ASSISTÊNCIA EM UTI À

CRIANÇA E AO ADOLESCENTE
AULA 4

Prof.a Vanessa Bertoglio Comassetto Antunes de Oliveira

 CONVERSA INICIAL
A aula 4 abordará as doenças prevalentes, mencionando aspectos
clínicos e principais procedimentos de enfermagem para o tratamento e a
manutenção da condição clínica da criança. Serão revisados aspectos
referentes às principais disfunções respiratórias da criança em uma UTI neonatal
e pediátrica, citando a pneumonia, a asma e as condições de insuficiência
respiratória. Igualmente, serão vistos aspectos referentes à maior letalidade nas
disfunções cardiovasculares, como as cardiopatias congênitas, a insuficiência
cardíaca congestiva e o choque. As convulsões e as meningites aparecem como
principais causas de distúrbios neurológicos que acometem as crianças
internadas nas UTIs. O câncer infantil será mencionado como uma patologia
cada vez mais comum e presente nas terapias intensivas infantis, destacando-
se aspectos de tratamento e manutenção da doença. Por fim, a aula trará a
abordagem da dor na criança, considerada ultimamente como uma constatação
do quinto sinal vital.

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CONTEXTUALIZANDO
A mortalidade infantil em nível mundial sofreu uma redução acentuada nas
últimas décadas. O Brasil também acompanhou essa diminuição e diversos
fatores contribuíram para essa mudança no perfil de mortalidade infantil, entre
os quais podem-se citar a melhoria do saneamento básico, a queda da taxa de
fecundidade, a melhora geral das condições de vida, o aumento da escolaridade,
o maior acesso aos serviços de saúde, entre outros. Não se observa, com a
mesma frequência de três ou quatro décadas atrás, a quantidade de óbitos
infantis por consequência de diarreia, por exemplo; entretanto, ainda é desafio a
contingência de doenças que ainda são consideradas prevalentes na infância,
como as infecções do trato respiratório (IRA), as doenças cardíacas (menos
prevalentes, porém muito letais), as doenças neurológicas (geralmente
provocadas por trauma), as convulsões, as meningites e o câncer.
Logo, serão explorados os seguintes temas elementares:

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 1. A criança grave com disfunções respiratórias
2. A criança grave com disfunções cardiovasculares
3. A criança grave com disfunções neurológicas
4. A criança portadora de leucemia
5. Abordagem e manejo da dor em crianças

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TEMA 1 – A CRIANÇA GRAVE COM DISFUNÇÕES RESPIRATÓRIAS

A disfunção respiratória deve ser entendida como a situação em que a
respiração e a ventilação pulmonar ocorrem de maneira anormal. Ela está
presente nas infecções respiratórias agudas (IRAs), que afetam frequentemente
crianças menores de cinco anos. A criança, especialmente nos primeiros dois
anos de vida, é a mais susceptível aos agravos infecciosos, devido a sua
imaturidade anatômica e neurológica(1).
As infecções respiratórias de origem viral causam, frequentemente,
hospitalização durante os primeiros dois anos, com predominância do vírus
sincicial respiratório em 53% dos casos. Relatórios apontam ainda a magnitude
da mortalidade por IRA nas Américas, mostrando que os quadros pneumônicos
pelo vírus influenza são a causa de até 33% das mortes totais de crianças com
menos de 1 ano de idade, e de até 27% de crianças entre 1 e 4 anos. No Brasil,
a pneumonia por influenza pode ser a causa de até 13% das mortes de crianças
com menos de 1 ano, e de até 17% de crianças de 1 a 4 anos. A Previdência
Social do Rio de Janeiro registrou uma incidência de 47,5% de IRA, com
prevalência de 92,7% das infecções de vias aéreas superiores em crianças entre
1 e 5 anos(2).
De forma geral:
as insuficiências respiratórias se dão por dois fatores: quando há o
aumento do trabalho respiratório mas a troca gasosa está próxima do
normal ou quando as tensões gasosas sanguíneas não podem ser
mantidas dentro da normalidade, ocorrendo hipoxemia e acidose
secundária a retenção de dióxido de carbono(1).

