HEMAT1. Hematologia

Teóricas
1. Anemia
2. Doenças linfoproliferativas
3. Síndromes mieloproliferativos
4. Diáteses hemorrágicas
Seminário de Medicina I
Data: 7 de Outubro de 2014

Tema: Anemias
Docente: Dr.João Lacerda
Autores: Mara da Silva e Andreia Romana

Corrector: Catarina Esteves
comissaodecurso1117@aefml.pt https://sites.google.com/site/comissaodecursofml20112017
Bibliografia
Handouts 2014
Desgravada de 2007
Desgravada de Fisiopatologia sobre Anemias de 2009
Nota:O docente referiu que esta seria uma aula muito resumida e que mais tarde ,
numa outra aula destinada ao efeito, traria os mesmos casos clínicos e os iria
explorar em detalhe e falaria também da terapêutica para cada um dos casos.
INTRODUÇÃO
1. SÍNTESE DA HEMOGLOBINA
A estrutura da Hb é constituída por

2 cadeias do tipo α e 2 do tipo β,
em diferente rearranjo de acordo
com o estádio do desenvolvimento:
• No feto: HbF (α2γ2)
•A partir do nascimento: HbA
(α2β2) a 97% + HbA2 (α2δ2) a 2% + HbF
a <1%. Considerar que a anemia pode
ter por base uma Hemoglobinopatia, por
alteração qualitativa ou quantitativa da
estrutura da Hb. As mais frequentes são:
•Talassémias: diminuição ou ausência da síntese
de uma das cadeias α ou β
•Drepanocitose: presença de HbS
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1- Ver anexo
2. Síntese do Heme
O grupo Heme faz parte da constituição da

hemoglobina e é sintetizado a partir das
porfirinas e do ferro. A sua síntese ocorre
sobretudo ao nível de:
• Medula óssea, nos precursores eritróides
(já que os eritrócitos não têm a
capacidade de formar o grupo Heme pela
ausência de mitocôndrias, que entretanto
perdem no curso da diferenciação).
• Fígado
O doseamento das protoporfirinas poderá ser útil na avaliação, por
exemplo, de uma anemia ferropénica, apesar de não permitir o diagnóstico.
3. MEMBRANA DO GV
A integridade da membrana
e uma boa interacção entre
as proteínas integrais e as
proteínas do citoesqueleto
são essenciais para manter
a forma, a flexibilidade e a
capacidade de deformação
do eritrócito
4. DIFERENCIAÇÃO DO PROERITROBLASTO
Os reticulócitos são os
percursores imediatos e imaturos dos
eritrócitos, sendo encontrados na
circulação, em cerca de 1%. Quanto
aos eritroblastos, estes normalmente não são encontrados em circulação. Isso
pode ocorrer em caso de Hemorragia Digestiva Alta e em caso de
Esplenectomia.
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1- Ver anexo
5. VALORES NORMAIS DE GLÓBULOS VERMELHOS
Nos primeiros dias de vida, a Hb encontra-se elevada (cerca de 18,5 g/dl),

normalizando geralmente aos 3 meses.
A diferença entre sexos relativamente à [Hb], deve-se ao facto dos androgénios
estimularem a eritropoiese, resultando em valores superiores no sexo masculino.
ANEMIAS
Quando falamos em anemias temos que ter em atenção vários factores. A maioria
dos doentes que vocês vêem na enfermaria pertencem a uma população bastante idosa e
também a maioria deles se deve queixar de alguma forma de anemia ou de cansaço. A
anemia é então geralmente uma manifestação secundária de outras patologias que é
muito comum. Cabe aos médicos corroborar o diagnóstico da entidade primária mas
também conseguir suspeitar de quando se tratam de causas primárias hematológicas.
O cansaço que o doente sente tipicamente vai depender muito de características

do doente e das patologias que o acompanham: da sua idade, das patologias
concomitantes (Ex.: doente que tem angina de peito e que vem à urgência por
descompensação da mesma, o doente tem de facto angor, mas pode ter recorrido à
urgência por estar por exemplo, a perder sangue oculto nas fezes que fez com que
surgisse a anemia ou que agravasse uma anemia já existente e como tem uma reserva
cardíaca, neste caso coronária, muito baixa, têm imediatamente manifestações), e
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também do início e evolução dos sintomas. Os jovens, que não têm por norma patologia
cardiorespiratória, suportam a anemia muito melhor que o idoso, em particular as anemias
de instalação crónica. No entanto, qualquer um de nós, de perfeita saúde, se perdermos
rapidamente uma grande quantidade de sangue, vamos sentir-nos cansados. Ou seja, a
anemia não só depende da sua magnitude como também da sua rapidez de instalação
(Ex.: senhora que começa a ter perdas menstruais mais abundantes e que passa de uma
Hb de 13 para 9 no período de um ano , é capaz de dizer que não se sente cansada. Em
contraste, essa mesma pessoa se perder uma quantidade significativa de sangue por uma
causa mais aguda e descer de um Hb de 13 para 11 no espaço de duas semanas, é
capaz de dizer que se sente cansada e no entanto os 9 de Hb na instalação progressiva
não davam sintomas).
Os estigmas da Anemia são: fadiga, palidez e redução da tolerância a esforços.

Como já foi referido, a rapidez de instalação da anemia (aguda/crónica) será fundamental
para a constatação das manifestações clínicas.
De referir que as manifestações clínicas devem-se não só à Anemia em si mas
também aos mecanismos compensatórios/adaptação, nomeadamente à activação do
sistema nervoso autónomo simpático: a anemia cria uma situação de hipóxia nos tecidos
que vai activar quimioreceptores que por sua vez activam o sistema nervoso autónomo
simpático, provocando vasocontrição periférica, aumento do cronotropismo e inotropismo
cardíaco, o que vai aumentar o débito cardíaco.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
•Sinais/Sintomas Gerais
- Fraqueza, cansaço, fadiga, redução da tolerância a esforços;
- Dispneia de esforço;
- Astenia;
- Diminuição da tolerância ao exercício;
- Taquicardia (mecanismo compensatório);
- Palpitações rítmicas (mecanismo compensatório);
- Choque de ponta impulsivo (mecanismo compensatório);
- Sopros funcionais (em regra sistólicos, denominados de “ruído de diávolo” -
mecanismo compensatório);
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- Sensação de frio (quer seja pela vasoconstrição compensatória, quer seja pelo
menor aporte de O2 aos músculos);
- Vertigens, zumbidos, cefaleias;
- Intolerância ortostática (pode manifestar-se desde palpitações até à síncope);
• Palidez da pele e das mucosas

- Conjuntivas
- Palmas das mãos (a palidez das “linhas da vida” equivale grosseiramente a
[Hb]<7,5 g/dl)
- Leito ungueal (a palidez da unha denomina-se de pseudoleuconíquia)
- Face (só é claramente visível com [Hb]< 8,5/9 g/dl; no caso da hemólise, a
tonalidade amarelada da deposição de bilirrubina pode sobrepor-se à palidez; no
caso de doentes sujeitos a muitas transfusões, a pele pode ter uma coloração
acastanhada, por aumento do ferro e da melanina).
• Alteração das faneras

- Unhas: presença de platoníquia (unha plana, sem a convexidade normal),
coiloníquia (em forma de colher, côncava para cima), onicorrexis (com estriação
longitudinal), onicoatrofia (diminuição da sua espessura), pseudoleuconíquia
(anemia ferropénica)
- Cabelo: pode encontrar-se frágil e quebradiço (anemia ferropénica)
- Língua: superfície dorsal lisa e brilhante (na anemia ferropénica) ou tumefacta, de
cor vermelha viva e com ulcerações (fase inicial da anemia por carência de
Vitamina B12) ou lisa e pálida (na fase tardia da mesma anemia)
- Lábios: presença de rágadas ou de estomatite angular (fissuras nas comissuras
labiais).
• Icterícia a nível das escleróticas e da face, com tonalidade entre o pálido e o amarelo
(associada a hemólise- anemia hemolítica)
• Esplenomegália: com expressão muito acentuada na Talassémia (o baço pode atingir a

fossa ilíaca esquerda), ligeira na Esferocitose, e muito discreta na anemia Hemolítica
Auto-Imune;
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• Úlceras Membro Inferior (no caso das anemias hemolíticas crónicas, como na
Drepanocitose);
• Sinais de discrasia hemorrágica (ex: petéquias, equimoses, hematomas e

hemartroses, o que sugere fortemente patologia com envolvimento de outras linhas
celulares da medula, como na Anemia Aplástica);
• Alterações do Crescimento (no caso da Drepanocitose);
• Dor óssea (caso da Drepanocitose);
• Alterações neurológicas (sobretudo por carência de Vitamina B12, porque interfere

com a sintese de mielina).
FISIOPATOLOGIA
De acordo com o modelo fisiopatológico, podemos classificar as anemias em 3 tipos:
1. Anemia por diminuição da produção - anemias hipoproliferativa, em que taxa
de reticulócitos<2,5 pois a medula óssea não responde ao estímulo eritropoiético:
- Carência de Ferro (anemia ferropénica)
- Carência de Ácido Fólico
- Carência de Vitamina B12
- Doença crónica
- Anemia aplástica
- Infiltração da Medula Óssea
- Efeito Quimioterapia ou Radioterapia
2. Anemia por hemorragia (não abordado na aula):

A perda aguda de sangue não está associada a aumento do índice dos reticulócitos
devido ao tempo necessário para aumentar a produção de Eritropoietina (EPO) e,
subsequentemente, a proliferação medular (no hemograma a Hg vai estar
diminuída mas VGM e HGM vão estar normais pois não houve estimulação da
medula óssea e como tal libertação de reticulócitos no sangue periférico). A perda
subaguda de sangue pode estar associada a reticulocitose moderada, pois já
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houve tempo de resposta da medula óssea à EPO e como tal aumentou a
produção e libertação de reticulócitos (Hg diminuida e VGM e HGM aumentadas). A
anemia por perda crónica de sangue manifesta-se mais frequentemente na forma
de deficiência de ferro, pois com a perda de sangue crónica há perda de ferro e
diminuição das reservas, resultando numa diminuição da produção de glóbulos
vermelhos (Hg diminuida e VGM e HGM diminuidas).
- Tubo digestivo, sobretudo por úlcera péptica e varizes esofágicas, mas
também por tumores do estômago, colón e recto, doença hemorroidária,
gastrite, hérnias do hiato, angiodisplasias.
- Aparelho genito-urinário, mais frequentemente por perdas menstruais na
mulher ou por tumores (bexiga, rim, próstata).
- Aparelho respiratório (cancro ou epistáxis em contexto de doença de
Rendu-Osler-Weber, por exemplo).
- Flebotomias.
3. Anemia por hemólise/Anemias Hemolíticas – há um aumento da taxa de

reticulócitos que fica >2,5, estando a medula óssea responsiva:
a) Por causa intrínseca - hereditária:
- Defeito na membrana do GV (Esferocitose e Eliptocitose
Hereditárias)
- Defeito enzimático (défice de G6PD e défice de Piruvato Cinase)
- Hemoglobinopatia por défice qualitativo (Drepanocitose, presença de
Hb’s instáveis)
- Hemoglobinopatia por défice quantitativo (Talassémia)
b) Por causa extrínseca – adquirida (eritrócitos são normais):

- Microangiopática
- Auto-imune
- Efeito tóxico directo
- Hiperesplenismo/esplenomegália
IMPORTÂNCIA DOS RETICULÓCITOS NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Para diagnosticar e classificar o tipo de anemia o nosso raciocínio deve ser
sequencial e ter como ponto de partida a análise da taxa de reticulócitos, pois permite
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identificar se a medula está a responder ou não à anemia. Quando há anemia, há
aumento da EPO que vai estimular maior proliferação e diferenciação de células da
linhagem hematopoiética. Este aumento de produção de glóbulos vermelhos faz com que
células ainda jovens e não completamente amadurecidas (reticulócitos) saiam para a
corrente sanguínea, aumentando a taxa de reticulócitos. Se não houver aumento da
produção dos glóbulos vermelhos esta taxa não aumenta adequadamente, sendo um
indicador da falência da resposta medular. Esta falência pode ser originada por
diminuição/défice de acção de qualquer factor essencial à formação de Hg e eritrócitos
(EPO, ferro, ácido fólico, vitamina B12, por exemplo). Por isso, quando observamos a taxa
de reticulócitos diminuida, o passo seguinte é perceber como está a VGM.
Se a VGM e HGM estão normais estamos perante uma anemia normocítica e
normocrómica (tamanho e concentração da hemoglobina por eritrócito estão mantidos)
havendo uma deficiência quantitativa em número de eritócitos com uma medula óssea
hipoproliferativa. São possíveis causas a lesão medular (infiltração/fibrose e a aplasia em
que há uma diminuição do espaço para a proliferação e a destruição das células
precursoras, respectivamente) e a menor estimulação medular (inflamação, que diminui a
resposta à EPO; defeito metabólico como o hipotiroidismo, em que como há uma
diminuição do metabolismo basal, os tecidos precisam de menos O 2, diminuindo o
estímulo para a produção de eritrócitos; e a doença renal, onde há menor produção de
EPO).
Se VGM está diminuida estamos perante uma anemia microcítica associada a
distúrbios de maturação citoplasmática e são possíveis causas a carência de ferro,
talassémias, intoxicação por chumbo (interfere com a síntese do heme) e a anemia
sideroblástica.
Se VGM está aumentada estamos perante uma anemia macrocítica associada a
distúrbios de maturação nuclear e são possíveis causas a deficiência de folato, de
vitamina B12 e a toxicidade a fármacos.
Tanto na anemia micro como macrocítica há hiperplasia eritróide mas com uma
eritropoiese ineficaz que leva à destruição de eritroplastos em desenvolvimento na
medula óssea, havendo menor libertação de reticulócitos na circulação sanguínea.
A perda sanguínea subaguda e causas de hemólise intra e extravascular que
explorámos previamente vão originar uma anemia em que a taxa de reticulócitos está
aumentada sendo igual ou superior a 2,5.
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Iremos de seguida abordar cada um dos casos. Começamos pela anemia
ferropénica.
ANEMIA FERROPÉNICA
Etiologia
Sistema GI:
- Diminuição da ingestão
- hérnias do hiato
- Má-absorção - varizes esofágicas
- úlcera péptica
- Perdas hemáticas, muito frequentes a nível
- toma regular de aspirina/AINE
gastro-intestinal (ambos os sexos) e genito-urinário - neoplasia do tracto GI
Sistema Genito-urinário:
(muito frequente nas mulheres. Geralmente quando em
- perdas menstruais, no caso
idade fértil, nem se vai à procura de causas GI) da mulher em idade fértil
- tumor bexiga ou próstata,
- Aumento das necessidades (frequente na gravidez e
com hematúria arrastada
em crianças). Sistema respiratório:
- epistáxis e hemoptises
Manifestações Clínicas
- Cansaço
- Palidez da pele e mucosas
- Cabelo frágil, baço e quebradiço
- Unhas frágeis; presença de platoníquia que evolui
tipicamente para coiloníquia,
podendo estar associadas outras alterações das unhas
- Lábios com rágadas e estomatite angular
- Língua com superfície dorsal lisa e brilhante
(queilose)
Avaliação Laboratorial
- Anemia microcítica hipocrómica (VGM<80 e HMC<27), mas numa fase inicial
pode ser normocítica normocrómica;
- Anisocitose (presença de Glóbulos Vermelhos de diferentes tamanhos);
- Esfregaço de sangue periférico: existência de poiquilócitos (eritrócitos deformados
em forma de raquete, de pêra, dentado, etc.);
- Diminuição do Ferro sérico;
- Diminuição da Ferritina. A ferritina é também proteína de fase aguda de

inflamação. Deste modo, num contexto de inflamação a ferritina pode estar normal,
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mascarando a diminuição característica da Anemia Ferropénica e por isso dificultando por
vezes este diagnóstico;
- Aumento da Transferrina e da CTFF (capacidade total de fixação do ferro), e

baixa da saturação;
- Aumento da protoporfirina (apesar de não ser parâmetro para diagnóstico); ocorre

pela diminuição da disponibilidade de ferro para a síntese do grupo heme, o que causa
acumulação deste metabolito a montante.
Tratamento
- Ferro oral
- Ferro IV (se oral não eficaz, por má absorção, intolerância ao ferro oral )
Caso Clínico
Mulher de 41 anos com perdas menstruais abundantes.
Cansaço moderado. Perda de cabelo. Unhas quebradiças.
É um quadro típico de anemia ferropénica. A doente fez ferro oral e depois
recuperou bem.
Evolução Laboratorial da Anemia Ferropénica
O quadrado cinzento reflete a quantidade de ferro que se encontra no glóbulo

