COMANDO DA AERONUTICA

CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE

ACIDENTES AERONUTICOS


















RELATRIO FINAL
A- N 056/CENIPA/2011




OCORRNCIA: ACIDENTE
AERONAVE: PT-EGT
MODELO: EMB 810 C
DATA: 23OUT2010

RF A-056/CENIPA/2011 PT-EGT 23OUT2010

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ADVERTNCIA





Conforme a Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de
Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER planejar, orientar, coordenar,
controlar e executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes aeronuticos.
A elaborao deste Relatrio Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e
hipteses levantadas, sendo um documento tcnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em
relao s circunstncias que contriburam ou podem ter contribudo para desencadear esta
ocorrncia.
No foco do mesmo quantificar o grau de contribuio dos fatores contribuintes,
incluindo as variveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenrio favorvel ao acidente.
O objetivo exclusivo deste trabalho recomendar o estudo e o estabelecimento de
providncias de carter preventivo, cuja deciso quanto pertinncia a acat-las ser de
responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nvel mais alto
na hierarquia da organizao para a qual esto sendo dirigidas.
Este relatrio no recorre a quaisquer procedimentos de prova para apurao de
responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da
Conveno de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurdico brasileiro atravs do
Decreto n 21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importncia de resguardar as pessoas responsveis pelo
fornecimento de informaes relativas ocorrncia de um acidente aeronutico. A utilizao deste
Relatrio para fins punitivos, em relao aos seus colaboradores, macula o princpio da "no
autoincriminao" deduzido do "direito ao silncio", albergado pela Constituio Federal.
Consequentemente, o seu uso para qualquer propsito, que no o de preveno de futuros
acidentes, poder induzir a interpretaes e a concluses errneas.







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NDICE
SINOPSE............................................................................................................................... 4
GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS................................................ 5
1 INFORMAES FACTUAIS.............................................................................................. 6
1.1 Histrico da ocorrncia.................................................................................................... 6
1.2 Danos pessoais ............................................................................................................... 6
1.3 Danos aeronave ........................................................................................................... 6
1.4 Outros danos................................................................................................................... 6
1.5 Informaes acerca do pessoal envolvido....................................................................... 6
1.5.1 Informaes acerca dos tripulantes.............................................................................. 6
1.6 Informaes acerca da aeronave .................................................................................... 7
1.7 Informaes meteorolgicas............................................................................................ 7
1.8 Auxlios navegao....................................................................................................... 7
1.9 Comunicaes................................................................................................................. 7
1.10 Informaes acerca do aerdromo................................................................................ 7
1.11 Gravadores de voo ........................................................................................................ 7
1.12 Informaes acerca do impacto e dos destroos .......................................................... 8
1.13 Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas....................................................... 8
1.13.1 Aspectos mdicos....................................................................................................... 8
1.13.2 Informaes ergonmicas .......................................................................................... 8
1.13.3 Aspectos psicolgicos ................................................................................................ 8
1.14 Informaes acerca de fogo .......................................................................................... 9
1.15 Informaes acerca de sobrevivncia e/ou de abandono da aeronave......................... 9
1.16 Exames, testes e pesquisas.......................................................................................... 9
1.17 Informaes organizacionais e de gerenciamento ........................................................ 9
1.18 Aspectos operacionais................................................................................................... 9
1.19 Informaes adicionais................................................................................................ 10
1.20 Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao....................................... 10
2 ANLISE .......................................................................................................................... 11
3 CONCLUSO................................................................................................................... 12
3.1 Fatos.............................................................................................................................. 12
3.2 Fatores contribuintes ..................................................................................................... 12
3.2.1 Fator Humano............................................................................................................. 12
3.2.2 Fator Material ............................................................................................................. 13
4 RECOMENDAO DE SEGURANA DE VOO (RSV) ................................................... 14
5 AO CORRETIVA OU PREVENTIVA J ADOTADA.................................................... 16
6 DIVULGAO.................................................................................................................. 16
7 ANEXOS........................................................................................................................... 16
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SINOPSE
O presente Relatrio Final refere-se ao acidente com a aeronave PT-EGT, modelo
EMB-810C, ocorrido em 23OUT2010, classificado como pane seca.
