COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

23.764 - BÁSICO 20 EMPRESARIAL SEG

CIRURGIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
17-052 CIRURGIA DE FIBROMA R$ 0,00 0,00 0
82000026 ACOMPANHAMENTO DE TRATAMENTO/PROCEDIMENTO R$ 0,00 0,00 0
CIRÚRGICO EM ODONTOLOGIA
82000034 ALVEOLOPLASTIA R$ 0,00 0,00 0
82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 0,00 0,00 0
82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 0,00 0,00 0
82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO R$ 0,00 0,00 0
82000280 BIOPSIA DE MAXILA R$ 0,00 0,00 0
82000298 BRIDECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82000301 BRIDOTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82000336 CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO R$ 0,00 0,00 0
82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR R$ 0,00 0,00 0
82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL R$ 0,00 0,00 0
82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL R$ 0,00 0,00 0
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO R$ 0,00 0,00 0
82000441 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS R$ 0,00 0,00 0
DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE R$ 0,00 0,00 0
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE R$ 0,00 0,00 0
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000743 EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 0,00 0,00 0
82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR R$ 0,00 0,00 0
82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS R$ 0,00 0,00 0
82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE R$ 0,00 0,00 0
82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA R$ 0,00 0,00 0
82000816 EXODONTIA A RETALHO R$ 0,00 0,00 0
82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
ORTODONTICA/PROTETICA
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL R$ 0,00 0,00 0
82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL R$ 0,00 0,00 0
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL R$ 0,00 0,00 0
82000905 FRENULOTOMIA LABIAL R$ 0,00 0,00 0
82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL R$ 0,00 0,00 0
82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, R$ 0,00 0,00 0
HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, R$ 0,00 0,00 0
HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001073 ODONTO-SECÇÃO R$ 0,00 0,00 0
82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 0,00 0,00 0
82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA R$ 0,00 0,00 0
82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA R$ 0,00 0,00 0
82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS R$ 0,00 0,00 0
82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS R$ 0,00 0,00 0

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

82001308 REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL R$ 0,00 0,00 0

82001316 REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL R$ 0,00 0,00 0
82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA R$ 0,00 0,00 0
82001375 REMOÇÃO DE TAMPONAMENTO NASAL R$ 0,00 0,00 0
82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU R$ 0,00 0,00 0
ORONASAL DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001413 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO OU R$ 0,00 0,00 0
SUBMUCOSO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 0,00 0,00 0
82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE R$ 0,00 0,00 0
ORTODÔNTICA
82001510 TRATAMENTO CIRURGICO DAS FISTULAS BUCO NASAL R$ 0,00 0,00 0
82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL R$ 0,00 0,00 0
82001545 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA R$ 0,00 0,00 0
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS R$ 0,00 0,00 0
MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001588 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS R$ 0,00 0,00 0
OSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001596 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE R$ 0,00 0,00 0
TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACI
82001618 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE R$ 0,00 0,00 0
TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS R$ 0,00 0,00 0
BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO
82001685 TUNELIZAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
82001707 ULECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82001715 ULOTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82001731 EXODONTIA DE SEMI-INCLUSO/IMPACTADO SUPRA R$ 0,00 0,00 0
NUMERÁRIO
82001740 EXODONTIA DE INCLUSO/IMPACTADO SUPRA NUMERÁRIO R$ 0,00 0,00 0
82001758 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS R$ 0,00 0,00 0
85200182 CURETAGEM APICAL R$ 0,00 0,00 0
85300101 TRACIONAMENTO DE RAIZ RESIDUAL R$ 0,00 0,00 0

DENTÍSTICA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
007 SENHA VIA FONE R$ 0,00 0,00 0
85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL R$ 0,00 0,00 0
85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE R$ 0,00 0,00 0
85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE R$ 0,00 0,00 0
85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE R$ 0,00 0,00 0
85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100234 TRATAMENTO DE FLUOROSE - MICROABRASÃO R$ 0,00 0,00 0
85200085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE R$ 0,00 0,00 0
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO R$ 0,00 0,00 0
98265156 RESTAURAÇÃO DE SUPERFÍCIE RADICULAR R$ 0,00 0,00 0

DIAGNÓSTICO
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
10-002 EXAME ADMISSIONAL R$ 0,00 0,00 0

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

11-010 ATESTADO R$ 0,00 0,00 0

81000065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL R$ 0,00 0,00 0
81000073 CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE R$ 0,00 0,00 0
AUDITORIA
81000111 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA R$ 0,00 0,00 0
ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000138 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE R$ 0,00 0,00 0
BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000154 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA R$ 0,00 0,00 0
NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000170 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA R$ 0,00 0,00 0
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000189 DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO R$ 0,00 0,00 0
ODONTOLÓGICO
81000197 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE HERPÉTICA R$ 0,00 0,00 0
81000200 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE POR R$ 0,00 0,00 0
CANDIDOSE
81000219 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE HALITOSE R$ 0,00 0,00 0
81000235 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE XEROSTOMIA R$ 0,00 0,00 0
81000260 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE PROCEDIMENTOS R$ 0,00 0,00 0
LABORATORIAIS
81000545 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE TRISMO R$ 0,00 0,00 0
82000700 ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO R$ 0,00 0,00 0
FÍSICA E/OU MECÂNICA
82001766 PLACA DE CONTENÇÃO CIRÚRGICA R$ 0,00 0,00 0
84000228 TESTE DE CAPACIDADE TAMPÃO DA SALIVA R$ 0,00 0,00 0
84000236 TESTE DE CONTAGEM MICROBIOLÓGICA R$ 0,00 0,00 0
84000252 TESTE DE PH SALIVAR R$ 0,00 0,00 0
87000148 ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU R$ 0,00 0,00 0
MECÂNICA EM PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAS
EM O

DTM
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
82001197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)
82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA R$ 0,00 0,00 0
ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM
98113119 CONSULTA DE AVALIAÇÃO DE DTM R$ 0,00 0,00 0

ENDODONTIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
18-019 MUMIFICAÇÃO PULPAR R$ 0,00 0,00 0
85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO R$ 0,00 0,00 0
85100056 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA R$ 0,00 0,00 0
85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO R$ 0,00 0,00 0
85200026 PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200034 PULPECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
85200042 PULPOTOMIA R$ 0,00 0,00 0
85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL R$ 0,00 0,00 0
85200069 REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA R$ 0,00 0,00 0
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA R$ 0,00 0,00 0
85200131 TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE R$ 0,00 0,00 0
INCOMPLETA
85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

85200174 CURATIVO ENDODÔNTICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA R$ 0,00 0,00 0

ODONTOPEDIATRIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA R$ 0,00 0,00 0
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0
83000046 COROA DE ACO EM DENTE DECIDUO R$ 0,00 0,00 0
83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECIDUO R$ 0,00 0,00 0
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0
83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL R$ 0,00 0,00 0
83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECIDUO R$ 0,00 0,00 0
83000135 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0
83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0
84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO R$ 0,00 0,00 0
84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA R$ 0,00 0,00 0
84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS R$ 0,00 0,00 0
84000112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO R$ 0,00 0,00 0
84000171 CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE R$ 0,00 0,00 0
84000201 REMINERALIZAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
85000787 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
85100080 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
85100242 ADEQUAÇÃO DE MEIO R$ 0,00 0,00 0
98301144 REST EM AMÁLGAMA 1 FACE EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98301152 REST EM RESINA 1 FACE EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98302140 REST EM AMÁLGAMA 2 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98302159 REST EM RESINA 2 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98303147 REST EM AMÁLGAMA 3 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98303155 REST EM RESINA 3 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98304143 REST EM AMÁLGAMA 4 FACES OU MAIS EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98304151 REST EM RESINA 4 FACES OU MAIS EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0

PERIODONTIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
00100039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
00100047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA R$ 0,00 0,00 0
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO R$ 0,00 0,00 0
82000506 CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO EM ODONTOLOGIA R$ 0,00 0,00 0
82000557 CUNHA PROXIMAL R$ 0,00 0,00 0
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE R$ 0,00 0,00 0
82000689 ENXERTO PEDICULADO R$ 0,00 0,00 0
82000921 GENGIVECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82000948 GENGIVOPLASTIA R$ 0,00 0,00 0
82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA R$ 0,00 0,00 0
85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES R$ 0,00 0,00 0
85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL R$ 0,00 0,00 0
85300055 REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME R$ 0,00 0,00 0
DENTAL (PLACA BACTERIANA)
85300063 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO R$ 0,00 0,00 0
85300071 TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GNA R$ 0,00 0,00 0
85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE R$ 0,00 0,00 0
85300098 MANUTENÇÃO PERIODONTAL R$ 0,00 0,00 0