As manifestações clínicas da IR são: inquietação, taquipneia, taquicardia,

diaforese, cefaleia, alteração do padrão e da profundidade da respiração,

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 hipertensão, dispneia, anorexia, aumento do débito cardíaco e urinário,
batimento das asas nasais, retração da parede torácica, gemido expiatório, sibilo
e respiração prolongada(1). Nos casos de hipoxia mais grave, os sinais são:
hipotensão ou hipertensão, alteração visual, sonolência, estupor, coma,
dispneia, depressão respiratória, bradicardia, cianose periférica ou central.
Em relação aos dados epidemiológicos, informações referem que a
pneumonia e a asma são doenças prevalentes em terapias intensivas infantis (2).
Por isso, serão as referidas nesta aula.
Conceitualmente, a pneumonia é um processo inflamatório, geralmente
infeccioso, que envolve o parênquima pulmonar e que pode ser associado a
bactérias, vírus ou por aspiração. A infecção normalmente ocorre a partir das
vias aéreas superiores e a via hematogênica é mais rara. É uma patologia que
se manifesta por febre, prostração, taquipneia e esforço respiratório associada à
presença de consolidação compatível no raio X de tórax(3).
Os sinais gerais causados em pneumonias são: tosse (não produtiva a
produtiva com secreção esbranquiçada), taquipneia, sons respiratórios de
crepitações e diminuição dos sons respiratórios estertores, hipotimpânico à
percussão, dor torácica, retrações, batimentos de aletas nasais, dependendo da
gravidade, palidez e cianose. A criança tende a ter um comportamento de
irritabilidade, inquietação, mal-estar e letargia. Além do mais, podem se
manifestar sinais gastrointestinais, como anorexia, vômito, diarreia e dor
abdominal(3).
Os cuidados de enfermagem para a criança com pneumonia são
primariamente de suporte e sintomáticos, mas necessitam de avaliação
respiratória minuciosa e administração de oxigênio suplementar (quando
necessário), líquidos e antibióticos”(1). “A frequência respiratória da criança, o
ritmo e a profundidade, a oxigenação, a disposição geral e o nível de atividade
devem ser avaliados com frequência. Para prevenir a desidratação, líquidos
intravenosos são administrados na fase aguda”(2).
Em algumas condições, é procedimento médico a implantação de drenos
de tórax. Nesse caso, os cuidados de enfermagem requerem atenção contínua
do padrão respiratório, conforme descrito no parágrafo anterior, e o dispositivo

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 de drenagem bem como o dreno devem ser monitorados quanto ao
funcionamento adequado (permeabilidade, localização correta do vácuo, dreno
livre de dobras, curativo intacto e manutenção do selo d’água) (1). A manutenção
do leito e a deambulação são encorajadas de acordo com as condições
respiratórias da criança, porém a criança necessita de analgesia para controle
da dor(2).
O oxigênio suplementar pode ser administrado por cateter nasal, máscara
facial ou tenda. As crianças devem definir qual a posição mais confortável para
isso. Deve-se lembrar que deitar sobre o lado afetado (caso a pneumonia seja
unilateral) comprime o tórax daquele lado, gerando desconforto. Em algumas
situações, o enfermeiro deve prescrever a aspiração para manter as vias aéreas
desobstruídas. “A percussão torácica, a drenagem postural e a nebulização são
tratamentos que podem ser prescritos dependendo das condições clínicas da
criança”(3).
Outra patologia que frequentemente acomete crianças a ponto de mantê-
las em UTI é a “asma, um distúrbio respiratório inflamatório crônico das vias
aéreas caracterizado pela recorrência dos sintomas, obstrução das vias aéreas
e hiper-responsividade brônquica”.(1)
Nas crianças susceptíveis, a inflamação causa episódios recorrentes de
sibilos, falta de ar, rigidez torácica e tosse. A prevalência de morbidade e
mortalidade da asma tem aumentado devido à piora da poluição do ar, ao difícil
acesso à saúde e aos subtratamentos. É considerada a terceira causa de
internações de crianças menores de 15 anos de idade (2).
No que se refere à sua fisiopatologia, a asma resulta de interações
complexas entre células inflamatórias, mediadores e células e tecidos presentes
nas vias respiratórias. Outros importantes componentes da doença são o
broncoespasmo e a obstrução, causada por resposta inflamatória, edema das
vias aéreas e acúmulo de muco e secreção(3).
As manifestações clínicas da asma são: tosse seca, irritativa, não
produtiva ou produtiva com secreção espumosa, clara e gelatinosa e ruidosa. A
respiração é curta, fase expiratória prolongada, chiados audíveis, lábios de
coloração vermelha escura, podendo evoluir para cianose, inquietação,

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 apreensão, sudorese intensa à medida que a doença evolui, fala curta e
ofegante. Em decorrência de episódios repetidos, a criança pode apresentar
tórax em barril, ombros elevados e utilização da musculatura acessória para a
respiração(2).
As principais intervenções de enfermagem nos casos de internamento por
asma são: administrar oxigênio para manutenção da saturação de modo
confortável para a criança, administrar medicamentos com cautela para os
efeitos adversos (cardíacos), oferecer líquidos com frequência, nem que seja em
pequenas quantidades, monitorar sinais vitais, atentando-se para os dados
respiratórios, cardíacos e de dor(2).
Em qualquer caso de internamento por distúrbios respiratórios, o
enfermeiro precisa considerar a necessidade de repouso no leito para evitar
gasto energético e esforço respiratório, isso pode causar estranhamento e
inquietamento da criança. Uma boa alternativa é o uso da brinquedoterapia no
leito, com suporte da família.

