PSIQUIATRIA I INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS EM PSIQUIATRIA I AULA 1

INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS NA SAÚDE MENTAL

ANTIPSICÓTICOS E TRATAMENTOS PSICOLÓGICOS
EVOLUÇÃO DOS TRATAMENTOS
Século XVIII: a Medicina começa a desenvolver as suas bases científicas. Na Europa, desenvolve-se a
ideia de tratamento médico da “loucura”. As correntes iluministas propõem ser possível curar e assim,

erradicar a doença mental. A diabolização da doença mental era comum e existiam encarceramentos,
acorrentamentos, castigos corporais, defendidos por Heinroth (1773-1843).

1801 “Le Traitement Moral “ de Philipe Pinel:

- Os asilos podem ser transformados em instituições terapêuticas

- Trabalho e ocupação de tempos livres

- Banhos quentes / frios

Início do século XX:

- Crítica contra o regime asilar de Hermann Simon (1867-1947) - Ergoterapia

- Hospital como comunidade – doentes e profissionais convivem num ambiente promotor de saúde

- Rotinas

- Espirito comunitário

- Relação médico-doente

Tratamentos:
- Administração de laxantes: desde a Idade Média até à primeira metade do século XX

- Uso de sedativos: ópio e morfina desde o séc. XIX

- Tratamento da psicose pela febre: malariaterapia; Wagner von Jauregg (1917) - Inoculação do
parasita da malária em doentes psicóticos (especialmente doentes com “paralisia geral do insano” =
neurossífilis)

- Terapia de sono: “curas” de sono prolongado com dos Brometos (fins século XIX e início século XX)

- Terapia pelo coma: anos 30 até 60, século XX; Manfred Sakel (1933) - Coma insulínico

- Terapia convulsivante: anos 30, século XX; Meduna (1935) - Cânfora, metrazol; Cerletti e Bini (1938) -
electrochoque (início da ECT)

- Leucotomia fronto-temporal / Lobotomia: anos 30, século XX; Egas Moniz (1936)

- Psiquiatria Social e Comunitária: após II Guerra Mundial; “… Não eram os genes nem a infância do
doente que o tinham feito adoecer, mas sim a comunidade circundante”. O tratamento deve incluir o
contexto social do doente e a totalidade das suas relações sociais. Ênfase num ambiente comunitário
terapêutico:

• Manicómios de porta aberta

• Colocação familiar – Experiência de Gheel, Bélgica

• Psicoterapias de grupo

• Clubes terapêuticos

- Hospital psiquiátrico de dia: sessões de grupo, aconselhamento, terapia ocupacional

- Técnicas psicanalíticas

- Técnicas comportamentais: modular o comportamento por reforços positivos e negativos

- Outras técnicas (desde os anos 60)

• Música

• Drama

• Expressão corporal

1 de 13
 PSIQUIATRIA I INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS EM PSIQUIATRIA I AULA 1
Em linhas gerais, existem 3 vertentes das intervenções terapêuticas na Saúde Mental: vertente
biológica, vertente psicológica e vertente de reabilitação

1. TRATAMENTOS BIOLÓGICOS

O cérebro foi-se tornando cada vez mais complexo. O cérebro

humano mantém as funções primitivas - funções vegetativas
(cérebro reptiliano), tendo ainda um sistema límbico, mais
evoluído, que cordena emoções, decisões, memória, e,
finalmente, o neocórtex, que controla funções como a
motricidade, sensibilidade, perceção visuo-espacial,…

Todas estas funções estão em constante interação, e os

fármacos podem atuar em todos os patamares

EVOLUÇÃO DOS TRATAMENTOS BIOLÓGICOS

- Neurolépticos (acção sedativa e antipsicótica) - Clorpromazina (Delay e Deniker, 1952) - antes usada na
anestesia, como sedativo (antagonista D2)

- Ansiolíticos - Clordiazepóxido (Sternbach, 1954)

- Antidepressivos - Iproniazida - derivado da isoniazida (Crane e Kline, 1957) - descoberto este efeito AD
depois de se observar que os doentes com tuberculose tratados com este fármaco se apresentavam
menos depressivos (inibidor da MAO)

- Sais de lítio - em 1840 aplicados em Medicina e em 1873 na Mania, redescobertos em 1949 por Cade

- Antipsicóticos de segunda geração (atípicos) - Clozapina, 1971 (na esquizofrenia resistente por Kane et
al., 1988) - menos efeitos extrapiramidais

NEUROQUÍMICA

DOPAMINA

A cloropromazina foi o primeiro fármaco a ser identificado como bloqueador dos receptores D2. A dopamina está
ligada ao prazer - um comportamento que nos dá prazer, faz disparar a dopamina e isso influencia o nosso
comportamento. Por exemplo, consumir chocolate ou uma groga, como a cocaína, faz disparar a dopamina isso
condiciona o comportamento -voltar a consumir.

