COMANDO DA AERONUTICA ESTADO-MAIOR DA AERONUTICA

CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS

RELATRIO FINAL A-005/CENIPA/2007

OCORRNCIA: ACIDENTE AERONUTICO AERONAVE: PT FSE MODELO: LET 410 DATA: 31 MAR 2006

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ADVERTNCIA

Conforme a Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes aeronuticos. O presente Relatrio Final um documento tcnico que reflete o ponto de vista do SIPAER em relao s circunstncias que podem ter contribudo para esta ocorrncia, bem como estabele providncias para a preveno de futuras ocorrncias. Este relatrio est em conformidade com a Conveno de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurdico brasileiro atravs do decreto n21.713, de 27 de agosto de 1946. No Anexo 13 da Organizao de Aviao Civil Internacional - OACI, consta que o propsito da investigao no determinar culpa ou responsabilidade, mas sim, exclusivamente, o de preveno de acidentes aeronuticos. A elaborao deste Relatrio Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipteses levantadas, sem recorrer a qualquer procedimentos de prova para apurao de responsabilidade civil ou criminal; consequentemente o uso que se faa deste relatrio para qualquer propsito que no o de preveno de futuros acidentes, poder induzir a interpretaes e concluses errneas.

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SUMRIO ABREVIATURAS SINOPSE RECOMENDAES DE SEGURANA DE VO DIVULGAO 1. HISTRICO DO ACIDENTE 2. DANOS CAUSADOS 2.1 Pessoais 2.2 Materiais 3. ELEMENTOS DE INVESTIGAO 3.1 Informaes sobre o pessoal envolvido 3.2 Informaes sobre a aeronave 3.3 Exames, testes e pesquisas 3.4 Informaes meteorolgicas 3.5 Navegao 3.6 Comunicao 3.7 Informaes sobre o aerdromo 3.8 Informaes sobre o impacto e os destroos 3.9 Dados sobre fogo 3.10 Aspectos de sobrevivncia e/ou abandono da aeronave 3.11 Gravadores de Vo 3.12 Aspectos organizacionais 3.13 Aspectos operacionais 3.14 Aspectos fisiolgicos 3.15 Aspectos psicolgicos 3.16 Aspectos ergonmicos 3.17 Informaes adicionais 4. ANLISE 5. CONCLUSO 5.1 Fatos 5.2 Fatores contribuintes 5.2.1 Fator humano 5.2.2 Fator material

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ABREVIATURAS ADF ASV ATC CCF CFIT CHT CPA CRM CVR DAC ELT EO FAB FDR FIEV FL GPWS IFR IMC LOFT LVPS MEL MGO NDB NTSB PPAA RAB RBHA TPR VFR VMC Automatic Directional Finder Agente de Segurana de Vo Air Traffic Controler Certificado de Capacidade Fsica Controlled Flight Into Terrain Certificado de Homologao Tcnica Comisso de Preveno de Acidentes Aeronuticos Cockpit Resource Management Cockpit Voice Recorder Departamento de Aviao Civil Emergency Localizer Transmitter Especificao Operativa Fora Area Brasilieira Flight Data Recorder Ficha de Instrumentos de Equipamentos de Vo Flight Level Ground Proximity Warning System Instrument Flight Rules Instrument Meteorological Condition Line Oriented Flight Training Low Voltage Power Supply Minimum Equipment List Manual Geral de Operaes Non Directional Beacon National Transportation Safety Board Plano de Preveno de Acidentes Aeronuticos Registro Aeronutico Brasileiro Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica Transporte Regular Visual Flight Rules Visual Meteorological Condition

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SINOPSE O presente Relatrio Final referente ao acidente ocorrido com a aeronave LET410, PT-FSE, operado pela TEAM Transportes Especiais Areos e Malotes LTDA, ocorrido em 31 MAR 2006. A aeronave decolou do Aeroporto de Maca (SBME) s 20:21UTC, transportando 02 tripulantes e 17 passageiros, com plano de vo IFR, no FL 080, com destino ao Aeroporto Santos Dumont (SBRJ). Aps a decolagem a tripulao solicitou cancelamento do plano sob as regras IFR, passando a voar sob as regras de vo visual, no FL 045. Prximo a So Pedro da Aldeia, a tripulao solicitou autorizao para descer para 2000 ft, com o objetivo de desviar de uma formao meteorolgica que estava na sua proa. Aps cruzar o setor norte de So Pedro da Aldeia a tripulao informou que efetuaria uma curva esquerda para se aproximar do litoral e desviar de formaes meteorolgicas que estavam ao norte. s 20:46UTC, o Controle Aldeia chamou a aeronave e no obteve resposta. Na seqncia, o APP-ES efetuou novas chamadas aeronave, que no foram respondidas, dando incio s buscas. s 03:30UTC, do dia 01 ABR 06, a aeronave foi localizada pela equipe de resgate, tendo sido constatada a sua coliso com o Pico da Pedra Bonita (estrada do Rio Mole), Bairro Boa Esperana, Municpio de Rio Bonito - RJ. A aeronave ficou totalmente destruda e no houve sobreviventes. Os Fatores Contribuintes deste acidente foram: Fator Humano Aspecto Psicolgico Aspecto Operacionall Julgamento Coordenao de Cabine Planejamento Condies Meteorolgicas Adversas Indisciplina de Vo Superviso

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RECOMENDAES DE SEGURANA DE VO Recomendao de Segurana, conforme definido na NSMA 3-9 de 30 JAN 96, o estabelecimento de uma ao ou conjunto de aes emitidas pelo SIPAER, para o rgo ao qual foi dirigida, em ao e responsabilidade nela estabelecida. Ao Departamento de Controle do Espao Areo RSV (A) / / 07 CENIPA Emitida em ____/_____/2007

1. Divulgar, atravs da Diviso de Busca e Salvamento da Subdiretoria de Operaes, as caractersticas e os benefcios do registro do ELT 406 Mhz, bem como o funcionamento do Sistema de Busca e Salvamento Aeronutico. RSV (A) / / 07 CENIPA Emitida em ____/_____/2007

2. Planejar a capacitao para a operao radar os controladores de trfego areo do Comando da Marinha, disponibilizando as vagas/ cursos necessrios para a execuo deste planejamento e adequao do efetivo operao. RSV (A) / / 07 CENIPA Emitida em ____/_____/2007

3. Realizar, sob a superviso da Diviso Operacional dos rgos regionais de Controle do Espao Areo (Centros Integrados de Defesa Area e Controle de Trfego Areo I,II,III e IV e do Servio Regional de Proteo ao Vo de So Paulo) a reviso conjunta e coordenada dos modelos, manuais, acordos operacionais e planos de contingncia envolvendo suas reas de jurisdio, permitindo que os mesmos sejam compatibilizados, evitando, desta forma, a execuo de procedimentos divergentes entre os rgos ATS. RSV (A) / / 07 CENIPA Emitida em ____/_____/2007

4. Planejar e executar treinamento de requalificao e manuteno operacional, de forma peridica e sistemtica, com intervalo inferior a trs anos para os rgos de maior demanda de trfego areo, dos controladores de trfego areo (DECEA, INFRAERO, Comando da Marinha, Comando do Exrcito, DAESP e prestadoras de servio de trfego areo), no tocante operao convencional, degradao, fraseologia (convencional, inglesa e de emergncia), superviso e coordenao, alm de outros assuntos considerados pertinentes.

Aos SERIPA 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 RSV (A) / / 07 CENIPA Emitida em ____/_____/2007

1. Divulgar o presente relatrio para os operadores na sua rea de atuao, reforando os aspectos afetos aos fatores contribuintes.
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Agncia Nacional de Aviao Civil - ANAC

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Emitida em ____/_____/2007

1. Estudar a possibilidade de incluir na IAC 118-1001 a obrigatoriedade de estruturao do setor de treinamento de uma empresa, com pessoal designado para implementao do Programa de Treinamento proposto ANAC.

RSV (A)

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Emitida em ____/_____/2007

2. Estudar a possibilidade de incluir nas IAC pertinentes a obrigatoriedade das empresas manterem registros dos treinamentos de seus tripulantes.

