Pediatria Novembro 2018

INFEÇÕES CONGÉNITAS

GENERALIDADES
- São adquiridas in utero (≠ de infeções perinatais que são adquiridas no parto)
- Transmissão é SEMPRE por via transplacentar ( ≠ de infeções perinatais)
- Gravidade e frequência depende do tempo da infeção materna.
Quanto mais cedo na gravidez a mãe for infetada → mais difícil é para o agente infecioso passar a
placenta no entanto se passar = maior a gravidade e consequências (malformações congénitas). No
caso de ser adquirida mais tarde na gravidez → a passagem do agente através da placenta já é mais
fácil e já não há envolvimento anatómico visto que o feto se encontra noutra fase de desenvolvimento.
- Dependem do estado imunológico da mãe
Exemplos: Se uma mulher saudável tiver IgG positivas para toxoplasmose na consulta pré-concepcional,
já não vai ter infeção nem reactivação da toxoplasmose, e já não é uma preocupação.
No CMV, como tem muitas estripes, mesmo com a presença de IgGs não estamos protegidos contra a
reactivação do vírus nem contra infeção com outras estripes. No entanto, como a mãe passa as IgGs
para o feto, se ele se infetar → normalmente é uma infeção subclínica mas pode ou não ter sequelas
mais tarde.
- O recém nascido (RN) pode nascer infectado e doente ou infetado mas assintomático
- Infeções incluem:
A. Toxoplasmose
B. Rubella
C. CMV
D. Sifilis
E. Outras (hepatite A,B,C, HIV)
Hoje em dia o acrónimo TORCH (toxoplasmose, outras (sifilis, varicella-zoster, parvovirus B19), rubella,
citomegalovirus, herpes), já não se pede todas as serologias quando duvidamos de infeção congénita, já
não se faz serologia TORCH.
- Com a excepção da varicela, todas as infeções podem ocorrer despercebidas no adulto
- Elevada % de mulheres em idade fértil são imune as infeções congénitas mais comuns
- Mulher com IgG positivo nem sempre significa imunidade
- Mulher com IgM positivo nem sempre significa infeção aguda/precoce
- RN com IgM negativo não exclui infeção ativa
- RN com IgG positiva pode vir da mãe ou ser sintetizada pelo o RN → laboratório pode caracterizar
populações, caso só houver 1 é provavelmente da mãe, se houver 2 então o RN tá infetado e a
produzir IgG
- Infeções congénitas susceptíveis de prevenção: sífilis, toxoplasmose, CMV, rubéola, HIV, herpes
simples, hepatite B

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SINAIS E SINTOMAS EXAMES COMPLEMENTARES DE
DIAGNÓSTICO
Restrição do crescimento intra-uterino (RCIU) Função hepática

Restrição do crescimento extra-uterina (RCEU) Função renal

Calcificações intracranianas Parametros hematológicos

Microcefalia ecografia transfontanelar

Cardiopatia, miocardite Examinação ocular

Hepatite Rastreio de surdez

Hepato ou esplenomegalia

Anemia, ictericia, trombocitopenia

Pneumonia, meningite etc

GUIDELINES PORTUGUESAS PARA O RESTREIO DE INFEÇÕES CONGÉNITAS NAS

GRAVIDEZES DE BAIXO RISCO

1. Sifilis: se a mãe foi tratada o bebê não fica doente.

Fazemos VDRL (não-treponêmicos) no 1ºT e 3ºT, se
reativa o diagnóstico é confirmado por TPHA ou FTA-
ABS (treponêmicos).
2. Rubella: vacinação tem que ser feita antes da
concepção
3. Toxoplasmose: Prevenção primária pode evitar
60% das seroconversões durante a gravidez. É
preciso ensinar a mãe os cuidados a ter para não
haver conversão.
4. HIV: se não houver documentação serológica na
altura do parto, deve ser feito um teste rápido na sala
de partos.
5. Hepatite B: faz AgHBs no 1ºT mesmo com
vacinação.
6. CMV: Rastreio é feito na visita pré-concepcional