As projeções da dopamina estão organizadas em 4 grupos:

1. Nigro-estriada: parte importante da via extrapiramidal e do controlo de movimentos, motricidade
inconsciente/involuntária. Medicação que interfere com a dopamina (ex: antipsicótico) tem reflexos no sistema
extrapiramidal - tremor, distonias agudas (do pescoço, da língua, oculares), acatisia (incapacidade de relaxar;
necessidade constante de movimento), discinesia tardia (descoordenação da musculatura oro-facial)

2. Mesolímbica: pensa-se que está envolvida na produção de delírios e alucinações; pensa-se que em doentes
psicóticos há um estado hiper-dopaminérgico nesta via

3. Mesocortical: pensa-se que está relacionada com os sintomas negativos (dificuldade de antecipar coisas, de
resolver problemas); pensa-se que em doentes psicóticos há um estado hipo-dopaminérgico nesta via

4. Tubero-infundibular (vias hipotálamo-hipófise): a dopamina inibe produção de prolactina, e influência a

produção de FSH e da LH - por isso é que muitas os fármacos antipsicóticos têm influência ao nível do
aparelho reprodutor; se inibirmos a dopamina, ativamos a produção de prolactina, tanto no homem como na
mulher, com efeitos adversos como ginecomastia, disfunção sexual, alterações do ciclo menstrual

Haloperidol: antipsicótico com acção muito potente nos recetores D2. É um bom antipsicótico, não tem efeitos
anticolinérgicos (na condução cardíaca, gastrointestinais ou oculares, como glaucoma) - por isso é bom para dar
em doentes idosos; não tem efeitos anti-histamínicos importantes (não é muito sedativo). MAS tem muitos efeitos
adversos da sua ação nos recetores D2 (tremor, galactorreia…) - vias nigro-estriada e tubero-infundibular
2 de 13
 PSIQUIATRIA I INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS EM PSIQUIATRIA I AULA 1

SEROTONINA

A serotonina atua em feixes que partem do tronco cerebral e se projetam aos níveis subcortical e cortical. Está
muito relacionada com a ansiedade e depressão, evitamento do perigo, comportamentos de freezing e fight or
flight. Pouco envolvida na psicose, apesar de que os antipsicóticos mais recentes têm uma ação na serotonina,
equilibrada com a ação na dopamina, o que os torna mais “suaves” e minimiza os efeitos acessórios relacionados
com o movimento (parkinsonismo).

Projecções:

1. Núcleo dorsal da rafe - porção ventral da substância cinzenta periventricular

2. Núcleo mediano da rafe - na protuberância - estas estruturas projectam-se praticamente em todas as áreas
cerebrais, mas cada uma em proporções diferentes

• Núcleo mediano da rafe projecta-se mais no sistema límbico

• Núcleo dorsal da rafe projecta-se mais nos gânglios basais

NORADRENALINA

A noradrenalina tem ações mais vagas. É importante na depressão.

Protuberância:

- Locus Coeruleus - projectam-se para córtex, sistema límbico, tálamo e hipotálamo, cerebelo

- Sistema tegmental lateral - diencéfalo e amígdala

ACETILCOLINA

A inibição dos receptores da acetilcolina, a nível central, provoca muitas vezes efeitos acessórios ao nível da
cognição e, ao nível periférico, efeitos parassimpáticos (obstipação, hipertensão intraocular, retenção urinária).

Núcleo basal de Meynert - projecção para o córtex e sistema límbico

HISTAMINA

Inibição da histamina provoca sonolência e aumento do apetite.

Neurónios no hipotálamo que projectam para o córtex, sistema límbico e tálamo

GLUTAMATO

O principal neurotransmissor excitatório

- É o neurotransmissor principal em projecções tálamocorticais, cortico-estriatais, células piramidais e hipocampo

- O receptor NMDA é bloqueado pela fenciclidina (PCP induz psicoses)

- Problemas: excitotoxicidade = excessiva entrada de cálcio no neurónio.

GABA

O principal neurotransmissor inibitório

- Receptores GABA A - ligação a BZDs, aumentam a afinidade do receptor para o GABA

- Recetores GABA B

O efeito de tolerância das BZDs relaciona-se com a ativação dos recetores GABA A, que leva ao aumento da sua
expressão - passa a haver mais recetores, pelo que são precisas doses maiores de fármaco para os inibir a todos.