O piloto realizou um pouso de emergncia em uma rea de pastagem a 12NM da
cidade de Prado, BA, em razo da falha de ambos os motores da aeronave.
Os dois ocupantes saram ilesos.
A aeronave sofreu danos leves.
No houve a designao de representante acreditado.
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GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS
ANAC Agncia Nacional de Aviao Civil
ATC Air Traffic Control Controle de trfego areo
ATS Air Traffic Services Servios de trfego areo
CCF Certificado de Capacidade Fsica
CENIPA Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
CHT Certificado de Habilitao Tcnica
CRM Corporate Resource Management Gerenciamento dos Recursos da
Corporao
EMBRAER Empresa Brasileira de Aeronutica
IFR Instrument Flight Rules Regras de voo por instrumentos
INFRAERO Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroporturia
Lat Latitude
Long Longitude
MKR Marker Beacon Receiver Receptor de marker beacon
MLTE Avies multimotores terrestres
MOA Manual de Operaes da Aeronave
PCM Piloto Comercial Avio
PPR Piloto Privado Avio
RBHA Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica
RSV Recomendao de Segurana de Voo
SBPS Designativo de localidade Aerdromo de Porto Seguro
SBSV Designativo de localidade Aerdromo de Salvador
SERIPA Servio Regional de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
SIPAER Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
UTC Coordinated Universal Time Tempo Universal Coordenado
VFR Visual Flight Rules Regras de voo visual
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Modelo: EMB-810C
Matrcula: PT-EGT
AERONAVE
Fabricante: EMBRAER
Operador: ENGEMAP
Engenharia Mapeamento e
Aerolevantamento Ltda.
Data/hora: 23OUT2010 / 16:10 UTC
Local: Fazenda Monte Alto
Lat. 17 07 10S Long. 039 13 48W
OCORRNCIA
Municpio UF: Prado BA
Tipo: Pane Seca
1 INFORMAES FACTUAIS
1.1 Histrico da ocorrncia
A aeronave decolou do aerdromo de Porto Seguro (SBPS), para um voo de
aerolevantamento, no nvel de voo 160 (FL160), no interior do Estado da Bahia.
No retorno, quando a aeronave cruzava o FL070 e se encontrava a
aproximadamente 50NM do aerdromo, o motor esquerdo apresentou perda de potncia,
comportamento seguido pelo motor direito aps 5 minutos.
Impossibilitado de alcanar um dos aerdromos da regio, o piloto realizou um
pouso forado em uma rea de pastagem a 12NM da cidade de Prado, BA.
1.2 Danos pessoais
Leses Tripulantes Passageiros Terceiros
Fatais - - -
Graves - - -
Leves - - -
Ilesos 02 - -
1.3 Danos aeronave
A aeronave teve danos no seu intradorso, com a quebra das antenas de VHF e
MKR, bem como da tampa de proteo da cmera fotogrfica e em uma das ps da hlice
direita.
1.4 Outros danos
No houve.
1.5 Informaes acerca do pessoal envolvido
1.5.1 Informaes acerca dos tripulantes
HORAS VOADAS
DISCRIMINAO PILOTO
Totais 1.750:00
Totais nos ltimos 30 dias 15:10
Totais nas ltimas 24 horas 04:30
Neste tipo de aeronave 200:00
Neste tipo nos ltimos 30 dias 15:10
Neste tipo nas ltimas 24 horas 04:30
Obs.: Os dados relativos s horas voadas foram fornecidos pelo piloto.
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1.5.1.1 Formao
O piloto realizou o curso de Piloto Privado Avio (PPR) no Aeroclube de Itpolis,
SP, em 2004.