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

PREVENÇÃO
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
00100013 PREVENÇÃO - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
00100065 CONSULTA + ATIVIDADE EDUCATIVA R$ 0,00 0,00 0
00100090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR R$ 0,00 0,00 0
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL R$ 0,00 0,00 0
84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) R$ 0,00 0,00 0
84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO R$ 0,00 0,00 0
87000016 ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU R$ 0,00 0,00 0
CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES
ESPECIAIS
87000024 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES R$ 0,00 0,00 0
87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES R$ 0,00 0,00 0
COM NECESSIDADES ESPECIAIS

PRÓTESE
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
81000243 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE ENCERAMENTO R$ 0,00 0,00 0
85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO R$ 0,00 0,00 0
85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO R$ 0,00 0,00 0
85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO R$ 0,00 0,00 0
85400092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA R$ 0,00 0,00 0
85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO R$ 0,00 0,00 0
85400149 COROA TOTAL METÁLICA R$ 0,00 0,00 0
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO R$ 0,00 0,00 0
85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO R$ 0,00 0,00 0
85400262 PINO PRÉ FABRICADO R$ 0,00 0,00 0
85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA R$ 0,00 0,00 0
85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO R$ 0,00 0,00 0
85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA R$ 0,00 0,00 0
85400599 PLANEJAMENTO EM PRÓTESE R$ 0,00 0,00 0
87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0

RADIOLOGIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
81000278 FOTOGRAFIA R$ 0,00 0,00 0
81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) R$ 0,00 0,00 0
81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS R$ 0,00 0,00 0
81000324 RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR R$ 0,00 0,00 0
81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL -BITE-WING R$ 0,00 0,00 0
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 0,00 0,00 0
81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA R$ 0,00 0,00 0
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$ 0,00 0,00 0
81000430 RADIOGRAFIA POSTERO-ANTERIOR R$ 0,00 0,00 0
81000472 TELERRADIOGRAFIA R$ 0,00 0,00 0
81000537 TRAÇADO CEFALOMÉTRICO R$ 0,00 0,00 0
81000570 TÉCNICA DE LOCALIZAÇÃO RADIOGRAFICA R$ 0,00 0,00 0
98958569 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA R$ 0,00 0,00 0

URGÊNCIA DIURNA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
11-009 PRESCRIÇÃO R$ 0,00 0,00 0
81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA R$ 0,00 0,00 0

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO R$ 0,00 0,00 0

82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE R$ 0,00 0,00 0
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS R$ 0,00 0,00 0
85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS R$ 0,00 0,00 0

URGÊNCIA NOTURNA/FERIADOS/SÁBADOS E DOM.

Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS R$ 0,00 0,00 0
23.766 - CLÁSSICO 20 EMPRESARIAL SEG

CIRURGIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
17-052 CIRURGIA DE FIBROMA R$ 0,00 0,00 0
82000026 ACOMPANHAMENTO DE TRATAMENTO/PROCEDIMENTO R$ 0,00 0,00 0
CIRÚRGICO EM ODONTOLOGIA
82000034 ALVEOLOPLASTIA R$ 0,00 0,00 0
82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 0,00 0,00 0
82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 0,00 0,00 0
82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO R$ 0,00 0,00 0
82000280 BIOPSIA DE MAXILA R$ 0,00 0,00 0
82000298 BRIDECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82000301 BRIDOTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82000336 CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO R$ 0,00 0,00 0
82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR R$ 0,00 0,00 0
82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL R$ 0,00 0,00 0
82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL R$ 0,00 0,00 0
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO R$ 0,00 0,00 0
82000441 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS R$ 0,00 0,00 0
DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE R$ 0,00 0,00 0
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE R$ 0,00 0,00 0
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000743 EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 0,00 0,00 0
82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR R$ 0,00 0,00 0
82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS R$ 0,00 0,00 0
82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE R$ 0,00 0,00 0
82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA R$ 0,00 0,00 0
82000816 EXODONTIA A RETALHO R$ 0,00 0,00 0
82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
ORTODONTICA/PROTETICA
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL R$ 0,00 0,00 0
82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL R$ 0,00 0,00 0
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL R$ 0,00 0,00 0
82000905 FRENULOTOMIA LABIAL R$ 0,00 0,00 0
82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL R$ 0,00 0,00 0
82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, R$ 0,00 0,00 0
HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, R$ 0,00 0,00 0

HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001073 ODONTO-SECÇÃO R$ 0,00 0,00 0
82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 0,00 0,00 0
82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA R$ 0,00 0,00 0
82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA R$ 0,00 0,00 0
82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS R$ 0,00 0,00 0
82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS R$ 0,00 0,00 0
82001308 REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL R$ 0,00 0,00 0
82001316 REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL R$ 0,00 0,00 0
82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA R$ 0,00 0,00 0
82001375 REMOÇÃO DE TAMPONAMENTO NASAL R$ 0,00 0,00 0
82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU R$ 0,00 0,00 0
ORONASAL DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001413 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO OU R$ 0,00 0,00 0
SUBMUCOSO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 0,00 0,00 0
82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE R$ 0,00 0,00 0
ORTODÔNTICA
82001510 TRATAMENTO CIRURGICO DAS FISTULAS BUCO NASAL R$ 0,00 0,00 0
82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL R$ 0,00 0,00 0
82001545 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA R$ 0,00 0,00 0
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS R$ 0,00 0,00 0
MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001588 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS R$ 0,00 0,00 0
OSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001596 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE R$ 0,00 0,00 0
TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACI
82001618 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE R$ 0,00 0,00 0
TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS R$ 0,00 0,00 0
BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO
82001685 TUNELIZAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
82001707 ULECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82001715 ULOTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82001731 EXODONTIA DE SEMI-INCLUSO/IMPACTADO SUPRA R$ 0,00 0,00 0
NUMERÁRIO
82001740 EXODONTIA DE INCLUSO/IMPACTADO SUPRA NUMERÁRIO R$ 0,00 0,00 0
82001758 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS R$ 0,00 0,00 0
85200182 CURETAGEM APICAL R$ 0,00 0,00 0
85300101 TRACIONAMENTO DE RAIZ RESIDUAL R$ 0,00 0,00 0

DENTÍSTICA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
007 SENHA VIA FONE R$ 0,00 0,00 0
85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL R$ 0,00 0,00 0
85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE R$ 0,00 0,00 0
85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE R$ 0,00 0,00 0
85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE R$ 0,00 0,00 0
85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES R$ 0,00 0,00 0

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

85100234 TRATAMENTO DE FLUOROSE - MICROABRASÃO R$ 0,00 0,00 0

85200085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE R$ 0,00 0,00 0
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO R$ 0,00 0,00 0
98265156 RESTAURAÇÃO DE SUPERFÍCIE RADICULAR R$ 0,00 0,00 0

DIAGNÓSTICO
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
10-002 EXAME ADMISSIONAL R$ 0,00 0,00 0
81000065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL R$ 0,00 0,00 0
81000073 CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE R$ 0,00 0,00 0
AUDITORIA
81000111 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA R$ 0,00 0,00 0
ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000138 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE R$ 0,00 0,00 0
BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000154 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA R$ 0,00 0,00 0
NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000170 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA R$ 0,00 0,00 0
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000189 DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO R$ 0,00 0,00 0
ODONTOLÓGICO
81000197 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE HERPÉTICA R$ 0,00 0,00 0
81000200 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE POR R$ 0,00 0,00 0
CANDIDOSE
81000219 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE HALITOSE R$ 0,00 0,00 0
81000235 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE XEROSTOMIA R$ 0,00 0,00 0
81000260 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE PROCEDIMENTOS R$ 0,00 0,00 0
LABORATORIAIS
81000545 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE TRISMO R$ 0,00 0,00 0
82000700 ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO R$ 0,00 0,00 0
FÍSICA E/OU MECÂNICA
82000964 IMPLANTE ORTODÔNTICO R$ 0,00 0,00 0
82001219 REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE DISTÚRBIO R$ 0,00 0,00 0
BUCO-MAXILO-FACIAL
82001235 REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE SEQUELA EM R$ 0,00 0,00 0
TRAUMATISMO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001766 PLACA DE CONTENÇÃO CIRÚRGICA R$ 0,00 0,00 0
84000015 APARELHO PROTETOR BUCAL R$ 0,00 0,00 0
84000228 TESTE DE CAPACIDADE TAMPÃO DA SALIVA R$ 0,00 0,00 0
84000236 TESTE DE CONTAGEM MICROBIOLÓGICA R$ 0,00 0,00 0
84000252 TESTE DE PH SALIVAR R$ 0,00 0,00 0
86000012 ALETAS GOMES R$ 0,00 0,00 0
86000020 APARELHO DE KLAMMT R$ 0,00 0,00 0
86000039 APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR - APM R$ 0,00 0,00 0
86000047 APARELHO DE THUROW R$ 0,00 0,00 0
86000128 APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇAS BIONATOR INVERTIDA R$ 0,00 0,00 0
OU DE ESCHELER
86000152 BARRA TRANSPALATINA FIXA R$ 0,00 0,00 0
86000160 BARRA TRANSPALATINA REMOVÍVEL R$ 0,00 0,00 0
86000187 BLOCOS GEMINADOS DE CLARK - TWINBLOCK R$ 0,00 0,00 0
86000195 BOTÃO DE NANCE R$ 0,00 0,00 0
86000225 DISJUNTOR PALATINO - HIRAX R$ 0,00 0,00 0
86000233 DISJUNTOR PALATINO - MACNAMARA R$ 0,00 0,00 0
86000241 DISTALIZADOR COM MOLA NITINOL R$ 0,00 0,00 0
86000250 DISTALIZADOR DE HILGERS R$ 0,00 0,00 0
86000268 DISTALIZADOR DISTAL JET R$ 0,00 0,00 0
86000276 DISTALIZADOR PENDULO/PENDEX R$ 0,00 0,00 0
86000284 DISTALIZADOR TIPO JONES JIG R$ 0,00 0,00 0
86000292 DOCUMENTAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA R$ 0,00 0,00 0
86000306 GIANELLY R$ 0,00 0,00 0

