AULA 3

DISCIPLINA:

TRANSPORTE AEROMÉDICO

Nelson Augusto Mendes

CONVERSA INICIAL
Voar, acompanhar os movimentos dos pássaros, estar no meio das nuvens:
sempre foram uma vontade para o homem. Atualmente isso é uma realidade
simples. Diariamente milhões de aeronaves sobrevoam os céus pelo mundo,
aproximando pessoas e suas culturas. Mas, para isso acontecer, muitos cuidados
devem ser tomados para se permanecer em grandes altitudes. Cuidados com as
aeronaves, com a tripulação, com os passageiros e automaticamente com os
pacientes a bordo destas aeronaves. A altitude faz com que a fisiologia humana
mude devido à mudança de pressão. Sendo assim, o ser humano não consegue
suportar grandes altitudes sem estar ambientado ou até mesmo sem estar com
um compartimento pressurizado.

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CONTEXTUALIZANDO
Uma equipe de 10 montanhistas brasileiros resolve fazer uma escalada na
quinta maior montanha do mundo, Makalu, com 8.462 metros de altitude,
localizado na região do Himalaia. Todos os montanhistas com mais de 10 anos de
escalda pelas montanhas do Brasil, chegando a escalar o Pico da Neblina na Serra
do Imeri, no Amazonas. Ao chegar aos 5.000 metros, 2 montanhistas não
conseguiram dar continuidade e voltaram para a base. Ao chegar à cota dos 5.800
metros de altitude, 3 montanhistas passaram mal e tiveram que retornar à base.
Chegando aos 6.100 metros, 3 outros montanhistas sentiram fortes dores de
cabeça e foram obrigados a descer. Apenas 2 montanhistas continuaram a
escalada. Chegando aos 6.800 metros, um deles estava apresentando confusão
mental e dificuldade respiratória, tendo que iniciar a descida o mais rápido
possível.
Chegando à base da montanha, foram atendidos pela equipe médica,
porém não souberam qual foi o motivo de não conseguir ultrapassar os 7.000
metros.
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TEMA 1 – ATMOSFERAS E SUAS CAMADAS
Para entender mais sobre o ambiente aeroespacial, devemos iniciar nossos
conhecimentos pela atmosfera.
A atmosfera é uma camada de gases, radiação e materiais particulados

(asteroides) que envolvem um planeta, mantendo-se próxima ao planeta devido à

gravidade, estendendo-se por centenas de quilômetros. Os menores limites da
atmosfera são a crosta terrestre e os oceanos. Já os maiores limites não estão
bem descritos, pois quanto maior a altitude, a atmosfera torna-se com menos
espaço, sendo facilmente confundida com o meio interplanetário. Para ser ter uma
ideia de quanto pequena é nossa superfície da terra em relação à atmosfera, basta
saber que 99% de sua massa está contida numa camada de aproximadamente
32km.

A composição da atmosfera pode variar bastante de acordo com sua

altitude e alguns processos de mudanças naturais (erupções vulcânicas, por
exemplo) e atividade humana podem mudar a composição normal da atmosfera.
Mas, quando citamos atmosfera normal, estamos relacionando ao ar limpo e seco,
onde são encontrados 78% de nitrogênio, 21% de oxigênio, ocupando quase 99%
do volume de ar seco e limpo. Já o 1% é de outros gases, sendo considerado
pouco, porém, de fundamental importância para manutenção da vida na Terra.

Tabela 1 – Composição do ar limpo e seco

Componente Concentração por volume (porcentagem)