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TEMA 2 – A CRIANÇA GRAVE COM DISFUNÇÕES CARDIOVASCULARES

A insuficiência cardíaca (IC) é a incapacidade do coração de bombear uma
quantidade adequada de sangue para a circulação sistêmica, em pressões de
enchimento normais, para atender a demanda metabólica do metabolismo (4).
A IC em crianças ocorre basicamente por defeitos cardíacos congênitos,
cardiomiopatias congênitas ou adquiridas e disfunção miocárdica após a
correção de erros inatos do metabolismo. A incidência anual de insuficiência
cardíaca em decorrência de defeitos congênitos é de aproximadamente 0,1% a
0,2% dos nascidos vivos(4).
A incidência das cardiopatias congênitas (CCs) está em torno de 6 a 8
casos em cada 1.000 nascimentos, com uma taxa de mortalidade em torno de
20% a 30%. As principais causas são alterações genéticas ou decorrem de
fatores ambientais, entretanto, a maioria é proveniente de casos desconhecidos.
As cardiopatias congênitas mais comuns são:

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  Comunicação interatrial (CIA): representa de 6% a 10% das CCs. Tratase
de um defeito no septo atrial comunicando os dois átrios, que leva ao
desvio de sangue da esquerda para a direita, ocasionando sobrecarga às
câmaras cardíacas direitas e maior fluxo à circulação pulmonar(5).

 Comunicação interventricular (CIV): representa 25% das CCs.

Corresponde à comunicação entre os ventrículos devido à presença de
defeito no septo ventricular, com passagem de sangue da esquerda para
a direita(5).

 Persistência do canal arterial (PCA): representa de 10% a 12% das CCs.

É a comunicação entre a aorta e a artéria pulmonar decorrente do não
fechamento do ducto arterial, com passagem de sangue da aorta para a
artéria pulmonar, levando à sobrecarga de câmaras direitas e ao
hiperfluxo pulmonar(5).

 Estenose pulmonar (EP): representa de 8% a 10% das CCs. É a obstrução

da passagem de fluxo sanguíneo bombeado pelo ventrículo direito por
estreitamento na valva pulmonar. Há aumento da pressão no ventrículo
direito, que se hipertrofia(5).

 Estenose aórtica (EA): representa de 3% a 6% das CCs. Refere-se à

obstrução da passagem do fluxo de sangue que sai do ventrículo
esquerdo por malformações na valva aórtica(5).

 Coarctação da aorta (CoAo): é o estreitamento da aorta descendente, logo

após o arco aórtico, podendo ser classificada como pré-ductal, justaductal
e pós-ductal, dependendo da sua localização em relação ao ducto ou
canal arterial(5).
As CCs têm manifestações clínicas muito semelhantes, são elas:
aumento da frequência cardíaca, fadiga e cansaço, dispneia, cianose, policitemia
(aumento dos glóbulos vermelhos) e crise de hipoxia.

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 A enfermagem tem intervenções específicas para as crianças
com cardiopatias congênitas, como: fletir os membros inferiores (MMII)
sobre o abdome se a criança apresentar cianose e desconforto
respiratório progressivo, queda do nível de consciência e má perfusão
de extremidades; tranquilizar a criança e seus familiares, identificando
pontos de angústia e desconforto; diluir morfina, dolantina e/ou hidrato
de cloral (conforme prescrição médica) caso a crise de hipoxia não
melhore; verificar com regularidade a frequência respiratória, a
frequência cardíaca e a expansibilidade torácica a cada 15 minutos até
que se estabilizem, espaçando o intervalo de verificação; observar a
presença de batimentos das asas nasais, retração intercostal, piora da
cianose e da dispneia, taquipneia e taquicardia; administrar oxigênio
úmido e aquecido; elevar decúbito entre 30º a 45º se dispneia ou
ortopneia; manter a criança aquecida; orientar a criança e seus
familiares a registrar a quantidade de líquidos ingeridos e a diurese e
realizar o balanço hídrico(1).
Outra causa bastante comum em terapia intensiva infantil é o choque. O
choque, ou também chamado de insuficiência circulatória, é uma síndrome
clínica complexa caracterizada pela perfusão tecidual inadequada para suprir as
demandas metabólicas do organismo, resultando na disfunção celular e na futura
insuficiência orgânica. A insuficiência circulatória em crianças é resultado de
hipovolemia, resistência vascular periférica alterada ou insuficiência da bomba (1).
Os tipos de choque são:

 Hipovolêmico: com características de redução no tamanho do

compartimento vascular, queda na pressão arterial, enchimento capilar
deficitário, pressão venosa central baixa. Suas causas mais frequentes
são decorrentes de perda de sangue por traumas e hemorragias, de perda
de plasma associada a sepse e acidose, hipoproteinemia, queimaduras e
peritonite ou de perda do líquido extracelular, causada por vômito,
diarreia, diurese glicosúrica e insolação.

