CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO DE MEDICINA DE VIAGEM E DE POPULAÇÕES MÓVEIS

ALTITUDE E MERGULHO
DA PATOGÉNESE ÀS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Sara Lacerda Pereira

6 Março 2020
ALTITUDE
ALTITUDE

Excluindo a Antártida, apenas 2.5% da massa terrestre fica mais de 3.000m acima
do nível do mar
 ALTITUDE - Relevância
ALTITUDE – RELEVÂNCIA
Milhares de viajantes visitam destinos em altitude todos os anos
 Turismo
 Montanhismo
 Trekking
 Ski
 Turismo de aventura
 Ecoturismo
 Ações militares
 Ações de resgate
 Viagens profissionais
 …
A maior parte dos destinos pode ser alcançado em menos de 1 dia
 ALTITUDE - Relevância
ALTITUDE – RELEVÂNCIA
 ALTITUDE - Relevância
ALTITUDE – RELEVÂNCIA

Potosi, Bolívia 4.090m Puno, Perú 3.819m Lhasa,Tibete 3.658m La Paz, Bolívia 3.640m

Cuzco, Perú 3.390m Bogotá, Colômbia Cidade do México, Joanesburgo, 1.750m

2.620m 2.250m
ALTITUDE - Fisiopatologia

Lei de Boyle-Mariotte / Lei de Boyle: num sistema fechado, a uma temperatura constante,
a pressão absoluta e o volume de uma dada quantidade de gás são inversamente proporcionais

A fração de O2 (FiO2) num certo volume de ar ambiente é constante,

independentemente da pressão atmosférica

FiO2 = 21% FiO2 = 21% FiO2 = 21%

P=1/V
ALTITUDE - Fisiopatologia

Lei de Boyle-Mariotte / Lei de Boyle: num sistema fechado, a uma temperatura constante,
a pressão absoluta e o volume de uma dada quantidade de gás são inversamente proporcionais

A fração de O2 (FiO2) num certo volume de ar ambiente é constante,

independentemente da pressão atmosférica

FiO2 = 21% FiO2 = 21% FiO2 = 21%

P=1/V
ALTITUDE - Fisiopatologia

Pressão
FiO % O2 em relação
Altitude barométrica PO2 ar
2 ao nível do mar
(Pb)
Nível do mar
760 mmHg 21% 159 mmHg 100%
0m
2000 m 594 mmHg 21% 125 mmHg 78%
Monte Evereste
250 mmHg 21% 53 mmHg 33%
8848 m

FiO2 = 21% FiO2 = 21% FiO2 = 21%

 FiO2 Pressão
TROCAS GASOSAS – Nível do Mar barométric
a (Pb)
21% 760 mmHg
PO2 ar ambiente = FiO2 x
Pb
159 mmHg

Humidificação do ar nas vias aéreas

P inspirada O2 = FiO2 x (Pb- P.H2O
P.H2O) 47 mmHg

149 mmHg

40 mmHg

P Alveolar O2 = PiO2 - PACO2 = PaCO2

100 mmHg (PACO2/0,8) 40 mmHg

100 mmHg
 Pressão
FiO
barométri
TROCAS GASOSAS – 2000 m altitude 2
ca (Pb)
21% 594 mmHg

PO2 ar ambiente = FiO2 x

Pb
125 mmHg

Humidificação do ar nas vias aéreas

P inspirada O2 = FiO2 x (Pb- P.H2O
P.H2O) 47 mmHg

115 mmHg

40 mmHg

P Alveolar O2 = PiO2 - PACO2 = PaCO2

65 mmHg (PACO2/0,8) 40 mmHg

65 mmHg
 Pressão
FiO
barométri
TROCAS GASOSAS – 8848m altitude 2
ca (Pb)
21% 250 mmHg
TROCAS GASOSAS: AOS 8848M DE ALTITUDE
MONTE
PO2 ar ambiente = FiO2 x
Pb

EVERESTE
53 mmHg

Humidificação do ar nas vias aéreas

P inspirada O2 = FiO2 x (Pb- P.H2O
P.H2O) 47 mmHg

43 mmHg

40 mmHg

P Alveolar O2 = PiO2 - PACO2 = PaCO2

xxx (PACO2/0,8) 40 mmHg

0 mmHg
TROCAS GASOSAS

MECANISMO ADAPTAÇÃO
 ALTITUDE – Mecanismos de adaptação

Produção CO2
 O estímulo ventilatório principal é o aumento da PaCO2
Eliminação CO2

Anidrase Carbónica

H2O + CO2 ↔ 𝐻2𝐶𝑂3 ↔ H+ + HCO3-

↑ CO2 ↑ ventilação
(acidemia)
Quimiorreceptores
do tronco cerebral
↓ CO2
(alcalémia) ↓ ventilação
ALTITUDE – Mecanismos de adaptação

 Quando PaO2 < 60 mmHg → Hipóxia

↑ CO2 ↑ ventilação
(+/- acidemia)
Quimiorreceptores
do tronco cerebral
↓ CO2
(+/- alcalémia) ↓ ventilação

Resposta Ventilatória Hipóxica (PaO2<60mmHg)

A rapidez e magnitude da resposta

Quimiorreceptores variam de pessoa para pessoa
↓PaO2 ↑ ventilação
do corpo carotídeo
 ALTITUDE – Mecanismos de adaptação

Altitude Hipóxia ↓ PaO2 ↑ ventilação ↓ PaCO2 Alcalose respiratória

RESPOSTA RENAL
minutos ↑ excreção de
Normalização do pH sérico
a horas bicarbonato

horas a ↓volume ↑ capacidade de transporte de

↑ diurese ↑ hematócrito
dias plasmático O2/100mL de sangue

semanas ↑ produção de
a meses ↑ eritropoiese ↑ capacidade de transporte de O2
eritropoetina
ALTITUDE – Mecanismos de adaptação

Altitude Hipóxia ↓ PaO2 ↑ ventilação ↓ PaCO2 Alcalose respiratória

↑ capacidade de uptake
de O2 nos pulmões

↑ SatO2 para cada

PAO2
ALTITUDE – Mecanismos de adaptação
 Quando os mecanismos de adaptação falham
ou as condições ultrapassam a sua capacidade de
compensação…
DOENÇA AGUDA DA MONTANHA

DOENÇA AGUDA DA
ALTITUDE
( Doença aguda da montanha)
( Mal da montanha )
( Hipobaropatia )
Pode evoluir para…

EDEMA PULMONAR AGUDO DA EDEMA CEREBRAL AGUDO DA

ALTITUDE ALTITUDE
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA - apresentação

 Sintomas inespecíficos: Cefaleias, Náuseas +/- vómitos, Anorexia, Dificuldade em falar, Fadiga,
Sensação de “cabeça vazia”, Distúrbios do sono
 Não há MCD’s que permitam fazer o diagnóstico
DOENÇA AGUDA DA MONTANHA - apresentação
DOENÇA AGUDA DA MONTANHA - apresentação

 Sintomas raros aos 1500m mas aumentam de frequência com altitudes mais elevadas
 Afecta > 25% das pessoas que sobem até aos 3500m altitude e > 50% daquelas que ascendem a
localizações acima dos 6000m
 Em 2/3 das pessoas com Doença aguda da montanha os sintomas iniciam nas primeiras 12h
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA - apresentação

DISTÚRBIOS DO SONO
 Episódios de periodic breathing*: oscilação da frequência respiratória e do volume corrente

 Sonhos vívidos

 Despertares frequentes, insónia

 Sensação de sono não reparador

Resposta ventilatória
Altitude Hipóxia ↓ PaO2 ↑ ventilação*
hipóxica

↓ PaCO2
Apneia ↓ ventilação* ↓ drive respiratório e
alcalose respiratória
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1623&sectionid=105763997
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA - apresentação

DISTÚRBIOS DA PERFORMANCE CEREBRAL E ATROFIA CEREBRAL

 O cérebro é responsável por ~20% do consumo corporal total de O2

 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA - apresentação

PERDA DE PESO
 Relação com a altitude absoluta e com o tempo de exposição

 Exercício físico
8000m -
↓ até 15% do peso corporal total, inevitável:
 Alimentação precária 7000m - atrofia muscular por efeitos da hipóxia no
 ↑ diurese 6000m - metabolismo proteico

 Anorexia 5000m -
 Náuseas 4000m - - ↓ ~3% do peso corporal total, por
↑ diurese e desidratação.
Prevenção: hidratação e alimentação
adequadas, atividade física
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA - apresentação

CONDIÇÃO FÍSICA E EXERCÍCIO

↑consumo de O2

Exercício ↑débito cardíaco

↑ ventilação
↑FC → ↓tempo de
trânsito nos capilares

 ↑ Altitude → ↓ capacidade de exercício → Fadiga!

 3000m: consumo de O2 pelo músculo reduzido para 85%

 5000m: consumo de O2 pelo músculo reduzido para 60%
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Fatores de risco
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

RELACIONADOS COM O VIAJANTE RELACIONADOS COM A VIAGEM

 Suscetibilidade individual
 Altitude em que mora
 Idade
 Comorbilidades
 Condição física
 Experiência prévia em altitude
 Intensidade do exercício
 Rapidez da subida
 Altitude máxima a que se dorme
 Latitude

 Saturação periférica de O2
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Fatores de risco
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

RELACIONADOS COM O VIAJANTE

 Suscetibilidade individual
 Altitude em que mora
 Idade
 Comorbilidades
 Condição física
 Experiência prévia em altitude

 Saturação periférica de O2
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Fatores de risco
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

RELACIONADOS COM O VIAJANTE

 Suscetibilidade individual
• Nível do mar = maior risco
 Altitude em que mora
• Maior altitude = menor risco
 Idade
 Comorbilidades
 Condição física
 Experiência prévia em altitude

 Saturação periférica de O2
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Fatores de risco
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO
RELACIONADOS COM O VIAJANTE
 Suscetibilidade individual
 Altitude em que mora • Crianças = adultos
 Idade • Jovens têm maior risco
 Comorbilidades • Idosos não parecem ter maior risco
 Condição física
 Experiência prévia em altitude

 Saturação periférica de O2
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Fatores de risco
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

RELACIONADOS COM O VIAJANTE

 Suscetibilidade individual • Obesidade > risco
 Altitude em que mora • Patologia pulmonar
 Idade • ICC
 Comorbilidades • Anemia Contra-indicação
 Condição física
• Doença Falciforme
 Experiência prévia em altitude
• Consumo de álcool e tabagismo não
 Saturação periférica de O2 aumentam risco AMS
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Fatores de risco
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

RELACIONADOS COM O VIAJANTE

 Suscetibilidade individual
 Altitude em que mora
 Idade
 Comorbilidades
• Maior resistência ao esforço
 Condição física
 Experiência prévia em altitude
• Não protege contra doença da altitude

 Saturação periférica de O2
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Fatores de risco
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

RELACIONADOS COM O VIAJANTE

 Suscetibilidade individual
 Altitude em que mora
 Idade • História prévia de Doença da Altitude - + risco
 Comorbilidades
 Condição física • Exposição recente a altitude
 Experiência prévia em altitude
- risco
• História de exposição a altitude extrema
 Saturação periférica de O2
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Fatores de risco
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

RELACIONADOS COM O VIAJANTE

 Suscetibilidade individual
 Altitude em que mora
 Idade
 Comorbilidades
 Condição física
 Experiência prévia em altitude

 Saturação periférica de O2 • Hipoxémia precoce (↓ SatO2 superior ao

expectável para uma dada altitude) = > risco
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Fatores de risco
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

Exercício físico mais intenso: RELACIONADOS COM A VIAGEM

> consumo de O2 e < SatO2  Intensidade do exercício
> Risco de Doença da Altitude  Rapidez da subida
 Altitude máxima a que se dorme
 Latitude
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Fatores de risco
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

Tempo até atingir altitudes

elevadas = tempo para
aclimatização!
Impacto…
… na prevalência
… na intensidade dos sintomas
RELACIONADOS COM A VIAGEM
 Intensidade do exercício
 Rapidez da subida
 Altitude máxima a que se dorme
 Latitude

… na capacidade de atingir o
alvo
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Fatores de risco
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

RELACIONADOS COM A VIAGEM

 Intensidade do exercício
 Rapidez da subida
O período de sono funciona
 Altitude máxima a que se dorme
como tempo de aclimatização
 Latitude
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Fatores de risco
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

A latitude afeta a disponibilidade de O2, a SatO2

e o risco de Doença Aguda da Montanha.
Equador ≠ Polos RELACIONADOS COM A VIAGEM
• > Pressão barométrica  Intensidade do exercício
• > PO2
= Pb  Rapidez da subida
 Altitude máxima a que se dorme
Denali, Alasca (63ºN) – 6.194m  Latitude

Monte Evereste (23ºN) – 6.900m

maps.google.com
DOENÇA AGUDA DA MONTANHA

DOENÇA AGUDA DA
ALTITUDE
( Doença aguda da montanha)
( Mal da montanha )
( Hipobaropatia )
Pode evoluir para…

EDEMA PULMONAR AGUDO DA EDEMA CEREBRAL AGUDO DA

ALTITUDE ALTITUDE
DOENÇA AGUDA DA MONTANHA

Altitude Hipóxia ↓ PaO2 ↑ ventilação ↓ PaCO2 Alcalose respiratória

↑ ADH
Exercício ↑ Diurese
↑ Aldosterona

Acumulação de
líquido extracelular

Edemas Edemas EDEMA EDEMA

periorbitários periféricos PULMONAR CEREBRAL
DOENÇA AGUDA DA MONTANHA

DOENÇA AGUDA DA
ALTITUDE
( Doença aguda da montanha)
( Mal da montanha )
( Hipobaropatia )
Pode evoluir para…

EDEMA PULMONAR AGUDO DA EDEMA CEREBRAL AGUDO DA

ALTITUDE ALTITUDE
EDEMA PULMONAR AGUDO DA ALTITUDE

Fisiopatologia não completamente esclarecida…

 Vasoconstrição pulmonar hipóxica heterogénea
 Hipertensão pulmonar
 Aumento da permeabilidade vascular
 Insuficiência cardíaca esquerda (?)
 Tromboembolismo pulmonar múltiplo (?)
 Edema pulmonar neurogénico (?)
EDEMA PULMONAR AGUDO DA ALTITUDE
EDEMA PULMONAR AGUDO DA ALTITUDE

SINTOMAS
 Sinais e sintomas iniciais são inespecíficos: astenia, tosse dispneia, taquicardia, taquipneia, hipóxia

• Dispneia em repouso
• Dispneia para esforços • Astenia incapacitante
• Astenia • Tosse produtiva com Morte
• Tosse seca expectoração hemoptóica
• Febre
• Coma
DOENÇA AGUDA DA MONTANHA

DOENÇA AGUDA DA
ALTITUDE
( Doença aguda da montanha)
( Mal da montanha )
( Hipobaropatia )
Pode evoluir para…

EDEMA PULMONAR AGUDO DA EDEMA CEREBRAL AGUDO DA

ALTITUDE ALTITUDE
 EDEMA CEREBRAL AGUDO DA ALTITUDE
EDEMA CEREBRAL AGUDO DA ALTITUDE

Acute Mountain Sickness Edema Cerebral Agudo da Altitude

Edema cerebral ligeiro Edema cerebral grave

Geralmente auto-limitada, se se interromper a Potencialmente fatal

subida e o exercício físico intenso (por herniação cerebral)

! Não continuar a subir até os sintomas de

AMS resolverem.
Descer imediatamente!
! Se não resolverem: DESCER. Com acompanhamento, sempre que possível.
 EDEMA CEREBRAL AGUDO DA ALTITUDE
EDEMA CEREBRAL AGUDO DA ALTITUDE

Não completamente
esclarecido…
 ↑ permeabilidade da BHE
 Edema vasogénico
(extracelular > ic)
 Atingimento preferencial da
substância branca (++
corpo caloso)
EDEMA CEREBRAL AGUDO DA ALTITUDE
 EDEMA CEREBRAL AGUDO DA ALTITUDE
EDEMA CEREBRAL AGUDO DA ALTITUDE

 Cefaleia
Com o agravamento…
 Anorexia
 Ataxia (membros +/- tronco)
 Náuseas
 Vómitos  Irracionalidade

 Fotofobia  Alucinações

 Fadiga  Alterações visuais

 Irritabilidade  Défices neurológicos focais

 Isolamento / ↓sociabilidade  Reflexos anormais

 EDEMA CEREBRAL AGUDO DA ALTITUDE

EDEMA CEREBRAL AGUDO DA ALTITUDE

 Incidência varia com a altitude

 Mais comum no sexo masculino
 Continuam a subir, ignorando os sinais de alerta

 Sintomas de AMS precedem o HACE em ~24-36h

 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Prevenção
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

CUIDADOS BÁSICOS
 Aconselhamento assertivo sobre os riscos da subida
 Preferir subidas em grupo organizadas

 Evitar álcool e sedativos/hipnóticos a partir de 48h antes de começar a subir (↓centro respiratório)
 Não fazer exercício físico extenuante nas 48h após uma subida
 Aclimatização aos ~2.750m, durante 2 dias, antes de começar a subida

 Pré-aclimatização: exposição a altitudes ~2.000m nas semanas anteriores à subida

(ex: em 2-3 fins-de-semana nos 2 meses anteriores)
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Prevenção
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

VELOCIDADE DE ASCENSÃO
Uma subida GRADUAL é a melhor forma de prevenir e atenuar a
Doença Aguda da Montanha
Regras
 Acima dos 2.500-3.000m, nunca dormir a mais de 600m de altitude em relação à noite anterior.
 +1 dia sem atividade física para aclimatização por cada aumento de 600-1.200m de altitude.
 Se houver sintomas de AMS, não progredir na subida até alívio de sintomas.
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Prevenção
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

INGESTÃO DE FLUIDOS
 Evitar a desidratação
 Estimula a diurese e os mecanismos de compensação renal