Nitrogênio (N2) 78,09

Oxigênio (O2) 20,95
Argônio (Ar) 0,93
Dióxido de Carbono (CO2) 0,035
Neônio (N) 1, 8 × 10−3
Hélio (He) 5, 54 × 10−4
Metano (CH4) 1, 7 × 10−4
Criptônio (Kr) 1, 0 × 10−4
Hidrogênio (H2) 5, 0 × 10−5
Xenônio (Xe) 8, 0 × 10−6
Ozônio (O3) 1, 0 × 10−6
Fonte: Dias, 2007.
 As camadas da atmosfera em relação a temperaturas serão mostradas a
seguir.
A primeira camada de baixo para cima é a troposfera, saindo da crosta terrestre
e chegando até a estratosfera, podendo ter uma distância de aproximadamente
11km. Quanto maior a altitude na troposfera, menor é a temperatura, baixando 6,5
ºC a cada 1000 metros de altitude.
A estratosfera é a segunda camada da atmosfera, localizada entre 7 a
14km até 50km de distância da crosta terrestre. Nesta camada a temperatura
aumenta, saindo de –50 ºC chegando a 10 ºC. Nesta camada o sentido no ar é
horizontal e muito estável, praticamente sem convecções ou qualquer fenômeno
violento, sendo a camada mais adequada ao trafego aéreo. Na estratosfera, está
localizada a camada de ozônio.
Já a mesosfera pode chegar a temperaturas extremamente baixas,
chegando a 100 Cº negativos. Esta temperatura é menor já no início da camada.
A mesosfera está localizada entre 50km e 80km de distância da crosta terrestre.
Logo após temos a termosfera, que se inicia aproximadamente a 80km de
distância da crosta terrestre a limites superiores indefinidos. Sua temperatura na
base da camada permanece constante, mas, de acordo com o aumento da
altitude, a temperatura deve aumentar, chegando aproximadamente a 100 Cº.
Os estudos mostram que a última camada da atmosfera é a exosfera. Ela
se inicia aproximadamente a partir dos 550km da crosta terrestre. Devido a essa
grande altitude, o ar se torna extremamente rarefeito, de maneira que colisões
entre moléculas são extremamente raras. É nesta região que os satélites artificiais
orbitam a Terra.

Figura 1 – Camadas atmosféricas com relação à distância e à temperatura

Fonte: Geoconceição.

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TEMA 2 – RESPIRAÇÃO
O homem, por ter sua capacidade de inteligência superior aos outros
animais, consegue sobreviver em quase todas as partes do planeta, seja no
deserto, na neve, na floresta, no meio do mar ou até mesmo no ar, sendo diferente
dos outros animais, que sobrevivem somente em determinada região.
O homem, devido à sua curiosidade e expertise, estudou métodos para
sobreviver tanto no fundo do mar, quanto no meio do espaço. O homem vem
desenvolvendo maneiras de estar nos céus a mais de 200 anos, iniciando seus
primeiros feitos com balões. Muitos anos depois o homem conseguiu colocar a
mais de 30.000 pés um objeto pesado transportando pessoas, chamado de avião.
Mas mesmo assim, não se deu por satisfeito, ele queria conquistar o espaço. Isso
ocorreu 1957, sendo realizado pela antiga União Soviética. Mas para isso foram
anos de pesquisas e estudos para colocar o homem neste ambiente diferente.
Entretanto, a permanência do homem em altitudes diferentes do solo era
um desafio, pois isso ocasionava uma mudança brusca no ser humano, podendo
muitas vezes levar à morte. Por isso, a medicina convencional começou a ser vista
de outra forma, em que as alterações fisiológicas ocorriam rapidamente na
decolagem das aeronaves. Assim iniciava uma nova área de estudo da medicina,
em que o homem era mantido dentro de condições hipobáricas. Esta nova área
da medicina primeiramente foi chamada de Medicina de Aviação. Anos depois
mudaram para Medicina Aeronáutica. Atualmente é chamada de Medicina
Aeroespacial.
A presença do homem em meio aeroespacial, muitas vezes, é vista sem a
presença de um elemento importe para nós, o oxigênio. Mas o oxigênio é mantido
na mesma quantidade a partir da superfície terrestre, mais alta altitude de
atividade de aeronaves. Com o oxigênio também temos a mesma quantidade de
nitrogênio, que é responsável pela realização do vapor-d‘água.
O ar é nada mais que uma mistura gasosa, que exerce pressão em todos
os lugares, dentro de balões, espaço confinado, dentro dos órgãos. Porém, esta
pressão não é percebida diretamente devido ao fato de ser exercida em todas as
direções.
As pressões atmosféricas são medidas em uma coluna de mercúrio, sendo
que, ao nível do mar, a pressão é equivalente a 760mmHg, visto por Torricelle
(1608 a 1647).
Sendo assim, quanto maior a altitude, menor a pressão, maior a dilatação
dos gases. Veja a tabela:

Tabela 2 – Tabela demonstrativa de mudança de pressão.

Pés Metros Pressão Atmosfera

0 0 760mmHg 1

18.000 5.486,4 380 mmHg 1/2

34.000 10.363,2 190 mmHg ¼

63.000 19.202,4 * -

*Nesta altitude os líquidos do nosso corpo entram em ebulição. Caso o ser humano não esteja dentro
de uma cabine pressurizada, ele ferverá.