RSV (A)

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Emitida em ____/_____/2007

3. Efetuar, atravs de sua Gerncia-Geral de Investigao e Preveno, uma Vistoria de Segurana de Vo na empresa TEAM. RSV (A) / / 07 CENIPA Emitida em ____/_____/2007

4. Adotar medidas de superviso que garantam a conformidade dos documentos e certificados emitidos.

Transportes Especiais Areos e Malotes - TEAM

RSV (A)

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Emitida em ____/_____/2007

1. Dever providenciar a estruturao do setor de treinamento, com pessoal designado para implementao do Programa de Treinamento proposto ANAC. RSV (A) / / 07 CENIPA Emitida em ____/_____/2007

2. Dever, de acordo com o Programa de Treinamento aprovado, e conforme a IAC 060/1002A, aplicar o treinamento de CRM, visando, dentre outros, o aprimoramento do alerta situacional, da conscincia situacional e da comunicao entre os tripulantes. RSV (A) / / 07 CENIPA Emitida em ____/_____/2007

3. Dever verificar o funcionamento dos gravadores de vo instalados nas suas aeronaves.

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RSV (A)

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Emitida em ____/_____/2007

4. Dever providenciar a elaborao de um procedimento para registro e arquivo de documentos das atividades de instruo, que envolverem seus tripulantes tcnicos e o pessoal da manuteno, a fim de cumprir o previsto no item 4.2.2, pgina 7, da IAC 1181001. RSV (A) / / 07 CENIPA Emitida em ____/_____/2007

5. Dever estabelecer procedimentos adequados para lanamento das discrepncias no Livro de Bordo e/ou abertura de OS pela manuteno. RSV (A) / / 07 CENIPA Emitida em ____/_____/2007

6. Dever implementar, efetivamente, os subprogramas previstos no PPAA. RSV (A) / / 07 CENIPA Emitida em ____/_____/2007

7. Dever reavaliar o Programa de CFIT e a sua lista de avaliao de risco. RSV (A) / / 07 CENIPA Emitida em ____/_____/2007

8. Dever estabelecer diretrizes claras em seu MGO/SOP, estabelecendo limites ou condies, no que diz respeito s decises a serem tomadas pelos seus tripulantes nas mudanas do plano de vo previsto.

DIVULGAO Empresa Area TEAM ANAC SERIPA DECEA

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AERONAVE

Modelo: LET 410 Matrcula: PT FSE Data/hora: 31 MAR 2006 17:39 P

OPERADOR: TEAM Transportes Especiais Areos e Malotes LTDA TIPO:

ACIDENTE

Local: Pico da Pedra Bonita, Coliso em vo com obstculo coordenadas: 223840S / 0421913W Municpio, UF: Rio Bonito, RJ

1. HISTRICO DO ACIDENTE A aeronave decolou do Aeroporto de Maca (SBME), s 20:19UTC, com 02 tripulantes e 17 passageiros, com plano de vo IFR, no FL 080, com destino ao Aeroporto Santos Dumont (SBRJ). Aps a decolagem a tripulao solicitou cancelamento do plano sob as regras IFR, passando a voar sob as regras de vo visual, no FL 045. Prximo a So Pedro da Aldeia, a tripulao solicitou autorizao para descer para 2000 ft, com o objetivo de desviar de formaes meteorolgicas que estavam na sua proa. Ao norte de Saquarema, a tripulao informou que efetuaria uma curva esquerda para se aproximar do litoral e desviar de formaes meteorolgicas. A aeronave colidiu com o Pico da Pedra Bonita, a 1920 ft de altura. A aeronave ficou totalmente destruda e no houve sobreviventes.

2. DANOS CAUSADOS 2.1 Pessoais Leses Fatais Graves Leves Ilesos 2.2 Materiais 2.2.1 aeronave Devido ao forte impacto com o solo e posterior ao do fogo, a aeronave sofreu danos que a tornaram economicamente irrecupervel. 2.2.2 A terceiros No houve. Tripulantes 02 Passageiros 17 Terceiros -

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3. ELEMENTOS DE INVESTIGAO 3.1 Informaes sobre o pessoal envolvido a. Horas de vo Totais ..................................................................... .............................................. .......................................... .................................................. ...................................... .................................... PILOTO CO-PILOTO 10.000:00 39:10 03:20 39:10 39:10 03:20 5.220:00 58:00 03:20 1.719:00 58:00 03:20

Totais nos ltimos 30 dias Totais nas ltimas 24 horas Neste tipo de aeronave Neste tipo nos ltimos 30 dias Neste tipo nas ltimas 24 horas b. Formao

O piloto foi formado pelo Aeroclube do Rio Grande do Sul em 1985, e o Co-piloto foi formado pela Academia da Fora Area em 1980. c. Validade e categoria das licenas e certificados Os pilotos possuam CHT para o tipo de avio e licenas de PLA vlidas. Ambos estavam com os seus Certificados de IFR vlidos. d. Qualificao e experincia de vo para o tipo de vo O co-piloto era comandante e instrutor da aeronave e estava ministrando instruo para comando ao piloto, estando ambos qualificados e com experincia suficiente para realizar o vo. O comandante-instrutor possua um total aproximado de 1200 h de vo, no trecho Rio Maca Rio. e. Validade da inspeo de sade Os pilotos estavam com os seus Certificados de Capacidade Fsica vlidos. 3.2 Informaes sobre a aeronave A aeronave, modelo LET-410, bimotora, asa alta, foi fabricada pela Letecke Zavody, em 1991, sob o n de srie 912532. O Certificado Provisrio de Registro e Aeronavegabilidade, n RAB/0270/2006, emitido em 22 FEV 2006, estava vlido at 23 ABR 2006 e informava a categoria de registro da aeronave como TPR. No havia no Certificado nenhuma observao quanto restrio da aeronave para operaes comerciais. A aeronave no estava includa nas Especificaes Operativas da empresa. A ltima reviso realizada (do tipo R1), juntamente com a Inspeo Anual de Manuteno, foi executada pelo fabricante, nas oficinas da TEAM, localizada no Rio de Janeiro RJ, em 20 DEZ 2005, sendo emitida, pela oficina do operador, uma Declarao de Inspeo Anual de Manuteno, que assegurava as perfeitas condies de aeronavegabilidade da aeronave. A aeronave operava com dois equipamentos Altmetro Encoder KEA130A, P/N 066-3064-05. As calibraes dos altmetros foram realizadas em 10 JAN 2006, e desde a calibrao, e posterior instalao na aeronave, em 11 JAN 2006, no foram verificados reportes de panes. A ltima Ficha de Instrumentos de Equipamentos de Vo FIEV, relativa
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aeronave, assinada por dois inspetores da empresa, porm sem a data de preenchimento, indicava que a mesma era equipada com GPWS, porm a mensagem fax 78/TEAM/Op 2006, de 14 AGO 2006, informava que a aeronave no possua o equipamento. A aeronave possua instalado um radar meteorolgico RCVR/XMTR ART2000, P/N 071-01519-0101. Observando o Dirio de Bordo, verificou-se que a aeronave apresentou as seguintes panes de radar: 10 JAN 2006 Radar inoperante; 03 MAR 2006 Falso retorno no indicador de radar; e 10 MAR 2006 Radar sem estabilizao.