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  Distributivo: com propriedades de redução da resistência vascular
periférica, inadequação profunda na perfusão tecidual, aumento da
capacidade e no acúmulo venoso, débito cardíaco reduzido e redução
aguda no fluxo sanguíneo de retorno para o coração. Suas causas mais
frequentes são o choque anafilático, por extrema alergia ou
hipersensibilidade a uma substância estranha, sepse extrema e toxinas
bacterianas circulantes, perda do controle neuronal por interrupção nas
comunicações neuronais (choque neurogênico) e depressão miocárdica e
dilatação periférica, por exposição à anestesia ou ingestão de
barbitúricos, opioides e agentes anti-hipertensivos.

 Cardiogênico: definido pelo débito cardíaco diminuído. As causas mais

frequentes são miocardites, trauma miocárdico, consequências negativas
da cirurgia cardíaca, insuficiência cardíaca e arritmias.
As principais manifestações clínicas do choque, quando compensado, são
irritabilidade, apreensão, taquicardia inexplicável, pressão arterial normal, sede,
palidez, débito urinário reduzido, perfusão de extremidades reduzida. Quando o
choque estiver descompensado, causa confusão e sonolência, taquipneia,
acidose metabólica moderada, oligúria, extremidades pálidas e frias, redução do
turgor da pele. Nos casos de choque irreversível, a criança apresenta pulso fraco
e filiforme, hipotensão, apneia, anúria e estupor ou coma.
A criança em choque requer observação e cuidados
intensivos. A ação inicial é garantir a oxigenação tecidual adequada, e
é necessário estabelecer a via ideal para isso. Outros procedimentos
imediatos são: “estabelecer uma via de acesso venoso, pesar a
criança, obter os sinais vitais, inserir um cateter vesical de demora,
obter o valor de gasometria arterial”(1). A melhor posição para a criança
é deitada com as pernas elevadas. Os cuidados mediatos e correntes
são: monitorar a infusão intravenosa, controlar as ingestões e as
eliminações, os sinais vitais e as avaliações gerais do exame físico
completo(4).

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 Mesmo sabendo que os cuidados cardíacos demandam atividades
intensas da enfermagem, não se pode negligenciar o apoio aos familiares da
criança. Alguém deve entrar em contato com eles em intervalos regulares e
frequentes para informar o que está sendo feito e qual o progresso clínico da
criança(1).

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TEMA 3 – A CRIANÇA GRAVE COM DISFUNÇÕES NEUROLÓGICAS

A meningite é a infecção comum do sistema nervoso central, caracterizada
por inflamação aguda das meninges, manifestando-se por cefaleia, vômitos,
febre alta, rigidez de nuca e, em alguns casos, rebaixamento do nível de
consciência(6). A meningite pode ser causada por uma variedade de organismos,
mas os três principais tipos são: meningite bacteriana, ou piogênica, causada
pela formação de bactérias formadoras de pus, principalmente agentes
meningocócicos, pneumocócicos e Haemophilus; viral, ou asséptica, causada
por uma infinidade de agentes virais; e tuberculosa, causada pelo bacilo da
tuberculose. A maioria das crianças com infecções intracranianas febris agudas
tem ou a meningite bacteriana ou a meningite viral como a causa subjacente. A
meningite bacteriana é considerada muito mais grave, pois a viral geralmente é
de duração mais curta, autolimitada e seguida de cura total. Já as bacterianas
podem ser seguidas de complicações, como choque, coma, convulsões, déficits
intelectuais, perda de audição, perda de visão e morte(6).
As manifestações clínicas da doença incluem convulsões, irritabilidade,
fontanela abaulada, fotofobia, sonolência, torpor com possível evolução para o
coma, exantema petequial ou purpúrico e sinais de Kernig e Brudzinski positivos.
Para a avaliação do sinal de Kernig, a criança deve permanecer em decúbito
dorsal e um dos membros inferiores deve ser flexionado na altura do joelho e do
quadril, esticando depois o joelho. Na ocorrência de resistência ou de dor durante
a manobra, o sinal é positivo. Já para a avaliação de Brudzinski, deve-se manter
o paciente em decúbito dorsal e o enfermeiro deve colocar a mão por trás da

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 cabeça do paciente, fazendo uma flexão para frente até o queixo tocar o tórax.
Caso haja dor ou resistência, a manobra tem sinal positivo(7).
Os cuidados de enfermagem devem ser especificamente:

 Precauções de isolamento respiratório até 24 horas após o início do

tratamento por antibióticos, sendo necessários um quarto privativo, uso
de máscara cirúrgica, lavagem das mãos com maior frequência e restrição
de visitas.