Com as novas normas, perdeu-se o rastreio do 2ºT

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Saltou os slides com um estudo:
TORCH serology and Group B streptococci Screening analysis in the Population of a Maternity (David
LITO, Telma FRANCISCO, Inês SALVA, Maria das Neves TAVARES, Rosa OLIVEIRA, Maria Teresa NETO)
Publicado na Acta Med Port 2013 Sep-Oct;26(5):549-554

Serologia TORCH: Seroconverção TORCH e infeção congénitas:

* 4 casos de IgM + “de novo”; 1 caso de

longstanding IgM; 1 caso de IgM duvidoso numa
mulher HIV positiva
** 8 casos de IgG e IgM +; 1 caso de IgM + e
IgG -

SÍFILIS
= doença de transmissão sexual, provocada por um espiroqueta, Treponema pallidum
- A sifilis congénita é SEMPRE uma sífilis secundária
A transmissão mãe e filho:
- Maior (60-90%) em sifilis primária ou secundária não-tratada
- Diminui até 40% na sifilis latente precoce
- Diminui até <10% na sifilis latente tardia
- Pode atingir todos os órgãos mas ++ frequentemente: fígado, baço, pulmões, SNC e sistema
músculo-esquelético
- A presença de Treponema leva a formação de anticorpos não treponémicos e treponémicos

Sifilis congénita em Portugal (/100 000 nados vivos):

- Não existe só em grupos de risco e não é uma
doença antiga.
- Em 2012, havia 14 casos de sífilis congénita por
100 000 NV = é um numero alto tendo em conta o
rastreio com VDRL e a existência de um tratamento
(penicilina)
- Alguns destes casos correspondem as mulheres
vieram das ex-colónias portuguesas só para fazer o
parto e não realizaram o rastreio e tratamento

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Sifilis congénita e HIV em Portugal (/100 000 nados vivos):
- Em comparação com HIV parece que
o combate a transmissão do HIV foi
mais eficaz do que acontece com a
sífilis. Houve uma implementação de
medidas muito fortes de prevenção da
transmissão vertical de HIV
- Os 4 casos em 2013 rastreadas no
período de janela, com resultado
negativo e posteriormente veio se a
saber que a mãe tinha HIV pelo feto
infetado.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Espectro de manifestações muito amplo e formas de apresentações muito variadas
- Infeção intra-uterina = hidropisia feral por anemia fetal grave, mortalidade fetal ou prematuridade
- A criança também pode nascer assintomática e só ter sintomas/manifestações mais tarde.
++ significativas:
- Rinite mucóide, mucopurulenta ou mucopios- sanguinolenta
- Lesões cutaneomucosas ricas em Treponemas e, por isso, altamente contagiosas
- Lesões viscerais (hepatomegália, esplenomegalia, linfadenopatia generalizada
- Manifestações hematológicas (anemia hemolítica, leucocitose, trombocitopénia, CID nas formas
graves)
- Manifestações respiratórias (pneumonia intersticial)
- Manifestações renais (síndroma nefrótica)
- Manifestações ósseas (osteocondrite metafisária, sinal de Winberger, periostite)
- Manifestações do SNC (alterações bioquimica, citológica e serológica do LCR)

EXAMES COMPLEMENTARES
- Antecedentes da gravidez, resultados dos exames não treponémicos e tréponemicos
1. VDRL (prova não treponémica): resultado é dado como reactivo ou não reactivo em diluições ou
títulos. Tem elevada sensibilidade e baixa especificidade (pode surgir FP). Resultado reactivo deve
ser sempre comfirmado por provas traponémicas. A conversão de reactivo para não reactivo
constitui uma prova de cura → deve ser feito até negativar
2. FTA-abs ou TPHA (provas treponémicas): confirmam o diagnóstico de provas não treponémicas.
Positivam mais precocemente. Tem elevada especificidade e baixa sensibilidade. Estas mantem-se
positivas durante toda a vida.