DIETA
 Evitar alimentação insuficiente (questões logísticas, anorexia, …)
 Ingestão de hidratos de carbono aumenta a SatO2 da Hb (até 4%), mas apenas
durante o período de digestão (~150 min)
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Prevenção
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
 Ponderar em conjunto com o viajante:
 Opção pessoal
 História prévia de AMS
 Fatores de risco para AMS
 Previsão de subida rápida
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Prevenção
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
 Ponderar em conjunto com o viajante:
 Opção pessoal
 História prévia de AMS
 Fatores de risco para AMS
 Previsão de subida rápida
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Prevenção
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
 ACETAZOLAMIDA:
• Pilar da profilaxia da Doença da Altitude
• Eficácia bem estabelecida (reduz a incidência em ~75%)
• Posologia: 125mg 12/12h, inicio na véspera do começo da subida e deve ser manter o
tratamento enquanto toda a subida e nos 2 primeiros dias a uma altitude estável
• Efeitos laterais: parestesias, ↑diurese, disgeusia para bebidas carbonatadas
• Possível reação alérgica cruzada com as sulfuniloreias, furosemida, sulfametoxazol
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Prevenção
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
 ACETAZOLAMIDA:
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Prevenção
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
 DEXAMETASONA
• Normalmente reservado para tratamento
• Pode ser considerada a profilaxia com este fármaco em caso de intolerância ou alergia a
acetazolamida
• Reduz sintomas mas não vai facilitar a aclimatização
• Efeitos secundários importantes
• 4mg 12/12h ou 2 mg 6/6h → muitos comprimidos
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Prevenção
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
 NIFEDIPINA
 Vasodilatador pulmonar – melhora as trocas e a capacidade de exercício
 30mg 12/12h PO – profilaxia de edema pulmonar agudo da altitude em indivíduos
suscetíveis (episódio prévio de EAP)
 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Prevenção
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS:
 Ibuprofeno: pode ser utilizado como profilaxia caso não se possa utilizar
dexametasona ou acetazolamida

 Espironolactona: experimental; superior à acetazolamida, baixa evidencia

 AAS: eficácia ≈ acetazolamida, mas não facilita a aclimatização

 DOENÇA AGUDA DA MONTANHA – Prevenção
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
 Ginkgo Biloba: baixa evidencia, não deve ser utilizado como profilaxia

 Budesonido inalado - baixa evidencia, não deve ser utilizado como profilaxia

 Chá de Coca: duvidoso, eventual papel na hidratação e aumento da tolerância ao

exercício

 Folhas de coca: efeitos prejudiciais bem estabelecidos, sem evidência de benefício –

não recomendado
 TRATAMENTO DA DOENÇA AGUDA DA MONTANHA
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO
Descanso ou Descer em altitude
 Sintomas ligeiros a moderados: diminuem em 24-48h, sem tratamento
 Sintomas graves ou persistentes: descer no mínimo 300-500m

Oxigénio

Camara hiperbárica (portátil)

AINES e Paracetamol
 Tratamento sintomático: alívio da cefaleia

Acetazolamida não está tão bem estabelecida com tratamento:

 2 tomas 250 mg separadas por 8h podem melhorar trocas – risco elevado de efeitos laterais
 TRATAMENTO DA DOENÇA AGUDA DA MONTANHA
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO
 TRATAMENTO HACE
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

É uma EMERGÊNCIA!!!
GOLD STANDART: DESCER
 Dexametasona (8mg → 6mg ev 6/6h): para alívio de sintomas durante a descida

 Se impossível descer…
 Oxigénio
 Camara hiperbárica portátil (~↓1.500m)

Não há dados que suportem a utilização de soro hipertónico, manitol. Diuréticos de ansa podem levar a
hipotensão e isquemia.
 TRATAMENTO HAPE
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

Sintomas Ligeiros Sintomas Graves

 Oxigénio
 Resto das medidas para AMS
 DESCER: o máximo e o mais rapidamente possível
 Oxigénio: alivia os sintomas e ↓resistência vascular pulmonar
 Nifedipina: 10mg SL + 20mg PO 6/6h
 Acetazolamida: 250mg 12/12h-8/8h
 Diuréticos: evitando desidratação
 Morfina: alivia os sintomas e ↓resistência vascular periférica
(!pode provocar depressão respiratória)
 Sildenafil, Tadalafil → não usar em simultâneo com a
nifedipina
 Câmara hiperbárica se não for possível a descida
 TAKE HOME MESSAGES
DOENÇA DA ALTITUDE – FATORES DE RISCO

 Na presença de sintomas de Doença da Altitude não elevar a altitude de sono

 Descer caso os sintomas não melhorem apesar da permanência há mesma altitude e das medidas
farmacológicas instituídas
 Na presença de confusão, ataxia ou dispneia → descer no imediato !
 CONSULTA PRÉ-VIAGEM
DESTIDOS DE ALTITUDE COMUNS
 PERÚ
DESTINOS DE ALTITUDE COMUNS: PERÚ
Machu Pichu (2.430m) Puno (3.819m)

