Área: MÊS/ANO :

S CHECK LIST
DIA
XXXXXXX Equipamento: XXXX

DIA
ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
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Nota: * itens que impedem o equipamento de operar ( Na identificação de irregularidade, o responsável deve tomar as providências para programar correção)

Legenda : C = Conforme / Em Ordem NC = Não Conforme ( Condições Insatisfatória / Danificado ) NA = Não Aplicável

Observações (Descrever as irregularidades

encontradas durante a inspeção).

Assinatura do Responsável

No final do mês este documento deverá ser entregue a segurança ou responsável da área para arquivo.
 CHECK-LIST EQUIPAMENTO ELÉTRICO PORTÁTIL

Equipamento: Data : ___/___/_____

TAG do equipamento:
Condições Observações
C NC NA

1 *Cabos flexíveis em boas condições ?

2 *Conectores firmes e em bom estado ?

3 * Cabos flexíveis com plug ?

Alças, presilha ou outro dispositivo de

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transporte do eletro portátil em bom estado ?

5 Equipamento identificado (TAG) ?

* Botões de acionamento (liga/desliga) em

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bom estado ?

7 Indicação de voltagem no equipamento ?

* Equipamento protegido por relé de fuga

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terra ?

Sem apresentar danos físicos ?

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( carcaça amassada / quebrada )

10 Sistema de Bloqueio?

Ferramenta utilizada para retirar disco,serra

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ou broca acompanhando o equipamento?

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NOTA: * Itens que impedem o uso do equipamento.
Na identificação da não conformidade, o responsável deve tomar
providências para programar correção.
Legenda
C: Conforme (em ordem) NC : Não Conforme (Condição insatisfatória / Danificado) NA: não aplicável

Responsável: