contra os Haemophilus influenzae esta doena est sendo
erradicada, restando apenas as epiglotites de causas no infecciosas.
A epiglotite uma inflamao aguda da regio supragltica, podendo comprometer todas as
pores da supragltica, mais especificamente prega vestibular, face lingual de epiglote e pregas
ariepiglticas.
Acomete crianas um pouco mais velhas do que no Crupe Viral, entre 2 a 7 anos de idade. Tem
como agente etiolgico mais comum o Haemophilus influenzae tipo B, dentre os menos comuns,
mas que tambm podem estar presentes, temos: S. pneumoniae, S. aureus, Pseudomonas,
Neisseria, K. pneumoniae, Cndida (fungo) ou at mesmo vrus (raros).
A epiglotite pode ser de causa no infecciosa obtida por trauma direto, agresso trmica (esfriar
bem a comida de bebezinho), agentes custicos, inalao de fumaa, cocana e crack.
Quadro clinico:
Como uma doena que compromete uma regio um pouco mais alta da via area, o
paciente vai relatar dor de garganta, odinofagia, disfagia, salivao intensa, desidratao,
febre, dispnia que piora ao deitar, letargia. Os sintomas tendem a piorar entre 4 e 8 horas,
levando a angstia respiratria, voz abafada, estridor inspiratrio tardio.
O estridor tardio uma caracterstica da epiglotite, pois este surge quando a regio da glote
e subglote esto comprometidas, como a inflamao um pouco mais alta (supraglote) e
extenso da inflamao pode demorar um pouco mais, por isto que o estridor aparece em
um quadro mais tardio.
Diagnstico:
O diagnstico da supreglotite clnico. A anamnese
e inspeo de estruturas supraglticas as vezes so
suficientes. Os exames completares so solicitados
apenas para confirmar a suspeita ou para realizar
um diagnstico diferencial, no devendo aguardar
os resultados para iniciar o tratamento.
O exame radiolgico mais til o Rx de Pescoo
Lateral, que pode apresentar o Sinal do Polegar,
quando a epiglote encontra-se intensamente
edemaciada, com aparncia de polegar.
Tratamento:
Manter via area prvea.
Antibioticoterapia adequada: ampicilina, Cefalosporina de 2a gerao (AxetilCefuroxima) ou Cefalosporina de 3a gerao (Ceftriaxone)
Dexametasona associada ou no ao corticide inalatrio.
Laringite Estridulosa (Falso Crupe):
A laringite estridulosa simula o crupe, por isto chamada de falso crupe. Compreende um quadro
de dispnia sbita, motivo que a diferencia do Crupe verdadeiro. Ocorrendo em crianas at 2
anos idade e mais do sexo masculino.
A etiologia indefinida, mas alergia pode estar associada. Existem estudos que mostram
mecanismos etiopatognicos como viral, refluxo gastroesofgico, fatores psicolgicos, deficincia
de clcio, falta de vitamina D, Adenoidite crnica (gotejamento posterior).
Quadro clnico: criana a noite, subitamente, apresenta sinais de sufocao com tiragem
supraesternal, respirao ruidosa com estridor inspiratrio, tosse rouca, sudorese intensa,
febre baixa e agitao, so sintomas de evoluo benigna, que regridem em minutos ou
poucas horas, permanecendo apenas a tosse, pode ocorrer recidivas no mesmo dia ou em
dias diferentes. A criana est afebril e no-toxmica.
Diagnstico: Anamnese (instalao sbita dos sinais e sintomas), laringoscopia se for
possvel (congesto da mucosa).
Tratamento: manter a criana em ambiente calmo e observao, umidificao do ar
(inalao de soro fisiolgico). Em casos mais prolongados corticides e anti-histamnicos
podem ser utilizados. A tosse pode durar semanas, devendo avisar aos pais.
Laringotraqueite bacteriana (Crupe Membranoso):
Representa uma infeco bacteriana da via area, previamente comprometida por uma infeco
viral inicial. Acomete mais crianas de 6 meses a 8 anos (mdia 5 anos), meninos so mais
acometidos (H2:M1).
Est associada (agentes etiolgicos) infeco por S. aureus, H influenzae, Streptococcus grupo A
e M.catarrhalis. Constitui-se em uma superinfeco bacteriana sobreposta a uma infeco viral.
e M.catarrhalis. Constitui-se em uma superinfeco bacteriana sobreposta a uma infeco viral.

complicao do crupe viral, em que existem condies favorveis para colonizao bacteriana e
formao de uma membrana mucopurulenta.
Quadro clnico: semelhante ao Crupe, associado a febre alta, pneumonia e obstruo de via
area superior, no responde ao tratamento do crupe convencional. Lembrando que no
Crupe viral o paciente se apresenta apenas com uma febrcula.
Tratamento: Intubao, aspirao peridica (remoo das membranas mucopurulentas) e
antibioticoterapia de amplo espectro por 10 a 14 dias Cefalosporina de 3a gerao
(Ceftriaxone e Cefotaxima).
- Laringites crnicas
Processo inflamatrio de longa durao que determina alteraes anatmicas irreversveis da mucosa
larngea. Os principais fatores patognicos so os processos reativos e reparadores da laringe que
podem persistir mesmo aps a retirada do fator lesivo. Encontramos fibrose localizada, reas de
cicatrizao e necrose tecidual.
Quadro Clnico:
Os sinais e sintomas de inflamao crnica da laringe so menos dramticos que os da laringite
aguda. A disfonia (rouquido) a queixa mais comum, tosse, globus farngeo, dispnia e disfagia.
A epiglote o stio mais frequente de acometimento na laringe, seguido das pregas vestibulares e
das pregas ariepigllticas. Acometem mais comumente em indivduos adultos.
Classificao:
As laringites crnicas podem ser Inespecficas (refluxo gastroesofgico, tabaco e fonotrauma) ou
Especificas (fungos, bactrias, parasitas). Neste estudo nos deteremos as causas inespecficas.
Laringite por Refluxo
A doena do refluxo gastroesofgico, quando h comprometimento da laringofaringe (refluxo
gastrolaringofarngeo), leva a alteraes crnicas da laringe. A laringite por refluxo a etiologia
mais comum de Laringite Crnica em pacientes no fumantes, cerca de 35% da populao acima
de 40 anos vai apresentar algum grau de refluxo, mesmo que no tenha queixa gstrica.
Quadro Clnico:
O paciente apresenta um quadro de disfonia, globus, expectorao mucocatarral (espessa),
tosse crnica, necessidade de clareamento larngeo frequente (pigarro).
Diagnstico Laringoscopia:
O diagnstico clnico e laringoscpico,
apresentando alteraes como: edema, hiperemia
e espessamento interaritenoideo, lceras de glote
e supraglote, granulomas (processo vocal),
laringoespasmo, estenose subgltica.
O exame considerado padro-ouro a pHmetria
ambulatorial de 24 horas, com sensibilidade
prxima a 100% (pHmetria com 2 sensores gold
standard)
O diagnstico de refluxo gastroesofgico com comprometimento da faringo-laringe clnico
e laringoscpico, associado ou no a testes teraputico com bloqueador de bombas de
prton.
Preveno e Tratamento: reeducao alimentar (fracionar dietas), Mudana do Estilo de
Vida (MEV), tratamento medicamentoso de escolha o Inibidor de Bomba de Prtons em
dose dobrada (40mg 12/12 horas, no mnimo 2 meses).
Laringite por tabagismo
Laringite por tabagismo

Provocada pelo uso prolongado ou exposio crnica
ao fumo, levando a inflamao crnica por contato,
hiperemia, edema e desidratao da mucosa
larngea metaplasia epitlio. Fumante passivo, e
fogo a lenha podem levar a um quadro de laringite
crnica semelhante a provocada pelo tabagismo.
Tratamento:
Evitar o agente agressor, melhorar nvel de
hidratao sistmica e local, evitar cafena,
lcool, pois piora a inflamao local.
Aula 08/10/2014
08:32
Otorrino - ...
- LESES BENIGNAS DA LARINGE

