FR-SE 06

LEVANTAMENTO DE DADOS PARA PRÉ-INSTALAÇÃO

Rev. 00 – 15/07/2021
RAIO X +DR
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Cliente:
Equipamento: Modelo:
Cidade: Estado:
Contato (nome):
E-mail: Telefone:

Nota: O preenchimento deste formulário deve ser acompanhado pelo engenheiro responsável pela obra da sala
ou responsável pela clínica/hospital, uma vez que as informações nele contidas devem estar corretas para
garantir a perfeita preparação e posterior instalação do equipamento. Estas informações serão utilizadas para
elaboração do projeto sugestivo da sala.
Importante seguir as orientações dos manuais de pré-instalação para o correto preenchimento, caso não tenha
recebido ou queira solicitar uma cópia para seguir com o levantamento das informações entrar em contato com
a Konica Minolta.

DADOS RAIO-X
1 Há local para armazenamento do equipamento embalado até que seja realizada a instalação?

☐ Sim ☐ Não

2 Em qual andar a sala está localizada?

____________________________________________________________________________________

3 Elevador?

☐ Sim ☐ Não ☐ N/A

Se sim, informar:

• Dimensões da porta do elevador:

Altura: m

Largura: m

• Capacidade de carga do Elevador: kg

4 Escadas?

☐ Sim ☐ Não ☐ N/A

Formato da escada:

Dimensões aproximadas:

5 Rampas?

☐ Sim ☐ Não ☐ N/A

Dimensões aproximadas da rampa:

Altura: m

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Largura: m

Inclinação: °

6 Dimensões da sala de exames:

Altura: m

Largura: m

Comprimento: m

7 Dimensões das portas de acesso:

Altura: m

Largura: m

8 Tipo de parede:

☐ Tijolo Maciço ☐ Tijolo Furado ☐ Outro: ________________________________________________

9 Qual é o revestimento do piso?

____________________________________________________________________________________

10 O piso suporta uma carga de 400 kg em uma área de 0,45 m2?

☐ Sim ☐ Não

11 Há algum desnível considerável dentro da sala?

☐ Sim ☐ Não

12 É uma sala nova ou havia outro equipamento que será substituído?

☐ Sala nova ☐ Substituição de produto

☐ Substituição de produto de outra modalidade (Descreva a modalidade _____________________)

13 A sala já está preparada em termos de proteção radiológica?

☐ Sim ☐ Não

14 Há lâmpada de indicação na porta de acesso de equipamento ligado com alimentação 220Vac com no
máximo 25W?

☐ Sim ☐ Não

15 Há lâmpada de indicação na porta de acesso de exposição em andamento com alimentação 220Vac com
no máximo 25W?

☐ Sim ☐ Não

16 Há sensor tipo chave (switch) na porta de acesso da sala, para indicação se a porta está aberta ou
fechada?

☐ Sim ☐ Não

17 A sala possui ar condicionado? (Item obrigatório)

☐ Sim ☐ Não

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18 A sala possui desumidificador de ar? (Item obrigatório para mamógrafos)

☐ Sim ☐ Não

19 Qual tipo de receptor de imagem será utilizado?

☐ CR ☐ DR ☐ Filme Convencional

Já está instalado e em funcionamento?

☐ Sim ☐ Não

20 A sala possui instalação elétrica pronta com quadro elétrico (caixa de comando)?

☐ Sim ☐ Não

Indicar no croqui a localização do quadro de força.

21 O quadro elétrico já possui os itens de proteção adequados?

Interruptor diferencial DR (item obrigatório): ☐ Sim ☐ Não

Qual especificação? ______________________________________________________________________

Disjuntor termomagnético (item obrigatório): ☐ Sim ☐ Não

Qual especificação? ______________________________________________________________________

Contator (item obrigatório): ☐ Sim ☐ Não

Qual especificação? ______________________________________________________________________

Proteção Contra Raios e Surtos Elétricos (DPS): ☐ Sim ☐ Não

Qual especificação? ______________________________________________________________________

22 A sala possui eletrocalha/eletrodutos embutidos para passagem dos cabos elétricos e comunicação de
forma separada?

☐ Sim ☐ Não ☐ Previsto

Indicar no croqui onde está localizado ou previsto as passagens.

23 Dados da tensão para instalação:

Mamógrafo: Estabilizador de tensão 7,5 KVA com saída 220Vac bifásica ou monofásica.