1.5.1.2 Validade e categoria das licenas e certificados
O piloto possua licena de Piloto Comercial Avio (PCM) e estava com as
habilitaes tcnicas de Multimotor Terrestre (MLTE) e de voo por instrumentos (IFR)
vlidos.
1.5.1.3 Qualificao e experincia de voo
O piloto estava qualificado e possua experincia suficiente para realizar o tipo de
voo.
1.5.1.4 Validade da inspeo de sade
O piloto estava com o Certificado de Capacidade Fsica (CCF) vlido.
1.6 Informaes acerca da aeronave
A aeronave, de nmero de srie 810061, foi fabricada pela Indstria Aeronutica
EMBRAER, em 1977.
O certificado de aeronavegabilidade (CA) estava vlido.
As cadernetas de clula, motor e hlice estavam com as escrituraes atualizadas.
A ltima inspeo da aeronave, do tipo 50 horas, foi realizada em 21SET2010
pela oficina Gois Manuteno de Aeronaves Ltda., Goinia, GO estando com 20 horas e
40 minutos voadas aps a inspeo.
A ltima reviso da aeronave, do tipo 1000 horas, foi realizada em 08AGO2008
pela oficina Ena Manuteno de Aeronaves Ltda., Curitiba, PR, estando com 650 horas e
25 minutos voadas aps a reviso.
1.7 Informaes meteorolgicas
Havia informaes meteorolgicas disponveis para a tripulao durante a
realizao do voo.
Segundo o piloto, a visibilidade se encontrava acima de 10km e no havia
nebulosidade significativa.
1.8 Auxlios navegao
Nada a relatar.
1.9 Comunicaes
Nada a relatar.
1.10 Informaes acerca do aerdromo
O acidente ocorreu fora da rea de aerdromo.
1.11 Gravadores de voo
No requeridos e no instalados.
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1.12 Informaes acerca do impacto e dos destroos
Durante a ao inicial constatou-se que o pouso foi realizado com o trem de pouso
em cima e sem flapes.
As anlises mostraram que a hlice do motor esquerdo estava embandeirada e a
hlice do motor direito no havia completado o seu ciclo de embandeiramento, no momento
do pouso.
Em relao ao sistema de combustvel, constatou-se que as aranhas de
distribuio de combustvel de ambos os motores se encontravam secas e os liquidmetros
indicavam que os tanques de combustvel estavam vazios.
Por ocasio da desmontagem das asas da aeronave, no local da ocorrncia, foi
constatada a existncia de aproximadamente 15 litros de combustvel (residual) nos
tanques.
1.13 Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas
1.13.1 Aspectos mdicos
No foram encontrados indcios de alteraes de ordem mdica relevantes para o
acidente.
1.13.2 Informaes ergonmicas
Nada a relatar.
1.13.3 Aspectos psicolgicos
1.13.3.1 Informaes individuais
O piloto tinha 27 anos, era solteiro e residia no interior de So Paulo. Passava
parte do ano em Curitiba, por razes profissionais.
Iniciou a carreira de piloto em 2006, como instrutor de voo em Itpolis.
Desde ento, trabalhou como piloto de reboque de faixa e tambm como instrutor
de voo na mesma empresa de reboque de faixa.
Pouco mais de um ano antes da ocorrncia, foi contratado por uma organizao
paranaense para realizar aerolevantamento.
Paralelamente foi selecionado para realizar voos de free lancer para uma empresa
de aerolevantamento da cidade de Assis, SP, proprietria da aeronave envolvida na
ocorrncia.
O piloto estava bem de sade, dormiu bem na noite anterior ao acidente, no
consumiu lcool e nem estava tomando medicao.
O operador de equipamento de aerolevantamento era formado piloto privado (PPR)
e ajudou o piloto a escolher o terreno para realizar o pouso de emergncia.
O piloto mencionou que o seu ponto forte como profissional era a sua proficincia
tcnica e disse ainda que era pessoa responsvel e extrovertida, e possua bom
relacionamento no ambiente de trabalho.
No dia do acidente, o piloto alegou que pretendia voar por 05 horas.
O tipo de voo realizado pelo piloto era gerador de estresse. O tempo de voo era
longo e gerava cansao e dor muscular.
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O fato de o Sneca, na altitude de voo do aerolevantamento, demandar o uso de
oxignio, segundo relatou o piloto, fazia o cansao de um voo de duas horas parecer o de
um voo de trs horas.
1.13.3.2 Informaes psicossociais
Nada a relatar.
1.13.3.3 Informaes organizacionais
O piloto mencionou que a empresa forneceu treinamento e voo de teste antes de
coloc-lo em atividade.
Relatou que a empresa possua estrutura organizacional adequada e procurava
atender a todas as exigncias legais.
Porm, a prioridade da mesma, segundo o piloto, era a produo. Panes que no
interferiam no voo eram toleradas. Existia certa presso da empresa pela realizao de
voos de traslado. A comunicao interna da empresa aparentemente apresentava falhas
que geravam descontentamento.
1.14 Informaes acerca de fogo
No houve fogo.
1.15 Informaes acerca de sobrevivncia e/ou de abandono da aeronave
Nada a relatar.
1.16 Exames, testes e pesquisas
No realizados.
1.17 Informaes organizacionais e de gerenciamento
Nada a relatar.
1.18 Aspectos operacionais
O piloto decolou do aerdromo de Porto Seguro (SBPS) s 12h05min (UTC) para
realizar um voo de aerolevantamento.
Nivelou a aeronave no nvel de voo 160 (FL160), permanecendo entre os fixos
CARAM, EUDES E DADNA, cumprindo 04 horas de voo at o incio da descida.
Trs minutos aps iniciar a descida, quando a aeronave cruzava o FL070, o motor
esquerdo apresentou perda de potncia.
Nesse momento, s 16h08min (UTC), j com 04 horas e 03 minutos de voo, o
piloto declarou emergncia.
Cinco minutos aps, houve a parada do motor direito.
A aeronave se encontrava aproximadamente a 50 NM do destino, correspondendo
a cerca de 20 minutos de voo.
O piloto realizou o pouso forado por volta das 16h12min (UTC), totalizando,
portanto, 04 horas e 07 minutos de voo.
A alternativa do voo era Salvador (SBSV) e o pouso deveria ocorrer por volta das
16h10min (UTC).
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Segundo informaes levantadas junto ao piloto da aeronave, durante o voo foi
utilizado um regime de potncia visando a um menor consumo de combustvel e,
consequentemente, maior autonomia.
Os motores teriam sido ajustados para o voo de cruzeiro com 29 Pol de potncia a
2.400 rpm, sendo a mistura corrigida para 12 Gal/h no motor esquerdo e 14 Gal/h no motor
direito.
Tomando-se por base o desempenho da aeronave constante do seu Manual de
Operao (MOA) e, considerando que o aeroporto de partida se encontrava ao nvel do
mar, com temperatura de 25C; altitude presso (voo cruzeiro) de 16.000 ps; e
temperatura do ar externo (TAE) no nvel de voo de cruzeiro (CRUZ) de -7 C, constatou-se
que a aeronave consumiu cerca de 30 litros de combustvel na subida.
Para efeito de clculo, pode-se estabelecer que o combustvel consumido na
partida, txi e decolagem correspondia a 15,9 litros.
Dessa forma, a aeronave teria consumido cerca de 30,9 litros de combustvel at
atingir o FL160, restando portanto 419,1 litros.
Com base na Tabela de Ajuste de Potncia de Cruzeiro (MOA), observa-se que a
16.000ft., com a presso de admisso ajustada para 29,4Pol. Hg (valor mais prximo
encontrado), os motores funcionam a 75% de potncia e fluxo de combustvel aproximado
de 89,3l/h.
