Área: MÊS/ANO :

CHECK LIST
Equipamento: INSPEÇÃO E LIBERAÇÃO DE ANDAIME
DIA
S
DIA
ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

### 1 Usam o cinto de segurança tipo pára-

quedista sem partes soltas

2 Possui escada para acesso a plataforma de

trabalho

3 Os tubos e pranchas (tábuas) estão limpos e

sem óleo

4 Pranchas (tábuas) estão isentas de trincas,

danificações ou nós

5
Andaimes estão com a área isolada

6 Os andaimes estão afastados da rede

elétrica no mínimo 5m ou a rede esta isolada

7 Há cuidado especial quando do trabalho em

tubulação de produtos químicos, aquecidos,
e vasos aquecidos e sobre pressão

8 Os andaimes não estão fixados em

tubulações ou equipamentos

9
Possuem guarda-corpo

10 As pontas dos tubos estão de 5 a 10 cm da

braçadeira de fixação

11 As tábuas são de 3cm de espessura no

mínimo e encontram-se travadas

12 Plataforma de trabalho totalmente forrada de

tábuas

13 As diagonais estão fixadas em inclinação

alternadas

14
Os pisos dos andaimes estão desimpedidos
para livre circulação e sem excesso de peso

15
Os andaimes estão travados corretamente

16
Há ordem e limpeza no local de trabalho

17
As pontas das pranchas (tábuas) não
ultrapassam 10cm do andaime
 Nota: * itens que impedem o equipamento de operar ( Na identificação de irregularidade, o responsável deve tomar as providências para programar correção)

Legenda : C = Conforme / Em Ordem NC = Não Conforme ( Condições Insatisfatória / Danificado ) NA = Não Aplicável

Observações (Descrever as
irregularidades encontradas durante a inspeção).

Assinatura do Responsável

No final do mês este documento deverá ser entregue a segurança ou responsável da área para arquivo.