COMO LIDAR COM A ASMA

EM CRIANÇAS, DESDE O
DIAGNÓSTICO, AO
CONTROLE NO DIA A DIA ?
ASMA EM
PEDIATRIA
 VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
 CASO CLÍNICO

੦ escolar de 6 anos
੦ diágnóstico de asma desde os 4 anos de idade
੦ usava beclometasona por inalação em dose
baixa, através de espaçador, quando no mês de
Janeiro precisou por 2 vezes, à noite, procurar
um serviço de Emergência Pediátrica por quadro
de dispneia sem resposta ao uso do
broncodilatador feito em casa
੦ nas 2 ocasiões foi necessário o uso de corticoide
(prednisolona por via oral) para resolução do
quadro
੦ na 2ª ocasião permaneceu internado por 3 dias
 CASO CLÍNICO

੦ mãe observou que Marcos vinha apresentando

limitação de suas atividades diárias no último
mês e havia necessidade de uso do B2 inalado
cerca de 3 a 4 vezes por semana para alívio de
sintomas como tosse e dispneia

੦ seu médico prescreveu a partir de fevereiro um

tratamento com beclometasona inalatória em
dose alta + LABA por inalação
 CASO CLÍNICO

1. Como você considera o nível de controle da asma

apresentada pelo paciente no mês de janeiro?

2. Qual a melhor classificação do nível de gravidade da

asma do paciente após as crises observadas em janeiro
e também de acordo com o tratamento prescrito em
fevereiro?

3. Qual era a etapa do tratamento feita no mês de

janeiro?

4. Qual foi a etapa do tratamento prescrita em fevereiro?

5. Trace uma conduta de tratamento para os próximos 3

meses :
ASMA
ASMA

੦ doença inflamatória crônica das vias aéreas

੦ associada à hiperresponsividade das vias aéreas
ASMA

੦ obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar

generalizada e VARIÁVEL, reversível
espontaneamente ou com tratamento
ASMA

EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO
੦ acomete cerca de 300 milhões de pessoas
੦ 4ª causa de internações
 #IMPORTANTE

ASMA
Impacto
੦ gastos com asma grave
• 25% da renda familiar dos pacientes da classe
menos favorecida
• recomendação da OMS: não exceder 5%
ASMA

FISIOPATOGENIA
Estreitamento brônquico intermitente e
reversível é causado por
੦ contração do músculo liso brônquico
੦ edema da mucosa
੦ hipersecreção mucosa
ASMA

FISIOPATOGENIA
Hiperresponsividade brônquica

Resposta broncoconstritora
exagerada ao estímulo

Inócuo em pessoas normais

ASMA

FISIOPATOGENIA
Ciclo contínuo de agressão e reparo

Alterações estruturais irreversíveis

Remodelamento das vias aéreas

ASMA

HISTÓRIA NATURAL
Lactentes e crianças pré-escolares com
sibilância recorrente:
੦ evoluções variadas
ASMA

HISTÓRIA NATURAL
Não é possível predizer o curso clínico da
sibilância entre lactentes e pré-escolares
 #CAI NA PROVA

CARACTERÍSTICAS PARA PREVER SE A

SIBILÂNCIA RECORRENTE NA CRIANÇA IRÁ
PERSISTIR NA VIDA ADULTA
Diagnóstico de eczema nos < 3 anos
Diagnóstico de rinite nos < 3 anos
 #CAI NA PROVA

CARACTERÍSTICAS PARA PREVER SE A

SIBILÂNCIA RECORRENTE NA CRIANÇA IRÁ
PERSISTIR NA VIDA ADULTA

੦ diagnóstico de eczema nos < 3 anos

੦ diagnóstico de rinite nos < 3 anos
੦ pai ou mãe com asma
੦ sibilância sem resfriado (virose)
੦ eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de
parasitoses)
ASMA

DIAGNÓSTICO
Sugerido por
੦ dispneia, tosse crônica, sibilância
੦ opressão ou desconforto torácico
(sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã)
ASMA

DIAGNÓSTICO
As manifestações que sugerem fortemente
੦ variabilidade dos sintomas
੦ desencadeamento por irritantes inespecíficos
(como fumaças, odores fortes e exercício) ou
por aeroalérgenos (ácaros e fungos)
ASMA

DIAGNÓSTICO
As manifestações que sugerem fortemente
੦ piora dos sintomas à noite
੦ melhora espontânea ou com medicações
ASMA

