CASO CLÍNICO (ICTERÍCIA NEONATAL)

12 Abril 2022

NOMES: Fernanda de Souza Rodrigues

Gabriela Barbosa do Nascimento
Isabela Gomes de Oliveira
Ana Beatriz Pompeu de Carvalho
Neila Clediane de Sousa Menezes
Ana Carolina Guimarães Albert

Recém-nascido do sexo masculino, IG 36 sem, peso de nascimento 2.200 g. Genitora :

Gesta II/I. Procedente de cidade do interior de PE. Refere que foi ao posto da cidade por 3
vezes e que não realizou nenhum exame (na gestação anterior e na atual). Nega doenças
durante a gestação. Parto: Criança nasceu de parto normal, apresentação cefálica, TBR 12
hs (LA claro), duração de trabalho de parto 12 horas. Ao nascer apresentou depressão leve
com boa resposta as medidas iniciais de reanimação (Apgar de 5 com 1 min e 7 com 5
min). Realizado 1º exame completo com 12 horas de vida: Peso 2.200 g, comp 45, PC 31,5
e PT 29,5. Ativo, palidez cutâneo-mucosa (+), icterícia até zona II de Kramer. ACV e AR
sem anormalidades. AD – Abdome flácido, Fígado palpável a cerca de 3 cms da RCD. Baço
impalpável. SN – Postura , tônus e resposta reflexa dentro da normalidade. Foram
solicitados os seguintes exames iniciais: Classificação sanguínea do RN e mãe, Bilirubinas,
hemograma com reticulócitos, Coombs direto(CD) no RN e Coombs indireto(CI) na mãe se
ela for Rh neg. Enquanto se aguardava o resultado dos exames o RN foi colocado em
fototerapia e ficou sob vigilância. Solicitou-se agilização dos exames e com 18 hs de vida
observou-se aumento da icterícia até zona III de Kramer e chegaram os resultados(12 hs de
vida): Classificação sanguínea- RN A Rh posit, mãe O Rh neg; hemograma-hemácias
4000.000 mm3, Hg 13 g%, Htc 39%,Retic 7%, série branca normal; BT 9,5 mg%(BI 9); CD +
no RN; CI + na mãe. O RN foi mantido em fototerapia e solicitados com 18 hs de vida,
exames controle: Eritrograma, Bilirrubinas, pesquisa de anticorpos aderidos a superfície das
hemácias do RN(Tècnica do Eluato). No 2º dia de vida(30 hs) foi reavaliado: Ativo, palidez
inalterada, icterícia até zona III de Kramer. Resultados dos exames coletados com 18 hs de
vida: Hg 13 g%, Htc 38%, BT 12 mg%; Técnica do eluato (anticorpos anti-A). Criança ficou
em fototerapia contínua, sob vigilância clínica e laboratorial. O nível máximo de BT foi de 14
no 3º dia . A partir daí estabilizou e foi involuindo de forma que no final da 1ªsem com BT
de 8mg%. Suspensa a fototerapia e após 48 hs de observação dada alta para seguimento
ambulatorial e retorno precoce.

1- Classifique o RN de acordo com o peso e a IG

R: RN pré-termo tardio, com menos de 37 semanas de IG, e AIG, estando com o peso
adequado para a idade gestacional, entre o percentil 10 e o 90.

2- A Icterícia deste paciente foi precoce ou tardia? Qual a importância de definir se a

icterícia é precoce ou tardia?

R: É uma icterícia precoce, surgida antes de 24 horas de vida, é importante essa

classificação para a definição de condutas, pois uma icterícia precoce, que se apresenta
nas primeiras 24 horas de vida, é um importante fator de risco para o desenvolvimento de
uma hiperbilirrubinemia significante no RN, com todas sua possíveis má repercussões e
neurotoxicidade, como a encefalopatia bilirrubínica. A icterícia ao surgir nesse período
precoce alerta para a presença de doença hemolítica hereditária ou adquirida, tendo a
necessidade de uma maior investigação com exames complementares e maior necessidade
de avaliações clínicas.