Este cenrio mostra que a aeronave teria uma autonomia de aproximadamente 04
horas e 40 minutos, a partir dos ajustes dos motores para o regime de cruzeiro, realizados
conforme reportado pelo piloto, contrastando, no entanto, com o tempo total de voo de 04
horas e 07 minutos.
O piloto pertencia ao quadro de funcionrios de uma empresa congnere e
realizava aquele voo atendendo a um acordo com a empresa operadora da aeronave
acidentada.
A tripulao consistia de um piloto e um operador de equipamentos especiais.
A aeronave estava dentro dos limites de peso e do centro de gravidade (CG)
especificados pelo fabricante.
1.19 Informaes adicionais
A capacidade total de combustvel utilizvel dos tanques da aeronave EMB 820
de 465lt, correspondendo aproximadamente a 04 horas e 30 minutos de autonomia.
No dia anterior ao acidente, segundo relato do piloto, a aeronave foi reabastecida
com 464,7.lt, aps a realizao de um voo com aproximadamente 04 horas e 30 minutos
de durao, quantidade que coincide com o volume de combustvel utilizado no seu
reabastecimento.
91.167 REQUISITOS DE COMBUSTVEL PARA VOOS IFR:
Exceto como previsto nos RBHA 121 e 135, nenhuma pessoa pode operar uma
aeronave civil em voo IFR, a menos que ela possua combustvel suficiente (considerando
vento e condies meteorolgicas conhecidas) para:
(a) completar o voo at o aerdromo previsto para primeiro pouso;
(b) voar desse aerdromo at o aerdromo de alternativa; e
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(c) aps isso, voar mais 45 minutos em velocidade normal de cruzeiro para avies
e mais 30 minutos para helicpteros.
1.20 Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao
No houve.
2 ANLISE
A falha de ambos os motores ocorreu em razo da falta de combustvel,
evidenciada pela situao das aranhas distribuidoras de combustvel dos motores, pela
quantidade de combustvel registrada nos liquidmetros e pela quantidade de combustvel
existente nos tanques das asas.
O piloto estava operando a aeronave no limite extremo da sua autonomia. No dia
anterior ao acidente havia realizado uma etapa de aproximadamente 04 horas e 30 minutos
de voo.
Como consequncia de uma inadequada avaliao dos aspectos operacionais no
dia do acidente, o piloto no conseguiu realizar o voo conforme havia planejado.
Assim, possvel inferir que durante o voo de cruzeiro, o piloto estabeleceu um
regime (potncia dos motores e correo da mistura) incompatvel com a sua inteno, ou
seja, obter uma maior autonomia da aeronave.
O planejamento no contemplava a autonomia mnima recomendada na legislao,
que seria combustvel suficiente para completar o voo, voar at o aerdromo de alternativa
(SBSV) e voar mais 45 minutos.
A relativa pouca experincia do piloto na operao da aeronave, aproximadamente
200 horas de voo, pode ser um indicativo da sua dificuldade na utilizao dos parmetros
mais adequados para a realizao do tipo de voo, na tentativa de compatibilizar o
incremento da autonomia com o cumprimento das tarefas esperadas.
Por outro lado, percebe-se que o piloto esteve envolvido com uma sobrecarga de
tarefas, sendo o nico responsvel pelo planejamento e a conduo do voo, exigindo-lhe
ateno redobrada quanto aos aspectos importantes, como o acompanhamento das
condies meteorolgicas, a autonomia da aeronave e o posicionamento da mesma em
relao rea a ser sobrevoada.
Este aspecto, aliado ao longo tempo de voo, concorreu para a perda da
conscincia situacional do piloto e para o descumprimento das normas operacionais.
As atividades areas ocorriam a partir de Porto Seguro e o piloto era responsvel
por todas as tarefas relacionadas ao planejamento e realizao do voo.
A distncia da sede da empresa operadora da aeronave era um aspecto que
permitia ao piloto liberdade total em relao s decises a serem adotadas.