Foi emitido, pela Aviation Center Comrcio e Servios Ltda, um formulrio SEGVOO 003, 23 MAR 2006, informando que esse radar havia sofrido um reparo no circuito ON/OFF de Power Supply, com substituio de transistor e teste, conforme o Manual, e aprovado para o retorno ao servio. Em 20 MAR 2006, foi emitido, pela Aviation Center Comrcio e Servios Ltda, um formulrio SEGVOO 003, 20 MAR 2006, informando que o Indicador Radar sofreu reparo da LVPS (Low Voltage Power Supply), tendo sido aprovado para o retorno ao servio. poca do acidente, a aeronave contava com 3960 ciclos totais (decolagens e pousos), somando um total de 2739 h 20 min voadas. No perodo compreendido entre 01 JAN 2006 e 31 MAR 2006, a aeronave cumpriu um total de 408 ciclos e 248 h 20 min voadas. De acordo com os registros tcnicos de manuteno analisados pde-se verificar que as inspees peridicas da aeronave encontravam-se atualizadas. A aeronave possua um sistema FDR (Flight Data Recorder) que apresentava uma luz vermelha em seu painel de controle, que informava ao piloto, quando acesa, que o equipamento no estava em funcionamento. Do mesmo modo, era possvel se fazer uma verificao do funcionamento do gravador de voz, CVR (Cockpit Voice Recorder), atravs de uma luz LED, localizada no painel deste. De acordo com a Minimum Equipment List (MEL) da aeronave, podia ser realizado vo, mesmo que um dos equipamentos de gravao, FDR ou CVR, estivesse em pane, desde que a previso de reparo do mesmo fosse em at trs dias. No havia qualquer registro no Livro de Bordo, a respeito de anormalidades desses equipamentos. Tcnicos do DAC realizaram uma auditoria no Controle Tcnico de Manuteno da aeronave PT-FSE, em 13 ABR 2006, e emitiram as seguintes concluses: Diante das verificaes feitas, havia grandes indcios de que as tripulaes no lanavam regularmente as panes ocorridas com a referida aeronave no respectivo Livro de Bordo. As folhas do Livro de Bordo, ao serem comparadas com as Ordens de Servio referentes manuteno no programada, apresentavam grande incompatibilidade nos nmeros horas dos motores.

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De acordo com o Manifesto de Carga, a distribuio dos passageiros e cargas indicava que a aeronave encontrava-se dentro dos limites previstos para peso e balanceamento. 3.3 Exames, testes e pesquisas O indicador de torque do motor n1, recuperado no local do acidente, apresentava seu ponteiro travado na posio de 67%, o que correspondia ao regime de vo de cruzeiro. Os danos observados nos motores e nas hlices, por ocasio da Ao Inicial, indicavam potncia no momento do impacto. 3.4 Informaes meteorolgicas As informaes dos METAR dos aerdromos de origem e destino, assim como do aerdromo de So Pedro da Aldeia, na rota da aeronave, indicavam condies de vo com visibilidade acima de 10000 m. Porm, era prevista chuva leve na regio de So Pedro da Aldeia. Conforme previso de rea (GAMET) para o perodo de 311800/312400, estava prevista situao de obscurecimento, por nuvens baixas e/ou nvoa, da Serra do Mar, ponto de referncia localizado ao norte da regio onde estava sendo realizado o vo. As imagens de satlite, do dia 31 MAR 2006, caracterizavam a presena de um sistema frontal frio no Estado do Esprito Santo, acarretando para o Estado do Rio de Janeiro, condies ps-frontais, ou seja, presena de grande concentrao de umidade, favorecendo a formao de nebulosidade baixas e mdias. Segundo informaes meteorolgicas obtidas das cartas prognstico e do depoimento do comandante de uma aeronave, que decolou de Maca, 10 minutos depois da aeronave acidentada, nivelando no nvel 120, as condies do tempo eram completamente inadequadas ao vo visual. As condies meteorolgicas no aerdromo de So Pedro da Aldeia (SBES) e nas proximidades da rota voada pela aeronave eram as seguintes: 19:00 UTC Vento = S/SW, com velocidade de 18 kt; Condies do Tempo = Bom; Nebulosidade = Poucas a 1500 ft, Esparsas a 3000ft e Nublado a 7000 ft; e Temperatura do Ar = 27 C. 19:30 UTC Vento = S, com velocidade de 08 kt; Condies do Tempo = Chuva Leve; Nebulosidade = Nublado a 1500 ft; e Temperatura do Ar = 25 C. 20:00 UTC Vento = S/SW, com velocidade de 14 kt; Condies do Tempo = Nvoa mida; Nebulosidade = Nublado a 1500 ft; e Temperatura do Ar = 25 C.
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O horrio previsto para o pr do sol era s 20:47UTC (17:47 local). Em complemento s informaes meteorolgicas, a Marinha do Brasil enviou um helicptero para a regio, para auxiliar nas buscas, e o mesmo retornou base de So Pedro da Aldeia, devido s pssimas condies meteorolgicas reinantes no local do acidente. Durante a realizao da Ao Inicial, todas as testemunhas, moradores da regio, foram unnimes em afirmar que, no momento do acidente, caa uma chuva fraca e havia um denso nevoeiro encobrindo toda a rea, inclusive o morro no qual a aeronave colidiu. 3.5 Navegao A topografia da regio na qual a aeronave se encontrava apresenta, segundo a Carta Aeronutica de Pilotagem, elevaes variando entre 1900 ft e 2330 ft acima do nvel mdio do mar.

Rota voada pela aeronave PROA 260

Local da coliso PROA DE IMPACTO 164

Trajetria realizada pela aeronave Baseado nas informaes obtidas pelo plote do radar de rea do Controle Rio, localizado no APP-GL, a aeronave baixou para 2000 ft, com proa 260, quando iniciou reduo de velocidade, de 183 kt para 176 kt, atingindo 2100 ft. Em seguida o contato foi perdido e, aps alguns plotes isolados, com pouca definio, houve o retorno, com boa definio, mostrando a aeronave a 1700 ft e 159 kt. A partir da, a aeronave foi reduzindo sua velocidade, ao mesmo tempo em que iniciou uma curva esquerda (curva solicitada ao Controle Aldeia, conforme registrado nas comunicaes), chegando a atingir 132 kt e ascendendo para 2100 ft, onde novamente acelerou para 154 kt e ainda mantendo a curva perdeu velocidade, chegando a atingir 114 kt. A aeronave ficou em curva at estabilizar na proa 164, retornando a 2000 ft e, ao mesmo tempo aumentando sua velocidade.
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Na proa 164, o plote indicou que a aeronave chegou a acelerar at 159 kt e depois reduziu at o ltimo registro confivel, de 140 kt, quando desaparece do radar. O espao areo na rea do APP-ES, So Pedro da Aldeia, era classificado como Espao Areo Classe D. Segundo a ICA 100-12, no Espao Areo Classe D: Eram permitidos vos IFR e VFR; Todos os vos estavam sujeitos ao servio de controle de trfego areo; Os vos IFR eram separados entre si e recebiam informao de trfego em relao aos vos VFR (e aviso para evitar trfego quando requerido); e Os vos VFR recebiam apenas informao de trfego em relao a todos os outros vos (e aviso para evitar trfego, quando requerido). A Tabela de Classificao dos Espaos Areos ATS estabelecia para o tipo de vo VFR, que os mnimos de visibilidade e distncia de nuvens devia ser de 1500 m horizontalmente, e 300 m verticalmente, que devia haver rdio-comunicao bilateral contnua e que o tipo de vo devia estar sujeito a autorizao do rgo ATC. A ICA 100-12, em seu item 4.6.2.7 (Deteriorao nas condies meteorolgicas at ficarem abaixo das condies meteorolgicas visuais), estabelece que: Quando se tornar evidente no ser exeqvel o vo VMC de acordo com seu Plano de Vo em vigor, a aeronave segundo VFR, conduzida como um vo controlado dever: a) solicitar uma mudana de autorizao que lhe permita prosseguir VMC at o destino ou um aerdromo de alternativa, ou abandonar o espao areo dentro do qual exigida uma autorizao ATC. Alm disso, o item 5.1.1 Critrios Gerais Regras de Vo Visual estabelece que: Exceto quando operando como vo VFR especial, os vos VFR devero ser conduzidos de forma que as aeronaves voem em condies de visibilidade e distncia das nuvens iguais ou superiores s especificadas para a Classe de Espao Areo no qual estejam voando. Complementando, o item 5.1.2 estabelece que: No obstante o estabelecido em 5.1.1 anterior, os vos VFR somente sero realizados quando simultnea e continuamente puderem cumprir as seguintes condies: a) Manter a referncia com o solo ou gua, de modo que as formaes meteorolgicas abaixo do nvel de vo no obstruam mais da metade da rea de viso do piloto; b) Voar abaixo do nvel de vo 150 (FL150); e c) Voar com velocidade estabelecida para a Classe do Espao Areo. A ICA 100-12, em seu item 5.2, estabelece que: Caber ao piloto em comando de uma aeronave em vo VFR providenciar sua prpria separao em relao a obstculos e demais aeronaves por meio do uso da viso, exceto no espao areo Classe B, em que a separao entre as aeronaves de responsabilidade do ATC. O RBHA 135.211 Vo VFR Limitaes Operacionais, estabelece que: Sujeito a quaisquer limitaes adicionais da seo 135.181, nenhuma pessoa pode operar uma aeronave transportando passageiros, em vo VFR em rota, a menos que: a) As formaes meteorolgicas abaixo do nvel de vo no obstruam mais de 50% da rea de viso do piloto em comando, que seja mantida uma separao de
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nuvens (ou formaes meteorolgicas de opacidade equivalente) de 1500 m horizontalmente e 300 m (1000 ft) verticalmente e que o vo seja realizado abaixo do nvel de vo 150, com velocidade inferior a 380 kt. 3.6 Comunicao As comunicaes entre o rgo de controle e a aeronave foram feitas atravs de transceptores VHF. A transcrio das mensagens bilaterais entre a aeronave e os rgos de controle (TWR-ME, APP-ME e APP-ES) demonstrou que as mesmas no apresentaram nenhum problema relativo sua clareza e intensidade. No foi registrado qualquer comentrio significativo da tripulao ou dos rgos de controle. s 20:22:36UTC, a tripulao solicitou ao APP-ME o cancelamento do plano IFR e solicitou prosseguir sob regras VFR, no FL045. Tal solicitao foi autorizada pelo Controle Maca. s 20:29:45UTC, j na rea de jurisdio do Controle de So Pedro da Aldeia, foi emitida aeronave a autorizao de sua solicitao de voar com proa de Maric, sendo informado o ajuste 1017 (QNH) e solicitado para acusar passando pelo setor norte do APP-ES. s 20:31:39UTC a tripulao solicitou autorizao para descer para 2000 ft, com o objetivo de desviar de formaes meteorolgicas. Esta solicitao foi autorizada pelo Controle. s 20:33UTC, o piloto acusou o cruzamento da radial norte de Aldeia. O Controle ento, solicitou o reporte, quando passando em Saquarema. s 20:39:32UTC, o piloto chamou o Controle Aldeia, informando que efetuaria uma curva esquerda para se aproximar do litoral e desviar de formaes meteorolgicas ao norte. s 20:46UTC, o Controle Aldeia chamou a aeronave e no obteve resposta. Na seqncia, o APP-ES efetuou novas chamadas aeronave, que no foram respondidas, dando incio s buscas. 3.7 Informaes sobre o aerdromo O acidente ocorreu fora da rea de aerdromo. 3.8 Informaes sobre o impacto e os destroos Conforme o ltimo registro indicado no plote radar de rea do Controle Rio, a aeronave, mantendo uma velocidade de 140 kt e proa 164, colidiu com algumas rvores existentes prximas ao topo do Pico da Pedra Bonita, a 1920 ft. Tal elevao possua o topo a uma altitude de 2330 ft. A seguir, ocorreu a coliso frontal da aeronave com o terreno, causando a destruio imediata da cabine de comando. Na seqncia, as asas e as naceles dos motores se chocaram com outras rvores existentes em sua trajetria, tendo se separado da fuselagem. A asa esquerda se desprendeu, ficando presa nas rvores, cerca de 10 metros frente do ponto de impacto, enquanto que a seo traseira da fuselagem se separou das sees mdia e dianteira que se destruram no impacto com o morro. A seo traseira foi localizada cerca de 50 metros adiante do ponto do primeiro impacto. Partes da fuselagem e das naceles dos motores se incendiaram imediatamente aps o impacto.
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3.9 Dados sobre fogo O fogo se iniciou aps o impacto da aeronave com o morro, restringindo-se s reas prximas aos motores e a rea da fuselagem adjacente a eles. 3.10 Aspectos de sobrevivncia e/ou abandono da aeronave Devido ao forte impacto da aeronave no foi possvel a sobrevivncia dos tripulantes e nem dos passageiros. O ELT (Emergency Localizer Transmitter) no funcionou automaticamente. Foi verificado que a sua instalao ocorreu em 03 JAN 2006 e sua bateria estava vlida at 04 MAI 2010. O equipamento foi encontrado nos destroos intacto, vindo a funcionar aps o acionamento manual. 3.11 Gravadores de Vo A aeronave estava equipada com um gravador de dados de vo, FDR BUR 12G, s/n 10292, e com um gravador de voz de cabine, CVR Fairchild A100A, s/n 57296. O CVR foi enviado para as instalaes do National Transportation Safety Board (NTSB), nos Estados Unidos, para a realizao das leituras das comunicaes mantidas pelos tripulantes na cabine de comando. No foi obtido qualquer registro das comunicaes do vo no qual ocorreu o acidente, nem foi possvel determinar porque o CVR no registrou tais comunicaes. Os registros existentes no gravador de voz referiam-se a um outro vo, realizado anterior ao acidente. De acordo com o Aeroplane Log Book e o Mapa Informativo de Controle de Componente da Aeronave - Lista de Itens no Controlados, emitido em 30 MAR 06, o FDR instalado na aeronave deveria ser o de s/n 10128. O operador, ao ser informado sobre a diferena no nmero de srie do gravador instalado na aeronave, apresentou uma Ficha de Discrepncia, registrando a substituio do FDR. Contudo, tal ficha no apresentava a data da realizao do servio e no estava acompanhada da Ordem de Servio Interna, que era o documento de autorizao para a execuo do servio. O Relatrio Check of the BUR 1-2G Flight Data Recorder, realizado entre 20 e 21 DEZ 05, emitido pela LET Aircraft Industries, atestou que o sistema FDR foi totalmente checado e compensado. Para fazer esta verificao era necessrio que a unidade gravadora do FDR estivesse em boas condies operacionais. No entanto, o relatrio no informou o nmero de srie do FDR verificado. A ltima Ficha de Instrumentos de Equipamentos de Vo FIEV, relativa aeronave, assinada por dois inspetores da empresa, porm sem a data de preenchimento, indicava que os gravadores de vo haviam sido checados e que atendiam os requisitos. O FDR encontrado na aeronave foi enviado para o laboratrio do fabricante da aeronave, localizada na cidade de Kunovice, Repblica Tcheca, para leitura dos registros, sendo observado: a) A correia usada no equipamento para o acionamento do gravador no era a adequada. A prevista pelo fabricante era da cor laranja e do tipo metlica. A correia encontrada no equipamento era de cor preta e de borracha; b) O compartimento da fita metlica de gravao de dados foi aberto e inspecionado. Observou-se que a mesma no estava girando livre em toda a sua
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extenso, ficando restrita parte final. Os sensores pticos, responsveis pela indicao de final da fita e incio de retorno, estavam em pane; e c) Um total de 59 vos estava registrado no FDR. Todos os vos estavam registrados com o nmero de srie de outra aeronave (2611), tambm pertencente empresa operadora do PT-FSE. A maioria desses vos foi realizada no perodo compreendido entre 10 FEV 2003 e 17 FEV 2003. Os parmetros no mostraram quaisquer sinais de ocorrncia de um evento que indicasse um acidente em algum dos vos. Foi solicitado ao fabricante da aeronave que providenciasse o envio do FDR para a AVIKONT Ltd, empresa fabricante do FDR, localizada na cidade de Tartu, Repblica da Estnia, com o objetivo de tentar resgatar alguma informao til para a investigao. O Laudo Tcnico n34/24/07, emitido pela AVIKONT Ltd, estabeleceu as seguintes hipteses para o no funcionamento do FDR: a) O dispositivo instalado na aeronave PT-FSE se encontrava fora de servio; b) Devido ao fato do ltimo registro aparecer na trilha 11, indicando a ltima data de decolagem da aeronave ter ocorrido em 17 FEV 2003, pode se concluir que a falha ocorreu em 2003; e c) Como o dispositivo estava fora de servio desde 2003, a mensagem BUR FAILURE deveria estar sendo indicada na PU-25. As tripulaes deveriam ter visualizado a falha, durante o Cheque Antes da Partida (Before Start Check List), e informado aos responsveis. 3.12 Aspectos Organizacionais A empresa, de linha area regular, se originou como txi areo, tendo recebido o seu ltimo Certificado de Homologao de Empresa de Transporte Areo (CHETA) em 01 SET 2005. Sediada no Aeroporto de Jacarepagu RJ, a empresa era especializada no transporte de passageiros entre Rio de Janeiro, Vitria, So Jos dos Campos, Maca e Paraty, alm de Bzios e Angra dos Reis, na poca do vero. A empresa possua uma frota de 3 aeronaves LET-410, contando com a aeronave acidentada. Uma delas cumpria a programao de rotas e a outra se encontrava em manuteno, na oficina da prpria empresa, por ocasio do acidente. Os comandantes da empresa, alm de desempenharem funes operacionais, eram responsveis, tambm, por algumas funes especficas, como Chefe de Operaes, de Manuteno, Agente de Segurana de Vo e Chefia de Pilotos. Os co-pilotos possuam poucas perspectivas de se tornarem comandantes, sendo comum migrarem para empresas maiores, aps adquirirem experincia. Foi observado que, embora atendesse aos requisitos previstos nas Especificaes Operativas, a empresa no possua um setor de treinamento estruturado e organizado, com pessoal designado para implementao do Programa de Treinamento proposto ao DAC. O Programa de Treinamento da empresa (Reviso 1), no item 2.4, estabelecia o tipo de treinamento destinado ao piloto que fosse designado para exercer a funo de Instrutor e/ou Examinador Credenciado. Uma vez credenciado Instrutor e/ou Examinador, o piloto no necessitava realizar os treinamentos peridicos de tais funes, visto que cumpria os treinamentos peridicos normais da empresa (Cap. 2, pg. 12, Nota 2 e conforme RBHA 135.351(c) e
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135.293). Embora o Programa de Treinamento da Empresa estivesse em conformidade com o previsto pelas Normas em vigor, a empresa no apresentou uma sistemtica que inclusse mecanismos e procedimentos formais para controle do treinamento de seus tripulantes. O Programa de Treinamento da Empresa (item 1.5.5) estabelecia que deviam ser mantidos arquivados todos os registros, avaliaes, formulrios e fichas de cada tripulante, em seus respectivos arquivos pessoais. Contudo, no foi encontrado, dentre os documentos do piloto, a indicao do mesmo para a funo de instrutor, bem como qualquer comunicao do fato ao DAC. O Curso de CRM, ministrado pela prpria empresa e comunicado ao DAC, em 10 SET 2004, no possua registro de presena e nem certificado de concluso. Embora tenha sido apresentada uma Ficha de Avaliao de Proficincia de treinamento LOFT, o referido documento no apresentava as informaes padres, tais como total de horas voadas no treinamento e quantidade de pousos realizados. Com relao ao previsto no Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos (PPAA), foi observado que no havia registros que pudessem comprovar a participao dos seus tripulantes nas atividades envolvendo CFIT, nem a realizao das reunies da Comisso de Preveno de Acidentes Aeronuticos (CPA). O controle do trfego estava sendo exercido pelo APP-ES, que possua um radar X-4000 que no se encontrava operacional. A Carta de Acordo Operacional (CAOp 04RJ01), de 25 OUT 2001, definia os procedimentos de coordenao entre os rgos de controle (APP-ME, APP-ES, APP-RJ, APP-VT e ACC-BS), bem como definia pontos de transferncia de controle e de comunicaes s aeronaves evoluindo entre os limites das reas de Controle Terminal do Rio de Janeiro, Maca e de Vitria, da Zona de Controle de So Pedro da Aldeia e da FIR Braslia. O item 7.8.4, da ICA 100-12, estabelecia que: - Uma aeronave controlada dever estar sob controle de somente um rgo de controle de trfego areo. Em complemento, o item 7.8.5, da ICA 100-12 estabelecia que: - Somente um rgo de controle de trfego areo ter jurisdio sobre um determinado espao areo. 3.13 Aspectos operacionais O treinamento dos tripulantes era realizado anualmente, sendo seus instrutores avaliados por checadores credenciados, em vos locais e em rota. O assento da direita estava sendo ocupado pelo comandante-instrutor (piloto da empresa TEAM) e o da esquerda estava sendo ocupado pelo comandante em instruo para comando (piloto da empresa NHT). O comandante em instruo cumpriu os quatro segmentos iniciais de sua formao na NHT, empresa com a qual possua vnculo empregatcio, e estava cumprindo o segmento Currculo de Vo na TEAM, recebendo instruo em rota com a finalidade de ser qualificado naquele tipo de aeronave. A tripulao comeou sua jornada, s 11:30UTC. A primeira etapa se iniciou com a decolagem do Aeroporto Santos Dumont com destino a Maca-RJ. Em seguida, s 12:30UTC, aproximadamente, a aeronave prosseguiu para Vitria-ES.

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Era prevista no check-list da aeronave, no procedimento Antes da Partida (Before Start), uma verificao dos gravadores de vo. Em Vitria, a tripulao permaneceu por cerca de quatro horas descansando, com interrupo da jornada. Posteriormente, conforme previa a programao, a tripulao decolou de Vitria, com destino a Maca. Em Maca, a aeronave passaria a cumprir o previsto no plano de vo repetitivo da empresa, com destino ao Aeroporto Santos Dumont, no FL080. s 20:21UTC a aeronave decolou de Maca. s 20:22:13UTC, durante a subida, a tripulao estabeleceu contato com outra aeronave da empresa, a fim de verificar as condies meteorolgicas da rota a ser seguida. A tripulao da outra aeronave fez uma estimativa de 5000 ft a respeito da altitude em que foi atingida a camada, em sua sada do Rio, sugerindo que, provavelmente, a 4500 ft seria possvel cumprir a rota em condies visuais. s 20:22:36UTC, a tripulao indagou ao Controle Maca sobre possibilidade de cancelar o nvel de vo estabelecido no seu plano de vo e prosseguir no FL045, sob regras de vo visual (VFR). Apesar de a empresa possuir um plano de vo repetitivo para aquela rota, havia o hbito de, sempre que possvel, cancelar o plano de vo IFR, quando a 30 NM antes do VOR de Maric, prosseguindo sob regras VFR, em uma altitude abaixo da previamente estabelecida no plano de vo. Tal procedimento evitava o cumprimento da STAR para o Aeroporto Santos Dumont e permitia encurtar o tempo de vo. s 20:31:39UTC, a tripulao solicitou ao Controle Aldeia autorizao para descer para 2000 ft para desviar de uma formao que se encontrava na sua proa, estando a aeronave com proa de Maric, tendo sido autorizado tal descida. s 20:39:32UTC, a tripulao informou ao Controle Aldeia que iria curvar esquerda, para se aproximar do litoral e livrar formaes meteorolgicas ao norte. O controle Aldeia informou estar ciente do procedimento e solicitou que reportassem ao atingir Saquarema. Na nova proa, o plote radar indicou que a aeronave chegou a acelerar at 159 kt e depois reduziu a velocidade at o ltimo registro confivel, de 140 kt, com proa 164, quando desapareceu do radar. 3.14 Aspectos fisiolgicos No foram encontradas alteraes de ordem fisiolgicas relevantes para o acidente. 3.15 Aspectos psicolgicos Foram realizadas entrevistas com familiares e amigos dos pilotos e com representantes das empresas TEAM e NHT. Com relao ao comandante-instrutor, os entrevistados ressaltaram que ele era extremamente inteligente, bem-humorado, acessvel e estava sempre disponvel para ajudar os demais. Alm de ser considerado um timo piloto, possua um excelente preparo tcnico-operacional e conhecia bastante a rota que estava sendo voada. Em 2002, saiu da Fora Area e comeou a trabalhar na empresa, a convite da direo, desempenhando tambm a funo de Agente de Segurana de Vo - ASV.

