QUESTIONÁRIO DE RISCO

Obras Civis e Instalação e Montagem de Placas

Fotovoltaicas Novas

1. Dados do Segurado:
Nome: CPF/CNPJ:

Endereço:

Cidade: Estado: CEP:

e-mail: Tel: Cel.:

2. Construtor/Proprietário da Obra: Caso não seja o Segurado

Nome: CPF/CNPJ:

3. Responsável: Construtora, ou Engenheiro, ou Arquiteto responsável pela Obra

CREA/
Nome: Cel.:
CAU:

4. Contato: Engenheiro/Contato para agendamento de Inspeção

Nome: Tel: Cel.:

INFORMAÇÕES SOBRE O RISCO

5. Local da Obra:

Endereço:

Cidade: Estado: CEP:

Observações
:

Trata-se de Patrimônio Histórico? ☐ Não ☐ Sim

6. Serviços a Serem Executados pelo Segurado:

Obra Civil:
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a. Local da Obra: ☐ residencial ☐ comercial ☐ industrial

b. Estrutura: ☐ madeira ☐ concreto ☐ metálica

☐ Outros – informar:
b. Local: ☐ solo ☐ telhado
☐ Outros – informar:

c. Trata-se de: ☐ obra nova ☐ ampliação ☐ reforma

☐ reforma ou ampliação com reforço estrutural
d. Haverá demolições: ☐ Não ☐ Sim: ☐ manual ☐ mecânica
e. Haverá uso de explosivo em alguma fase da obra? ☐ Não ☐ Sim
g. Topografia: ☐ Plano ☐ Acidentado
m. Intensidade de trânsito nos logradouros adjacentes: ☐ pequena ☐ média ☐ grande

7. Valores:
a. Valor Total R$

b. Valor (parte relativa à mão de obra) R$

b. Valor (parte relativa à equipamentos e fiação) R$

b. Valor (parte relativa à estrutura) R$

c. Tempo e Execução meses

data de início:

data de término:

f. Estágio da Obra %

h. Descrição sumária dos serviços a serem executados:

8. Tipos de Fundação e Serviços Correlatos:

a. Haverá Necessidade de Reforço Estrutural? ☐ Não ☐ Sim

Caso haja, favor explicar o que será executado:
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b. Com base em dados oficiais, informar: o nome e a proximidade do acidente hidrográfico mais próximo
(mar, rios, lagos, reservatórios, canais, etc.). Bem como, diferença de cotas entre o nível das águas e o
terreno do local do risco.

9. Reclamações
O Proponente deste seguro tem conhecimento de qualquer fato que possa advir
uma reclamação contra o mesmo? ☐ SIM ☐ NÃO

No tocante ao presente risco, o Proponente deste seguro tem conhecimento de

alguma reclamação contra si nos últimos 05 (cinco) anos? ☐ SIM ☐ NÃO

Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo

Proponente, estabeleceu condições agravadas para sua aceitação, recusou
renovação de algum seguro? ☐ SIM ☐ NÃO

No caso de o Proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantir

quaisquer dos riscos propostos indique a seguradora:

12. Declaração: O proponente, seu representante legal, ou seu corretor de seguros, infra-assinado, declara que
todas as informações ora fornecidas são verdadeiras, completas e fornecidas em boa-fé, sob pena do disposto
nos Arts. 765 e 766 do Código Civil. Declara ainda, estar ciente que:
(i) Deverá informar a corretora de seguros/seguradora imediatamente caso as informações ora prestadas
sofram alterações, antes ou após a eventual emissão da apólice pela Seguradora;
(ii) A Corretora de Seguros/Seguradora poderá, a qualquer momento, caso julgue necessário, solicitar
informações adicionais e/ou verificar a veracidade das informações fornecidas;

Uma vez concretizada a relação de seguro, o presente questionário, juntamente com eventuais anexos e
demais documentos pertinentes à relação de seguro, passarão a integrar a Apólice, para todos os efeitos de
análise de risco, legais e de cobertura securitária.

Nome Completo Cargo

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(local e data) Assinatura