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No RN com mãe com VDRL reactivo → determina-se VDRL com titulação no soro do RN e mãe, se
reactiva realizar PL, RX ossos longos, provas de função renal e hepática, hemograma, exame
oftalmológico e ecografia transfontanelar

TRATAMENTO
1. Grávida: só penicilina é que trata a sífilis do feto, eritromicina trata a sífilis da mãe mas não a do feto
1.1. Se doença tiver duração < 1 ano (recente) = penicilina benzatínica 2.400.000 UI em
administração única
1.2. Se duração > 1 ano (sifilis tardia/latente) = penicilina benzatínica 2.400.000 UI 1 vez por semana
durante 3 semanas
2. RN de mãe com VDRL reactiva: deve-se iniciar tratamento com penicilina se:
2.1. Evidência clínica, laboratorial ou radiológica da sífilis congénita
2.2.RN de mãe com VDRL reactiva não tratada
2.3.Mãe tratada com AB que não seja penicilina
2.4.Ausência de cura comprovada da infeção materna
Dose: penicilina G benzatí- nica 100.000UI /kg/ dia via IV de 12/12h durante 10 dias (14 dias se houver
neuro-sífilis, VDRL reactiva ou alterações citoquímicas do LCR)

HIV
Benefícios para rastrear HIV:
- Saúde da mãe → tratar e impedir a sua morte
- Prevenir a transmissão vertical
- Fazer tratamento durante o parto
- Tratamento do bebe durante as primeiras 6 semanas de vida

Transmissão vertical de HIV em Portugal (/100 000 nados vivos):

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RUBÉOLA
Imunização para rubéola em PT:
- 1982: Vacinação selectiva para proteger a população em risco → raparigas com idades entre os
11-13 anos e mulheres em idade fértil não imunes
- 1987: Vacinação universal para eliminar a doença → rapazes e raparigas aos 15 meses com 1 dose
de sarampo, parotidite e rubéola
- 1990: 2 doses aos 15 meses e aos 11-13 anos
- 2000: A segunda dose foi antecipada para os 5-6 anos de idade
=> Resultados optamos com percentagens muito altas de IgGs positivas em mulheres em idade fértil →
conferindo imunidade de grupo

IgG positivas para Rubéola em mulheres Portuguesas em idade reprodutivas

Numero de casos de rubéola na população geral e de rubéola congénita

Rubella (todos os casos) Rubella Congenita

1987-1996 6,499 18

1997-2006 509 1

2007-2012 16 2* (2010 e 2011)

VIRUS DA PÓLIO
Imunização em PT:
- 1965: vacinação obrigatória
- 1986: Ultimo caso de infeção por vírus selvagem
- 2002: WHO declara Portugal livre de pólio

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No entanto:
- O risco de casos importados para a Europa é real → em Africa a vacinação é oral e o vírus da vacina
é excretado pelas fezes que posteriormente um indivíduo não vacinado na Europa possa entrar em
contacto e ser infectado.
- A auto exclusão, os refugiados e os imigrantes não registados constituem um problema
epidemiológico
- Os programas de vigilância pós erradicação são muito importantes: as taxas de vacinação devem ser
mantidas > 95%; vigilância epidemiológico e laboratorial do vírus selvagem e da vacina; contenção do
vírus selvagem em laboratório
IgG positivas para o vírus da pólio em mulheres Portuguesas em idade reprodutivas

HEPATITE B
Doença de declaração obrigatória
Estratégia para a prevenção de hepatite B em PT:
- 1992: Rastreio universal para mulheres grávidas
- 1993: Vacinação recomendada para meninas 11-12 anos
- 2000: Vacinação universal até aos 18 anos de idade + pessoas em risco mesmo com > 18 anos
- 2000: Vacinação para todos os recém nascidos logo ao nascer. Se mãe for HbsAg positiva →
immunoglobulina especifica deve ser dada nas primeiras 12 horas de vida do RN.