Figura 2 – Diagrama de pressão atmosférica versus altitude

Fonte: Blamb/Shutterstock.

Um sistema que se torna extremamente importe para nós é o respiratório,

e uma de suas funções é a troca de gases. Como funciona isso: o sistema
respiratório é composto por dois pulmões, que realizam a inspiração e expiração,
sendo a inspiração considerada um momento ativo, e a expiração um movimento
passivo. A inspiração é ativa devido à mudança de pressão. Quando os pulmões
expiram o ar para o meio externo, ocorre um vazio dentro dos pulmões,
ocasionando um relaxamento do diafragma, deixando assim que o ar ocupe o
espaço pulmonar, expandido a cavidade torácica sem necessidade de estímulos.
Na permanência deste ar dentro dos pulmões, ele irá até os alvéolos pulmonares,
cuja sua superfície corresponde a aproximadamente 80m 2, onde ocorre a troca
gasosa, sendo absorvido pela circulação pulmonar dos vasos capilares grande
quantidade de oxigênio, e a saída do dióxido de carbono, que se encontra dentro
da circulação. Esta troca gasosa é chamada de hematose, e ocorre para que o
oxigênio possa ser absorvido pelas hemácias, células responsáveis pelo
transporte do oxigênio até os tecidos. Chegando esse oxigênio ao tecido, será
realizada uma nova troca de gases, na qual as células teciduais irão absorver o
oxigênio do sangue e eliminar o dióxido de carbono, deixando-o dentro do sangue,
em que será eliminado ao chegar novamente na circulação pulmonar. Esta troca
de gasosa ocorre nos pulmões aproximadamente 21 mil vezes por dia.
Uma vez que este oxigênio entra no sangue, ele é combinado com a
hemoglobina (molécula presente nas hemácias), tornando-se oxihemoglobina,
que é responsável pelo transporte do oxigênio para os tecidos. Isso normalmente
em uma pessoa estável, em altitude inferior a 6.000 pés. A saturação da
hemoglobina pelo oxigênio é de 95%, correspondendo a um litro de oxigênio para
cada cinco litros de sangue. Esse oxigênio é absorvido pelas células devido à
pressão celular ser inferior à pressão sanguínea, facilitando a absorção de
quantidades ideais de oxigênio.
Para que tudo isso ocorra e a saturação seja de 95%, a pressão da mistura
dos gases é igual à soma das pressões parciais dos gases componentes dessa
mistura. Exemplo: 159,6 mm de Hg/cm2 é a pressão parcial de oxigênio necessária
para manter saturação de 95%.
Quando estamos a 10.000 pés, a pressão atmosférica diminui juntamente
com a pressão parcial de oxigênio, sendo encontrados níveis de saturação de
oxigênio no organismo de 90%, em uma pessoa sem nenhuma patologia. Isso
pode não parecer preocupante, porém, no transporte aéreo de paciente com
anemia, por exemplo, pode acarretar em níveis mais baixos de saturação. Porém,
quando estamos a uma altitude de 17.000 pés, a pressão parcial de oxigênio
diminui ainda mais, podendo chegar a níveis de saturação inferior a 70%, sendo
insuficiente para manutenção adequada de funcionamento do cérebro.
Pessoas que fazem uso de algumas substâncias químicas, como
medicamentos, álcool, tabaco, gases e vapores tóxicos, auxiliam diminuição de
absorção de índice de oxigênio, pois as células que necessitam de presença de
oxigênio são ocupadas por outras substâncias, deixando, assim, baixos níveis de
saturação.
Níveis baixos de oxigênio podem acarretar em altos níveis de monóxido de
carbono, sendo que o monóxido de carbono tem capacidade de se conectar com
as hemoglobinas cerca de 200 a 300 vezes maior do que o oxigênio, formando
assim o carboxihemoglobina, em vez de oxihemoglobina, deixando assim as
células com baixos índices de oxigênios e altos índices de monóxido de carbono,
podendo intoxicar as células, chegando até a morte celular.
 Vendo desta forma, pensamos que se torna simples em fazer esta
mudança. Entramos com altos índices de oxigênio, porém, mesmo administrando
100% de oxigênio, isso pode levar de 30 a 40 minutos para este paciente
apresentar melhora dos índices de saturação sanguínea adequada.
Dentro de uma aeronave voando a 27.000 pés, a cabine é pressurizada a
altitude suportável aos limites de compensação humana. Porém, pessoas com
uma fragilidade maior à altitude, como tabagistas, alcoolistas, portadoras de
doenças crônicas cardíacas, respiratórias ou neurológicas, podem vir a sentir
determinados desconfortos.
Contudo, em voos longos com o tempo superior a 4 horas, permanecendo
em uma cabine com pressão de 8.000 pés, iniciamos um processo de diminuições
de intelecto e dos reflexos, cansaço, fadiga e início de alterações da capacidade
de julgamento.
No momento em que as pessoas permanecem muito tempo em grandes
altitudes, elas acabam querendo aumentar a quantidade de oxigênio. Desta forma,
o aumento da frequência respiratória é automático, mas não resolutivo, pois,
quando as pessoas hiperventilam, torna-se perigoso, porque há a tentativa de
suprir baixos índices de oxigênio. Quando ocorre a hiperventilação, a pressão
parcial de absorção de oxigênio dos alvéolos diminui, deixando, assim, grande
quantidade de monóxido de carbono da circulação, podendo apresentar uma
acidose respiratória. Nestes casos, o indicado é acalmar a pessoa, pedir para ela
respirar lentamente, em um processo de inspiração e expiração lenta. Em níveis
baixos de altitude, o indicado é pedir para a pessoa respirar dentro de um saco,
pois isso irá controlar a frequência respiratória, eliminando grande quantidade de
CO2, fazendo assim ela respirar mais oxigênio, uma vez que em aeronaves tal
procedimento não funciona efetivamente devido à baixa concentração de oxigênio.
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TEMA 3 – TEMPERATURA E UMIDADE

Como foi visto inicialmente, a temperatura cai quando há um aumento na
altitude. Isso ocorre devido à expansão o ar.
A cada 1.000 pés de altitude, ocorre uma queda de 2 ºC na temperatura.
Isso poderá acarretar em dificuldades em transportar paciente politraumatizado
com uma fratura de fêmur e suspeita de hemorragia interna. Este será removido
do local do acidente em uma aeronave com asa rotativa para o hospital. O tempo
de voo será de aproximadamente 22 minutos, a aeronave irá voar a 6.000 pés e a
temperatura ambiente em solo será de 14 ºC. Este paciente poderá agravar seu
quadro, devido à possível hipotermia que ele irá desenvolver durante o voo. Por
isso cada paciente deverá ter seus devidos cuidados antes da decolagem.
Já a umidade é vista com outros olhos, pois ela irá também ser fato de uma
mudança do quadro do paciente. A umidade do ar ou umidade atmosférica é a
presença da água presente no ar em forma de vapor, por isso, torna-se um dos
elementos mais importantes na atmosfera. A umidade relativa do ar, sendo em
alta ou baixa, irá regular a temperatura local, presença de chuva na região e
sensação térmica da região, podendo assim influenciar na saúde dos seres
humanos. Quando a umidade está baixa, as pessoas podem acabar
desenvolvendo reações alérgicas com maior facilidade, ressecamento da pele,
irritações nos olhos e sangramentos nasais com mais facilidade. Este índice torna-
se preocupante quando chega abaixo de 20%.
Pensando em problemas ao nível do mar, acontece tudo isso. Pense agora
em grandes altitudes. A umidade a cada 1.000 pés diminui 2%, podendo, assim,
contribuir com o já baixo teor higroscópico do ar no interior das aeronaves.
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TEMA 4 – VISÃO
Outra parte do corpo humano que sofre muito na altitude é a visão. No
transporte aeromédico, ela é extremamente importante: para administrar uma
medicação, para observar uma monitorização ou até mesmo para pegar
determinado material ou equipamento em voo. A visão poderá sofrer alterações
devido à falta de oxigênio, que irá ser diminuída na altitude. Ao atingir uma altitude
superior a 5.000 pés, alterando levemente a percepção de cores, sendo mais
prejudicial à noite, sendo que a hipóxia afeta principalmente os bastonetes da
retina, que são responsáveis pela visão noturna. Durante o voo, normalmente a
pressão da cabine é de 8.000 pés, iniciando um processo de hipóxia leve, na qual
a visão noturna se torna prejudicada cerca de 25%.
 Para a tripulação de voo, indica-se usar óculos escuros durante os dias de
muita claridade e antes de voos noturnos. Isso faz com que sua visão não seja tão
afetada devida à altitude.
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TEMA 5 – AUDIÇÃO E EQUILÍBRIO

