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Avaliação e tratamento do
doente com acne – Parte II:
Tratamento tópico, sistémico e cirúrgico,
tratamento da acne na grávida, algoritmo
terapêutico
Américo Figueiredo,1 António Massa,2 António Picoto,3 António Pinto Soares,4 Artur Sousa Basto,5 Campos Lopes,6 Carlos Resende,7
Clarisse Rebelo,8 Francisco Menezes Brandão,9 Gabriela Marques Pinto,10 Hugo Schönenberger de Oliveira,11 Manuela Selores,12
Margarida Gonçalo,13 Rui Tavares Bello14
RESUMO
O Portuguese Acne Advisory Board (PAAB), grupo de dermatologistas portugueses que, à semelhança de grupos congéneres
internacionais, tem dedicado particular atenção à definição de linhas de orientação para o tratamento da acne, pretende que
o presente documento constitua uma ferramenta útil na abordagem dos doentes com esta patologia. Elaborou-se um dossier,
para educação médica contínua, subdividido em 2 partes: Parte I – etiopatogenia e clínica; Parte II – abordagem terapêutica.
Nesta Parte II discute-se a abordagem terapêutica – tópica e sistémica – em cada forma clínica de acne, dando particular
ênfase aos retinóides e aos antimicrobianos, e salientam-se as estratégias a adoptar para limitar a crescente resistência bacte-
riana aos antibióticos. Referem-se as indicações específicas para terapêutica hormonal e analisam-se as particularidades do
tratamento da acne na grávida e lactante. Descrevem-se algumas técnicas para correcção das cicatrizes da acne.
Por último, publica-se um algoritmo que pretende ilustrar a classificação da acne e definir, para cada tipo clínico, a abordagem
terapêutica consensualmente recomendada.
1 9
Especialista em Dermatologia e Venereologia, Director do Serviço de Dermatologia Especialista em Dermatologia e Venereologia, Director do Serviço de Dermatologia
dos Hospitais da Universidade de Coimbra; Professor de Dermatologia da Faculdade do Hospital Garcia de Orta, Almada,. Serviço de Dermatologia do Hospital Garcia de
Medicina da Universidade de Coimbra. Serviço de Dermatologia dos Hospitais da Uni- Orta, Almada.
10
versidade de Coimbra. Especialista em Dermatologia e Venereologia, Assistente Hospitalar Graduada do
2
Especialista em Dermatologia e Venereologia, Ex-Director do Serviço de Dermatolo- Hospital de Curry Cabral. Serviço de Dermatologia, Hospital de Curry Cabral, Lisboa
11
gia do Hospital Geral de Santo António, Porto. Clínica Dermatológica Dr. António Especialista em Dermatologia e Venereologia, Assistente Hospitalar dos Hospitais da
Massa. Universidade de Coimbra. Serviço de Dermatologia dos Hospitais da Universidade de
3
Especialista em Dermatologia e Venereologia, Ex-Director do Centro de Dermatologia Coimbra.
12
Médico-Cirúrgica de Lisboa. Clínica Dermatológica Privada. Especialista em Dermatologia e Venereologia, Directora do Serviço de Dermatologia
4
Especialista em Dermatologia e Venereologia, Ex-Director do Serviço de Dermatolo- do Hospital Geral de Santo António, Porto; Presidente do Colégio da Especialidade de
gia do Hospital dos Capuchos. Sequine Clínica Dermatológica. Dermatologia. Centro Hospitalar do Porto – Hospital Geral de Santo António.
5 13
Especialista em Dermatologia e Venereologia, Ex-Director do Serviço de Dermatolo- Especialista em Dermatologia e Venereologia, Assistente Hospitalar Graduada do
gia do Hospital de São Marcos, Braga; Professor da Universidade do Minho. Clínica Serviço de Dermatologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra; Assistente Convi-
Dermatológica Privada. dada de Dermatologia da Faculdade Medicina da Universidade de Coimbra. Serviço de
6
Especialista em Dermatologia e Venereologia, Assistente Hospitalar Graduado. Hospi- Dermatologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Clínica de Dermatologia da
tal da Luz, Lisboa. Faculdade Medicina da Universidade de Coimbra.