As chamadas disfonias orgnofuncionais so alteraes vocais de carter benigno que surgem
secundariamente a um comportamento vocal inadequado. So leses geradas por fonotrauma,
tipicamente ndulos (leses fibrosas), plipos (leses vasculares), cistos, edema de Reinke e granulomas
e lceras de contato.
O fonotrauma o principal mecanismo de trauma que provoca leses benignas da laringe. O falar de
forma equivocada aumenta o atrito entre as pregas vocais, contribuindo para leses nas pregas vocais,
geralmente produtoras de disfonias. Os outros mecanismos que podem provocar essas leses inclui o
Refluxo Lanringofarngeo, as alergias e at mesmo as caractersticas da personalidade da pessoa
(estresse, irritabilidade,etc.)
- Ndulos
1. Definio:
Os ndulos vocais so leses fibrticas que surgem aps o uso abusivo da voz.
Tipicamente so protuberncias firmes, bilaterais, simtricos, de aparncia
branca, que surgem no ponto de transio entre o tero mdio e anterior da
prega vocal membranosa.
O sintoma cardinal dos ndulos vocais a disfonia, que varivel para cada
paciente.
2. Epidemiologia:
Os ndulos vocais so tpicos das mulheres jovens e nas crianas do sexo masculino devido a
hbitos vocais errneos (grites). Tambm est muito presente em profissionais da voz.
3. Etiologia:
Como dito anteriormente, os ndulos tem sua etiologia no abuso
vocal e no uso incorreto da voz. Quadros virais agudos (IVAS) e
alrgicos em geral provocam uma piora importante e por vezes
demorada da qualidade vocal nestes pacientes. Tambm esto
associados os distrbios da tireide e RFL.
Como os ndulos causam um abaulamento na corda vocal, secundariamente surge uma fenda,
originando a m qualidade da voz (voz rouca).
4. Histria:
O paciente geralmente relata que ficou rouco, uma disfonia intermitente que piora com abuso
vocal, algumas vezes com episdios de afonia.
5. Exames complementares:
O diagnstico dos ndulos se inicia pela histria clnica tpica e pelas caractersticas da voz, em
geral pode ser definido pela laringoscopia indireta. Na avaliao laringoscpica se observa um
pequeno abaulamentos simtricos e bilaterais, normalmente localizados no 1/3 anterior-mdio.
Nas pregas vocais temos a poro fonatria que compreende o tero mdio e
anterior, e a poro respiratria no tero posterior. As leses que aparecem no
tero mdio e anterior, causam distrbios da voz, as leses do tero posterior
causam mais distrbios respiratrios.
Quando os ndulos vocais so maiores forma-se uma Fenda em Ampulheta, quando os ndulos
so pequenos forma-se um espao triangular posterior, pois o tero anterior continua coaptando
so pequenos forma-se um espao triangular posterior, pois o tero anterior continua coaptando
normalmente.
6. Conduta:
O tratamento dos ndulos vocais depende das suas caractersticas e do paciente. A Fonoterapia
(reeducao vocal) mandatria, sendo fundamental no tratamento. A fonoterapia vai ajudar que
a fenda provocada pelo ndulo se feche. Nas crianas que realizam a fonoterapia, os ndulos
tendem a desaparecer, nos adultos ocorre apenas a compensao da fenda.
A fonoterapia deve ser realizada por no mnimo 6 meses, onde o paciente s vai verificar melhora
da rouquido aps este tempo. Caso a melhora no acontea neste perodo, h indicao de
cirurgia.
Quando o tratamento cirrgico for indicado, a resseco do ndulo fibrtico deve ser realizada
atravs da microcirurgia, com exposio adequada de ambas as pregas vocais. Os bordos das
pregas vocais devem ficar regulares e alinhados.
O tratamento do Refluxo Faringolarngeo (RFL) e da alergia tambm devem ser realizados.
Ps-operatrio: AINES, ATB, IBP, repouso vocal, fonoterapia aps 2 semanas.
- Plipos:
1. Definio:
Os plipos so leses vasculares, exofticas bastante comuns que
se localizam predominantemente no tero anterior da poro
membranosa das pregas vocais. Geralmente so nicos, tendo
um aspecto liso, gelatinoso, translcido ou hemangiomatoso,
podem ser ssseis ou pediculados.
O ideal realizar a laringoscopia junto com a estroboscopia,
permitindo uma melhor definio no diagnstico.
A estroboscopia permite a visualizao da corda vocal em "cmara lenta", permitindo uma melhor
avaliao da prega vocal, com percepo de detalhes que fugiriam se apenas a laringoscopia fosse
realizada.
2. Epidemiologia:
Os plipos so mais frequente em homens adultos entre 30 e 50 anos de idade. A prevalncia
para homens e mulheres da ordem de 2:1. So raros em crianas. Diferindo dos ndulos vocais,
pois nestes o acometimento mais frequente em meninos e mulheres jovens.
Uma explicao para ser mais frequente em homens o fato destes constiturem uma maior
populao de tabagistas, que tambm um fator de risco.
3. Etiologia:
O mecanismo de formao est mais relacionado ao Fonotrauma. Tem membrana basal de
espessura normal, o que tambm os distingue dos ndulos. Temos tambm como fatores
etiolgicos o tabagismo, alergia, doenas tireoidianas (hipotireoidismo), RLF.
Pelo livro de Sady (pg. 938) se afirma que No h relao direta com tabagismo.
4. Histria:
A queixa principal a Disfonia permanente de graus variveis (dependendo
do tamanho) e que piora aps abuso vocal (hemorragia).
A voz rouca ou soprosa, com "pitch" grave e algumas vezes a diplofonia
est presente. As leses grandes podem ocasionar sensao de corpo
estranho, pigarro e tosse seca. Em geral, no h dispnia significativa
porque os plipos so basculados conforme os movimentos respiratrios.
A Laringoscopia Flexvel, Laringoscopia Rgida e Estroboscopia so os exames utilizados. Os dois
ltimos exames so melhores e com melhor qualidade para verificar esta leso.
Na visualizao verifica-se uma Leso Polipide , unilateral com tamanho e colorao varivel.
Eventualmente verifica-se sinais indiretos de RFL (edema na regio posterior da laringe,
espessamento na prega interaritenidea, etc.)
6. Conduta:
O tratamento de escolha a resseco cirrgica. Mas a Fonoterapia pr-operatria utilizada
para j prepar-lo para a fonoterapia ps-operatria, para recuperar a funcionalidade da
musculatura afetada.
Ps-operatrio: AINES, ATB, IBP, repouso vocal, fonoterapia aps 2 semanas.
- Edema de Reinke
1. Definio:
O edema de Reinke o edema crnico bilateral da Camada Superficial da
Lmina Prpria (CSLP), chamado de Espao de Reinke.
A lmina prpria tem trs camadas e a camada superficial o Espao de
Reinke. A prega vocal fica translcida, em geral simtrica.
2. Histologia:
O espao de Reinke nestes pacientes apresenta depsito de material gelatinoso, com sinais de
hemorragia recente e vasodilatao. A membrana basal est difusamente espessada, com um
edema importante na primeira camada. Pode-se encontrar a Queratose com atipia, que so leses
pr-malignas (leucoplasias, eritoplasias).
A apresentao do edema de Reinke pode no ser apenas o edema, mas associado a outras
doenas.
1. Epidemiologia:
Ocorre tipicamente em Mulheres (40-50 anos), tabagistas de longa data, com uso excessivo da
voz e com sintomas compatveis com refluxo gastroesofgico. As mulheres se queixam que
quando vo atender um telefone o outro lado pensa que um homem que est falando, a voz fica
muito grave e masculinizada.
4. Etiologia:
Tem como principal etiologia o Tabagismo. Estudos mais recentes mostram que alm da pessoa
ser fumante, tambm necessrio ter uma predisposio individual. Tambm esto envolvidos o
Etilismo, abuso vocal, RLF, hipotireoidismo e envelhecimento e agravam a sintomatologia.
5. Histria:
A histria clnica de disfonia lentamente progressiva e permanente. As mulheres apresentam voz
masculinizadas (voz grave e rouca), as queixas de dispnias so raras, mas podem existir em
edemas volumoso.
Dependendo do grau do edema de Reinke pode haver obstruo gltica e dispnia, existindo
casos de traqueostomia de urgncia por obstruo respiratria.
A voz muito caracterstica, muitas vezes suficiente para o diagnstico.
Os exames utilizados so LR, LF, estroboscopia, onde se observa edema bilateral das pregas vocais
de grau varivel, em geral simtrico, mas pode ser mais volumoso em uma prega vocal.
Pode ter associao com outras leses como plipos, sinais de RLF, reas de leucoplasia podem
ser encontradas.
ser encontradas.
Durante o exame importante solicitar ao paciente que realiza uma Fonao inspiratria, porque
durante este movimento o edema "inspirado" e basculado para luz larngea, confirmando o
diagnstico e permitindo visualizar com mais clareza a leso (edema com acmulo de material no
espao de Reinke).
Os graus de edema podem ser: Leve, moderado e acentuado
7. Conduta:
O tratamento realizado de acordo com o grau da doena.
Edema Leve conduta clnica (afastar fatores predisponentes como tabagismo, etilismo,
RFL, etc.)
Moderado e severo conduta clnica + cirurgia (retirada do material depositado na prega
vocal por aspirao delicada)
Clnico: afastar fatores irritativos (tabagismo e etilismo); tratar RFL; Corticide;
Cirurgia: cuidado para no remover todo o espao de Reinke; cola de fibrina
Ps operatrio: AINES, ATB, IBP, repouso vocal, fonoterapia aps 3 semanas
Parar de fumar e beber; orientaes sobre o RLF
- Granulomas inespecficos
1. Definio:
Antigamente a causa mais comum de granuloma era a tuberculose
larngea, hoje em dia praticamente no se encontra mais esta doena.
O granuloma inespecfico caracteriza-se por leso que surge em geral no
tero posterior da prega vocal e na localizao do processo vocal da
aritenide. Apresenta-se como massa de tamanho varivel, podendo ser
lisa, bi ou multiloculada, em geral unilateral de colorao branca,
amarelada ou avermelhada.
2. Epidemiologia:
mais frequente no sexo masculino. So comuns nas pessoas de personalidade autoritria e com
mais estresse.
3. Etiologia:
Ps-intubao (a intubao para otorrino deve ser no mximo de 7 dias, pois acima disso
comea a existir algum grau de leso nas pregas vocais)
RFL ( a principal causa na atualidade de granulomas)
Trauma processo cicatricial ps cirrgicos
Tabagismo, lcool, alergias e processos infecciosos
4. Histria:
A Disfonia pouco frequente, em geral no a queixa principal do paciente, surgindo nas leses
muito grandes. A voz em muitos pacientes normal. O paciente relata bastante dor na garganta e
ardncia cervical, sensao de corpo estranho (o paciente fica pigarreando) e dispnia nas leses
extensas.
Nos exames complementares consegue-se visualizar a Leso granulomatosa no tero posterior e
na localizao do Processo vocal das aritenides.
6. Conduta:
Tratar as doenas associadas e fatores predisponentes, como RFL, tabagismo. Os corticides
inalatrios podem ajudar, pois com a inalao h depsito de gotculas sobre a leso, diminuindo
o processo inflamatrio. A Fonoterapia pode ser necessria.
Quando os granulomas so volumosos ou que no apresentem melhora com as medidas clnicas

est indicada a Cirurgia. Naqueles pacientes que tm granuloma repetidos a aplicao de Toxina
Botulnica diminui recorrncia.
- Cistos
1. Definio:
So formados por acmulos de queratina situados na
Lmina Prpria e envolvidos por Epitlio Escamoso. Pode
parecer muito com um ndulo durante a laringoscopia,
mas geralmente unilateral embora possa causar reao
contralateral.
2. Etiologia:
A etiologia bastante controversa! A quem diga que congnito ou adquirido.
Congnito? (migrao de clulas ectpicas na camada subepitelial da prega vocal)
Adquiridos? (traumas pelo abuso vocal - Fonotrauma)
3. Histria:
Geralmente o paciente no apresenta queixa disfnica, tendo uma voz normal. Quando vem
apresentar alguma queixa porque o cisto grande, produzindo uma voz rouca, spera, bitonal
(diferentes volumes), devido ao desnivelamento da prega vocal com o peso do cisto.
Apresentam-se como Leso amarelo-esbranquiada no interior da prega vocal, localizados no
tero mdio, em geral unilateral, diferenciando-se dos ndulos, pode provocar uma reao
contralateral (espessamento) confundindo com os ndulos vocais.
5. Tratamento:
Pequenos fonoterapia
Maiores cirurgia
Fonoterapia no ps-operatrio, para recuperar a correta coaptao das pregas vocais.
- LESES MALIGNAS DA LARINGE:
- Carcinomas Espinocelulares (CEC) da Laringe
O CEC de laringe muito comum em nosso meios, corresponde a
95% dos tumores malignos de laringe. A principal causa o
tabagismo. A associao do tabagismo e do etilismo aumenta em
quase 100% a chance de desenvolver o CEC de laringe.
A estudos que mostram que pacientes com refluxo
gastroesofgico (RFL) e no tratados podem desenvolver o CEC
de laringe, pois o refluxo pode produzir metaplasia da regio da
prega vocal. Alguns casos podem ser de origem gentica, tendo
maior predisposio para desenvolver cncer.
Estudos recentes mostram que a infeco pelo HPV tambm est entre os fatores etiolgicos. Por isto,
todos os pacientes diagnosticados com HPV devem ser tratados obrigatoriamente, evitando
complicaes futuras.
Os CEC so divididos de acordo com o s andares larngeos e seus sintomas variam de acordo com a rea
acometida:
Supraglticos globus farngeo, disfagia, odinofagia
Glticos disfonia
Subglticos dispnia
Subglticos dispnia
As doenas que comprometem os andares supraglticos vo causar queixas disfgicas, com distrbios
para deglutio, desconforto e sensao de corpo estranho na garganta, com pigarro frequente. Os
tumores glticos do queixas disfnicas e os subglticos queixas dispnicas, pois o anel da cricide
completo, no distensvel, qualquer obstruo nesta parte causar certo grau de desconforto
respiratrio.
- Exame Fsico e Complementares
Na laringoscopia pode-se visualizar uma Leso ulcerada na prega vocal. Os exames complementares so
requeridos para avaliar a regio que est comprometida (Stio da leso) sua extenso para outras partes
da laringe, verificar a mobilidade das pregas vocais e a permeabilidade de via area (manter prvea).
A palpao do pescoo deve ser realiza para verificar a presena de
ndulos, pois a drenagem linftica da regio larngea funciona como
se fosse uma ampulheta. A regio supra e subgltica rica em
linfonodos e a regio gltica pobre em linfonodos, dando uma idia
da metastatizao do tumor, sendo mais comum leses a distncia
nos tumores supra e subglticos, j nos tumores glticos a
disseminao loco regional mais comum.
Todo paciente com suspeita de CEC de laringe necessrio uma Endoscopia Digestiva Alta (EDA), pois
um segundo tumor primrio em trato gstrico pode ocorrer em 20% dos casos em at 5 anos, devendo
estar sempre avaliando o esfago e estmago neste paciente.
Na suspeita de CEC de laringe os exames complementares que devem ser solicitados so:
TC, para avaliar comprometimento das cartilagens, se tem linfonodomegalias importantes
Histopatolgico, vai tipiticar o tumor para adoo da conduta mais adequada.
RX Pulmonar, pois a metstase pulmonar a mais comum.
- Estadiamento:
O estadiamento realizado pela classificao TNM (T - tumor primrio; N - linfonodo regional; M metstase a distncia)
T1: Tumor limitado as pregas vocais (regio gltica)
T1a: apenas em uma prega vocal
T1b: acomete as duas pregas vocais
T2: extenso para supra e/ou subglote, podendo ocasionar paresia de prega vocal
T3: Tumor limitado a laringe com paralisia de prega vocal
T4: Tumor invadindo cartilagem ou tecidos adjacentes laringe
- Tratamento Tumores gltico:
O tratamento dos tumores larngeos individualizado e depende de fatores relacionados com a doena,
de fatores pertinentes ao paciente e de fatores relativos ao meio. Mas basicamente realizado o
seguinte:
T1 e T2: tratar com cirurgia ou Radioterapia (para tumores menos agressivos), o resultado o
mesmo.
T3 e T4: cirurgia preferencialmente ou Radioterapia paliativa, associado ou no a Quimioterapia,
dependendo do tipo histolgico do tumor.
Esvaziamento cervical: a necessidade avaliada atravs da TC.
Aula 22/10/2014
21:11
Otorrino - ...
- ANATOMIA, FISIOLOGIA E PROPEDUTICA DO NARIZ

- Anatomia da Cavidade Nasal e Seios Paranasais
- Nariz:
O nariz o segmento mais anterior do trato respiratrio superior, juntamente com os seios da face, tem
como funes a olfao, a conduo e o condicionamento do ar, por meio da filtrao, do aquecimento
e da umidificao, e a recepo de secrees dos seios paranasais e de lgrima proveniente do ducto
lacrimal.
Pode ser dividido em:
Nariz Externo (ou Pirmide Nasal): uma formao piramidal composto de um esqueleto
osteofibrocartilaginoso. A parte ssea constituda pelos ossos nasais, que se articulam entre si
no plano mediano e cranialmente com o frontal. A parte cartilaginosa formada pelas cartilagens
Alar Menor e Alar Maior, as cartilagens laterais superiores e inferiores previnem o colapso do
vestbulo durante a inspirao.
Cavidade Nasal: estende-se das narinas anteriormente, aos canos, posteriormente. O teto da
cavidade nasal est associado aos seios esfenoidal e frontal e s fossas anteriores e mdia do
crnio, formado de frente para trs, pelo osso nasal, frontal, etmide (lmina crivosa) e corpo do
esfenide. O assoalho da cavidade nasal corresponde ao palato duro, formado pela parte superior
dos processos palatinos dos maxilares e pelas lminas horizontais dos ossos palatinos, separando
a cavidade nasal da cavidade oral.
A parede medial formada pelo septo nasal,
dividindo a cavidade nasal em duas metades,
pode encontrar-se desviado para um dos lados. O
septo nasal composto por uma parte ssea, na
regio mais posterior, e por uma poro
cartilaginosa, na regio mais anterior
A parede lateral bastante acidentada e
complexa, numa vista sagital, notam-se as
conchas nasais e seus respectivos meatos, que
so espaos em forma de fenda entre a curvatura
da concha e a parede propriamente dita.
Existem 3 conchas nasais em cada cavidade (superior, mdio e inferior). As conchas superior e
mdia pertencem ao osso etmide, e a concha nasal inferior um osso isolado, que se articula
com o maxilar, lacrimal, etmide e palatino. Quando h alguma obstruo nasal devido ao
aumento dos cornetos nasais, geralmente o corneto inferior o que exerce maior importncia
nesta obstruo.
A cavidade nasal pode ser divida em vestbulo e regies respiratria e olfatria. O vestbulo nasal
revestido por pele rica em glndulas sudorparas modificadas e plos rgidos, as vibrissas. A
cavidade nasal contm vrias aberturas de drenagem, pelas quais os mucos dos seios paranasais
so drenados. Os seios paranasais compreendem os seios maxilares, frontal, etmoidal e o
esfenoidal.
- Vascularizao:
O aporte arterial da cavidade nasal realizado por ramos da Artria Cartida Externa e Cartida
Interna. O sistema da artria cartida externa prov a maior parte do fluxo sangneo nasal. A artria
esfenopalatina (ramo da artria cartida externa), as artrias etmoidais anterior e posterior (ramos da
esfenopalatina (ramo da artria cartida externa), as artrias etmoidais anterior e posterior (ramos da
artria oftlmica) e a artria labial superior (ramo da artria facial) so as principais responsveis pela
irrigao sangnea das fossas nasais.
Artria Cartida Externa => a. Maxilar => a. Esfonopalatina => a. Nasal Posterior Lateral e
Septal Posterior
Artria Cartida Interna => a. Oftlmica => Artria Etmoidal Anterior e Posterior
importante saber da vascularizao para poder diferenciar a origem de possvel sangramento nasal
(epistaxe). Um sangramento anterior de menor volume, no tendo muito comprometimento
hemodinmico, uma compresso pode ser o suficiente para estancar o sangramento nesta regio. O
sangramento posterior de maior volume, sendo necessrio realizar um tamponamento posterior ou
uma cauterizao para estancar o sangramento.
Uma regio arredondada restrita da parede lateral recebe a maioria dos ramos terminais das artrias
que suprem a cavidade nasal, chamada de rea de Kiesselback e atribui-se a ela a funo de vlvula de
escape durante as grandes variaes pressricas do sangue.
As veias tm distribuio similar das artrias, porm apresentam verdadeiros coxins vasculares sobre
as conchas e os meatos.
- Inervao:
O nariz apresenta inervao motora, sensorial e autnoma. O suprimento nervoso sensorial da cavidade
nasal fornecido por ramos do Nervo Trigmio, os Nervos Maxilar e Oftlmico. Na poro superior
encontra-se o epitlio do sistema olfatrio (sensorial especial), cujos filamentos atravessam a lmina
crivosa do osso etmide, originados do nervo olfatrio.
O suprimento nervoso da metade pstero-inferior at
dois teros da tnica mucosa , principalmente,
proveniente do nervo maxilar, por meio do nervo
nasopalatino para o septo, e dos ramos nasais laterais
posteriores do nervo palatino maior para a parede
lateral. Sua poro Antero-superior suprida pelos
nervos etmoidais anterior e posterior, ramos do nervo
nasociliar proveniente do nervo oftlmico.
Nervo Trigmio (V NC)
Nervo Maxilar
Nervo Oftlmico
Nervo Olfatrio (I NC)
A diversidade de origem das terminaes nervosas do nariz dificulta sua anestesia tpica. O
procedimento correto consiste sempre em fazer uma anestesia global aplicando chumaos de algodo
embebidos em anestsico na cavidade e complementao com injees tpicas nas reas das incises. A
anestesia do nervo infra-orbital fundamental nas cirurgias nasais.
- Desenvolvimento Seios da Face:
- Desenvolvimento Seios da Face:

O seio maxilar pequeno e ao nascimento encontra-se medial rbita. Ao nascimento, a criana
apresenta o labirinto etmoidal e o seio maxilar rudimentares e em forma de fenda, que se desenvolvem
at os quinze anos de idade. Ainda no primeiro ano de vida o seio maxilar caminha para baixo da rbita,
sem alcanar o canal do nervo infra-orbitrio. No segundo ano, com a pneumatizao do seio, este
atinge o canal e nos dois anos seguintes o ultrapassa. Todo o desenvolvimento do seio maxilar depende
da erupo dentria, terminando na poca da descida da dentio permanente, incluindo o terceiro
molar.
O seio etmoidal tem origem na invaginao da mucosa do meato mdio e superior e localiza-se entre o
seio maxilar, globo ocular e crebro. Seu crescimento depende do desenvolvimento da placa cribiforme
e do teto do osso etmoidal, a chamada fovea etmoidalis. Na infncia, o mais afetado por processos
inflamatrios.
O seio esfenoidal surge da invaginao da mucosa para o recesso esfenoetmoidal nos primeiros anos
aps o nascimento. Seu processo de pneumatizao continua, invadindo o osso esfenide at a
adolescncia.
O seio frontal se origina da parte anterior do meato mdio (recesso frontal), ou de uma clula etmoidal
anterior que invade o osso frontal. Em 4% dos indivduos o seio frontal no se desenvolve. Seu
desenvolvimento completo ocorre por volta de 20 anos de idade.
Desta forma, temos que os seios
paranasais comeam a se desenvolver
na vida uterina prosseguido at a
adolescncia. Por volta dos 10 anos os
seios nasais j esto prximos de sua
conformao normal, por volta dos
15-18 quando os seios estaro
completamente desenvolvidos.
Sendo assim, um Rx dos seios paranasais da face de uma criana no vai dizer muita coisa em relao a
congesto dos seios nasais.
Seios Paranasais: so espaos preenchidos de ar localizados no interior dos ossos do crnio e face,
que se comunicam com a cavidade nasal, so sempre bilaterais e so subdividos em:
Seio frontal: situa-se posteriormente
aos arcos superciliares, entre as duas
tbuas do osso frontal e que formam
a parte dura da testa.
Seio maxilar: ocupa grande parte
do osso maxilar e so os maiores seios
areos nasais. Possui uma forma
piramidal e sua base formada pela
parede lateral da cavidade nasal.
Seios etmoidais: formados por pequenas clulas situadas no corpo do osso etmide.
Seios esfenoidais: situam-se no corpo do osso esfenide ao centro do crnio.
As paredes internas dos seios so revestidas por epitlio respiratrio disposto sobre o endsteo.
Esse epitlio contnuo com a mucosa respiratria na regio de suas aberturas na cavidade nasal,
e o movimento ciliar do revestimento dos seios prov a drenagem de seu contedo. A presso
inspiratria negativa no interior dos seios constitui fator coadjuvante na drenagem.
- Fisiologia do Nariz e Seios Paranasais:
Cada vestbulo revestido de pele (epitlio estratificado escamoso), com plos (vibrissas) e glndulas
sebceas e sudorparas em sua poro caudal. No vestbulo h pequenas criptas, onde se abrem as
sebceas e sudorparas em sua poro caudal. No vestbulo h pequenas criptas, onde se abrem as
glndulas nasais anteriores, que so serosas e auxiliam na umidificao nasal.
A transio entre a pele caracterstica do vestbulo e a mucosa caracterstica do restante da cavidade
nasal inicia-se na altura da vlvula. O epitlio predominante o Pseudo-estratificado Cilndrico Ciliado,
com clulas Caliciformes (epitlio respiratrio).
As fossas nasais e os seios paranasais so responsveis pela purificao, aquecimento e umidificao do
ar inspirado, deixando-o em condies favorveis para a troca gasosa nos alvolos pulmonares.
A drenagem e a ventilao sinusal so dois fatores importantes na manuteno adequada da fisiologia
dos seios paranasais. A ventilao normal requer um stio patente conectando os seios paranasais
cavidade nasal. A drenagem normal dependente da quantidade de muco produzido, da sua
composio, da eficincia do batimento ciliar, da reabsoro mucosa e da patncia dos stios e das vias
de drenagem nas quais os mesmos se abrem. Ou seja, o stio aberto permite a desobstruo mucociliar
para remover partculas e bactrias
Normalmente, tanto a mucosa do nariz quanto a dos seios so recobertas por um muco que formado
por duas camadas. A camada mais externa, de maior viscosidade, chamada de Fase Gel e a camada
mais interna, de menor viscosidade, de Fase Sol. Esta fica em contato ntimo com as clulas ciliadas.
Partculas presentes no ar so aprisionadas na fase gel e removidas pelos batimentos ciliares.
A secreo mucosa regulada predominantemente pelo sistema parassimptico.
A substncia P parece ser o neurotransmissor mais importante, sendo responsvel
pela hipersecreo, vasodilatao e extravasamento de plasma.
Os seios paranasais so limpos pelo transporte mucociliar. O batimento ciliar
composto por dois tipos de movimentos: sincronizado ou transversal e
metacronizado ou longitudinal. A coordenao do batimento de um clio
individual, que previne a coliso entre clios em diferentes fases de movimento,
chamada metacronia. Esta ajuda a coordenar diferentes ondas de batimentos para
adquirir fluxo unidirecional do muco. Os clios se movem apenas na fase sol e
fazem contato com a fase gel apenas por um breve momento, resultando na
movimentao da fase gel sobre a fase sol.
Funo:
Respirao => Hematose
Filtrao => Vibrissas
Aquecimento => Vascularizao
Umidificao => Secreo Nasal, Transudao serosa dos vasos e secreo lacrimal
Olfatria
- Distrbios Movimento Mucociliar:
Em algumas pessoas a depurao pode estar lentificada, por uma variedade de fatores que alteram o
batimento ciliar e/ou a viscosidade do muco, como imobilidade ciliar, leso do sistema mucociliar por
trauma fsico, infeces virais, desidratao, secrees excessivamente viscosas, como na fibrose cstica,
medicamentos (atropina e anti-histamnicos), cigarro e corpo estranho.
Os distrbios do movimento mucociliar pode ocorrer por:
Leso Estrutural do Epitlio (Congnita ou Adquirida), a principal leso congnita relacionada a
Sndrome de Kartagener. A leso do clio ocasiona batimentos incoordenados e inefetivos
alterando a remoo de secreo de muco e das partculas inaladas, culminando
em rinites, sinusites, otites, bronquites e pneumonias. Todos estes so quadros recorrentes e
persistentes. Entretanto, a bronquiectasia a complicao pulmonar predominante.
As leses adquiridas seriam resultantes de mudanas de temperatura. A depurao mucociliar
ocorre adequadamente quando existem condies ideais de ventilao, umidade, pH, presso
osmtica e metabolismo. O batimento ciliar varia de 8 a 20 batimentos por segundo. A
temperatura ideal de 33oC, sendo que o batimento ciliar diminui quando a temperatura est
abaixo de 18oC ou acima de 40oC. O pH ideal deve estar entre 7 e 8.
abaixo de 18oC ou acima de 40oC. O pH ideal deve estar entre 7 e 8.