Cusco (3.390m) Arequipa (2.300m)

 PERÚ
DESTINOS DE ALTITUDE COMUNS: PERÚ

MACHU PICCHU (2.430m)

 Frequentemente, via Cusco (3.390m)
 Muitos viajantes experimentam algum grau de AMS (uma minoria formas graves)

Conselhos:
 Acetazolamida profiláctica: pode minimizar os sintomas
 Considerar passar as primeiras noites a menor altitude (i.e.Valle Sagrado ~2800-3000m).
 Não há evidência sobre a eficácia do chá de coca
 BOLÍVIA
DESTINOS DE ALTITUDE COMUNS: BOLÍVIA
La Paz (3.640m)

Ruta de La Muerte

Potosi (4.090m)

La Paz → La Cumbre → Coroico

(3.640m) (4.650m) (1.200m)
 NEPAL
DESTINOS DE ALTITUDE COMUNS: NEPAL

 A topografia eleva-se desde planícies a

70m, até ao ponto mais alto do mundo, o
topo do monte Evereste (8.848m)

 Cerca de 30% dos viajantes visitam o

Nepal para fazer trekking nas montanhas:
 Região do Monte Evereste
 Região de Annapurna
 Região de Langtang
MONTE EVERESTE
DESTINOS DE ALTITUDE COMUNS: MONTE EVERESTE
 Chegada de avião, a Lukla (2.700m)
 2º dia: Namche Bazaar (3.500m)
 Geralmente, dormida a altitudes >4.200–4.900m
 Escalada até altitudes >5.500m

Todos os viajantes devem estar cientes dos

riscos implicados e transportar consigo
medicação para prevenção e tratamento de
AMS.
 KILIMANJARO
DESTINOS DE ALTITUDE COMUNS: KILIMANJARO
Pico Uhuru 5.895m

 ↑ velocidade de subida!
 Não envolve escalada técnica: as dificuldades são
frequentemente subestimadas
 Prevalência de AMS: ~75% (>> Evereste)
 Em alguns percursos, apenas 10% atingem o topo
 Acetazolamida reduz significativamente a
probabilidade de desenvolver AMS.
 Conceder tempo para a aclimatização
aumenta a probabilidade de disfrutar da
experência e de ter sucesso em alcançar o topo.
 KILIMANJARO
DOENÇA DA ALTITUDE – PREVENÇÃO
VELOCIDADE DE ASCENSÃO

Kilimanjaro: >> prevalência de AMS do que no Evereste

Nepal Kilimanjaro
Altitude AMS Altitude AMS
(m) (m)
3.000-4.000 10% 2.743 9%
4.000-4.500 15% 3.760 44%
4.500-5.000 51% 4.730 58%

Adaptado de: Taylor AT. High-altitude illnesses: Physiology, risk factors, prevention, and treatment. RMMJ 2011;2(1):e0022. doi:10.5041/RMMJ.10022
MERGULHO
 MERGULHO- Fisiopatologia
MERGULHO – FISIOLOGIA
Lei de Boyle-Mariotte / Lei de Boyle: num sistema fechado, a uma temperatura constante,
a pressão absoluta e o volume de uma dada quantidade de gás são inversamente proporcionais

 Afeta todos os gases do corpo

P=1/V
 MERGULHO- Fisiopatologia
MERGULHO – FISIOLOGIA
Lei de Dalton: Numa mistura gasosa, a pressão que cada gás exerce é independente da
pressão dos restantes gases, sendo igual à que exerceria se estivesse sozinho no mesmo
volume; a pressão total é igual à soma das pressões parciais dos componentes da mistura.
 MERGULHO- Fisiopatologia
MERGULHO – FISIOLOGIA
Lei de Boyle + Lei de Dalton

Profundidade

↑ pressão
Lei de Boyle + Lei de Dalton

↓ volume

↑ pressão parcial
dos gases em
solução
 MERGULHO- Fisiopatologia
MERGULHO – FISIOLOGIA

PTotal = PO2 + PN2 + Px

PO2 – P parcial de O2
PN2 – P parcial de Nitrogénio
Px – P parcial dos outros
gases
 MERGULHO- Fisiopatologia
MERGULHO – FISIOLOGIA
Lei de Boyle + Lei de Dalton + Lei de Henry

Profundidade

↑ pressão

↓ volume

↑ pressão parcial
dos gases em
solução

↑ solubilidade dos
gases
 MERGULHO
MERGULHO – FISIOLOGIA

Problemas com a compressão Problemas com a descompressão

 MERGULHO- Patologia associada
MERGULHO – PATOLOGIA ASSOCIADA

PATOLOGIA DE COMPRESSÃO PATOLOGIA DE DESCOMPRESSÃO

 Barotrauma de compressão  Barotrauma de insuflação

 Narcose por nitrogénio  Doença da descompressão

 Toxicidade por oxigénio

MERGULHO- Patologia da compressão
BAROTRAUMA COMPRESSÃO
BAROTRAUMA DE COMPRESSÃO

• Lesão por diminuição do volume das cavidades preenchidas por gases compressíveis
• Vai acontecer quando o mergulhador não consegue equilibrar a pressão das
cavidades com a atmosférica (maior)
MERGULHO- Patologia da compressão
BAROTRAUMA COMPRESSÃO
BAROTRAUMA DE COMPRESSÃO

Ouvido Médio (middle ear squeeze)

• É a lesão associada ao mergulho mais comum Ouvido Interno
• Falência na equalização de pressões • Provocado por uma manobra de Valsalva forçada
• Rotura da janela oval
• Dor!
• Vertigem, zumbido, perda auditiva, …
• Tratamento:
• Dor! Vertigem, zumbido, perda auditiva, … • ORL
• Hemorragia do tímpano, rotura timpânica • Repouso (cabeceira a 30º)
• Evitar ↑PIC
• Prevenção: Manobra de Valsalva ligeira • Laxantes
• Tratamento: ORL + Descongestionantes +
Analgésicos
MERGULHO- Patologia da compressão
BAROTRAUMA COMPRESSÃO
BAROTRAUMA DE COMPRESSÃO

Seios Paranasais Barotrauma facial / ocular Barotrauma Pulmonar

• Cefaleia (facial mask squeeze) (thoracic squeeze)
• Dor facial • Prevenção: ligeiras expirações • Dor torácica
pelo nariz durante a descida • Colapso alveolar
• Epistáxis
para equalizar pressões
• Pneumocéfalo • Dispneia

• Tratamento:
• Descongestionantes
• ORL
MERGULHO- Patologia da compressão
NARCOSE PORPOR
NARCOSE NITROGÉNIO
NITROGÉNIO

 O azoto presente no ar, quando comprimido

(↑solubilidade), dissolve-se nos fluidos e liga-se
à membrana das células neuronais

 Estado de euforia
 Raciocínio lento
 Parestesias nas extremidades (língua, dedos, lábios)
 Perda de visão periférica
 Estado de embriaguez
 Casos extremos de alucinações
MERGULHO- Patologia da compressão
NARCOSE PORPOR
NARCOSE NITROGÉNIO
NITROGÉNIO

 Não há tratamento específico → resolve com profundidades menores

 MERGULHO- Patologia da compressão
TOXICIDADE POR OPOR
TOXICIDADE XIGÉNIO
OXIGÉNIO
 Distúrbios da visão (visão em túnel)
 Zumbido
 Náusea
 Espasmos, fasciculações (++ face e lábios)
 Dispneia
 Irritabilidade
 Euforia
 Ansiedade
 Tonturas
 Convulsões

Qualquer manifestação pode ocorrer na ausência de outros sintomas

 MERGULHO- Patologia da compressão
TOXICIDADE
TOXICIDADE POR OXIGÉNIO
POR OXIGÉNIO
 MERGULHO- Patologia associada
MERGULHO – PATOLOGIA ASSOCIADA

PATOLOGIA DE COMPRESSÃO PATOLOGIA DE DESCOMPRESSÃO

 Barotrauma de compressão  Barotrauma de insuflação

 Narcose por nitrogénio  Doença da descompressão

 Toxicidade por oxigénio

 MERGULHO- Patologia da descompressão
BAROTRAUMA DE INSUFLAÇÃO
BAROTRAUMA DE INSUFLAÇÃO
 Expansão rápida dos gases em cavidades fechadas
 Pneumotórax – se ocorrer passagem repetida de para o espaço pleural → pneumotórax hipertensivo
 Enfisema mediastínico – dor retroesternal e dispneia durante a subida. Em casos extremos pode impedir o
retorno venoso
 Enfisema subcutâneo – pode ocorrer isolado ou associado a enfisema mediastínico
 MERGULHO- Patologia da descompressão
BAROTRAUMA DE INSUFLAÇÃO
BAROTRAUMA DE INSUFLAÇÃO

 Expansão rápida dos gases em cavidades fechadas

 Barodontia - Ocorre mais se extrações recentes, gengivite, abcessos
dentários, desvitalizações recentes
 Barotrauma intestinal
– Raramente causa lesões graves. se existir hérnia, a expansão dos gases no
intestino pode torna-la irredutível – Encarcerada
- Evitar refeições “pesadas” antes de mergulhar
 MERGULHO- Patologia da descompressão
DOENÇA DA DDA
DOENÇA ESCOMPRESSÃO
DESCOMPRESSÃO

