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PARTICULARIDADES DO DOENTE SOB VMI

CATEGORIZAÇÃO

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PARTICULARIDADES DO DOENTE SOB VMI

SINDROME CARACTERIZADO POR: Clinicamente

• Edema com aumento da • RX – opacidade bilaterais

permeabilidade pulmonar • PaO2/FiO2 < 300 mmHg com
• Inflamação PEEP ≥ 5 cmH2O
• Hypoxemia • Falência respiratória não
• Diminuição da compliance associada a falência cardíaca ou
fluid overload

CONSEQUÊNCIAS DA INFLAMAÇÃO

• Lesão alveolar
• Capilares pulmonares mais
permeáveis
• Exsudação de fluidos para dentro
do alvéolo
• Colapso alveolar
• Aumento do WOB
• Compliance diminuída
• Trocas gasosas comprometidas

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PARTICULARIDADES DO DOENTE SOB VMI

ESTRATÉGIAS ADJUVANTES
• Prone Position
• Partial or Total Extracorporeal Support

ESTRATÉGIAS FARMACOLÓGICAS
• Neuromuscular Blocking Agents

PARTICULARIDADES DO DOENTE SOB VMI

TRATAMENTO
• Tratar a causa reversível
• Suporte ventilatório
• Objetivo:
• Dar tempo à recuperação do parênquima pulmonar
• Minimizar danos pelo pressão positiva – Ventilator-
Induced Lung Injury

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PARTICULARIDADES DO DOENTE SOB VMI

Doença Pulmonar Obstrutiva

Crónica VOLUME CONTROLADO

Estratégia principal FiO2 para SpO2 < 92%

Volume Corrente entre 6 a 8 ml/kg ou 4 a
1. Tempo Expiratório aumentado 6 ml/kg se DPOC com ARDS
Freqª Respiratória 10 a 16 cpm
2. Volumes Correntes Baixos PEEP entre 5 a 10 cmH2O
Fluxo inspiratório de 60 L/min
Trigger: P. de -1 a -2 mmHg ou F. 2 L/min

PARTICULARIDADES DO DOENTE SOB VMI

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Dissincronia R/C Doente Dissincronia R/C Ventilador

Permeabilidade da via aérea Mau funcionamento do ventilador
Brosncospasmo, Asma, Fugas no circuito, Fuga no cuff,
Traqueomalacia, Doença respiratória
Secreções brônquicas Trigger incorrecto
Edema pulmonar Parâmetros desadequados
Pneumotórax Baixo FiO2
Dor, axiedade Auto PEEP
Distensão abdominal, Posicionamento Aumento do espaço morto
Hipóxia, Hipercápnia, Acidose, Sepsis, Desconecção
Trauma, Queimadura

Valores Gasimétricos Normais

Sangue Arterial Parâmetro Sangue Venoso

7,35 – 7,45 pH 7,31 – 7,41

80 – 100 mmHg pO2 30 – 40 mmHg

35 – 45 mmHg pCO2 41 – 51 mmHg

21 – 25 mEq/l HCO3- 22 – 29 mEq/l

95 – 100% SpO2 60 – 85%

-2 a +2 Excesso Bases 0 a +4

10 – 12 mEq/L Anion Gap

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ALTERAÇÕES GASIMÉTRICAS E COMPENSAÇÃO

↓ PaCO2 ↓ HCO3- Compensação
Hiperventilação Alteração Respiratória N HCO3- Alteração Simples
(Expulsa CO2) ↑ HCO3- Desequilíbrio Misto
↑ pH
Alcalose
Alcalémia ↑ PaCO2 Compensação
↑ HCO3- Alteração Metabólica N PaCO2 Alteração Simples
↓ PaCO2 Desequilíbrio Misto

↑ PaCO2 ↑ HCO3- Compensação

Hipoventilação Alteração Respiratória N HCO3- Alteração Simples
(Retém CO2) ↓ HCO3- Desequilíbrio Misto
↓ pH
Acidose
Acidémia ↓ PaCO2 Compensação
↓ HCO3- Alteração Metabólica N PaCO2 Alteração Simples
↑ PaCO2 Desequilíbrio Misto

Disorder pH Primary problem Compensation

Metabolic acidosis ↓ ↓ in HCO3- ↓ in PaCO2
Metabolic alkalosis ↑ ↑ in HCO3- ↑ in PaCO2
Respiratory acidosis ↓ ↑ in PaCO2 ↑ in [HCO3-]
Respiratory alkalosis ↑ ↓ in PaCO2 ↓ in [HCO3-]

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pH Approximate [H+]
(nmol/L)
Abordagem em 6 etapas 7.00
7.05
100
89
7.10 79
7.15 71
Passo 1: Avaliar a consistência interna dos valores 7.20 63
usando a equação de Henderseon-Hasselbach 7.25 56
7.30 50
7.35 45
[H+] = 24(PaCO2) 7.40 40
[HCO3-] 7.45 35
7.50 32
7.55 28
Se o pH e o [H+] forem inconsistentes, a GSA 7.60 25
provavelmente não é válida 7.65 22

Passo 2: Existe alcalémia ou acidémia?

pH < 7,35 acidemia

pH > 7,45 alcalemia

• Este é geralmente o distúrbio primário

• Lembre-se: uma acidose ou alcalose pode estar presente mesmo se o
pH estiver na faixa normal (7,35 – 7,45)
• Você precisará verificar PaCO2, HCO3- e anion gap

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Passo 3: O distúrbio é respiratório ou metabólico? Qual é

a relação entre a direção da mudança no pH e a direção
da mudança na PaCO2? Nos distúrbios respiratórios
primários, o pH e a PaCO2 mudam em direções opostas;
em distúrbios metabólicos, o pH e a PaCO2 mudam na
mesma direção.
Acidosis Respiratory pH ↓ PaCO2 ↑
Acidosis Metabolic& pH ↓ PaCO2 ↓
Alkalosis Respiratory pH ↑ PaCO2 ↓
Alkalosis Metabolic pH ↑ PaCO2 ↑

Passo 4: Existe compensação apropriada para a perturbação

primária? Normalmente, a compensação não retorna o pH ao
normal (7,35 – 7,45). Disorder Expected compensation Correction
factor
Metabolic acidosis PaCO2 = (1.5 x [HCO3-]) +8 ±2
Acute respiratory acidosis Increase in [HCO3-]= ∆ PaCO2/10 ± 3
Chronic respiratory acidosis (3-5 Increase in [HCO3-]= 3.5(∆
days) PaCO2/10)
Metabolic alkalosis Increase in PaCO2 = 40 +
0.6(∆HCO3-)
Acute respiratory alkalosis Decrease in [HCO3-]= 2(∆
PaCO2/10)
Chronic respiratory alkalosis Decrease in [HCO3-] = 5(∆
PaCO2/10) to 7(∆ PaCO2/10)

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Etapa 5: Calcular o Anion Gap (se houver acidose metabólica):

AG= [Na+]-( [Cl-] + [HCO3-] )-12 ± 2

• Um anion gap normal é de aproximadamente 12 meq/L.

• Em doentes com hipoalbuminemia, o anion gap normal é inferior a 12
meq/L; o hiato aniônico “normal” em pacientes com hipoalbuminemia é
cerca de 2,5 meq/L menor para cada diminuição de 1 gm/dL na
concentração plasmática de albumina (por exemplo, um paciente com
uma albumina plasmática de 2,0 gm/dL teria aproximadamente 7 meq/dL
EU.)

• Se o intervalo aniônico estiver elevado, considere calcular o

intervalo osmolal em situações clínicas compatíveis.
• A elevação na gasimetria não é explicada por um caso óbvio
(CAD, acidose láctica, insuficiência renal)
• Suspeita de ingestão tóxica
• Gap OSM = OSM medido – (2[Na+] - glicose/18 – BUN/2,8
• A lacuna OSM deve ser < 10

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• Etapa 6: Se houver um ânion gap aumentado, avalie a relação

entre o aumento do ânion gap e a diminuição de [HCO3-].
• Avalie a proporção da mudança no intervalo aniônico (∆AG ) para
a mudança em [HCO3-] (∆[HCO3-]): ∆AG/∆[HCO3-]
• Esta proporção deve estar entre 1,0 e 2,0 se uma acidose
metabólica de intervalo aniônico não complicada estiver presente.

• Se essa proporção estiver fora desse intervalo, outro distúrbio

metabólico está presente:
• Se ∆AG/∆[HCO3-] < 1,0, é provável que haja acidose metabólica
concomitante sem intervalo aniônico.
• Se ∆AG/∆[HCO3-] > 2,0, é provável que haja alcalose metabólica
concomitante.
• É importante lembrar qual deve ser o anion gap “normal”
esperado para o seu paciente, ajustando para hipoalbuminemia
(consulte a Etapa 5, acima).

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Etiologias selecionadas de acidose respiratória

• Obstrução de vias aéreas
• Superior
• Mais baixo
• DPOC
• Asma
• Outra doença pulmonar obstrutiva
• depressão do SNC
• Distúrbios respiratórios do sono (OSA ou OHS)
• Comprometimento neuromuscular
• Restrição ventilatória
• Aumento da produção de CO2: tremores, calafrios, convulsões,
hipertermia maligna, hipermetabolismo, aumento da ingestão de
carboidratos
• Configurações incorretas de ventilação mecânica

Etiologias selecionadas de alcalose respiratória

• Estimulação do SNC: febre, dor, medo, ansiedade, AVC, edema cerebral,

trauma cerebral, tumor cerebral, infecção do SNC
• Hipoxemia ou hipóxia: doença pulmonar, anemia profunda, baixa FiO2
• Estimulação dos receptores torácicos: edema pulmonar, derrame pleural,
pneumonia, pneumotórax, embolia pulmonar
• Drogas, hormônios: salicilatos, catecolaminas, medroxiprogesterona,
progestágenos
• Gravidez, doença hepática, sepse, hipertireoidismo
• Configurações incorretas de ventilação mecânica

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Causas selecionadas de alcalose metabólica

• Hipovolemia com depleção de Cl-

• Perda GI de H+
• Vômito, sucção gástrica, adenoma viloso, diarreia com líquido rico em cloreto
• Perda renal H+
• Diuréticos de alça e tiazídicos, pós-hipercapnia (especialmente após instituição
de ventilação mecânica)
• Hipervolemia, expansão do Cl-
• Perda renal de H+: estados edematosos (insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome
nefrótica), hiperaldosteronismo, hipercortisolismo, excesso de ACTH, esteroides
exógenos, hiperreninemia, hipocalemia grave, estenose da artéria renal,
administração de bicarbonato

Etiologias selecionadas de acidose metabólica

• Gap aniônico elevado:
• intoxicação por metanol
• Uremia
• Cetoacidose diabética, cetoacidose alcoólica, cetoacidose por fome
• Toxicidade do paraldeído
• isoniazida
• acidose láctica
• Tipo A: isquemia tecidual
• Tipo B: Metabolismo celular alterado
• Intoxicação por etanol ou etilenoglicol
• intoxicação por salicilato

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Intervalo aniônico normal: terá aumento de [Cl-]

• Perda GI de HCO3-
• Diarréia, ileostomia, colostomia proximal, desvio ureteral
• Perda renal de HCO3-
• RTA proximal
• inibidor da anidrase carbônica (acetazolamida)
• Doença tubular renal
• ATN
• doença renal crônica
• RTA distal
• Inibidores de aldosterona ou ausência
• Infusão de NaCl, NPT, administração de NH4+

CASO 1
• Homem 40 A, 74 Kg
• Asma grave
• Ventilado em Volume Controlado.
FiO2=50%, VC = 550 mL, FRp=15 cpm.
• Assincronia ventilatória por FRd=29
cpm
• GSA: Como resolver?
• pH: 7,53
• PaCO2: 27 mmHg
a) Aumentar FiO2
• PaO2: 87 mmHg b) Aumentar a frequência respiratória
• SaO2: 97% c) Aumentar o Volume Corrente
• HCO3: 23 mEq/L
d) Adicionar espaço morto mecânico
• BE: -2

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CASO 2

• Mulher 50 Anos, 52 Kg
• DPOC Agudizada
• Volume Controlado: FiO2=35%, VC=400
mL, FR: 10 cpm
• GSA:
• pH: 7,31 Como resolver?
• PaCO2: 49 mmHg
• PaO2: 84 mmHg
a) Aumentar FiO2
• SaO2: 95% b) Aumentar a frequência respiratória
• HCO3: 24 mEq/L c) Aumentar o Volume Corrente
• BE: -2 d) Manter os mesmos parâmetros

CASO 3

• Homem 80 Kg
• Volume Controlado: FiO2:40%, VC:
550 mL: FR: 12 cpm
• Dissincronia: VC: 180 mL, FR: 37 cpm
• GSA: Como resolver?
• pH: 7,39 a) Colocar peça em T a 5 L/min e monitorizar
• PaCO2: 37 mmHg
b) Colocar em SIMV com FR de 5 cpm
• PaO2: 107 mmHg
c) Colocar em CPAP e monitorizar
d) Manter os mesmos parâmetros e reavaliar

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