População português com > 2 anos de idade (%) em 2004

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Casos de hepatite B em Portugal (1990-2015)

TOXOPLASMOSE
= doença provocada por um protozoário, Toxoplasma gondii (parasita intracelular obrigatório, existe em 3
formas: trofozoítos ou taquizoítos; quinto tecidual; oocisto)
- Zoonose difundida pelo o mundo inteiro, hospideito definitivo é o gato
- Transmite-se por ingestão de carne mal cozida de animais parasitados contendo quistos teciduais,
ingestão ou inalação de oocistos eliminados pelas fezes de gatos e raramente a transmissão faz-se
por transfusão de sangue ou transplantação de órgãos
- Prevenção primeira: ingestão de carne bem cozida, manipulação de carne crua com luvas, lavagem
cuidadosa das superfícies onde foi cortada carne crua, lavagem cuidadosa de vegetais consumidos
crus, jardinagem com luvas e manipulação de dejectos de gatos com luvas
= redução 60% das seroconversões durante a gravidez
- Infeção do feto ocorre por primo-infeção da grávida ou de recrudescência de doença crónica da
mesma em situações de imunodepressão
Risco de transmissão:
- ~ 10% dos fetos serão afectados se a mãe se infectar no 1º T
- 30% se no 2º T
- 50-60% se no final da gravidez
Gravidade de infeção é tanto maior quanto mais precoce for a transmissão materno-fetal
- Estudos realizados em Portugal revelam prevalências de 26% a 31%.

Tipo de prevenção:

Objetivo Como? Eficacia

Primária Prevenir infeção primária Evitar os ricos Pode prevenir até 60%
durante a gravidez conhecidos das infeções primárias

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Secundária Prevenir transmissão vertical Rastreio pré-natal, Reconhecido como

diagnósticar e tratar eficaz para alguns e
para outros não é eficaz
o suficiente para
justificar os riscos
Terciaria Minimizar as sequelas Diagnosticar e tratar Quase nula
infeções nos RN o mais
rápido possível

Problema: rastrear ou não rastrear?

A ideia é identificar a seroconversão da mãe o mais rapidamente possível para que possamos tratar no
período de janela de oportunidade (com rovamicina) e impedir que a infeção se propague para o feto.

Estratégia para a rasteio em PT:

- Boa prática médica = rastrear na consulta pré-concepcional
- Caso não seja feito o rastreio pré gravidez → rastrear na primeira consulta de gravidez (~1ºT)
• Com IgG positiva → parar o rastreio
• Com IgG negativa → rastrear todos os 3 meses (todos os trimestres da gravidez)
Infeção fetal é diagnosticada na sequência de seroconversão materna comprovada: IgM positiva com
IgG ainda negativa ou já positiva com avidez baixa. Ecografias morfológicas seriadas, amniocentese para
identificação do parasita no líquido amniótico por PCR (reacção em cadeia da polimerase), podem
confirmar a infecção do feto.
Taxa de seroconversão em gravidas Portuguesas em 2005

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIANÓSTICO DE INFEÇÃO NO RN

- Em cerca de 85% dos casos de infeção congénita, a criança está assintomática ao nascer
- Infeção no 1º T: restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) microcefalia (testemunhando lesão
cerebral grave, hidrocefalia obstrutiva, calcificações intracranianas difusas, convulsões, alterações do
LCR e retinocoroidite.
- Infeção no 2º ou 3º T: retinocoroidite, alterações do LCR, doença generalizada: baixo peso de
nascimento, RCIU, hepatosplenomegália, linfadenopatia, icterícia, hepatite, anemia hemolítica e
trombocitopénia, hipoprotrombinémia, pneumonite intersticial, pancardite
Diagnóstico do RN é feito por exames gerais (hemograma, análise do LCR etc) e exames específicos
com por exemplo Raio X do crânio, toráx, ossos longos, ecografia transfontenelar, estudo serológico pós
natal etc.