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

86000330 HERBST ENCAPSULADO R$ 0,00 0,00 0

86000411 MONOBLOCO R$ 0,00 0,00 0
86000420 OBTENÇÃO DE MODELOS GNATOSTÁTICOS DE PLANAS R$ 0,00 0,00 0
86000446 PISTAS INDIRETAS DE PLANAS R$ 0,00 0,00 0
86000454 PLACA DE DISTALIZAÇÃO DE MOLARES R$ 0,00 0,00 0
86000470 PLACA DE HAWLEY - COM TORNO EXPANSOR R$ 0,00 0,00 0
86000497 PLACA DE SCHWARZ R$ 0,00 0,00 0
86000500 PLACA DE VERTICALIZAÇÃO DE CANINOS R$ 0,00 0,00 0
86000519 PLACA DUPLA DE SANDERS R$ 0,00 0,00 0
86000527 PLACA ENCAPSULADA DE MAURÍCIO R$ 0,00 0,00 0
86000535 PLACA LÁBIO-ATIVA R$ 0,00 0,00 0
86000543 PLANO ANTERIOR FIXO R$ 0,00 0,00 0
86000586 SIMÕES NETWORK R$ 0,00 0,00 0
86000594 SPLINTER R$ 0,00 0,00 0
86000616 RECOLOCAÇÃO DE MANTENEDOR DE ESPAÇO R$ 0,00 0,00 0
87000148 ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU R$ 0,00 0,00 0
MECÂNICA EM PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAS
EM O

DTM
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
82001197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)
82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA R$ 0,00 0,00 0
ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM
98113119 CONSULTA DE AVALIAÇÃO DE DTM R$ 0,00 0,00 0
98662449 PACOTE DE FISIOTERAPIA DE DTM R$ 0,00 0,00 0

ENDODONTIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
18-019 MUMIFICAÇÃO PULPAR R$ 0,00 0,00 0
85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO R$ 0,00 0,00 0
85100056 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA R$ 0,00 0,00 0
85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO R$ 0,00 0,00 0
85200026 PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200034 PULPECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
85200042 PULPOTOMIA R$ 0,00 0,00 0
85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL R$ 0,00 0,00 0
85200069 REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA R$ 0,00 0,00 0
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA R$ 0,00 0,00 0
85200131 TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE R$ 0,00 0,00 0
INCOMPLETA
85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200174 CURATIVO ENDODÔNTICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA R$ 0,00 0,00 0

ODONTOPEDIATRIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA R$ 0,00 0,00 0
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0
83000046 COROA DE ACO EM DENTE DECIDUO R$ 0,00 0,00 0
83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECIDUO R$ 0,00 0,00 0

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0

83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO R$ 0,00 0,00 0
83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL R$ 0,00 0,00 0
83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECIDUO R$ 0,00 0,00 0
83000135 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0
83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0
84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO R$ 0,00 0,00 0
84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA R$ 0,00 0,00 0
84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS R$ 0,00 0,00 0
84000112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO R$ 0,00 0,00 0
84000171 CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE R$ 0,00 0,00 0
84000201 REMINERALIZAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
85000787 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
85100080 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
85100242 ADEQUAÇÃO DE MEIO R$ 0,00 0,00 0
98301144 REST EM AMÁLGAMA 1 FACE EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98301152 REST EM RESINA 1 FACE EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98302140 REST EM AMÁLGAMA 2 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98302159 REST EM RESINA 2 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98303147 REST EM AMÁLGAMA 3 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98303155 REST EM RESINA 3 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98304143 REST EM AMÁLGAMA 4 FACES OU MAIS EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98304151 REST EM RESINA 4 FACES OU MAIS EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0

ORTODONTIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
20-004 REALIZAÇÃO DE BATENTE PARA FINS ORTODONTICOS R$ 0,00 0,00 0
20-026 REMOÇÃO DE APARELHO ORTODONTICO DEVIDO A R$ 0,00 0,00 0
CANCELAMENTO
20-027 CONTROLE DE TRATAMENTO ORTODONTICO CONCLUIDO R$ 0,00 0,00 0
20-029 RECUPERADOR DE ESPACO R$ 0,00 0,00 0
86000055 APARELHO EXTRA-BUCAL R$ 0,00 0,00 0
86000098 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO R$ 0,00 0,00 0
86000110 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL R$ 0,00 0,00 0
86000144 ARCO LINGUAL R$ 0,00 0,00 0
86000179 BIONATOR DE BALTERS R$ 0,00 0,00 0
86000314 GRADE PALATINA FIXA R$ 0,00 0,00 0
86000322 GRADE PALATINA REMOVÍVEL R$ 0,00 0,00 0
86000357 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO R$ 0,00 0,00 0
FIXO
86000365 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO R$ 0,00 0,00 0
ORTOPÉDICO
86000373 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO R$ 0,00 0,00 0
REMOVÍVEL
86000381 MÁSCARA FACIAL - DELAIRE E TRAÇÃO REVERSA R$ 0,00 0,00 0
86000390 MENTONEIRA R$ 0,00 0,00 0
86000403 MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER R$ 0,00 0,00 0
86000438 PISTAS DIRETAS DE PLANAS - SUPERIOR E INFERIOR R$ 0,00 0,00 0
86000462 PLACA DE HAWLEY R$ 0,00 0,00 0
86000489 PLACA DE MORDIDA ORTODÔNTICA R$ 0,00 0,00 0
86000551 PLANO INCLINADO R$ 0,00 0,00 0
86000560 QUADRIHÉLICE R$ 0,00 0,00 0
86000578 REGULADOR DE FUNÇÃO DE FRANKEL R$ 0,00 0,00 0
86000608 PLACA DE CONTENÇÃO ORTODÔNTICA R$ 0,00 0,00 0
98729519 ARCO VESTIBULAR DE BUMPER R$ 0,00 0,00 0

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

PERIODONTIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
00100039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
00100047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA R$ 0,00 0,00 0
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO R$ 0,00 0,00 0
82000506 CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO EM ODONTOLOGIA R$ 0,00 0,00 0
82000557 CUNHA PROXIMAL R$ 0,00 0,00 0
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE R$ 0,00 0,00 0
82000689 ENXERTO PEDICULADO R$ 0,00 0,00 0
82000921 GENGIVECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82000948 GENGIVOPLASTIA R$ 0,00 0,00 0
82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA R$ 0,00 0,00 0
85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES R$ 0,00 0,00 0
85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL R$ 0,00 0,00 0
85300055 REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME R$ 0,00 0,00 0
DENTAL (PLACA BACTERIANA)
85300063 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO R$ 0,00 0,00 0
85300071 TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GNA R$ 0,00 0,00 0
85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE R$ 0,00 0,00 0
85300098 MANUTENÇÃO PERIODONTAL R$ 0,00 0,00 0