As BZDs são medicamentos inibitórios - causam sonolência, relaxamento muscular; quando se para a inibição,
há uma ativação - ou seja, quando se para subitamente as BZDs todos os recetores que estavam bloqueados
passam a estar ativos e desencadeia-se uma excitabilidade anormal. Por este motivo, a privação de BZDs
desencadeia alucinações, tremor, insónia, agitação, ou até mesmo um quadro confusional. Trata-se com BZDs.

O álcool também é uma droga inibitória / sedativa - a paragem súbita do álcool (que estava a inibir as vias) leva
também a uma ativação caótica do SNS, com tremor, alucinações, sudorese, ativação autonómica das funções
vegetativas (aumenta a TA e a FC), ou até convulsões. A privação de álcool trata-se com BZDs.

Os tratamentos biológicos na Saúde Mental agrupam-se em:

- Psicotrópicos: antipsicóticos, antidepressivos, ansiolíticos, hipnóticos, estabilizadores de humor,
psicoestimulantes

- Antiparkinsónicos - agentes anticolinérgicos (usados na Psiquiatria devido ao parkinsonismo induzido

por antipsicóticos)

- Potenciadores cognitivos - inibidores da acetilcolinesterase

3 de 13
 PSIQUIATRIA I INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS EM PSIQUIATRIA I AULA 1
ANTIPSICÓTICOS

CLASSIFICAÇÃO GERAL (GERAÇÕES)

- Clássicos ou neurolépticos (1ª geração)

- Clorpromazina, haloperidol (o mais seguro da 1ªG)

- Atípicos (2ª geração) - menos efeitos acessórios (essencialmente extrapiramidais), mas menos eficazes
- Clozapina, amisulpride, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, zotepina, paliperidona

- 3ª geração - tentativa de aumentar a dopamina mesocortical e diminuir a dopamina límbica; muito bem
tolerados, mas menos eficazes (uso limitado nas fases agudas de doença)
- Aripiprazol (agonista parcial dos recetores da dopamina)
CLASSES FARMACOLÓGICAS

- Fenotiazinas - clorpromazina, trifluoperazina

- Tioxantenos - flupentixol, clopentixol

- Butirofenonas - haloperidol

- Dibenzodiazepinas - clozapina, olanzapina

- Dibenzotiapina - quetiapina

- Benzamidas substituídas - sulpiride, amisulpride

- Benzisoxazole - risperidona, paliperidona

- Quinolinona - aripiprazol

FARMACOCINÉTICA

- Boa absorção no jejuno

- Ligação forte às proteínas plasmáticas

- Metabolismo hepático importante (com excepção do amisulpride e sulpiride)

- Múltiplos metabolitos (activos e inactivos)

- Semi-vida ronda as 20 horas (com excepção da quetiapina – 3horas) – dose única diária

- As preparações de longa duração demoram semanas a atingir o equilíbrio do nível plasmático

Vias de Administração:
- Per Os: via mais frequente

- EV
- IM - minimiza os picos de concentração e, por isso, os efeitos acessórios; facilita a adesão à terapêutica
- Veículo aquoso
- Veículo lipídico – formulação “Depot”

- Absorção lenta do fármaco durante muitos dias. Injecções repetidas de 15-15 ou 30-30 dias

- Quinzenal: Cisordinol depot; Anatensol; Fluanxol

- Mensal: Haldol decanoato

- Outros sistemas de libertação: Risperdal , Xeplion, Trevicta, Maintena

FARMACODINÂMICA

- A potência do efeito antipsicótico está relacionado com a potência do bloqueio dos receptores D2 da dopamina

- Os antipsicóticos atípicos apresentam menores efeitos extra-piramidais

- Nos antipsicóticos atípicos pensa-se que o efeito antipsicótico depende da relação entre o bloqueio dos
receptores da serotonina e o bloqueio dos receptores da dopamina

4 de 13
 PSIQUIATRIA I INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS EM PSIQUIATRIA I AULA 1

EFEITOS ADVERSOS

Os AP são seguros, com baixa mortalidade em intoxicação. Os EA podem ser neurológicos e não neurológicos.

NÃO-NEUROLÓGICOS
- Farmacológicos:
- Sexuais: anorgasmia nas mulheres, disfunção eréctil e ejaculatória

- Cardio-vasculares: hipotensão, ECG: prolongamento QT, depressão ST, ondas U. Mais frequente com
clorpromazina e tioridazina

- Endócrinos: aumento prolactina (excepto clozapina) - galactorreia; amenorreia; fenotiazinas favorecem

hiperglicémia; SIADH; aumento de peso (maior apetite, ingestão de açucares)

- Alérgicos / efeitos tóxicos:

- Fígado: aumento transitório de transaminases no início; hepatite e icterícia com clorpromazina

- Pele: rash; fotosensibilidade com clorpromazina; pigmentação mais escura nas áreas expostas