vermelho (que todos temos em circulação). A barra azul mais escura reflete a quantidade
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de ferro que está na proteina de transporte. Finalmente, o rectângulo azul claro reflete os
depósitos de ferro, a ferritina. Não vamos referir as situações de excesso de ferro. Apenas
do normal para a direita (no quadro). O que vai acontecer quando a anemia ferropénica se
vai instalando é que se perde ferro no compartimento do quadrado cinzento, perdem-se
glóbulos vermelhos, com isso perde-se ferro. Imediatamente o ferro é mobilizado dos
locais de armazenamento (sistema retículo-endotelial no fígado, baço e medula óssea)
para a produção de novos glóbulos vermelhos (é como se fosse drenando da dispensa
para a produção de novos glóbulos vermelhos, ou seja, vão se consumindo os depósitos
para manter níveis de ferro normais no interior dos glóbulos vermelhos - manter o
quadrado cinzento completo). Aqui, ainda não temos anemia ferropénica porque os níveis
de ferro que chegam aos eritrócitos que entram em circulação são ainda normais.
Portanto, nós só temos anemia ferropénica quando o ferro dos glóbulos vermelhos
estiver diminuído, ou seja, no último esquema. Imediatamente antes da última fase pode
haver anemia ligeira com VGM e HGM normais, ou seja anemia normocítica e
normocrómica pois reflete a depleção de ferro nos depósitos/locais de armazenamento
fazendo com que haja dimimuição de formação de ertitrócitos na medula pois falta uma
das “matérias-primas” para a sua formação, o ferro.
No entanto, é um caso clínico que se vem a desenhar desde há meses ou anos! Só
se tem anemia ferropénica quando a “despensa” já está vazia. Isto é importante porque
quando começamos a fazer o tratamento, ao fim de dois ou três meses , esse ferro vai
sendo canalizado ao contrário, ou seja, todo o ferro vai sendo canalizado para a produção
de glóbulos vermelhos e só quando esse compartimento está completamente
repreenchido é que começamos a acumular ferro nos depósitos (primeiro há reposição da
massa eritrocitária, depois da proteína de transporte e só por fim da ferritina). Isto é
importante porque se nós não soubermos os valores de ferritina, aquilo que vai acontecer
é que ao fim de um mês de ferro oral o doente passou para valores de Hb normais,
pensamos que está curado, mas os depósitos continuam vazios. Normalmente a terapia
demora então certa de 6 meses a 1 ano.
ANEMIA DE DOENÇA CRÓNICA/INFLAMATÓRIA
Etiologia
- Doença inflamatória ou infecciosa crónica
- Doença neoplásica
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- Doença auto-imune
- Insuficiência renal crónica
- Sinais e sintomas de anemia
- Gravidade depende da doença de base
- Anemia normocítica normocrómica (ou levemente microcítica mas muito
raro e numa fase mais avançada)
- [Hb]> 9g/dl (em regra)
- Aumento da Velocidade de Sedimentação
- Ferro sérico diminuído
- CTFF/Transferrina diminuídos e saturação da transferrina diminuida
- Ferritina normal ou aumentada (reflectindo baixa utilização de ferro).
Mecanismos da doença
Na anemia de doença crónica há uma
diminuição da biodisponibilidade de Ferro, que é
controlada por uma proteína produzida ao nível do
fígado, a hepcidina. A hepcidina vai ser produzida
em situações de maior concentração de ferro
intra e extracelular e em situações inflamatórias
(transcrição de hepcidina é estimulada pela IL-6).
A hepcidina vai actuar 1) sequestrando ferro no
sistema retículo-endotelial (fígado, baço e
medula óssea) e 2) inibindo a absorção intestinal
de ferro ao bloquear a ferroportina, um canal de
passagem do ferro do duodeno para a circulação
sanguínea. No primeiro caso, em situações em
que vamos ter um aumento de ferro intra e extracelular (ex.:refeição rica em ferro), vai
haver um aumento da produção de hepcidina, que vai bloquear o efluxo de ferro pela
ferroportina e a entrada então de ferro do enterócito duodenal em circulação. Em
contraste, se alguém perder sangue, vai haver acréscimo das necessidades de ferro, logo
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é natural que de alguma forma seja permitida a entrada de ferro no organismo, ou seja,
que a hepcidina esteja menos activa. No segundo caso, em situações inflamatórias e na
anemia de doença crónica existe um aumento da transcrição de hepcidina, que vai
bloquear a disponibilidade de ferro em circulação. É por isso que o ferro sérico está
diminuido, porque a hepcidina está hiperactiva e não permite um efluxo de ferro pela
ferroportina. Assim, mesmo não havendo carência de ferro nestes doentes, por vezes
administramos ferro IV, para aumentar a biodisponibilidade do mesmo.
Mediadores inflamatórios como o TNF, IL-1, Interferão β e γ vão inibir a
eritropoiese, inibir a síntese de EPO para além de actuar no metabolismo do ferro como já
explicámos.
Há então:
- Ausência de libertação do ferro/sequetração do ferro no sistema retículo-
endotelial;
- Diminuição da vida média do eritrócito;
- Má resposta à Eritropoitina (por deficiência relativa ou absoluta de EPO ou
por resistência à mesma).
Caso Clínico
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
A anemia megaloblástica deveria ser chamada de anemia por carência de vitamina

B12, mas ficou conhecida por um achado na medula óssea: os megaloblastos.
Etiologia
- Diminuição da ingestão de
Ácido Fólico ou de Vitamina B12
(cobalamina): o mais frequente é a
carência de Ácido Fólico, uma vez que
as reservas de Vitamina B12 são
significativas e mais difíceis de esgotar;
- Má-absorção: é a causa mais
frequente, sobretudo por carência de
Vitamina B12 (por patologia no tubo
digestivo, a única outra causa possível
é o vegetarianismo muito restrito desde
há bastante tempo – vitamina B12 só é
encontrada em produtos de origem
animal);
- Aumento das necessidades;
- Fármacos (ex. análogos purínicos e pirimidínicos, como a azatioprina e o 5-
fluorouracilo, ou antagonistas do ácido fólico, como o metotrexato).
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Causas de deficiência de Vitamina B12, reflexo do seu ciclo de absorção:
- Patologia gástrica (mais frequente);
- Anemia perniciosa1 (anticorpo dirigido contra o Factor Intrínseco);
- Deficiência congénita do Factor Intrínseco ou de Transcobalamina (TC II);
- Gastrectomia total ou parcial;
- Doença/ressecção do íleon terminal, p.e. Doença de Crohn (mais raros);
- Carências nutricionais prolongadas (dietas vegetarianas). A carência de vitamina
B12 não se faz sentir logo pois as suas reservas no fígado duram vários anos (cerca de 5
anos).
Causas de deficiência de Ácido Fólico:

- Carência nutricional (indivíduos desnutridos, dieta pobre em frutas e vegetais)
sendo esta carência muito dependente da dieta visto não haverem grandes reservas de
ácido fólico no organismo;
- Necessidades aumentadas (gravidez, lactação, dermatite esfoliativa, hemólise,
neoplasia);
- Má-absorção (Doença de Crohn, Doença Celíaca p.e. A Doença Celíaca é uma
patologia auto-imune que afeta o intestino delgado de pessoas geneticamente
predispostas, precipitada pela ingestão de alimentos que contenham glúten. O ataque
auto-imune causa atrofia das vilosidades da mucosa do intestino delgado, causando
prejuízo na absorção de nutrientes, vitaminas, sais minerais e água. Deste modo quer a
absorção de ácido fólico, quer de vitamina B12, quer de ferro está afectada);
- Fármacos antifolato (Metotrexato);
- Álcool (interfere metabolismo do FH4).
- Icterícia “flavínica”: semiologia muito típica por hiperbilirrubinémia não conjugada,
tratando-se de uma icterícia muito amarelada, em que há um misto de palidez e icterícia.
Deve-se à destruição de megaloblastos (eritroblastos gigantes) na medula óssea, com
um componente de hemólise: embora etiologicamente seja uma anemia carencial, a
anemia megaloblástica trata-se também de uma anemia hemolítica.
- Neurológicas: manifestações ao nível da sensibilidade postural são muito raras,
devendo-se à carência de vitamina B12.
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- Anemia macrocítica;
- Macrocitose: eritrócitos com grandes dimensões, por ausência de divisão celular
(VGM>100);
- Hipersegmentação dos neutrófilos (9/10 segmentos): por assimetria do núcleo
relativamente ao citoplasma devido à carência de vitamina B12; patognomónico;
- Leucopénia/ Trombocitopénia, pois a falta de vitamina B12 e/ou de ácido fólico interfere
com a formação de qualquer célula.
- Parâmetros de Hemólise: aumento da bilirrubina, aumento da LDH e diminuição da
haptoglobina, proteína que se liga ao componente globínico da hemoglobina (se há hemólise dos
eritrócitos, há um aumento da Hg sérica à qual a haptoglobina se vai ligar, diminuindo os níveis de
haptoglobina livre).
- Diminuição do Tetrahidrofolato (FH4) ou da Vitamina B12 séricos.
- Megaloblastose: achado morfológico na medula óssea, os megaloblastos.
Nota: Fazer diagnóstico diferencial entre Anemia Megaloblástica e Leucemia Aguda, uma
vez que também surgem alterações megaloblásticas na série eritróide.
Tratamento
- Vitamina B12 IM
- Ácido fólico PO
Para além disso, procurar a causa de má-absorção da vitamina B12.
Caso Clínico
- Quadro de evolução lenta, que se foi instalando ao longo de muitos meses: a doente
continuava a trabalhar mesmo com uma hemoglobina de 7;
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- ↑ Volume globular médio (VGM);
- ↑ Ferro;
- Ferritina normal: não há nenhuma ocorrência no metabolismo do Ferro;
- ↓↓ Vitamina B12;
- Ácido Fólico normal;
- Parâmetros de hemólise:
- ↑ AST, bilirrubina total e LDH
- ↓ Haptoglobina livre
Este é o quadro laboratorial muito típico da anemia por carência de vitamina B12, tendo sido
o seu tratamento iniciado sem um mielograma, não se tendo comprovado a existência de
megaloblastos na medula óssea. Posteriormente verificou-se que a doente também tinha
patologia gástrica, que tinha sido a causa da carência de vitamina B12.
ANEMIA APLÁSTICA
Etiologia
Na anemia aplástica a medula óssea deixa de produzir todo o tipo de células hematopoiéticas:
esta é não só uma anemia, mas também uma leucopénia e trombocitopenia graves. Trata-se de
uma doença imunológica da medula óssea (e não hematológica), em que esta é suprimida, sendo
potencialmente fatal. Apresenta forma hereditária (no caso da Anemia de Fanconi) e adquirida:
- Idiopática (65%)
- Químicos: benzeno
- Fármacos: cloranfenicol, sais de ouro
- Radiação ionizante
- Vírus: hepatites B e C
Mecanismos da doença
- Defeito nas células estaminais
- Défice de factores crescimento
- Falência do estroma
- Supressão imunológica
Manifestações clínicas
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- Susceptibilidade aumentada a infecções, infecções recorrentes
- Discrasia hemorrágica cutâneo-mucosa (ex. petéquias, equimoses, hematomas e
hemartroses, o que sugere fortemente patologia com lesão noutras linhas celulares da medula)
- Anemia normocrómica e normocítica
- Leucopénia: gravidade proporcional à neutropénia
- Trombocitopénia
- Medula óssea hipocelular, com substituição adiposa no compartimento hematopoiético.
Terapêutica
- Transplante de medula óssea
- Imunossupressão (ciclosporina,etc.): parece parodoxal, dado que administram-se
imunossupressores já com uma diminuição de leucócitos, mas o objectivo é “aniquilar” as
células imunológicas que estão a frenar a medula óssea e desbloquear a reacção imune
exacerbada para que a medula óssea volte a florescer e a produzir as células do seu
parênquima.
Caso Clínico
- Sinais de trombocitopenia: petéquias e equimoses

- Anemia normocítica e normocrómica
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- Sem alterações no metabolismo do Ferro
- ↓ Hemoglobina, leucócitos e plaquetas
Nota: Deve-se ter atenção às unidades presentes no hemograma.

Exemplo: 4-11 x109 plaquetas/L correspondem a 4.000-11.000 x103 plaquetas/µL ou 4.000-
11.000 x103 plaquetas/mm3.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS (índice reticulocitário > 2.5)
Anemia por destruição periférica, com produção normal das células hematopoiéticas.
Causas
A) Causa intrínseca - hereditária:
- Defeito na membrana do GV (Esferocitose e Eliptocitose Hereditárias: doenças em que os
doentes têm uma mutação numa das proteínas do citoesqueleto eritrocitário, como a
anquirina, e que estão predispostos a uma destruição crónica dos eritrócitos);
- Defeito enzimático (défice de G6PD e défice de Piruvato Cinase);
- Hemoglobinopatia por defeitos genéticos que causam défice qualitativo (Drepanocitose,
presença de Hb’s instáveis);
- Hemoglobinopatia por defeitos genéticos que causam défice quantitativo (Talassémia).
B) Causa extrínseca – adquirida (hemólise ocorre por alterações extrínsecas ao eritrócito,

pois o eritrócito em si é completamente normal, mas o ambiente à sua volta não o é):
- Auto-imune;
- Não imune:
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 Microangiopática (hemólise ocorre devido a choque mecânico dos eritrócitos em
determinadas estruturas como as próteses valvulares mecânicas ou placas de
aterosclerose);
 Efeito tóxico directo/infecção;
 Hiperesplenismo/esplenomegália (estase sanguínea dentro do baço leva à destruição
eritrocitária, como acontece nas doenças hepáticas crónicas).
Consoante a causa inerente a hemólise vai ser intra ou extravascular.

No caso da hemólise intravascular, esta gera situações mais graves do que a
extravascular e pode ocorrer devido a transfusão de sangue não compatível. Quando a
hemólise é intravascular, o glóbulo vermelho liberta hemoglobina no sangue. Esta
hemoglobina é destruida sendo que que vai ser posteriormente captada por proteínas de
transporte como a albumina e haptoglobina. A hemoglobina ao ligar-se à albumina leva à
formação de metahemoglobina que se acumula no sangue (metahemoglobinémia). Pode
haver a destruição hemoglobina levando à formação de dímeros de globina que acabam por
ser destruídos a nível renal podendo levar ao aparecimento de hemoglobina na urina
(hemoglobinúria). O grupo heme é captado pela hemopexina, albumina e pela haptoglobina,
pelo que os níveis destas proteínas livres vão estar diminuidos. Podemos observar também
hemossiderinúria devido à acumulação de parte do ferro nas células epiteliais do rim e sua
descamação normal posteriormente. Há um aumento da bilirrubina não conjugada devido ao
catabolismo do heme, levando consequentemente ao aumento da bilirrubina que é
conjugada. A bilirrubina não conjugada surge em circulação, enquanto que a bilirrubina
conjugada é armazenada ao nível da bílis e é libertada no intestino onde é transformada em
urobilinogénio. Este ou é captado novamente pelo fígado seguindo o ciclo entero-hepático
ou é filtrado pelo rim e segue na urina. Não há assim aumento da bilirrubina conjugada ao
nível da circulação sanguínea.
Causas de hemólise intravascular: toxinas, hemólise auto-imune e hemólise intravascular
microangiopática.
Na hemólise extravascular ocorre nos órgãos que normalmente exercem função de
hemocaterese (baço e medula óssea). Como referimos, neste tipo de hemólise as
consequências são mais ligeiras do que na intravascular uma vez que não ocorre depleção
das reservas de ferro porque este é fagocitado pelo sistema retículo-endotelial e depois é
reciclado. Observa-se à semelhança da hemólise intravascular aumento dos níveis de
bilirrubina e presença de icterícia.
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Causas de hemólise extravascular: esplenomegália/hiperesplenismo, hemoglobinopatias,
defeitos enzimáticos e defeitos na membrana dos eritrócitos.
Avaliação Laboratorial da Hemólise