A utilizao da aeronave no limite da sua autonomia durante a realizao dos voos
revela a falta de uma adequada superviso do desempenho operacional do piloto, a ponto
de interferir decisivamente no planejamento dos voos e a torn-lo mais conservativo,
fazendo-se cumprir, no mnimo, as regras de voo por instrumento, estabelecidas na
legislao em vigor.
Apesar de o piloto ter reconhecido que havia recebido instruo da empresa
operadora da aeronave, percebe-se que o processo de treinamento no foi suficientemente
adequado, do ponto de vista qualitativo e/ou quantitativo.
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Este fato contribuiu para que o piloto exercesse as suas atividades operacionais
utilizando-se de conceitos e fundamentos inadequados, relacionados ao gerenciamento do
tempo de voo em face da autonomia da aeronave, concorrendo para o acidente.
3 CONCLUSO
3.1 Fatos
a) o piloto estava com o CCF vlido;
b) o piloto estava com o CHT vlido;
c) o piloto era qualificado e possua experincia suficiente para realizar o voo;
d) a aeronave estava com o CA vlido;
e) a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento;
f) a aeronave realizava um voo de aerolevantamento no interior do Estado da
Bahia quando sofreu perda de potncia nos dois motores durante a descida;
g) o piloto declarou emergncia aos rgos ATC e realizou um pouso forado em
uma rea de pasto a cerca de 41NM do aerdromo de Porto Seguro;
h) as aranhas de distribuio de combustvel de ambos os motores se encontravam
secas e os liquidmetros indicavam que os tanques estavam vazios;
i) no dia anterior ao do acidente, a aeronave foi reabastecida com 364.7 litros,
aps a realizao de um voo de aproximadamente 04 horas e 30 minutos de durao;
j) a capacidade total de combustvel utilizvel dos tanques da aeronave EMB 820
de 465 litros, correspondendo aproximadamente a 04 horas e 30 minutos de autonomia;
k) o piloto pertencia ao quadro de funcionrios de outra empresa congnere e
realizava aquele voo atendendo a um acordo com a empresa operadora da aeronave
acidentada;
l) o piloto e o operador de equipamento especial saram ilesos; e
m)a aeronave sofreu danos no seu intradorso e em um das ps da hlice direita.
3.2 Fatores contribuintes
3.2.1 Fator Humano
3.2.1.1 Aspecto Mdico
No contribuiu.
3.2.1.2 Aspecto Psicolgico
3.2.1.2.1 Informaes Individuais
a) Atitude contribuiu
A aeronave tinha autonomia de 04 horas e 30 minutos de voo. O piloto relatou ter
voado por 4 horas e 30 minutos no dia anterior ao acidente, isto , chegou ao limite da
autonomia do equipamento.
Pode-se supor que o piloto tenha falhado ao analisar criticamente a questo do
abastecimento de combustvel e negligenciado a margem de segurana baseado na sua
experincia do dia anterior e no excesso de confiana no equipamento e na situao, j
que alegou que no dia do acidente pretendia voar por 5 horas.
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b) Motivao contribuiu
O piloto mencionou que a meteorologia interferia diretamente na produtividade no
trabalho de aerolevantamento.
Foi apurado que o piloto havia voado 4 horas e 30 minutos no dia anterior e estava
a mais de 4 horas voando no dia do acidente, pode-se inferir que a motivao do piloto
estava elevada para realizar a tarefa acumulando horas de voo, possivelmente em razo
das condies meteorolgicas favorveis e das caractersticas organizacionais da empresa
contratante do servio que valorizava sobremaneira a produo.
c) Outros Indcios de Stress- indeterminado
O tipo de voo realizado pelo piloto era gerador de estresse. O tempo de voo era
longo e gerava cansao e dor muscular.
O fato de o Sneca, na altitude de voo do aerolevantamento, demandar o uso de
oxignio, segundo relatou o piloto, fazia o cansao de um voo de duas horas parecer o de
um voo de trs horas.