7 14
Especialista em Dermatologia e Venereologia, Ex-Director do Serviço de Dermatolo- Especialista em Dermatologia e Venereologia, Assistente Convidado do Hospital Mi-
gia do Hospital de São João, Porto. Clínica Dermatológica Privada. litar de Belém e do Hospital dos Lusíadas. Serviço de Dermatologia do Hospital Mili-
8
Especialista em Dermatologia e Venereologia, Chefe de Serviço do Serviço de Dermato- tar de Belém; Unidade de Dermatologia do Hospital dos Lusíadas; Clínica Dermatoló-
logia do Hospital Central de Faro. Serviço de Dermatologia do Hospital Central de Faro. gica Privada
• Adapaleno em creme e em gel (0,1%). uma baixa ou negligenciável taxa de absorção transcu-
Alguns produtos de dermocosmética que incluem tânea destes produtos, a teratogenicidade dos retinói-
na sua formulação o retinol ou o retinaldeído também des, como grupo, interdita o seu uso na grávida ou em
têm discreta actividade anti-acneica. lactantes.
A isotretinoína e a tretinoína têm actividade come-
dolítica similar, embora com potenciais efeitos adver- 2. Antibióticos
sos, como irritação, intolerância solar e secura cutâ- Os antibióticos actuam nos dois últimos passos da
nea10. O adapaleno, um retinóide de «3.a geração», ain- fisiopatologia da acne, ou seja na colonização por Pro-
da que potencialmente irritante no início do trata- pionibacterium acnes e na inflamação/resposta imuni-
mento, apresenta melhor perfil de tolerabilidade, com tária11.
acção comedolítica similar à da isotretinoína e à da tre- Para além do efeito antimicrobiano directo, dimi-
tinoína a 0,025 e a 0,05%9. O início de acção do adapa- nuindo o P. acnes, estes produtos também evidenciam
leno é mais lento, mas a redução do número de come- propriedades anti-inflamatórias diversas, como dimi-
dões às 12 semanas parece similar à obtida com a tre- nuição da quimiotaxia dos neutrófilos, da produção de
tinoína a 0,1% em gel de micro-esferas9,10. citocinas e de ácidos gordos livres no infundíbulo pilo-
Os retinóides tópicos são considerados produtos de so, inibição da sintetase do óxido nítrico e aumento da
primeira linha em todas as formas de acne leve a mo- produção de prostaglandinas e de superóxido dismu-
derada, incluindo nas formas inflamatórias. Devem ser tase11. De facto, a eficácia de antibióticos usados em
instituídos precocemente; sempre que indicado com- doses abaixo da concentração inibitória mínima e em
binados com outros produtos para maximizar eficácia doentes colonizados por estirpes resistentes de P. acnes
clínica. São ainda uma arma essencial no tratamento de sugere que a acção anti-inflamatória é importante. To-
manutenção/prevenção das recaídas (Quadro II). davia, sabe-se também que a acne causada por estirpes
Para minimizar a eventual irritação devem ser apli- resistentes às tetraciclinas ou à eritromicina nem sem-
cados de preferência à noite e cerca de meia hora de- pre responde tão bem àqueles antibióticos12 (Quadro
pois de lavar a face com agente lavante suave. Doentes III).
muito sensíveis devem ser advertidos acerca da poten- Um tratamento antibiótico eficaz na acne resulta
cial irritação, da possibilidade de agravamento transi- numa diminuição da colonização pelo P. acnes, pelo
tório nas duas semanas iniciais e instruídos a iniciar o que se julga que este desempenha um importante pa-
tratamento com aplicações em dias alternados. Se ocor- pel na doença, dependente não da sua concentração
rer irritação, manifestada por eritema, descamação ou mas da inflamação que desencadeia no hospedeiro12.
ardor, o tratamento deve ser interrompido até melho- A principal indicação dos antibióticos tópicos é a
ria e só depois reiniciado. Devem ainda aplicar diaria- acne inflamatória ligeira, em que apesar de um lento
mente creme hidratante apropriado e tomar medidas início de acção são, em geral, bem tolerados.
de evicção solar. Apesar de vários estudos indicarem Devem ser interrompidos assim que houver melho-
ria clínica evidente e devem ser suspendidos ou subs- Os cosméticos não devem possuir potencial come-
tituídos, se ineficazes, após 6 a 8 semanas de aplicação dogénico e, embora não devam constituir por si a tera-
regular11-13. pêutica principal, podem ajudar a ritualizar a terapêu-
tica.
