RF Do Pt-Ovc de 04-11-2007 PDF

COMANDO DA AERONUTICA
CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE

ACIDENTES AERONUTICOS

RELATRIO FINAL
A - N 009/CENIPA/2011

OCORRNCIA: ACIDENTE
AERONAVE: PT-OVC
MODELO: LEARJET 35A
DATA: 04 NOV 2007

RF A-009/CENIPA/2011 PT-OVC 04 NOV 2007

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ADVERTNCIA

Conforme a Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de
Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER planejar, orientar, coordenar,
controlar e executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes aeronuticos.
A elaborao deste Relatrio Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e
hipteses levantadas, sendo um documento tcnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em
relao s circunstncias que contriburam ou podem ter contribudo para desencadear esta
ocorrncia.
No foco do mesmo quantificar o grau de contribuio dos fatores contribuintes,
incluindo as variveis condicionantes do desempenho humano sejam elas individuais, psicossociais
ou organizacionais, que interagiram propiciando o cenrio favorvel ao acidente.
O objetivo exclusivo deste trabalho recomendar o estudo e o estabelecimento de
providncias de carter preventivo, cuja deciso quanto pertinncia a acat-las ser de
responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nvel mais alto
na hierarquia da organizao para a qual esto sendo dirigidas.
Este relatrio no recorre a quaisquer procedimentos de prova para apurao de
responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da
Conveno de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurdico brasileiro atravs do
Decreto n 21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importncia de resguardar as pessoas responsveis pelo
fornecimento de informaes relativas ocorrncia de um acidente aeronutico. A utilizao deste
Relatrio para fins punitivos, em relao aos seus colaboradores, macula o princpio da "no auto-
incriminao" deduzido do "direito ao silncio", albergado pela Constituio Federal.
Consequentemente, o seu uso para qualquer propsito, que no o de preveno de
futuros acidentes, poder induzir a interpretaes e a concluses errneas.


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NDICE
SINOPSE 04
GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS 05
1 INFORMAES FACTUAIS 07
1.1 Histrico da ocorrncia 07
1.2 Danos pessoais 07
1.3 Danos aeronave 07
1.4 Outros danos 07
1.5 Informaes acerca do pessoal envolvido 08
1.5.1 Informaes acerca dos tripulantes 08
1.5.2 Aspectos operacionais 08
1.6 Informaes acerca da aeronave 11
1.7 Informaes meteorolgicas 12
1.8 Auxlios navegao 12
1.9 Comunicaes 12
1.10 Informaes acerca do aerdromo 12
1.11 Gravadores de voo 12
1.12 Informaes acerca do impacto e dos destroos 13
1.13 Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas 15
1.13.1 Aspectos mdicos 15
1.13.2 Informaes ergonmicas 15
1.13.3 Aspectos psicolgicos 15
1.14 Informaes acerca de fogo 16
1.15 Informaes acerca de sobrevivncia e/ou abandono da aeronave 16
1.16 Exames, testes e pesquisas 16
1.17 Informaes organizacionais e de gerenciamento 17
1.18 Informaes adicionais 18
1.19 Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao 20
2 ANLISE 21
3 CONCLUSO 27
3.1 Fatos 27
3.2 Fatores contribuintes 28
4 RECOMENDAO DE SEGURANA DE VOO (RSV) 30
5 AO CORRETIVA E PREVENTIVA J ADOTADA 32
6 DIVULGAO 32
7 ANEXOS 32


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SINOPSE
O presente Relatrio Final refere-se ao acidente com a aeronave PT-OVC, modelo
LEARJET 35A, ocorrido em 04 NOV 2007, tipificado como perda de controle em voo.
Aps a decolagem, a aeronave desviou a trajetria para a direita e houve a perda de
controle em voo, vindo a colidir contra o solo.
Os dois tripulantes que estavam na aeronave e mais seis moradores das casas
atingidas faleceram no local.
A aeronave sofreu danos graves decorrentes do impacto e da ao do fogo.


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GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS
ADC Carta de aerdromo
AFM Airplane Flight Manual Manual de Voo da Aeronave
AGL Above Ground Level Acima do Nvel do Solo
ANAC Agncia Nacional de Aviao Civil
CCF Certificado de Capacidade Fsica
CENIPA Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
CG Centro de Gravidade
CHT Certificado de Habilitao Tcnica
CRM Crew Resource Management Gerenciamento dos Recursos da Tripulao
CTA Comando-Geral de Tecnologia Aeroespacial
CVR Cockpit Voice Recorder Gravador de Voz da Cabine
DIVOP Divulgao de Segurana Operacional
FAR Federal Aviation Regulations
FOD Foreign Object Damage Dano causado por objeto estranho
Hpa Presso atmosfrica em hector pascal
HSI Horizontal Situation Indicator
IAC Instruo da Aviao Civil
IAM Inspeo Anual de Manuteno
IFR Instrument Flight Rules Regras de Voo por Instrumentos
INFRAERO Empresa Brasileira de Infra-Estrutura Aeroporturia
KIAS Knots Indicated Airspeed Velocidade Indicada em Ns
LAT Latitude
lbs Libras
LONG Longitude
METAR Boletim meteorolgico regular para fins aeronuticos
N1 Eixo de baixa compresso
N2 Eixo de alta compresso
NM Nautical Miles - Milhas Nuticas
NTSB National Transportation Safety Board
PCM Piloto Comercial Avio
PLA Licena de Piloto de Linha Area Avio
PPR Piloto Privado Avio
RBHA Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica
RWY DISP Comprimento de pista disponvel para decolagem
RWY RQD Comprimento de pista requerido para decolagem
SBMT Indicativo de localidade Aerdromo do Campo de Marte
SBRJ Indicativo de localidade Aerdromo do Rio de Janeiro (Santos Dumont)
SDAG Indicativo de localidade Aerdromo de Angra dos Reis
SERIPA Servio Regional de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
SIPAER Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
Slot Horrio reservado para uma operao de pouso ou decolagem
TWR Torre de Controle

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UTC Coordinated Universal Time - Tempo Universal Coordenado
V1 Velocidade de deciso
V2 Velocidade mnima para superar obstculos, voando monomotor
VFR Visual Flight Rules Regras de voo visual
VR Velocidade de rotao
Vref Velocidade de referncia para aproximao


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Modelo: 35A
Matrcula: PT-OVC
AERONAVE
Fabricante: LEARJET
Operador:
Reali Txi Areo Ltda.
Data/hora: 04 NOV 2007 / 16:10UTC
Local: Rua Bernardino de Sena, 118
Bairro Casa Verde / SP
Lat. 232930S Long. 0463840W
OCORRNCIA
Municpio UF: So Paulo SP
Tipo:
Perda de controle em voo
1 INFORMAES FACTUAIS
1.1 Histrico da ocorrncia
A aeronave decolou da pista 30 do Aerdromo do Campo de Marte, SP (SBMT) com
destino ao Aerdromo Santos Dumont, RJ (SBRJ), s 14h08min, com o piloto e o copiloto a
bordo, com plano de voo VFR e posterior mudana para IFR.
De acordo com testemunhas, durante a decolagem, a aeronave correu normalmente
sobre a pista. Aps a rotao, assumiu uma atitude bastante cabrada (pitch up
aparentemente excessivo), subindo at uma altura estimada de 1.500 ps (500 metros) e
nivelando as asas momentaneamente. Ento, foi observado que a mesma comeou a
imprimir uma ligeira inclinao para a direita, aumentando-a progressivamente at alcanar
90.
Em seguida, a aeronave iniciou uma descida com o nariz aproado com o solo (quase
na vertical), vindo a atingir uma rea residencial localizada a uma milha nutica noroeste
do Campo de Marte.
Os dois tripulantes e seis pessoas que residiam nas casas atingidas faleceram no
acidente.
1.2 Danos pessoais
Leses Tripulantes Passageiros Terceiros
Fatais 02 - 06
Graves - - -
Leves - - -
Ilesos - - -
1.3 Danos aeronave
A aeronave sofreu danos graves decorrentes do impacto e da ao do fogo.
1.4 Outros danos
Trs residncias foram atingidas, sofrendo danos estruturais graves.


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1.5 Informaes acerca do pessoal envolvido
1.5.1 Informaes acerca dos tripulantes
HORAS VOADAS
DISCRIMINAO PILOTO COPILOTO
Totais 10.049:55 643:20
Totais nos ltimos 30 dias 27:55 27:55
Totais nas ltimas 24 horas 01:55 01:55
Neste tipo de aeronave 3.749:55 125:10
Neste tipo nos ltimos 30 dias 27:55 27:55
Neste tipo nas ltimas 24 horas 01:55 01:55
Obs.: Os dados relativos s horas voadas foram fornecidos por terceiros.
1.5.1.1 Formao
O piloto realizou o curso de Piloto Privado (PPR) no Aeroclube de Jacarepagu
RJ, em 1990.
O copiloto realizou o curso de Piloto Privado (PPR) no Aeroclube de Piracicaba
SP, em 2005.
1.5.1.2 Validade e categoria das licenas e certificados
O piloto possua licena de Piloto de Linha Area (PLA) e estava com o Certificado
de Habilitao Tcnica (CHT) vlido.
O copiloto possua licena de Piloto Comercial Avio (PCM) e estava com o
Certificado de Habilitao Tcnica (CHT) vlido.
1.5.1.3 Qualificao e experincia de voo
O piloto possua a qualificao de instrutor na aeronave e seu nvel de experincia
era elevado.
O copiloto ainda estava em fase de adaptao aeronave, recebendo instruo
durante os voos em rota. O Learjet 35A era o primeiro modelo de aeronave a jato que o
copiloto estava voando.
1.5.1.4 Validade da inspeo de sade
Os tripulantes estavam com os Certificados de Capacidade Fsica (CCF) vlidos.
1.5.2 Aspectos operacionais
O voo foi planejado com o objetivo de transportar a representante legal da empresa,
seus familiares e amigos, aps o feriado de Finados, no trecho de Angra dos Reis (SDAG),
RJ, para o Aerdromo de Campo de Marte (SBMT), SP. Em razo da quantidade de
pessoas, seriam realizadas duas etapas no trecho Angra dos Reis Campo de Marte.
A mesma tripulao envolvida no voo havia realizado o transporte dos passageiros
do Campo de Marte para Angra dos Reis no incio do feriado.
Caso as condies meteorolgicas no permitissem o pouso da aeronave Learjet em
Angra dos Reis, os passageiros seriam transportados de helicptero para o Aeroporto
Santos Dumont (SBRJ), a fim de embarcarem no Learjet com destino ao Aerdromo do
Campo de Marte (SBMT).