- Avaliação de hemólise geral:
- Bilirrubina directa e total
- LDH
- Reticulócitos
- Haptoglobina sérica
- Coombs directo e indirecto
- Electroforese e doseamento de hemoglobinas
- Estudo resistência osmótica
- Doseamentos enzimas intra-eritrocitárias
- Exame medula óssea
Hematologia
- Policromatofilia
- Reticulocitose
- Hiperplasia eritróide da medula óssea: obriga a mielograma (regra geral não se faz na
anemia hemolítica)
As anemias hemolíticas são na sua grande maioria normocíticas e normocrómicas mas é
também muito típico que doentes com anemia hemolítica terem uma ligeira macrocitose, porque o
elevado VGM dos reticulócitos face aos eritrócitos normais pode resultar num VGM próximo do
limite superior ou mesmo acima do normal (103-105µL).
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Soro/Plasma
- Aumento da bilirrubina não conjugada: leva a uma icterícia flavínica, menos evidente
semiologicamente do que a hiperbilirrubinémia conjugada, como ocorre na obstrução da via biliar
principal (icterícia verdínica)
- Diminuição da haptoglobina
- Aumento da LDH
Urina
- Ausência de bilirrubina: a bilirrubina não conjugada não é excretada na urina, apenas a
bilirrubina conjugada o é.
- Hb ausente ou presente, consoante for uma hemólise extravascular ou intravascular,
respectivamente.
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
Etiologia
- Causa intrínseca, por defeito da membrana do eritrócito.
- Mutações dominantes (mais frequentemente) ou recessivas que levam a défice da
espectrina, anquirina, proteína 3 ou proteína 4.2, o que interfere na interacção destas com as
proteínas da membrana, impedindo a flexibilidade/capacidade de deformação do eritrócito.
- Icterícia
- Esplenomegália ligeira
- Tendência para litíase vesicular
- Padrão de hemólise
- Prova da fragilidade osmótica aumentada (submetem-se os eritrócitos a diferentes soluções
hipotónicas até lisarem. Caso lisem tor turgecência, pois há a entrada de água para o interior
do eritrócito, considera-se que há um problema na membrana).
- Prova da auto-hemólise corrigida pela adição de glicose (como o problema reside na
membrana, ao adicionarmos glicose as enzimas estão intactas e como tal evitam a hemólise.
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Já em caso de défice enzimático, as enzimas não funcionantes não conseguem evitar a
hemólise).
- Esfregaço de sangue periférico: presença de esferócitos.
- Tendência para litíase vesicular.
Tratamento
- Antigamente, esplenectomia.
- Actualmente as indicações para esplenectomia são muito específicas: o tratamento é muito
conservador, sendo este procedimento considerado quando o doente tem múltiplas crises com
anemias muito significativas.
- Colecistectomia: muitas vezes é necessária devido à litíase vesicular.
DÉFICE DE G6PD (OU FAVISMO)

Etiologia
- Causa intrínseca, por defeito enzimático da Glicose-6-Fosfato desidrogenase, enzima da
via das fosfopentoses, de onde provém o ATP necessário à regeneração dos sistemas anti-
oxidantes, sobretudo do glutatião.
- O gene que codifica a G6PD está localizado no cromossoma X, sendo mais afectados
indivíduos do sexo masculino.
- Os eritrócitos tornam-se mais sensíveis ao stress oxidativo, sobretudo quando ocorre
exposição a certos fármacos (ex. nitrofurantoína, sulfonamidas, antimaláricos) ou ingestão de
favas, que induzem a instabilidade e hemólise do eritrócito.
- Grande prevalência em África e no Mediterrâneo, conferindo efeito protector contra a
malária.
- Icterícia e colúria
- Prova da fragilidade osmótica inalterada
- Prova da auto-hemólise não corrigida pela adição de glicose
- Esfregaço de sangue periférico: presença de corpos de Heinz (equivalem à precipitação de
Hb)
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- Doseamento dos níveis e actividade enzimática da G6PD.
DREPANOCITOSE/ANEMIA FALCIFORME
Etiologia
Hemoglobinopatia hereditária por défice qualitativo da cadeia β da Hb. Uma mutação no
gene da β-globina, que substitui, no sexto aminoácido, o ácido glutâmico pela valina, resulta na
formação de HbS.
Existe elevada prevalência da HbS nos territórios onde a malária é endémica, uma vez que
constitui um factor protector à infecção por Plasmodium. Em Portugal existem muitos portadores
de drepanocitose, devido à elevada população angolana a viver no nosso país.
Genótipos
- Indivíduos homozigóticos (drepanocitose SS): têm níveis de HbS superiores a 90% da Hb
total, sendo a HbA1 normalmente nula. São sintomáticos.
- Indivíduos heterozigóticos (traço HbS): têm níveis de HbS de cerca de 35% sendo a HbA1
55-60% do total. São portadores e apresentam uma anemia ligeira mas assintomática e sem
outros sintomas de relevo.
- Indivíduos duplos heterozigóticos (genótipo S/ β-Tal): possuem um alelo correspondente à
drepanocitose e outro de talassémia. A sintomatologia depende da percentagem de HbS, sendo
comum a esplenomegália. É um quadro clínico muito semelhante ao da drepanocitose
homozigótica
Mecanismo da vaso-oclusão
A maioria das complicações agudas (ou crises) da drepanocitose está relacionada com este
fenómeno. A nível da microvasculatura de praticamente todos os órgãos, ocorre marginalização
e aglutinação dos eritrócitos morfologicamente alterados, o que poder levar consequentemente à
obstrução dos capilares, isquémia e enfarte do tecido afectado. Os tecidos mais afectados são:
osso (enfartes ósseos), SNC (AVC isquémico), baço (enfarte esplénico).
- Crises vaso-oclusivas: expressam-se frequentemente por dor ao nível da microvasculatura
afectada. Estes doentes queixam-se, tipicamente, de dores ósseas de intensidade considerável,
reversíveis apenas com opiáceos. As crises álgicas são precipitadas por infecções,
desidratação, alterações térmicas e gravidez.
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- Eventos cerebrovasculares: principal causa de morbilidade da Drepanocitose. Nas crianças
ocorrem AVC’s isquémicos pelo mecanismo da vaso-oclusão; nos adultos ocorrem AVC’s
hemorrágicos por dilatação aneurismática como resposta à microoclusão repetida nestes vasos
ao longo do tempo.
- Crises aplásticas: estes doentes têm constante e intensa actividade medular; qualquer
estímulo nocivo, tóxico ou infeccioso pode suprimir temporariamente a actividade da medula
óssea.
- Crises hemolíticas: pela grande destruição de eritrócitos inviáveis.
- Auto-esplenectomia: baço atrófico no adulto, pelo grande número de enfartes esplenénicos
durante a vida destes doentes.
- Susceptibilidade aumentada a infecções (como a osteomielite) e, para além disso,
precipitação de crises vaso-oclusivas, aplásticas e hemolíticas (ex: ITU em mulheres ou
infecções virais que despoletam com frequência crises).
- Outras manifestações: atraso de crescimento, úlceras de perna, abortos de repetição,
doença renal crónica, doença pulmonar crónica e retinopatia proliferativa
- Anemia normocítica normocrómica
- [Hb] inferior a 10g/dl
- Aumento da ferritina (hemocromatose rara)
- Padrões típicos de hemólise (aumento da bilirrubina indirecta, aumento da LDH, aumento
do urobilinogénio urinário, reticulocitose, diminuição da haptoglobina sérica)
- Electroforese das Hb’s: presença de HbS
- Prova da falciformação (submetem-se eritrócitos a hipóxia e verifica-se que há
falciformação – em condições de hipóxia a HgS fica dessaturada pelo que as várias moléculas
de HgS aglutinam-se e acabam por distorcer as hemácias que se vão tornar duras e
quebradiças)
- Prova da solubilidade da Hb
- Esfregaço de sangue periférico: presença de células em foice – drepanócitos - e de
fragmentos eritrocitários
Terapêutica de suporte
Manter os doentes com um nível de HBA1 de no mínimo 20%.
1. Terapêutica Crises Vaso-Oclusivas:
- Analgesia
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- Hidratação
- Antibioterapia
- Transfusão
2. Terapêutica de Acompanhamento:
- Hidroxiureia (para aumentar Hb F)
- Transfusão
- Quelação do ferro: para expoliar Ferro do organismo e evitar a hemocromatose
secundária
- Transplante de progenitores hematopoiéticos
Caso Clínico
- Anemia normocítica normocrómica

- Ferritina aumentada e Padrão de hemólise
TALASSÉMIAS
Etiologia
Como já foi referido, indivíduos normais adultos possuem 3 tipos de hemoglobina:
HbA1, cuja globina é formada por duas cadeias alfa e duas cadeias beta (97%); HbA2, cuja
globina é formada por duas cadeias alfa e duas cadeias delta (2%) e HbF ou hemoglobina
fetal, cuja globina é formada por duas cadeias alfa e duas cadeias gama. Este tipo de
hemoglobina é prevalente na infância e diminui com a idade até ficar vestigial no indivíduo
adulto (<1%).
A talassemia é uma doença hereditária autossómica recessiva em que há um defeito
quantitativo na síntese de uma das cadeias de hemoglobina. Esta doença é classificada de
acordo com o tipo de cadeia de globina que sofre alteração, em:
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 alfatalassemia (se a produção deficiente for na cadeia alfa);
 betatalassemia (produção deficiente na cadeia beta);
 deltatalassemiase (produção deficiente na cadeia delta).
1. β-TALASSÉMIA MAJOR: doença hemolítica crónica

- Icterícia
- Diminuição do crescimento
- Deformação óssea
- Hepatomegália
- Esplenomegália muito marcada (pode atingir a crista ilíaca)
- Aumento da susceptibilidade a infecções
- Hiperpigmentação
- Fácies característico “em esquilo”, pela grande hiperplasia eritróide nos
ossos malares
- “Hair on ent” observável na radiografia da cabeça: hiperplasia da
medula óssea na calote craniana que se assemelha a cabelos
- Anemia microcítica hipocrómica
- Aumento acentuado da ferritina (sobrecarga de ferro)
- Parâmetros de hemólise (aumento bilirrubina, aumento da LDH, diminuição da
haptoglobina)
- Corpos de Heinz no esfregaço de sangue periférico (resultam da precipitação
desorganizada de Hb’s instáveis)
Tratamento
- Transfusão
- Quelação de Ferro
- Transplante de progenitores hematopoiéticos
2. β TALASSÉMIA INTERMÉDIA – clínica variável

3. β TALASSÉMIA MINOR – ligeira anemia
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Nota: é importante fazer o diagnóstico diferencial entre anemia ferropénica grave e
talassémia. A nível laboratorial, devemos pedir o hemograma, o metabolismo do ferro e a
electroforese das Hb’s:
• VGM – em ambas estará abaixo de 80, porque se tratam de anemias microcíticas. No
entanto, na anemia ferropénica, mesmo nas formas mais graves, é raro o VGM aparecer inferior
a 70 (não obstante, o valor depende da duração e gravidade da anemia). As grandes
diminuições no VGM correspondem normalmente a talassémias.
• Nº de GV – faz D.D. uma vez que só se encontra aumentado nas talassémias, em que
a situação de hemólise estimula a medula ossea a proliferar glóbulos vermelhos.
• Ferritina – faz D.D. uma vez que só se encontra diminuída no caso da anemia
ferropénica por diminuição dos depósitos de ferro e está aumentado nas talassémias por aumento
do armazenamento do ferro que foi libertado aquando a hemólise.
ANEMIAS – AVALIAÇÃO LABORATORIAL
O hemograma, o metabolismo sumário do Ferro e a electroforese de hemoglobinas permitem

fazer o diagnóstico diferencial entre os vários tipos de anemias.
Vamos abordar agora as anemias hemolíticas de causas extrínsecas.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE

Etiologia
- Síndrome de hiperesplenismo, em que o baço capta e destrói eritrócitos por “moldagem” de
anticorpos
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- Idiopática, em 65% dos casos
- Secundária: linfomas e doenças linfoproliferativas, doenças auto-imunes, neoplasias,
infecções, fármacos.
Mecanismos da Doença
- Deve-se a um processo auto-imune em que anticorpos e/ou complemento se fixam à
membrana do eritrócito. Dependendo do tipo de anticorpo, distinguem-se 2 tipos de hemólise auto-
imune, a ver de seguida.
1. ANTICORPO QUENTE
- Hemólise mediada por IgG e em alguns casos com contributo do sistema complemento
(particularmente C3)
- É o mecanismo envolvido na hemólise induzida por fármacos (ex. penincilina, metildopa,
procainamida, quinidina, rifampicina)
- Presente em doenças linfoproliferativas e doenças auto-imunes (ex. lúpus eritematoso
sistémico)
2. ANTICORPO FRIO
- Hemólise mediada por IgM ou por IgG com componente de C3
- É o mecanismo envolvido no período pós-infeccioso, sendo mais comuns infecções por
Mycoplasma pneumoniae e vírus Epstein-Barr
- Presente em outras infecções virais e nas neoplasias
- Sinais e sintomas de anemia aguda
- Icterícia
- Esplenomegália
- Teste de Coombs directo positivo (anti-globulina): é a ferramenta principal no diagnóstico
deste tipo de hemólise que permite a identificação de anticorpos fixos aos eritrócitos. Os anticorpos
que recobrem os eritrócitos podem ser identificados pela adição de anticorpos antigamaglobulina
humana. O teste é positivo quando indica a presença de anticorpos aderentes, formando pontes
entre si e levando ao fenómeno de aglutinação visível. A anemia hemolítica auto-imune Coombs-
negativa é muito rara.
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- Esfregaço de sangue periférico: auto-aglutinação dos eritrócitos
Terapêutica
- Imunossupressão com Corticoesteróides
- Esplenectomia
Caso Clínico
- Ligeira macrocitose (presença de reticulócitos no sangue periférico)

- Ligeiro ↑ ferritina
- Padrão de hemólise (aumento da bilirrubina total e indirecta, aumento da LDH)
- ↓ Haptoglobina
- Teste de Coombs positivo: aponta para uma anemia hemolítica de etiologia auto- imune
- Anticorpos anti-nucleares (ANA) positivos
ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA

Etiologia
- Púrpura trombocitopénia trombótica (PTT)
- Síndrome Hemolítico Urémico (SHU)
- Coagulação intravascular disseminada (CID)
- Síndromes relacionados com a gravidez (pré-eclâmpsia, eclâmpsia, síndrome HELLP –
hemólise, enzimas hepáticas elevadas e trombocitopénia)
- Próteses valvulares
- Impacto causado pela marcha
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- HTA maligna
- Lúpus eritematoso sitémico
- Trombocitopénia induzida por heparina
- Neoplasias metastizadas
- Fármacos (ex.ciclosporina)
Mecanismo
O mecanismo subjacente envolve a destruição mecânica/traumática dos eritrócitos aquando
da sua passagem pela microvasculatura.
- aPTT e PT, D-Dímeros e FBN para avaliar existência de CID
- Presença de trombocitopénia, sobretudo na CID e na PTT/SHU
- Esfregaço de sangue periférico: fragmentos eritrocitários (~ esquizócitos)
CLASSIFICAÇÃO DE ANEMIAS
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ANEXO
1.
Anemia Perniciosa
A absorção de vitamina B12 no íleo terminal depende da dua ligação ao nível do

duodeno ao factor intrínseco, sendo este produzido no estômago. Este tipo de
anemia tem por base um fenómeno auto-imune em que as células parietais
gástricas são afectadas, tendo como consequências 1) perda do HCl por elas
produzido e 2) perda do factor intrínseco produzido também por estas células. É
necessária a presença de HCl para haver libertação de vitamina B12 dos alimentos
e do factor intrínseco para se ligar à vitamina B12 e esta ser absorvida no íleo
terminal. Deste modo, havendo lesão das células parietais não há absorção de
vitamina B12. Acontece o mesmo em situações de gastrectomia total ou parcial,
doença ou ressecção do íleo terminal por afectar estruturas que interferem neste
processo de absorção de vitamina B12.
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Valores de Referência para Adultos
(laboratórios centrais do HSM -desgravada 2007)
Eritrócitos M: 4.5 – 5.9 x 1012 /L

F: 3.8 – 5.1 x 1012 /L
Hemoglobina M: 13 – 17.5 g/dL
F: 12 – 15.3 g/dL
Hematócrito M: 40 – 50 %
F: 36 – 46 %
VGM 80 – 97 fL
MCH 27 – 33 pg
MCHC 31,5 – 35,5 g/dL
Reticulócitos 25 – 75 x 109 /L
0.5 – 1.5 % eritr.
Leucócitos 4 – 11 x 109 /L
Neutrófilos 1.9 – 7.5 x 109 /L (57 – 67 %)
Eosinófilos 0.0 – 0.5 x 109 /L (1 – 3 %)
Basófilos 0.0 – 0.2 x 109/L (0 – 0.75 %)
Monócitos 0.1 – 1.0 x 109 /L (3 – 7 %)
Linfócitos 1 – 4.8 x 109 /L (25 – 33 %)
Plaquetas 150 – 450 x 109 /L

Siderémia 22 – 332 mg/dL
CFFT 360 – 390 mg/dL
Transferrina 2 – 3.6 g/L
Ferritina 14 – 179 ng/mL
Folatos 2 – 13.5 ng/mL
Bilirrubina
Total 0.1 – 1.0 mg/dL
Directa 0 – 0.2 mg/dL
LDH 240 – 480 U/L
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Anotadas do 4º Ano – 2007/08 Data: 8/Janeiro/2008
Disciplina: Seminário de Medicina Prof.: Dr. João Lacerda
Tema da Aula: Doenças Linfoproliferativas
Autora: Nélia Reis
Equipa Revisora: M. Inês Pereira
Bibliografia
 Anotada do ano anterior
 Slides da aula
Doenças Linfoproliferativas doenças do foro oncológico em que há

proliferação clonal de células linfóides
Dentro das doenças linfoproliferativas, é
importante fazer a distinção entre leucemias e linfomas:
Leucemias Linfomas
neoplasia linfóide que apresenta neoplasia que surge na forma de massas

comprometimento disseminado da medula teciduais distintas (tumor sólido do sistema
óssea, geralmente acompanhado de grande imunitário)
número de células tumorais no sangue
periférico
Frequentemente, os limites entre leucemias linfocíticas e linfomas são indistintos.