 Durante o período de exposição a pressões elevadas, há dissolução de gases inertes

 Se não forem eliminados atempadamente por uma descompressão progressiva, com a diminuição da
pressão expandem e formam bolhas → dano tecidular +/- embolia

 O risco diminui se a subida for lenta e respeitar protocolos de ascensão

 Mesmo respeitando protocolos pode ocorrer
 MERGULHO- Patologia da descompressão
DOENÇA DA DDA
DOENÇA ESCOMPRESSÃO
DESCOMPRESSÃO

Distensão
Expansão por ↑volume Dor
Ascensão rápida
ocupado pelos gases Inflamação

• Resposta inflamatória às bolhas formadas durante a subida

• O volume e a localização das bolhas vão determinar os sintomas
• 75% tem sintomas na 1a hora após ascender
• 90% tem sintomas nas 1as 12h após ascender
• Raramente >24h após a subida
 MERGULHO- Patologia da descompressão
DOENÇA DA DDA
DOENÇA ESCOMPRESSÃO
DESCOMPRESSÃO
Os sintomas dependem do(s) território(s) afectado(s)
• Fadiga, mal estar geral
• Prurido, eritema, cianose, pele marmoreada
• Circulação linfática: pele em casca de laranja
• Articulações (++ombro): artralgias
• Músculos: mialgias
• Perda de força, paraplegia
• SN periférico: parestesias, disestesias
• SN central: alt. comportamentais ou da memória, distúrbios visuais, psicose, convulsões
• Pulmão: sintomas de embolia pulmonar
• Coração: EAM, disritmias
• Sintomas ORL: vertigem, zumbido, náuseas, vómitos, nistagmo, alt. auditivas
 MERGULHO- Patologia da descompressão
DOENÇA DA DDA
DOENÇA : EMBOLIA –GEMBOLIA
DESCOMPRESSÃO
ESCOMPRESSÃO ASOSA GASOSA
Pneumotórax
Expansão por Dor
Ascensão rápida ↑volume ocupado Distensão Pneumomediastino
pelos gases Rotura
alveolar
Enfisema subcutâneo
Expiração na subida!!
Passagem de ar
para a corrente
sanguínea

Embolização
arterial sistémica

AVC
…
EAM

Enfarte renal
Isquemia
periférica
 MERGULHO- Patologia da descompressão
DOENÇA DA DDA
DOENÇA : EMBOLIA –GEMBOLIA
DESCOMPRESSÃO
ESCOMPRESSÃO ASOSA GASOSA

 Alguns gases inertes demoram algum

tempo a ser eliminados.

 Viagens a altitudes >600m precipitam

doença da descompressão

 Cabine de avião tem Patm ~2.000m

 MERGULHO- CONSULTA PRÉ- VIAGEM
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE MERGULHO
 Avaliar a condição e capacidade física do viajante para a prática deste desporto
 MERGULHO- CONSULTA PRÉ- VIAGEM
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE MERGULHO
 Avaliar a condição e capacidade física do viajante para a prática deste desporto
 MERGULHO- CONSULTA PRÉ- VIAGEM
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE MERGULHO

 Contraindicações absolutas para o mergulho?

condições que aumentem o risco de…

 Perda de consciência
 Barotrauma
 Doença da descompressão
 Resposta inadequada a situações de risco/stress
MERGULHO- CONSULTA PRÉ- VIAGEM

 Avaliar a capacidade física e intelectual do doente previamente à iniciação do desporto

 Garantir que existe permeabilidade das fossas nasais ou prescrever descongestionantes / anti-
histamínicos profiláticos, caso o doente mantenha a vontade de mergulhar
 Rever medicação que possa condicionar a tolerância ao mergulho e não prescrever fármacos com
efeitos laterais (ex. Mefloquina)
 Ensino e aconselhamento assertivo
 MERGULHO- CONSULTA PRÉ- VIAGEM
MERGULHO – PREVENÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS

 Não voltar a mergulhar até resolução dos sintomas prévios

 Não mergulhar se houver história de embolia gasosa ou barotrauma pulmonar
 Procurar ajuda médica se surgirem sintomas suspeitos após um mergulho
 Não realizar voos aéreos ou viagens em altitude (>600m) nas horas após um mergulho:
 Mergulho único sem necessidade técnica de descompressão: >12h
 Mergulhos múltiplos: >18h
 Mergulhos em profundidade que exijam descompressão ou sintomas de doença da descompressão: >24h
 Idealmente: >24h
Mesmo com estes cuidados pode ocorrer Doença de Descompressão…
Obrigada pela atenção!