Inflamao / Infeco:
Mudana Propriedades do Muco:
- Ciclo Nasal:
O ciclo nasal definido como congesto e descongesto alternantes que ocorrem nas fossas nasais. O
fenmeno se caracteriza pela alternncia de perodos de maior resistncia nasal entre as fossas nasais.
Isso se deve a variao de predominncia do sistema simptico ou parassimptico nas fossas nasais
alternadamente.
Na fossa nasal com predomnio do simptico ocorre vasoconstrio local e conseqente menor
resistncia nasal. J na fossa nasal contralateral, h o predomnio do sistema parassimptico, com
vasodilatao local, aumentando a secreo mucosa, e maior congesto nasal, realizando uma funo
de limpeza deste lado.
Fossa Nasal com predomnio Simptico => Vasoconstrio e menor resistncia nasal
Fossa Nasal Contralateral com predomnio Parassimptico => Vasodilatao com aumento de
secreo mucosa com maior congesto nasal.
Este ciclo nasal alterna durante todo o dia, durando cerca de 2 a 7 horas (mdia de 4 horas), ficando
menor na posio ortosttica e maior no decbito.
O ciclo nasal persiste mesmo nos pacientes com respirao bucal, ocluso nasal e anestesia tpica.
Est ausente em pacientes traqueostomizados e sofre modificaes na presena de infeces e na
gestao.
- Olfao:
A principal funo do nariz a olfao, que o primeiro sentido adquirido ao nascimento. No homem
ajuda na identificao de gases txicos e influencia na escolha dos alimentos, ajudando a determinar o
gosto e a identificar substncias deterioradas.
O epitlio que forma a mucosa olfatria localiza-se na parte superior
do nariz, recobrindo toda regio da Lmina Cribiforme e concha
superior. Este epitlio mais espesso que o respiratrio, sendo do tipo
Pseudo-estratificado Cilndrico sem clulas caliciformes e repousa
sobre uma lmina prpria, constituda por tecido conectivo denso e
irregular, onde se encontram os vasos sanguneos, os feixes nervosos e
as glndulas de Bowman (produo de muco).
Existem 4 tipos de clulas no epitlio olfatrio:
Neurnio ou Recepto Olfatrio: nicos que tem contato com o meio ambiente, regenerando-se a
cada 30 a 60 dias
Clulas Microvilar
Clulas Sustentao: Regular e manter meio inico
Clulas Basais: renovao ou reparao
- Semiologia Definies:
Hiposmia: (Condutiva; Sensorioneural) uma diminuio da olfao.
Anosmia: a ausncia completa da olfao.
Hiperosmia: aumento da olfao, pode ocorrer em gestao, hipertireoidismo, psicoses, leso de
ponta do lobo temporal, como na aura epiltica, em insuficincia crtico-adrenal, na
mucoviscidose (antes de desenvolver polipose nasal), na hiperplasia adrenal congnita virilizante
no hipertensiva.
Cacosmia: sensao de odores desagradveis que pode ser subjetiva quando s o indivduo sente
Cacosmia: sensao de odores desagradveis que pode ser subjetiva quando s o indivduo sente
(sinusite purulenta) ou objetiva quando o indivduo e outras pessoas sentem, como em tumores
ou corpo estranho).
Parosmia/ Disosmia: distoro de odores, interpretao errnea de uma sensao olfatria,
pervero do olfato, ocorre em neuropatas, neurite gripal, aura epiltica. O indivduo refere que
"nada cheira certo" ou que "tudo tem o mesmo cheiro".
Fantosmia: sensao de odores que no existem, intermitente ou constante, os odores so
geralmente descritos como ptridos (ovos podres ou fezes). Pode surgir como aura de epilepsia ou
em portadores de neurite gripal.
Todas estas alteraes podem ser determinadas por distrbios psiquitricos, tumores cerebrais, IVAS,
TCE, envelhecimento, doena nasal, podem ser desencadeados por estmulos especficos como stress,
sons altos, cheiros fortes ou problemas dietticos (m nutrio, obesidade e anorexia). Geralmente
ocorrem em mulheres podendo ser contnuos ou intermitentes.
Aula 29/10/2014
23:31
Otorrino - ...
- RINITES
Rinite a inflamao da mucosa de revestimento nasal, caracterizada pela presena de um ou mais dos
seguintes sintomas: obstruo nasal, rinorreia, espirros, prurido e hiposmia.
- Classificao: (III Consenso Brasileiro sobre Rinite - 2012)
As rinites podem ser classificadas com base em critrios clnicos, frequncia e intensidade de sintomas,
citologia nasal, e fatores etiolgicos. Segundo a sua durao podem ser classificadas em: aguda,
subaguda e crnica. A classificao etiolgica parece ser a mais adequada, pois est diretamente
relacionada teraputica:
Infecciosas (Viral, Bacteriana, Fngica)
Alrgicas
No-Alrgicas
Outras
Mistas
Ocupacional
Alrgica Local
- Rinite Alrgica:
definida como inflamao eosinoflica da mucosa de revestimento nasal e paranasal, mediada por IgE,
aps exposio a alrgenos e com os sintomas: obstruo nasal, rinorria aquosa, espirros e prurido
nasal.
Segundo recomendao da iniciativa Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) e da Organizao
Mundial da Sade (OMS), a classificao da rinite alrgica deve levar em considerao a durao
(intermitente ou persistente) e a gravidade dos sintomas, incluindo aspectos de qualidade de vida.
- Epidemiologia:
A rinite alrgica acomete cerca de 10 a 25% da populao mundial. A incidncia nos EUA varia de 10 a
20%, com incio dos sintomas na segunda dcada de vida, na Europa varia muito ficando em torno de 2 a
20%, focado mais na rinite sazonal.
No Brasil, os dados ainda so insuficientes para exprimir a incidncia de rinite alrgica. Acredita-se que
gire em torno de 20 a 30% da populao.
Estima-se que a chance de um casal sem histria de rinite alrgica ter um filho alrgico de 15%; se um
dos pais for alrgico, esse percentual passa para 30 a 35%; se ambos os pais forem alrgicos, as chances
dos pais for alrgico, esse percentual passa para 30 a 35%; se ambos os pais forem alrgicos, as chances
sobem para 50 a 70%.
- Fisiopatologia:
Existe uma srie de clulas inflamatrias e mediadores qumicos responsveis pela reao inflamatria
alrgica e que agora se sabe que a reao alrgica consiste em duas fases: uma Fase Imediata,
envolvendo degranulao de mastcitos associados histamina, e uma Fase Tardia, caracterizada pela
migrao de clulas inflamatrias.
Vrios mediadores esto envolvidos no mecanismo que desencadea a rinite alrgica, dentre eles temos:
histamina, leucotrienos, prostaglandinas, cininas, PAF e citocinas.
A rinite alrgica uma reao de hipersensibilidade mediada por anticorpos da classe IgE a alrgenos
especficos que ocorre em indivduos predispostos geneticamente e que foram previamente
sensibilizados.
Inicialmente h um processo de sensibilizao da mucosa no local de contato com alrgeno (caros,
fungos, plos, etc.). Esses antgenos so captados e processados pelas clulas de Langerhans e
apresentados aos linfcitos T auxiliares (Th0) que, nos pacientes alrgicos, se diferenciaro em linfcitos
Th2.
O linfcito Th2 secreta a IL4 e IL3, e a ao destas sobre os linfcitos B promove uma mudana para a
produo de IgE. Estes linfcitos amadurecem em clulas de memria e Plasmcitos produtores de IgE,
que se fixaro na parede de clulas como os Basfilos, Mastcitos e Eosinfilos.
Fase Imediata:
Quando ocorrer um segundo contato com o alrgeno, estando o organismo sensibilizado, comea
a ocorrer a crise alrgica com a liberao dos mediadores qumicos como histamina, leucotrienos,
interleucinas e bradicininas, que causam vrios efeitos no organismo e na mucosa nasal, com
vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular (obstruo) e aumento da produo de
muco (rinorria), alm de estimular terminaes nervosas, ocasionando espirros, prurido nasal e
sintomas oculares.
Fase Tardia:
O efeito dos mediadores qumicos liberados na fase imediata tem pouca responsabilidade nos
sintomas e sinais clnicos; contudo sua ao ativando clulas endoteliais responsvel pelo
desenvolvimento de uma nova fase, que ocorre em cerca de 50% dos pacientes com alergia dita
de fase tardia. Ocorrendo cerca de 4 a 6 horas aps o primeiro contato com o alrgeno e
caracterizada pela inflamao alrgica.
Fase Tardia
Fase Imediata
As clulas envolvidas nessa fase so principalmente os eosinfilos e basfilos, que penetram nas
clulas da mucosa nasal pela ao de molculas como ICAM-1 e VCAM-1. Por meio desta adeso
ocorre o processo de rolagem do eosinfilo para dentro do epitlio, o que promove uma nova
ativao do Th2 e estimula a produo e mais liberao de mediadores qumicos, com
manuteno dos sintomas, formando um ciclo vicioso.
Th2
IL3 e IL4
Plasmcitos
Linf. B
IgE
Histamina, Leucotrienos,
Interleucinas, Bradicininas
Eosinlos, Baslos,
Leucotrienos, Prostaglendinas
VCAM-1 e ICAM-1
IL1 e IL5
Linf. T
Mastcitos
Liberao de
Mediadores
- Sintomas Associados:
Dermatite Atpica
Conjuntivite Alrgica
Rinossinusite de Repetio
Asma
- Rinite Alrgica Intermitente:
A rinite alrgica sazonal (intermitente) apresenta como maiores responsveis os plens que aparecem
na primavera, sendo, no Brasil, mais frequente na regio sul do pas, onde o plen das gramneas
correspondem a 99% das sensibilizaes. A sintomatologia se inicia em setembro, prolongando-se at
dezembro ou janeiro, dependendo da durao da polinose.
Os principais sintomas da rinite polnica so: rinorreia aquosa, prurido e espirros (congesto nasal),
prurido na garganta, nos ouvidos e olhos, edema periorbital. Cerca de 20% dos pacientes apresentam
associao com ASMA.
- Rinite Alrgica Persistente:
A rinite alrgica perene (persistente) apresenta desenvolvimento de alrgenos do ambiente domiciliar
(caros, plos, epitlio e saliva de animais mamferos, baratas e certas espcies de fungos). Os sintomas
so os mesmos da rinite intermitente, geralmente menos graves, sendo mais crnicos e persistentes
onde o paciente pode apresentar sintomas secundrios: Respirao oral, ronco, sinusite ou resfriado
persistente, olheiras, abaulamento pirmide nasal, linha transversal do nariz (saudao alrgica). A
obstruo nasal mais frequente, j o prurido ocular menos frequente.
- Diagnstico:
O diagnstico da rinite alrgica realizado essencialmente pela anamnese e pelo exame fsico, sendo
confirmado por testes especficos.
Exame fsico:
Inspeo:
Sulco ou prega transversa acima ponta nasal saudao do alrgico
Linhas de Dennie-Morgan (pregas plpebra inferior)
Rinoscopia anterior: comum encontrar edema concha nasais, palidez ou hiperemia,
podendo encontrar ou no secreo hialina.
Oroscopia: pode ser detectado presena de folculos linfides parede posterior faringe e
alteraes inespecficas do respirador bucal, como mordida aberta e cruzada, palato ovival.
Nasofibroscopia: rgida ou flexvel, para melhor avaliao das fossas nasais posteriores,
vendo ou no presena de plipos, correlacionando com situaes infecciosas que podem
acontecer.
Exames complementares:
Hemograma: presena de Eosinofilia. Porm no Brasil, onde so comuns parasitoses,
escabiose, dermatite vesicobolhosa, doenas linfoproliferativas e sarcoidose a eosinofilia
pode estar presente, por isto a eosinofilia um dado a mais, no servindo para confirmar o
diagnstico.
Dosagem srica IgE, de IgA e IgE especfica (RAST): podem ajudar a confirmar a rinite
alrgica.
Testes cutneos: considerado Padro ouro para demonstrar a reao alrgica, confirmando
o diagnstico de alergia especfica. Podem ser: - Intracutneos (intradrmicos), ou Epicutneos (escarificao, punctura e prick test)
Contra-indicao:
Os testes cutneos no podem ser utilizados em pacientes com crise de
broncoespasmo, dermografismo ou eczema cutneo intenso, idosos, < 2 anos, uso
recente certas medicaes (anti-histamnicos ou corticides).
- Tratamento da Rinite:
O esquema geral de tratamento da rinite alrgica tem como objetivo o controle da exposio aos
antgenos e aos irritantes, ou seja, consiste na higiene ambiental, quando no for suficiente adiciona-se
os frmacos sintomticos.
Sintomticos:
Anti-histamnicos
Descongestionantes
Anticolinrgicos (pouco utilizado)
Preventivos (antiinflamatrios):
Cromoglicato Dissdico
Corticosterides
- Farmacoterapia:
Anti-histamnicos:
Esto entre os principais medicamentos utilizados no controle de sintomas como prurido, espirros
e rinorria, mas com pouco efeito sobre a obstruo nasal.
O principal mecanismo de ao a competio reversvel com histamina pelos receptores H1. Os
anti-histamnicos vo atuar na cascata da fase imediata, impedindo a liberao de mediadores
qumicos que perpetuaro o processo alrgico.
Os anti-histamnicos de 1a gerao desencadeiam fadiga e sonolncia, diminuem a capacidade de
realizar tarefas que exigem habilidades motora, sendo tal relao dose-dependente. Com a
evoluo dos medicamentos foi desenvolvido os anti-histamnicos de 2a gerao (Loratadina,
Fexofenadina, Desloratadina), que no causam sedao nas doses habituais, no passando pela
barreira hematoenceflica, podem ser utilizados por pilotos de aviao comercial.
Descongestionantes:
Os descongestionantes levam ao alvio da congesto nasal. Podendo ser administrado por via
tpica ou sistmica. So divididos em dois grupos que so igualmente efetivos:
Catecolaminas ( 1): pseudo-efedrina e fenilefedrina
Imidazlicos ( 2): nafazolina e oximetazolina
Descongestionantes Tpicos:
Tem incio ao muito rpido, mas no devem ser utilizados por mais de 5 a 7 dias, pois
pode desenvolver rinite medicamentosa (efeito rebote).
Descongestionantes Sistmicos:
Podem ser utilizados por perodos mais prolongados, no tendo o efeito rebote. Tem incio
ao 30min, e seus efeitos colaterais mais comuns so: nervosismo, tremores, cefalia,
insnia, PA, reteno urinria (hipertrofia prosttica). So causas importantes de
intoxicao em crianas.
Anticolinrgicos: Brometo de Ipratrprio, compete com a acetil-colina inibindo a ao de clulas
inflamatrias. Seu efeito local, reduzindo rinorria e um pouco da obstruo nasal. O
Cromoglicato Dissdico estabiliza as membranas dos mastcitos, que ficam mais resistentes a
degranulao, mais utilizados nas crianas e gestantes.
Brometo de Ipatrpio = Rinorreia
Cromoglicato = crianas e gestantes
Corticosterides Tpicos:
a medicao padro-ouro para o tratamento da rinite alrgica. Estes medicamentos inibem a
sntese de vrias citocinas e interleucinas inflamatrias e molculas de adeso. Ou seja, os
corticides tpicos diminuem a liberao mediadores provenientes cido araquidnico, diminui
localmente o nmero de mastcitos, diminui o influxo basfilos e eosinfilos.
Os corticides no so usados como sintomticos, mas como antiinflamatrio e por isto de forma
preventiva. Sua ao plena demora alguns dias para ser alcanada, sendo capaz de controlar os
sintomas da fase imediata e da fase tardia. Sua utilizao diminui espirros, rinorreia, edema dos
cornetos e a obstruo nasal, tendo efeito sobre os sintomas oculares.
Representantes: Dipropionato de beclometasona, budesonida, propionato de fluticasona,