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A primeira etapa de retorno de Angra dos Reis para o Campo de Marte transcorreu
normalmente, sendo que a atuao nos comandos de voo coube ao piloto (comandante).
No houve qualquer comentrio de anormalidade ou pane na aeronave, conforme registrado
no gravador de voz da cabine (CVR). O pouso em SBMT ocorreu por volta de 13h35min.
O piloto estava acompanhando a evoluo das condies meteorolgicas em Angra
dos Reis (SDAG), em coordenao com o piloto do helicptero. Em conseqncia de
restries meteorolgicas, o destino foi alterado de Angra dos Reis para o Aerdromo
Santos Dumont, a fim de apanhar o restante dos passageiros.
Durante os preparativos para a nova etapa de voo, o piloto acompanhou o
reabastecimento da aeronave e efetuou contatos pelo telefone celular com o piloto do
helicptero que estava em Angra dos Reis. O copiloto permaneceu no interior da aeronave,
sozinho, realizando os procedimentos de preparao da cabine. Nesse perodo, o gravador
de voz da cabine (CVR) registrou o piloto questionando se o copiloto j havia terminado a
preparao.
De acordo com o funcionrio da empresa fornecedora de combustvel, o
reabastecimento ocorreu entre 13h35min e 13h50min. O prprio piloto da aeronave
acompanhou e orientou para que fossem colocados 500 litros em cada asa. Inicialmente,
foram colocados 500 litros na asa esquerda e, em seguida, a mesma quantidade na asa
direita, completando 1.000 litros, conforme quantidade constante da fatura de combustvel.
O funcionrio declarou que no chegou a perceber a existncia de combustvel residual
armazenado nos tanques das pontas das asas antes do reabastecimento.
Observando-se os registros do dirio de bordo, estimou-se que a aeronave estava
com cerca de 1940 libras de combustvel antes do reabastecimento (970 lbs em cada asa).
De acordo a nota fiscal de combustvel, foram colocados 1.000 litros (1760 lbs), logo a
aeronave ficou com uma quantidade total de 3.700 libras de combustvel, o que, em
condies normais, deixaria as asas completamente cheias e os wing tip tank somente com
a metade inferior abastecida.
Ao se considerar o peso bsico da aeronave, o peso dos dois pilotos e o tempo de
voo para a rota proposta, estima-se que a aeronave tenha atingido 14.000 lbs de peso para
a decolagem de SBMT.
O peso mximo de decolagem de SBMT, com pista molhada, era de 14.700 lbs.
As tabelas abaixo demonstram os parmetros de decolagem do aerdromo de
Marte para a aeronave Learjet 35A, com flap 8, temperatura de 22C e pista molhada.

TAKEOFF LEAR 35A (SBMT) MX. TAKEOFF LEAR 35A (SBMT)
N1 96,9%
COMB.
3700 lbs

N1 96,9%
COMB
4481 lbs
V1 113Kt
PESO TOTAL
14.000 lbs

V1 119Kt
PESO TOTAL
14700 lbs
VR 125Kt
ALIJAR AT
************

VR 130Kt
ALIJAR AT
************
V2 128Kt
RWY DISP
1600m

V2 133Kt
RWY DISP
1600m
Vref 123Kt
RWY RQD
1428m

Vref 127Kt
RWY RQD
1600m
Tabela 01 Tabela 02
Para os parmetros estabelecidos acima, a faixa de compensador para a
decolagem (pitch trim) situava-se entre 5,0 e 7,6. O Manual de Voo da Aeronave

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estabelece que o pitch trim pode assumir as posies extremas entre -1,42 (nose down) e
8,45 (nose up).
De acordo com os dados do gravador de voz (CVR), durante todos os
procedimentos de preparao de cabine, antes da decolagem, no houve a leitura da Lista
de Verificaes (checklist). O copiloto no enunciou os itens dos procedimentos preparativos
para a partida dos motores e para a decolagem. Da mesma forma, no voo anterior, durante a
aproximao para o pouso em SBMT, no houve o registro da leitura do checklist para
conferncia dos procedimentos.
Na execuo dos procedimentos de preparao de cabine, partida dos motores e
demais verificaes anteriores decolagem, os pilotos devem efetuar a leitura da Lista de
Verificaes, independentemente do grau de experincia.
A primeira partida dos motores no Campo de Marte (SBMT) foi realizada pelo
copiloto, que estava sozinho na cabine. De acordo com o gravador de voz, o copiloto no
obteve sucesso nessa partida, sob a alegao de que no havia observado acrscimo na
indicao de presso de leo do motor.
Neste tipo de aeronave, a Lista de Verificaes determina que o inversor seja ligado
antes do comando de acionamento do motor. Caso o inversor permanea desligado, no
haver indicao de acrscimo na presso de leo do motor durante a partida.
De acordo com o Flight Manual Learjet 35A/36A, antes mesmo da partida,
seguindo o checklist, deve-se fazer uma conferncia das quantidades de combustvel.
O gravador de voz da cabine indicou que, no momento em que a torre autorizou o
incio do txi, o piloto estava utilizando o telefone celular e mandou o copiloto prosseguir no
txi.
O Flight Manual Learjet 35A/36A (FAA Approved 4-30-76 / Reissued 2-25-81,
change 10), pgina 2-25, descreve o checklist a ser executado no txi antes da decolagem,
constando como segundo item dessa lista de verificaes 2 Fuel Balance Check. O
item 5 dessa mesma lista o seguinte: 5 Takeoff Data (N1, V1, VR, V2) Reviewed and
Bugs Set.
O Manual Geral de Operaes (MGO) da empresa define que, antes de iniciar a
decolagem, o piloto que estiver atuando nos comandos de voo deve enunciar o briefing de
decolagem, comentando tanto o perfil de subida a ser executado, quanto os procedimentos
de emergncia e de coordenao de cabine em caso de panes.
O gravador de voz indicou que no houve a execuo do briefing de decolagem.
Durante o txi, o piloto apenas enunciou os seguintes valores 119, 125, 128 com 94,7.
Ao entrar na pista, o piloto questionou o copiloto se as luzes strob e recog estavam
ligadas.
O controlador da torre afirmou ter visto a aeronave alinhada para o incio de
decolagem no incio da pista, isto , com 150 metros da cabeceira 30, que se achava
deslocada, conforme NOTAM.
A atuao nos comandos de voo, durante a decolagem, ficou a cargo do copiloto
que estava em processo de formao.
Na corrida de decolagem, o piloto efetuou comentrios de orientao para que o
copiloto no perdesse o eixo central da pista. O copiloto respondeu que a aeronave estava
escapando e escorregando.
Observando-se a ltima imagem da aeronave, capturada pelo sistema de vdeo de
segurana, juntamente com a carta ADC de SBMT, verificou-se que a rotao ocorreu

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prximo da interseco C, ou seja, em torno de 450 metros de pista. O controlador da torre
afirmou que a aeronave alou voo entre as interseces C e D. Pelo cruzamento de
informaes, estima-se que a aeronave tenha sado do cho aps percorrer cerca de 800
metros de pista.
Aps a rotao, o copiloto comentou a percepo de que a roda estava torta e, em
seguida, identificou a tendncia de rolamento da aeronave (asa direita pesada), associando
tal ocorrncia compensao. Neste momento, o piloto identificou o rolamento como sendo
consequncia de desbalanceamento de combustvel e mandou o copiloto arrumar o
combustvel, aparentemente assumindo os comandos de voo. As palavras pronunciadas
pelo piloto foram: ... t desbalanceado. Arruma esse combustvel pra mim.
De acordo com testemunhos de pessoas posicionadas ao redor do aerdromo, a
aeronave assumiu uma atitude extremamente cabrada (pitch up aparentemente excessivo),
20ou mais, aps a rotao. As testemunhas questio nadas a respeito da trajetria da
aeronave eram todas envolvidas com aviao.
A Torre de Controle, ao observar que a aeronave havia curvado direita, por duas
vezes instruiu a tripulao para curvar esquerda, porm no obteve resposta.
O Controle Radar da Terminal So Paulo no recebeu informao de altimetria da
aeronave aps a decolagem, provavelmente, por no ter atingido a altitude que pudesse ter
gerado uma imagem radar.
Uma das testemunhas que acompanharam a trajetria da aeronave era piloto e
encontrava-se na sacada de um apartamento, situado no 16andar, a uma milha nutica do
aerdromo de Marte, ao lado do local onde a aeronave caiu, o que lhe deu a oportunidade
de mencionar, com detalhes, a altura estimada que a aeronave chegou a alcanar, devido
ao fato de t-la visto no mais alta que o nvel de seus olhos, corroborando com o fato de
que a aeronave tenha atingido, no mximo, 4000ft de altitude.
Todas as testemunhas afirmaram que no visualizaram qualquer indcio de fogo,
fumaa ou desprendimento de componentes da aeronave, que antecedesse a perda de
controle.
1.6 Informaes acerca da aeronave
A aeronave Learjet, modelo 35A, de asa baixa, equipada com dois motores turbofan
e tanques de ponta de asa, foi fabricada pela Bombardier, em 1981, com nmero de srie
35A-399.
Os Certificados de Matrcula e de Aeronavegabilidade estavam vlidos.
As cadernetas de clula e de motores estavam atualizadas.
A ltima reviso geral, tipo fase C, foi realizada pela oficina ABC Txi Areo situada
em Uberlndia - MG, em 18 MAIO 2007, tendo a aeronave voado 187 horas aps a mesma.
A ltima inspeo, tipo IAM, foi realizada pela oficina ABC Txi Areo situada em
Uberlndia - MG, em 24 OUT 2007, tendo a aeronave voado 15 horas aps a mesma. Na
mesma ocasio, os motores e os reversores tambm foram submetidos reviso de 400 e
de 150 horas respectivamente.
Na data do acidente, a aeronave totalizava 10.583 horas de clula.
Atravs da anlise da documentao fornecida pela empresa, em especial as
referentes s inspees de manuteno programadas e vistorias realizadas na aeronave,
constatou-se que o PT-OVC no possua pane ou discrepncia em sistemas que tenha
causado uma significativa troca de componentes ou a realizao de grandes reparos nos