DIAGNÓSTICO
Sibilos = obstrução ao fluxo aéreo
(pode não ocorrer em todos os pacientes)
ASMA

DIAGNÓSTICO
Confirmação: feita por um método objetivo
ESPIROMETRIA

3 UTILIDADES PRINCIPAIS
੦ diagnóstico
੦ gravidade da obstrução
੦ monitorar o curso da doença
ESPIROMETRIA

Duas medidas importantes para o diagnóstico de

limitação ao fluxo de ar das vias aéreas:
੦ VEF1 e CVF
ESPIROMETRIA

Diagnóstico de limitação ao fluxo aéreo

Redução da relação VEF1/CVF

ESPIROMETRIA

DIAGNÓSTICO DE ASMA
੦ limitação ao fluxo de ar
੦ principalmente
• reversibilidade (após a inalação de um
broncodilatador de curta ação)
ESPIROMETRIA

VEF1 (boa reprodutibilidade)

Medida isolada mais acurada

ESPIROMETRIA

Uma espirometria normal NÃO exclui o diagnóstico

de asma
 #PEGADINHA

ESPIROMETRIA
Espirometria inteiramente normal

Repetição do exame após o

broncodilatador

Pode revelar uma resposta significativa

ESPIROMETRIA

Essencial para a avaliação da gravidade

MEDIDAS SERIADAS DO PFE

Medidas da variação diurna

exagerada do PFE

Forma mais simples, mas menos

acurada de diagnosticar a limitação
ao fluxo aéreo
MEDIDAS SERIADAS DO PFE

੦ medidas matinais e vespertinas obtidas

durante 2 semanas
੦ variações diurnas > 20% são positivas
MEDIDAS SERIADAS DO PFE

DESVANTAGENS
੦ avalia apenas as grandes vias aéreas
੦ esforço-dependente
੦ produz medidas de má qualidade
੦ valores variam entre os diversos aparelhos
CASOS DE DÚVIDA

Teste de broncoprovocação
• confirma ou afasta a suspeita
VERIFICAÇÃO DA HIPERRESPONSIVIDADE
DAS VIAS AÉREAS

Medida através da inalação de substâncias

broncoconstritoras (metacolina, carbacol e
histamina)
ou
Pelo teste de broncoprovocação por exercício
VERIFICAÇÃO DA HIPERRESPONSIVIDADE
DAS VIAS AÉREAS

TESTES FARMACOLÓGICOS
Alta sensibilidade e elevado valor
preditivo negativo

Importantes para a decisão

diagnóstica, especialmente nos casos
com espirometria normal
 #IMPORTANTE

TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO QUÍMICA

Resultado negativo

Exclui o diagnóstico de asma

TESTES FARMACOLÓGICOS

BRONCOPROVOCAÇÃO COM DROGAS:

METACOLINA, HISTAMINA, CARBACOL

QUEDA SIGNIFICATIVA NO VEF1

(POR CONVENÇÃO > 20%)
TESTES ADICIONAIS

Broncoprovocação por EXERCÍCIO

demonstrando queda do VEF1 > 10%
MEDIDAS DO ESTADO ALÉRGICO

Forte associação entre asma, rinite e

outras doenças alérgicas
MEDIDAS DO ESTADO ALÉRGICO

AVALIAÇÃO DA ATOPIA
੦ anamnese cuidadosa
੦ confirmação da sensibilização alérgica
DIAGNÓSTICO DA ALERGIA

ANAMNESE
Identificação da exposição a alérgenos
CONFIRMAÇÃO DA SENSIBILIZAÇÃO ALÉRGICA

Testes cutâneos ou determinação das

concentrações séricas de IgE específica
CONFIRMAÇÃO DA SENSIBILIZAÇÃO ALÉRGICA

੦ provas in vivo (testes cutâneos)

੦ provas in vitro (IgE específica)
AEROALÉRGENOS MAIS FREQUENTES

੦ ácaros, fungos e pólens

੦ antígenos de cães, gatos
੦ baratas
SENSIBILIZAÇÃO A ANTÍGENOS INALÁVEIS

Testes cutâneos

Mais frequentes: ácaros da poeira

Dermatophagoides pteronyssinus
DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSINUS
IgE SÉRICA ESPECÍFICA
CONFIRMA OS RESULTADOS
DOS TESTES CUTÂNEOS
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM
OS NÍVEIS DE CONTROLE DA ASMA

Objetivo do manejo da asma

Controle da doença
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM
OS NÍVEIS DE CONTROLE DA ASMA

CONTROLE
੦ extensão com a qual as manifestações
da asma estão suprimidas
(espontaneamente ou pelo tratamento)
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM
OS NÍVEIS DE CONTROLE DA ASMA

Controle das limitações atuais deve ser

avaliado em relação às últimas 4 semanas
CONTROLE DAS LIMITAÇÕES ATUAIS

੦ inclui
• sintomas
• necessidade de medicação de alívio
• limitação de atividades físicas
• intensidade da limitação ao fluxo aéreo
 #CAI NA PROVA

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM OS

NÍVEIS DE CONTROLE DA ASMA
੦ 3 grupos distintos
• asma CONTROLADA
• asma PARCIALMENTE CONTROLADA
• asma NÃO CONTROLADA
AVALIAÇÃO DO CONTROLE CLÍNICO ATUAL
(PREFERENCIALMENTE NAS ÚLTIMAS QUATRO SEMANAS)

Asma Asma parcialmente

Parâmetros Asma não controlada
controlada controlada
Todos os Três ou mais dos
Um ou dois
parâmetros parâmetros da asma
parâmetros abaixo
abaixo parcialmente controlada
Nenhum ou ≤ Três ou mais por
Sintomas diurnos
2 por semana semana
Limitação de
Nenhuma Qualquer
atividades
Sintomas/desper-
Nenhum Qualquer
tares noturnos
Necessidade de Nenhuma ou ≤ Três ou mais por
medicação de alívio 2 por semana semana
< 80% predito ou
Função pulmonar
Normal do melhor prévio
(PFE ou VEF1)b,c
(se conhecido)
AVALIAÇÃO DO CONTROLE CLÍNICO ATUAL
(PREFERENCIALMENTE NAS ÚLTIMAS QUATRO SEMANAS)

Asma Asma parcialmente

Parâmetros Asma não controlada
controlada controlada
Todos os Três ou mais dos
Um ou dois
parâmetros parâmetros da asma
parâmetros abaixo
abaixo parcialmente controlada
Nenhum ou ≤ Três ou mais por
Sintomas diurnos
2 por semana semana
Limitação de
Nenhuma Qualquer
atividades
Sintomas/desper-
Nenhum Qualquer
tares noturnos
Necessidade de Nenhuma ou ≤ Três ou mais por
medicação de alívio 2 por semana semana
< 80% predito ou
Função pulmonar
Normal do melhor prévio
(PFE ou VEF1)b,c
(se conhecido)
AVALIAÇÃO DO CONTROLE CLÍNICO ATUAL
(PREFERENCIALMENTE NAS ÚLTIMAS QUATRO SEMANAS)

Asma Asma parcialmente

Parâmetros Asma não controlada
controlada controlada
Todos os Três ou mais dos
Um ou dois
parâmetros parâmetros da asma
parâmetros abaixo
abaixo parcialmente controlada
Nenhum ou ≤2 Três ou mais por
Sintomas diurnos
por semana semana
Limitação de
Nenhuma Qualquer
atividades
Sintomas/desper-
Nenhum Qualquer
tares noturnos
Necessidade de Nenhuma ou Três ou mais por
medicação de alívio ≤2 por semana semana
<80% predito ou
Função pulmonar
Normal do melhor prévio
(PFE ou VEF1)b,c
(se conhecido)
AVALIAÇÃO DO CONTROLE CLÍNICO ATUAL
(PREFERENCIALMENTE NAS ÚLTIMAS QUATRO SEMANAS)

Asma Asma parcialmente

Parâmetros Asma não controlada
controlada controlada
Todos os Três ou mais dos
Um ou dois
parâmetros parâmetros da asma
parâmetros abaixo
abaixo parcialmente controlada
Nenhum ou ≤2 Três ou mais por
Sintomas diurnos
por semana semana
Limitação de
Nenhuma Qualquer
atividades
Sintomas/desper-
Nenhum Qualquer
tares noturnos
Necessidade de Nenhuma ou Três ou mais por
medicação de alívio ≤2 por semana semana
<80% predito ou
Função pulmonar
Normal do melhor prévio
(PFE ou VEF1)b,c
(se conhecido)
GINA 2021 – CRIANÇAS COM IDADE ≤ 5ANOS

PARA CONSIDERAR CONTROLE :

Sintomas no máximo 1x/semana
e uso de medicação de alívio no máximo 1x/semana
Marcelo “Prof. Vinícius, qual é a diferença entre
controle e gravidade no que se refere ao
paciente com asma?”
GRAVIDADE E NÍVEL DE CONTROLE DA ASMA