Supe-se que a presso pela produtividade por parte da empresa e a falta de
controle em relao s condies meteorolgicas por parte do piloto, que poderia interferir
negativamente no seu trabalho e no consequente acumulo de horas de voo, possam ter
desencadeado estresse e comprometido a capacidade de concentrao e de deciso do
piloto.
3.2.1.2.2 Informaes Psicossociais
No contribuiu.
3.2.1.2.3 Informaes organizacionais
a) Caractersticas da tarefa indeterminado
Supe-se que o desgaste fsico gerado nos dois dias seguidos de voo possa ter
alcanado nvel comprometedor do rendimento fsico e mental do piloto e desencadeado o
seu desempenho falho, ao gerenciar erradamente o combustvel da aeronave durante o
voo.
b) Cultura organizacional contribuiu
A cultura organizacional no era adequadamente voltada para os aspectos da
Segurana de Voo, inibindo a prtica de medidas conservativas no dia-a-dia e que
influenciavam nas atividades de planejamento e execuo dos voos.
3.2.1.3 Aspecto Operacional
3.2.1.3.1 Concernentes a operao da aeronave
a) Indisciplina de voo contribuiu
A realizao do voo sem a necessria observncia das conhecidas regras de voo
por instrumentos, notadamente, no que se refere aos requisitos de combustvel para voos
IFR estabelecidos no RBHA 91, revela a presena deste aspecto.
b) Instruo contribuiu
O processo de treinamento oferecido ao piloto, visando seu condicionamento
tcnico e operacional, no foi suficientemente adequado, a ponto de permitir a realizao
de um voo daquela natureza de uma forma segura.
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c) Julgamento de Pilotagem contribuiu
O voo em questo foi marcado pela avaliao inadequada dos aspectos
relacionados operao da aeronave, notadamente, no que se refere utilizao dos
parmetros de funcionamento dos motores que implicavam na sua autonomia, bem como
no gerenciamento do combustvel.
d) Planejamento de voo contribuiu
O tempo planejado para a realizao daquele voo, incompatvel com os critrios
estabelecidos no RBHA 91, evidencia a falha no planejamento de voo.
e) Planejamento gerencial contribuiu
Na medida em que a empresa operadora da aeronave utilizou-se de um piloto que
no reunia a adequada capacitao para a realizao daquele voo, e que, inclusive, no
fazia parte de seus quadros.
f) Pouca experincia do piloto indeterminado
possvel, considerando-se as circunstncias em que o voo transcorria, que a
pouca experincia do piloto na operao daquela aeronave tenha contribudo para a
utilizao de parmetros inadequados para o ajuste de potncia dos motores e a correo
da mistura.
g) Superviso gerencial contribuiu
No houve o adequado acompanhamento do desempenho do piloto, no mbito
operacional, a ponto de identificar oportunamente as falhas no seu planejamento de voo.
3.2.1.3.2 Concernentes aos rgos ATS
No contribuiu.
3.2.2 Fator Material
3.2.2.1 Concernentes a aeronave
No contribuiu.
3.2.2.2 Concernentes a equipamentos e sistemas de tecnologia para ATS
No contribuiu.
4 RECOMENDAO DE SEGURANA DE VOO (RSV)
o estabelecimento de uma ao que a Autoridade Aeronutica ou Elo-SIPAER emite
para o seu mbito de atuao, visando eliminar ou mitigar o risco de uma condio latente ou a
consequncia de uma falha ativa.
Sob a tica do SIPAER, essencial para a Segurana de Voo, referindo-se a um perigo
especfico e devendo ser cumprida num determinado prazo.
Recomendaes de Segurana de Voo emitidas pelo SERIPA II
Ao operador da aeronave, recomenda-se:
RSV (A) 054 / 2010 SERIPA II Emitida em: 26/11/2010
1) Disponibilizar, aos pilotos responsveis pela operao da aeronave modelo
EMB-810C, tabela estabelecendo a relao entre volume de combustvel, alcance e
RF A-056/CENIPA/2011 PT-EGT 23OUT2010

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autonomia da aeronave, de modo a assegurar maior confiabilidade no planejamento dos
voos.