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As caractersticas pessoais do comandante favoreceram a sua escolha para a funo de ASV, visto que facilitavam para que houvesse uma maior aproximao deste com os co-pilotos. Havia na empresa o conceito de que o gerenciamento dos recursos de cabine era adequado entre esse comandante e os co-pilotos, pois, segundo eles, o ambiente de cabine era amistoso, ficando, os co-pilotos, bastante vontade. Mas, esse relacionamento entre eles trouxe como conseqncia a dificuldade dos co-pilotos reportarem diretoria, comportamentos e procedimentos do comandante que os incomodavam, como por exemplo, o costume dele em cancelar o plano de vo e voar visual, baixa altura, ou de, por vezes, realizar os procedimentos de cabine que eram afetos aos co-pilotos. O comandante em instruo iniciou sua carreira como instrutor de aeroclube, depois voou na aviao agrcola. Posteriormente, passou pela TAM, pela Helisul e por uma empresa de calados no Rio Grande do Sul. Voltou a trabalhar na TAM, e depois pediu demisso para trabalhar na NHT. Quando trabalhava na TAM, foi eleito elemento padro da empresa. Possua um perfil operacional, sendo extremamente calmo e cauteloso. Tinha um comportamento introvertido, aparentando ser uma pessoa muito sria, porm era divertido com as pessoas mais ntimas. Foi o terceiro comandante da NHT a receber instruo na aeronave LET 410, da empresa TEAM. Segundo os entrevistados, ele estava satisfeito com o treinamento e mostrava-se motivado para comear a voar pela empresa. Em relao escala de vo, os entrevistados a consideraram muito tranqila, sem sobrecarga. Quanto aos vos realizados pela empresa na rota Maca-Rio, foi relatado que, com uma certa freqncia, estes eram vos visuais, apesar da existncia do plano de vo repetitivo por instrumentos. Sob condies meteorolgicas favorveis, algumas vezes, os pilotos cancelavam o plano de vo IFR, j prximo ao Aeroporto Santos Dumont, o que tornava a etapa mais curta. Existia na empresa uma diviso bastante visvel no que dizia respeito a sua estrutura hierrquica. De um lado, existiam os comandantes, todos ex-pilotos militares e, de outro lado, os co-pilotos, todos oriundos da aviao civil. Havia entre os co-pilotos a percepo de que a empresa era um local de passagem, onde eles adquiriam experincia e partiam para empresas maiores, no havendo perspectivas de ascender posio de comandante ali. A empresa mostrou-se ciente de que funcionava como um lugar de passagem para os co-pilotos. 3.16 3.17 Aspectos ergonmicos Nada a relatar. Informaes adicionais Em 12 JAN 2006, atravs da mensagem fax n014/CVO2/06, a Coordenadoria de Vigilncia Operacional, do DAC, informou a TEAM que decidiu incluir a aeronave na parte 1 das Especificaes Operativas (EO) da empresa. A empresa considerou a mensagem fax como sendo o documento de autorizao para a operao comercial da aeronave PT-FSE. O item 8.4.2.2 da IAC 119-1001B estabelecia que: At a concluso do
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processo, com a emisso das EO, salvo parecer desfavorvel de algum setor envolvido, o operador pode utilizar a aeronave em operaes no comerciais, nos termos da legislao em vigor. Esta restrio deve estar indicada no Certificado de Aeronavegabilidade da aeronave nos seguintes termos: OPERAO COMERCIAL AUTORIZADA SOMENTE APS INCLUSO NAS EO. A IAC 119-1001B, no item 8.4.2.3-Regularizao do Certificado de Aeronavegabilidade da aeronave, estabelecia que: Aps a emisso da reviso das EO, o operador pode requerer ao RAB um novo Certificado de Aeronavegabilidade, sem restrio, devendo, para tanto, anexar o SEGVO 004. O RBHA 135.153 observava que: Aps 20 de abril de 1996, nenhuma pessoa pode operar um avio a reao tendo uma configurao para passageiros de 10 ou mais assentos, excluindo qualquer assento para pilotos, a menos que ele seja equipado com um sistema aprovado de alarme de proximidade do solo (Ground Proximity Warning System - GPWS). Na letra f especificava que: a validade desta seo expira em 01 JAN 2008 para avies engajados em vos internacionais e em 01 JAN 2011 para os demais avies. O RBHA 135.154 SISTEMA DE PERCEPO E ALARME DE PROXIMIDADE DO SOLO (E-GPWS), na letra b, especificava que: Avies fabricados em, ou antes, de 01 JAN 2004: (1) nenhuma pessoa pode operar um avio com motores a turbina com configurao para passageiros com 10 ou mais assentos para passageiros, excluindo qualquer assento para pilotos, aps 31 de dezembro de 2007, a menos que o avio seja equipado com um sistema aprovado de percepo e alarme de proximidade do solo que atenda aos requisitos para equipamento Classe A da OTP (TSO)-C151 (equipamento dotado da funo de deteco de terreno frente do avio). O avio deve possuir, tambm, um mostrador (display) aprovado, mostrando o posicionamento no terreno dos pontos percebidos pelo sistema. O RBHA 119, item 119.69 - PESSOAL DE ADMINISTRAO REQUERIDO PARA OPERAES CONDUZIDAS SEGUNDO O RBHA 135, estabelecia: (a) Cada detentor de certificado deve possuir pessoal tcnico e administrativo suficiente e qualificado para assegurar alto grau de segurana em suas operaes. O detentor de certificado deve ter pessoal qualificado trabalhando em tempo integral nas seguintes posies ou posies equivalentes: Diretor de Operaes, Piloto Chefe e Diretor de Manuteno. A IAC 060-1002A - TREINAMENTO EM GERENCIAMENTO DE RECURSOS DE EQUIPES estabelecia que: Item 5.4 CONTROLE SOBRE O TREINAMENTO EM CRM Cada organizao dever manter o controle do pessoal envolvido com a atividade area quanto periodicidade de sua participao em todas as fases do Treinamento em CRM: Treinamento dos Conceitos Iniciais, Prtica de CRM e Reciclagem em CRM.

4. ANLISE A tripulao, composta por um comandante-instrutor e um comandante em instruo para comando, realizava o trecho Maca-Rio, transportando 17 passageiros, sob regras de vo visual, quando colidiu com uma elevao aps desviar-se de formaes meteorolgicas.
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A aeronave acidentada estava sendo operada comercialmente sem estar includa nas Especificaes Operativas EO da empresa, o que contrariava a legislao em vigor. A empresa considerou uma mensagem fax recebida do DAC, informando que a Coordenadoria de Vigilncia Operacional havia decidido incluir a aeronave PT-FSE nas EO da empresa, como sendo o documento de autorizao para a sua operao comercial. Entretanto, era necessrio que tal incluso fosse efetivada, atravs da reviso das EO, o que no ocorreu. Observando-se o Certificado Provisrio de Registro e Aeronavegabilidade da aeronave, verifica-se que ele foi emitido com incorrees, pois o mesmo foi emitido sem a indicao, no seu campo de observaes, de que a aeronave somente poderia operar comercialmente aps sua incluso nas EO. possvel que tal fato tenha contribudo para que o operador passasse a utilizar a aeronave comercialmente, entretanto a IAC 119-1001B, nos itens 8.4.2.2 e 8.4.2.3, clara quanto necessidade de incluso da aeronave nas EO da empresa. Considerando que os danos observados nos motores e nas hlices indicaram potncia no momento do impacto, compatvel com o registrado no indicador de torque, e com o perfil de vo registrado no plote radar, bem como o contato rdio existente, verificou-se que a aeronave no apresentava problemas para se sustentar em vo. As condies de descanso da tripulao foram consideradas adequadas, bem como no foram encontrados aspectos de ordem fisiolgica que pudessem ter comprometido o desempenho dos tripulantes. A experincia dos pilotos era adequada para a realizao do vo, sendo o comandante-instrutor bastante conhecedor da rota. Os preparativos para a decolagem, em Maca, foram executados sem que a tripulao reportasse ao controle de trfego de Maca, ou empresa, qualquer anormalidade envolvendo a aeronave. Dentre outras aes a serem efetuadas pela tripulao, era prevista uma verificao dos gravadores de vo, os quais no estavam funcionando por ocasio do acidente. O FDR instalado na aeronave no era o mesmo que constava no seu Log Book, evidenciando um inadequado controle dos itens por parte do setor de manuteno. Depois de informado sobre a diferena no nmero de srie do FDR instalado, o operador apresentou uma Ficha de Discrepncia, registrando a substituio do equipamento. Contudo, tal ficha no apresentava a data da realizao do servio e no estava acompanhada da Ordem de Servio. Assim, no foi possvel determinar quando o FDR encontrado na aeronave foi instalado. Considerando que um FDR foi totalmente checado e compensado entre 20 e 21 DEZ 2005, sem que fosse indicado o seu nmero de srie; considerando que a aeronave atendia os requisitos, aps a IAM realizada em 20 DEZ 2005, e que o FDR existente na aeronave no momento do acidente no estava funcionando e somente possua dados do ano de 2003, admite-se tais fatos como evidncias de que o FDR encontrado foi instalado na aeronave entre 21 DEZ 2005 e a data do acidente. Admite-se tambm que o equipamento, ou estava inoperante por ocasio de sua instalao, ou foi instalado incorretamente, de forma que no funcionava, revelando que os servios de manuteno no estavam sendo conduzidos de modo adequado.
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O CVR da aeronave tambm no estava operacional antes do vo, pois as conversaes registradas referiam-se a um vo realizado em data anterior a do acidente. De acordo com a MEL da aeronave, era requerido que pelo menos um dos equipamentos de gravao estivesse funcionando e que houvesse uma previso de reparo do outro, em at trs dias. No entanto, no havia qualquer registro no Livro de Bordo a respeito de possveis anormalidades desses equipamentos. Como os equipamentos no estavam funcionando e eles forneciam informaes dessa condio aos pilotos que, por sua vez, deveriam verific-los, observa-se que a tripulao decolou descumprindo a MEL da aeronave. Tal comportamento denota uma cultura de segurana de vo pouco valorizada por parte dos tripulantes, situao agravada por ter tido a participao do ASV da empresa. O no lanamento das panes dos gravadores de voz e de dados evidencia que os indcios observados, em 13 ABR 2006, por ocasio da auditoria dos tcnicos do DAC, estavam corretos com relao ao no lanamento de panes por parte de alguns pilotos, no Livro de Bordo. Tal prtica, associada incompatibilidade encontrada entre as horas dos motores, constantes do Livro de Bordo, e as Ordens de Servio, denota uma carncia de superviso da empresa na execuo de suas operaes. Devido s condies meteorolgicas adversas e talvez influenciados pela sugesto da outra aeronave que vinha do Rio de Janeiro, de que provavelmente a 4500 ft seria possvel cumprir a rota em condies visuais, os pilotos decidiram cancelar o plano IFR e prosseguir VFR, no FL045, logo aps a decolagem. Analisando-se as condies meteorolgicas previstas para a regio, verifica-se que a previso era de, durante todo o dia, ocorrer situaes de obscurecimento da Serra do Mar. A previso meteorolgica pde ser confirmada pela rpida mudana das condies do tempo na regio de So Pedro da Aldeia, mudando de poucas nuvens a 1500 ft, para uma situao de tempo nublado, com teto a 1500 ft. Segundo informaes obtidas das cartas prognstico, do depoimento do comandante, que decolou 10 minutos depois do PT-FSE, do piloto do helicptero da Marinha e de vrias testemunhas no local do acidente, as condies meteorolgicas eram completamente inadequadas ao vo visual. A mudana no nvel de vo a ser seguido no foi precedida de uma preparao adequada, havendo a necessidade dos pilotos realizarem novas mudanas de nvel e de proa na rota, em virtude da meteorologia. Ao solicitar prosseguir sob regras VFR, coube ao piloto em comando providenciar sua prpria separao em relao a obstculos e demais aeronaves, por meio da viso. Apesar de a empresa possuir um plano de vo repetitivo para aquela rota, havia o hbito entre os pilotos de, sempre que possvel, quando a 30 NM do VOR de Maric, cancelar o plano de vo IFR, prosseguindo sob regras VFR, em uma altitude abaixo da previamente estabelecida. Tal procedimento permitia encurtar o tempo de vo para o pouso no aeroporto Santos Dumont e, tambm, proporcionava aos pilotos uma maior familiarizao com a regio. possvel que a grande familiarizao com a regio tenha elevado excessivamente a autoconfiana do comandante-instrutor, levando-o a influenciar na
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tomada de deciso errada da tripulao, em optar por cancelar o vo IFR. Quando estava na proa de Maric, a tripulao solicitou autorizao para descer para 2000 ft para desviar de uma formao e, 8 min depois, informou que iria curvar esquerda, para se aproximar do litoral e livrar formaes ao norte. Analisando-se a Carta Aeronutica de Pilotagem, pde-se constatar que as elevaes do terreno na regio na qual se encontrava a aeronave variavam entre 1900 ft e 2330 ft. Portanto os pilotos estavam voando em altitude inferior s elevaes da regio e com a visibilidade comprometida por formaes meteorolgicas e pela pouca iluminao do dia, visto que j estava prximo ao horrio do por do sol. Nesse momento, o controle Aldeia, embora estivesse dando assessoramento ao vo, j que a aeronave encontrava-se sob sua jurisdio, no possua uma visualizao do seu trfego, por no dispor do acompanhamento radar. O acompanhamento radar s era possvel atravs do APP-GL. No entanto, devido aeronave se encontrar em uma altitude baixa, dentro da rea de influncia do Controle Aldeia e, em razo do acordo operacional existente, toda a coordenao com o trfego encontrava-se sob responsabilidade do Controle Aldeia, no foi possvel adotar aes que pudessem reverter a situao. Observa-se que os pilotos tentaram prosseguir em condies visuais, optando por no cancelar o plano VFR. Uma alterao no plano de vo para IFR resultaria numa ascenso para um nvel de vo por instrumentos, o que implicaria em maior tempo de vo e mudana no procedimento para aproximao no destino. Entretanto tal deciso resultaria em maior segurana para o vo. A avaliao das condies meteorolgicas, horrio do por do sol e da altitude de vo mantida, levando os pilotos prosseguirem no vo visual, abaixo dos limites mnimos previstos, mostrou-se inadequada, uma vez que resultou na entrada em nuvens, vindo a colidir com o terreno. Caso a aeronave estivesse equipada com GPWS, os pilotos teriam informaes de alerta quanto proximidade com o terreno, entretanto a legislao em vigor determinava a obrigatoriedade deste equipamento apenas para as aeronaves reao. Para aeronaves com motores a turbina, fabricadas em, ou antes, de 01 JAN 2004, tal restrio somente seria aplicada aps 31 DEZ 2007. As caractersticas do impacto com o terreno, associadas s imagens radar da trajetria da aeronave, denotam que ela mantinha o vo nivelado. Tal condio de vo, somada s informaes meteorolgicas colhidas, evidencia que a tripulao no visualizou o Pico da Pedra Bonita por este estar encoberto por nuvens. O transporte de passageiros em vo VFR, sob condies inferiores aos mnimos estabelecidos, contraria as regras de trfego areo e os regulamentos de aviao civil. Observa-se que o comandante em instruo estava recebendo instruo em rota, com a finalidade de ser qualificado naquele tipo de aeronave. As aes adotadas demonstraram uma inadequao para o seu processo de formao, evidenciando uma carncia dos conceitos doutrinrios de segurana de vo, bem como ineficaz superviso da execuo de suas operaes. Devido falta dos registros de gravao de voz, no se pde verificar como estava sendo desenvolvido o gerenciamento dos recursos de cabine, porm verificou-se que o resultado no foi adequado, uma vez que houve a inobservncia de normas operacionais que comprometeram a segurana do vo realizado.
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Verificou-se a existncia de uma idia equivocada de CRM na empresa, pois tal conceito estava associado a um relacionamento amistoso na cabine e no ao gerenciamento eficaz das tarefas afeta a cada tripulante. Por ser uma filosofia operacional, o CRM abarca um universo maior de fatores. Estabelecer uma boa relao entre os tripulantes no garante, por si s, uma atividade area segura, preciso que, neste contexto, haja padronizao, e, para isso, as regras devem estar bastante claras e devem ser compreendidas adequadamente por todos os envolvidos. Para a formao de um comportamento padronizado necessrio um setor de treinamento estruturado e organizado, com pessoal designado para implementao do Programa de Treinamento proposto, fato que no ocorria na empresa, apesar de sua estrutura existente estar em acordo com a legislao vigente. O acompanhamento do inter-relacionamento dos tripulantes poderia ter sido avaliado na instruo do curso de CRM. Contudo, embora tal curso tenha sido aplicado pela empresa, no foram encontrados os registros de participao do comandanteinstrutor no mesmo. A legislao sobre treinamento de CRM determinava que a empresa mantivesse o controle do pessoal quanto ao treinamento, no determinando a existncia de registros de presena, o que compromete o controle da participao nas atividades educativas. Corroborando a carncia de controle nas atividades educativas, foi apresentada uma Ficha de Avaliao de Proficincia de Treinamento LOFT do comandante-instrutor, sendo que o referido documento no apresentava as informaes padro. Foi reportado que o comandante-instrutor algumas vezes executava tarefas que cabiam aos co-pilotos. Isto, por um lado, poderia representar um certo conforto para os pilotos mais novos, menos experientes, mas, por outro, um prejuzo quanto ao aprendizado. Tal fato refora a carncia do conceito de CRM existente na empresa. Em razo da inexistncia dos registros do CVR, no se pode afirmar claramente qual dos comandantes operava a aeronave. Devido a isso, no possvel concluir quais as aes que estavam sendo executadas pelo comandante-instrutor ou pelo comandante em instruo. Contudo, pode-se inferir que houve complacncia de um para com a atitude do outro, em prosseguir baixa altura, sob condies de visibilidade desfavorveis. Embora a empresa tenha apresentado um Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos, ela no cumpriu plenamente o previsto no respectivo Programa. O cumprimento do PPAA, atravs de aes programadas, visa eliminar a ocorrncia de acidentes aeronuticos. A realizao das atividades de preveno torna a operao mais segura e garante a preservao dos meios humanos e materiais. A atividade educativa, preveno CFIT, que aprimoraria os conhecimentos dos tripulantes quanto aos seus riscos, embora estivesse prevista no PPAA, no possua registros que comprovassem a sua realizao at a data do acidente. Pode-se afirmar que o descumprimento do PPAA indica uma inadequada disseminao e manuteno de cultura de operao em consonncia com os preceitos da segurana de vo, na qual se destaca o no cumprimento do padro de operao estabelecido.

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5. CONCLUSO 5.1 Fatos a. os pilotos estavam com os seus CCF vlidos; b. os pilotos estavam com seus CHT e Certificados IFR vlidos; c. os pilotos eram qualificados e possuam experincia necessria para realizar o vo; d. a aeronave encontrava-se dentro dos limites estabelecidos de peso e balanceamento; e. os servios de manuteno foram considerados peridicos, porm no eram adequados; f. o comandante-instrutor era o Agente de Segurana de Vo da empresa; g. a empresa estava autorizada a realizar transporte areo pblico de passageiros, cargas e malas postais em operaes complementares, segundo as regras do RBHA 135; h. as atividades previstas no PPAA, que abordavam temas envolvendo CFIT, no possuam registros que pudessem comprovar a participao de tripulantes; i. a aeronave possua um Certificado Provisrio de Registro e Aeronavegabilidade, emitido em 22 FEV 2006, e vlido at 23 ABR 2006, sem observaes quanto a operao comercial da aeronave; j. o rgo Regulador comunicou, atravs de uma mensagem fax, de 12 JAN 2006, que havia decidido incluir a aeronave nas Especificaes Operativas da empresa; k. a IAC 119-1001B, informa que uma aeronave includa nas Especificaes Operativas de uma empresa, quando ocorre a reviso das referidas EO; l. a aeronave no foi includa nas Especificaes Operativas da empresa; m. aps a decolagem de Maca, a tripulao solicitou o cancelamento do plano de vo por instrumentos, prosseguindo o vo no FL 045; n. em rota, a tripulao solicitou ao Controle Aldeia descer a 2000 ft para livrar uma formao, tendo sido autorizada; o. o equipamento radar do Controle Aldeia encontrava-se em pane; p. a tripulao informou ao Controle Aldeia que iria curvar esquerda, para se aproximar do litoral e livrar formaes ao norte; q. as condies meteorolgicas no favoreciam o vo visual; r. a aeronave colidiu com o Pico da Pedra Bonita, a 1920 ft; s. a ltima Ficha de Instrumentos de Equipamentos de Vo FIEV, relativa aeronave, porm sem a data de preenchimento, indicava que a mesma era equipada com um GPWS, e que o FDR e o CVR atendiam os requisitos operacionais; t. a aeronave no possua GPWS;
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u. o FDR que se encontrava instalado na aeronave no estava funcionando, sendo seu ltimo registro referente a um vo realizado em 17 FEV 2003; v. o FDR que se encontrava instalado na aeronave, possua o s/n diferente do constante no Aeroplane Log Book e no Mapa Informativo de Controle de Componente da Aeronave; w. o CVR no estava funcionando, sendo os registros referentes a um vo realizado antes do acidente; x. a aeronave ficou completamente destruda; e y. no houve sobreviventes.

5.2 Fatores contribuintes 5.2.1 Fator humano Aspecto Psicolgico Contribuiu Verificou-se que a tomada de deciso da tripulao de cancelar o plano IFR, para prosseguir VFR, baixa altitude e em condies de visibilidade no favorveis, foi inadequada, havendo complacncia dos pilotos com tal deciso. possvel que o pleno conhecimento da regio obtido pelo comandante-instrutor tenha levado-o a excesso de autoconfiana, influenciando na deciso tomada. A cultura organizacional da empresa mostrou-se complacente por no inibir a adoo de procedimentos incompatveis com a segurana de vo, como os vos baixa altura realizados pelo comandante-instrutor. Aspecto Operacional a. Julgamento Contribuiu Houve inadequada avaliao da situao por parte da tripulao, levando-os a voar em altitude inferior as dos limites de segurana, sob condies visuais imprprias ao vo visual, resultando na coliso da aeronave com uma elevao. b. Coordenao de Cabine Contribuiu A utilizao dos recursos humanos para a operao da aeronave mostrou-se inadequada em virtude da inobservncia das normas operacionais, levando os tripulantes a realizarem vo de transporte de passageiros altitude inferior as dos limites de segurana, sob condies visuais inadequadas. c. Planejamento Contribuiu A preparao para o vo mostrou-se inadequada uma vez que a tripulao no realizou uma anlise meteorolgica apropriada do nvel de vo realizado, haja vista que as condies previstas para a regio eram de obscurecimento da Serra do Mar e reas adjacentes por nuvens baixas e/ou nevoa mida, principalmente nas encostas de montanha.

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d. Condies Meteorolgicas Adversas Contriburam As condies meteorolgicas reinantes na regio impossibilitavam a realizao do vo visual, resultando no encobrimento da elevao com a qual a aeronave colidiu. e. Indisciplina de Vo Contribuiu Os pilotos descumpriram as regras de trfego areo e normas da aviao civil, sem motivo justificado, realizando vo baixa altura, sob condies de visibilidade inferiores aos limites estabelecidos para vo VFR, vindo a colidir com uma elevao. f. Superviso Contribuiu A empresa no adotou medidas de superviso adequadas, possibilitando a existncia de uma cultura de segurana de vo pouco desenvolvida, que impediu que se pudessem identificar, antecipadamente, as atitudes tomadas pelo tripulante acidentado e o conceito equivocado de CRM existente na empresa, os quais representavam um potencial de risco para suas operaes, bem como pelo no cumprimento de algumas medidas educativas previstas no seu PPAA. 5.2.2 Fator material No contribuiu.

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