Alguns tipos de linfomas manifestam-se, em certas ocasiões, através de um quadro
leucémico no sangue periférico, acompanhado de extenso comprometimento da medula
óssea, não sendo raro ocorrer evolução para a leucemia com a progressão dos linfomas
incuráveis. Por outro lado, tumores idênticos a leucemias surgem algumas vezes na forma
de massas linfomatosas, sem qualquer evidência de doença medular. Consequentemente,
quando aplicados a determinadas neoplasias, os termos leucemia e linfoma descrevem
apenas a distribuição tecidual habitual da doença1.
1
Esta introdução não foi abordada pelo Prof., mas como estava na anotada do ano passado e introduz o tema,
achei por bem manter.
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Doenças Linfoproliferativas
LINFOMAS
A) Manifestações Clínicas:
1. Adenopatias (consistência móvel, elástica2) – são a apresentação clínica

mais frequente (são a principal manifestação) e podem surgir:
o Isoladas
o Em conglomerados, formando massas volumosas
o Com compressão de órgãos nobres (direccionando para uma
terapêutica de urgência)
Fig. 1 - Doente com um conglomerado Fig. 2 - Doente com adenopatia

adenopático axilar. cervical inferior direita.
2. Esplenomegália
3. Sintomas e sinais gerais da doença3:
o Febre
o Perda peso (importante quantificar: significativa se > 10% peso)
o Suores nocturnos
Pode ocorrer também envolvimento extra-ganglionar com manifestações clínicas:
4. Envolvimento gastro-intestinal (pouco frequente)
o Gástrico (vómitos, intolerância alimentar)
o Intestinal (diarreia, síndrome má-absorção)
5. Envolvimento do anel de Waldeyer
2
Seguramente não apresentam consistência pétrea e, normalmente, são indolores.
3
Estes sinais indicam doença em actividade.
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6. Envolvimento do mediastino
i. Assintomático ou dar origem ao Síndrome de compressão da

veia cava superior (V.C.S.)
Síndrome de compressão da V.C.S. – situação potencialmente grave que obriga a

uma intervenção rápida – é uma emergência terapêutica4 – e que tem as seguintes
manifestações clínicas principais(Fig. 3):
- edema cervico-facial (“pescoço em estola”);
- aumento da circulação venosa colateral.
Fig. 4 – Telerradiografia do tórax

de um doente com um
conglomerado adenopático
mediastínico que comprime as
estruturas vasculares e
respiratórias da região.
Fig. 3 – Doente com manifestações clínicas do

síndrome da veia cava superior.
B) Exames Complementares de Diagnóstico
1. Sangue
 Hemograma
 Função renal e hepática
 VS (frequentemente ↑)
 LDH (frequentemente ↑)
 β2-microglobulina5 (pode estar ↑ - mais frequentemente em linfomas
agressivos)
2. Biópsia ganglionar
4
sendo uma emergência terapêutica, deve iniciar-se rapidamente quimioterapia e radioterapia.
5
A β2-microglobulina é uma proteína componente do MHC classe I expresso na superfície da maioria das células
nucleadas, apresentando maiores concentrações nos linfócitos B, T e macrófagos. Aparece no sangue através
dos linfócitos e células tumorais. < 1% é excretada na urina, sendo o restante reabsorvido e catabolizado nos
túbulos proximais do rim. ↑ dos níveis plasmáticos em caso de: falência renal, inflamação e neoplasias,
especialmente, as dos linfócitos B. Tem utilidade como marcador tumoral na: monitorização da terapêutica,
detecção precoce de recidiva e prognóstico (se a concentração se relacionar com a massa tumoral).
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 Morfologia (com H&E)

 Imunofenótipo
 Genética
Em certas situações, a citologia aspirativa é suficiente para o diagnóstico, no entanto,

para um diagnóstico histopatológico correcto é absolutamente necessário realizar biópsia
ganglionar, uma vez que a aspiração ganglionar não nos dá informações acerca da
estrutura do gânglio.
3. Biópsia óssea6
 Morfologia
 Imunofenótipo
 Genética
Fig. 5 – Imagem histológica de
medula óssea com infiltração por um
linfoma difuso de pequenas células.
4. TACs7 (cervical, torácica e abdominal) – Para ver adenopatias
Fig. 6 - TAC abdomino-pélvica com

infiltração do rim por um linfoma.
6
A biopsia óssea é necessária para o estadiamento da doença (saber se existe ou não envolvimento da medula
óssea).
7
O estadiamento do linfoma é obtido pelas informações das TAC’s e da biopsia óssea.
Página 4 de 34
Histologia dos Linfomas
1. Gânglio Linfático Normal
Centro Germinativo
Manto
Figs. 7 e 8 – figuras esquemática e histológica de um gânglio linfático normal.
Recordando a constituição de cada folículo linfóide:

o Zona cortical – linfócitos T;
o Zona central – linfócitos B.
2. Gânglio Linfático Anormal
Linfoma Folicular Linfoma Difuso de Grandes Células B Linfoma do Manto

Fig.8 – cortes histológicos de gânglios linfáticos com linfomas.
Linfoma folicular – preenchimento de todo o gânglio por folículos anormais; neoplasia

linfóide com organização folicular.
Linfoma difuso de grandes células B – tal como o próprio nome indica, é um tipo de
linfoma que invade o gânglio de forma difusa.
Linfoma do manto – aumento da zona do manto do gânglio, por aumento da orla
linfocitária.
Página 5 de 34
Histologia e Imunofenótipo dos linfomas
Linfoma do Manto Linfoma de Burkitt
Fig.9 – imunofenótipo do linfoma do manto: CD20;

CD5 e CYCLIND1
Fig. 10 – aspecto “céu
estrelado” (macrófagos) do linfoma de
Burkitt.
Linfoma de Burkitt – é um tipo de linfoma muito raro e muito agressivo. células muito
grandes, blásticas, com muitas células mitóticas  enorme capacidade de replicação 
muito agressivo (de semanas a poucos meses).
Estadiamento dos Linfomas – classificação de Ann Arbor
I II III IV
• 1 grupo GG * 1
• mais do que 1 • grupos GG 2 • Envolvimento
grupo GG do lados diafragma difuso de órgão
mesmo lado do (fígado, MO) *3
diafragma * 2 (acima e abaixo)
S – Envolvimento do baço E – Envolvimento localizado extra-GG

A – ausência de sintomas B – suores, perda de peso, febre
*1
No estadio clínico I, existe um único grupo ganglionar envolvido (e não um único gânglio!).
Na figura que diz respeito ao estadio clínico II estão envolvidos dois grupos ganglionares (cervical direito e
* 2
mediastínico) do mesmo lado do diafragma, ou seja, ambos supra-diafragmáticos

*3
Independentemente dos grupos ganglionares envolvidos, envolvimento do: fígado, medula óssea ou baço.
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Quando o doente apresenta sintomas e sinais como perda de peso inexplicada de

mais de 10 % do peso corporal, durante os últimos 6 meses antes do estadiamento; febre
inexplicada, persistente ou recorrente com temperaturas superiores a 38º C durante o mês
anterior; ou sudorese nocturna profusa e recorrente durante o mês anterior, diz-se que está
num estadio B.
Estadiamento – TACs
Fig. 11 – envolvimento extra-ganglionar:

hidronefrose secundária (rim esquerdo).
Estadiamento – medula óssea
Fig. 12 – Em cima: nódulos linfóides

(localizados) na medula óssea (pode não
apresentar repercussões);
Em baixo: infiltração difusa e

maciça da medula óssea (existência de
pancitopénia, pelo menos em certo grau).
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PET
É um exame complementar, em crescente utilização, que avalia a actividade metabólica da
doença. Permite saber se existe doença em actividade (e quantificá-la), mesmo tratando-se
de pequenas massas residuais.
Fig. 14 – Combinação PET-
TAC: permite uma melhor
localização anatómica da
lesão. Estas imagens
demonstram um aumento
da actividade metabólica
na região peri-hilar
esquerda.
Fig. 13 - PET de um doente com uma doença

linfoproliferativa com várias adenopatias (para-
traqueais, latero-aórticas e inguinais esquerdas e
direitas).
-Atendendo há frequência dos vários tipos de linfomas (Hodgkin e nãoHodgkin), apenas são
apresentados linfomas não-Hodgkin.
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Linfomas não-Hodgkin
Classificação
Low-Grade
(Indolente)
Intermediate-Grade
(Agressivo)
High-Grade
(Muito Agressivo)
Actualmente classificam-se os Linfomas Não-Hodgkin do ponto de vista biológico, ou

seja, de acordo com as suas características anatomo-patológicas e imunofenotípicas, sendo
subdivididos pela OMS consoante o seu grau de agressividade (duas colunas da direita). A
coluna da esquerda diz respeito a uma classificação designada de Working Formulation for
Clinical Usage que não é utilizada actualmente.
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Incidência dos Linfomas Não-Hodgkin
Difuso Gd Cél B
Folicular
MALT
31% Periférico Cél T
Linfocítico
6%
Manto
Mediastinico Cél B
7% Anaplástico
Burkitt-like
7% Marginal GG
8% 22% Linfoblástico T
Outros
Os linfomas foliculares (paradigmas de um linfoma indolente) e os linfomas difusos

de grandes células B (paradigmas de um linfoma agressivo) correspondem, em conjunto, a
mais de 50% de todos os Linfomas Não-Hodgkin. Ter esta noção é importante para qualquer
clínico, porque se surgir um doente com um linfoma, o mais provável é este ter uma destas
patologias.
Os linfomas foliculares juntamente com os linfomas difusos de grandes células B,

linfomas MALT, linfomas periféricos de células T e a leucemia linfocítica crónica / linfoma
linfocítico correspondem a cerca de 2/3 dos Linfomas Não-Hodgkin e são os mais
importantes.
Agressividade dos Linfomas Não-Hodgkin
Quanto à agressividade, os linfomas podem ser caracterizados em: indolentes;

agressivos ou muito agressivos. Esta caracterização está relacionada com a história natural
da doença sem tratamento e não com a resposta ao tratamento. Por exemplo, existem
linfomas agressivos com uma boa resposta ao tratamento.
1. Linfomas Indolentes
 Adenopatias de crescimento lento; podem h e i sem tratamento
 Frequentemente sem outros sintomas
 Curso clínico com múltiplas recaídas
 Difícil erradicar a doença na totalidade
2. Linfomas Agressivos
 Adenopatias de crescimento + rápido
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 Frequentemente com sintomas sistémicos
 Curso clínico mais rápido (meses)
 + fácil erradicar a doença
3. Linfomas Muito Agressivos
 Adenopatias de crescimento muito rápido
 Quase sempre com sintomas sistémicos
 Curso clínico muito rápido (semanas)
 Mortalidade elevada em semanas a poucos meses sem tratamento
 +++ fácil erradicar a doença
Caso Clínico 1
DA - ♂, 72 anos, recorre à consulta de Hematologia por adinamia e massa cervical

esquerda.
EO
 adenopatias cervicais esquerdas e axilares bilaterais

 baço papável 3cm abaixo do rebordo costal esquerdo
EC Diagnóstico
 Hb – 12,8 g/dl
 Leucócitos – 21190x106/L; neutrófilos 38%, linfócitos 56% com o seguinte
imunofenótipo: CD5-, CD10+, CD20+. Pesquisa de rearranjo de bcl-2 positivo nos
linfócitos de sangue periférico (típico do linfoma folicular).
 Plaquetas – 223000x106/L
 LDH – 234 U/L
 TAC abdominal com múltiplas pequenas adenopatias lombo-aorticas. TAC torácia

normal.
 Biopsia óssea com infiltração por células linfóides com o referido imunofenótipo.
Doença extensa  estádio 4
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Diagnóstico Diferencial dos Linfomas não-Hodgkin Indolentes B
CD20 CD10 CD5 CD23 Bcl-2 CiclinaD1
Linfocítico e LLC + - + + + -
Folicular + +/- - -/+ ++ -
Manto + - + - + +
Linfoplasmocítico + - - - + -
Leucemia Linfocítica Crónica
 24% de todas as leucemias
 Idade mediana - 55 anos
 Apresentação clínica mais frequente - linfocitose progressiva assintomática
 Pode ter adenopatias de crescimento lento (meses a anos), hepatomegália,

esplenomegália, anemia e/ou trombocitopénia
 Imunofenótipo típico: CD20+, CD23+, CD5+
 50% alterações genéticas; trissomia 12 + freq
 Critérios Diagnóstico
1. Linfocitose: 5 a 10 X 109/L
2. ≥ 30% linfócitos em MO normo ou

hipercelular
3. Fenótipo B com baixo nível de Ig e CD5+
 Terapêutica: Ø, Fludarabina, Clorambucil, CVP
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Fig.15 – LLC: esfregaço de sangue periférico - células relativamente pequenas e sem muitas figuras
mitóticas; medula óssea – infiltração maciça da medula óssea
Estádio Características Sobrevivência

RAI Clínico-Laboratoriais (anos)
0 Só linfocitose > 10
I + Adenopatias >8
II + Hepato e/ou Esplenomegália 6
III + Anemia (Hb<11 gr/dl) 2
+Trombocitopénia
IV (Plaq<100x109/l)
<2
Constituem características genéticas de mau

prognóstico:
- alterações no cromossoma 17
- alterações no cromossoma 11
Linfoma Folicular
▪ Regra geral surge em pessoas mais idosas (> 55 anos)
▪ As adenopatias são de crescimento lento (meses a anos)
 Evolução Indolente (o doente geralmente não tem outros sintomas)
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▪ Paradoxalmente, quando diagnosticados, > 75% encontram-se no estadio clínico IV –

linfoma em fase leucémica, com disseminação de células por todo o organismo (no
hemograma: linfocitose à custa de células maduras atípicas)
▪ Tipicamente apresenta a T (14;18) com rearranjo bcl-2
▪ Imunologia (+imp.) : CD10+, CD19+, CD20+, bcl-2+
▪ Histologia: Centroblastos e centrócitos em vez de se disporem difusamente, formam

nódulos semelhantes aos do gânglio normal mas sem centro germinativo
▪ Resistente a quimioterapia curativa (devido à existência de células quiescentes)
▪ A sobrevida mediana é de 7 anos
▪ Terapêutica inicial:
▫ Ø (Alguns médicos não realizam qualquer terapêutica no início porque existem muitas remissões
esponâneas que retardam a necessidade de início da terapêutica por 1-3 anos)
▫ CVP (Poliquimioterapia mais frequente no linfoma folicular):
Ciclofosfamida + Vincristina + Prednisona
▫ FND – Fludarabina (citotóxico)
▪ Com alguma frequência, ocorre transformação em linfoma + agressivo
Esquema de tratamento de linfomas indolentes
- Doença localizada Radioterapia
- Doença disseminada Assintomática e não agressiva – Não tratar logo
Sintomática ou agressiva:
- Clorambucil, ciclofosfamida, pentostatina, fludarabina
- CVP
- Rituximab – Ac. anti-CD20
- Yttrium-90 ibritumomab tiuxetano – Ac. Anti cél. B + Radiação
Os doentes tratados com CVP têm melhor resposta do que os tratados com agentes únicos, mas sem evidência de
aumento da sobrevida.
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Grau I Grau II
Grau I – linfócitos pequenos
Grau II – células maiores, de maior agressividade. Presença de centroblastos8
Grau III – presença de maior quantidade de centroblastos
O grau de diferenciação diminui do Grau I para o Grau III. Pode-se avaliar a

diferenciação das células através do marcador Ki-67.
FLIPI
PARÂMETRO FACTOR ADVERSO PONTUAÇÃO

Idade > 60 anos 1
Estadiamento Ann Arbor III – IV 1
Hemoglobina < 12 gr/dl 1
LDH Elevada 1
Nº. grupos ganglionares >4 1
PONTUAÇÃO FINAL Grupo de SG aos 5 SG aos 10
risco anos anos
0 –1 Baixo 90,6 % 70,7 %
2 Intermédio 77,6 % 50,9 %
3 Alto 52,5 % 35,5 %
8
Quanto maior for a progressão do linfoma, maior quantidade de células indiferenciadas existem (neste caso,
centroblastos).
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Caso Clínico 2
DA – ♂, 38 anos, recorre à consulta de Hematologia com uma história de astenia e anorexia

progressivas nos últimos 3 meses. Há cerca de 4 semanas notou aumento do volume do
abdómen. Refere ainda febre e sudação profusa vespertinas.
EO
 bom estado geral

 palidez da pele e mucosas
 massa abdominal lobulada com maior diâmetro de 15cm, localizada na região
umbilical e flanco esquerdo, indolor
EC Diagnóstico
 Hb – 11,8 g/dl
 Leucócitos – 8400x106/L; contagem diferencial normal
 Plaquetas – 218000x106/L
 Função hepática e renais normais
 LDH – 1267 U/L
 TAC abdominal – confirma a presença de grande massa com as dimensões

mencionadas, que parece ser composta por conglomerado de adenopatias. As TACs
cervical e torácicas foram normais, tal como a biopsia óssea.
 A biópsia da massa revelou células linfóides com o seguinte imunofenótipo: CD20+,
CD10-, CD5-. Não se encontraram alterações citogenéticas.
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Linfoma Difuso de Grandes Células B

▪ As adenopatias são de crescimento rápido (semanas a meses)
 Evolução Agressiva
▪ > 70% dos doentes estão em estadio III ou IV aquando do diagnóstico (no entanto, mesmo em
estadio IV raramente existem células malignas no sangue periférico)
▪ Sintomas B surgem com + frequência do que num linfoma indolente
▪ Imunologia: imunofenótipo variável mas sempre CD20+ porque tem origem numa cél. B
 CD10+ se resulta da evolução de um linfoma folicular

 CD5+ tendo alguma relação com linfoma do manto
 CD10- e CD5-
▪ Genética: não há necessidade de estudos citogenéticos e de genética molecular para
estabelecimento do diagnóstico. Existem diversas alterações cromossómicas possíveis:
 T (14;18) – bcl2+ (característica do linfoma folicular)

 Rearranjos do oncogene bcl-6 no cromossoma 3*7
 T (8;14) envolvendo o oncogene MYC
 Mutação ou delecção de p53
▪ Curável com quimioterapia curativa
▪ Índice Prognóstico Internacional (IPI) é importante no prognóstico dos doentes
▪ Terapêutica inicial: CHOP
C – Ciclofosfamida - alquilante
H – Hidroxidarinimicina (doxorrubicina) – antibiótico citotóxico
O – Vincristina (oncovina) – alcalóide da vinca
P – Prednisona (corticosteróide)
CHOP apresenta duas diferenças relativamente a CVP:
- no CHOP a dose de ciclofosfamida é maior (cerca de 2x)
- CHOP inclui a doxorrubicina
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Agressividade do Linfoma Difuso de
Grandes Células B provém de:
- centroblastos (células grandes)
- figuras mitóticas
- corpos apoptóticos
Fig.16 – Corte histológico de um gânglio linfático com

Linfoma Difuso de Grandes Células B: presença de células
grandes (centroblastos), múltiplas figuras mitóticas e corpos
apoptóticos.
Linfomas não-Hodgkin Agressivos – Prognóstico

IPI – Índice de Prognóstico Internacional
Factores de risco com relevância prognóstica:
a) Idade > 60 anos

b) LDH h
c) Mau estado geral (ECOG 2 – 4)9
d) Estadio clínico III ou IV
e) Envolvimento de 2 ou + locais extra-ganglionares
Em doentes com menos de 60 anos apenas se consideram os factores b), c) e d).

Fig. 17 - Quadro que demonstra a probabilidade de resposta
Grupo Risco Factores RC (%) SG 5A
de Risco completa (RC) ao tratamento e de sobrevida global (SG) ao fim
Baixo 0-1 87 73 de 5 anos de acordo com o nº de factores de risco. Quanto
Intermédio 2 67 51 maior esse nº, menor a probabilidade de estar vivo ao fim de de
Baixo
5 anos. Assim, aconselham-se os doentes com mais factores de
Intermédio 3 55 43
Alto risco a realizar um auto-transplante na 1ª remissão completa da
Alto 4-5 44 26
doença para evitar uma possível recaída. De salientar que a
terapêutica inicial é idêntica para todos os grupos de risco e que
a remissão completa significa que a biópsia óssea, as TACs e
PET não demonstram doença. Como os doentes com mais
factores de risco (risco intermédio-alto e alto) têm pouca
probabilidade de estarem muitos anos sem doença após a
terapêutica inicial, opta-se por fazer em seguida um auto-
transplante.
9
Escala de ECOG segundo o grau de actividade dos doentes: com ECOG 2 – 4 os doentes estão dependentes de cuidados de
enfermagem.
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Fig. 18 - Curvas de sobrevivência dos doentes consoante o grupo de risco.
Terapêutica
Em doentes com estadios clínicos I – II:
- Tratamento com CHOP seguido de radioterapia, cuja dose depende do nº de ciclos de

CHOP
Resposta completa após CHOP 6 – 8: 30 Gy RT (36 Gy se doença volumosa)
Resposta completa após CHOP 3 – 4: 35 a 40 Gy
Resposta parcial: 40 Gy
Portanto, quando a doença é localizada realizam-se no mínimo 3 tratamentos com

CHOP.
Em doentes com estadios clínicos III – IV:
Fig. 19 – Gráfico que pretende

demonstrar que esquemas
quimioterápicos mais complexos
não alteram significativamente a
taxa de sobrevida pelo que se
continua a aplicar o esquema
CHOP (esquema de 1ª geração).
Fig.20 – estudos entre tratamento R-CHOP e Fig.21 – estudos entre tratamento R-CHEMO e
CHOP. CHEMO.
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Em Linfomas não-Hodgkin agressivos tratados com R-CHOP (CHOP + R (Rituximab –

anticorpo monoclonal anti-CD20)) existe uma melhoria da sobrevida estatisticamente
significativa, comparativamente com CHOP.
Linfoma de Hodgkin
o Neoplasia pouco frequente
o Mais frequente no sexo masculino
o 2 picos etários (30 e 50 anos) – Distribuição bimodal
o Apresentação clínica:
 Adenopatias assintomáticas (+ freq)
O Linfoma de Hodgkin surge mais frequentemente num único gânglio ou cadeia

ganglionar e a sua disseminação (quando ocorre) é, regra geral, por contiguidade
anatómica para outros gânglios, sendo que o envolvimento extra-ganglionar é muito raro.
Por outro lado, a sua localização mais frequente é supra-diafragmática (gânglios para-
aórticos, cervicais e axilares), contudo podem surgir grandes massas abdmonais infra-
diafragmáticas.
 Sintomas B
 Prurido10
 Dores ganglionares após ingestão de álcool (<10% dos doentes)
 Aumento da LDH sérica (30-40% dos doentes)
10
Particularmente após o banho.
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o Estadiamento: semelhante aos Linfomas não-Hodgkin
o Desconhece-se a origem deste linfoma, portanto não existem marcadores

para determinar o seu imunofenotipo
o É caracterizado por uma grande variedade celular, o que em parte contribui

para a sua classificação. Existe uma componente celular benigna de natureza
inflamatória (plasmócitos, linfócitos, granulócitos, eosinófilos, histiócitos) e
uma componente maligna que o diferencia – células de Reed-Sternberg
(CD15+, CD30+, CD45-)
Histologia típica com Células de Reed-

-Sternberg – habitualmente têm 2 núcleos em espelho,
nucléolos grandes e evidentes, membrana nuclear
nítida e citoplasma vasto.
Fig. 21 – Célula de Reed-Sternberg.

Classificação (subtipos)
A) Nodular com predomínio de linfócitos
 grande componente linfocitária

 poucas células Reed-Sternberg (são mononucleadas – células de
Hodgkin)
 pouco prevalente, surgindo normalmente em jovens em forma de
adenopatias cervicais altas, tem muito baixo grau de malignidade e
tem um bom prognóstico
 terapêutica: remoção cirúrgica do gânglio ou radioterapia local
B) Clássico
o Esclerose Nodular
 existência de fibrose definindo nódulos
 presença de linfócitos, granulócitos, eosinófilos e célula lacunar (forma
variante da célula de Reed-Sternberg)
 é o que mais frequentemente apresenta envolvimento mediastínico
 bom prognóstico se diagnosticado precocemente
o Celularidade Mista
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 variedade celular
 padrão de necrose
 prognóstico intermédio
o Rico em Linfócitos
o Deplecção de Linfócitos
 linfócitos são substituídos por células Reed-Sternberg
 padrão de necrose
 mau prognóstico
Factores de Mau Prognóstico
 albumina < 4g/dl (reflecte o mau estado nutricional do doente)

 hemoglobina < 10,5g/dl
 sexo masculino
 estadio IV
 Idade > 44 anos
 Leucocitose (Leucócitos > 15000/µl)
 Linfocitopénia (Linfócitos < 600/µl ou < 8% leucócitos)
Terapêutica
De uma forma geral, actualmente, é possível curar cerca de 75% dos doentes com
linfoma de Hodgkin. A abordagem terapêutica varia consoante o estadio da doença.
 Quimioterapia disponível
o MOPP (mecloretamina + oncovin (vincristina) + procarbazina + prednisona)
o ABVD (adriamicina + bleomicina + dacarbazina + vincristina)
o MOPP/ABV
o MOPP/ABVD
o Stanford V
o BEACOPP - O Stanford V é menos agressivo que o ABVD e tem resultados bastante promissores,
assim como o BEACOPP que provou ter vantagens em termos de sobrevida aos 6 anos sobre o
tratamento MOPP/ABVD (porém, surgem mais casos de síndromes mielodisplásicos).
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Fig. 22 - Doentes tratados com MOPP:
- estadios clínicos I e II - ficam praticamente todos curados;
- estadios III e IV - 50% ficam curados.
O esquema MOPP pode induzir esterilidade e leucemias agudas secundárias,

pelo que tem sido abandonado em detrimento do ABVD, que tem uma taxa de resposta
completa idêntica à do MOPP mas sem estes efeitos secundários.
ABVD é, actualmente, o esquema de eleição no tratamento de Linfoma de

Hodgkin.
Caso Clínico 3
DA - ♂, 65 anos, recorre à consulta de Hematologia com uma história de adinamia e dores

ósseas difusas nos últimos 4 meses. Teve internamento há 3 semanas por pneumonia lobar.
EO
 palidez da pele e mucosas

EC Diagnóstico
 Hb – 10,3 g/dl
 Leucócitos – 6500x106/L; contagem diferencial normal
 Plaquetas – 178000x106/L
 Cálcio normal
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 Função renal normal

 LDH – 232 U/L
 RX do esqueleto normal
 Electroforese de proteínas com pico monoclonal. Doseamento de imunoglobulinas:
IgG 3,6 g/dl. Imunoelectroforese sérica com banda monoclonal IgGκ. Proteinúria de
Bence-Jones positiva
 Mielograma com 22% de plasmócitos
Mieloma Múltiplo
o Afecta pessoas com idades próximas dos 65-70 anos;
o Frequentemente existem alterações cromossómicas;
o Resulta da libertação de IL-6 das células do estroma da medula óssea, que inibe a
apoptose dos plasmócitos e promove uma anormal estimulação dos osteoclastos e
inibição dos osteoblastos. Este mecanismo está relacionado com a maioria da clínica
apresentada por estes doentes;
o Na maioria dos casos, os plasmócitos atípicos sintetizam e secretam a proteína M

(que pode ser uma cadeia leve ou cadeia leve e pesada)
o Manifestações clínicas:
• Dores ósseas / fracturas

Esta sintomatologia osteolítica é provocada quer por
proliferação maligna tumoral quer pela activação osteoclástica
e inibição osteoblástica, ambas estimuladas pela libertação de
mediadores de origem nas células malignas.
• Hipercalcémia
Fig. 23 – Imagem onde é possível
visualizar lesões osteolíticas O aumento de cálcio sérico pode estar presente nos
arredondadas na calote craniana. doentes com mieloma múltiplo, devido à lise óssea.
• Susceptibilidade e recorrência de infecções

Devido à infiltração da medula óssea por plasmócitos malignos existe uma
hipergamaglobulinémia monoclonal da célula maligna e uma diminuição da produção de
imunoglobulinas normais. Este facto provoca uma diminuição da resposta humoral tornando
o doente mais susceptível a infecções bacterianas, sendo a pneumonia e a pielonefrite as
mais comuns.
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• Insuficiência Renal
Factores que contribuem para o seu desenvolvimento:
o Excreção das cadeias leves realizada pelo rim;
o Hiperuricémia devido ao aumento do metabolismo e lise celular;
o Hipercalcémia devido à osteólise (factor mais importante)
Também pode ocorrer em consequência da deposição glomerular de substância

amilóide, das infecções recorrentes e da própria infiltração por células malignas. O
doente com mieloma com proteinúria de Bence-Jones positiva já corre risco de vir a
desenvolver uma situação grave de insuficiência renal.
• Polineuropatia
Por infiltração dos nervos periféricos por substância amilóide.
• Hemorragias
Por lesão endotelial provocada pela deposição de amilóide.
A amiloidose (deposição nos tecidos de fragmentos de cadeias leves, especialmente κ,

como substância amilóide) pode ocorrer em 15-20% dos doentes com mieloma, e portanto
tem interesse a pesquisa da substância amilóide.
Nota: perante um doente idoso, com inúmeras queixas

ósseas, deve-se pedir sempre, nas análises de rotina, uma
electroforese de proteínas!
Fig. 20 – Electroforese de proteínas em que é possível observar

hipergamaglobulinémia de pico monoclonal (base muito estreita), que ocorre no
mieloma múltiplo.
Critérios de diagnóstico
 Critérios Major
o plasmocitose medular > 30%
o electroforese de proteínas com pico monoclonal
 IgG > 3,5g/dl ou IgA > 2,0g/dl e/ou 1g de cadeias leves κ ou λ na urina
de 24h (proteinúria de Bence Jones) na ausência de amiloidose
o Plasmocitoma
 Critérios minor
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o plasmocitose medular 10-30%

o presença de pico de gamaglobulina monoclonal, mas com níveis inferiores
aos definidos em cima
o diminuição dos níveis das imunoglobulinas normais
o lesões ósseas líticas
O diagnóstico requer no mínimo: 1 major + 1 minor ou 3 minor
De salientar também a classificação em mieloma indolente:
o plasmocitose < 30%

o pico proteico de IgG < 7g/dl e IgA < 5g/dl
o ausência de lesões ósseas demonstradas
Os doentes com mieloma indolente representam cerca de 10% dos doentes com
mieloma múltiplo, têm uma evolução muito lenta da doença e só necessitam de tratamento
se o componente M > 5 g/dl ou se apresentarem lesões ósseas progressivas.
Estadiamento
É um estadiamento funcional e baseia-se em testes laboratoriais e clínicos, ao

contrário dos sistemas anatómicos de estadiamento para tumores sólidos.
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Estádio Critério Crescimento

tumoral
I Hb > 10g/dl
Cálcio sérico < 12mg/dl
Radiografia óssea normal ou lesão solitária

(todos os critérios < 0,6x1012
Produção baixa de componente M
apresentados) cel/m2
(IgG < 5g/dl ; IgA < 3g/dl ; cadeias leves
urinárias < 4g/24h)
II nem I nem III 0,6 – 1,2x1012

cel/m2
III Hb < 8,5g/dl
Cálcio sérico > 12mg/dl
Lesões ósseas líticas avançadas

(um ou mais dos > 1,2x1012
Produção de componente M elevada (IgG >
critérios apresentados) cel/m2
7g/dl ; IgA > 5g/dl ; cadeias leves urinárias >
12g/24h)
A Creatinina sérica < 2mg/dl
B Creatinina sérica > 2 mg/dl
Um doente no estádio I tem sempre nível A, porque se houver envolvimento renal

(creatinina > 2mg/dl) o doente já se encontra no estádio II ou III. No entanto, o doente pode
encontrar-se no estádio II ou III e não ter envolvimento renal. Assim temos o estadiamento
possível: IA, IIA, IIB, IIIA e IIIB.
Exames Completamentares
 Sangue
o Hemograma
o Função renal e hepática
o Velocidade de sedimentação
o Electroforese de proteínas
o Imunoelectroforese
o Doseamento de imunoglobulinas
o β2 - microglobulina (útil no prognóstico – recidivas e sobrevida)
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 Urina de 24h
o electroforese
o proteinúria de Bence-Jones
 Mielograma e Biópsia Óssea

o Morfologia
o Imunofenótipo
o Genética
Terapêutica
• Talidomida + Dexametasona
• Bortezomib, Lenalidomida
• Auto ou alotransplante de células estaminais
ANEXO11
Linfoma da zona marginal (tipo MALT)
 É um linfoma indolente que constitui cerca de 8% dos LNH.

 A idade média de aparecimento é de 60 anos.
 Frequentemente associado a um órgão: estômago, órbita, intestino, pulmões, tiróide,
glândulas salivares, pele, tecidos moles, bexiga, rins, SNC.
 Frequentemente os doentes que desenvolvem este linfoma apresentam um processo
inflamatório ou auto-imune do órgão em questão:
o Síndrome de Sjögren (associado às glândulas salivares e lacrimais)
o Tiroidite de Hashimoto
o Gastrite por Helicobacter pylori
 Células B monoclonais CD5-
 A terapêutica usada é a mesma que para os restantes linfomas indolentes.
Linfoma linfocítico
 A forma leucémica designa-se por leucemia linfocítica crónica (LLC).
11
Síntese de vários tipos de linfomas que não foram abordados na aula. Apenas alguns foram referidos no
decorrer da mesma (anexo presente na anotada do ano passado)
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 É um linfoma indolente que representa cerca de 7% dos LNH.

 A idade média de aparecimento é de 65 anos.
 A sintomatologia mais frequente é a fadiga, infecções frequentes e linfadenopatia
recente.
 Hepatoesplenomegália
 Apresenta um número elevado de linfócitos circulantes
 Células B monoclonais CD5+
 A terapêutica usada é a mesma que para os restantes linfomas indolentes
Linfoma do Manto
Mais frequente no sexo masculino, aparecendo na sua maioria por volta dos 60 anos
e constitui apenas 6% dos linfomas não-Hodgkin, tendo origem em células B periféricas. É
um linfoma considerado agressivo, segundo uma classificação de acordo com a evolução
clínica.
Apresentação clínica
 Adenopatias generalizadas, atingindo a medula óssea, fígado, baço (esplenomegalia
em 50% dos casos) e anel de Waldeyer;
 No momento do diagnóstico a maioria dos doentes já tem envolvimento do sistema
hematopoiético.
Imunologia
 CD19+, CD20+, CD5+, bcl-1+
Genética
 Translocação (11:14) e ciclina D1 (bcl-1) aumentada
Histologia
 Substituição do habitual padrão folicular por um difuso com linfócitos B pequenos de
citoplasma escasso, contornos nucleares redondos a irregulares.
Terapêutica (a utilizada para os linfomas agressivos)

 CHOP
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o Para o tratamento incial dos linfomas agressivos (geralmente quando estes

ainda estão em fase localizada)
o Existe maior benefício com a combinação desta terapêutica com a
radioterapia
 Rituximab – quando a doença já se encontra em fase avançada (+ quimioterapia)
 ESHAP (etoposido, metilprednisona, citarabina, cisplatina) – utilizado em caso de
doença recidivante, não responsiva a quimioterapia inicialmente utilizada.
Linfoma Linfoblástico
 Tem origem em células T.

 É um linfoma agressivo, que constitui 2% dos LNH e é frequente em crianças e
adultos jovens (idade média 28 anos).
 Manifesta-se como uma grande massa mediastínica (assintomática ou com síndrome
de compressão da veia cava) e derrames pleurais, podendo também ocorrer
metastização para o SNC.
 A terapêutica usada é a mesma que para os restantes linfomas agressivos.
Linfoma de Burkitt
Trata-se de um linfoma não-Hodgkin de células B periféricas, constituindo apenas

6% dos LNH, tendo a sua maior incidência em crianças de raça negra, essencialmente do
sexo masculino. A forma leucémica do linfoma de Burkitt designa-se de leucemia linfóide
aguda (L3). A incidência em crianças de raça negra prende-se com a malária presente em
África, que predispõe à infecção por EBV, que por sua vez conduz a uma translocação
(8;14) que culmina no aparecimento do linfoma de Burkitt. A sua incidência no mundo
ocidental está relacionada com o aumento do HIV, devido à imunossupressão. É um
linfoma muito agressivo.
Apresentação clínica
 Subtipo Africano
o “Tumor da face” (massa malar, mandibular), massa renal, ovárica
 Subtipo “ocidental” (não endémico)
o Massa abdominal ileo-cecal e peritoneal
 Linfadenopatias
 Metastização para SNC
Página 30 de 34
Imunologia
 CD20+, CD10+, CD5-
Genética
 T(8:14) é a mais prevalente (relacionada com EBV); c-myc
Histologia
 células B grandes com citoplasma basófilo vacuolado, núcleo redondo com múltiplos
nucléolos pequenos e elevado índice mitótico – componente maligna
 acumulação de macrófagos com padrão “céu estrelado” – componente benigna
Terapêutica - Poliquimioterapia intensa
Linfoma Anaplástico
 Tem origem em células T.

 É um linfoma muito agressivo que representa cerca de 2% dos LHN.
 Atinge mais frequentemente jovens (idade média - 33 anos) do sexo masculino.
 Em 50% dos casos os doentes têm sintomas sistémicos e níveis elevados de LDH.
 A medula óssea e o sistema gastrointestinal raramente são atingidos.
 Importante compromisso cutâneo.
 A terapêutica usada é a mesma para os restantes linfomas agressivos.
É relevante o facto dos linfomas mais agressivos por vezes revelarem-se os mais
facilmente curáveis (caso do linfoma anaplástico, que se não for tratado o doente morre em
poucos meses, mas com ciclos de quimioterapia adequados 70% dos casos são curáveis).
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Questões dos Casos Clínicos12
Caso Clínico 1
1. Em relação às possíveis causas desta doença podemos afirmar o seguinte:

a) Trata-se de um linfoma da zona marginal F
b) O doente tem uma leucemia linfocítica crónica F
c) O doente tem um linfoma anaplástico F
d) Trata-se de um linfoma folicular V
e) O doente tem um linfoma linfoblástico F
2. Em relação a este doente, é verdade que:

a) Trata-se de um estádio clínico IV-A V
b) Não estamos na presença de um linfoma agressivo V
c) Esperaria encontrar uma translocação (11:14) F
d) O rearranjo c-myc é frequente F
e) As células neoplásicas devem ter a translocação (14:18) V
3. Em relação ao tratamento deste doente, é verdade que:

a) Podia aguardar mais algum tempo só em observação V
b) Tratava com CVP V
c) Utilizaria melphalan e prednisona F
d) Administrava anticorpo monoclonal anti-CD20 logo de início F
e) Podia administrar esquema terapêutico com fludarabina V
Caso Clínico 2
1. Com os dados que dispõe, qual dos seguintes diagnósticas lhe parece estar
correcto?
a) Trata-se de um linfoma folicular F
b) O doente tem um linfoma do manto F
c) O diagnóstico de doença de Hodgkin (celularidade mista) é o mais provável F

d) O doente tem um linfoma de Burkitt F
12
Resolvi também incluir nesta anotada algumas perguntas referentes aos casos clínicos abordados que
constavam da anotada do ano anterior.
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e) Provavelmente trata-se de um linfoma difuso de grandes células B V

2. Em relação ao estadiamento e prognóstico desde doente, é verdade que:
a) Trata-se de um estádio clínico III-B F
b) Trata-se de um estádio clínico II-SE-A F
c) O Índice de Prognóstico Internacional (IPI) é intermédio-baixo V/F

d) A β2 microglobulina não tem valor prognóstico F
e) Seria de esperar rearranjo de bcl-6 V
3. Como trataria este doente?

a) Administrava clorambucil e prednisona F
b) Administrava CVP F
c) O tratamento inicial seria CHOP V
d) Começaria por tratar este doente com MOPP ou ABVD F

e) O tratamento inicial de ESHAP está correcto F
Caso Clínico 3
1. Em relação às possíveis causas desta doença podemos afirmar o seguinte:

a) Trata-se de um mieloma múltiplo V
b) O doente tem uma doença das cadeias pesadas *13 F
c) O diagnóstico é de macroglobulinémia de Waldenström *14 F
d) O doente tem uma gamapatia monoclonal de significado desconhecido*15 F
e) Trata-se de um linfoma com gamapatia monoclonal associada *16 F
2. Em relação a este doente, é verdade que:

a) Trata-se de um estádio clínico II-A F
b) O doente tem um mieloma indolente V
c) Pode surgir um plasmocitoma isolado *17 F
d) Deve ser realizada a pesquisa de substância amilóide*18 V/F
e) A β2 -microglobulina não tem interesse prognóstico F
3. Neste doente esperaria encontrar:

a) Lesões osteolíticas V
b) Hipocalcémia F
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c) Insuficiência renal F
d) Aumento das imunoglobulinas normais F
e) Fracturas espontâneas*19 F
*13 A doença das cadeias pesadas é uma neoplasia linfoplasmocítica rara com diferentes características clínicas consoante o
tipo de cadeias: - α (diarreia crónica, perda ponderal, má absorção, adenopatias mesentéricas e para-aórticas extensas
podendo estar relacionada com parositoses intestinais)
- µ (associada a um subgrupo de doentes com LLC)
- γ (linfadenopatias, febre, anemia, hepatoesplenomegalia, edema do palato)
*14 Na macroglobulinémia de Waldenström o pico monoclonal é de Ig M, existe esplenomegália e infiltração da medula óssea
por linfócitos plasmocíticos e está ausente doença óssea lítica.
*15 Características de uma gamapatia monoclonal de significado desconhecido:
- componente M ( Ig G < 3,5 g/dl; Ig A < 2,0 g/dl; proteinúria de Bence Jones < 1,0 g/24h)
- Medula com < 10 % de plasmócitos
- Ausência de lesões ósseas
- Ausência de lesões na medula óssea
- Ausência de sintomas
Cerca de 20 % destes doentes podem evoluir para mieloma múltiplo ao fim de alguns anos. O diagnóstico diferencial
com mieloma múltiplo é importante na medida em que, ao contrário deste, na gamapatia monoclonal de significado
desconhecido não se inicia qualquer tratamento.
*16 Certos linfomas e leucemias podem cursar com gamapatia monoclonal bem como alguns cancros (mama, cólon),
sarcoidose, artrite reumatóide, miastenia gravis, entre outras patologias. Na história apresentada não existem sinais nem
sintomas de um linfoma e mielograma revelou plasmocitose.
*17 Os plasmocitomas isolados surgem fora da medula óssea, mais frequentemente, no tracto respiratório superior. Existe
predomínio de Ig A monoclonal. O diagnóstico é feito por: ▪ detecção de plasmocitoma de localização extra-medular; ▪
ausência de mieloma múltiplo (determinado por exame da medula óssea, exame radiográfico do esqueleto e exame do sangue
e urina).
*18 Fragmentos de cadeias leves (λ ou κ), especialmente κ, podem depositar-se nos tecidos como substância amilóide.
15 a 20 % dos doentes com mieloma múltiplo têm amiloidose. Consequências:
- depósito glomerular de amilóide → Insuf. Renal
- Infiltração dos nervos periféricos por amilóide → polineuropatia
- Lesão endotelial por amilóide → hemorragia
Apesar do doente apresentar banda monoclonal Ig G κ não apresenta, neste momento, nenhuma das consequências
deste depósito.
*19 Este tipo de lesões é comum em doentes com mieloma múltiplo, contudo, no caso deste doente, dado o estadio inicial da
doença (IA) não seria de esperar a existência destas lesões.
*Bom estudo* Nélia =)
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Desgravadas do 3º Ano – 2006/07
Disciplina:Seminário de Medicina I 15/01/08
Tema da Aula:Leucemias
Autor(es):Pedro Costa e Pedro Branco
Equipa Correctora: ___________________________________
I – Síndromes Mielodisplásicas
Síndromes Mielodisplásicas
Principais Características
Idade > 60 anos
Sexo masculino +
Aumento do risco:
• radiação, quimioterapia:
- Doença Hodgkin, LNH, MM, CA ovário, CA mama
• diesel, benzeno
• Anemia aplástica, hemoglobinúria paroxística
nocturna
• Anemia Fanconi, síndrome Down
São caracterizadas por hematopoiese ineficaz e desorganizada, afectando uma ou mais

séries da linhagem mielóide. Deste modo, os doentes apresentam uma ou mais citopénias
(quase todos têm anemia), apesar da presença de um número normal ou elevado de células
hematopoiéticas na medula óssea (apenas 10% dos pacientes apresentam medula óssea
hipocelular). Geralmente a displasia atinge as 3 principais linhagens celulares.
A maturação celular deficiente é acompanhada pelo aumento da apoptose intramedular,
o que contribui para a diminuição da libertação de células maduras para a periferia.
20 a 30% das SMD evoluem para Leucemia mielóide aguda (LMA).
Síndromes Mielodisplásicas:
1. Primárias – Ocorrem predominantemente nos idosos. A maioria dos casos são
idiopáticos. No entanto, a exposição a radiações, quimioterapia ou químicos orgânicos
1
(ex: benzeno) aumenta o risco. As crianças com anemia de Fanconi ou com síndrome
1
Anemia de Fanconi: deficiência hereditária, autossómica recessiva, dos mecanismos reparadores de DNA
nas células estaminais. Dá origem: anemia aplástica, pigmentação da pele, malformação óssea, défices
neurológicos, criptorquídea e maior susceptibilidade para LMA.
Página 1 de 27
de Down também apresentam mais frequentemente mielodisplasia. A anemia aplástica e
a hemoglobinúria paroxística nocturna podem evoluir para mielodisplasia.
2. Secundárias (10-15% dos casos) – Ocorre em doentes de qualquer idade, na sequência
de quimioterapia, radiação ionizante e transplante de medula óssea.
Síndromes Mielodisplásicas SMD

Principais Características Mecanismos de Doença
Citopénias; > ria tem anemia moderada a grave
Evidência morfológica de displasia em pelo Eritropoiese ineficaz devido a aumento de

menos 2 linhagens celulares apoptose (morte celular programada)
Incidência US: ~15,000 casos / ano
Maturação celular deficiente
Em regra MO hipercelular ou normocelular
20 a 30% evoluem para LMA Alteração da resposta a hormonas regulatórias
Sintomas e Diagnóstico:
Na maioria dos doentes com SMD, o diagnóstico é acidental, após a descoberta de
citopénias periféricas em análises de rotina.
Nos doentes sintomáticos, as queixas derivam, geralmente, dos efeitos secundários das
citopénias, como os seguintes:
• Hemorragias;
• Equimoses;
• Infecções;
• Fadiga;
• Fraqueza;
• Dispneia.
O exame objectivo, geralmente, não apresenta alterações significativas, mas cerca de 25%
dos doentes têm esplenomegália, e raramente podem apresentar lesões cutâneas com febre.
O mielograma, normalmente, revela alterações nas três séries celulares, sendo frequente a
assincronia no desenvolvimento núcleo/citoplasma.
Série eritróide: Macrocitose (mas raramente VGM>110), ↓Nº Reticulócitos, sideroblastos em
anel, ↑ depósitos de ferro.
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2
Série granulocítica: Hipogranulação, hipolobares ↑ nº blastos, função deficiente (adesão e
fagocitose).
Série plaquetária: Micromegacariócitos agranulares, plaquetas gigantes, plaquetas sem
grânulos, função deficiente.
Diagnóstico diferencial:
Devem ser consideradas e excluídas outras causas de displasia medular como:
• Deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico;
• HIV;
• Alcoolismo;
3
• Quimioterapia ;
• Anemia aplástica – distinção muito importante nos pacientes que apresentem MO
hipocelular.
Classificação4 e Prognóstico:
Classificação FAB dos SMD

Anemia AR com AR com AREB em LMMC
Refractária Sideroblastos Excesso de Transformação
(AR) em Anel Blastos
(AREB)
Blastos MO < 5% < 5% 5-20% 21-30% < 20%
(%) > 15% SA
Blasts Sg P < 1% < 1% < 5% > 5% < 5%

(%) > 1000
monos/µl
Risco de 1 A - 5% 0% 1 A - 25% 1 A - 55% 14-33%

LMA 2 A - 10% 2 A - 35% 2 A - 65%
Sobrevida 3-6 Anos 3-6 Anos 5-12 Meses 5-12 Meses 16-53
Meses
A classificação FAB, baseada na morfologia das células da medula óssea e na percentagem

de blastos, permite a divisão das síndromes mielodisplásicas em 3 categorias de prognóstico:
1. Anemia refractária + Anemia refractária com sideroblastos em anel – Melhor
prognóstico;
2. Anemia refractária com excesso de blastos + Anemia refractária com excesso de blastos
em transformação – Pior prognóstico;
2
Tipicamente apresentam um núcleo bilobado chamado anormalia de Pelger-Huet.
3
Não se deve diagnosticar SMD até 6 meses depois da quimioterapia.
4
O professor disse não ser necessário saber as tabelas de cor.
Página 3 de 27
3. Leucemia mielomonocítica crónica – esta entidade deve ser considerada à parte devido
às suas características particulares:
Displasia das 3 séries da linhagem mielóide;
Leucocitose, adenopatias e esplenomegalia.
Mais recentemente, a OMS estabeleceu uma classificação que também tem em conta as
alterações citogenéticas.
SMD
Classificação OMS
SMD
• Anemia Refractária (AR)
– Com sideroblastos em anel
– Sem sideroblastos em anel
• Citpénia refractária com displasia multi linhagens
• AREB
• Síndrome 5q-
SMD, não classificáveis

• SMD / Dç. Mieloproliferativa
• LMMC
• LMC atípica
AREB = Anemia refractária com excesso de blastos

LMMC = Leucemia mielomonocítica crónica
LMC = Leucemia mielóide crónica
A citogenética é essencial na medida que existe uma correlação entre certas

alterações citogenéticas e a história natural da doença.
O síndrome 5q- , em que ocorre uma delecção