 Manutenção de hidratação com controle de ingestão e perdas hídricas,

observar sinais de desidratação, estimular ingestão hídrica para criança
consciente com dieta liberada.

 Controle do débito urinário, com dispositivos como sonda vesical de

demora, evitando que o paciente consciente levante da cama sozinho. 

Manutenção de repouso, principalmente após a punção lombar, em
decúbito dorsal horizontal, evitando o uso de travesseiro e não levantando
o paciente do leito.

 Avaliação do VIII par do nervo craniano, devido à possibilidade de perdas

auditivas.

 Redução de ruídos ambientais, mantendo o quarto na penumbra por conta

da fotofobia.

 Observação frequente do nível de consciência.

 Verificação do perímetro cefálico em lactentes uma vez ao dia com fita

métrica que deve acompanhar as proeminências dos lobos occipital e
frontal(7).
Finalizando, o enfermeiro deve lembrar que a meningite é uma doença de
notificação imediata à vigilância epidemiológica, já que a profilaxia deve ser
iniciada para erradicação do agente etiológico. No caso de meningite

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 meningocócica, é recomendável o uso de rifampicina por dois dias em todos que
tiveram contato íntimo e direto com a criança contaminada.
Outra condição que geralmente é a causa de internamento das crianças
por disfunções neurológicas são as crises convulsivas, que são caracterizadas
por breves problemas do sistema elétrico-encefálico resultantes de descarga
neural cortical. Cerca de 4% das crianças apresentam pelo menos uma
convulsão ao redor dos 15 anos de vida(8). A convulsão é uma característica
indispensável da epilepsia, contudo nem toda convulsão é epiléptica, pois a
epilepsia é um distúrbio convulsivo crônico, em que as convulsões são
recorrentes e não provocadas.
Em crianças com idade inferior a 3 anos, são comuns os casos de
convulsão por causa febril, em que a febre geralmente excede 38 ºC, sua
natureza normalmente tem boa evolução e não progride para epilepsia ou lesão
cerebral(7).
As causas da convulsão são as mais diversas, como tumores, infecções,
neoplasias, traumatismos, hipóxia, toxinas exógenas e endógenas, distúrbios
bioquímicos, como hipoglicemia, hipocalemia, hemorragias intracranianas,
meningites, erros inatos do metabolismo, acidentes vasculares cerebrais, além
das causas idiopáticas(8).
O enfermeiro tem o dever de realizar o histórico de enfermagem bem
detalhado, pois essas informações auxiliarão para a classificação das
convulsões, como parciais ou generalizadas. As primeiras limitam-se a uma
descarga elétrica anormal em uma região circunscrita do córtex cerebral.
Caracterizam-se por contrações em um membro do corpo. Já as convulsões
generalizadas costumam se originar na formação reticular, atingindo ambos os
hemisférios cerebrais e havendo, com frequência, a perda de consciência.
Caracterizam-se por movimentos de pernas e braços, extensão rígida,
movimentos dos olhos e, frequentemente, liberação dos esfíncteres (6).
Na anamnese, o enfermeiro deve investigar a descrição da convulsão, a
duração da crise, os fatores comportamentais que antecederam a crise, a
alteração da consciência, a progressão da crise, a micção ou defecação

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 espontânea, as sensações e o comportamento após a crise, como confusão,
incapacidade de falar, amnésia, cefaleia e sono(6).
Os principais cuidados específicos de enfermagem para crianças com
crises convulsivas são:

 proteger a criança durante a crise (colocar travesseiro sob a cabeça da

criança, remover óculos ou qualquer objeto que possa machucá-la);

 não conter ou movimentar a criança durante a crise;

 reduzir estimulação sensorial (diminuir a intensidade da luz e o barulho do

ambiente);

 manter a criança em decúbito lateral após a crise, pois facilita a drenagem

e ajuda a manter a via aérea pérvia.

O enfermeiro deve sempre se aproximar da família para compreensão das

causas da crise, além de aliviar a ansiedade e a preocupação causadas pela
internação da criança à sua família.

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TEMA 4 – A CRIANÇA PORTADORA DE LEUCEMIA

No Brasil, ainda não é possível estimar a incidência de câncer na infância,
pois os dados brasileiros não são representativos estatisticamente para a
população total. O que se sabe é que as neoplasias malignas são raras na
infância, embora representem a principal causa de mortalidade infantil por
doença, ficando atrás somente de mortes violentas, como acidentes e
homicídios(9).
As condições ambientais, como a radiação, químicas, como os pesticidas,
e os fatores genéticos, como a síndrome de Down, são considerados os
principais elementos que levam às doenças neoplásicas acontecerem no período
embrionário ou na infância(9).