RSV (A) 055 / 2010 SERIPA II Emitida em: 26/11/2010
2) Aperfeioar seus mecanismos de superviso, visando ao efetivo
acompanhamento das fases de planejamento e execuo dos voos, com o foco, dentre
outros aspectos, no clculo de combustvel e no fiel cumprimento da seo 91.167
requisitos de combustvel para voos IFR do RBHA 91.
RSV (A) 008 / 2011 SERIPA II Emitida em: 04/02/2011
3) Estabelecer, visando padronizao de procedimentos de suas aeronaves,
tabela constando os regimes de cruzeiro recomendados para os diferentes nveis de voo,
com base nos seus respectivos Manuais de Operao e nos nveis de voo usualmente
utilizados nas operaes de aerolevantamento.
RSV (A) 009 / 2011 SERIPA II Emitida em: 04/02/2011
4) Rever o processo de instruo a que os seus pilotos so submetidos, visando
adequada capacitao para a realizao das atividades operacionais, com destaque para
os aspectos relacionados aos requisitos de combustvel para voos IFR estabelecidos no
RBHA 91; e ao conhecimento das performances de suas aeronaves.
RSV (A) 010 / 2011 SERIPA II Emitida em: 04/02/2011
5) Promover curso de CRM para os seus tripulantes, com o foco voltado para a
natureza das diferentes atividades por eles realizadas, visando melhoria do desempenho
operacional dos mesmos e, por consequncia, da Segurana de Voo.
RSV (A) 011 / 2011 SERIPA II Emitida em: 04/02/2011
6) Adotar mecanismos de Superviso Gerencial, no mbito administrativo e
operacional, de modo a evitar que jornadas de trabalho excessivas possam provocar o
desgaste fsico e emocional de seus tripulantes e, por consequncia, o comprometimento
de seus desempenhos.
RSV (A) 012 / 2011 SERIPA II Emitida em: 04/02/2011
7) Adotar mecanismos de Superviso Gerencial, no mbito administrativo e
Operacional, visando evitar a operao de suas aeronaves por tripulantes externos aos
seus quadros.
RSV (A) 013 / 2011 SERIPA II Emitida em: 04/02/2011
8) Divulgar, visando elevar o estado de alerta no mbito de seus tripulantes, os
ensinamentos colhidos da presente investigao, realando a importncia da fiel
observncia s normas, regulamentos e caractersticas operacionais das suas aeronaves,
por ocasio da realizao dos planejamentos de voo.
Recomendaes de Segurana de Voo emitidas pelo CENIPA
Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC), recomenda-se:
RSV (A) 178 / 2011 CENIPA Emitida em: 01/08/2011
1) Realizar vistoria de segurana de voo especial no mbito da Engemap
Engenharia Mapeamento e Aerolevantamento Ltda., com o propsito de se certificar de que
as jornadas de trabalho a que os tripulantes envolvidos nos voos de aerolevantamento so
submetidos atendem ao que dispem a legislao trabalhista e a Lei do Aeronauta.
RF A-056/CENIPA/2011 PT-EGT 23OUT2010

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RSV (A) 179 / 2011 CENIPA Emitida em: 01/08/2011
2) Certificar-se, por meio de vistoria de segurana de voo especial, de que a
realizao dos voos de aerolevantamento pela Engemap Engenharia Mapeamento e
Aerolevantamento Ltda., est em conformidade com o disposto na Seo 91.167
Requisitos de combustvel para voos IFR do RBHA 91.
5 AO CORRETIVA OU PREVENTIVA J ADOTADA
No houve.
6 DIVULGAO
Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC)
ENGEMAP Engenharia Mapeamento e Aerolevantamento Ltda.
SERIPA II
7 ANEXOS
No h.
Em, 01/08/2011