- Sangue: granulocitopénia e trombocitopénia raras com os típicos, mecanismo alérgico ou tóxico; clozapina
provoca neutropénia em 2-3% dos casos - desde o início até 6 meses do tratamento, em média às 8S;
independente da dose e da duração do tratamento; fazer hemogramas semanais (++ primeiras 18S)

- Olhos: aumento da pressão intra-ocular em pessoas com glaucoma de ângulo fechado; fenotiazinas causam
depósitos no cristalino e córnea a longo prazo; tioridazina em altas doses (>600mg) e longos períodos -
retinopatia pigmentar – cegueira (Melleril foi retirado do mercado)

- Gerais: sedação, obnubilação, torpor. Depressão? - a depressão pode fazer parte do quadro de esquizofrenia -
50-60% dos doentes internados apresentam sintomas depressivos e 25-30% podem apresentar depressão
major após a psicose aguda. Lentificação subjectiva, falta de interesse e iniciativa e ineficiência do pensamento
relacionados com as acções extrapiramidais. Diminuem o limiar convulsivo e favorecer convulsões. Maior risco
com clorpromazina (1%) e clozapina (4%). Hipotermia, principalmente com clorpromazina

NEUROLÓGICOS - EXTRA-PIRAMIDAIS
Dois grandes síndromes: hipercinético e bradicinético. Em relação ao início podem ser: agudos (horas-dias),
intermédios (semanas-meses) e tardios (meses-anos)

Efeitos extra-piramidais agudos:

- Discinésias / distonias - mais graves em crianças e adolescentes; 90% ocorrem 4-5 dias após exposição ou
aumento de dose. O curso natural é persistência por horas ou dias ou curso flutuante; Homens e mulheres com
risco igual; Neurofisiologia: aumento do turn-over de dopamina e o início da hipersensibilidade dos receptores
pós-sinápticos de dopamina. Contratura muscular (+ pescoço, m. oculares e língua). Tratamento: anticol ou BZD

Efeitos extra-piramidais intermédios:

- Parkinsonismo - bradicinésia, rigidez e tremor, prevalência de 15-20%; bradicinésia: diminuição dos
movimentos voluntários; rigidez: maior tónus muscular; tremor: de repouso - menos frequente e mais tardio, de
acção. Componente subjectivo: fraqueza, rigidez, dores. Componente objectivo: perda do balançar dos braços
Neurofisiologia: bloqueio das vias dopaminérgicas nigro-estriatais. Terapêutica: ponderar agente anticolinérgico

- Acatisia - actividade forçada de inquietação motora (o doente está em atividade involuntária permanente).
Aparecimento a partir da segunda semana. 80 a 90% dos casos até às 10 semanas. Neurofisiologia: bloqueio
das vias dopaminérgicas mesocorticais? Terapêutica: redução do antipsicótico, propranolol ou BZD

Efeitos extra-piramidais tardios (hoje em dia são raros):

- Discinésia tardia: é um distúrbio do movimento que pode ocorrer após tratamento crónico com antipsicóticos
(e metoclopramida). Prevalência 13-15%. Mais frequente em mulheres, idosos e doentes com patologia cerebral
difusa. Neurofisiologia: o oposto ao parkinsonismo - o balanço entre dopamina (DA) e acetilcolina (Ach) estaria a
pender para o lado da DA devido a hipersensibilidade dos receptores pós-sinápticos de DA depois de um
prolongado bloqueio nos gânglios da base (Carlsson, 1970); Movimentos anormais: movimentos da língua e
boca e esgares faciais; Movimentos irregulares dos membros, tronco, especial/ parecidos a movimentos
coreoatetóides dos dedos das mãos e pés. Aumentam com a excitação / estados emocionais fortes e diminuem
com o relaxamento. Desaparecem durante o sono

- Distonia tardia: é um distúrbio do movimento com apresentação semelhante às distonias idiopáticas familiares
(ex. blefarospasmo ou torcicolo) mas induzido pelos antipsicóticos. O tratamento é insatisfatório - as opções
são: clozapina ou injecção de toxina botulínica no grupo muscular afectado
5 de 13
 PSIQUIATRIA I INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS EM PSIQUIATRIA I AULA 1

Síndrome maligno dos neurolépticos:

- Incidência - baixa, ~0,2% dos doentes com antipsicóticos, especialmente de elevada potência (haloperidol,
flufenazina) ou administração IV

- Aparecimento - geralmente nos primeiros 10 dias de tratamento, mas não é obrigatório

- O tratamento combinado de antipsicótico e lítio poderá ser um factor predisponente

- Importância da vulnerabilidade individual

- Há mais de um século (antes de existirem antipsicóticos) que uma situação de psicose, febre, sinais
neurológicos (catalepsia e rigidez), disfunção autonómica (taquicardia, diaforese e PA lábil) com evolução fatal, é
descrita como mania de Bell, catatonia mortal, mania delirante aguda. Stauder (1934) designa-a como
catatonia letal