☐ Sim ☐ Não ☐ Previsto

Equipamento de raios-X: Deve ser alimentado com 220Vac ou 380Vac trifásica.

Tipo de rede:

☐ Monofásica ☐ Bifásica ☐ Trifásica

Tensão medida (Fase-Fase): (1-2) Vac (2-3) Vac (1-3) Vac

Tensão medida (Fase-Neutro): Vac

Potência disponível: KVA

24 Existe aterramento pronto? ☐ Sim ☐ Não

Se sim, informar qual o sistema de aterramento e qual o valor da resistência medida ?

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☐ IT ☐ TT ☐ TN-C ☐ TN-S Resistência medida Ω

25 Local de instalação do equipamento:

Endereço: n°:

Bairro: CEP:

Cidade: UF:

Dias e horários para entrega:

26 Apresentar a cópia do laudo de aterramento e rede elétrica ou relatório técnico evidenciando que a rede
elétrica e aterramento estão atendendo as especificações exigidas para instalação do equipamento
conforme os manuais de pré-instalação de acordo com o equipamento em questão, assinada por um
engenheiro responsável.
☐ Laudo/relatório anexado ☐ Laudo/relatório não anexado __________________________________
27 Apresentar evidencias com foto da sala (os 4 ângulos), dos pontos de passagem de cabos, biombo,
quadro de força e parte externa da sala com visão da porta e lâmpada externa.
☐ Fotografias anexadas ☐ Fotografias não anexadas ______________________________________

28 Enviar planta da sala com indicação de toda estrutura existente (armários, bancadas, pia, pontos de luz,
tomadas, condicionador de ar, vestiário, banheiros, salas de apoio, câmara clara, câmara escura,
tubulações, canaletas, portas, janelas, etc). O arquivo deve ser em formato eletrônico do AutoCAD ou
similar com extensão em DWG*

Enviar para o endereço service.healthcare@konicaminolta.com junto com a digitalização desse

documento assinado.

* Obrigatório

29 Croqui (anexar ou desenhar abaixo um esboço do layout da sala constando as informações supracitadas)

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DADOS DO SISTEMA AERO DR

MOBÍLIA

30 O CPU + Teclado + Mouse + Monitor + Battery Charger 2 serão instalados em prateleira conforme o
layout sugestivo?

☐ Sim ☐ Não

Se sim, informar a disponibilidade dos itens:

Prateleira de madeira para apoiar o teclado e mouse 60cm x 30cm (LxP)

☐ Sim ☐ Não

Prateleira de madeira para apoiar a CPU 60cm x 30cm (LxP)

☐ Sim ☐ Não

Prateleira de madeira para apoiar o carregador 60cm x 30cm (LxP)

☐ Sim ☐ Não

Prateleira de madeira para apoiar o Nobreak 60cm x 30cm (LxP)

☐ Sim ☐ Não

Suporte universal padrão VESA para fixação do monitor na parede;

☐ Sim ☐ Não

INFRAESTRUTURA ELÉTRICA

31 O local onde será instalado possuí 3 tomadas de 20A a 30cm do piso?

☐ Sim ☐ Não

Obs.: Se a resposta for “NÃO”, deve ser feita uma alteração na estrutura e providenciado.

32 Dados da tensão das tomadas

☐ 1 x 127V e 2 x 220V ☐ 2 x 127V e 1 x 220V ☐ 3 x 127V ☐ 3 x 220V

Obs.:
• Caso ambas tomadas tenham o mesmo valor de tensão, a tensão tem que ser compatível com
o Nobreak adquirido.
• É necessário que esta tomada esteja aterrada.

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33 O cliente deverá disponibilizar um sistema de UPS / Nobreak para o correto funcionamento do sistema.
As características principais do dispositivo são:

• Tensão nominal de Entrada: 127 Volts ou 220 Volts

• Tensão nominal de saída: 127 Volts ou 220 Volts

• Potência de saída: 900W Watts / 1KVA

• FP: 95% (mínimo)

• Distorção da tensão de saída: Em carga total < 5%

• Frequência de saída (Sincronizada com a rede elétrica): 47-52HZ para 50HZ nominal, 57-63HZ para
60HZ nominal

• Forma de onda senoidal

• Dupla conversão

☐ Sim ☐ Não

Obs.: O item deve ser disponibilizado separadamente apenas caso não tenha sido feita a
aquisição no ato da compra junto à Konica.