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- Estudo serológico pós-natal: IgG positiva, por vezes com título superior ao da mãe, e IgM positiva
confirmam o diagnóstico

TRATAMENTO
1. Infeção da grávida: se se detectar uma seroconversão → o tratamento espiramicina trata a infecção
materna e impede a disseminação do parasita para o feto mas não trata a infecção fetal se ela já
estiver estabelecida. A espiramicina deve ser feita durante toda a gravidez caso não se comprove
infecção fetal (3g/dia de 12/12h).
2. Infeção fetal: tratada com pirimetamina e sulfadiazina (25 mg/dia e 4g/dia respectivamente). O
tratamento deve ser iniciado logo que haja o diagnóstico e mantido até ao nascimento.A grávida
deve receber também suplemento de ácido folínico.
3. Infeção do RN: o tratamento deve ser iniciado com pirimetamina (1mg /kg por via oral de 2/2dias) e
sulfadiazina (100mg/kg/dia por via oral de 12/12h) que actuam de modo sinérgico contra
Toxoplasma. São medicamentos são depressores medulares, a terapêutica deve ser
complementada com a administração de ácido folínico (10 mg por via oral de 3/3 dias) e é
necessário fazer um hemograma duas vezes por semana, pelo menos no início.

CMV
= infeção pode ser congénita, adquirida no período perinatal, no período neonatal ou já durante a fase de
lactente.
- São descritos 2 tipos de infeção na grávida/adulto:
1. primária (primo-infeção)
2. recorrente (secundária) → poderá tratar-se de reactivação da infeção primária com uma estirpe
latente ou reinação com uma nova estirpe
- Ambas os tipos de infeção podem resultar em infecção congénita; mas, a taxa de infecção e a
gravidade de compromisso fetais após a infecção materna primária são muito maiores (cerca de 40 a
50%) do que após infecção recorrente (cerca de 1%)
- Taxa de seropositividade em Portugal situa-se entre os 80-90%
- IgG positiva para CMV não protege o feto - havendo probabilidade de infecção em 50% dos casos –
mas diminui a gravidade da infecção que, na maior parte dos casos, é subclínica

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As + típicas da infeção congénita:
1. situações de infecção materna precoce na gravidez: RCIU, microcefalia, calcificações
intracranianas periventrculares;

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2. situações de infecção materna tardia na gravidez: ausência de sintomatologia ou
hepatosplenomegália, pneumonia, icterícia colestática, anemia, trombocitopénia grave, sinais
sugestivos de sépsis

RASTREIO UNIVERSAL DA GRÁVIDA

Problema: rastrear ou não rastrear? Rastreio serológico universal por analises iniciais ou por testes
seriados durante a gravidez para uma infeção primária de CMV é controverso. Isto tudo porque não
temos opções de tratamento.
- Em Portugal o rastreio é pré-concepcional de modo a realizar prevenção primária
IgGs positivos em Portugal

A. Ponto de vista antigo:

- A prevalência de IgG nas mulheres grávidas e a incidência de infeções congénitas varia em cada país
- Não ha vantagens em rastrear através de ecografias anormais.
- Não ha consenso no tratamento fetal devido a condições fetais graves a o uso de valaciclobir em
mulheres gravidas só deve ser feito em RCT (randomized controled trial?)

B. Ponto de vista recente:

- Após infeção primária durante as 12-36 semanas, para mulheres com fetos infectados ou não →
tratamento com HIG foi associado a uma redução significativa (p<0.001) na espessura placentária,
inflamação placentária e na carga viral placentária
- Imunização passiva após a seroconversão materna diminui a taxa de infeção fetal e a gravidade dos
fetos já infetados

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PRÁTICAS PARA REDUZIR O RISCO DE INFEÇÃO EM MULHERES GRÁVIDAS
SEROPOSITIVAS
- Assumir que crianças <3 anos ao seu cuidado tem CMV na saliva e urina
- Lavar bem as maos com sabão e agua quente após:
• Mudar a fralda
• Mexer em roupa suja das crianças
• Dar banho a criança
• Limpar a secreção nasal da criança ou corrimento bucal
• Tocar nos brinquedos, xuxas ou escova de dentes
- Não partilhar copos, pratos, utensilios, escova de dentes ou comida
- Não dar beijinhos na boca ou perto da boca
- Não partilhar as mesmas toalhas
- Não dormir na mesma cama

QUEM DEVE SER RASTREADO DURANTE A GRAVIDEZ:

- Mulheres com sintomas influenza-like
- Presença de sinais fetais que sugerem infeção por CMV
- Gravidas seronegativas com filho no infantário
- Profissionais no infantário ou de saúde

DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
Baseia-se nos seguintes critérios:
- Detecção de anomalias na ecografia fetal
- Detecção de seroconversão para CMV na grávida (IgG positiva “de novo” com IgM positiva) e achado
de avidez baixa das IgG.
Os meios de diagnóstico de infecção fetal são os seguintes:
a) Ecografia fetal detalhada;
b) Pesquisa de vírus por PCR (reacção em ca- deia da polimerase) no líquido amniótico obtido
por amniocentese;
c) Estudo da infecção fetal e da repercussão da mesma sobre o feto, através do sangue obtido
por cordocentese (PCR, serologia, alterações hema- tológicas e da função hepática).

DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
A) infeção neonatal sintomática → é fácil admitir como hipótese diagnóstica uma das infeções do grupo
TORCHS. A infecção congénita por CMV pode levar a defeitos de migração neuronal, em todos os
RN com lisencefalia, polimicrogiria, etc. deve-se tentar saber se o CMV está em causa.

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B) infeção assintomática → normalmente não é diagnosticada no período neonatal, se a criança vier a
desenvolver uma surdez neurosensorial mais tarde pode admitir-se que a sua causa seja uma
infecção congénita por CMV mas nesta altura será demasiado tarde para conseguir provar. A unica
maneira é pela pesquisa do vírus no sangue obtido para o diagnóstico precoce (sensibilidade
relativamente baixa)

TRATAMENTO
1. Fetal
- Tem havido várias tentativas para iniciar a terapêutica ainda in útero. Hoje em dia a terapêutica fetal só
deverá ter lugar em estudos controlados.
2. Neonatal
- Tem que se estabelecer a gravidade da doença
- Administração de gamaglobulina específica hiperimune só tem interesse nos RN que adquiriram a
infecção no final da gestação e que ainda têm IgG negativa
- Os RN que adquiriram a infeção no 1º e 2º T → não tem benefício com a administração por já terem
recebido IgG maternas que ajudam a combater a infeção
- Uso de antivíricos (ganciclovir)
2.1. Infecções por CMV com risco de vida ou da visão.
2.2.Doentes imunodeprimidos.
No entanto, o fabricante indica que a terapêutica não está indicada nas infeções congénitas ou
neonatais por CMV.
Ganciclovir é tóxico para a medula óssea (supressão medular que pode ter gravidade variável) e
gónadas, é cancerígeno e teratogénico (este aspeto está a ser posto em causa). Dose de toma é
12/12h durante 6 meses.

TRATAMENTO (extra)
Hepatite A
- Alguns autores preconizam a administração de imunoglobulina inespecífica ao RN – 0,02 mL/kg por
via IM, se os sintomas maternos tiverem tido início duas semanas antes ou uma semana depois do
parto
- Aleitamento materno é permitido.

Hepatite C
- Muito mais prevalente do que se pensava antigamente
- Aleitamento materno é permitido.
- Dirigida para consulta de hepatologia para ser vigiada até por volta dos 18 meses para se saber se
ficou infectada ou não

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