3- O que acha dos exames iniciais solicitados com 12 hs de vida? Houve excesso ou falta
de exames?

R- Foram adequados, porém como o teste do Eluato é mais específico para

incompatibilidade ABO, então seria necessário solicitar.
Além disso, caso a icterícia ou a anemia tenham sido notadas em Sala de Parto, deveria ter
sido solicitado exames laboratoriais do cordão umbilical.

4- Foi correta a conduta de colocar o RN em Fototerapia com 12 hs de vida, enquanto

aguardava resultado dos exames?

R- Não, pois o recomendado é esperar o resultado dos exames AL. Se a Bilirrubina Direta
(BD) estiver > 50% da BT, NÃO INDICAR FOTOTERAPIA e acompanhar com atenção, pois
em fototerapia, a bilirrubina direta pode ultrapassar a barreira hemato-encefálica e levar a
encefalopatia (síndrome do bebê bronzeado). Além disso só é utilizado a fototerapia
profilática em RN de muito baixo peso ( menos de 1 kg).

5- Analisando a clínica e os exames podemos dizer que o RN tem icterícia hemolítica?

Justifique

R- Sim, a clínica já fala à favor de uma icterícia hemolítica desde o nascimento, pois o RN já
nasceu ictérico, zona II, sendo o maior fator de risco considerado para uma icterícia não
fisiológica, além disso, apresentou hepatomegalia, podendo-se pensar inicialmente também
em uma afecção hepática. Além disso, 18 horas após o nascimento, apresentou rápida
evolução para zona III de Kramer, o que seria um indicativo patológico. Já nos exames
complementares, o paciente apresentou baixa da série vermelha de acordo com os
parâmetros para idade, indicando uma anemia, e aumento significativo de bilirrubina,
apresentando uma BT de 9,5mg, ou seja, acima do esperado para sua faixa etária e acima
do percentil 95 no nomograma de Bhutani, tendo assim alto risco de hiperbilirrubinemia
significante. Outro ponto importante, são os exames de tipagem sanguínea, coombs direto e
indireto e o exame de eluato, que apontam possíveis causas de uma icterícia hemolítica.

6- Considerando que o RN tem icterícia hemolítica, qual ou quais a(as) causa(s) da

hemólise neste paciente?

R- As causas seriam uma incompatibilidade ABO, pois o RN tem TS: A, e a mãe tem TS: O,
e o paciente apresentou anticorpos anti-A na Técnica do eluato. Além disso, uma
incompatibilidade Rh, essa mais grave do que a anterior, pois a mãe é Rh negativa e já foi
sensibilizada anteriormente, como mostrado no exame de Coombs indireto, e o Rh é
positivo.
7- Caso você concorde que o paciente tenha icterícia hemolítica há alguma explicação para
a evolução benigna do mesmo?

R- A incompatibilidade ABO protege contra a Incompatibilidade Rh. Os anticorpos maternos,

anti-A e anti-B, eliminam os antígenos Rh fetais antes da sensibilização.

8- Foi adequada a conduta de suspender a fototerapia quando a bilirrubina alcançou

valores de 8mg% no final da 1ª sem de vida?

R- A conduta de suspender a fototerapia após a primeira semana de vida com BT de 8mg%

foi correta, visto que além de estar em queda, estava abaixo de 10.

9- A alta poderia ter sido dada logo após a suspensão da foto ou foi mais correto observar
um pouco a criança após suspensão, para definir a alta? O retorno precoce após alta é
necessário?

R-Deve-se observar o RN após a suspensão devido à possibilidade de efeito rebote. O

retorno precoce é necessário para avaliar a evolução do paciente e possíveis
intercorrências.

10- Deveria ter sido feita a aplicação de imunoglobulina anti-Rh na genitora? Justifique

R- Não, pois o Coombs Indireto foi positivo, indicando que a genitora já foi sensibilizada
anteriormente.