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sistemas de combustvel, hidrulico, trens de pouso, avinicos, motores, comandos de voo
ou sistema eltrico.
Nos arquivos do Dirio de Bordo, de data posterior a ltima inspeo, no foram
encontradas panes ou quaisquer discrepncias em sistemas ou componentes.
Em 12 ABR 2007, foi emitida a Diretriz de Aeronavegabilidade AD 2007-04-18, de
cumprimento obrigatrio e prazo de incorporao de 24 meses, para as aeronaves Learjet
35A. Esta publicao tratava de melhorias a serem feitas no sistema de combustvel, em
particular, no alerta aos pilotos quanto operao das bombas de standby (standby pump)
e do sistema de transferncia de combustvel entre as asas, ou seja, da utilizao da cross
flow valve. Esta diretriz determina a instalao de duas lmpadas atreladas ao
funcionamento das bombas standby, que auxiliam na identificao de um funcionamento
inadvertido das bombas.
Nas documentaes fornecidas pela empresa que realizava as manutenes da
aeronave e nos registros de bordo no existiam reportes de mau funcionamento das
standby pump e/ou da cross flow valve.
1.7 Informaes meteorolgicas
No momento do acidente, o Aerdromo do Campo de Marte operava em condies
de voo visual especial, apresentando: chuva leve, vento calmo, temperatura de 22C,
presso atmosfrica de 1013hpa, visibilidade de 4500m e cu encoberto a 1400ft.
No houve registros de presena de wind shear (tesouras de vento), nem atravs
dos boletins meteorolgicos, nem por meio de reporte de aeronave.
As ltimas imagens registradas pela cmera de vdeo de segurana da INFRAERO
revelaram pista molhada, fato que pde ser comprovado tambm ao observar a corrida de
decolagem da aeronave PT-OVC, provocando suspenso de gua.
1.8 Auxlios navegao
Nada a relatar.
1.9 Comunicaes
Aps a decolagem do PT-OVC, a controladora da torre emitiu duas instrues para
que a aeronave realizasse curva esquerda, mas no obteve resposta dos pilotos.
1.10 Informaes acerca do aerdromo
O Aerdromo do Campo de Marte (SBMT) de utilizao pblica e militar,
administrado pela INFRAERO, situado a 2.368ft de altitude. Possui uma pista com
cabeceiras 12 e 30, com dimenses de 1600m x 45m e piso de asfalto.
1.11 Gravadores de voo
O Cockpit Voice Recorder (CVR) de marca B&D Instruments and Avionics
Incorporation, instalado na aeronave, havia sido inspecionado pela ABC Txi Areo h
menos de um ms antes da ocorrncia.
O equipamento estava parcialmente destrudo e a sua degravao teve que ser
realizada no laboratrio do National Transportation Safety Board (NTSB) em Washington-DC
(Estados Unidos), porm foi possvel obter os ltimos 32 minutos de conversa e demais tipos
de sons e rudos da cabine.

13/32
Durante todos os procedimentos de aproximao para o pouso em SBMT e aps o
pouso, no houve nenhuma leitura de checklist para a execuo dos procedimentos,
tampouco nos momentos que antecederam a decolagem do acidente.
Os detalhes relevantes da comunicao entre os pilotos foram descritos nos
aspectos operacionais.
Durante a anlise do udio do CVR, percebeu-se, nos momentos de preparao da
cabine (cockpit) pelo copiloto, o rudo do funcionamento da bomba de transferncia de
combustvel (standby pump) e o acionamento da cross flow valve, antes da partida dos
motores, por aproximadamente trs minutos.
Em paralelo, foi efetuada uma gravao do funcionamento das bombas de
transferncia de combustvel standby pump e do acionamento da cross flow valve de outra
aeronave Learjet 35A, a fim de que fosse comparada gravao do CVR (real do PT-OVC).
A concluso foi de que os sons eram extremamente semelhantes.
O CVR revelou que o comandante atendeu e efetuou vrias ligaes no celular,
enquanto o copiloto preparava a cabine para o voo, tendo, inclusive, se ausentado da cabine
durante essa fase de preparao.
De acordo com a degravao do CVR, h fortes indcios de que, momentos antes da
coliso com o solo, houve a atuao do dispositivo de shaker, localizado no manche da
aeronave, anunciando a aproximao da velocidade de estol.
1.12 Informaes acerca do impacto e dos destroos
O ponto de primeiro impacto foi identificado como a coliso do tanque de ponta de
asa esquerdo contra um telhado, a uma distncia de dez metros da posio de parada final
da aeronave.
A aeronave atingiu trs casas vizinhas. Os destroos ficaram concentrados na
residncia central, que ficou completamente destruda em face da atitude picada, cerca de
70 graus de pitch down.
Os Manuais de Operao (Flight Manual - FM e Pilot Manual - PM) e o checklist
foram encontrados nos destroos.
A anlise dos destroos evidenciou o seguinte:
- no houve o desprendimento de partes da aeronave em voo;
- todos os grandes componentes (motor, asa e trem de pouso), superfcies e
sistemas ficaram bastante destrudos pelo impacto e pela ao do fogo;
- todas as sees das asas e os tanques de combustvel foram fragmentados, alm
de terem sido submetidos exploso e queima em funo da quantidade de combustvel a
bordo;
- ambos os tanques de ponta de asa desprenderam-se, sendo que o direito foi
seriamente afetado devido exploso e o esquerdo apresentou-se com poucas
deformaes e no sofreu exploso;
- os estabilizadores (vertical e horizontal) sofreram menos influncia de fogo e
poucos danos estruturais, o que permitiu uma anlise criteriosa da configurao da aeronave
em termos de pitch trim e rudder;
- o atuador do compensador do estabilizador horizontal pitch trim actuator foi
medido por investigadores da Bombardier e assumiu uma extenso no maior que 14 3/8
polegadas, o que equivale a uma posio de 6,42 de nose up;

14/32
- os cabos de comandos do leme e do profundor foram encontrados conectados s
respectivas superfcies aerodinmicas, livres e correspondentes, embora tivessem sofrido
esforo de tenso, devido desintegrao da estrutura da aeronave e rompimento,
provavelmente, devido ao trabalho das equipes de resgate ou na retirada dos destroos do
local do acidente;
- as superfcies dos compensadores dos ailerons direito e esquerdo (aileron trim
tab) foram encontradas na posio neutra. Os cabos de comando do aileron esquerdo e
direito foram encontrados rompidos prximos ao controle de superfcie, alm de terem
sofrido uma tenso aproximada de 12 polegadas, devido desintegrao estrutural da
aeronave como um todo;
- os trens de pouso foram encontrados recolhidos e travados;
- ambos os motores foram separados da aeronave e, segundo anlise de campo,
colidiram contra o solo com rotao, no sendo possvel precisar o regime exato de
operao;
- a caixa dos manetes foi encontrada e suas hastes de comando indicavam que
estavam fora das posies de potncia mnima ( idle ) e mxima. O manete esquerdo ficou
posicionado prximo mxima potncia e o direito na posio intermediria.
- os reversores foram encontrados alojados no compartimento do motor com as
superfcies de arrasto (do tipo concha) fechadas;
- pedaos de material estranho ao motor foram observados na seo traseira de
ambos os motores (turbina);
- as vlvulas de alijamento de combustvel dos tanques de ponta de asa esquerdo e
direito foram encontradas e estavam na posio fechada;
- os flapes de ambas as asas estavam extremamente fragmentados, o que dificultou
a definio sobre em que posio se encontravam antes do impacto. No entanto, foram
medidas as posies dos respectivos atuadores, indicando o atuador esquerdo 2 3/8
polegadas e o atuador direito 5 5/8 polegadas; e
- a cabine dos pilotos ficou destruda devido ao impacto, inviabilizando o
recolhimento, a identificao e a restaurao de instrumentos importantes para a
investigao.
Os instrumentos recuperados foram os seguintes: captain air speed indicator com a
seleo do speed bug para 130Kt; altmetro indicando a seleo de 1012 hpa; HSI travado
na proa 290 graus; indicador de atitude travado, indicando 70 graus de nariz picado e 70
graus de rolagem para a esquerda; indicador de N1 e N2 registrando o regime de potncia
de decolagem; altitude pr-select indicator registrando 3.500ft; e painel de udio e de
instrumentos na posio do comandante.