Citogenética dos SMD no braço longo do cromossoma 5, caracteriza-se
por:
Anomalias em 40-60% SMD de novo
• Predominância em mulheres idosas
com anemia macrocítica refractária
Anomalias em > 80% SMD secundários
• Nº de plaquetas normal ou aumentado,
• Melhor prognóstico, com baixo risco de
IMP no prognóstico
evolução para leucemia,
• normal, Y-, 5q- > 2 anos
• +8 1-2 anos Por exemplo, a trissomia 8 (+8) e
• -7, -5, others < 1 ano monossomia 7 (-7) têm pior prognóstico.
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O International Prognostic Scoring System divide as síndromes mielodisplásicas em 3
categorias de prognóstico, com base em:
• % de blastos na MO;
• Número de citopénias (muitos doentes morrem devido a complicações das citopénias);
• Citogenética.
Tratamento:
O tratamento difere consoante o prognóstico e as características do indivíduo, como
idade, qualidade de vida, gravidade da doença e performance status.
O tratamento das SMD pode ser:

1. Suporte;
2. Factores de crescimento hematopoiético;
3. Quimioterapia com 5-azacitidina, Lenalidomida;
4. Agentes de diferenciação;
5. Terapêutica hormonal e imunossupressora;
6. Transplante de medula óssea.
No entanto as terapêuticas são na sua maioria insatisfatórias, sendo a única terapêutica

5
curativa o transplante de medula óssea alogénico .
5
Está associado a elevada mortalidade, estando reservado a doentes com <40 anos e mau prognóstico.
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Quando os doentes têm alterações citogenéticas que predispõem a leucemia ou têm
níveis elevados de blastos em circulação, devem ser tratados com terapêutica para leucemia
mielóide aguda – quimioterapia agressiva. No entanto, esta terapêutica raramente consegue
remissões. Os doentes com delecção do 5q são particularmente susceptíveis (66%) à
monoterapia com lenalidomida (imunomodulador).
No tratamento das mielodisplasias é também importante a terapêutica de suporte. Esta
passa pela realização de transfusões, tendo de se ter atenção ao excesso de ferro (administrar
em simultâneo deferroxamina – quelante de ferro). Para reduzir o número de transfusões pode
utilizar-se Eritropoietina e GM-CSF/G-CSF. È ainda importante o uso de antibióticos no
tratamento das infecções devido à leucopenia, assim como a evicção de agentes mielotóxicos.
II - Leucemias agudas
A leucemia aguda decorre da transformação maligna de uma célula hematopoiética

precursora num estadio inicial de maturação.
As leucemias agudas dividem-se em leucemia mielóide aguda (LMA) e leucemia
6
linfoblástica aguda (LLA) . Esta distinção é importante, pois as duas patologias têm terapêuticas
e prognósticos diferentes. 90% das leucemias nos adultos são LMA (10% LLA), enquanto que
nas crianças 90% dos casos de leucemia são LLA e apenas 10% LMA.
Incidência
As leucemias apresentam uma incidência de 10 por 100.000 pessoas (na neoplasia da
prostata é de 42/100.000 e na neoplasia da mama 62/100.000 ).
Etiologia:
As leucemias agudas podem ser secundárias a SMD, LMC ou podem ocorrer “de novo”.
A maioria dos doentes com leucemia aguda apresentam alterações cromossómicas
características, no entanto desconhece-se de que forma contribuem para a transformação
maligna.
Factores de risco conhecidos para leucemia são: exposição a radiação, ao benzeno e a
quimioterapia. Também há maioria incidência de leucemias em doentes com patologias
associadas a instabilidade cromossómica como anemia de Fanconi ou síndrome de Down.
6
A distinção entre LMA e LLA pode ser feita pela morfologia e pela presença de Bastonetes de Auer na
LMA ou por imunofenotipagem.
Página 6 de 27
Manifestações Clínicas:
Os principais sintomas da leucemia decorrem da acumulação de blastos na medula
óssea, prejudicando ou impedindo a produção de leucócitos, eritrócitos e plaquetas ocorrendo
assim pancitopénias, que podem levar à morte em semanas a poucos meses.
• Anemia: fadiga (acentuada e rapidamente progressiva), descompensação de patologias

concomitantes e palidez da pele e mucosas;
• Neutropénia: febre com ou sem foco infeccioso, provoca úlceras da cavidade oral;
• Trombocitopénia: discrásia cutâneo-mucosa (hemorragias, equimoses, petéquias,
gengivorragias) – sobretudo na leucemia mielóide aguda (LMA);
7
• Leucocitose: leucostase pulmonar (infiltrados pulmonares difusos, ARDS; dispneia,
polipneia) ou cerebral (cefaleias, vertigens, perda de consciência, AVC, hemorragia
cerebral);
8 9
• Cloroma ou hipertrofia gengival – sobretudo nas leucemias da linhagem monocítica
• Infiltração do SNC – sobretudo na leucemia linfoblástica aguda (LLA)
• Dores ósseas (+ nas crianças);
• Linfadenopatia e hepato-esplenomegalia – sobretudo nas LLA ;
• Coagulopatia – sobretudo na leucemia promielocítica aguda.
Avaliação laboratorial:
1 - Hemograma + esfregaço de sangue periférico
2 - Mielograma com exame morfológico e citoquímico
Classicamente as leucemias agudas eram divididas segundo a classificação FAB, que

considera aspectos morfológicos das células. Mais recentemente, a OMS propôs uma
10
classificação que também tem em conta a citogenética .
10
3- Imunofenótipo
Actualmente, a classificação é feita sobretudo pelo imunofenótipo.
7
A leucostase resulta de elevado nº de blastos em circulação (superior a 80.000 ou 100.000). O elevado
número de células pode provocar ainda hipocaliemia, acidose e hiperuricemia (que pode provocar
insuficiência renal). O tratamento passa por leucoferese (procedimento em que são separados os leucócitos
do sangue), hidroxiureia, quimioterapia (para reduzir o nº de células circulantes), hidratação e alcalinização
da urina (para reduzir a cristalização da urina).
8
Massa tumoral composta por mieloblastos.
9
Leva muitas vezes ao desalinhamento dos dentes.
10
As classificações foram abordadas em métodos laboratoriais como tal não as iremos descrever nesta
desgravada.
Página 7 de 27
4- Citogenética
É mandatório pedir cariótipo a estes doentes já que a grande maioria deles

apresenta alterações cromossómicas, que vão desde as delecções até às translocações, o que
vai influenciar o seu prognóstico e em certos casos o tipo de tratamento. As anomalias
citogenéticas típicas referidas pelo professor foram: t(15;17) na M3, Inv (16) na M4Eo e t(8;21)
na M2.
Página 8 de 27
Nos seguintes factores de mau prognóstico destaca-se a importância da citogenética:
Tratamento:
Indução de remissão – com o objectivo de remissão completa, ou seja, diminuir o nº de
blastos neoplásicos para um nº indetectável (menos de 5% de blastos na medula óssea)
e restabelecer a hematopoiese normal. No entanto, após remissão completa pode
persistir doença subclínica, o que exige continuação da terapêutica.
Pós-remissão:
Consolidação – quimioterapia com os mesmos agentes de forma a induzir
eliminação de células neoplásicas.
Intensificação – quimioterapia de dose elevada com fármacos diferentes de
forma a eliminar células com resistência ao regime de indução.
Manutenção – quimioterapia de baixa dose intermitente durante um período
prolongado para prevenir recidivas.
Página 9 de 27
11
A terapêutica para a LMA envolve quimioterapia de indução com
consolidação/intensificação durante 4 a 6 meses. O esquema terapêutico para a LMA, no geral,
é composto pelo IDAC = idarrubicina (antraciclina) + ARA C (cytosine arabinosine ou citarabina),
o que permite remissão completa em 60 a 80% dos adultos.
A sobrevida aos 5 anos após remissão varia entre os 15 e os 50% quando é utilizada
quimioterapia isoladamente. As alterações citogenéticas em cada doente são essenciais para as
decisões terapêuticas e para o prognóstico. Doentes com características de alto risco (mau
prognóstico) são candidatos a transplante.
A cura das LLA é de cerca de 80% nas crianças e 40% nos adultos. O tratamento pode
basear-se numa combinação de vincristina, antraciclina, ciclofosfamida e prednisona, a que se
segue terapêutica de consolidação/intensificação. A LLA tende a recidivar vários meses ou anos
após a remissão inicial, pelo que se deve fazer uma terapêutica de manutenção (que não tem
um papel tão bem estudado na LMA). O SNC e testículos, protegidos pelas barreiras
hematoencefálica e hematotesticular, respectivamente, constituem locais onde podem
permanecer algumas células malignas residuais. Deste modo recorre-se a irradiação cerebral ou
metotrexato intratecal como tratamento adjuvante.
A maioria das recidivas ocorre num período de 2 anos após a terapêutica inicial, sendo
que a sobrevida destes doentes aos 3 anos é inferior a 10%. São, por isso, candidatos a
transplante.
Doentes com LLA com cromossoma Filadélfia t(9;22), por ser de mau prognóstico, são
candidatos a transplante alogenico após 1ª remissão já que este tipo de leucemia é bastante
11
A terapêutica foi falada com pouco pormenor na aula. Procurou-se completar com o Cecil nesta anotada.
Página 10 de 27
agressivo. O tratamento com imatinib (inibidor da tirosina cinase da proteína de fusão Bcr-Abl)
permite alguma resposta nestes casos.
O transplante de células estaminais pode ser autólogo (são retiradas células estaminais
ao doente e, após quimioterapia de alta dose, essas células são reinjectadas; existe o risco de
recidiva se essas células estaminais estiverem contaminadas com células neoplásicas) ou
alogénico (são utilizadas células de um dador saudável e compatível). A idade avançada
(superior a 65 anos) é uma das contra-indicações para o transplante.
Quanto pior for o prognóstico, mais cedo deve ser considerado o transplante.
LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA
Leucemia Promielocítica (M3) os doentes apresentam uma coagulopatia grave cursando

com coagulação intravascular disseminada (tendo muitas vezes nestes casos que se administrar
heparina e concentrado de plaquetas) pois as células têm uma grande quantidade de grânulos
eosinófilos que coalescem em forma de bastonetes de Auer e que são pró-coagulantes. Há 15
ou 20 anos esta forma de LMA apresentava grande mortalidade durante a terapêutica de
remissão porque estas células desgranulavam e havia este cataclismo na circulação com muitos
fenómenos hemorrágicos trombóticos. A LMA M3 apresenta uma translocação cromossómica
singular t(15;17) que resulta na formação de uma proteína de fusão particular PML/RARα que
impede a diferenciação pró-mielocítica aumentando a proliferação de blastos. O tratamento
passará assim pela inibição desta proteína que é conseguido pelo ATRA (ácido all-trans
retinoico) fazendo com que os blastos se diferenciem em neutrófilos maduros. Se houver recidiva
administra-se trióxido de arsénio de baixa dose, que induz diferenciação incompleta das células
neoplásicas. È ainda de referir que neste tipo, quando ocorre remissão, esta é mais prolongada e
a probabilidade de cura é muito elevada.
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III – Síndromes mieloproliferativas crónicas
As síndromes mieloproliferativas (Policitemia Vera (PV), Trombocitose Essencial (TE),

Mielofibrose (MF) e LMC) caracterizam-se por perda do controlo normal na proliferação, não
havendo resposta aos mecanismos de regulação da hematopoiese. Manifestam-se por
leucocitose, trombocitose, eritrocitose, esplenomegalia e hipercelularidade da medula óssea.
Todos podem evoluir para leucemia aguda, sendo no entanto mais frequente na LMC.
A divisão das síndromes mieloproliferativas tem como base o tipo celular
hiperproliferativo predominante: PV – eritrócitos; TE – plaquetas; MF – Fibrose da medula óssea.
12
• POLICITÉMIA VERA
É uma síndrome que afecta geralmente individuos com +60 anos e é caracterizada pela
proliferação maligna de um percursor eritroide, levando ao aumento do número de eritrócitos no
sangue periférico. Estes clones não necessitam de Eritropoietina para evitar apoptose ou iniciar
a divisão celular. Recentemente descobriu-se uma associação entre uma alteração genética no
gene JAK2 e a PV (65 a 97%).
Manifestações clínicas:
As principais manifestações da PV devem-se à hiperviscosidade sanguínea,
podendo no entanto não apresentar nenhuma alteração.
Sinais/sintomas:
• Cefaleias;
• Tonturas;
• Zumbidos;
• Distúrbios visuais;
• Prurido após banho quente;
• Úlcera gástrica;
13
• Eritromelalgia ;
• Face pletórica;
• Esplenomegália (60%);
12
Excluir causas secundárias.
13
Sensação de queimadura nos dedos .
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• Fenómenos trombóticos arteriais e venosos – principal causa de morte (AVC; AIT;
Isquémia do miocárdio);
• Gota (devido à hiperuricémia por aumento de turnover eritrocitário);
• Hemorragias devido a plaquetas disfuncionais.
• Podem também apresentar leucocitose e trombocitose.
Tratamento:
1- Fase inicial – Pletórica
• Flebotomia até atingir Htc <46%:

• Hidroxiureia:
• Agentes alquilantes:
• IFN-alfa.
2- Fase Final – “Gasta”
• Transfusões:
• Irradiação esplénica:
• Esplenectomia.
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12
• TROMBOCITÉMIA ESSENCIAL
É uma síndrome caracterizada por proliferação clonal de megacariócitos, resultando

9
numa trombocitémia persistente. Aumenta o número circulante de plaquetas (>500x10 ) e
leucócitos. Também esta síndrome parece estar associada a mutações no gene JAK2, estando
em curso vários estudos para o comprovar.
• Hemorragias;
• Trombose venosa e arterial (mais frequente que a venosa);
• Oclusões microvasculares;
• Cefaleias;
• Toracalgia incaracterística;
• Isquémia cerebral;
• Abortos de repetição;
• Eritromelalgia;
• Tonturas.
Diagnóstico:
• Aumento das plaquetas;
• Plaquetas hipogranulares;
• Megariócitos aumentados, em grupos;
• Agregação plaquetária anormal, com menor resposta à epinefrina.
Tratamento:
• Anticoagulação oral;
• Anagrelide (inibe maturação dos megacariócitos e agregação plaquetária);
• Hidroxureia;
• Plaquetaferese;
• Controlo de Factores de risco cardiovascular.
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• MIELOFIBROSE IDIOPÁTICA
É uma síndrome caracterizada pela hiperplasia dos megacariócitos que produzem PDGF
(factor de crescimento derivado das plaquetas) originando fibrose intensa da medula óssea e
14
metaplasia mielóide .
O esfregaço de sangue periférico revela alterações leucoeritroblásticas caracterizadas
por eritrócitos em forma de lágrima, plaquetas gigantes, e percussores não leucémicos eritróides,
mielóides e leucocitários.
• Sintomas hipermetabólicos: suores nocturnos, febre e perda ponderal.;
• Saciedade precoce;
• Hemorragia gastro intestinal;
• Desconforto abdominal devido à hepatoesplenomegália;
• Sintomas de aplasia medular: anemia, infecções e hemorragias;
• Insuficiência cardíaca;
• Hemorragia intracraniana; principais causas de morte (juntamente com
• Embolia pulmonar. Infecções).
Diagnóstico:
• Anemia Normocitica/normocrómica;
• Mielémia+dacriócitos;
• Leucocitose/trombocitose;
• Agregação plaquetária anormal;
• Mielograma “dry tap”;
• Biópsia óssa com hiperplassia das 2 séries (fibrose colagénica e reticulínica).
Tratamento:
• Transplante alogénico de medula óssea (associado a grande mortalidade);
• Suporte de medula;
• Transfusões, eritropoeitina, androgénios e talidomida caso exista anemia
sintomática;
• Hidroxiureia;
• INF-alfa;
14
Hematopoiese no fígado e baço – hepatoesplenomegália.
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• Esplenectomia;
• Irradiação paliativa do baço a doentes não candidatos a cirurgia.
• LEUCEMIA MIELÓIDE CRÓNICA
Leucemia Mielóide Crónica
o Dç mieloproliferativa crónica
o Lesão da célula estaminal
o Evolução clínica bem definida
o Alteração Genética Típica

• Ph1+
• Bcr/Abl transforma progenitor hematopoiético num clone
maligno
A evolução clínica desta patologia é muito bem definida, terminando, invariavelmente,

numa leucemia mielóide aguda, caso não seja tratada.
Apresentação clínica:
Cerca de 50 % dos doentes são assintomáticos (50% dos casos são diagnosticados em
exames de rotina) no início da fase crónica enquanto outros apresentam sintomas gerais como
fadiga, mal-estar e perda ponderal ou sintomas resultantes da esplenomegalia, como saciedade
precoce e dor no hipocôndrio esquerdo.
Achados Laboratoriais:
• Leucocitose com células imaturas em vários estádios de maturação;
• Trombocitose;
• Anemia ligeira (normocitica e normocrómica);
• Basofilia - A produção de histamina secundária à basofilia está associada, nos estadios
tardios, a manifestações como prurido, diarreia e rubor.
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No mielograma detecta-se uma medula óssea hipercelular com grande predomínio de
células da linhagem mielóide.
Evolução da Doença
Leucemia Mielóide Crónica

