SEGURANÇA: LÍDER:

CHECKLIST
EXTENSÃO ELÉTRICA
MÊS:________/_______
ITEM MARTELOS / MARRETAS / SERRAS PERIODO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O Cabo se encontra em perfeito estado e são contínuos, não
1 apresentando emendas? DIÁRIO

As tomadas e plugs encontram-se em bom estado de conservação e sem

2 aprensentar nenhum tipo de problema? DIÁRIO

3 Estão sendo inseridos nas tomadas, fios sem o uso de pino adequado? DIÁRIO

4 O cabo está fora da área de circulção? DIÁRIO

A ligação de energia está sendo realizada por intermédio de conjunto

5 plug e tomada? DIÁRIO

6 Existe interruptor liga/desliga funcionando? DIÁRIO

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OBS: ESTE CHECKLIST DEVE SER PREENCHIDO PELO USUÁRIO DA FERRAMENTA MANUAL ANTES DE INICIAR AS ATIVIDADES, E VISTADO PELO SUPERVISOR DA ÁREA

VISTO DE INSPEÇÃO DO OPERADOR DIÁRIO

OBS: TRABALHOS COM SOLDA OU MAÇARICO DEVERÃO POSSUIR TALABARTE COM ALMA D' AÇO. CONFORME ( C ) NÃO CONFORME ( NC ) NÃO SE APLICA ( NA)
OBSERVAÇÕES / ANOMALIAS ENCONTRADAS:

NOME DA COORDENAÇÃO/SUPERVISÃO: DATA: ASSINATURA:

NOME DA COORDENAÇÃO/SUPERVISÃO: DATA: ASSINATURA:
 Check List Diário de Inspeção do Cinto de Segurança e seus Acessórios
Nome do usuário: Área/setor do usuário: Mês/ano: Matr.: Nº do equip. (se houver):

Procedimentos: LEGENDA:

N° 12 C – Conforme
1. Este Check List deverá ser aplicado quando:
a) Na 1ª entrega do cinto de segurança e seus acessórios para o empregado (no almoxarifado)
Sempre que for usar o cinto de segurança e seus acessórios.
2. Este check list deverá ser entregue a área de SMA do Terminal totalmente preenchido no 1º dia útil do mês posterior ao uso do mesmo.
NA – Não se Aplica
Serão liberados para uso, quando todos os itens estiverem marcados "C" ou "NA" deste check list. NC – não Conforme

DIA DO MÊS

1 CAPACITAÇÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1.1 Seu treinamento de Altura (NR-35) está dentro da validade?

1.2 A aferição da pressão foi realizada (está dentro da validade)?

2 CINTO DE SEGURANÇA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2.1 Você possui treinamento sobre a utilização correta do cinto de segurança?

2.2 O cinto utilizado é próprio para a atividade? (ex.: serviço a quente)

2.3 As costuras dos cintos estão firmes?

2.4 Os parafusos de fixação estão em bom estado e sem oxidação aparente?

As Ferragens do cinto de segurança estão sem desgastes e danos (Trincas, ferrugens,

2.5
ressecamento, etc.)?

O tecido do cinto está sem desgastes ou danos (Fiapos, repuxos, abrasões, manchas de
2.6
produtos químicos, cortes, etc.)?

2.7 As fivelas e os retratores do cinto de segurança estão funcionando adequadamente?

2.8 O número do C.A. está identificado com gravação visivel?

3 PARA OS TALABARTES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3.1 As ferragens do talabarte estão livres de desgastes e danos?

3.2 Os parafusos de fixação estão em bom estado e sem oxidação aparente?

3.3 Os dispositivos de trava do talabarte estão funcionando corretamente?

3.4 O tecido das fitas estão sem desgastes ou danos (Fiapos, repuxos, cortes)?

3.5 O dispositivo para fixação ao mosquetão está em perfeito estado?

3.6 O talabarte possui mosquetão com dupla trava?

4 PARA O MOSQUETÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

4.1 Foi verificado o estado geral do equipamento?

4.2 Está livre de desgastes, trincas ou ferrugem?

4.3 Os conectores estão perfeitos e sem amassos ou deformações?

4.4 Os dispositivos de trava do mosquetão estão funcionando corretamente?

4.5 As ferragens de fixação do cinto de segurança estão livres de desgastes e danos?

4.6 O funcionamento da dupla tava está perfeito?

4.7 O amortecedor de quedas está em perfeito estado?

VISTO DE INSPEÇÃO OPERADOR

Observações:

Faça a classificação no final do mês do cinto com um "X" no quadro abaixo:

ATENÇÃO! Cinto FORA DO PADRÃO - Não liberado para o uso Cinto dentro do Padrão!

Usuário do Cinto e seus acessórios: declaro que o cinto e seus acessórios estão montados de forma segura de acordo com os procedimentos internos e garanto que os mesmos estão adequados ao trabalho para o qual foi recomendado.

Assinatura do usuário:

OBSERVAÇÕES / ANOMALIAS ENCONTRADAS:

NOME DA COORDENAÇÃO/SUPERVISÃO: ASSINATURA: NOME DO TECNICO SEGURANÇA: ASSINATURA: DATA: