COBERTURA QUALITY ESTÉTICA

ESPECIALIDADE EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO VALOR

CIRURGIA 00001001* CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ESTOMATOLOGIA R$ 14,58

CIRURGIA 00001002* REDUÇÃO DE TUBEROSIDADE R$ 58,33

CIRURGIA 82000034* ALVEOLOPLASTIA R$ 56,18

CIRURGIA 82000050* AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 113,07

CIRURGIA 82000069* AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 105,97

CIRURGIA 82000077* APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 93,33

CIRURGIA 82000085* APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 93,33

CIRURGIA 82000158* APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 93,33

CIRURGIA 82000166* APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 93,33

CIRURGIA 82000174* APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 81,66

CIRURGIA 82000182* APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 81,66

CIRURGIA 82000190* APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO R$ 58,33

CIRURGIA 30202027* BIÓPSIA DE BOCA R$ 23,33

CIRURGIA 30204011* BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR R$ 23,33

CIRURGIA 30201012* BIÓPSIA DE LÁBIO R$ 23,33

CIRURGIA 30201031* BIÓPSIA DE LÍNGUA R$ 23,33

CIRURGIA 30211018* BIÓPSIA DE MANDÍBULA R$ 23,33

CIRURGIA 82000280* BIÓPSIA DE MAXILA R$ 23,33

CIRURGIA 82000298* BRIDECTOMIA R$ 105,50

CIRURGIA 82000301* BRIDOTOMIA R$ 108,50

CIRURGIA 82000352* CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR R$ 58,33

CIRURGIA 82000360* CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR-BILATERAL R$ 58,33

CIRURGIA 82000387* CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR-UNILATERAL R$ 58,33

CIRURGIA 82000395* CIRURGIA PARA TORUS PALATINO R$ 58,33

CIRURGIA 82000441* COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 23,33

CIRURGIA 82000557* CUNHA PROXIMAL R$ 15,43

CIRURGIA 81000197* DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE HERPÉTICA R$ 14,58

CIRURGIA 81000200* DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE POR CANDIDOSE R$ 14,58

CIRURGIA 81000219* DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE HALITOSE R$ 14,58

CIRURGIA 81000235* DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE XEROSTOMIA R$ 14,58

CIRURGIA 82000743* EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 182,50

CIRURGIA 82000778* EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR R$ 23,33

CIRURGIA 82000786* EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS R$ 70,00

CIRURGIA 82000794* EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE R$ 98,00

CIRURGIA 82000808* EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA R$ 424,00

CIRURGIA 82000816* EXODONTIA A RETALHO R$ 36,46

CIRURGIA 82000832* EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/PROTÉTICA R$ 23,33

CIRURGIA 82000859* EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL R$ 29,17

CIRURGIA 82000875* EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE R$ 23,33

CIRURGIA 82000883* FRENULECTOMIA LABIAL R$ 23,33

CIRURGIA 82000891* FRENULECTOMIA LINGUAL R$ 23,33

CIRURGIA 82000905* FRENULOTOMIA LABIAL R$ 23,33

CIRURGIA 82000913* FRENULOTOMIA LINGUAL R$ 23,33

CIRURGIA 82001073* ODONTO-SECÇÃO R$ 71,00

CIRURGIA 82001103* PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 23,33

CIRURGIA 82001154* RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL R$ 235,00

CIRURGIA 82001170* REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA R$ 270,00

CIRURGIA 82001189* REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA R$ 150,00

CIRURGIA 82001391* REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR R$ 220,00

CIRURGIA 82001286* REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS R$ 186,65

CIRURGIA 82001294* REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS R$ 116,65

CIRURGIA 82001367* REMOÇÃO DE ODONTOMA R$ 182,50

CIRURGIA 82001502* TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA R$ 186,65

CIRURGIA 82001510* TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL R$ 220,00

CIRURGIA 82001529* TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL R$ 220,00

CIRURGIA 82001545* TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 108,50

CIRURGIA 82001553* TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 23,33

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-

CIRURGIA 82001588* R$ 23,33
MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO
CIRURGIA 82001596* R$ 235,00
BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-
CIRURGIA 82001618* R$ 182,50
FACIAL

CIRURGIA 82001634* TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO R$ 235,00

CIRURGIA 82001642* TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM R$ 19,54

CIRURGIA 82001707* ULECTOMIA R$ 15,43

CIRURGIA 82001715* ULOTOMIA R$ 15,43

DENTÍSTICA 81000090* CONSULTA PARA TÉCNICA DE CLAREAMENTO DENTÁRIO CASEIRO R$ 86,00

DENTÍSTICA 85400211* NÚCLEO DE PREENCHIMENTO PARA RESTAURAÇÃO R$ 46,80

DENTÍSTICA 00002001* RESTAURAÇÃO DE PINO (INTRADENTINÁRIO) R$ 47,85

DENTÍSTICA 85400505* REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO R$ 21,00

DENTÍSTICA 85400017* AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO R$ 14,58

DENTÍSTICA 85400025* AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO R$ 14,58

DENTÍSTICA 85100013* CAPEAMENTO PULPAR DIRETO R$ 9,92

DENTÍSTICA 85100064* FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL R$ 89,20

DENTÍSTICA 85100099* RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE R$ 23,90

DENTÍSTICA 85100102* RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES R$ 29,17

DENTÍSTICA 85100110* RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES R$ 34,12

DENTÍSTICA 85100129* RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES R$ 39,08

DENTÍSTICA 85100137* RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE R$ 23,90

DENTÍSTICA 85100145* RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES R$ 29,17

DENTÍSTICA 85100153* RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES R$ 34,12

DENTÍSTICA 85100161* RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES R$ 34,12

DENTÍSTICA 85100196* RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE R$ 24,25

DENTÍSTICA 85100200* RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES R$ 35,11

DENTÍSTICA 85100218* RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES R$ 46,13

DENTÍSTICA 85100226* RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES R$ 46,13

DIAGNÓSTICO 81000189* DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENO PARA TRATAMENTO ODONTOLOGICO R$ 14,58

DIAGNÓSTICO 81000030* CONSULTA ODONTOLÓGICA R$ 14,58

DIAGNÓSTICO 81000065* CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL R$ 14,58

DIAGNÓSTICO 82000506* CONTROLE PÓS OPERATÓRIO EM ODONTOLOGIA R$ 14,58

DIAGNÓSTICO 81000111* DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 105,00

DIAGNÓSTICO 81000138* DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BUC R$ 105,00

DIAGNÓSTICO 81000154* DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL R$ 105,00

DIAGNÓSTICO 81000170* DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL R$ 105,00

EMERGÊNCIA 85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS R$ 19,54

EMERGÊNCIA 81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA R$ 19,54

EMERGÊNCIA 81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS R$ 19,54

CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-

EMERGÊNCIA 82000468 R$ 19,54
FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-
EMERGÊNCIA 82000484 R$ 19,54
FACIAL
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-
EMERGÊNCIA 82001022 R$ 19,54
MAXILO-FACIAL
INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-
EMERGÊNCIA 82001030 R$ 19,54
FACIAL

EMERGÊNCIA 85200034 PULPECTOMIA R$ 19,54

EMERGÊNCIA 85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS R$ 19,54

EMERGÊNCIA 82001197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO- MANDIBULAR (ATM) R$ 19,54

EMERGÊNCIA 85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA R$ 19,54

EMERGÊNCIA 82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO R$ 19,54

EMERGÊNCIA 82001308 REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL R$ 19,54

EMERGÊNCIA 82001316 REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL R$ 19,54

EMERGÊNCIA 85200085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE R$ 19,54

EMERGÊNCIA 82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 19,54

EMERGÊNCIA 82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE R$ 19,54

EMERGÊNCIA 85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE R$ 19,54

ENDODONTIA 85200018* CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO R$ 18,16

ENDODONTIA 85100056* CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA R$ 31,40

ENDODONTIA 85200026* PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR R$ 19,50

ENDODONTIA 85200042* PULPOTOMIA R$ 45,50

ENDODONTIA 85200050* REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL R$ 43,25

ENDODONTIA 85200077* REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR R$ 33,50

ENDODONTIA 85200093* RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR R$ 230,85

ENDODONTIA 85200107* RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR R$ 326,60

ENDODONTIA 85200115* RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR R$ 143,80

ENDODONTIA 85200123* TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA R$ 43,25

ENDODONTIA 85200140* TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR R$ 144,35

ENDODONTIA 85200131* TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA R$ 31,40

ENDODONTIA 85200158* TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR R$ 196,85

ENDODONTIA 85200166* TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR R$ 100,60

ODONTOPEDIATRIA 83000097* MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO R$ 96,11

ODONTOPEDIATRIA 83000100* MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL R$ 96,11

ODONTOPEDIATRIA 85100242* ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL R$ 9,92

ODONTOPEDIATRIA 84000031* APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO R$ 9,92

ODONTOPEDIATRIA 84000058* APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA R$ 9,92

ODONTOPEDIATRIA 84000074* APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS R$ 9,92

ODONTOPEDIATRIA 84000112* APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO R$ 7,00

ODONTOPEDIATRIA 81000014* CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA R$ 14,58

ODONTOPEDIATRIA 87000032* CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS R$ 14,58

ODONTOPEDIATRIA 84000171* CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE R$ 9,92

ODONTOPEDIATRIA 83000020* COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO R$ 44,60

ODONTOPEDIATRIA 87000040* COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE R$ 44,60

ODONTOPEDIATRIA 83000046* COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO R$ 150,00

ODONTOPEDIATRIA 87000059* COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE R$ 150,00

ODONTOPEDIATRIA 83000062* COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO R$ 150,00

ODONTOPEDIATRIA 87000067* COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE R$ 150,00

ODONTOPEDIATRIA 82000700* ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA R$ 14,58

ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA EM PACIENTES COM NECESSIDADES
ODONTOPEDIATRIA 87000148* R$ 14,58
ESPECIAS EM ODONTOLOGIA

ODONTOPEDIATRIA 83000089* EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO R$ 23,33

ODONTOPEDIATRIA 83000127* PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO R$ 45,50

ODONTOPEDIATRIA 84000201* REMINERALIZAÇÃO R$ 7,00

ODONTOPEDIATRIA 83000135* RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO R$ 9,92

ODONTOPEDIATRIA 85100080* RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE R$ 9,92

ODONTOPEDIATRIA 83000151* TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO R$ 58,60

PERIODONTIA 00007001* CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PERIODONTIA R$ 29,16

PERIODONTIA 82000646* ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL R$ 43,75

PERIODONTIA 85300098* MANUTENÇÃO PERIODONTAL R$ 16,20

PERIODONTIA 82001464* SEPULTAMENTO RADICULAR R$ 71,00

PERIODONTIA 82000026* ACOMPANHAMENTO DE TRAT/PROCED.CIRURGICO R$ 28,65

PERIODONTIA 82000212* AUMENTO DE COROA CLÍNICA R$ 69,50

PERIODONTIA 82000336* CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO R$ 65,33

PERIODONTIA 82000417* CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO R$ 65,33

PERIODONTIA 85300012* DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA R$ 24,50

PERIODONTIA 82000662* ENXERTO GENGIVAL LIVRE R$ 43,75

PERIODONTIA 82000689* ENXERTO PEDICULADO R$ 43,75

PERIODONTIA 82000921* GENGIVECTOMIA R$ 43,75

PERIODONTIA 82000948* GENGIVOPLASTIA R$ 17,38

PERIODONTIA 85000787* IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS R$ 39,96

PERIODONTIA 85300020* IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES R$ 39,96

PERIODONTIA 85300039* RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR R$ 19,12

PERIODONTIA 85300047* RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL R$ 14,00

PERIODONTIA 85300055* REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) R$ 15,60

PERIODONTIA 85300063* TRATAMENTO DE ABCESSO PERIODONTAL AGUDO R$ 19,54

PERIODONTIA 85300071* TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GUNA R$ 38,24

PERIODONTIA 82001685* TUNELIZAÇÃO R$ 43,75

PREVENÇÃO 00008001* ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL(TÉCNICA DE ESCOVAÇÃO E BOCHECO COM FLÚOR) R$ 17,50

PREVENÇÃO 84000090* APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR R$ 17,50

ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE PACIENTES COM

PREVENÇÃO 87000016* R$ 17,50
NECESSIDADES ESPECIAIS

PREVENÇÃO 84000139* ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL R$ 17,50

PREVENÇÃO 87000024* ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES R$ 17,50

PREVENÇÃO 84000163* CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) R$ 20,22

PREVENÇÃO 84000198* PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO R$ 8,10