- Clínica:

- Hipertermia + Sudorese profusa, sem conseguir equilibrar a temperatura; desidratação

- Alterações motoras: contração muscular generalizada (rigidez) que se pode acompanhar de disfagia e
dispneia

- Disfunção autonómica: taquicardia, pressão arterial instável, salivação, incontinência urinária

- Alterações mentais: mutismo acinético, estupor, turvação da consciência

- Diferenciar de infecção (pneumonia, encefalite), “golpe de calor”

- Laboratório:

- Rabdomiólise: elevação brutal de CK

- Leucocitose

- Complicações:

- Pneumonia

- Tromboembolismo

- Insuficiência renal e colapso cardiovascular

- Duração do quadro até 1-2 semanas

- Mortalidade de 10%

- Terapêutica:

- Suspender de imediato antipsicótico e fármacos com acção anticolinérgica

- Diazepam (solução oral) - miorrelaxante

- Fluidos IV (para resolver a desidratação)

- Bromocriptina (agonista receptores de DA) pode ajudar o centro termoregulador do hipotálamo e o

relaxamento muscular

- Dantroleno - relaxante muscular também administrado na hipertermia maligna da anestesia (esta síndrome
também pode ocorrer depois da administração de certos anestésicos)

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

6 de 13
 PSIQUIATRIA I INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS EM PSIQUIATRIA I AULA 1

2. TRATAMENTOS PSICOLÓGICOS
O grande fundador das psicoterapias foi Sigmund Freud, um neurologista austríaco. Naquela altura havia
um grande interesse sobre os “quadrso histéricos” (cegueiras histéricas, paralisias histéricas, mutismos
histéricos, etc.) - a população mais afetada eram as mulheres. Freud começa a desenvolver uma
conceptualização teórica de uma manifestação de uma energia reprimida e desenvolve a psicanálise, que
mais tarde originou diversas correntes.

Depois da 2ª GM, surgiu uma nova raiz de psicoterapias, inspirada nos trabalhos de Pavlov
(condicionamento animal). O centro do prazer condiciona muito o comportamento, e tem um papel muito
importante nas dependências (a substâncias ou mesmo a comportamentos). As terapias
comportamentais trabalham sobre essas motivações e esses estímulos, reduzindo a sua acção -
descondicionamento. Hoje em dia as terapias comportamentais são um pouco mistas – cognitivo-
comportamentais.

Classificação segundo a técnica: Classificação segundo o número de doentes a participar:
- Eclética
- Terapia individual

- Psicodinâmica
- Terapia de casal

- Cognitivo-comportamental
- Terapia familiar

- Outra
- Terapia de pequenos e grandes grupos


O uso de psicoterapia em sistemas de saúde públicos, gerou uma 3ª classificação:

- Aspectos psicológicos simples de todos os cuidados de saúde: habilidades e técnicas para ajudar os
doentes na adaptação a situações stressantes ou a enfrentar decisões difíceis. Estes aspectos fazem
parte de uma boa relação médico-doente

- Cuidados moderadamente complexos e fornecido pela maioria dos profissionais de saúde mental:
inclui uma terapia cognitivo-comportamental mais simples e breves psicoterapias dinâmicas. Estes
tratamentos são geralmente parte de uma abordagem que inclui fármacos e intervenções sociais

- Cuidados altamente complexos e fornecido por terapeutas formalmente treinados:inclui as terapias

psicodinâmicas mais complexas e as TCCs. São usados no tratamento de perturbações mais graves
ou complexas, isoladamente ou como parte de um plano

A psicoterapia pode atuar ao nível da consciência (1), comportamento (2) e emoções (3):

1. T. verbais: 2. T. comportamentais: 3. T. emocionais:
- Consciencialização
- Estímulos condicionados
- Vinculação

- Livre escolha de alternativas

- Controlo contingente - Memória emocional

- Catarsis
(Reforço negativo/positivo)
- Exteriorização


TEORIA DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA:

A relação terapeuta-cliente é nuclear - Rogers definiu os seus fundamentos:

1. Das duas pessoas em relação, o terapeuta deve ser o mais congruente / emocionalmente saudável

2. O terapeuta deve relacionar-se de uma forma genuína

3. O terapeuta deve relacionar-se com uma atitude positiva incondicional

4. O terapeuta deve relacionar-se com empatia certeira

7 de 13
 PSIQUIATRIA I INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS EM PSIQUIATRIA I AULA 1

ACONSELHAMENTO E INTERVENÇÃO NA CRISE

É uma intervenção breve, muito focada num problema, menos formal, não se procura clarificar os factos
nem se oferecem explicações. Inspirado na abordagem de Rogers – Terapia centrada no paciente.
Existem diversas intervenções neste âmbito: resolução de problemas, marital, no luto, intervenção na
crise. O doente é audado a (1) identificar uma lista de problemas que lhe causam angústia, (2) considerar
ações para resolver ou reduzir os problemas, (3) selecionar um problema e uma ação que lhe parecer
exequível e (4) rever os resultados e selecionar outro problema, se resultou, ou outra ação, se não
funcionou.