PREVENÇÃO
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
00100013 PREVENÇÃO - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
00100065 CONSULTA + ATIVIDADE EDUCATIVA R$ 0,00 0,00 0
00100090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR R$ 0,00 0,00 0
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL R$ 0,00 0,00 0
84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) R$ 0,00 0,00 0
84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO R$ 0,00 0,00 0
87000016 ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU R$ 0,00 0,00 0
CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES
ESPECIAIS
87000024 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES R$ 0,00 0,00 0
87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES R$ 0,00 0,00 0
COM NECESSIDADES ESPECIAIS

PRÓTESE
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
81000243 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE ENCERAMENTO R$ 0,00 0,00 0
85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO R$ 0,00 0,00 0
85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO R$ 0,00 0,00 0
85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO R$ 0,00 0,00 0
85400092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA R$ 0,00 0,00 0
85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO R$ 0,00 0,00 0
85400149 COROA TOTAL METÁLICA R$ 0,00 0,00 0
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO R$ 0,00 0,00 0
85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO R$ 0,00 0,00 0
85400262 PINO PRÉ FABRICADO R$ 0,00 0,00 0
85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA R$ 0,00 0,00 0
85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO R$ 0,00 0,00 0
85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA R$ 0,00 0,00 0
85400599 PLANEJAMENTO EM PRÓTESE R$ 0,00 0,00 0

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0

87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0

RADIOLOGIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
12-023 ATM - CONVENCIONAL (6 POSICOES-TRANSFACIAL / R$ 0,00 0,00 0
TRANSCRANEANA)
12-024 ATM - CONVENCIONAL (3 POSICOES - TRANSFACIAL / R$ 0,00 0,00 0
TRANSCRANEANA)
12-025 ATM - TOMOGRAFIA LATERAL R$ 0,00 0,00 0
12-026 ATM E RAMO - TOMOGRAFIA LATERAL R$ 0,00 0,00 0
12-027 ATM - TOMOGRAFIA POSTERO LATERAL R$ 0,00 0,00 0
12-028 ATM - TOMOGRAFIA POSTERO ANTERIOR R$ 0,00 0,00 0
12-029 ATM - TOMOGRAFIA ANTERO POSTERIOR R$ 0,00 0,00 0
81000278 FOTOGRAFIA R$ 0,00 0,00 0
81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) R$ 0,00 0,00 0
81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS R$ 0,00 0,00 0
81000324 RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR R$ 0,00 0,00 0
81000340 RADIOGRAFIA DA ATM R$ 0,00 0,00 0
81000367 RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL R$ 0,00 0,00 0
81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL -BITE-WING R$ 0,00 0,00 0
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 0,00 0,00 0
81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA R$ 0,00 0,00 0
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
81000413 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA R$ 0,00 0,00 0
(ORTOPANTOMOGRAFIA) COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO
81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$ 0,00 0,00 0
81000430 RADIOGRAFIA POSTERO-ANTERIOR R$ 0,00 0,00 0
81000456 SLIDE R$ 0,00 0,00 0
81000472 TELERRADIOGRAFIA R$ 0,00 0,00 0
81000480 TELERRADIOGRAFIA COM TRACADO CEFALOMETRICO R$ 0,00 0,00 0
81000537 TRAÇADO CEFALOMÉTRICO R$ 0,00 0,00 0
81000553 DOCUMENTAÇÃO ODONTOLÓGICA EM MÍDIA DIGITAL R$ 0,00 0,00 0
81000561 RADIOGRAFIA LATERAL CORPO DA MANDÍBULA R$ 0,00 0,00 0
81000570 TÉCNICA DE LOCALIZAÇÃO RADIOGRAFICA R$ 0,00 0,00 0
98704567 MODELOS DE TRABALHO R$ 0,00 0,00 0
98705563 DISCREPÂNCIA /ANÁLISE DE MODELOS R$ 0,00 0,00 0
98958569 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA R$ 0,00 0,00 0
98966162 DOCUMENTAÇÃO PERIODONTAL R$ 0,00 0,00 0

URGÊNCIA DIURNA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA R$ 0,00 0,00 0
82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO R$ 0,00 0,00 0
82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE R$ 0,00 0,00 0
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS R$ 0,00 0,00 0
85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS R$ 0,00 0,00 0

URGÊNCIA NOTURNA/FERIADOS/SÁBADOS E DOM.

Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS R$ 0,00 0,00 0
23.768 - ESPECIAL 20 EMPRESARIAL SEG

CIRURGIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
17-052 CIRURGIA DE FIBROMA R$ 0,00 0,00 0
82000026 ACOMPANHAMENTO DE TRATAMENTO/PROCEDIMENTO R$ 0,00 0,00 0
CIRÚRGICO EM ODONTOLOGIA

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

82000034 ALVEOLOPLASTIA R$ 0,00 0,00 0

82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 0,00 0,00 0
82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 0,00 0,00 0
82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO R$ 0,00 0,00 0
82000280 BIOPSIA DE MAXILA R$ 0,00 0,00 0
82000298 BRIDECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82000301 BRIDOTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82000336 CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO R$ 0,00 0,00 0
82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR R$ 0,00 0,00 0
82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL R$ 0,00 0,00 0
82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL R$ 0,00 0,00 0
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO R$ 0,00 0,00 0
82000441 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS R$ 0,00 0,00 0
DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE R$ 0,00 0,00 0
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE R$ 0,00 0,00 0
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000743 EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 0,00 0,00 0
82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR R$ 0,00 0,00 0
82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS R$ 0,00 0,00 0
82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE R$ 0,00 0,00 0
82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA R$ 0,00 0,00 0
82000816 EXODONTIA A RETALHO R$ 0,00 0,00 0
82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
ORTODONTICA/PROTETICA
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL R$ 0,00 0,00 0
82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL R$ 0,00 0,00 0
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL R$ 0,00 0,00 0
82000905 FRENULOTOMIA LABIAL R$ 0,00 0,00 0
82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL R$ 0,00 0,00 0
82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, R$ 0,00 0,00 0
HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, R$ 0,00 0,00 0
HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001073 ODONTO-SECÇÃO R$ 0,00 0,00 0
82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 0,00 0,00 0
82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA R$ 0,00 0,00 0
82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA R$ 0,00 0,00 0
82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS R$ 0,00 0,00 0
82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS R$ 0,00 0,00 0
82001308 REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL R$ 0,00 0,00 0
82001316 REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL R$ 0,00 0,00 0
82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA R$ 0,00 0,00 0
82001375 REMOÇÃO DE TAMPONAMENTO NASAL R$ 0,00 0,00 0
82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU R$ 0,00 0,00 0
ORONASAL DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

82001413 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO OU R$ 0,00 0,00 0

SUBMUCOSO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 0,00 0,00 0
82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE R$ 0,00 0,00 0
ORTODÔNTICA
82001510 TRATAMENTO CIRURGICO DAS FISTULAS BUCO NASAL R$ 0,00 0,00 0
82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL R$ 0,00 0,00 0
82001545 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA R$ 0,00 0,00 0
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS R$ 0,00 0,00 0
MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001588 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS R$ 0,00 0,00 0
OSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001596 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE R$ 0,00 0,00 0
TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACI
82001618 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE R$ 0,00 0,00 0
TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS R$ 0,00 0,00 0
BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO
82001685 TUNELIZAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
82001707 ULECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82001715 ULOTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82001731 EXODONTIA DE SEMI-INCLUSO/IMPACTADO SUPRA R$ 0,00 0,00 0
NUMERÁRIO
82001740 EXODONTIA DE INCLUSO/IMPACTADO SUPRA NUMERÁRIO R$ 0,00 0,00 0
82001758 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS R$ 0,00 0,00 0
85200182 CURETAGEM APICAL R$ 0,00 0,00 0
85300101 TRACIONAMENTO DE RAIZ RESIDUAL R$ 0,00 0,00 0

DENTÍSTICA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
007 SENHA VIA FONE R$ 0,00 0,00 0
85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL R$ 0,00 0,00 0
85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE R$ 0,00 0,00 0
85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE R$ 0,00 0,00 0
85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE R$ 0,00 0,00 0
85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100234 TRATAMENTO DE FLUOROSE - MICROABRASÃO R$ 0,00 0,00 0
85200085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE R$ 0,00 0,00 0
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO R$ 0,00 0,00 0
98265156 RESTAURAÇÃO DE SUPERFÍCIE RADICULAR R$ 0,00 0,00 0

DIAGNÓSTICO
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
10-002 EXAME ADMISSIONAL R$ 0,00 0,00 0
81000065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL R$ 0,00 0,00 0
81000073 CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE R$ 0,00 0,00 0
AUDITORIA
81000111 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA R$ 0,00 0,00 0
ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000138 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE R$ 0,00 0,00 0
BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

81000154 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA R$ 0,00 0,00 0

NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000170 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA R$ 0,00 0,00 0
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000189 DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO R$ 0,00 0,00 0
ODONTOLÓGICO
81000197 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE HERPÉTICA R$ 0,00 0,00 0
81000200 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE POR R$ 0,00 0,00 0
CANDIDOSE
81000219 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE HALITOSE R$ 0,00 0,00 0
81000235 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE XEROSTOMIA R$ 0,00 0,00 0
81000260 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE PROCEDIMENTOS R$ 0,00 0,00 0
LABORATORIAIS
81000545 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE TRISMO R$ 0,00 0,00 0
82000700 ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO R$ 0,00 0,00 0
FÍSICA E/OU MECÂNICA
82001219 REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE DISTÚRBIO R$ 0,00 0,00 0
BUCO-MAXILO-FACIAL
82001235 REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE SEQUELA EM R$ 0,00 0,00 0
TRAUMATISMO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001766 PLACA DE CONTENÇÃO CIRÚRGICA R$ 0,00 0,00 0
84000228 TESTE DE CAPACIDADE TAMPÃO DA SALIVA R$ 0,00 0,00 0
84000236 TESTE DE CONTAGEM MICROBIOLÓGICA R$ 0,00 0,00 0
84000252 TESTE DE PH SALIVAR R$ 0,00 0,00 0
87000148 ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU R$ 0,00 0,00 0
MECÂNICA EM PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAS
EM O

DTM
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
82001197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)
82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA R$ 0,00 0,00 0
ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM
85400254 ÓRTESE REPOSICIONADORA (PLACA OCLUSAL R$ 0,00 0,00 0
REPOSICIONADORA)
98113119 CONSULTA DE AVALIAÇÃO DE DTM R$ 0,00 0,00 0
98662449 PACOTE DE FISIOTERAPIA DE DTM R$ 0,00 0,00 0

ENDODONTIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
18-019 MUMIFICAÇÃO PULPAR R$ 0,00 0,00 0
85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO R$ 0,00 0,00 0
85100056 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA R$ 0,00 0,00 0
85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO R$ 0,00 0,00 0
85200026 PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200034 PULPECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
85200042 PULPOTOMIA R$ 0,00 0,00 0
85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL R$ 0,00 0,00 0
85200069 REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA R$ 0,00 0,00 0
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA R$ 0,00 0,00 0
85200131 TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE R$ 0,00 0,00 0
INCOMPLETA
85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200174 CURATIVO ENDODÔNTICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA R$ 0,00 0,00 0

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

IMPLANTES
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
85500135 PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA EM CARGA IMEDIATA R$ 0,00 0,00 0

NÃO INFORMADA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
98887645 APLICAÇÃO DE ATTACHMENT,CADA R$ 0,00 0,00 0

ODONTOPEDIATRIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA R$ 0,00 0,00 0
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0
83000046 COROA DE ACO EM DENTE DECIDUO R$ 0,00 0,00 0
83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECIDUO R$ 0,00 0,00 0
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0
83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL R$ 0,00 0,00 0
83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECIDUO R$ 0,00 0,00 0
83000135 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0
83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0
84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO R$ 0,00 0,00 0
84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA R$ 0,00 0,00 0
84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS R$ 0,00 0,00 0
84000112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO R$ 0,00 0,00 0
84000171 CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE R$ 0,00 0,00 0
84000201 REMINERALIZAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
85000787 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
85100080 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
85100242 ADEQUAÇÃO DE MEIO R$ 0,00 0,00 0
98301144 REST EM AMÁLGAMA 1 FACE EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98301152 REST EM RESINA 1 FACE EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98302140 REST EM AMÁLGAMA 2 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98302159 REST EM RESINA 2 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98303147 REST EM AMÁLGAMA 3 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98303155 REST EM RESINA 3 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98304143 REST EM AMÁLGAMA 4 FACES OU MAIS EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98304151 REST EM RESINA 4 FACES OU MAIS EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0

PERIODONTIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
00100039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
00100047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA R$ 0,00 0,00 0
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO R$ 0,00 0,00 0
82000506 CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO EM ODONTOLOGIA R$ 0,00 0,00 0
82000557 CUNHA PROXIMAL R$ 0,00 0,00 0
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE R$ 0,00 0,00 0
82000689 ENXERTO PEDICULADO R$ 0,00 0,00 0
82000921 GENGIVECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82000948 GENGIVOPLASTIA R$ 0,00 0,00 0
82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA R$ 0,00 0,00 0
85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES R$ 0,00 0,00 0
85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL R$ 0,00 0,00 0
85300055 REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME R$ 0,00 0,00 0
DENTAL (PLACA BACTERIANA)

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

85300063 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO R$ 0,00 0,00 0

85300071 TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GNA R$ 0,00 0,00 0
85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE R$ 0,00 0,00 0
85300098 MANUTENÇÃO PERIODONTAL R$ 0,00 0,00 0

PREVENÇÃO
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
00100013 PREVENÇÃO - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
00100065 CONSULTA + ATIVIDADE EDUCATIVA R$ 0,00 0,00 0
00100090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR R$ 0,00 0,00 0
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL R$ 0,00 0,00 0
84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) R$ 0,00 0,00 0
84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO R$ 0,00 0,00 0
87000016 ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU R$ 0,00 0,00 0
CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES
ESPECIAIS
87000024 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES R$ 0,00 0,00 0
87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES R$ 0,00 0,00 0
COM NECESSIDADES ESPECIAIS

PRÓTESE
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
19-023 NUCLEO CERAMICO R$ 0,00 0,00 0
19-038 PRÓTESE PARCIAL REMOVIVEL CARACTERIZADA R$ 0,00 0,00 0
19-051 FACETA EM ART GLASS R$ 0,00 0,00 0
81000243 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE ENCERAMENTO R$ 0,00 0,00 0
85100170 RESTAURAÇÃO EM RESINA (INDIRETA) - INLAY R$ 0,00 0,00 0
85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO R$ 0,00 0,00 0
85400033 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVIVEL (EM R$ 0,00 0,00 0
CONSULTORIO E EM LABORATORIO)
85400050 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EM CONSULTORIO E EM R$ 0,00 0,00 0
LABORATORIO)
85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO R$ 0,00 0,00 0
85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO R$ 0,00 0,00 0
85400092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA R$ 0,00 0,00 0
85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA R$ 0,00 0,00 0
85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO R$ 0,00 0,00 0
85400149 COROA TOTAL METÁLICA R$ 0,00 0,00 0
85400157 COROA TOTAL METALO CERÂMICA R$ 0,00 0,00 0
85400181 FACETA EM CERÂMICA PURA R$ 0,00 0,00 0
85400203 GUIA CIRURGICO PARA PRÓTESE TOTAL IMEDIATA R$ 0,00 0,00 0
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO R$ 0,00 0,00 0
85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO R$ 0,00 0,00 0
85400238 ONLAY DE RESINA INDIRETA R$ 0,00 0,00 0
85400246 ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL R$ 0,00 0,00 0
ESTABILIZADORA)
85400262 PINO PRÉ FABRICADO R$ 0,00 0,00 0
85400300 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO CERÂMICA R$ 0,00 0,00 0
85400335 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO CERÂMICA R$ 0,00 0,00 0
85400351 PRÓTESE PARCIAL FIXA IN CERAN LIVRE DE METAL (METAL R$ 0,00 0,00 0
FREE)
85400360 PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA R$ 0,00 0,00 0
85400378 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO R$ 0,00 0,00 0
OU DE SEMI PRECISÃO
85400386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL R$ 0,00 0,00 0
85400394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO R$ 0,00 0,00 0
COM OU SEM GRAMPOS
85400408 PRÓTESE TOTAL R$ 0,00 0,00 0

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA R$ 0,00 0,00 0

85400424 PRÓTESE TOTAL INCOLOR R$ 0,00 0,00 0
85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA R$ 0,00 0,00 0
85400483 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - R$ 0,00 0,00 0
IMEDIATO (EM CONSULTÓRIO)
85400491 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - R$ 0,00 0,00 0
MEDIATO (EM LABORATÓRIO)
85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO R$ 0,00 0,00 0
85400513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY R$ 0,00 0,00 0
85400521 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY R$ 0,00 0,00 0
85400530 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY R$ 0,00 0,00 0
85400548 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY R$ 0,00 0,00 0
85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA R$ 0,00 0,00 0
85400572 COROA 3/4 OU 4/5 R$ 0,00 0,00 0
85400580 JIG OU FRONT PLATO - ÓRTESE REPOSICIONADORA R$ 0,00 0,00 0
85400599 PLANEJAMENTO EM PRÓTESE R$ 0,00 0,00 0
85400602 PONTO DE SOLDA R$ 0,00 0,00 0
85400610 PRÓTESE TOTAL CARACTERIZADA R$ 0,00 0,00 0
87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
98826620 NÚCLEO DE FIBRA DE VIDRO/CARBONO R$ 0,00 0,00 0
98842625 COROA VENEER R$ 0,00 0,00 0

RADIOLOGIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
12-023 ATM - CONVENCIONAL (6 POSICOES-TRANSFACIAL / R$ 0,00 0,00 0
TRANSCRANEANA)
12-024 ATM - CONVENCIONAL (3 POSICOES - TRANSFACIAL / R$ 0,00 0,00 0
TRANSCRANEANA)
12-025 ATM - TOMOGRAFIA LATERAL R$ 0,00 0,00 0
12-026 ATM E RAMO - TOMOGRAFIA LATERAL R$ 0,00 0,00 0
12-027 ATM - TOMOGRAFIA POSTERO LATERAL R$ 0,00 0,00 0
12-028 ATM - TOMOGRAFIA POSTERO ANTERIOR R$ 0,00 0,00 0
12-029 ATM - TOMOGRAFIA ANTERO POSTERIOR R$ 0,00 0,00 0
81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) R$ 0,00 0,00 0
81000324 RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR R$ 0,00 0,00 0
81000340 RADIOGRAFIA DA ATM R$ 0,00 0,00 0
81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL -BITE-WING R$ 0,00 0,00 0
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 0,00 0,00 0
81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA R$ 0,00 0,00 0
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$ 0,00 0,00 0
81000430 RADIOGRAFIA POSTERO-ANTERIOR R$ 0,00 0,00 0
81000472 TELERRADIOGRAFIA R$ 0,00 0,00 0
81000561 RADIOGRAFIA LATERAL CORPO DA MANDÍBULA R$ 0,00 0,00 0
81000570 TÉCNICA DE LOCALIZAÇÃO RADIOGRAFICA R$ 0,00 0,00 0
98966162 DOCUMENTAÇÃO PERIODONTAL R$ 0,00 0,00 0

URGÊNCIA DIURNA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA R$ 0,00 0,00 0
82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO R$ 0,00 0,00 0
82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE R$ 0,00 0,00 0
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS R$ 0,00 0,00 0
85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS R$ 0,00 0,00 0

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

URGÊNCIA NOTURNA/FERIADOS/SÁBADOS E DOM.

Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS R$ 0,00 0,00 0
23.770 - EXECUTIVO 20 EMPRESARIAL SEG

CIRURGIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
17-052 CIRURGIA DE FIBROMA R$ 0,00 0,00 0
82000026 ACOMPANHAMENTO DE TRATAMENTO/PROCEDIMENTO R$ 0,00 0,00 0
CIRÚRGICO EM ODONTOLOGIA
82000034 ALVEOLOPLASTIA R$ 0,00 0,00 0
82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 0,00 0,00 0
82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 0,00 0,00 0
82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
RETRÓGRADA
82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO R$ 0,00 0,00 0
82000280 BIOPSIA DE MAXILA R$ 0,00 0,00 0
82000298 BRIDECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82000301 BRIDOTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82000336 CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO R$ 0,00 0,00 0
82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR R$ 0,00 0,00 0
82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL R$ 0,00 0,00 0
82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL R$ 0,00 0,00 0
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO R$ 0,00 0,00 0
82000441 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS R$ 0,00 0,00 0
DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE R$ 0,00 0,00 0
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE R$ 0,00 0,00 0
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000743 EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 0,00 0,00 0
82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR R$ 0,00 0,00 0
82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS R$ 0,00 0,00 0
82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE R$ 0,00 0,00 0
82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA R$ 0,00 0,00 0
82000816 EXODONTIA A RETALHO R$ 0,00 0,00 0
82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
ORTODONTICA/PROTETICA
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL R$ 0,00 0,00 0
82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL R$ 0,00 0,00 0
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL R$ 0,00 0,00 0
82000905 FRENULOTOMIA LABIAL R$ 0,00 0,00 0
82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL R$ 0,00 0,00 0
82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, R$ 0,00 0,00 0
HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, R$ 0,00 0,00 0
HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001073 ODONTO-SECÇÃO R$ 0,00 0,00 0
82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 0,00 0,00 0

IS Odonto - Sistema Integrado de Gestão de Operadoras de Plano Odontológico Emitido em : 19/03/2021 Pag.: 19
 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA R$ 0,00 0,00 0

82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA R$ 0,00 0,00 0
82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS R$ 0,00 0,00 0
82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS R$ 0,00 0,00 0
82001308 REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL R$ 0,00 0,00 0
82001316 REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL R$ 0,00 0,00 0
82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA R$ 0,00 0,00 0
82001375 REMOÇÃO DE TAMPONAMENTO NASAL R$ 0,00 0,00 0
82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU R$ 0,00 0,00 0
ORONASAL DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001413 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO OU R$ 0,00 0,00 0
SUBMUCOSO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 0,00 0,00 0
82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE R$ 0,00 0,00 0
ORTODÔNTICA
82001510 TRATAMENTO CIRURGICO DAS FISTULAS BUCO NASAL R$ 0,00 0,00 0
82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL R$ 0,00 0,00 0
82001545 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA R$ 0,00 0,00 0
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS R$ 0,00 0,00 0
MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001588 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS R$ 0,00 0,00 0
OSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001596 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE R$ 0,00 0,00 0
TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACI
82001618 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE R$ 0,00 0,00 0
TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS R$ 0,00 0,00 0
BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO
82001685 TUNELIZAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
82001707 ULECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82001715 ULOTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82001723 APLICAÇÃO DE LASER PÓS CIRÚRGICO R$ 0,00 0,00 0
82001731 EXODONTIA DE SEMI-INCLUSO/IMPACTADO SUPRA R$ 0,00 0,00 0
NUMERÁRIO
82001740 EXODONTIA DE INCLUSO/IMPACTADO SUPRA NUMERÁRIO R$ 0,00 0,00 0
82001758 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS R$ 0,00 0,00 0
85200182 CURETAGEM APICAL R$ 0,00 0,00 0
85300101 TRACIONAMENTO DE RAIZ RESIDUAL R$ 0,00 0,00 0

DENTÍSTICA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
007 SENHA VIA FONE R$ 0,00 0,00 0
85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL R$ 0,00 0,00 0
85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE R$ 0,00 0,00 0
85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE R$ 0,00 0,00 0
85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE R$ 0,00 0,00 0
85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES R$ 0,00 0,00 0
85100234 TRATAMENTO DE FLUOROSE - MICROABRASÃO R$ 0,00 0,00 0
85200085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE R$ 0,00 0,00 0
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO R$ 0,00 0,00 0

IS Odonto - Sistema Integrado de Gestão de Operadoras de Plano Odontológico Emitido em : 19/03/2021 Pag.: 20
 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