INFRAESTRUTURA LÓGICA – REDE DE DADOS

34 São necessários 3 pontos de rede da instituição no local de instalação do sistema AeroDR, sendo eles:
• 1°ponto de rede será utilizado para realizar a comunicação com o sistema do hospital (RIS/HIS, PACS e
DRY).
• 2° Ponto de rede deve ser colocado no local onde será instalado o sistema AeroDR e este ponto de rede
tem que fazer uma comunicação direta com o 3° ponto de rede, que deve ser instalado dentro da sala de
raio-X.
Obs.: A comunicação do 2° com o 3° ponto de rede não pode passar no Hacker e nem em um Switch
da Unidade; deve ser uma comunicação direta.

35 Informar a disponibilidade dos itens acima:

• 1° ponto de rede (utilizado para realizar a comunicação com o sistema do hospital (RIS/HIS, PACS e
DRY)).
☐ Sim ☐ Não

• 2° Ponto de rede (deve ser colocado no local onde será instalado o sistema AeroDR).
☐ Sim ☐ Não

• 3° Ponto de rede (instalado dentro da sala de raio-X).

☐ Sim ☐ Não

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36 O ponto de rede que terá comunicação com o sistema da Unidade (RIS/HIS, PACS e DRY), possui
acesso à internet?

☐ Sim ☐ Não

Obs.: É recomendado que o ponto de rede onde o equipamento será instalado possua internet e
permita o acesso remoto, pois, facilitara configurações futuras e irá agilizar possíveis alterações
solicitadas.
Os softwares utilizados para o acesso remoto são:

37 Dados de rede que serão utilizados no computador:

Endereço IP:______________________________

Máscara de Sub rede:_______________________

Gateway:_________________________________

DNS1:____________________________________

DNS2:____________________________________
Obs.: Estes dados são fornecidos pela equipe de TI do cliente, pois se trata de informações de rede
da unidade.

38 Possui PACS?
☐ Sim ☐ Não
Se sim, fornecer os dados abaixo:

Fabricante:____________________________

AE Title: ______________________________

IP: __________________________________

Porta: _______________________________

Modalidade:___________________________

Obs.: Estes dados são fornecidos pela equipe de TI do cliente, pois se trata de informações de rede
da unidade.

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39 Possui um servidor de Worklist (RIS / HIS)?

☐ Sim ☐ Não
Se sim, fornecer os dados abaixo:

Fabricante:____________________________

AE Title: ______________________________

IP: ___________________________________

Porta: ________________________________

Modalidade:___________________________

Obs.: Estes dados são fornecidos pela equipe de TI do cliente, pois se trata de informações de rede
da unidade.

40 Possui DRY / IMPRESSORA?

☐ Sim ☐ Não

Se sim, fornecer os dados abaixo:

Fabricante / Modelo:____________________________

AE Title: _____________________________________

IP: __________________________________________

Porta: _______________________________________

Tamanhos dos filmes solicitados pelo cliente

Bandeja 1 ☐ 8x10 ☐ 10x12 ☐ 11x14 ☐ 14x14 ☐ 14x17
Bandeja 2 ☐ 8x10 ☐ 10x12 ☐ 11x14 ☐ 14x14 ☐ 14x17
Bandeja 3 ☐ 8x10 ☐ 10x12 ☐ 11x14 ☐ 14x14 ☐ 14x17

Obs.: Estes dados são fornecidos pela equipe de TI do cliente, pois se trata de informações de rede
da unidade.

41 Disponibilidade de 5 Patch cords (cabo de rede) de 1m, CAT6?

☐ Sim ☐ Não
Obs.: Devem ser fornecidos 5 patch cords (cabos de rede) de 1m, CAT6.

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CARTA DE CIÊNCIA

__________________________, _______ de ____________________ de 20_____

Prezada Konica Minolta,

Afirmo que todos os dados acima foram cumpridos e a nossa instituição está pronta para o início
das instalações.

Tenho ciência que, caso algum dos requisitos acima não esteja finalizado ou de acordo com as
especificações da Konica Minolta, qualquer necessidade de retorno do funcionário da Konica
Minolta, decorrente deste fato, será de minha responsabilidade.

Cidade ____________________________________ Data: _____/_____/_______

Assinatura do responsável: _____________________________________

Nome: ______________________________________________________

Identidade: __________________________________________________

CARIMBO

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