Área: MÊS/ANO :

S CHECK LIST
DIA
Equipamento:CINTO DE SEGURANÇA

DIA
ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Todas as fitas de nylon estão perfeitas, sem

cortes, furos, rupturas, partes queimadas,
desfiamentos, mesmo que parciais

2 Todos os pontos de costura estão perfeitos,

sem desfiamentos ou descusturados

3 Todos os componentes metálicos estão sem

ferrugem, amassados ou danificados

4 Não há suspeitas de contaminação por

produto químico
5 Está com 2 (dois) talabartes
6 Número do TAG

Nota: * itens que impedem o equipamento de operar ( Na identificação de irregularidade, o responsável deve tomar as providências para programar correção)

Legenda : C = Conforme / Em Ordem NC = Não Conforme ( Condições Insatisfatória / Danificado ) NA = Não Aplicável

Observações (Descrever as
irregularidades encontradas durante a
inspeção).

Assinatura do Responsável

No final do mês este documento deverá ser entregue a segurança ou responsável da área para arquivo.