3. Outros Antimicrobianos
O peróxido de benzoílo é um antimicrobiano que TRATAMENTO SISTÉMICO
tem vindo a ser usado com crescente frequência na 1. Antibióticos
acne inflamatória ligeira a moderada, em detrimento Os antibióticos orais estão indicados nas formas mo-
dos antibióticos tópicos14,15 (Quadro III). deradas a graves de acne inflamatória. Têm início de ac-
Tem acção anti-microbiana com eficácia equivalen- ção mais rápido que os antibióticos tópicos e são igual-
te à dos antibióticos tópicos, possivelmente bacterici- mente bem tolerados17,18.
da, bem como acção comedolítica ligeira. Contraria- As tetraciclinas são os antibióticos de primeira linha,
mente aos antibióticos não está associado ao desen- dadas as suas vantagens combinadas em termos de efi-
volvimento de resistências bacterianas pelo que tem cácia, segurança e resistências microbianas. Os ma-
eficácia mantida14. Pode haver interesse na sua asso- crólidos – eritromicina, azitromicina e, eventualmen-
ciação com antibióticos tópicos, pela melhor tolerabi- te, a claritromicina – além de problemas de tolerabili-
lidade, pela sinergia na redução de P. acnes e pela pre- dade têm uma eficácia cada vez mais limitada dada a
venção do desenvolvimento de resistências microbia- frequência crescente de estirpes resistentes de P. acnes,
nas15. De igual modo é interessante a associação com pelo que devem ser reservados para os casos de intole-
retinóides tópicos, em acnes ligeiras a moderadas, o rância ou contra-indicação para as tetraciclinas17. As
que permite a cobertura de todos os aspectos da etio- quinolonas, o cotrimoxazol e o trimetroprim devem ser
patogenia16. considerados de 3.a linha17,18.
O peróxido de benzoílo pode causar dermatites de • As tetraciclinas de 1.a geração – a oxitetraciclina e o
contacto irritativas ou alérgicas, além de descoloração cloridrato de tetraciclina – e as de 2.a geração – doxi-
de roupa e cabelos, pelo que os pacientes devem ser ciclina e minociclina – têm farmacocinética distin-
adequadamente instruídos quanto à sua aplicação. ta. As primeiras requerem administrações bidiárias
Está disponível em Portugal em várias formulações (lí- e a sua absorção é prejudicada pelas refeições. Des-
quido de limpeza, gel, creme) e em concentrações de 5 te modo, é dada preferência às tetraciclinas de 2.a ge-
e 10%. ração, pela melhor adesão à terapêutica, menor ris-
co de interrupção precoce ou administração irregu-
4. Cosméticos e Acne lar que pode comprometer a eficácia e facilitar a
Os cosméticos devem ser considerados não como emergência de resistências bacterianas17,19. Tetraci-
agentes terapêuticos, mas como coadjuvantes no tra- clinas: Cloridrato de Tetraciclina (500mg 2x/d), Mi-
tamento da acne. Salientam-se: nociclina (100 mg/d), Doxiciclina (100 mg/d);
• Produtos de lavagem, compensadores do potencial • Macrólidos: Eritromicina (500mg 2x/d), Azitromici-
efeito irritativo da terapêutica tópica ou sistémica, na (500mg/d, 3 dias seguidos/semana)
sendo neste caso particularmente indicados os cre-
mes ou emulsões sem óleo (em que a fase oleosa é 1.1. Resistência Antibiótica
substituída por silicone volátil); A antibioterapia na acne tem suscitado questões im-
• Hidratantes labiais, para compensar eventual quei- portantes de saúde pública, decorrentes da emergên-
lite de retinóides; cia de resistências bacterianas associadas à prescrição
• Emulsões ou cremes com moderado efeito querato- de antibióticos numa doença tão prevalente. Este pro-
lítico, para alternar com produtos mais activos, ou blema é agravado pela prescrição prolongada (tópi-
após o fim do tratamento médico; ca/sistémica) em doses baixas, abaixo das concentra-
• Camuflagem; ções inibitórias mínimas. A emergência de estirpes re-
• Protectores solares. sistentes de P. acnes associa-se a menor eficácia ou in-
mento e nas 6 semanas após a sua conclusão, pelo que (500mg, 2x/d), isolada ou em associação a suplemen-
na mulher este tratamento deve ser associado a uma tos orais com sais de zinco (gluconato ou sulfato), pa-
contracepção eficaz, devendo ser dada informação por rece ser a escolha mais segura em casos de acne grave,
escrito à paciente e/ou seu representante legal30. inflamatória e em risco de evolução cicatricial. A ex-
São discutíveis os efeitos sobre o humor, como ten- tracção cuidadosa de macrocomedões também pode
dência para depressão e ideias suicidas, sendo ade- ser efectuada, quando considerados responsáveis pela
quado alertar os familiares e nos casos mais proble- gravidade das lesões inflamatórias35.
máticos recorrer a apoio de médico psiquiatra. Qual-
quer doente com alterações psiquiátricas, redução da TRATAMENTO CIRÚRGICO
visão nocturna e cefaleias importantes deve suspender No tratamento cirúrgico da acne há a considerar o
o tratamento31-33. tratamento da acne activa e o tratamento das cicatri-
Podem associar-se tratamentos tópicos com a iso- zes. Existem vários métodos terapêuticos, que devem
tretinoína, mas são de evitar fármacos irritantes (peró- ser adequados a cada caso (Quadro VII).
xido de benzoílo ou retinóides tópicos) cujo efeito ad- Pode ser necessário encadear, em sucessão, mais que
verso pode ser significativamente aumentado. Não se uma técnica ou repetir a mesma com intervalos, para
devem associar antibióticos do grupo das tetracicilinas obter um bom resultado final; processo que pode ser
pela possível potenciação do efeito hipertensor intra- prolongado no tempo sendo necessário prevenir o
craneano, mas antibióticos de outros grupos podem doente36.
ser usados com benefício. A associação a CO é aconse- Entre as técnicas mais simples usamos a chamada
lhada pelo efeito contraceptivo e também pelo possí- «sub-cision» em que se introduz uma agulha cortante
vel efeito anti-androgénico34. sob a cicatriz com o intuito de a «soltar» do seu leito,
elevando-a37. Pode-se fazer, no mesmo acto, preenchi-
TRATAMENTO DA ACNE NA GRÁVIDA mento com um «filler» adequado, procurando uma
As mulheres em idade fértil sob terapêutica anti-ac- muito ligeira sobrecorrecção.
neica devem ser aconselhadas, no caso de engravida- Outra possibilidade é a exerése com punção de bió-
rem, a avisar imediatamente o seu médico sobre os tra- psia seguida de sutura ou enxerto de pele e dermabra-
tamentos, tópicos e sistémicos, que estão a efectuar. são rotatória em tempo posterior37.
No caso de se verificar necessidade de tratar a acne du- Pode também realizar-se «resurfacing» com laser de
rante a gravidez, a doente deve ser adequadamente es- CO2 ou Erbium. São tratamentos agressivos e com um
clarecida sobre os medicamentos que podem ser utili- tempo de recuperação prolongado e possibilidade gran-
zados com segurança, os que devem ser evitados e os de de efeitos secundários, tais como eritema e hiper-
que estão absolutamente contra-indicados35. pigmentação. Recentemente, o laser CO2 fraccionado
Em relação aos tratamentos tópicos, apesar dos es- permite uma eficácia significativa, com recuperação
tudos já efectuados indicarem uma baixa taxa de ab- mais rápida e baixa incidência de efeitos laterais38.
sorção transcutânea dos retinóides tópicos, a teratoge- Os peelings químicos são mais úteis no tratamento
nicidade destes medicamentos, como grupo, interdita da acne activa e nos tratamentos de manutenção; nas
o seu uso na grávida ou em lactantes. Não parece haver
risco na utilização durante a gravidez de outros tópicos, QUADRO VII. Tratamento Cirúrgico
como o peróxido de benzoílo, a eritromicina tópica ou
o ácido azelaico, embora a grávida deva ser aconselha- • Correcção de cicatrizes – frequentemente a preocupação
da a protelar, sempre que possível, a utilização destes major dos doentes
medicamentos até ao período pós-amamentação35. • Técnica preferencial (cirurgia, fillers, dermabrasão,
Quanto à terapêutica sistémica, o tratamento hor- peelings…) depende do tipo e características das cicatrizes
monal está obviamente fora de questão e, dos antibió- • Equacionar as expectativas dos doentes, tendo em conta
ticos orais, as tetraciclinas estão contra-indicadas em a técnica mais adequada a cada situação clínica
crianças, grávidas e lactantes. A eritromicina oral
sequelas o seu efeito é moderado. Usam-se com maior ciada aos antibióticos tópicos
frequência os peelings superficiais que não implicam No sexo feminino, a terapêutica hormonal pode ter
«baixa» para o doente39. O toque com ácido tricloroa- indicação e um papel importante.
cético a 100% no fundo das cicatrizes em «ice-pick» é A isotretinoína oral inicialmente reservada às for-
um excelente tratamento, embora necessite de repeti- mas mais graves de acnes inflamatórias, tem visto a sua
ções e exija uma técnica perfeita sob pena de provocar indicação ser alargada a acnes comedónicas extensas
desastres de difícil reparação40. ou macrocomedónicas, cujo tratamento tópico/cirúr-
gico é por vezes difícil.
COMENTÁRIO SOBRE O ALGORITMO Finalmente, não se tratam doenças mas doentes,
O algoritmo apresentado (Figura 1) resultou da aná- pelo que a abordagem terapêutica dos nossos pacien-
lise crítica do proposto pela Global Alliance to Improve tes não se esgota na acne activa. Há que poder com-
Outcomes in Acne, publicado em 2003. Seguindo o preender o significado da doença para o doente e ofe-
exemplo do que tem sido efectuado pela comunidade recer ou orientar a correcção das sequelas da acne.
científica internacional, o resultado da discussão des-
te grupo de especialistas tomou a forma de um algorit- CONCLUSÕES
mo prático de tratamento da acne, que não pretende Os conhecimentos etiopatogénicos actuais e as ila-
constituir uma regra ou obrigação, mas sim um instru- ções que daí se tiram para a terapêutica, são a base só-
mento de ajuda ao clínico para tratar as várias apre- lida do conhecimento actual e do tratamento muito efi-
sentações do doente acneico. caz de que já dispomos para a acne. A continuidade da
Os medicamentos referidos incluem apenas os mais investigação na sua fisiopatologia e principalmente no
comummente usados nesta patologia. processo inflamatório que lhe dá origem, parecem ser
São abordadas as duas questões fulcrais em qual- a base de desenvolvimentos futuros muito promissores.
quer doença: como a classificar e como a tratar. Grande parte da literatura recente na investigação da
No que diz respeito à classificação da acne, definiu- acne é dedicada a ensaios terapêuticos. No entanto,
se um tipo de classificação baseado na manifestação clí- avaliações sobre o rigor metodológico e fiabilidade das
nica predominante e sua gravidade. Estabeleceram-se medidas clínicas utilizadas nesses estudos são escassos.
três tipos de acne: comedónica: ligeira/moderada ou As propostas de novas modalidades de determinação
extensa-macrocomedónica; papulo-pustulosa: ligeira da gravidade da acne, deverão ser acompanhadas pela
ou moderada/grave; e nodulo-quística: ligeira/mode- sua validação e fiabilidade em estudos multicêntricos.