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 O câncer infantil se difere do adulto pelas características histológicas, pelo
comportamento biológico, pela evolução clínica e pela resposta terapêutica. Na
infância, as neoplasias malignas correspondem principalmente às doenças
sistêmicas, como a leucemia e os linfomas, seguidas de tumores sólidos, como
blastomas e sarcomas(10).
A leucemia, câncer dos tecidos formadores de sangue, é a forma mais
frequente de câncer infantil. A nível mundial, a doença atinge 3 a 4 crianças a
cada 100 mil. É mais comum em meninos brancos, com picos de início entre 2 e
5 anos de idade. A doença pode ser caracterizada por uma proliferação anormal
dos precursores das células brancas do sangue que se originam na medula
óssea, estendendo-se para o sangue periférico, os órgãos reticuloendoteliais,
linfonodos, baço e fígado, podendo também se infiltrar no sistema nervoso
central (SNC)(11).
De acordo com a linhagem celular predominante, as leucemias podem se
classificar em linfoides e mieloides e, conforme a morfologia, em agudas e
crônicas. As leucemias agudas são caracterizadas pela proliferação anormal de
células precursoras linfoides ou mieloides imaturas, que levam ao acúmulo de
células jovens denominadas blastos. Essas representam cerca de 95% dos
casos. Já as leucemias crônicas são raras na infância, e apresentam proliferação
de células maduras acompanhadas ou não por células em outros estágios de
maturação(10).
A seguir serão destacados os tipos de leucemia na infância e suas
características(10):

 Leucemia linfoide aguda (LLA)

É o tipo mais comum, representando cerca de 80% dos casos.
Corresponde à transformação maligna de um precursor da linhagem linfoide, que
adquire a capacidade de autoproliferação, causando a interrupção do processo
de maturação das células sanguíneas normais (granulócitos, trombócitos e
eritrócitos) na medula óssea.
Os sinais e sintomas apresentados pelas crianças portadoras de LLA são
a anemia, podendo apresentar palidez, fadiga e mal-estar, febre, infecções
recorrentes, principalmente ligadas ao trato respiratório, petéquias, equimoses,

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 hematomas e sangramento nasal ou gengival. Se houver infiltração linfoblástica,
podem ocorrer dores ósseas ou articulares; se for infiltração no SNC, ocasionará
cefaleia intensa acompanhada de vômitos e rigidez da nuca, além de paralisia
de nervos cranianos.
O tratamento é feito por quimioterapia em 4 fases: indução da
remissão, terapia preventiva do SNC, consolidação, intensificação e
manutenção, visando a cura. Atualmente, cerca de 70% das crianças
tratadas adequadamente possuem chance de cura.

 Leucemia mieloide aguda (LMA)

Representa aproximadamente 15% a 20% das leucemias na infância,
sendo sua incidência desde o nascimento até os 10 anos, com pequeno pico na
adolescência.
Os sinais e sintomas abrangem diferentes graus de anemia,
hepato/esplenomegalia, adenomegalia e manifestações hemorrágicas.
O tratamento é feito com poliquimioterapia, com drogas
diferentes das de LLA, sendo mais intensivo e tóxico. Cerca de 70% a
85% dos pacientes atingirão a remissão, no entanto, metade desses
pacientes apresentará recidiva se tratados exclusivamente com
quimioterapia. Grande parte dos casos de LMA exige a necessidade
de transplante de medula óssea. “A sobrevida livre de doença em
crianças com LMA submetidas ao transplante é próxima de 65%,
porém apenas 20% a 30% dos pacientes possuem doadores
compatíveis”(1).

 Leucemia mieloide crônica (LMC)

Corresponde a apenas 5% das leucemias infantis. É caracterizada por
uma hiperplasia mieloide da medula óssea, com hematopoiese extramedular e
expansão do pool leucocitário corpóreo. Geralmente ocorre em crianças após os
4 anos de idade.
Os sinais e sintomas incluem esplenomegalia acentuada, elevação da
contagem de leucócitos e plaquetopenia(1). O transplante é a única forma de