PSICOTERAPIA INTERPESSOAL
Foi desenvolvida por Klerman et al. (1984) para abordar as relações interpessoais dos doentes
deprimidos. Ajuda o doente a reconhecer que a depressão é uma doença e que ele ele sofre dela. O
tratamento está altamente estruturado. Apresenta boa evidência de resultados adolescentes e adultos
deprimidos, distimia e bulimia nervosa.

Aborda 4 áreas:

- Luto e perda

- Conflito de papéis e Transição de papéis: os doentes são ajudados a identificar as questões na disputa,
bem como as diferenças entre seus valores e os valores dos outros. São ajudados a reconhecer as
suas contribuições para problemas que atribuem a outra pessoa

- Déficites interpessoais (como a solidão): abordados analisando os problemas atuais de relacionamento

e tentativas anteriores de os superar, e, depois, discutindo alternativas. Nas últimas duas ou três
sessões, futuros problemas são antecipados e considerados

PSICOTERAPIA DE SUPORTE (de orientação dinâmica)

- Flexibilidade, pouco exigente em termos de horário, contenção, limites da regressão, foco no aqui e
agora e respeito pela doença - o doente não tem culpa de ser doente. Reforçar a parte saudável da
personalidade - usar estratégias cognitivas

- Usada para ajudar uma pessoa a lidar com certas dificuldades, como doença mental ou física grave,
ser cuidador de um doente perto da morte,…

- Elementos básicos: relação terapêutica de confiança e suporte, ouvir com atenção e respeitar as
preocupações do doente, informar e aconselhar o doente no timing certo, de forma gradual e ao seu
ritmo, promover a libertação e aceitação de emoções, encorajar a esperança de forma realista e
persuasão para ajudar o doente a tomar decisões ou fazer ações difíceis mas necessárias.

- O tema central do pensamento psicanalítico foi-se modificando - o instinto, impulso e líbido foram
substituídos pelos afectos

- A ansiedade e depressão são os afectos dolorosos + comuns que levam os doentes a procurar ajuda

- Grupos de auto-ajuda podem dar um suporte importante a alguns doentes e parentes de forma muito
eficaz porque a ajuda vem de outras pessoas que sofreram com os mesmos problemas.

8 de 13
 PSIQUIATRIA I INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS EM PSIQUIATRIA I AULA 1

TERAPIA COMPORTAMENTAL
- John Watson (1878-1958), norte-americano, fundador do comportamentalismo

- Condicionamento clássico. Pavlov descobre o condicionamento no animal. Um estímulo desencadeia

uma resposta já existente no sujeito

- B.F. Skinner (1904-1990): o meio selecciona o comportamento através das suas consequências. Leis
do condicionamento operante: valor do reforço positivo e da extinção. A atenção é focada não nos
estímulos mas nas consequências

- Foca-se no que provoca o sintoma ou o comportamento anormal. O evitamento é particularmente

importante em perturbações de ansiedade e fobias. Muitos comportamentos são mantidos pelas
suas consequências - por exemplo, redução de ansiedade por fugir de situações stressantes reforça o
evitamento social. O reforço também favorece os sintomas - por exemplo, quando os pais prestam
mais atenção ao comportamento indisciplinado de uma criança

- Havia limitações do comportamentalismo. O mundo interno não é uma caixa preta

TERAPIA COGNITIVA
- A. T. Beck (1921- ): fundador da terapia cognitiva para a depressão e autor de duas escalas com
divulgação mundial – Escala de Depressão e Escala de Ansiedade de Beck

- Foca-se em dois tipos de pensamento anormal: pensamentos automáticos e atitudes e crenças

disfuncionais. Os pensamentos automáticos são geralmente estereotipados e respostas exageradas a
stressors, como “toda a gente me despreza” após uma crítica ligeira. Atitudes e crenças disfuncionais
determinam a forma como cada situação é percebida e interpretada.

A integração da abordagem cognitiva com a terapia comportamental originou a TCC com fortes
argumentos:

- Evidência de bons resultados

- Procedimentos e actuação com descrição clara

- Duração breve

1956: nascimento da revolução cognitiva no Simposium de Processamento de Informação no MIT

- Proposições comuns às terapias cognitivas (Dobson e Block, 1988)

- A actividade cognitiva afecta o comportamento

- A actividade cognitiva pode ser monitorizada e alterada

- As modificações comportamentais desejadas podem ser conseguidas através de mudanças

cognitivas

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
- Paradigma da Aprendizagem Social (A. Bandura, 1961) - importante paradigma de transição entre as
perspectivas comportamentalistas e cognitivas

- A TCC pretende alterar cognições e comportamentos diretamente; ao contrário da psicoterapia

dinâmica, não se preocupa com a origem da perturbação, mas com o que a mantém agora

- Modelagem cognitiva:

9 de 13
 PSIQUIATRIA I INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS EM PSIQUIATRIA I AULA 1
- A modelagem não é imitação, é a aprendizagem de uma regra - um componente cognitivo abstracto.
Assim é possível a modelagem de um discurso interno. Modelagem é assumir como modelo algo ou
alguém ”ideal” com que nos queremos identificar e assimilar um conjunto de atitudes, postura,…

- Teoria da auto-eficácia: os julgamentos que as pessoas fazem acerca da sua eficácia pessoal são os
melhores preditores do seu envolvimento e persistência em diferentes tarefas

Estratégias terapêuticas:
1. Exposição de modelagem ou observação

2. Prática gradual das competências aprendidas

3. Auto-observação e reforço pelos progressos verificados

Para cada um dos problemas, o terapeuta questiona acerca de antecedentes, comportamentos e

consequências (antecedents, behaviour, e consequences - abordagem ABC). O termo “comportamentos”
inclui pensamentos, emoções e ações. Considerando a sequência ABC em diversas ocasiões, padrões de
pensamento e resposta são identificados. O terapeuta foca-se nas razões das crenças do doente, que é
essencial para planear ações que as alterem.

Técnicas comportamentais:
- Treino de relaxamento: técnica comportamental muito simples, muito usada na ansiedade, insónia
inicial e hipertensão ligeira. No relaxamento progressivo, os doente são treinados a relaxar grupos
musculares individualmente, um a um, e a regular a respiração. Exige prática regular

- Exposição: técnica usada para reduzir comportamentos de evitamento, especialmente em

pertubações fóbicas. Em fobias complicadas, conjuga-se a exposição com procedimentos cognitivos.
Consiste na confrontação com as situações que provocam ansiedade, em situações reais ou
recorrendo à imaginação. A exposição pode ser gradual, progredindo para situações cada vez mais
ansiogénicas (dessensibilização) ou abrupta e intensiva (inundação)

- Dessensibilização: o doente é ajudado a construir uma hierarquia de situações que provocam

ansiedade crescente. Escolhem-se cerca de 10 itens, com degraus de ansiedade semelhantes entre
eles. Depois, o doente entra ou imagina a situação de cada degrau, até não sentir ansiedade. O
10 de 13
 PSIQUIATRIA I INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS EM PSIQUIATRIA I AULA 1
doente deve usar técnicas de relaxamento enquanto entra ou imagina as situações, para reduzir a
resposta de ansiedade

- Inundação: o doente entra na situação mais temida desde o início, e fica lá até que a ansiedade
diminua. Este processo é repetido com outros estímulos igualmente ansiogénicos. Pouco usado.

- Exposição com prevenção de resposta: usado para os rituais obsessivos. A pressão para o ritual
diminui se o doente conseguir resistir por períodos de ~1 hora. Por exemplo, tocar numa maçaneta
‘contaminada’ e não lavar as mãos na hora seguinte, ou, num grau acima, limpar a casa sem lavar as
mãos. No início, o terapeuta acompanha o doente, mas depois este deve ser capaz de praticar sozinho.

- Treino de competências sociais: treinar o contacto visual, começar uma conversa,… através de
modelação, prática guiada, role-play, video-feedback,… Útil em epssoas com ansiedade social, para
aumentarem a auto-confiança, e ainda em adolescentes com autismo e Asperger. Inclui modalidades
como treino de assertividade e gestão de raiva.

- Técnicas de auto-controlo: atua diretamente no comportamento, sem alterar os pensamentos e as

emoções, que seriam abordados na terapia cognitiva. Pode ser usada em pessoas que comem ou
fumam muito. 3 passos: auto-monitorização (registo dos comportamentos todos os dias, assim como
as situações que os provocam), auto-avaliação (monitorizar o progresso) e auto-recompensa (sistema
de pontos com recompensas)

Técnicas cognitivas:
4 métodos de restruturação cognitiva:

- Distração, ou foco da atenção em pensamentos que não sejam disruptivos. A “paragem de

pensamento” pode conseguir-se prestando atenção em algo do ambiente imediato (por exemplo, os
objetos numa vitrine), praticando uma atividade mental exigente (por exemplo, aritmética mental) ou
produzindo um estímulo sensorial repentino (por exemplo, puxar um elástico no pulso).

- Neutralização dos pensamentos que provocam ansiedade (exemplo: ‘o meu coração está a bater
rápido porque eu estou ansioso, e não porque tenho alguma doença’)

- Desafio de crenças: o terapeuta expõe evidências que

contradizem as crenças do doente; se mesmo assim as crenças
persistirem, recomenda-se TCC. Na TCC, o terapeuta deve fazer as
perguntas do quadro ao lado, e organizar experiências
comportamentais, tal como representado no quadro acima (24.5)

- Reavaliação da responsabilidade do doente: o doente tende a

sobrestimar a sua responsabilidade sobre eventos que têm muitos
outros determinantes. O doente é incentivado a nomear todos
esses determinantes, aliviando a sua responsabilidade sobre a
situação.

A TCC é a técnica mais usada. Tem especial eficácia na ansiedade e

na depressão, sendo usada até na psicose.

11 de 13
 PSIQUIATRIA I INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS EM PSIQUIATRIA I AULA 1

TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA

- Os indivíduos só podem ser compreendidos no contexto social em que existem (família, emprego,…)

- Independentemente das características individuais, muito do conforto ou desconforto passa pela

comunicação e relações que se estabelecem com o outro, e isso pode ser tao nefasto que origine
patologia

- Concentra-se no funcionamento atual da família, mais do que nas experiências passadas

- O terapeuta deve identificar as regras não verbalizadas, os desentendimentos acerca de quem faz as
regras e as formas de comunicação distorcidas.

- A abordagem de Milão consiste em 5-10 sessões, com intervalo de 1 mês ou mais

- Por vezes usa-se o questionário circular - uma pessoa é convidada a comentar os relacionamentos dos
outros - por exemplo, a mãe pode ser questionada sobre como o marido se relaciona com o filho, e
outros são solicitados a comentar sua resposta. O objetivo é descobrir e esclarecer visões confusas ou
conflutuosas. Uma hipótese acerca do funcionamento da família é então construída e apresentada à
família, que deve considerá-la durante e entre as sessões. A família pode ser solicitada a tentar adotar
outros comportamentos. Às vezes, o terapeuta provoca mudanças com injunções paradoxais
destinadas a estimular a família a fazer mudanças. Injunções paradoxais são sugestões impossíveis ou
contra-intuitivas que forçam a família a confrontar as suas motivações ocultas ou inaceitáveis

- Von Bertalanffy (1968) - descreve as características de um sistema na biologia:

- Um sistema é um complexo de elementos em interacção, auto-regulado

- Um sistema tem interacções variáveis, mantendo um conjunto pelo jogo recíproco dos seus
elementos

- A complexidade crescente desenvolve-se de uma organização de diferentes níveis.

- O todo é mais que a soma das partes

- Entrevista Terapêutica: efectua uma transformação nas histórias dominantes da família, levando-
a a incluir novas experiências, novas significações e novas interacções que alteram a força
temática da história sobre os comportamentos problemáticos ou sintomáticos
- As histórias dominantes organizam, mantêm, suportam e dão corpo aos problemas
- Qualquer mudança nas histórias dominantes afectará a forma como os problemas são
concebidos, percebidos, expressos, julgados e agidos – Histórias alternativas
- Na terapia há um apelo à criatividade do terapeuta e paciente - a criatividade e imaginação são
atributos essenciais do humano

- Relação estética: “entra-se mal e sai-se melhor” (José Almeida e Costa)

3. TRATAMENTOS DE REABILITAÇÃO
Doentes com perturbações graves (como psicose ou doença bipolar) que alterem a sua integração na
sociedade, precisam de um programa de reabilitação, que consiste na tentativa de dar utilidade às
competências da pessoa, às suas características mais positivas. Desta forma, procura-se que a pessoa
tenha uma vida mais satisfatória e previna perdas decorrentes da doença. É uma modalidade
multidisciplinar: médico, enfermeiro, psicólogo, assistente social, psicomotricista, terapeuta ocupacional,
…

12 de 13
 PSIQUIATRIA I INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS EM PSIQUIATRIA I AULA 1
Finalidades:
- Capacitar a pessoa para assumir um papel socialmente relevante

- Superação das dificuldades impostas pela patologia

- Autonomia, resolução de problemas, orientação para objectivos, colaboração interpessoal

Meios:
- Acesso a cuidados de saúde

- Hospital de Dia

- Residências supervisionadas

- Apoio no domicílio

- Fórum socio-ocupacional

- Formação

- Requalificação profissional

- Emprego protegido

- Empresas sociais

13 de 13