furoato de fluticasona, furoato de mometasona, acetonido de triancinolona
Efeitos Colaterais: irritao, espirros, ressecamento nasal, sabor desagradvel e epistaxe,
perfurao septal e candidase (bastante raro).
Imunoterapia:
A imunoterapia com extratos alergnicos a nica forma de tratamento da rinite alrgica capaz
de alterar a evoluo natural da doena. Tendem a ser indicadas no incio da doena, evitando
possveis complicaes.
Deve ser realizada por tempo prolongado (2-5 anos). Quando utilizado com material e tcnica
corretos, so poucos os casos de efeitos colaterais. Seus melhores resultados so obtidos quando
os antgenos envolvidos so os inalveis (caros), para alimentos no est indicada.
- Rinites no-alrgicas:
So definidas como de origem inflamatria, sem participao de mecanismo alrgico, ou seja, no
ocorre reao do tipo I de Gell e Coombs mediada por IgE especfica.
So diagnsticos de exceo em relao a rinite alrgica. Pacientes com sintomas nasais inflamatrios
crnicos com reao negativa para antgeno especfico, so considerados como rinite no-alrgica.
Rinite Eosinoflica No Alrgica (RENA)

Rinite Associada ao Refluxo
Idioptica antiga rinite vasomotora
Idoso
Gestacional
Hormonal
Gustativa
Medicamentosa
Rinite atrfica
- Quadro clnico:
Todas as rinites compartilham os mesmos sintomas,a penas variam de intensidade, podendo apresentar
rinorria, prurido, obstruo e espirros, s vezes hiposmia e roncos.
Na rinite no-alrgica no h relao familiar ou no to clara.
- Tipos de Rinites No-Alrgicas:
Rinites Infecciosas:
Bacterianas rinossinusites agudas
Virais, so mais dentre as no-alrgicas, representadas pelos resfriados e gripe, com curta durao
e auto-limitadas, os vrus mais presentes so: Rhinovirus (80%); Coronavirus (10%); Parainfluenza,
Vrus Sincicial Respiratrio.
Tratamento para Rinite Infecciosa Viral
Sintomtico
Preveno com Vacinas atravs de vrus inativados
Rinite Eosinoflica No-Alrgica:
uma rinite persistente com eosinofilia nasal. Geralmente o paciente tem intolerncia ao uso da
Aspirina, podendo ocorrer em adultos ou crianas. O teste alrgico com RAST negativo. Desta
forma, a caracterstica principal de uma RENA ter teste alrgico negativo (RAST ou Cutneo) e
quantidade de eosinfilos no citolgico nasal deve ser acima de 20%.
Os sintomas presentes so espirros, rinorria, prurido, a obstruo nasal mais rara. Geralmente
o paciente pode ter histria com associao de Polipose nasal de difcil controle e Asma.
Tratamento: corticosteride tpicos e sistmicos, procedimento cirrgico pode ajudar.
Rinite Idioptica:
uma rinite muito comum e perene (> 9 meses por ano), no se tem certeza de sua etiologia. O
paciente apresenta 2 ou mais dos sintomas caractersticos: secreo nasal, obstruo, espirros e
paciente apresenta 2 ou mais dos sintomas caractersticos: secreo nasal, obstruo, espirros e
secreo retronasal. Geralmente acomete adultos, na maioria do sexo feminino, por volta dos 40 a
60 anos.
Era comumente conhecida como rinite vasomotora. O paciente apresenta hiper-reatividade nasal
a irritantes ambientais, poluio e mudanas climticas e emocionais. Obstruo nasal
exacerbada, intensa rinorria e espirros.
Para diferenciar a RENA a rinite idioptica no tem infiltrado eosinoflico mucosa nasal, tendo
apenas o quadro de hiper-reatividade presente.
O Teste alrgico negativo e o citolgico nasal sem eosinofilia.
Tratamento: descongestionantes sistmicos, corticosterides tpicos (+ eficiente RENA) e
sistmicos.
Aula 04/11/2014
tera-feira, 4 de novembro de 2014
21:56
Otorrino - ...
- RINOSSINUSITES
- Anatomia:
Limite Inferior ou Assoalho:
Lmina Horizontal do osso palatino
Processo Palatino da Maxila
Limite Superior ou Abbada:
Osso Nasal
Osso Frontal
Lmina Perpendicular do Etmide (localizao do bulbo olfatrio)
Parede Anterior do Corpo do Esfenide
Limite Medial (Septo Nasal):
Partes:
Parte Cartilaginosa
Parte ssea
Parte Membrancea
Estruturas:
Vmer
Lmina Perpendicular do Etmide
Cartilagem Quadrangular
Limite Lateral:
a poro anatmica mais complexa e importante do ponto de vista cirrgico e clnico.
Conchas Nasais: so 3 salincias osteomucosas
Inferior
Mdia
Superior (Suprema)
Processo Frontal da Maxila
Osso Lacrimal
Pterigoide Medial
O Meato Mdio somado ao Etmide Anterior forma o Complexo Osteomeatal. Na anlise, devese verificar se os meatos esto ou no prvios.
- Fisiologia Nasossinusal:
Respirao:
A funo bsica do nariz a respirao. No simplesmente uma passagem, mas um modulador
do fluxo areo, onde o organismo inspira aproximadamente 30l de ar/minuto (indivduos
normais), a partir do momento que entra nas narinas o ar filtrado aquecido e umidificado
Filtrao:
A filtrao realizada pelas vibrissas (vestbulo nasal), pela ao do epitlio Ciliar, reflexo
esternutatrio (espirro) e ao adesiva e bactericida do muco nasal.
Aquecimento (33 a 34oC):
O ar quando entra no organismo necessrio ser aquecido, isto realizado pelo rico plexo
sanguneo capilar e sinusoidal venoso, o tnus deste plexo regulado por inervao simptica e
varia conforme a temperatura do ar inspirado, tendo tambm contribuio dos seios paranasais,
pois o ar inspirado tambm circula por todo seio da face.
Umidificao:
O ar tem que ser umidificado para que ocorra uma maior oxigenao pulmonar (melhor
hematose), isto ocorre quando o ar entra em contato com a mucosa. O corpo produz cerca de
1L/dia de secreo nasal, sendo 75% utilizado para umidificao.
- Rinossinusite:
Todo processo inflamatrio da mucosa de revestimento da cavidade nasal e dos seios paranasais. A
denominao rinossinusite a mais correta, pois a rinite pode existir isoladamente, mas a sinusite sem a
presena de rinite muito rara.
Classificao:
A rinossinusite pode ser classificada de acordo com a durao dos sintomas e com a frequncia
dos episdios:
Aguda => durao dos sintomas por menos de 12 semanas
Crnica => durao dos sintomas por mais de 12 semanas
Aguda Recorrente => 3 episdios em 6 meses ou 4 episdios em 1 ano com durao de sete
a dez dias e resoluo completa nos intervalos.
Crnica Agudizada => perodos de piora
Outra forma de avaliar a rinossinusite atravs da severidade dos sintomas e pelo grau de
desconforto do paciente, numa escala que vai de ausncia de sintomas at o maior incmodo
imaginvel, graduado de 0 a 10.
Leve (0-3)
Moderada (4-7)
Grave (8-10)
As rinossinusites podem estar relacionadas a quadros:
Virais: maioria dos quadros de rinossinusite, tratado com sintomticos
Ps-Virais: onde, pelo quadro viral, houve destruio de clulas ciliadas, diminuindo a
produo de muco, sendo necessrio um tempo para que a mucosa possa se reconstituir.
Bacteriana: geralmente ocorre piora aps 5 dias do quadro, com febre ou VHS aumentado,
dor importante e secreo purulenta, sendo necessrio uma melhor avaliao atravs dos
exames de rinoscopia para deteco de secreo purulenta, com tratamento atravs de
antibiticos.
Fisiopatologia:
A fisiopatologia da rinossinusite est basicamente relacionada a trs fatores locais: Patncia do
stio de drenagem natural do seio, Atividade Mucociliar e Qualidade das Secrees Nasais. A
alterao desses fatores, seja de forma isolada ou combinada, se traduz na quebra da homeostase
nasossinusal. Fatores regionais e sistmicos podem contribuir para a gnese desta infeco.
O Muco uma secreo rica em Mucoglicoprotenas (IgA e IgE), Lisozima, Lactoferrina, Interferon,
Neutrfilos, eosinfilos e macrfagos. Quando o muco perde sua caracterstica leva a uma baixa
das defesas naturais do organismo favorecendo o aparecimento de infeces no local.
O comprometimento do transporte Mucociliar leva ao acmulo de muco intra-sinusal, propiciando
o aparecimento de infeco e sintomatologia, pois leva a uma acmulo de muco, propiciando um
meio de cultura para os patgenos.
A Patncia (abertura) dos stios de Drenagem o
fator mais comumente envolvido, diminuindo a
ventilao do seio acometido, o que reduz a tenso
de oxignio local. A hipoxigenao acarreta
vasodilatao dos clios e das glndulas mucosas,
com conseqente transudao, estagnao e
aumento da viscosidade do muco, gerando reteno
de secrees no seio.
O muco que formado por duas camadas, uma mais externa, de maior viscosidade, chamada de
Fase Gel e a camada mais interna, de menor viscosidade, de Fase Sol. A camada da Fase Sol fica
em contato ntimo com as clulas ciliadas. Partculas presentes no ar so aprisionadas na fase gel e
removidas pelos batimentos ciliares. A composio do mucos de 95% de gua, 1% de sais
inorgnicos e 4% de macromolculas. Se houver uma alterao na composio do muco haver
predisposio ao aparecimento de rinossinusites.
predisposio ao aparecimento de rinossinusites.