PREVENÇÃO 84000244* TESTE DE FLUXO SALIVAR R$ 14,58

PREVENÇÃO 84000252* TESTE DE PH SALIVAR R$ 14,58

PRÓTESE DENTÁRIA 85400076* COROA PROVISÓRIA COM PINO R$ 39,08

PRÓTESE DENTÁRIA 85400084* COROA PROVISÓRIA SEM PINO R$ 39,08

PRÓTESE DENTÁRIA 85400092* COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA R$ 121,61

PRÓTESE DENTÁRIA 85400114* COROA TOTAL EM CERÔMERO (conforme diretriz da ANS, somente para dentes anteriores) R$ 229,65

PRÓTESE DENTÁRIA 85400149* COROA TOTAL METÁLICA R$ 158,36

PRÓTESE DENTÁRIA 85400211* NÚCLEO DE PREENCHIMENTO R$ 72,91

PRÓTESE DENTÁRIA 85400220* NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO R$ 72,91

PRÓTESE DENTÁRIA 85400262* PINO PRÉ FABRICADO R$ 72,91

PRÓTESE DENTÁRIA 85400459* PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA R$ 39,08

PRÓTESE DENTÁRIA 85400556* RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA R$ 119,57

PRÓTESE DENTÁRIA 85100072* PLACA DE ACETATO PARA CLAREAMENTO CASEIRO R$ 30,00

RADIOLOGIA 81000294* LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) - Já contempla interproximais complementares R$ 69,15

RADIOLOGIA 81000375* RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING R$ 5,83

RADIOLOGIA 81000383* RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 11,67

RADIOLOGIA 81000405* RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) R$ 42,50

RADIOLOGIA 81000421* RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$ 4,96

DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA BÁSICA - Inclui radiografia panorâmica, teleradiografia com até 2 análises
RADIOLOGIA 00010001* R$ 45,00
e traçados cefalométricos,modelos ortodônticos, análise de modelos,caixa para modelos e pastas.

DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA COMPLETA - Inclui radiografia panorâmica, teleradiografia com até 2

RADIOLOGIA 00010002* análises e traçados cefalométricos,modelos ortodônticos,análise de modelos,fotos, estudo do espaço R$ 159,58
nasofaríngeo, análise cefalométrica extra, discrepância de modelos e caixa para modelos e pasta.

DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA ESPECIAL - Inclui documentação ortodôntica completa mais

RADIOLOGIA 00010003* R$ 159,58
teleradiografia frontal, traçado frontal e análise de erupção de terceiros molares.

DOCUMENTAÇÃO ORTOPÉDICA - Inclui documentação ortodôntica completa, radiografia de mão e punho, 2

RADIOLOGIA 00010004* R$ 79,50
fotos extrabucais, 3 fotos intrabucais, perfil e lateralidade.

DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA DE CONTROLE- Inclui radiografia panorâmica, 2 fotos extrabucais e 3

RADIOLOGIA 00010005* R$ 64,87
fotos intrabucais.

DOCUMENTAÇÃO PERIODONTAL- Inclui panorâmica com traçado, levantamento periapical, interproximais, 2

RADIOLOGIA 00010007* R$ 79,50
fotos extrabucais, 3 fotos intrabucais, modelos, caixa para modelos e pasta.

RADIOLOGIA 81000278* FOTOGRAFIA R$ 5,50

RADIOLOGIA 81000308* MODELOS ORTODÔNTICOS R$ 17,00

RADIOLOGIA 00010008* RADIOGRAFIA PANORÂMICA + MODELOS ORTODÔNTICOS R$ 64,87

RADIOLOGIA 81000340* RADIOGRAFIA PARA ATM R$ 47,87

RADIOLOGIA 81000367* RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO CARPAL R$ 21,00

RADIOLOGIA 81000413* RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA COM TRAÇADO R$ 47,87

RADIOLOGIA 81000570* TÉCNICA DE LOCALIZAÇÃO RADIOGRÁFICA R$ 47,50

RADIOLOGIA 81000472* TELERADIOGRAFIA R$ 47,87

RADIOLOGIA 81000480* TELERADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO R$ 47,87

RADIOLOGIA 81000537* TRAÇADO CEFALOMÉTRICO R$ 16,00

ATENÇÃO      ( ‐ ) Procedimento não coberto ao plano contratado
                          ( X )  Procedimento coberto ao plano contratado
                          ( * ) Procedimento que precisa de pré‐autorização para realização

O valor do procedimento é calculado utilizando o coeficiente 0,40 multiplicado pela coluna de USO de cada evento, 
obtendo assim os valores em reais(R$)