Gravidade refere-se à quantidade de

medicamento necessária para atingir o controle
GRAVIDADE E NÍVEL DE CONTROLE DA ASMA

Gravidade
੦ característica intrínseca da doença, definida
pela intensidade do tratamento

Controle
੦ influenciado pela adesão ao tratamento ou
pela exposição a fatores desencadeantes
GRAVIDADE DA ASMA

੦ asma leve
੦ asma moderada
੦ asma grave
ASMA LEVE

Para ficar bem controlada, necessita de baixa

intensidade de tratamento (etapa 2)
ASMA MODERADA

Necessita de intensidade intermediária (etapas 3 ou 4 )

ASMA GRAVE

Alta intensidade de tratamento (etapa 5)

 ASMA: CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS

Tratamento dividido em 5 etapas

ETAPA 1 (CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS)

MEDICAÇÃO DE RESGATE PARA O

ALÍVIO DOS SINTOMAS
੦ educação do asmático e controle ambiental
੦ medicação de alívio para sintomas ocasionais
(2 vezes ou menos/semana)
ETAPA 1 (CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS)

MEDICAÇÃO DE RESGATE PARA

O ALÍVIO DOS SINTOMAS
੦ β2-agonista de rápido início de ação
(salbutamol, fenoterol ou formoterol)

Obs.: GINA : associar CI ao SABA no resgate

ETAPA 2 (CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS)

MEDICAÇÃO DE ALÍVIO + UM ÚNICO

MEDICAMENTO DE CONTROLE
੦ corticoides inalatórios em doses baixas (1ª escolha)

੦ medicações alternativas
• antileucotrienos
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

Corticosteroide inalatório (principal medicamento)

੦ candidíase oral e disfonia podem ser observadas
(reduzidas com higiene oral após o uso)
ETAPA 3 (CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS)

Associação de um corticoide inalatório em doses

baixas com um β2-agonista inalatório de ação
prolongada (LABA)

ou

CI dose média
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

BETA-AGONISTAS DE AÇÃO PROLONGADA (LABA)

੦ usados em associação aos CI em pacientes > 4 anos
੦ NÃO devem ser usados como monoterapia
ETAPA 3 (CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS)

CI dose muito baixa + Formoterol (MART)

ETAPA 4 (CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS)

Combinação de corticoide
inalatório em doses médias

LABA

ou

CI dose baixa + Formoterol (MART)

ETAPA 4 (CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS)

OBS : Opção de acrescentar Tiotrópio (antagonista

muscarínico)
 UPDATE

ETAPA 5
CI dose alta + LABA

corticoide oral: última opção

੦ em crianças > 6 anos, usaremos antes do corticoide:

• omalizumabe (anti-IgE)
• tiotrópio
• mepolizumabe (anti-IL 5 / asma eosinofílica)
 GINA 2021 (CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS)
ETAPA 5

CI dose alta
+ LABA
ETAPA 4
ETAPA 3 CI dose
média + Tiotrópio
ETAPA 2 CI dose baixa
Escolha do LABA
ETAPA 1 + LABA
tratamento Anti-IgE ou
Baixa dose de CI CI dose
de controle CI dose muito Anti-IL5
baixa + Omalizumabe
preferido baixa +
Formoterol Mepolizu-
Formoterol
(MART) mabe
(MART)
utras opções Considerar Antileucotrienos (LTRA) Acrescentar
tratamento dose baixa Adicionar dose baixa
controle CI dose
Cl Tiotrópio de
média
corticoide
oral
Tratamento
de alívio β2 -agonista de curta duração (SABA) se necessário SABA ou dose baixa Cl/formoterol* se necessário
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

CRIANÇAS COM IDADE ≤ 5ANOS

Etapa 1 : B2 de curta ação de acordo com a
necessidade

Etapa 2: CI dose baixa

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

CRIANÇAS COM IDADE ≤ 5ANOS

Etapa 3: CI dose média (dobrar a dose )
OBS : LABA não recomendado

Etapa 4: CI dose alta + referir ao especialista

Considerar uso de CI + LABA em maiores de 4 anos
OBSERVAÇÃO

Independentemente da etapa de tratamento

੦ sintomas agudos = medicação de resgate
EXERCÍCIO FÍSICO

CAUSA COMUM DE SINTOMAS

Diferenciar a broncoconstricção induzida por
exercício do descontrole da doença
EXERCÍCIO FÍSICO

CAUSA COMUM DE SINTOMAS

੦ broncoconstricção induzida por exercício
• β2-agonista de curta ação antes do exercício

੦ descontrole da doença
• aumento da dose da medicação usual
 #PEGADINHA

ASMA VERSUS EXERCÍCIO

੦ pacientes não devem evitar exercícios

੦ atividades aeróbicas são benéficas

੦ observação
• não há nenhuma evidência de superioridade
da natação
ASMA INDUZIDA PELO EXERCÍCIO

੦ resposta broncoespástica ao se exercitar

੦ único precipitante natural da asma que
induz taquifilaxia
TRATAMENTO DA BRONCOCONSTRICÇÃO
INDUZIDA PELO EXERCÍCIO (BIE)

PROFILAXIA
Tratamento regular da asma com
corticoide inalatório costuma reduzir a
magnitude da BIE em 50%
TRATAMENTO DA BIE

PROFILAXIA
੦ aquecimento antes do exercício
੦ beta-2 agonistas inalatórios de curta duração
(15 a 30 minutos antes do exercício)
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA COM ALÉRGENOS (IT)

੦ indicações
• asma alérgica (presença de anticorpos IgE
para alérgenos do ambiente)
• indivíduos com idade entre 5 e 60 anos
 CASO CLÍNICO

੦ escolar de 6 anos
੦ diágnóstico de Asma desde os 4 anos de idade
੦ usava beclometasona por inalação em dose
baixa, através de espaçador, quando no mês de
janeiro precisou por 2 vezes, à noite, procurar
um serviço de Emergência Pediátrica por quadro
de dispneia sem resposta ao uso do
broncodilatador feito em casa
੦ nas 2 ocasiões foi necessário o uso de corticoide
(prednisolona por via oral) para resolução do
quadro
੦ na 2ª ocasião permaneceu internado por 3 dias
 CASO CLÍNICO

੦ mãe observou que Marcos vinha apresentando

limitação de suas atividades diárias no último
mês e havia necessidade de uso do B2 inalado
cerca de 3 a 4 vezes por semana para alívio de
sintomas como tosse e dispneia

੦ seu médico prescreveu a partir de Fevereiro um

tratamento com Beclometasona inalatória em
dose alta + LABA por inalação
 CASO CLÍNICO

1. Como você considera o nível de controle da Asma

apresentada pelo paciente no mês de Janeiro?

2. Qual a melhor classificação do nível de gravidade da

Asma do paciente após as crises observadas em Janeiro
e também de acordo com o tratamento prescrito em
Fevereiro?

3. Qual era a etapa do tratamento feita no mês de

Janeiro?

4. Qual foi a etapa do tratamento prescrita em Fevereiro?

5. Trace uma conduta de tratamento para os próximos 3

meses :
 CASO CLÍNICO

1. Como você considera o nível de controle da Asma

apresentada pelo paciente no mês de Janeiro?
AVALIAÇÃO DO CONTROLE CLÍNICO ATUAL
(PREFERENCIALMENTE NAS ÚLTIMAS QUATRO SEMANAS)

Asma Asma parcialmente

Parâmetros Asma não controlada
controlada controlada
Todos os Três ou mais dos
Um ou dois
parâmetros parâmetros da asma
parâmetros abaixo
abaixo parcialmente controlada
Nenhum ou ≤ Três ou mais por
Sintomas diurnos
2 por semana semana
Limitação de
Nenhuma Qualquer
atividades
Sintomas/desper-
Nenhum Qualquer
tares noturnos
Necessidade de Nenhuma ou ≤ Três ou mais por
medicação de alívio 2 por semana semana
< 80% predito ou
Função pulmonar
Normal do melhor prévio
(PFE ou VEF1)b,c
(se conhecido)
 CASO CLÍNICO

2. Qual a melhor classificação do nível de gravidade da

Asma do paciente após as crises observadas em Janeiro
e também de acordo com o tratamento prescrito em
Fevereiro?
GRAVIDADE DA ASMA

੦ asma leve
੦ asma moderada
੦ asma grave
ASMA GRAVE

Alta intensidade de tratamento (etapa 5)

 CASO CLÍNICO

3. Qual era a etapa do tratamento feita no mês de

janeiro?

4. Qual foi a etapa do tratamento prescrita em fevereiro?

 CASO CLÍNICO

5. Trace uma conduta de tratamento para os próximos 3

meses :
COMO LIDAR COM A ASMA
EM CRIANÇAS, DESDE O
DIAGNÓSTICO, AO
CONTROLE NO DIA A DIA ?