Em situaes como exposio a alrgenos, ar frio e irritantes nasais, ocorre o aumento na
produo de muco, podendo ultrapassar a capacidade de eliminao, propiciando o acmulo de
secrees, servindo como meio de cultura e crescimento bacteriano.
Fatores regionais e sistmicos (Multifatorial) tambm desempenham papel importante na
rinossinusite. H uma complexa interao entre a defesa do hospedeiro e o agente agressor, onde
as defesas imunolgicas devem estar ntegras, o que impede a disseminao do agente agressor.
Bactrias:
Streptococcus pneumoniae
(20 a 43% dos pacientes
adultos)
H. Influenza (25 a 45%)
M. catarrhalis (mais
frequente em crianas)
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Agentes Anaerbios nos
quadros crnicos.
Vrus:
Rinovrus (50%) e Coronavrus
Vrus Influenza, Parainfluenza, Adenovrus, Vrus Sincicial Respiratrio e Enterovrus
Crianas: 6-8 episdios ao ano
Adultos: 3-4 episdios ao ano
Cerca de 0,5% a 2% das infeces virais apresentam complicaes bacterianas
- Diagnstico:
O diagnstico de rinossinusite baseia-se na histria clnica, caracterizada pela presena de sintomas
respiratrios, pelo tempo de evoluo (7 a 10 dias) para diferenciar um quadro viral do bacteriano.
Histria Clnica
Exame fsico
Endoscopia
Exame de Imagem
Fatores Preditivos de Rinossinusites: 2 sinais maiores ou 1 maior e 2 menores
Sinais Maiores:
Tosse seca
Febre
Dor / Presso Facial
Obstruo Nasal
Congesto Nasal
Secreo Purulenta (Nasal / Retronasal)
Hiposmia / Anosmia
Sinais Menores:
Cefalia
Halitose
Dor em arcada dentria
Otalgia ou Presso em Ouvidos
- Exame Fsico:
O exame fsico, como a inspeo tradicional do nariz pelo espculo nasal fornece limitadas informaes,
mas deve ser feito e muitas vezes ajuda no diagnstico.
Inspeo: edema e eritema nas regies: maxilar, orbital e frontal. Oroscopia: rinorria posterior
Palpao e Percusso: dor em seios maxilares e frontais no fidedigno.
Rinoscopia Anterior: o exame intranasal, devendo avaliar a presena
de secrees e edema e hiperemia de conchas e/ou meatos.
Parede Inferior: assoalho.
Parede Medial: septo.
Parede Lateral: cabea da concha inferior e entrada do meato
inferior cabea da concha mdia e entrada do meato mdio.
Superior: poro alta do septo fenda olfatria .
Exame Endoscpico: um procedimento ambulatorial, realizado pela introduo de endoscpio
Exame Endoscpico: um procedimento ambulatorial, realizado pela introduo de endoscpio

rgido ou flexvel de fibra ptica pela fossa nasal, observando a anatomia nasal, presena de
secrees e o aspecto da mucosa. Indispensvel quando o paciente persiste com sintomas aps
tratamento clnico adequado.
- Diagnstico por Imagem:
Raio X: no est indicado no manejo inicial da rinossinusite aguda no complicada, no
recomendada para o diagnstico de rinossinusite aguda. Sua normalidade no exclui e as
alteraes radiolgicas nem sempre confirmam o diagnstico. Incidncias mais usadas:
Waters: mento-naso (maxilares e frontais).
Caldwell: fronto-naso (etmoidais).
Perfil: lateral.
Hirtz: basal ou axial (esfenoidais).
Ultrassom: mais utilizado em gestantes que no podem ter contato com radiaes ionizantes.
Tomografia computadorizada: utilizada nos casos crnicos, na suspeita de complicaes e quando
o tratamento cirrgico for considerado.
Plano coronal
unidade ostiomeatal.
relao do crebro com o teto do etmide e das rbitas com os seios paranasais.
Cortes axiais
evidenciar as clulas etmoidais posteriores e os seios esfenoidais.
Ressonncia magntica: reservadas para complicaes regionais e intracranianas, ou no
diagnstico diferencial com processos neoplsicos e nos casos de rinossinusite fngica.
- Tratamento:
O tratamento focado no restabelecimento da patncia do complexo ostiomeatal e demais stios de
drenagem e na normalizao do muco e batimento mucociliar. Focado tambm na reduo do processo
inflamatrio (atravs de corticides).
Cuidados Gerais
Higiene e hidratao nasal, podendo utilizar soluo salina para
Umidificao do ambiente
Descongestionantes tpicos e sistmicos, os tpicos devem ser utilizados por curto perodo
para evitar o efeito rebote (rinite medicamentosa).
Anti-histamnicos: para os casos de pacientes alrgicos
Corticosterides tpicos (30 a 60 dias) e sistmicos (5 a 7 dias)
Antibioticoterapia: quando o quadro bacteriano estiver definido e associado a rinossinusite. Devese avaliar gravidade e uso recente de antibiticos nas ltimas 4-6 semanas.
1 Escolha: Amoxacilina (70-90mg-kg-dia).
2 Escolha: Amoxacilina + cido clavulnico ou sulbactam, Cefalosporinas de 2a gerao,
macroldeos e quinolonas.
Complicaes: Ceftriaxona e Cloranfenicol.
Celulite Periorbitria
Abscesso Subperiostal
Abscesso Cerebral
- Rinossinusites crnicas:
Associados com doenas sistmicas:
Alergia
Polipose
Fibrose cstica
Sndrome de Kartagener
Imunodeficincias primrias
Imunodeficincias secundrias
Doenas granulomatosas
Doenas tumorais
Sinusite fngica
Etiologia:
microrganismos aerbicos:
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulase (-)
microrganismos anaerbicos
Diagnstico:
Histria clnica
Exame fsico
Endoscopia
Exames de imagem
Diagnstico por Imagem:

Endoscopia Nasal: geralmente se encontra Plipos nasais, Desvio septal e Edema de mucosa
persistente por infeco recorrente ou alergias.
Tomografia Computadorizada: o exame padro-ouro, pacientes com sinais clnicos devem
ser submetidos TC para um diagnstico definitivo, permitindo um diagnstico mais
acurado. Est sempre indicada na suspeita de complicaes ou possibilidade de
procedimento cirrgico.
Tratamento Clnico:
Aerbios: S. aureus, Staphylococcus coagulase negativos
Amoxacilina + clavulanato
Clindamicina
Acetil-cefuroxima
Anaerbios:
Clindamicina
Metronidazol
Tratamento Cirrgico:
Cirurgia Endoscpica Nasal
Acesso Externo Seios Paranasais
- EPISTAXE:
Corresponde a alterao da hemostasia nasal relacionada com anormalidades da mucosa, patologias
vasculares, ou desordens de coagulao. O sangramento nasal um problema comum e que na maioria
das vezes pode ser controlada clinicamente.
importante tentar identificar a etiologia da epistaxe, pois apesar de 10% ser de origem desconhecida,
a maioria pode ser de causas locais ou sistmicas.
- Anatomia:
A cavidade nasal recebe os ramos terminais das duas cartidas: interna e externa.
Sistema da Cartida Externa:
Nasal Lateral
Posterior
Nasal Posterior
(Esfenopalatina)
Cartida Externa
Nasal Septal
Posterior
Maxilar Interna
Palatina
Descendente
Palatina
Maior
Nasopalatina
Sistema da Cartida Interna:
Etmoidal Anterior
Cartida Interna
Oftlmica
Etmoidal Posterior
rea de Kiesselbach:
Geralmente o sangramento nasal
anterior originado do plexo de
Kiesselbach, localizado na poro
anterior do septo nasal,
geralmente autolimitante.
A identificao inicial do local de sangramento, antes de iniciar o tratamento, pode ser difcil, mas
possibilita a no-realizao de procedimentos que trazem desconforto para o paciente.
possibilita a no-realizao de procedimentos que trazem desconforto para o paciente.