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1.13 Informaes mdicas e psicolgicas
1.13.1 Aspectos mdicos
O ltimo perodo de repouso do copiloto foi de cerca de cinco horas e do
comandante de aproximadamente sete horas.
1.13.2 Informaes ergonmicas
Nada a relatar.
1.13.3 Aspectos psicolgicos
1.13.3.1 Informaes individuais
a) O piloto (comandante e instrutor):
O piloto da aeronave era instrutor de Learjet 35A, fora admitido na empresa em 02
JAN 2007, possua larga experincia em aeronaves a jato, inclusive de grande porte, como o
MD-11. Antes de se estabelecer na aviao executiva (txi areo), voou na aviao regular,
meio pelo qual acumulou mais de 10 mil horas de voo. Como piloto de Learjet 35A, chegou a
fazer mais de 3700 horas de voo e, em especial, na aeronave PT-OVC, com a qual efetuou
mais de 2000 horas de voo.
Antes de a aeronave PT-OVC ter sido incorporada Empresa Reali, chegou a vo-la
com outro copiloto em outra empresa. Portanto, para os proprietrios da aeronave, o
comandante tinha credibilidade e elevado grau de profissionalismo.
O piloto (instrutor) no fazia uso do checklist durante a instruo, nem cobrava do
aluno a leitura do mesmo. O desempenho do aluno no estava sendo registrado pelo
instrutor em fichas de voo, a fim de permitir ao piloto-chefe da empresa, ou ao setor de
operaes, um adequado acompanhamento dos voos de instruo efetuados.
De acordo com outros pilotos que conheciam o comandante, o mesmo possua a
caracterstica de fazer pousos curtos (reduzida distncia de desacelerao e parada) e
decolar com uma atitude bem cabrada (pitch up elevado).
O piloto ainda no havia participado de nenhuma instruo de CRM na empresa em
que estava trabalhando.
c) O copiloto:
O copiloto havia concludo o Curso Superior em Cincias Aeronuticas, estava em
seu primeiro emprego na aviao, possua pouco mais de 100 horas de Learjet 35A e pouco
mais de 600 horas de voo. O Learjet 35A era o primeiro modelo de avio a jato na sua
carreira.
De acordo com informaes colhidas em entrevistas, o copiloto estava motivado
para o voo e demonstrava interesse pelo preparo terico e prtico, a fim de melhor
desempenhar suas funes como copiloto.
Da mesma forma, por ter entrado recentemente na carreira da aviao, estava
tambm em processo de adaptao rotina da empresa area, a qual j lhe havia dado
vnculo empregatcio, atravs de uma seleo feita diretamente pelo comandante e instrutor.
Segundo informaes de testemunhas, levava suas instrues extremamente a
srio, estava feliz com o trabalho, no contestava as decises do comandante e o
considerava extremamente experiente.

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Apesar da pouca experincia na aeronave e do fato de que ainda estava em
processo de formao, o copiloto realizava os procedimentos de cabine sem a leitura do
checklist.
O copiloto ainda no havia realizado nenhum tipo de treinamento em simulador de
voo da aeronave Learjet 35A, bem como no havia participado de nenhuma instruo de
CRM na empresa que estava trabalhando.
1.13.3.2 Informaes psicossociais
O piloto era considerado uma pessoa socivel, entretanto foram registrados
problemas de relacionamento com a equipe de manuteno. A queixa era de que ele agia
como se no se reportasse empresa, resistia s tentativas de agendamento da
manuteno da aeronave e queria opinar sobre os reparos a serem feitos. Diante dessa
situao, a empresa resolveu o problema designando um interlocutor entre a equipe de
manuteno e o piloto.
Havia um distanciamento da tripulao da base operacional e da prpria empresa. A
maioria dos voos realizados pela aeronave era coordenada diretamente entre a tripulao e
os diretores da empresa, sem o envolvimento direto do setor de operaes. No dia do
acidente, a equipe de coordenao e apoio no estava presente durante o reabastecimento
e alegou no ter recebido a informao do voo da aeronave.
1.13.3.3 Informaes organizacionais
A estrutura da empresa no contava com um setor responsvel pelo recrutamento e
seleo de pessoal e o critrio utilizado para contratao de comandantes era a reputao e
o histrico do profissional.
1.14 Informaes acerca de fogo
Aps o impacto contra o solo, iniciou-se o fogo que foi debelado com eficincia e
rapidez pelo Corpo de Bombeiros do Estado de So Paulo.
O material da combusto foi o prprio combustvel da aeronave e a fonte de ignio
decorreu do atrito gerado no momento do impacto e da ruptura dos tanques.
1.15 Informaes acerca de sobrevivncia e/ou abandono da aeronave
A violncia do impacto inviabilizou a possibilidade de sobrevivncia dos tripulantes.
1.16 Exames, testes e pesquisas
a) Do projeto da aeronave e suas particularidades:
A aeronave Learjet, modelo 35A, foi homologada e certificada pela FAA, segundo a
legislao FAR (Federal Aviation Regulations) em sua parte 25, cuja verso vigente era de
1965. Seus sistemas e componentes foram projetados em funo do atendimento antiga
legislao.
Devido ausncia de dados em publicaes tcnicas da aeronave a respeito de
limitaes de desbalanceamento de combustvel para os casos de decolagem, foi solicitado
ao Comando-Geral de Tecnologia Aeroespacial (CTA) um ensaio terico, a fim de se
descobrir os limites de Centro de Gravidade (CG) lateral da aeronave.

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Um relatrio emitido pelo Grupo Especial de Ensaios em Voo (rgo do Comando
da Aeronutica) foi enviado Comisso de Investigao de Acidente Aeronutico, no qual
algumas consideraes relevantes foram efetuadas, visando apontar pontos vulnerveis do
projeto da aeronave, a saber:
- No foi possvel realizar o ensaio terico da aeronave para os casos de
desbalanceamento de combustvel, bem como seus limitantes, devido falta de dados
fornecidos pelo fabricante.
- No h definio de limites de desbalanceamento de combustvel. Existe apenas,
no Manual de Voo da Aeronave (Airplane Flight Manual AFM), uma referncia ao limite de
600 lbs de desbalanceamento mximo para pouso, no caso de falha de transferncia dos
tanques de ponta de asa. Entretanto, tal limitante refere-se especificamente ao pouso e
colocado como mximo demonstrado.
- No AFM h uma descrio de emergncia, de cor amarela, a respeito de
desbalanceamento durante a transferncia de combustvel (pgina 4-30). Entretanto, no
mencionado o valor de desbalanceamento de referncia a partir do qual se caracterizaria a
condio anormal, nem h qualquer meno a alguma possvel perda ou dificuldade de
controle em qualquer eixo, caso o desbalanceamento no possa ser corrigido.
Em funo disso, foi solicitado ao fabricante um parecer a respeito da implicao de
voos de aeronaves Learjet 35A em condio de desbalanceamento de combustvel na
decolagem. O fabricante, por sua vez, forneceu um clculo terico de desbalanceamento
(figura 01), porm no foi possvel valid-lo, tendo em vista a ausncia de dados
apresentados.

b) Teste de combustvel:
Foi realizado o teste de combustvel, o qual no apresentou irregularidades quanto
presena de gua ou de outros componentes.
1.17 Informaes organizacionais e de gerenciamento
A aeronave PT-OVC estava em fase de incorporao Empresa Reali Txi Areo
Ltda. e ainda no havia sido homologada pela ANAC para o servio de transporte de
passageiros com fins comerciais. Os voos estavam restritos ao transporte de membros da
empresa.
Figura 01: Tabela de efetividade do aileron do Learjet 35A (8de flap)

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Com a aquisio da aeronave, a tripulao que a operava na empresa anterior
tambm foi transferida para a Reali Txi Areo. No entanto, o copiloto foi contratado por
uma empresa regular de aviao e foi substitudo.
O prprio comandante providenciou a substituio, sendo o copiloto recrutado
atravs de divulgao. O substituto possua curso superior em cincias aeronuticas, mas
no tinha experincia profissional.
O PT-OVC era o nico Learjet na frota do operador. A empresa no estava
familiarizada com esta aeronave, sendo que o chefe dos pilotos tinha grande experincia
em aeronaves Citation, que era o modelo mais operado pela empresa.
O novo copiloto estava recebendo parte de seu treinamento de um instrutor de
empresa contratada.
Assim, os tripulantes recm-contratados operavam exclusivamente a aeronave em
questo, enquanto que os demais pilotos da empresa se alternavam entre equipamentos e
composio de cabine.
Quanto integrao da tripulao, foi apurado que eles passaram por todos os
processos da empresa e cumpriram os treinamentos previstos, mas no freqentavam a
empresa com regularidade. Isso foi explicado pelo fato de que a aeronave ainda no estava
plenamente operacional, pois ainda no fazia parte da Especificao Operativa da empresa.
Dessa forma, os voos eram coordenados diretamente entre a tripulao e os patres.
Outro fato que contribuiu para o distanciamento da tripulao com a empresa foi a
falta de slot no Aeroporto de Congonhas (SBSP), sede operacional da empresa. Ento, o
Learjet passou a operar predominantemente no Aerdromo do Campo de Marte, a partir do
hangar da Paulicopter, sendo destacado um funcionrio para atender tripulao e
aeronave.
1.18 Informaes adicionais
a) O sistema de combustvel do Learjet 35A:
O sistema de combustvel, representado atravs da figura 02, consiste de dois
subsistemas independentes, sendo um para cada motor.

Figura 02: desenho esquemtico do sistema de combustvel
(JP jet pump / SP standby pump).