rada ou grave. Para cada apresentação clínica foi então As entidades reguladoras têm vindo a desenvolver uma
obtido um consenso sobre o tipo de tratamento. Para boa orientação para a mensuração da gravidade da
facilitar a identificação das diferentes formas clínicas de acne que são clinicamente relevantes e potencialmen-
acne e sua gravidade, foram incluídas no algoritmo fo- te universais na sua aplicabilidade. Combinações das
tografias de alguns doentes, seleccionadas pelos auto- classificações das escalas disponíveis para a gravidade
res como particularmente elucidativas, tendo sido au- da acne, das cicatrizes e da qualidade de vida, podem,
torizada pelos doentes a captação e utilização das suas em conjunto, fornecer uma aferição mais abrangente
fotografias no presente trabalho. do ónus da acne para o indivíduo doente e ajudar na
O tratamento tópico é a 1.a escolha para as formas orientação da sua gestão clínica.
não inflamatórias de acne e para a inflamatória ligeira. A influência da dieta sobre a patogénese da doença,
Pela sua acção multi-factorial, os retinóides tópicos es- tornou-se uma área de crescente interesse. Apesar da
tão indicados em todas as apresentações clínicas, com aparente controvérsia, só a combinação de estudos fi-
a excepção das formas que justifiquem a prescrição de siopatológicos com novas orientações, o estudo do pro-
isotretinoína oral. São também a base do tratamento de cesso inflamatório da acne e a sua diferença relativa-
manutenção. É atribuído ao peróxido de benzoílo pa- mente a outros processos inflamatórios e, com base
pel predominante na terapêutica antimicrobiana, na nisso, a inovação terapêutica, podem, em conjunto,
tentativa de minimizar a resistência bacteriana asso- proporcionar o melhor tratamento para essa condição.
Extensa ou
Ligeira/Moderada Ligeira Moderada/Grave Ligeira/Moderada Grave
Macrocomedónica
e/ou e/ou
Peróxido Procedimentos Peróxido Peróxido Procedimentos Procedimentos
de cirúrgicos de de cirúrgicos cirúrgicos
benzoílo benzoílo* benzoílo*
Antibióticos
orais
Figura 1. Algoritmo de Tratamento da Acne Vulgar: ••••••••••• Não significa SEQUÊNCIA DE TRATAMENTO e sim OPÇÕES DE TRATAMENTO
dossier: pele 75
treatment of acne in Asian skin. Dermatol Surg 1997 Jan; 23 (1): 23-9. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
40. Lee JB, Chung WG, Kwahck H, Lee KH. Focal treatment of acne scars Maria Gabriela Vieira Marques Pinto
with trichloroacetic acid: chemical reconstruction of skin scars method. Serviço de Dermatologia
Dermatol Surg 2002 Nov; 28 (111): 1017-21. Hospital de Curry Cabral
Rua da Beneficência
CONFLITOS DE INTERESSES 1069-166 Lisboa
Os autores declaram não possuir qualquer tipo de conflito de interesses,
financeiro ou outro, pessoal ou institucional. O trabalho relatado neste
manuscrito não foi objecto de qualquer tipo de financiamento externo, nem Recebido em 14/01/2010
foi objecto de subsídios externos ou de bolsas de investigação. Aceite para publicação em 03/12/2010
ABSTRACT
EVALUATION AND TREATMENT OF ACNE PATIENTS – PART II: TOPICAL, SYSTEMIC AND SURGICAL
TREATMENTS, ACNE TREATMENT IN PREGNANCY, TREATMENT ALGORITHM
The Portuguese Acne Advisory Board (PAAB), a group of Portuguese dermatologists with a special interest in acne, develop,
as other international groups in this field, consensus recommendations for the treatment of acne. Overall, the goal is to pro-
vide a practice guideline to all physicians dealing with this entity. The continuing medical education dossier was divided in two
parts: Part I – etiopathogeny and clinical features; Part II – therapy.
This Part II reviews the therapeutic approach of acne patients, including topical and oral medications, according to the clin-
ical acne type. Retinoids and antimicrobial agents are discussed and strategies for limiting antibiotic resistance are provided.
Appropriate patient selection for hormonal therapy and treatment of acne during pregnancy are also discussed. A variety of
surgical techniques useful in the management of acne scars are referred.
Finally, the recommendations outlined in the treatment algorithm reflect a consensus approach that takes into account the
severity and the specific clinical subtypes of acne.