- Incidncia:
Cerca de 14% da populao tiveram epistaxe uma vez na vida, onde apenas 3% necessitaram cuidados
mdico-hospitalares.
Pode ocorrer em qualquer idade, porm frequente na criana (pico com 3 e 8 anos), devido a
manipulao e trauma com a unha grande, e no idoso. mais comum no homem, 15% de incidncia
anual para homens e 9% para mulheres.
- Epidemiologia:
70% dos pacientes tem acima de 50 anos
Mais freqente nos meses de clima frio e seco
Homem:mulher = 2:1
A associao entre hipertenso arterial e aterosclerose aumenta o risco para epistaxe
Alguns estudos demonstram que a epistaxe posterior associado com a hipertenso arterial.
- Etiologia:
As causas da epistaxe podem ser secundrias a fatores locais ou sistmicos. Cerca de 90% das vezes o
sangramento anterior.
Fatores:
Fatores Locais:
Trauma: digital, fraturas, corpo estranho
Uso de sprays nasais
Reaes inflamatrias
Deformidades anatmicas
Corpos estranhos
Tumores intranasais
Inalantes qumicos
Uso prolongado de O2, CPAP
Cirurgia prvia
Fatores Sistmicos:
Desordens vasculares
Discrasias sangneas
Neoplasias hematolgicas
Alergia
Desnutrio
Alcoolismo
Hipertenso arterial
Drogas
Infeces
Quando a epistaxe em uma pessoa hipertensa, geralmente o sangramento posterior, o controle

inicial da presso arterial pode ser suficiente para controlar o sangramento nasal.
- Manejo:
O manejo comea com uma histria clnica completa e com exame fsico. Deve-se tentar quantificar o
sangramento, a freqncia (isolado ou recorrente), se uni ou bilateral, hbitos e vcios, uso de
medicaes(antiagregantes, anticoagulantes), traumas, cirurgias, tentando buscar um fator etiolgico
para direcionar a conduta.
Para os quadros mais graves solicitar exames complementares como hemograma e coagulograma para
investigao da situao hemodinmica do paciente.
Deve-se assegurar permeabilidade das vias area e estabilidade hemodinmica, com reposio volmica
e transfuses sanguneas quando necessrias.
Posicionar o paciente sentado e efetuar a limpeza da cavidade com soluo salina (soro fisiolgico) e as
vezes com utilizao de um aspirador nasal. Determinar o local de sangramento (vasoconstritores).
- Local de Sangramento:
Anterior: mais freqente em crianas, geralmente na rea de Kisselbach, normalmente de origem
venosa.
Posterior: mais freqente em idosos, geralmente no septo posterior ou parede lateral,
normalmente de origem arterial (esfenopalatina).
- Tratamento:
- Tratamento:
Inicialmente coloca-se gelo em dorso nasal e compresso digital por 5 a 10 minutos do lado que estiver
sangrando, se aps a vasoconstrio local o ponto de sangramento for visualizado, a cauterizao a
conduta mais indicada.
Cauterizao:
Qumica (nitrato de prata, cido Tricloroactico - ATA), promovendo uma esclerose dos
vasos e espessamento da mucosa.
Eltrica (monopolar, bipolar), mais utilizada para os casos de persistncia do sangramento.
Ambas as formas podem causar rinorria, formao de crostas, alm de ulcerao e perfurao do
septo.
Cuidados aps cauterizao:
No manipular o local
No assoar o nariz
Espirrar com a boca aberta
Evitar esforo fsico por 7 dias
Elevar cabeceira
Evitar salicilatos
Usar creme lubrificante
Evitar tabagismo
Tamponamento Anterior:
O tamponamento anterior indicado quando
falham as medidas anteriores e na presena de
sangramento ativo difuso. Coloca-se um anestsico
local (xilocana tpica) e preenche com cadaro
recoberto com antibitico, se possvel, adicionar
uma camada de material absorvvel.
Paciente com patologias crnicas devem ser
tratados de forma mais conservadora.
Antibiticos sistmicos (Amoxicilina + Clavulanato ou Cefuroxima)
Analgesia
Seguimento ambulatorial
Remoo em 24 a 48 horas
Tamponamento Posterior:
Indicado no sangramento posterior ou quando houve falha no tamponamento anterior. Associa-se
ao tamponamento anterior.
O tampo ideal se localizar firmemente na cavidade nasal posterior contra o septo. No deve
encher a nasofaringe ou deprimir o palato mole, o que aumenta significativamente o desconforto
e obstrui a via area nasal contralateral.
Antibiticos sistmicos para evitar complicaes
Analgesia importante, mas sedao no deve ser feita, pois pode deprimir ainda mais a
respirao do paciente.
Seguimento em internao
Remoo em 3 a 5 dias (professor indica retirar com 3 dias)
Epistaxe severa:
Cauterizao/ligadura Art. Esfenopalatina (Via Endoscpica)
Ligadura de art. Maxilar interna
Ligadura de art. Cartida externa, jamais fazer ligadura de cartida interna.
Ligadura das artrias etmoidais (Via Externa)

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Aula 30/07/2014

segunda-feira, 14 de julho de 2014

- ANATOMIA E FISIOLOGIA DA ORELHA

No recm-nascido o conduto auditivo externo totalmente cartilaginoso, podendo estar

membrana timpnica movimenta-se em resposta s vibraes do ar que atravessam o meato acstico

Camadas da Membrana Timpnica:

- PATOLOGIAS DA ORELHA EXTERNA

Estgio Inflamatrio Crnico:

- Otite Externa Localizada:

- Miringite Bolhosa (Otite Externa Hemorrgica):

- PATOLOGIAS DA ORELHA MDIA AGUDAS E CRNICAS

2/3 anterior de cartilagem

Poro ssea maior

1/3 posterior osso

Istmo mais largo

Orifcio nasofarngeo 4-5mm

Orifcio nasofarngeo 8-9mm

Streptococcus pneumoniae - 20-40% (principal bactria envolvida na OMA)

Secreo de lquido rico em protena (exsudato) OM Secretora

Perfurao Marginal Migrao de epitlio (CAE) Invaso de epitlio escamoso no OM

A audiometria um teste subjetivo, pois depende da colaborao do paciente, se o paciente no

normais. um exame objetivo, que no depende da colaborao e resposta do paciente. No so

fisiolgicos das vias auditivas do tronco cerebral.

Perdas Auditivas Condutivas:

Perdas Auditivas Mistas:

Via ssea (< ; >)

Leve = maior que 3m de distncia; teatro/cinema

+ 200 (mm H2O)

- Disacusias Condutivas e Neurossensoriais:

Causas relacionadas orelha mdia

No-gentica: Infeces; Ototxicos; Trauma Acstico; Surdez sbita;

Mxima exposio diria

existente entre as duas extremidades 0 (Zero). Repare que sempre h um potencial

- ANATOMIA, FISIOLOGIA E PROPEDUTICA DA BOCA E OROFARINGE

- ANATOMIA, FISIOLOGIA E PROPEDUTICA DA LARINGE

Logo acima desta cartilagem, encontramos as cartilagens aritenides,

- Revestimento, vascularizao e linfticos

Larngeo Superior e o Larngeo Inferior (ou Recorrente).

prestar ateno na voz do paciente.

Aula 01/10/2014 - Extra

- PATOLOGIAS INFLAMATRIAS DA OROFARINGE E ANEL LINFTICO DE WALDEYER

Tonsilas Palatinas (ou Amgdalas)

Tonsilas Palatinas (ou Amgdalas)

- Vrus Herpes Simples Tipo 1 e 2:

tambm til no caso de necessidade de intubao, ajudando a guiar o procedimento.

Diagnstico: achados clnicos

Laringe no Crupe Viral (via area estreitada)

e M.catarrhalis. Constitui-se em uma superinfeco bacteriana sobreposta a uma infeco viral.

Laringite por tabagismo

- LESES BENIGNAS DA LARINGE

Quando os granulomas so volumosos ou que no apresentem melhora com as medidas clnicas

- ANATOMIA, FISIOLOGIA E PROPEDUTICA DO NARIZ

- Desenvolvimento Seios da Face:

abaixo de 18oC ou acima de 40oC. O pH ideal deve estar entre 7 e 8.

Representantes: Dipropionato de beclometasona, budesonida, propionato de fluticasona,

Rinite Eosinoflica No Alrgica (RENA)

predisposio ao aparecimento de rinossinusites.

Exame Endoscpico: um procedimento ambulatorial, realizado pela introduo de endoscpio

Diagnstico por Imagem:

Sistema da Cartida Interna:

possibilita a no-realizao de procedimentos que trazem desconforto para o paciente.

Quando a epistaxe em uma pessoa hipertensa, geralmente o sangramento posterior, o controle

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