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Cada subsistema possui:
- duas bombas de jato (jet pump), dispostas no interior dos tanques das asas e de
cada wing tip tank, as quais so responsveis por alimentar o motor e por transferir
combustvel para as asas, respectivamente;
- uma bomba eltrica de standby (standby pump), responsvel pela transferncia de
combustvel entre os tanques, pela alimentao de combustvel para o tanque de fuselagem
e pela partida dos motores, em assistncia bomba de vcuo do motor (jet pump);
- um filtro de combustvel;
- uma vlvula de corte (shutoff valve);
- uma motive flow valve, responsvel por regular a presso de combustvel na linha
da jet pump, aps o completo funcionamento dos motores, em funo do regime de RPM
selecionado;
- um switch de presso;
- uma vlvula de alvio;
- um painel de controle de combustvel, responsvel por acionar as standby pumps,
jet pumps, vlvula de transferncia de combustvel (cross flow valve), controlar a
alimentao e a transferncia do tanque de fuselagem, alijar o combustvel dos wing tip
tanks e verificar a indicao de quantidade de combustvel de cada tanque; e
- uma linha de cheque e de suprimento de combustvel.
O sistema de combustvel constitudo de cinco tanques, sendo dois no interior de
cada asa, dois de ponta de asa e um de fuselagem, totalizando uma quantidade mxima de
6.238 lbs de combustvel.
Durante a operao normal do sistema, o switch da jet pump permanece ligado
(ON),oa switch de fluxo cruzado (cross flow) fechado e o switch standby pump desligado.

Figura 03: painel de controle do sistema de combustvel.
Em relao ao painel de combustvel (figura 03), h apenas um instrumento para
leitura da quantidade de combustvel dos cincos tanques da aeronave. Para se identificar a
quantidade de combustvel em cada tanque, necessrio colocar o seletor na posio

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correspondente ao tanque. O seletor possui seis posies, cada uma correspondendo a um
dos cinco tanques e uma sexta posio chamada de TOTAL, que indica o somatrio de
combustvel dos cinco tanques.
No h aviso ou alarme tripulao indicando desbalanceamento de combustvel
ou, at mesmo, um limite definido pelo fabricante de quantidade mxima permitida de
desbalanceamento de combustvel para a decolagem.
O abastecimento sempre realizado por gravidade, atravs do bocal localizado no
wing tip tank. Ao efetuar o abastecimento, inicialmente, o wing tip tank ser preenchido at a
sua metade inferior e, quando o combustvel atingir esse nvel, o mesmo passar pelas
vlvulas denominadas de flapper valves, iniciando assim o abastecimento da asa at que a
mesma fique completamente cheia. Ao se concluir o abastecimento da asa, o combustvel
completar a metade superior do wing tip tank.
O sistema permite a transferncia, no solo ou em voo, de combustvel de uma asa
para outra, por meio da utilizao da bomba standby pump, localizada na raiz da asa, e do
acionamento do switch da cross flow valve. Para realizar a transferncia de combustvel
necessrio selecionar o switch da cross flow valve para a posio OPEN, acionar uma
bomba standby pump para a posio ON, enquanto a outra bomba standby pump
permanece na posio OFF. O fluxo das bombas de combustvel, durante a tranferncia de
uma asa para outra, de aproximadamente 80 libras por minuto.
O sistema s possibilita a transferncia de combustvel da metade inferior do wing
tip tank para a asa com o auxlio da bomba jet pump do wing tip tank e isto s ocorre com o
motor da aeronave em funcionamento.
b) Quick Disconnection Button do Learjet 35A:
O checklist da aeronave prev, entre os procedimentos de emergncias crticas, a
utilizao do boto de desconexo rpida, Quick Disconnection Button, para neutralizar a
ao de qualquer disparo de compensador (aileron, leme e profundor), deixando a aeronave
em condies de voo. O procedimento de emergncia crtica requer ao imediata dos
pilotos, antes da abertura e conferncia do checklist.
c) Sistema de flap do Learjet 35A:
O flap move-se por atuao hidrulica e controle eltrico, possuindo as seguintes
posies: 0, 8, 20 e 40. O sistema possui cabos e roldanas interconectadas que
sincronizam o movimento do painel da asa esquerda com o da asa direita, tornando remota
a possibilidade de assimetria.
d) Treinamento inicial de tripulantes:
A empresa Reali Txi Areo Ltda. operava segundo o Regulamento Brasileiro de
Homologao Aeronutica (RBHA) 135, logo deveria cumprir a IAC 135-1002 (publicada no
Dirio Oficial da Unio n184, de 23 SET 2005), e a aeronave Learjet 35A enquadrava-se
no grupo I deste regulamento. Portanto, os tripulantes deveriam realizar o treinamento
inicial previsto no item 4.2 da IAC 135-1002, ou seja, 3h e 10 pousos em simulador - quatro
sesses de treinamento e uma sesso de exame.
1.19 Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao
Nada a relatar.


21/32
2. ANLISE
A Comisso de Investigao de Acidente Aeronutico pesquisou os vrios fatores
que poderiam ter originado a perda de controle direcional durante a decolagem do PT-OVC,
como: condies meteorolgicas adversas (formaes pesadas ou wind shear), falha
estrutural, problemas de compensao, comandos de voo, falha de motor e
desbalanceamento de combustvel.
O aerdromo operava em condies de voo visual especial, com cu encoberto a
1400ft de altura, porm toda a trajetria de voo foi observada por testemunhas, descartando-
se a possibilidade de desorientao espacial decorrente da entrada em formaes de
nuvens. Havia uma chuva leve, mas o vento era calmo e no houve nenhum reporte de wind
shear pelos demais pilotos que estavam operando no aerdromo naquele momento. Pela
gravao do CVR, constatou-se que a tripulao do PT-OVC no mencionou nada referente
a wind shear, descartando-se a influncia das condies meteorolgicas.
As testemunhas informaram que no visualizaram o desprendimento de
componentes em voo. Todos os destroos foram encontrados de forma concentrada,
portanto, descartou-se a possibilidade de falha estrutural.
O copiloto, aps a decolagem, associou a tendncia de rolamento da aeronave para
direita a um problema de compensao e as testemunhas visualizaram a aeronave
assumindo uma atitude bastante cabrada (pitch up elevado). Ento, a CIAA avaliou a
possibilidade de ter ocorrido um disparo de compensador (aileron trim runaway ou pitch trim
runaway).
A anlise dos destroos indicou que ambos os compensadores de aileron e de
profundor estavam na posio neutra. O ajuste de compensao do profundor (pitch trim)
estava em 6,42de nose up, portanto dentro da angulao prevista para a decolagem que
era de 5,0a 7,6. Alm disso, o piloto, que era b em mais experiente que o copiloto, no
identificou a rolagem da aeronave para direita como conseqncia de problemas na
compensao, conforme apurado atravs do CVR. Da mesma forma, no houve a utilizao
do Quick Disconnection Button previsto em emergncias crticas de compensador. Dessa
forma, tendo em vista o ajuste do pitch trim estar na faixa prevista para decolagem e a falta
de utilizao do Quick Disconnection Button, a atitude bastante cabrada na decolagem (pitch
up elevado) provavelmente no foi decorrente de uma compensao inadequada.
Segundo pilotos que voaram com o comandante do PT-OVC, o mesmo possua a
caracterstica de fazer decolagens com atitude bastante cabrada. Pode-se, portanto, inferir a
hiptese de que a atitude imposta aeronave, aps a decolagem, foi decorrente do modo
peculiar de operao do comandante.
Na anlise de campo efetuada nos destroos da aeronave, verificou-se que todos os
cabos de comando foram encontrados livres e correspondentes, em que pese o rompimento
de alguns cabos por esforo decorrente da separao de componentes estruturais aps o
impacto contra o solo. Consequentemente, descartou-se a hiptese de falha nos comandos
de voo, de um travamento de comando ou rompimento de cabos de comando de profundor,
de leme ou de aileron.
Os destroos revelaram uma diferena de medio entre os atuadores do flap (o
esquerdo 2 3/8 polegadas e o direito 5 5/8 polegadas), cabendo uma anlise quanto

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possibilidade de assimetria e consequente tendncia de rolamento da aeronave. Entretanto,
esta informao mostrou-se pouco confivel, pois, aps o impacto, houve perda de fluido
hidrulico e elevada proporo de danos ao sistema, fatos que podem justificar a
defasagem. Alm disso, a concepo do sistema torna remota a possibilidade de assimetria,
tendo em vista que os cabos e roldanas que comandam o painel de uma asa so acoplados
aos que comandam o da asa oposta.
A tendncia de rolamento da aeronave para a direita poderia ter sido influenciada
por assimetria de potncia. Entretanto, os pilotos no enunciaram problemas de motor,
conforme CVR; os indicadores de N1 e de N2 foram encontrados nos destroos registrando
o regime de potncia de decolagem; os reversores estavam alojados nos compartimentos
dos motores, com as superfcies de arrasto (do tipo concha) fechadas; e a parte traseira
interna dos motores sofreu danos ocasionados por pedaos de fragmentos oriundos da
coliso da aeronave contra as residncias. Tais fatos indicam que os motores estavam
funcionando normalmente no momento do impacto.
A pesquisa quanto possibilidade do rolamento da aeronave para a direita ter sido
decorrente de um desbalanceamento revelou o seguinte: de acordo com CVR, logo aps a
aeronave sair do cho, o comandante mencionou ...t desbalanceado. Arruma esse
combustvel pra mim. Nesse momento, verificou-se que o comandante, piloto experiente na
aeronave, identificou o problema existente, solicitando uma ao ao co-piloto. Ao que tudo
indica, aps esse comentrio, o comandante assumiu os comandos de voo e o copiloto
passou a corrigir o combustvel.
Outro fato que corrobora o desbalanceamento de combustvel refere-se anlise
dos destroos. Ambos os wing tip tanks se desprenderam aps o impacto, contudo o wing tip
tank direito foi seriamente afetado devido exploso, ao passo que o esquerdo apresentou
poucas deformaes e no sofreu exploso. Em razo dos danos sofridos, os indcios eram
de que havia pouco combustvel no wing tip tank esquerdo e uma quantidade bem superior
no direito. Tendo em vista todos os indcios levantados e, em especial, a identificao
positiva por parte do comandante, foi possvel afirmar que a aeronave estava com
desbalanceamento de combustvel.
A CIAA procurou identificar qual seria a quantidade de combustvel necessria para
causar um desbalanceamento que comprometesse as caractersticas de controle da
aeronave. O AFM no mencionava esse quantitativo, apenas o de 600 lbs de
desbalanceamento mximo para o pouso, como mximo demonstrado.
O AFM, na pgina 4-30, descreve os procedimentos de emergncia para
desbalanceamento durante a transferncia de combustvel, contudo no estabelece o valor
a partir do qual se configura o desbalanceamento. Tal situao transfere para o piloto a
responsabilidade de definir a partir de qual valor iniciar o procedimento, fato que possibilita
que a aeronave entre em uma situao crtica de controle direcional por falta de parmetros
que devem ser baseados em estudos de aerodinmica e de engenharia.
Coube, portanto, CIAA questionar ao fabricante a influncia do desbalanceamento
de combustvel no controle direcional em configurao de decolagem. No foi possvel que
o Grupo Especial de Ensaios em Voo validasse os clculos fornecidos pelo fabricante por
falta de informaes. Entretanto, caso se considere as informaes do fabricante
exequveis, possvel discorrer o seguinte:

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- atravs da figura 01, verifica-se que o uso somente do aileron torna-se insuficiente
para manter as asas niveladas, voando em baixas velocidades (abaixo de 137KIAS). Ento,
h a necessidade de atuao do leme direcional ou de qualquer outra fora aerodinmica
que produza o efeito de derrapagem na aeronave, conforme observado no grfico abaixo; e

- em condies de flap 8, seria necessria a veloc idade de 137 KIAS para se
manter o controle da aeronave em voo, desde que houvesse a deflexo mxima de aileron,
sem considerar a derrapagem de aeronave (atuao do leme nula). Porm, medida que
ocorrem deflexes de leme ou derrapagem, as margens de controle aumentam com
aplicao de menores deflexes de aileron. Com a aplicao de 2,5de sideslip (comando
de leme) bastaria uma deflexo de 2/3 de aileron (dois teros da amplitude total) para se
controlar a aeronave com 137 KIAS.
Correlacionando-se os dados de controle direcional com a performance utilizada
durante a decolagem, pode-se discorrer o seguinte:
- durante o txi, de acordo com o CVR, o copiloto enunciou os seguintes valores
119, 125, 128 com 94,7. Entende-se que esses foram os valores de V1, V2, VR e N1
calculados para a decolagem;
- pelas pesquisas feitas pela CIAA, estimou-se que o peso de decolagem da
aeronave era de 14.000 lbs, portanto, de acordo com a tabela 01 (pgina 09), os parmetros
de decolagem seriam 113, 125, 128 com 96,9; e
- os valores de VR e V2 estimados pela CIAA so os mesmos adotados pela
tripulao do PT-OVC, portanto entende-se que a rotao da aeronave ocorreu com
125KIAS e a sada do solo com um pouco mais de 125KIAS.
Dessa forma, ao sair do solo a aeronave estava bem prxima dos 137KIAS, que, de
acordo com o fabricante, seria a velocidade mnima requerida para compensar um
desbalanceamento crtico de combustvel com deflexo mxima de aileron. Contudo, as
testemunhas foram unnimes em dizer que a aeronave estabeleceu uma atitude bastante
cabrada logo aps a decolagem, fato que pode ter interrompido a acelerao, estagnando a
Figura 01: Tabela de efetividade do aileron do Learjet 35A (8de flap).

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velocidade abaixo de 137KIAS. Possivelmente, o arrasto ocasionado pela inclinao lateral
excessiva para a direita e a tendncia do comandante em realizar decolagens com o pitch
up elevado (20ou mais) contriburam para que a velo cidade no aumentasse. A baixa
velocidade no permitiria o controle da inclinao da aeronave, que continuaria a sofrer a
influncia do desbalanceamento de combustvel.
Nesse nterim, a aeronave voou por alguns instantes, atingindo cerca de 1400ft de
altura, at que a atitude e a inclinao degradassem a velocidade, ocasionando o estol e a
consequente perda de controle em voo. Ressalta-se que o CVR evidenciou um som similar
ao do dispositivo de shaker, localizado no manche da aeronave, anunciando a aproximao
da velocidade de estol e da perda de controle.
Evidenciado o motivo do rolamento da aeronave para a direita, torna-se fundamental
fazer uma anlise dos eventos que antecederam a decolagem do acidente do PT-OVC, a fim
de se determinar a origem do desbalanceamento de combustvel que teve como
consequncia a perda de controle em voo.
No voo que antecedeu o acidente, a pilotagem ficou a cargo do piloto. Este no fez
nenhum comentrio de pane ou tendncia anormal da aeronave, conforme registro do CVR.
Considerando-se o elevado nvel de experincia deste piloto na aeronave, conclui-se como
improvvel as possibilidades de a aeronave ter pousado no Aerdomo do Campo de Marte
j com um desbalanceamento de combustvel.
Durante o abastecimento da aeronave, dados da gravao do CVR deram indcios
de que o copiloto, nica pessoa na cabine e que ainda estava em processo de formao na
aeronave, acionou a standby pump e a cross flow valve, durante um perodo aproximado de
3 minutos, provavelmente para a realizao de uma transferncia de combustvel.
Considerando que o fluxo de transferncia de combustvel de 80 libras por minuto, foram
transferidas 240 libras de combustvel da asa esquerda para a asa direita.
Caso essa transferncia de combustvel tenha ocorrido antes do incio do
abastecimento ou durante o abastecimento da asa esquerda (primeira asa abastecida),
deve-se considerar o seguinte:
- cada tanque de asa comporta 1254 lbs (figura 03 pgina 19);
- o wing tip tank esquerdo comporta 1215 lbs (figura 03 pgina 19);
- o wing tip tank direito comporta 1175 lbs (figura 03 pgina 19);
- antes do incio do abastecimento, havia apenas combustvel nas asas (cerca de
970 lbs em cada asa);
- durante o abastecimento, quando o wing tip tank chega metade, o combustvel
passa a abastecer a asa do mesmo lado;
- a asa esquerda sofreu uma transferncia de 240 libras para a asa direita. Ento, a
asa direita passou a ter 1210 lbs (970 lbs mais as 240 lbs), enquanto a esquerda ficou
momentaneamente com 730 lbs (970 lbs menos as 240 lbs transferidas);
- foram colocados 500 litros (880 lbs) no wing tip tank esquerdo, sendo que, quando
o wing tip tank chegou a sua metade (607,5 lbs), o restante (272,5 lbs) passou para a asa
esquerda que ficou com 1002,5 lbs (730 lbs mais 272,5 lbs);
- ao serem colocadas 880 lbs no wing tip tank direito, apenas 44 lbs passaram para
a asa direita que chegou a sua capacidade mxima 1254 lbs, ficando o wing tip tank direito
com 836 lbs; e

25/32
- aps a partida dos motores e antes da decolagem, pela lgica do sistema, a jet
pump transferiu combustvel do wing tip tank esquerdo para a asa esquerda, completando a
asa esquerda (de 1002,5 lbs para 1254 lbs), ficando o wing tip tank esquerdo com 356 lbs
(607,5 lbs menos as 251,5 lbs transferidas para a asa).
Dessa forma, no momento da decolagem a configurao aproximada dos tanques
de combustvel seria a seguinte (desconsiderando-se o consumo identico entre as asas
durante o txi):
WING TIP TANK
ESQUERDO
ASA ESQUERDA ASA DIREITA
WING TIP TANK
DIREITO

356 lbs

1254 lbs

1254 lbs

836 lbs
Tabela 03: configurao aproximada dos tanques para a decolagem.
Haveria, portanto, um desbalanceamento de aproximadamente 480 lbs entre os wing
tip tanks no momento da decolagem. Este desbalanceamento entre os wing tip tanks mais
crtico que o entre as asas, pois em funo da distncia do wing tip tank para a parte central
da aeronave, o momento gerado mais significativo para o rolamento.
Dessa forma, seria possvel justificar a tendncia que a aeronave teve de sair para a
direita durante a corrida de decolagem, em funo do momento gerado pelo diferencial de
480 lbs a mais na ponta da asa direita, fato que explicaria a meno do copiloto de que a
aeronave estava escapando e escorregando. Imediatamente aps a aeronave sair do
cho, o copiloto falou que achava que a roda estava torta, deixando a entender que a
tendncia de a aeronave perder a reta foi significativa.
Considerando-se que a perda de controle foi consequncia de um
desbalanceamento de combustvel e evidenciada a sua origem, seguindo a metodologia de
James Reason, torna-se necessrio discorrer a uma anlise dos fatores que poderiam ter
funcionado como defesa para evitar a decolagem com combustvel desbalanceado, mas
falharam.
Havia chuva leve no Aerdromo do Campo de Marte, fato que pode ter
comprometido o acompanhamento preciso do reabastecimento pelo piloto, impedindo-o de
identificar que o wing tip tank direito ficou em um nvel superior ao estimado.
O copiloto havia dormido apenas cinco horas na noite anterior, contudo no foram
evidenciados outros fatores que pudessem comprovar que isso tenha degradado o seu
desempenho. No entanto, o fator pressa afetou o desempenho de ambos os pilotos. A
pressa ficou caracterizada pelo fato de o piloto ter deixado o copiloto preparar a cabine
sozinho; pelo fato de o piloto ter questionado se a cabine j estava pronta; pelo fato de o
copiloto iniciar a partida do primeiro motor sem a presena do piloto na cabine; e pela
ausncia de leituras de checklist e de briefing de decolagem.
O pouso da aeronave ocorreu por volta de 13h 35min e o incio do txi foi s 14h
03min, ou seja, em cerca de 28 minutos foram feitos os procedimentos de reabastecimento,
preparao da cabine, txis de chegada e de sada. Neste perodo, o piloto realizou
coordenaes, via telefone celular, com o piloto do helicptero que estava em Angra dos
Reis, inclusive durante o txi de sada. Logo, sua ateno no estava voltada
exclusivamente para a preparao da aeronave.