98265156 RESTAURAÇÃO DE SUPERFÍCIE RADICULAR R$ 0,00 0,00 0

DIAGNÓSTICO
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
10-002 EXAME ADMISSIONAL R$ 0,00 0,00 0
81000065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL R$ 0,00 0,00 0
81000073 CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE R$ 0,00 0,00 0
AUDITORIA
81000111 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA R$ 0,00 0,00 0
ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000138 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE R$ 0,00 0,00 0
BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000154 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA R$ 0,00 0,00 0
NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000170 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA R$ 0,00 0,00 0
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000189 DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO R$ 0,00 0,00 0
ODONTOLÓGICO
81000197 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE HERPÉTICA R$ 0,00 0,00 0
81000200 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE POR R$ 0,00 0,00 0
CANDIDOSE
81000219 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE HALITOSE R$ 0,00 0,00 0
81000235 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE XEROSTOMIA R$ 0,00 0,00 0
81000260 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE PROCEDIMENTOS R$ 0,00 0,00 0
LABORATORIAIS
81000545 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE TRISMO R$ 0,00 0,00 0
82000700 ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO R$ 0,00 0,00 0
FÍSICA E/OU MECÂNICA
82000964 IMPLANTE ORTODÔNTICO R$ 0,00 0,00 0
82001219 REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE DISTÚRBIO R$ 0,00 0,00 0
BUCO-MAXILO-FACIAL
82001235 REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE SEQUELA EM R$ 0,00 0,00 0
TRAUMATISMO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001766 PLACA DE CONTENÇÃO CIRÚRGICA R$ 0,00 0,00 0
84000015 APARELHO PROTETOR BUCAL R$ 0,00 0,00 0
84000228 TESTE DE CAPACIDADE TAMPÃO DA SALIVA R$ 0,00 0,00 0
84000236 TESTE DE CONTAGEM MICROBIOLÓGICA R$ 0,00 0,00 0
84000252 TESTE DE PH SALIVAR R$ 0,00 0,00 0
85100250 APLICAÇÃO DE LASER TERAPÊUTICO R$ 0,00 0,00 0
86000012 ALETAS GOMES R$ 0,00 0,00 0
86000020 APARELHO DE KLAMMT R$ 0,00 0,00 0
86000039 APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR - APM R$ 0,00 0,00 0
86000047 APARELHO DE THUROW R$ 0,00 0,00 0
86000128 APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇAS BIONATOR INVERTIDA R$ 0,00 0,00 0
OU DE ESCHELER
86000152 BARRA TRANSPALATINA FIXA R$ 0,00 0,00 0
86000160 BARRA TRANSPALATINA REMOVÍVEL R$ 0,00 0,00 0
86000187 BLOCOS GEMINADOS DE CLARK - TWINBLOCK R$ 0,00 0,00 0
86000195 BOTÃO DE NANCE R$ 0,00 0,00 0
86000225 DISJUNTOR PALATINO - HIRAX R$ 0,00 0,00 0
86000233 DISJUNTOR PALATINO - MACNAMARA R$ 0,00 0,00 0
86000241 DISTALIZADOR COM MOLA NITINOL R$ 0,00 0,00 0
86000250 DISTALIZADOR DE HILGERS R$ 0,00 0,00 0
86000268 DISTALIZADOR DISTAL JET R$ 0,00 0,00 0
86000276 DISTALIZADOR PENDULO/PENDEX R$ 0,00 0,00 0
86000284 DISTALIZADOR TIPO JONES JIG R$ 0,00 0,00 0
86000292 DOCUMENTAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA R$ 0,00 0,00 0
86000306 GIANELLY R$ 0,00 0,00 0
86000330 HERBST ENCAPSULADO R$ 0,00 0,00 0
86000411 MONOBLOCO R$ 0,00 0,00 0

IS Odonto - Sistema Integrado de Gestão de Operadoras de Plano Odontológico Emitido em : 19/03/2021 Pag.: 21
 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

86000420 OBTENÇÃO DE MODELOS GNATOSTÁTICOS DE PLANAS R$ 0,00 0,00 0

86000446 PISTAS INDIRETAS DE PLANAS R$ 0,00 0,00 0
86000454 PLACA DE DISTALIZAÇÃO DE MOLARES R$ 0,00 0,00 0
86000470 PLACA DE HAWLEY - COM TORNO EXPANSOR R$ 0,00 0,00 0
86000497 PLACA DE SCHWARZ R$ 0,00 0,00 0
86000500 PLACA DE VERTICALIZAÇÃO DE CANINOS R$ 0,00 0,00 0
86000519 PLACA DUPLA DE SANDERS R$ 0,00 0,00 0
86000527 PLACA ENCAPSULADA DE MAURÍCIO R$ 0,00 0,00 0
86000535 PLACA LÁBIO-ATIVA R$ 0,00 0,00 0
86000543 PLANO ANTERIOR FIXO R$ 0,00 0,00 0
86000586 SIMÕES NETWORK R$ 0,00 0,00 0
86000594 SPLINTER R$ 0,00 0,00 0
86000616 RECOLOCAÇÃO DE MANTENEDOR DE ESPAÇO R$ 0,00 0,00 0
87000148 ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU R$ 0,00 0,00 0
MECÂNICA EM PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAS
EM O

DTM
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
82001197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)
82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA R$ 0,00 0,00 0
ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM
85400254 ÓRTESE REPOSICIONADORA (PLACA OCLUSAL R$ 0,00 0,00 0
REPOSICIONADORA)
98113119 CONSULTA DE AVALIAÇÃO DE DTM R$ 0,00 0,00 0
98662449 PACOTE DE FISIOTERAPIA DE DTM R$ 0,00 0,00 0

ENDODONTIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
18-019 MUMIFICAÇÃO PULPAR R$ 0,00 0,00 0
85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO R$ 0,00 0,00 0
85100056 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA R$ 0,00 0,00 0
85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO R$ 0,00 0,00 0
85200026 PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200034 PULPECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
85200042 PULPOTOMIA R$ 0,00 0,00 0
85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL R$ 0,00 0,00 0
85200069 REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA R$ 0,00 0,00 0
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA R$ 0,00 0,00 0
85200131 TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE R$ 0,00 0,00 0
INCOMPLETA
85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85200174 CURATIVO ENDODÔNTICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA R$ 0,00 0,00 0

IMPLANTES
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
85500135 PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA EM CARGA IMEDIATA R$ 0,00 0,00 0

NÃO INFORMADA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
98887645 APLICAÇÃO DE ATTACHMENT,CADA R$ 0,00 0,00 0

IS Odonto - Sistema Integrado de Gestão de Operadoras de Plano Odontológico Emitido em : 19/03/2021 Pag.: 22
 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

ODONTOLOGIA ESTÉTICA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
81000090 CONSULTA PARA TÉCNICA DE CLAREAMENTO DENTÁRIO R$ 0,00 0,00 0
CASEIRO
85100021 CLAREAMENTO DENTÁRIO CASEIRO R$ 0,00 0,00 0
85100072 PLACA DE ACETATO PARA CLAREAMENTO CASEIRO R$ 0,00 0,00 0

ODONTOPEDIATRIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA R$ 0,00 0,00 0
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0
83000046 COROA DE ACO EM DENTE DECIDUO R$ 0,00 0,00 0
83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECIDUO R$ 0,00 0,00 0
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0
83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO R$ 0,00 0,00 0
83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL R$ 0,00 0,00 0
83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECIDUO R$ 0,00 0,00 0
83000135 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0
83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO R$ 0,00 0,00 0
84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO R$ 0,00 0,00 0
84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA R$ 0,00 0,00 0
84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS R$ 0,00 0,00 0
84000112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO R$ 0,00 0,00 0
84000171 CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE R$ 0,00 0,00 0
84000201 REMINERALIZAÇÃO R$ 0,00 0,00 0
85000787 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
85100080 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
85100242 ADEQUAÇÃO DE MEIO R$ 0,00 0,00 0
98301144 REST EM AMÁLGAMA 1 FACE EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98301152 REST EM RESINA 1 FACE EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98302140 REST EM AMÁLGAMA 2 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98302159 REST EM RESINA 2 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98303147 REST EM AMÁLGAMA 3 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98303155 REST EM RESINA 3 FACES EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98304143 REST EM AMÁLGAMA 4 FACES OU MAIS EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0
98304151 REST EM RESINA 4 FACES OU MAIS EM DECÍDUOS R$ 0,00 0,00 0

ORTODONTIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
20-004 REALIZAÇÃO DE BATENTE PARA FINS ORTODONTICOS R$ 0,00 0,00 0
20-026 REMOÇÃO DE APARELHO ORTODONTICO DEVIDO A R$ 0,00 0,00 0
CANCELAMENTO
20-027 CONTROLE DE TRATAMENTO ORTODONTICO CONCLUIDO R$ 0,00 0,00 0
20-029 RECUPERADOR DE ESPACO R$ 0,00 0,00 0
86000055 APARELHO EXTRA-BUCAL R$ 0,00 0,00 0
86000098 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO R$ 0,00 0,00 0
86000110 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL R$ 0,00 0,00 0
86000144 ARCO LINGUAL R$ 0,00 0,00 0
86000179 BIONATOR DE BALTERS R$ 0,00 0,00 0
86000314 GRADE PALATINA FIXA R$ 0,00 0,00 0
86000322 GRADE PALATINA REMOVÍVEL R$ 0,00 0,00 0
86000357 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO R$ 0,00 0,00 0
FIXO
86000365 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO R$ 0,00 0,00 0
ORTOPÉDICO
86000373 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO R$ 0,00 0,00 0
REMOVÍVEL

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

86000381 MÁSCARA FACIAL - DELAIRE E TRAÇÃO REVERSA R$ 0,00 0,00 0

86000390 MENTONEIRA R$ 0,00 0,00 0
86000403 MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER R$ 0,00 0,00 0
86000438 PISTAS DIRETAS DE PLANAS - SUPERIOR E INFERIOR R$ 0,00 0,00 0
86000462 PLACA DE HAWLEY R$ 0,00 0,00 0
86000489 PLACA DE MORDIDA ORTODÔNTICA R$ 0,00 0,00 0
86000551 PLANO INCLINADO R$ 0,00 0,00 0
86000560 QUADRIHÉLICE R$ 0,00 0,00 0
86000578 REGULADOR DE FUNÇÃO DE FRANKEL R$ 0,00 0,00 0
86000608 PLACA DE CONTENÇÃO ORTODÔNTICA R$ 0,00 0,00 0
98729519 ARCO VESTIBULAR DE BUMPER R$ 0,00 0,00 0

PERIODONTIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
00100039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
00100047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA R$ 0,00 0,00 0
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO R$ 0,00 0,00 0
82000506 CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO EM ODONTOLOGIA R$ 0,00 0,00 0
82000557 CUNHA PROXIMAL R$ 0,00 0,00 0
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE R$ 0,00 0,00 0
82000689 ENXERTO PEDICULADO R$ 0,00 0,00 0
82000921 GENGIVECTOMIA R$ 0,00 0,00 0
82000948 GENGIVOPLASTIA R$ 0,00 0,00 0
82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA R$ 0,00 0,00 0
85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES R$ 0,00 0,00 0
85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR R$ 0,00 0,00 0
85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL R$ 0,00 0,00 0
85300055 REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME R$ 0,00 0,00 0
DENTAL (PLACA BACTERIANA)
85300063 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO R$ 0,00 0,00 0
85300071 TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GNA R$ 0,00 0,00 0
85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE R$ 0,00 0,00 0
85300098 MANUTENÇÃO PERIODONTAL R$ 0,00 0,00 0

PREVENÇÃO
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
00100013 PREVENÇÃO - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
00100065 CONSULTA + ATIVIDADE EDUCATIVA R$ 0,00 0,00 0
00100090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR - PACOTE R$ 0,00 0,00 0
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR R$ 0,00 0,00 0
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL R$ 0,00 0,00 0
84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) R$ 0,00 0,00 0
84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO R$ 0,00 0,00 0
87000016 ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU R$ 0,00 0,00 0
CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES
ESPECIAIS
87000024 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES R$ 0,00 0,00 0
87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES R$ 0,00 0,00 0
COM NECESSIDADES ESPECIAIS

PRÓTESE
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
19-023 NUCLEO CERAMICO R$ 0,00 0,00 0
19-038 PRÓTESE PARCIAL REMOVIVEL CARACTERIZADA R$ 0,00 0,00 0
19-051 FACETA EM ART GLASS R$ 0,00 0,00 0

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

81000243 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE ENCERAMENTO R$ 0,00 0,00 0

85100170 RESTAURAÇÃO EM RESINA (INDIRETA) - INLAY R$ 0,00 0,00 0
85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO R$ 0,00 0,00 0
85400033 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVIVEL (EM R$ 0,00 0,00 0
CONSULTORIO E EM LABORATORIO)
85400050 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EM CONSULTORIO E EM R$ 0,00 0,00 0
LABORATORIO)
85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO R$ 0,00 0,00 0
85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO R$ 0,00 0,00 0
85400092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA R$ 0,00 0,00 0
85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA R$ 0,00 0,00 0
85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO R$ 0,00 0,00 0
85400149 COROA TOTAL METÁLICA R$ 0,00 0,00 0
85400157 COROA TOTAL METALO CERÂMICA R$ 0,00 0,00 0
85400181 FACETA EM CERÂMICA PURA R$ 0,00 0,00 0
85400203 GUIA CIRURGICO PARA PRÓTESE TOTAL IMEDIATA R$ 0,00 0,00 0
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO R$ 0,00 0,00 0
85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO R$ 0,00 0,00 0
85400238 ONLAY DE RESINA INDIRETA R$ 0,00 0,00 0
85400246 ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL R$ 0,00 0,00 0
ESTABILIZADORA)
85400262 PINO PRÉ FABRICADO R$ 0,00 0,00 0
85400300 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO CERÂMICA R$ 0,00 0,00 0
85400335 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO CERÂMICA R$ 0,00 0,00 0
85400351 PRÓTESE PARCIAL FIXA IN CERAN LIVRE DE METAL (METAL R$ 0,00 0,00 0
FREE)
85400360 PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA R$ 0,00 0,00 0
85400378 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO R$ 0,00 0,00 0
OU DE SEMI PRECISÃO
85400386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL R$ 0,00 0,00 0
85400394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO R$ 0,00 0,00 0
COM OU SEM GRAMPOS
85400408 PRÓTESE TOTAL R$ 0,00 0,00 0
85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA R$ 0,00 0,00 0
85400424 PRÓTESE TOTAL INCOLOR R$ 0,00 0,00 0
85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA R$ 0,00 0,00 0
85400483 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - R$ 0,00 0,00 0
IMEDIATO (EM CONSULTÓRIO)
85400491 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - R$ 0,00 0,00 0
MEDIATO (EM LABORATÓRIO)
85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO R$ 0,00 0,00 0
85400513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY R$ 0,00 0,00 0
85400521 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY R$ 0,00 0,00 0
85400530 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY R$ 0,00 0,00 0
85400548 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY R$ 0,00 0,00 0
85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA R$ 0,00 0,00 0
85400572 COROA 3/4 OU 4/5 R$ 0,00 0,00 0
85400580 JIG OU FRONT PLATO - ÓRTESE REPOSICIONADORA R$ 0,00 0,00 0
85400599 PLANEJAMENTO EM PRÓTESE R$ 0,00 0,00 0
85400602 PONTO DE SOLDA R$ 0,00 0,00 0
85400610 PRÓTESE TOTAL CARACTERIZADA R$ 0,00 0,00 0
87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE R$ 0,00 0,00 0
98826620 NÚCLEO DE FIBRA DE VIDRO/CARBONO R$ 0,00 0,00 0
98842625 COROA VENEER R$ 0,00 0,00 0

RADIOLOGIA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)

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 COBERTURA DOS PLANOS CONTRATADOS

12-023 ATM - CONVENCIONAL (6 POSICOES-TRANSFACIAL / R$ 0,00 0,00 0

TRANSCRANEANA)
12-024 ATM - CONVENCIONAL (3 POSICOES - TRANSFACIAL / R$ 0,00 0,00 0
TRANSCRANEANA)
12-025 ATM - TOMOGRAFIA LATERAL R$ 0,00 0,00 0
12-026 ATM E RAMO - TOMOGRAFIA LATERAL R$ 0,00 0,00 0
12-027 ATM - TOMOGRAFIA POSTERO LATERAL R$ 0,00 0,00 0
12-028 ATM - TOMOGRAFIA POSTERO ANTERIOR R$ 0,00 0,00 0
12-029 ATM - TOMOGRAFIA ANTERO POSTERIOR R$ 0,00 0,00 0
81000278 FOTOGRAFIA R$ 0,00 0,00 0
81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) R$ 0,00 0,00 0
81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS R$ 0,00 0,00 0
81000324 RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR R$ 0,00 0,00 0
81000340 RADIOGRAFIA DA ATM R$ 0,00 0,00 0
81000367 RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL R$ 0,00 0,00 0
81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL -BITE-WING R$ 0,00 0,00 0
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 0,00 0,00 0
81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA R$ 0,00 0,00 0
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
81000413 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA R$ 0,00 0,00 0
(ORTOPANTOMOGRAFIA) COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO
81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$ 0,00 0,00 0
81000430 RADIOGRAFIA POSTERO-ANTERIOR R$ 0,00 0,00 0
81000456 SLIDE R$ 0,00 0,00 0
81000472 TELERRADIOGRAFIA R$ 0,00 0,00 0
81000480 TELERRADIOGRAFIA COM TRACADO CEFALOMETRICO R$ 0,00 0,00 0
81000537 TRAÇADO CEFALOMÉTRICO R$ 0,00 0,00 0
81000553 DOCUMENTAÇÃO ODONTOLÓGICA EM MÍDIA DIGITAL R$ 0,00 0,00 0
81000561 RADIOGRAFIA LATERAL CORPO DA MANDÍBULA R$ 0,00 0,00 0
81000570 TÉCNICA DE LOCALIZAÇÃO RADIOGRAFICA R$ 0,00 0,00 0
98704567 MODELOS DE TRABALHO R$ 0,00 0,00 0
98705563 DISCREPÂNCIA /ANÁLISE DE MODELOS R$ 0,00 0,00 0
98958569 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA R$ 0,00 0,00 0
98966162 DOCUMENTAÇÃO PERIODONTAL R$ 0,00 0,00 0

URGÊNCIA DIURNA
Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA R$ 0,00 0,00 0
82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO R$ 0,00 0,00 0
82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE R$ 0,00 0,00 0
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS R$ 0,00 0,00 0
85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS R$ 0,00 0,00 0

URGÊNCIA NOTURNA/FERIADOS/SÁBADOS E DOM.

Procedimento Co-participação R$ Co-participação % Carência (dias)
81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS R$ 0,00 0,00 0

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