Insuficiência Respiratória

pulmonar aguda

Prof. Fernando Acácio Batista

Educador Físico e Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialista em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP
Especialista em Fisioterapia em UTI pelo HCFMUSP
Mestrando em Terapia Intensiva pela SOBRATI
Gestor do Hospital Sancta Maggiore
Prof. Da Liga Nacional da Fisiointensiva
 Insuficiência respiratória pulmonar aguda

• Incapacidade de manter a oxigenação e a Ventilação de forma

adequada
• Insuficiência da oxigenação tissular e/ou falência da
homeostase do CO2..
• Problemas entre demanda e capacidade
 Demanda = Carga
• Aumento da VM
- Dor
- Ansiedade
- Sepse
- Aumento do espaço morto
• Aumento da carga elástica
- Baixa complacência pulmonar
- Hiperinsuflação pulmonar
- PEEPi
• Aumento da carga resistiva
- Broncoespasmo
- Secreção em VAS
- Obstrução de VA alta
 Capacidade = Reserva
• Depressão do drive ventilatório
- Sedativos
- Alcalose metabólica
- Lesão cerebral
• Transtornos musculares
- Desnutrição
- Distúrbio eletrolítico
- Doenças neuromuscular
- Disfunção diafragmática
• Anormalidades torácicas
- Toráx instável
- Dor pós toracotomia
- Deformidades torácicas
 Definição detalhada

• Respiração é a troca gasosa entre o organismo e o

meio ambiente, para transferir o O2 da atmosfera
para o sangue e remover o CO2 do sangue.

• Clinicamente: A IRpA é definida como PaO2 <60

mmHg respirando ar ambiente ou PaCO2 >50 mmHg.
Causas de IRpA
 Manifestações clínicas

• Face de angústia
• Batimento de asa de nariz
• Tiragem de fúrcula
• Uso de musc acessória da Resp
• Tiragens intercostais
• Tiragens subdiafragmática
• Taquipnéia
• Sudorese
• Cianose
• Respiração paradoxal
• Outros
 Tipos de IRpA

Tipo Oxigênação Ventilação Gradiente alvéolo-

arterial

Tipo I Hipoxêmia Co2 normal ou baixo Aumentado

Tipo II Normoxêmia ou Co2 elevado Normal

Hipoxêmia

Mista Hipoxêmia Co2 levado Aumentado

• Tipo I – Hipoxêmica
• Tipo II – Hipercapnica
• Outra – Mista (Atenção)
Obrigado
IRpA – Mecanismos de
hipoxemia

Prof. Fernando Acácio Batista

Educador Físico e Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
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 Mecanismos de hipoxemia

• Temos 4 mecanismos
- Difusão
- Distúrbio V/Q
- Hipoventilação
- Shunt
 Difusão
• Primeira coisa: Qual a lei de Fick???
R: A velocidade de troca dos gases depende da diferença de pressão
entre os lados, além de ser proporcional ao tamanho de sua área e
inversamente proporcional a sua espessura
Distúrbio V/Q
 Hipoventilação

• Lei de Bohr e Haldane

Bohr = CO ligado na Hb dá menos espaço para a ligação de O2,
portanto o O2 fica disponível para os tecidos
Haldane = Liberação de CO2 pela Hb e mais espaço para ligação
de O2 na Hb
 Shunt

• Refratário a uso de oxigênio a 100%

- Shunt = desvio
- Sangue venoso que passa por áreas não ventiladas
 Exemplos de doenças

• EAP cardiogênico
- Extravasamento de plasma para o terceiro espaço
pelo aumento da pressão do capilar pulmonar;
- Presença de liquido na barreira hemato-gasosa;
- Preenchimento alveolar por plasma e sangue;
- Depleção de surfactante com colabamento alveolar;
- Presença de áreas não ventiladas e perfundidas;
Características da IRpA no EAP cardiogênico

• Hiperventilação
- Hiperestimulação do receptores J
- Hipoxêmia
- Aumento do WOB
• Paciente se apresenta com PaCO2 baixa ou normal.
• Se a PaCO2 subir > 50 o paciente está em fadiga
muscular (Pensar em EOT sem VNI)
• Gradiente alvéolo-arterial aumentado
EAP cardiogênico
 DPOC

• Descompensação por alguma infecção

- Aumento da Fr;
- Aumento da RAW;
- PEEPi (Deslocamento do PIP);
- PEEPi (Tempo Expiratório reduzido);
- Hiperinsuflação pulmonar;
- Diminição da CEST;
- Aumento do trabalho diafragmático;
- Fadiga;
- Aumento da PaCO2.
 DPOC

• O aumento da PaCO2 ocorre:

- Por diminuição da ventilação minuto
- PEEPi

• E o paciente apresenta então

- Hipercapnia (Acidose respiratória)
- Hipoxêmia por Hipoventilação

• O gradiente alvéolo-arterial estará normal

 Pneumonia

• Foco pulmonar
- Leva a preenchimento alveolar
- Perda de área de troca gasosa
- Áreas não ventiladas e perfundidas
- Hipoxêmia arterial
- Ventilação normal ou aumentada
- PaCO2 baixa ou normal
- Gradiente alvéolo-arterial aumentado
Obrigado
 IRpA – Diagnóstico

Prof. Fernando Acácio Batista

Educador Físico e Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialista em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP
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 Gradiente alvéolo - arterial

• Necessário utilizar Swan- Guns ?

- Mas aumenta mortalidade
- E usar só para essa medida
• Existe uma formula
- PAO2 = FiO2 x (Pb – PH20) – PaCO2 / Qr
- (PAO2 – PaO2)
• Gasometria deve ser colhida em ar ambiente
- Tem explicação isso?
PAO2 = FiO2 x (Pb – PH20) – PaCO2 / Qr

• PAO2 = Pressão alveolar de Oxigênio

• Pb = Pressão barométrica (Cada local tem a
sua)
• PH20 = Pressão de vapor ´d’água
• PaCO2 = Da gasometria
• Qr = Quociente respiratório

• Pb (SP): 700
• PH20: 47
• QR: 0,8 – 1,0 (V/Q normal)
 Gradiente alvéolo - arterial

• Normal de 10 – 15 mmHg;
• Mas para cada idade temos um valor;
• A PaO2 cai com a idade;

• Portanto:
- Idade /4 + 4
- Gradiente alvéolo-arterial para a idade
 Caso clínico

• Paciente 51 anos, chega ao P.S com desconforto respiratório e

com tosse produtiva. Foi monitorizado e colhido uma
gasometria arterial em ar ambiente:
pH 7,36 PaO2 55 PaCO2 35 Bic 20 Be – 4,0 SatO2 84%

Confirmamos se a gasometria está correta

6,10 + Log (HcO3 / PacO2 x 0,031)
6,10 + Log (20 / 35 x 0,031)
6,10 + Log (20 / 1,08)
6,10 + 1,26
pH = 7,36
 pH 7,36 PaO2 55 PaCO2 35 Bic 20 Be – 4,0
SatO2 84% 51 anos
• PAO2 = FiO2 x (Pb – Ph20) – PaCO2 / Qr
• PAO2 = 0,21 x (700 – 47) – 35 / 0,8
• PAO2 = 0,21 x 653 – 43,75
• PAO2 = 137,13 – 43,75 Idade / 4 + 4
51 / 4 + 4
• PAO2 = 93,38 = 16,75 mmHg

• (PAO2 – PaO2)
• 93,38 – 55
• = 38,38
 Tipo Oxigênação Ventilação Gradiente alvéolo-
arterial

Tipo I Hipoxêmia Co2 normal ou baixo Aumentado

Tipo II Normoxêmia ou Co2 elevado Normal

Hipoxêmia

Mista Hipoxêmia Co2 levado Aumentado

• Idade / 4 + 4
• 51 / 4 + 4
• = 16,75 mmHg
Motivo da hipoxemia foi
• = 38,38, ou seja > 16,75
difusão e alteração V/Q

PaO2 55 PaCO2 35
PAO2 – PaO2 = 47,13 mmhg
 Dpoc chega no P.S torporoso com SpO2 86%

• GA em ar ambiente
ph 7,24 paCO2 65 Bic 28 Be + 4,0 PaO2 45 SatO2
72%
Vamos ver se a GA está correta
6,10 + Log (HcO3 / PacO2 x 0,031)
6,10 + Log(28 / 65 x 0,031)
6,10 + Log (28 / 2,01)
6,10 + Log (1,14)
6,10 + 1,14
= 7,24
pH 7,24 paCO2 65 Bic 28 Be + 4,0 PaO2 40 SatO2 72% 89
anos

• PAO2 = FiO2 x (pB – PH2O) – PacO2 / Qr

• PAO2 = 0,21 x (700 – 47) – 65 / 0,8
• PAO2 = 0,21 x 653 – 81,25
• PAO2 = 137,13 – 81,25
• PAO2 = 85,13

PAO2 – PaO2 = 15,88 Idade / 4 + 4

89 / 4+ 4
26,25 mmHg
 Tipo Oxigênação Ventilação Gradiente alvéolo-
arterial

Tipo I Hipoxêmia Co2 normal ou baixo Aumentado

Tipo II Normoxêmia ou Co2 elevado Normal

Hipoxêmia

Mista Hipoxêmia Co2 levado Aumentado

• Gradiente para idade: 26,25 mmhg

• Gradiente GA: 15,88

• PaCO2 65
• PaO2 40
Motivo da hipoxemia foi a
hipoventilação
Conduta VNI com BIPAP
 IRpA com PNM com tosse produtiva e relata intensa dispnéia

• Paciente com 35 anos e colhido gaso em ar ambiente

pH 7,26 PaCO2 60 Bic 23 Be -1,0 PaO2 45 SatO2 72%

• PAO2 = 0,21 x (700 – 47) – 60 / 1

• PAO2 = 0,21 x 653 – 75
• PAO2 = 137,13 – 75
• PAO2 = 62,13

• PAO2 – PaO2
• 77,13 – 45
= 17,13
 Tipo Oxigênação Ventilação Gradiente alvéolo-
arterial

Tipo I Hipoxêmia Co2 normal ou baixo Aumentado

Tipo II Normoxêmia ou Co2 elevado Normal

Hipoxêmia

Mista Hipoxêmia Co2 levado Aumentado

Gradiente da GA: 17,13 mmHg

Gradiente idade: 12,75 mmHg
PaCO2 60
Hipoxêmia com gradiente alvéolo arterial
PaO2 45 aumentado indica alteração V/Q

PaCO2 alto indica incapacidade de manter

a ventilação adequada om fadiga e
possível falência
 Conduta nesse paciente?

BIPAP????
Sim (DPOC / ICC)

Não
Paciente em fadiga muscular
EOT com grandes chances de entrar
em falência respiratória total
Lembre-se

• Diagnosticar IRpA de forma adequada lhe trará sucesso em sua

terapia e bom prognóstico ao paciente
 Referências

• http://revista.fmrp.usp.br/2003/36n2e4/7_insuficiencia_respiratoria.pd
f
• https://xlung.net/manual-de-vm/insuficiencia-respiratoria-aguda
 IRpA – Tratamento

Prof. Fernando Acácio Batista

Educador Físico e Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialista em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP
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 Tratamento da IRpA

• Resolução da causa de base;

• Oxigenoterapia;
• Ventilação Mecânica não invasiva
• Intubação e Ventilação Mecânica Invasiva para
suporte.
 Oxigenoterapia

• Tem como objetivo o tratamento da hipoxêmia em

pacientes que mantem Spo2 abaixo de 90 ou 88% a
depender da doença de base
• Ou que mantenham PaO2 < 60 mmHg
 Oxigenoterapia

• Utilização de 1 a 3 l/m, dependendo da

instituição usam até 4 l/m;
• Não utilizar água por aumento de
infecção bacteriana e não eficiência na
umidificação;

20 + 4 X Oxigênio ofertado em L
 Oxigenoterapia
• Utilização de 4 a 12 l/m
• Utilizar água para formação da névoa;
• Trocar o circuito inteiro para prevenção de
infecções;

20 + 4 X Oxigênio ofertado em L
 Oxigenoterapia

• Utilização de 4 a 12 l/m
• Cuidados ao utilizar água para não ir no
rosto do paciente;
 Oxigenoterapia

• Utilização de acordo com cada pipeta

• Cuidados ao utilizar água para não ir no
rosto do paciente;
• Alguns hospitais usam água e outros não.
• Lembrar que é uma sistema de arrasto de
ar;
• Quando Fio2 50% se atentar para
interrupção da dieta oral.
Oxigenoterapia
 Oxigenoterapia

• Oferta de 80% ou mais de FiO2;

• Paciente em uso desta máscara tem uma
hipoxemia importante.
• Possível chances de piora rápida e VNI ou IOT;
• Manter sem dieta oral.
 Cuidados
Durante o acompanhamento do paciente com IRpA é
importante:

• Monitorização otimizada da SpO2;

• Gasometria arterial se for necessário para alterar condutas;
• RX para verificar alterações de imagem e alterar conduta;
• Sempre levar em consideração relatos de dispneia pelo paciente;
• Monitorizar a frequência respiratória;
• E monitorizar possíveis sinais de piora e desconforto respiratório que
poderá indicar tratamento com VNI ou IOT;
• Verificar com a equipe se manterá dieta oral para o paciente;
• O Jejum não é a melhor escolha, porém em IRpA devemos afastar o risco de
broncoaspiração durante alimentação, vômito ou intercorrências.
 Cuidados
Durante o acompanhamento do paciente com IRpA é
importante:

• Se o paciente apresentar piora do quadro com sinais de desconforto

respiratório, avaliar as possíveis causas, tratar a associar o uso da ventilação
mecânica não invasiva que tem indicações precisas.

• Caso seja necessário proteger a vida do paciente, partir para a IOT.

Metas de oxigênação
O que você precisa saber
• É cultural de longa data fornecer oxigênio suplementar a pacientes
doentes, independentemente da saturação de oxigênio;
•Uma revisão sistemática e metanálise recentes mostraram que
excesso de oxigênio suplementar aumenta a mortalidade de
pacientes criticos no hospital;
•Para pacientes em uso de oxigenoterapia, procure saturação
periférica de oxigênio capilar (SpO2 ) ≤ 96% (recomendação forte);
•Para pacientes com infarto agudo do miocárdio ou acidente
vascular cerebral, não inicie a oxigenoterapia em pacientes com
SpO2 ≥ 90% (para ≥ 93% de recomendação forte, para 90-92% de
recomendação fraca);
•Um intervalo alvo de SpO2 de 90-94% parece razoável para a
maioria dos pacientes e 88-92% para pacientes com risco de
insuficiência respiratória hipercápnica; use a quantidade mínima de
oxigênio necessária
 Referências

• https://bmjopenrespres.bmj.com/content/4/1/e000170
• http://itarget.com.br/newclients/sbgg.com.br/informativos/23-11-18/3-oxygen-
therapy.pdf
• https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/topic-specific/oxygen-
therapy.php
• https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4169