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No foi possvel determinar o motivo pelo qual o copiloto teria ligado as bombas de
combustvel, tendo em vista terem sido consideradas remotas as possibilidades de a
aeronave ter pousado com desbalanceamento. Tambm no foi possvel identificar os erros
cometidos pelo copiloto em voos anteriores, pois o instrutor no emitiu as fichas relatando o
desempenho do mesmo. Apenas, possvel estabelecer, como hiptese, que o mesmo
tenha realizado a conferncia dos tanques durante o abastecimento da asa esquerda e
antes do abastecimento da asa direita, encontrando uma condio de desbalanceamento.
Sem considerar que a outra asa iria receber a mesma quantidade de combustvel, o copiloto
pode ter comandado uma transferncia da asa esquerda para a direita.
Caso as bombas de combustvel tenham sido ligadas inadvertidamente pelo copiloto,
como reforo segurana havia AD 2007-04-18, emitida em abril de 2007, de carter
mandatrio e com prazo de 24 meses para ser aplicada. Esta diretriz determinava a
instalao de duas lmpadas atreladas ao funcionamento das standby pumps, as quais
permitiriam a identificao de um funcionamento inadvertido das bombas. Entretanto, a AD
2007-04-18 ainda no havia sido executada no PT-OVC.
H de se considerar a possibilidade de as asas terem ficado ligeiramente
desniveladas, enquanto a aeronave estava no solo, mas os amortecedores em bom estado
podem ter amenizado essa diferena de forma significativa. No h indicao de que essa
diferena tenha sido percebida pelos pilotos, ressaltando-se que o piloto estava com o foco
da ateno voltado para a coordenao do voo, via telefone celular, com o piloto de
helicptero que estava em Angra dos Reis.
Segundo a empresa operadora, havia um funcionrio designado para prestar apoio
tripulao do PT-OVC, entretanto o mesmo no estava presente durante a preparao da
aeronave. Ento, o piloto ficou com o encargo da coordenao do voo, da preparao da
aeronave e de ministrar a instruo de voo para o seu copiloto. Nesse nterim, conforme
indicado pelo udio do CVR, no houve uma organizao e uma priorizao adequada de
tarefas, pois a cabine foi preparada pelo copiloto em formao sem a presena do instrutor.
Deve-se considerar que, mesmo para pilotos formados e experientes no
equipamento, a preparao de cabine deve ser feita com a presena de ambos os pilotos, a
fim de que cada um execute, simultaneamente, as suas tarefas e, ao final, seja feita a
conferncia atravs da leitura do checklist, a fim de se evitar o esquecimento de itens que
possam afetar a segurana do voo.
Conforme leitura do gravador de voz, a falta de padronizao (leitura de checklist e
presena de ambos os pilotos na cabine) pode ter ocasionado o insucesso na partida do
primeiro motor, em funo do esquecimento de itens importantes. Neste caso, a falta do
inversor no proporcionaria o acrscimo na indicao de presso de leo, sendo que o
copiloto interrompeu a partida alegando no ter obtido indicao de presso e leo.
A partir da segunda tentativa de partida no motor, o piloto esteve presente na cabine
acompanhando os procedimentos, mas em momento algum houve leitura de checklist,
conforme CVR. Dessa forma, uma importante barreira para a identificao do combustvel
desbalanceado foi ultrapassada, quando os itens do checklist referentes conferncia do
balanceamento de combustvel deixaram de ser executados na preparao da cabine.
No momento em que a torre autorizou o incio do txi, o comandante estava
utilizando o telefone celular e mandou o copiloto prosseguir no txi. Cabia ao comandante
(piloto que no estava atuando nos comandos), durante o txi, a conferncia das

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quantidades de combustvel em cada tanque, conforme determinava o segundo item do
checklist (before takeoff 2 Fuel Balance Check). Houve uma priorizao inadequada
de tarefas e a conferncia no foi realizada e, novamente, uma importante barreira que
poderia evitar a decolagem com o combustvel desbalanceado foi ultrapassada.
Alm da falta de padronizao da tripulao, a concepo do painel de controle de
combustvel favoreceu a falta de percepo do perigo (combustvel desbalanceado). A
ausncia de luz ou alarme que indique quando a aeronave est em condio crtica de
desbalanceamento de combustvel, associada presena de um nico indicador de
quantidade para os cinco tanques da aeronave, contribuiu para a reduo da conscincia
situacional dos tripulantes.
O treinamento de simulador, previsto pela IAC 135-1002, seria de igual importncia
para o comandante e para o copiloto, no sentido de fomentar uma adequada padronizao
do uso do checklist, tendo em vista que essa era uma importante barreira na identificao do
perigo. No que se refere ao controle da aeronave em condio crtica de desbalanceamento
na decolagem, h de se considerar que esta no uma manobra treinada em simulador,
pois o normal seria os instruendos identificarem a condio inadequada, atravs da
conferncia do checklist, no solo e corrigirem antes da decolagem.
A falta de leitura do checklist era, provavelmente, consequncia de uma
autoconfiana elevada que tinha o piloto, em funo de seu elevado nvel de experincia na
aeronave Learjet 35A. Contudo, alm de contrariar a padronizao, essa autoconfiana
afetou a capacidade de julgamento, quando o mesmo decidiu ministrar instruo para um
piloto pouco experiente sem o uso do checklist. No obstante, o prprio piloto, com toda a
sua experincia, deixou de conferir o balanceamento de combustvel durante o txi.
Dessa forma, ficou caracterizado que houve uma associao de fatores que
concorreram para que a aeronave decolasse em uma condio crtica de desbalanceamento
de combustvel, a despeito das barreiras existentes que poderiam ter evitado o acidente.
3. CONCLUSES
3.1 Fatos
a) ambos os pilotos estavam com o Certificado de Capacidade Fsica vlido;
b) o piloto possua bastante experincia (mais de 3.700 horas de voo no modelo e
mais de 10.000 horas totais de voo) e estava com os certificados e habilitaes tcnicas em
dia, inclusive a de instrutor;
c) o copiloto possua pouca experincia (menos de 150 horas de voo no modelo e
menos de 650 horas totais) e estava em fase de formao no Learjet 35A;
d) a aeronave estava com os Certificados de Matrcula e de Aeronavegabilidade
vlidos;
e) as cadernetas de clula e de motor estavam vlidas;
f) o Aerdromo do Campo de Marte operava em condies de voo visual especial,
com vento calmo, chuva leve, teto de 1400ft e sem a presena de wind shear;
g) na etapa de voo anterior ao acidente (SDAG-SBMT), o comandante estava a
cargo da pilotagem e no reportou nenhuma pane ou anormalidade, conforme CVR;

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h) durante a preparao para o voo em que ocorreu o acidente, o piloto ficou
responsvel por acompanhar o reabastecimento, enquanto o copiloto preparou a cabine sem
a presena do instrutor;
i) o CVR indicou um som similar atuao da standby pump e da cross flow valve
por um perodo aproximado de 3 minutos durante a preparao de cabine;
j) foram colocadas 880 lbs de combustvel pelo bocal de abastecimento do wing tip
tank esquerdo e, em seguida, 880 lbs pelo bocal de abastecimento do wing tip tank direito;
k) a tripulao no efetuou a leitura do checklist durante os procedimentos de
preparao de cabine, partida, txi e decolagem, bem como no houve briefing de
decolagem;
l) o copiloto iniciou o txi, enquanto o piloto (instrutor) conversava, atravs do
telefone celular, com o piloto do helicptero que estava em Angra dos Reis;
m) a atuao nos comandos na decolagem ficou a cargo do copiloto;
n) durante a decolagem, o copiloto reportou que a aeronave estava escapando e
escorregando;
o) logo aps a aeronave decolar, o comandante disse ...t desbalanceado. Arruma
esse combustvel pra mim.
p) aps a decolagem, a aeronave entrou em curva para direita, aumentando
gradativamente a inclinao at aproximadamente 90, segundo testemunhas;
q) ao atingir cerca de 1400ft de altura ocorreu a perda de controle em voo, vindo a
aeronave a impactar contra o solo, atingindo trs residncias;
r) o CVR indicou um som similar ao da atuao do dispositivo de shaker,
localizado no manche da aeronave, anunciando a perda de sustentao e de controle,
momentos antes do impacto contra o solo;
s) dois tripulantes e seis pessoas que residiam nas casas atingidas faleceram no
local; e
t) a aeronave sofreu danos graves decorrentes do impacto e da ao do fogo.
3.2 Fatores contribuintes
3.2.1 Fator Humano
3.2.1.1 Aspecto Mdico
a) Fadiga indeterminado
O copiloto havia dormido apenas cinco horas na noite anterior, contudo no foram
evidenciados outros fatores que pudessem comprovar que tal fato tenha degradado o seu o
desempenho.
3.2.1.2 Aspecto Psicolgico
a) Descaso com normas e procedimentos contribuiu
O piloto no acompanhou o copiloto nos procedimentos preparativos da aeronave,
mesmo tendo cincia que o copiloto encontrava-se ainda em instruo; e no foi feita a
leitura do checklist. Tais fatos permitiram que o balanceamento de combustvel fosse gerado
e no identificado.

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b) Diviso de tarefas contribuiu
Houve, por parte da tripulao, uma priorizao inadequada de tarefas, na qual o
conhecimento e a experincia no foram empregados com eficincia na preparao do voo,
criando uma condio desfavorvel ao voo (desbalanceamento de combustvel).
c) Excesso de confiana - contribuiu
O elevado nvel de experincia na aeronave fez o piloto (comandante e instrutor)
desconsiderar a necessidade da leitura do checklist para a conferncia dos procedimentos
normais.
d) Organizao do trabalho contribuiu
O piloto ficou responsvel pela coordenao do voo, pela coordenao das
atividades de solo e pela instruo do copiloto, assumindo atribuies que deveriam ter sido
compartilhadas pela empresa.
e) Perda de conscincia situacional contribuiu
O piloto estava com o foco de sua ateno voltado para a coordenao do voo com
o piloto do helicptero que estava em Angra dos Reis, deixando de perceber a condio de
perigo (aeronave em condio crtica de desbalanceamento de combustvel) durante as
fases de preparao de cabine e de txi.
3.2.1.3 Aspecto Operacional
a) Aplicao dos comandos contribuiu
Aps a decolagem, o piloto que estava atuando nos comandos estabeleceu uma
atitude bastante cabrada (20ou mais), impedindo q ue a velocidade atingisse valores acima
de 137KIAS, de forma a obter um melhor controle da aeronave com menores amplitudes de
aileron, alm de levar a aeronave condio de estol.
b) Coordenao de cabine contribuiu
O piloto (comandante e instrutor) no coordenou adequadamente a execuo das
tarefas, permitindo que o copiloto em formao realizasse procedimentos no padronizados,
tal qual a preparao de cabine sem acompanhamento. O comandante executou tarefas
que no eram condizentes com a fase de operao (falar ao telefone celular durante a
execuo do txi). Esses eventos deram origem a uma condio de perigo
(desbalanceamento crtico de combustvel durante a preparao de cabine).
c) Instruo contribuiu
De forma intencional ou no, a standby pump e a cross flow valve foram ligadas por
aproximadamente 3 minutos durante a preparao de cabine pelo copiloto que, apesar de
estar em processo de formao na aeronave, estava sozinho na cabine de comando, sem a
devida superviso de seu instrutor. A instruo estava sendo realizada sem a leitura do
checklist, fato que eliminou as chances do erro ser identificado.
A no realizao de instruo de simulador, prevista na IAC 135-1002, contribuiu
para que a falta de leitura do checklist pelo comandante e pelo copiloto no fosse corrigida.
d) Julgamento de pilotagem contribuiu
O piloto julgou de forma inadequada que o copiloto em processo de formao no
necessitava de superviso do instrutor durante a preparao de cabine.

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e) Pouca experincia do piloto contribuiu
Ao contrrio do piloto, que possua larga experincia na aeronave Learjet 35A, o
copiloto ainda cumpria o treinamento inicial, pois estava em fase de adaptao s
caractersticas de operao desse tipo de aeronave. A pouca experincia do copiloto,
associada falta de treinamento em simulador, contribuiu para um desempenho degradado
frente s operaes normais e de emergncia da aeronave durante o voo do acidente.
3.2.2 Fator Material
a) Projeto Indeterminado.
Os manuais da aeronave Learjet 35A no apresentam um limite de
desbalanceamento de combustvel para a decolagem, apesar das caractersticas wing tip
tank requererem especial ateno. Entretanto, no possvel assegurar que a tripulao iria
conferir esse parmetro caso o mesmo estivesse definido em manual.
As caractersticas do painel de controle do sistema de combustvel, as quais no
permitem ao piloto saber a quantidade exata em cada tanque simultaneamente, aliada
probabilidade de interpretao errnea do copiloto quanto quantidade existente, podem ter
contribudo para que o copiloto tenha executado, em momento inoportuno, uma
transferncia para correo de combustvel entre as asas.
4. RECOMENDAO DE SEGURANA VOO
o estabelecimento de uma ao que a Autoridade Aeronutica ou Elo-SIPAER emite
para o seu mbito de atuao, visando eliminar ou mitigar o risco de uma Condio latente ou da
conseqncia de uma Falha Ativa.
Sob a tica do SIPAER, tem o carter essencial para a Segurana de Voo, referindo-se a
um perigo especfico e devendo ser cumprida num determinado prazo.
Recomendaes de Segurana de Voo emitidas pelo SERIPA - 4
Empresa Reali Txi Areo, recomenda-se:
RSV (A) 26 /A/08 SERIPA IV Emitida em: 25/11/2008
1) Inserir em seu programa de treinamento instruo aos pilotos sobre limitaes
operacionais e performance de qualquer tipo de aeronave pertencente a sua frota, as quais
esto previstas no manual do fabricante, considerando a influncia de diversos tipos de
situaes adversas, tais como: desbalanceamento de combustvel nas fases de decolagem,
cruzeiro e pouso, limites de desempenho da aeronave em pistas contaminadas, influncia de
condies meteorolgicas adversas, temperatura elevada, baixa presso atmosfrica e voo
em ar turbulento.
2) Inserir no programa de treinamento dos instrutores um controle adequado de
proficincia na realizao dos procedimentos normais e de emergncias, permitindo uma
melhor difuso da doutrina de Segurana de Voo, no que concerne obedincia aos limites
da aeronave e realizao dos procedimentos preconizados no Manual de Operao do
fabricante.
3) Aprimorar o Programa de Gerenciamento de Recursos de Tripulao (CRM) da
empresa, tornando obrigatria a participao de todos os tripulantes, levando-se em
considerao as caractersticas de operao dos voos da empresa, em especial, a
realizao de voos de instruo.

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4) Estabelecer uma sistemtica de acompanhamento e de superviso da instruo
de voo realizada por tripulantes da empresa, determinando aos instrutores a confeco de
fichas de avaliao de pilotos, nas quais devam conter comentrios do desempenho dos
alunos em cada voo ou etapa de voo.
RSV (A) 30 /B/08 SERIPA IV Emitida em: 25/11/2008
5) Programar o treinamento inicial de simulador a todos os tripulantes em fase inicial
de treinamento, conforme o previsto no RBHA 135, de forma a autorizar o voo de instruo
na aeronave somente aps o treinamento inicial de simulador.
6) Estabelecer uma poltica solidificada de operao de suas aeronaves fora da base
sede, de forma a permitir uma correta superviso das atividades, bem como a melhor assistir
os tripulantes e a aeronave, fornecendo-lhes um padro mnimo de apoio necessrio s
atividades de solo, nos casos de abastecimento, pr-voo, limpeza, partida de motores e
outros servios de rampa.
7) Programar aulas e palestras a todos os tripulantes e funcionrios da empresa a
respeito da participao do fator humano na preveno de acidentes aeronuticos,
abordando os conceitos como cultura organizacional, ambiente organizacional, condies
latentes, falhas ativas e acidente organizacional.
8) Estabelecer uma estratgia de recrutamento de tripulantes adequada sua
poltica de operao, de forma a diminuir desvios de conduta de procedimentos previstos no
Manual Geral de Operaes e a melhor padronizar os procedimentos determinados pelo
setor de operaes.
Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC), recomenda-se:
RSV (A) 34 /20008 SERIPA IV Emitida em: 25/11/2008
1) Estabelecer uma poltica de segurana, de forma a impedir a emisso de
concesses de desvios de procedimentos e de regras estabelecidas em regulamentaes
da Aviao Civil, mormente, queles relacionados treinamento inicial de simulador e voos
em aeronaves reao operadas por empresas de txi areo.
2) Implantar uma poltica de acompanhamento dos processos de treinamento de
tripulantes de empresas de txi areo, de forma a melhor supervisionar o setor de operaes
da empresa, quanto instruo de voo dos tripulantes (inicial ou peridica).
O SERIPA IV dever, no prazo de seis meses:
RSV (A) 36 /C/08 SERIPA IV Emitida em: 25/11/2008
1) Realizar reunies, aulas e palestras sobre padronizao de instruo de voo para
todos os instrutores de voo de empresas de txi areo de seu mbito de atuao,
enfatizando no s os aspectos do papel do instrutor de voo na preveno de acidentes,

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como a necessidade estabelecer uma sistemtica de acompanhamento do desempenho do
aluno, do instrutor e dos processos de instruo na formao de pilotos em geral.
Recomendaes de Segurana Voo emitidas pelo CENIPA
ANAC, recomenda-se:
RSV (A) 030/2011 CENIPA Emitida em 18/05/2011
1) Avaliar, em conjunto com o rgo de certificao primria do Learjet 35A, a
viabilidade de determinar ao fabricante da aeronave que estabelea os limites mximos de
desbalanceamento de combustvel do Learjet 35A para as fases de decolagem e de
cruzeiro, divulgando-os a todos os operadores em documentao pertinente.
RSV (A) 031/2011 CENIPA Emitida em 18/05/2011
2) Avaliar, em conjunto com o rgo de certificao primria do Learjet 35A, a
viabilidade de serem implantadas melhorias no painel de controle de combustvel, de forma
que o mesmo apresente simultaneamente a quantidade existente em cada tanque, visando
prover segurana na leitura e na interpretao feita pela tripulao.
5. AO CORRETIVA E PREVENTIVA J ADOTADA
Aps anlise do CVR da aeronave, foi emitida pelo CENIPA uma DIVOP, contendo
todos os dados preliminares de investigao, bem como Recomendaes de Segurana de
Voo destinadas aos operadores da aeronave Learjet 35A.
6. DIVULGAO
- Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC)
- National Transportation Safety Board (NTSB)
- Bombardier Inc.
- Reali Txi Areo Ltda.
- SERIPA 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7
7. ANEXOS
No h.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Em, 18/05/2011

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