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 tratamento curativo da doença, sendo o tratamento com quimioterapia apenas
sintomático, levando a um controle transitório da doença.
Os cuidados de enfermagem para qualquer tipo de leucemia estão
diretamente relacionados com o protocolo e o tratamento da criança. De forma
geral, é necessário preparar a criança e sua família para o diagnóstico e para os
procedimentos terapêuticos, aliviar a dor, que costuma ser aguda na maioria dos
casos, prevenir as complicações da mielossupressão (a criança está mais
susceptível à infecção avassaladora durante as três fases da doença: no
momento do diagnóstico e recaída quando o processo leucêmico substitui os
leucócitos normais, durante a terapia imunossupressora e após a
antibioticoterapia prolongada). Para evitar infecções, o enfermeiro precisa avaliar
os possíveis focos de infecção na criança, compreender que a nutrição é um
possível componente na prevenção de infecções e evitar hemorragias, evitar
perfurações cutâneas, pois são possíveis entradas de infecções. (11) É relevante
também atentar-se para casos de anemias, manter precauções de uso na
administração e no manuseio de agentes quimioterápicos, lembrando que esses
medicamentos devem ser administrados em vias de bom fluxo. A infusão do
remédio deve ser imediatamente interrompida se o paciente relatar qualquer
sinal de dor, sensação de picada, edema ou hiperemia no local da punção. A
criança deve ser avaliada e observada por 20 minutos após a infusão do
medicamento, atentando-se para sinais de anafilaxia, como cianose, hipotensão,
dispneia e urticária intensa(11).
Além disso, é responsabilidade do enfermeiro informar a criança e sua
família acerca dos problemas no uso do quimioterápico. Os efeitos colaterais
devem ser mencionados com antecedência à administração, informando
principalmente sobre a possibilidade de ocorrência de náuseas e vômitos,
inapetência, ulceração na mucosa, cistite hemorrágica, alopecia, face em lua
cheia e mudanças de humor(11).
Por se tratar de uma condição patológica em que o sistema emocional da
criança e de toda sua família fica extremamente abalado, é fundamental que o
enfermeiro encoraje os pacientes e os familiares através do apoio emocional (11).

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TEMA 5 – ABORDAGEM E MANEJO DA DOR EM CRIANÇAS

“A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada
a lesões reais ou potenciais e descritas em termos de tais lesões. A dor é sempre
subjetiva”(12).
No que se refere ao contexto das crianças, a dor é uma sensação sempre
muito temida, no entanto, há forte consenso popular de que elas não a sentem.
Isso faz com que muitos enfermeiros e outros profissionais da saúde apresentem
dificuldades em considerar sua existência, confundido-a com
“manhas” e “chorações”. Esse fato permite que as dores nas crianças não sejam
mensuradas e sejam subtratadas(12).
Uma característica fisiológica particular da criança menor e que reflete
diretamente na sensação dolorosa dela é o fato de que “as vias de recepção da
dor são bem desenvolvidas, entretanto, as vias inibitórias da sensação da dor
ainda estão em desenvolvimento, fazendo com que elas sintam dor por mais
tempo”(13).
Estudos relatam que a criança internada em terapia intensiva recebe em
média de 50 a 150 procedimentos dolorosos por dia(14). Por isso, é fundamental
o cuidado acerca da dor no processo de internamento hospitalar, pois há
comprovação científica de que a dor sentida em hospitalizações na infância
acarreta em reflexos no desenvolvimento da vida da criança, como mudanças
comportamentais e reações exacerbadas a dor na vida adulta (13). As crianças
maiores conseguem sinalizar a dor por meio de fala e choro. Já as menores
manifestam por sinais biológicos (aumento da frequência cardíaca e diminuição
da saturação de oxigênio) e sinais comportamentais (choro, mímica facial,
postura do bebê). Por essa razão, a observação do enfermeiro é fundamental
para que esses sinais não sejam confundidos com sinais referentes a outras
manifestações clínicas decorrentes da internação(12).
A dor precisa ser tratada em todos os momentos da internação da criança.
Os profissionais precisam estar preocupados em tratar a dor, porque existe um

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 afastamento entre saber que a criança pode estar sentindo dor e tomar alguma
atitude em relação a isso(14).
O enfermeiro precisa, inclusive, incorporar a dor como um quinto sinal
vital, analisando e observando seus sinais com a mesma frequência que
qualquer outro sinal vital. Para tanto, o profissional pode contar com apoio de
instrumentos unidimensionais que avaliam dimensões e intensidades da dor.
Geralmente são escalonados com figuras que indicam ausência total da dor até
a dor mais intensa já sentida pela criança(13).
No que se refere ao manejo da dor, existem os métodos farmacológicos,
prescritos exclusivamente pelo médico, como opioides, analgésicos e
anestésicos tópicos e locais (usados em caso de pacientes pós-cirúrgicos ou
com tratamentos mais invasivos). Existem também os métodos não
farmacológicos, que podem ser usados indiscriminadamente pelo enfermeiro e
pela sua equipe, como: organizar o bebê em cueiro, limitando os movimentos e
fornecendo segurança à criança; fixação de sondas e curativos com pouco
esparadrapo e protegendo a pele com micropore ou hidrocoloide, e, ao retirar o
curativo, pode-se usar o óleo mineral; uso de compressas mornas; a
amamentação ao seio tem efeito analgésico, por isso, quando houver
possibilidade, é importante orientar a mãe de que a sucção ao seio durante
procedimentos dolorosos, como teste do pezinho, vacinação, punções, entre
outras, pode aliviar a dor da criança; a sucção não nutritiva também pode auxiliar
no alívio da dor, simulando a amamentação; a solução glicosada 25% pode ser
administrada, desde que 2 minutos antes do procedimento (13-14).
No contexto do processo de cuidar da criança que vivencia a dor, é
necessário incluir os membros da família. “É importante que o enfermeiro auxilie
a família a encontrar formas de manejar a dor da criança, tornando essa atitude
parte da rotina dela, minimizando o sofrimento causado pela internação”(15).