Nas atividades de transporte aeromédico, a comunicação é fundamental
entre a equipe de saúde e os pilotos. Sem o ouvido em perfeito estado, não
conseguiremos realizar uma boa comunicação, afetando, assim, o atendimento ao
paciente a bordo. O ouvido, além de receber os sons, é também responsável pelo
equilíbrio, evitando, assim, aparecimento de sensações como vertigens e
desorientação.
Na decolagem, a aeronave sai do solo para uma ascensão na atmosfera e,
neste momento, escutamos alguns estalos no ouvido devido à equalização entre
a pressão do meio ambiente e o organismo, automaticamente do ouvido externo
com o ouvido médio.
Devido à diminuição da pressão interna da cabine por causa da altitude, a
pressão interna do ouvido permanece maior que a externa, assim para o ouvido
permanecer em equilíbrio, a membrana timpânica (limite do ouvido externo ao
ouvido médio) é empurrada de dentro para fora pela maior pressão que está no
interior do ouvido médio, sendo que a trompa de Eustáquio se abre
automaticamente para ocorrer a saída do ar, evitando assim a ruptura do tímpano,
sendo este o motivo pelo qual escutamos os estalos na subida da aeronave.
No pouso este processo é um pouco mais delicado, pois a pressão interna
da cabine da aeronave está aumentando, a pressão do ouvido externo que está
em contato com o ambiente da cabine também aumenta e empurra a membrana
timpânica, que se abaúla para dentro, quando exige a necessidade de evitar
ruptura, torna-se necessária a entrada de ar no ouvido médio pelo orifício da
trompa localizado na faringe. Por este motivo, usa-se sempre a seguinte regra:
resfriado deve permanecer no solo até cura total. Evitando assim barotraumas com
barotites, barosinusites, baromastoidites e até mesmo prevenir consequências
mais sérias como meningites e encefalites. A presença de agentes contaminantes
em vias aéreas superiores pode ser empurrada para o interior do ouvido, fossas
nasais, seios de cabeça e face, gerando assim sérias infecções.

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FINALIZANDO
Os montanhistas encontraram dificuldade para chegar ao cume do Makalu,
com 8.462 metros, devido à ausência de O2 complementar para dar o suporte
necessário. Sendo assim, alguns montanhistas tiveram uma melhor aclimatação
que os outros. Porém, sem a permanência de longa duração em altitude ou O 2
complementar, optaram por descer, pois estariam colocando suas vidas em risco.
Visto que em altitudes encontramos grandes dificuldades de aclimatação devido à
baixa concentração de O2, para realizar uma ascensão em grandes montanhas,
os montanhistas deveriam permanecer alguns dias na altitude para se aclimatar
e, mesmo assim, utilizar O2 complementar para poder aproveitar a caminhada.
Notavelmente são observadas as alterações fisiológicas na atmosfera. Isso
poderá até mesmo agravar mais ainda o quadro de um paciente que já se encontra
grave em solo, pois a descompensação deste será rápida demais ao atingir
determinada altitude em voo. Sendo assim, seria mais complicado de compensar
este paciente em altitude.
Portanto, para estar atuando em transporte ou em resgate aeromédico,
deve-se conhecer muito bem o ambiente de trabalho, iniciando, assim, pelo
aprofundamento dos seus conhecimentos relacionados à atmosfera. Assim, ao
observar uma alteração do paciente que você está transportando, saberá
rapidamente o motivo desta alteração. Assim, a melhor opção será pedir para o
comandante se há possibilidade de voar mais baixo.
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REFERÊNCIAS
BATISTA, S. A. Transporte aeromédico. In: SOUSA, R. M. C; CALIL A. M.;
PARANHOS, W. Y.; MALVESTIO, M. A. Atuação no trauma: uma abordagem
para a enfermagem. São Paulo: Atheneu; 2009. p. 493-507.

DIAS, A. A. C.; ANDRADE NETO, A. V.; MILTÃO, M. S. R. A atmosfera terrestre:

composição e estrutura. Caderno de física da UEFS 05 (01 e 02): 21-40, 2007.

GENTIL, R. C. Aspectos históricos e organizacionais da remoção aeromédica: a

dinâmica da assistência de enfermagem. Rev. Esc. Enf. USP. 1997; 31(3):452‐67.

GOODY, R. M.; WALKER, J. C. G. Atmosferas Planetárias. Editora Edgar

Blücher, 1975.

MANNARINO, L.; TIMERMAN, S. Transporte terrestre e aéreo do paciente crítico.

Rev. Soc. Cardiol. Estado de São Paulo. 1998; 8(4):866‐78.
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