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 SÍNTESE
As disfunções mencionadas na aula (respiratórias, cardíacas,
neurológicas, hematológicas – leucemia) referem-se a uma grande parcela de
causas de internações em unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica,
entretanto é necessário que você, aluno, compreenda que existem outras
doenças que acometem a criança e são mais raras e complexas também. O
fundamental é compreender que grande parte delas exige procedimentos
semelhantes do enfermeiro, principalmente no que se refere ao manejo da dor,
tão importante que já é considerado um quinto sinal vital. Além disso, é de suma
importância a aproximação da família no processo de cuidado como um grande
aliado para garantir um atendimento de excelência à criança.
Clique aqui e assista o vídeo 8

REFERÊNCIAS
1. HOCKENBERRY, M. J.; WILSON, D. Wong – Fundamentos de
enfermagem pediátrica. 9. ed. Mosby/Elsevier, 2014.

2. OLIVEIRA, R. G. Blackbook pediatria: medicamentos e rotinas médicas.

3. ed. Editora Blackbook, 2005.

3. SANTOS, R. P. Disfunções respiratórias. In: ALMEIDA, F. A.; SABATÉS,

A. L. Enfermagem pediátrica: a criança, o adolescente e sua família no
hospital. Manole, 2008.

4. AZEKA, E. et al. Insuficiência cardíaca congestiva em crianças: do

tratamento farmacológico ao transplante cardíaco. Revista de Medicina,
v. 82, n. 2, 2008.

5. ALMEIDA, F. A. Disfunções cardiovasculares. In: ALMEIDA, F. A.;

SABATÉS, A. L. Enfermagem pediátrica: a criança, o adolescente e sua
família no hospital. Manole, 2008.

6. WONG, D. L. A criança com disfunção cerebral. Whaley & Wong –

Enfermagem pediátrica: elementos essenciais à intervenção efetiva. 5.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

7. REGIS, F. A. Disfunções neurológicas. In: ALMEIDA, F. A.; SABATÉS, A.

L. Enfermagem pediátrica: a criança, o adolescente e sua família no
hospital. Manole, 2008.

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 8. GUERPELLI, J. L. D.; MAGALHÃES, M. D.; D’AGOSTINI, A. Convulsões
no recém-nascido. In: KNOBEL, E. et al. Terapia intensiva: pediatria e
neonatologia. São Paulo: Atheneu, 2005.

9. CAMARGO, B.; LOPES, L. F. Pediatria oncológica: noções

fundamentais para o pediatra. Marina, 2000.

10. HOCKENBERRY-EATON, M. J. Essentials of Pediatric Oncology

Nursing: a Core Curriculum. Association of Pediatric
Hematology/Oncology Nurses, 1998.
11. BRYANT, R. A criança com disfunção hematológica ou imunológica. In:
HOCKENBERRY, M. J.; WILSON, D. Wong – Fundamentos de
enfermagem pediátrica. 9. ed. Mosby/Elsevier, 2014.

12. ROSSATO, L. M. Abordagem da dor na criança e no adolescente. In:

ALMEIDA, F. A.; SABATÉS, A. L. Enfermagem pediátrica: a criança, o
adolescente e sua família no hospital. Manole, 2008.

13. PRESBYTERO, R.; COSTA, M. L. V.; SANTOS, R. C. S. Os enfermeiros

da unidade neonatal frente ao recém-nascido com dor. Revista Rene,
Fortaleza, v. 11, n. 1, 2010.

14. CALASANS, M. T. A.; MAIA, J. M. A.; SILVA, J. F. A amamentação como

método não farmacológico para o alívio da dor. Revista Enfermagem
Contemporânea, v. 5, n. 2, 2016.

15. ROSSATO, L. M. Dimensões do cuidado da criança com dor e de sua

família. Reme – Revista Mineira de Enfermagem, v. 8, n. 4, 2009.

LEITURAS OBRIGATÓRIAS DA DISCIPLINA

 <www5.bahiana.edu.br/index.php/enfermagem/article/view/980/732>

 <http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=361047445004>

 <http://stat.cbsm.incubadora.ufsc.br/index.php/saudeetransformacao/arti
cle/view/3569>

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