Evolução da Doença
85% dos doentes são diagnosticados na fase crónica, que dura 5 a 6 anos. Esta
caracteriza-se por uma elevada eosinofilia e basofilia, com poucos blastos no sangue periférico.
A entrada na fase acelerada é caracterizada, clinicamente, por febre, perda ponderal, dores
ósseas (devido à renovação celular na MO) e agravamento da esplenomegalia, e,
laboratorialmente, por acentuação da leucocitose e aumento do nº de blastos circulantes.
A crise blástica corresponde a uma leucemia aguda secundária, na qual a MO é
preenchida por blastos (> 20% das células da MO), com perda de elementos celulares maduros
na periferia. Os doentes morrem em semanas a meses sem tratamento.
Na sequência da crise blástica 2/3 dos pacientes desenvolvem LMA (leucemia mielóide
aguda), enquanto o restante 1/3 desenvolve LLA (leucemia linfóide aguda), o que comprova que
a célula neoplásica inicial é capaz de diferenciação em várias linhagens.
Citogenética:
O diagnóstico da LMC é estabelecido pela identificação da expansão clonal de uma
célula estaminal hematopoiética com a translocação recíproca entre os cromossomas 9 e 22,
resultando na fusão do gene bcr (cromossoma 22q11) com o gene abl (cromossoma 9q34) –
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Cromossoma Philadelphia. A detecção do cromossoma Philadelphia (positivo em mais de 95%
dos doentes) é feita através da cariotipagem, PCR ou FISH.
O gene quimérico BCR/ABL produz uma nova proteína que possui actividade tirosina
cinase constitutiva, o que permite a proliferação celular independente de factores de regulação.
Terapêutica:
A terapêutica da LMC mudou radicalmente desde a descoberta do Imatinib, um inibidor

específico da actividade da tirosina cinase do gene BCR/ABL, sendo bem tolerado e atingindo
98% de controlo da fase crónica da doença.
O Imatinib apresenta uma maior eficácia que os outros fármacos na indução de
remissões hematológicas (restabelecer o nº normal de células no sangue periférico),
citogenéticas (perda do cromossoma Philadelphia) e moleculares (perda do gene bcr-abl), além
de atrasar a progressão da doença para as fases acelerada e blástica. Surgiram agora inibidores
da tirosina cinase de segunda geração, o dasatinib, que tem uma eficácia 325x superior, sem
resistência cruzada com o imatinib mas que por ser muito recente apenas e usado em doentes
resistentes a este.
A quimioterapia com hidroxiureia ou busalfan é eficaz na redução do número de células
mielóides, durante a fase crónica da doença. Contudo, estas drogas não alteram o prognóstico a
longo prazo nem previnem as crises blásticas.
O IFN-alfa é actualmente pouco utilizado mas por vezes permite remissões
citogenéticas.
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IV – Histórias clínicas15
História Clínica 1:
DA - ♂, 22 anos, fumador, recorre ao serviço de urgência com uma história de astenia e

anorexia progressivas nas últimas 4 semanas. Refere ainda o aparecimento de manchas
“cutâneas” nos últimos 10 dias. Há 3 dias iniciou febre sem foco evidente de infecção.
EO (de relevante):
Palidez acentuada da pele e mucosas;
Pele e escleróticas anictéricas;
Hipertrofia gengival;
Petéquias e equimoses dispersas nos membros inferiores.
E. C. Diagnóstico:
Hb – 6.8 g/dL (13-18)
6
Leucócitos – 184.070 × 10 /L (4.000 – 11.000); Neutrófilos 3% (40-75%),
linfócitos 6% (20-45%), células indiferenciadas 90% que, por citometria de fluxo, se
verificou terem o seguinte imunofenótipo: CD13+, CD33+, CD14+, HLA-DR+;
6
Plaquetas – 3.000 × 10 /L (150.000-400.000);
Pesquisa de sangue oculto nas fezes – negativa;
LDH – 967 U/L (70-250);
Funções hepática e renal normais.
Neste caso temos uma anemia marcada, trombocitopénia marcada e uma leucocitose
com grande percentagem de blastos.
Marcadores imunofenotipicos:
CD13 e CD33 – linhagem mielomonocíti;ca;
CD14 – diferenciação monocitica;
A hipertrofia gengival é característica de LMA da linhagem monocitica (LMA M4 ou M5
da classificação FAB).
A rapidez com que se instalou o quadro clínico está de acordo com o diagnóstico de
leucemia aguda.
15
As histórias não foram apresentadas na aula, por serem iguais às do ano passado, como tal transcrevemos
as histórias clínicas da desgravada do ano anterior.
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Questões
1. Em relação as possíveis causas desta doença podemos afirmar o seguinte:
a. Trata-se de uma anemia refractária com excesso de blastos. FALSO

O quadro clínico de instalação rápida, aliado à idade do paciente, descarta a hipótese de
síndrome mielodisplásica (como é o caso da anemia refractária com excesso de blastos). Se
estivéssemos perante uma síndrome mielodisplásica seria de esperar que alguns meses antes o
doente já apresentasse queixas resultantes de uma ou mais citopenias e que fosse mais velho.
b. Possivelmente, trata-se de uma reacção leucemóide. FALSO

Uma reacção leucemóide ocorre quando existe uma leucocitose, geralmente com
neutrofilia, secundária a outra situação, mais frequentemente uma infecção. É uma reacção
normal do sistema imunológico perante uma situação inflamatória ou infecciosa.
c. O doente tem uma leucemia aguda secundária. FALSO

Não há indícios de doença hematológica prévia, pelo que deve tratar-se de uma
leucemia aguda “de novo”.
d. O diagnóstico é de leucemia linfoblástica aguda. FALSO

CD13 e CD33 são marcadores da linhagem mielóide.
e. O tabagismo pode estar associado ao desenvolvimento desta doença.

DISCUTÍVEL
Os fumadores têm uma maior incidência de leucemias agudas. No entanto este é um
doente jovem com poucos anos de tabagismo por isso não se sabe de que forma o tabaco pode
ter influenciado o seu aparecimento.
2. No quadro clínico-laboratorial esperaríamos encontrar:
a. Volumosas linfadenopatias. FALSO

Na LMA é rara a presença de linfadenopatias. Esta ocorrência é mais comum nas LLAs,
no entanto, estas linfadenopatias nunca são muito volumosas como ocorre nos linfomas.
b. Dispneia e polipneia. VERDADEIRO
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A anemia pode provocar dispneia, apesar de um indivíduo jovem tolerar bem uma
anemia de 6,8 g/dL em repouso.
A leucocitose acentuada pode provocar leucostase, devido à incapacidade de as células
leucémicas fluírem normalmente na microcirculação (particularmente ao nível do cérebro e
pulmões). Além do número elevado de células em circulação, neste caso particular, os
monócitos são células grandes e pouco deformáveis.
c. Alterações neurológicas. VERDADEIRO

Podem ser manifestações de leucoestase.
d. Coagulação intravascular disseminada. FALSO

A ocorrência de CID está mais relacionada com a leucemia promielocitica aguda (LMA
M3), em que os promielocitos contêm muitos grânulos com substâncias procoagulantes e
estimulantes da fibrinólise, cuja desintegração origina, frequentemente, fenómenos hemorrágicos
/trombóticos. No entanto, praticamente todas as leucemias podem dar CID.
e. Excreção de lisozima na urina. VERDADEIRO

A lisozima é uma enzima que existe na linhagem monocitica, pelo que a sua excreção
urinária pode estar aumentada nas leucemias desta linhagem (LMA M4 e M5).
a. Administrava antibióticos de largo espectro por via intravenosa. VERDADEIRO

A febre acompanhada de neutropénia é sinónimo de deficiência imunológica grave, pelo
que há indicação de iniciar antibioticoterapia de largo espectro. A mortalidade de episódios de
febre neutropénica é muito significativa se em 24h não se iniciar antibioticoterapia.
b. Fazia só profilaxia da infecção bacteriana. FALSO

Como o doente apresenta febre, há que tratar primeiro a possível infecção, usando
antibioticoterapia de largo espectro.
A profilaxia é feita em pacientes com neutropénia e sem febre, envolvendo um
antifúngico e um antibiótico.
c. Transfundia de imediato CE e CP. VERDADEIRO
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Para reverter as citopenias é adequada a transfusão de concentrados eritrocitários (CE)
e plaquetários (CP). A trombocitopénia de instalação rápida, como neste caso, pode ter
consequências graves, como uma hemorragia intracraniana, por exemplo.
d. A quimioterapia de indução corresponde à associação de citarabina e

idarrubicina. VERDADEIRO
O esquema clássico da terapêutica de indução na LMA consiste na associação de uma
andraciclina (idarrubicina) durante 3 dias e Citarabina (ARA C) durante 7 dias.
e. Propunha a realização de leucaferese terapêutica. VERDADEIRO

A leucaferese está indicada nas situações de urgência de leucostase (ex: AVCs ou
6
insuficiência pulmonar) e sempre que os leucócitos> 100.000 x 10 (como neste caso).
História Clínica 2 :
DA - ♂, 72 anos, com hábitos alcoólicos importantes, seguido há ± 2 anos por anemia

num hospital distrital, enviado ao serviço de urgência por agravamento laboratorial. O doente
refere astenia progressiva no último mês.
EO (de relevante):
Palidez da pele e mucosas;
Escleróticas anictéricas;
Algumas petéquias nos membros inferiores.
E. C. Diagnóstico:
6
Hb – 7.8 g/dL VGM 105 fl; Leucócitos – 1190 × 10 /L; Neutrófilos 48%, linfócitos
28%, células indiferenciadas 19% peroxidase+ e esterase específica+, monócitos 3%
6
Plaquetas – 23.000 × 10 /L ;
LDH – 667 U/L ↑;
Funções hepática e renal normais.
O doente apresenta anemia, leucopenia e trombocitopenia.
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Questões
a. Trata-se de uma anemia megaloblástica. FALSO

A presença de 19% de células indiferenciadas em circulação exclui esta hipótese.
b. O doente tem uma síndrome mielodisplásica. VERDADEIRO

O doente apresenta pancitopenia e possui uma percentagem de blastos em circulação
inferior a 20% das células totais. Esta síndrome mielodisplásica terá originado uma LMA
secundária.
c. O doente tem uma síndrome com deleção do braço longo do cromossoma 5 (5q-
). FALSO
Geralmente, esta alteração citogenética origina uma síndrome mielodisplásica em que,
apesar de ser característica uma anemia macrocítica, o número de plaquetas é normal ou
elevado e geralmente surge em mulheres. Contudo, seria necessária uma cariotipagem para
excluir esta hipótese.
d. O doente pode ter uma anemia aplástica. FALSO

A anemia aplástica caracteriza-se por uma pancitopenia com medula óssea hipocelular
No entanto a presença de 19% de células indiferenciadas em circulação exclui esta hipótese.
e. Podemos estar na presença de uma hemoglobinúria paroxistica nocturna.

FALSO
A hemoglobinúria paroxística nocturna caracteriza-se pela presença de eritrócitos
susceptíveis à lise mediada pelo complemento. Manifesta-se por hemólise intravascular aguda
episódica, com hemoglobinúria. Considera-se que faz parte do espectro das doenças
mieloproliferativas porque há uma alteração numa célula estaminal hematopoiética associada a
risco trombótico e risco de desenvolver leucemia e/ou mielofibrose. Pode ainda evoluir para
aplasia.
No entanto, o mais provável é que o doente esteja a desenvolver uma LMA secundária a
uma mielodisplasia, provavelmente anemia refractária com excesso de blastos.
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a. Infiltração do sistema nervoso central. FALSO
É rara a infiltração do SNC por LMAs, sendo a leucemia monocítica a que apresenta
maior probabilidade de infiltração no SNC. Pelo contrário, a infiltração do SNC é mais frequente
nas LLAs.
b. Sideroblastos em anel no sangue periférico. FALSO

A anemia com sideroblastos em anel é uma síndrome mielodisplásico que evolui com
pouca frequência para LMA e que praticamente não tem blastos no sangue periférico. Estes
sideroblastos em anel estão na medula óssea.
c. Diminuição dos depósitos de ferro. FALSO

Não há história de hemorragia nem alterações de absorção de ferro. Ao invés, por ter
anemia, provavelmente o doente recebe transfusões sanguíneas, de que resulta um aumento
dos depósitos de ferro.
d. A presença de micromegacariócitos na medula óssea. VERDADEIRO
Na LMA secundária a síndrome mielodisplásica, existem micromegacariócitos na MO.
Os micromegacariócitos assumem especial importância no diagnóstico diferencial entre
mielodisplasias e anemia aplásica quando a medula óssea é hipocelular, só estando presentes
no primeiro caso.
e. Alterações citogenéticas características. VERDADEIRO

É frequente a presença de alterações citogenéticas na SMD e LMA, sendo as mais
frequentes: trissomia do cromossoma 8, monossomia do cromossoma 7 ou 5 e delecção 5q.
a. Programava suporte transfusional. VERDADEIRO
b. Administrava G-CSF. FALSO

O factor de crescimento dos granulócitos é usado nas leucopenias para aumentar as
defesas contra infecções. Contudo, se administrássemos G-CSF iríamos aumentar ainda mais o
número de blastos em circulação, o que desaconselha o seu uso neste caso.
c. Realizava uma quimioterapia de indução típica de leucemia mielóide aguda “de

novo”. FALSO
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Em primeiro lugar, esta é uma LMA secundária e não “de novo”, tendo em princípio pior
prognóstico. Além disso, em doentes idosos, a quimioterapia de indução pode diminuir a
sobrevida e qualidade de vida, devendo ser utilizado um esquema mais conservador.
d. Propunha para transplante alogénico de células estaminais se tivesse um irmão

HLA-compatível. FALSO
16
O transplante alogénico de células estaminais só é indicado, regra geral, até aos 65
anos. Para doentes idosos pode considerar-se o transplante autólogo.
e. A administração de desferroxamina poderá ser necessária. VERDADEIRO

A desferroxamina é um quelante de ferro. Este doente vai receber transfusões, podendo
ter ferro em excesso.
História Clínica 3:
DA - ♀, 42 anos, fumadora, trazida ao serviço de urgência pelo marido com uma história
de grande astenia nas últimas 2 semanas e febre nos últimos 3 dias. Tem dispneia há cerca de
12 horas.
EO (de relevante):
Palidez acentuada da pele e mucosas;
Dispneia para pequenos esforços;
Linfadenopatias cervicais. Ponta de baço palpável;
Petéquias dispersas nos membros inferiores.
E. C. Diagnóstico:
6
Hb – 9.8 g/dL; Leucócitos – 14070 × 10 /L; Neutrófilos 3%, linfócitos 6%, células
indiferenciadas 90%, PAS+, que, por citometria de fluxo, se verificou terem o seguinte
imunofenótipo: CD19+, CD22+, HLA-DR+, cadeias κ e λ de superfície-;
O cariótipo revelou a presença do cromossoma Filadélfia;
6
Plaquetas – 13000 × 10 /L. LDH – 1200 U/L.
Questões
16
Segundo o Cecil é recomendado a <40 e segundo o Oxford é reservado a <55.
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a. Trata-se de uma leucemia monoblástica aguda. FALSO
CD19 e CD22 – marcadores da linhagem B.
b. A doente tem uma leucemia promielocítica aguda. FALSO
c. A doente tem uma leucemia linfoblástica aguda tipo Burkitt. FALSO

Na LLA tipo Burkitt é frequente a translocação t(8,14). O que encontramos neste
doente é o cromossoma Philadelphia t(9,22). Estamos perante uma LLA mas não L3.
d. A doente tem uma leucemia mielóide crónica agudizada. DISCUTÍVEL

A terceira fase da LMC é a crise blástica, evoluindo num terço dos casos para
LLA. Além disso, 95% dos doentes com LMC têm o cromossoma Philadelphia.
A crise blástica caracteriza-se por febre, dor óssea, leucocitose grave, elevação
dos blastos circulantes e esplenomegalia acentuada.
e. A doente tem uma agudização de uma leucemia prolinfocítica crónica. FALSO

A leucemia prolinfocitica apresenta um imunofenótipo muito diferente. Não há cr.
Filadélfia nestes casos.
a. A dispneia é por leucostase. FALSO

6
Com 14070 × 10 /L de leucócitos não há leucostase (só em situações com mais
6
de 100.000 × 10 /L). A dispneia seria, mais provavelmente neste contexto, causada por
uma infecção pulmonar grave num contexto de neutropenia.
b. A infiltração de santuários é uma preocupação. VERDADEIRO

Como foi referido no tratamento da LLA nesta anotada.
c. Na classificação FAB, esta doença seria catalogada como L2. VERDADEIRO

A maioria das LLA com cr. Filadélfia são do ponto de vista morfológico L2.
d. O cariótipo não tem relevância prognóstica. FALSO

A análise do cariótipo é importante em termos de tratamento e de prognóstico.
Este doente apresenta o cr. Filadélfia, o que é factor de mau prognóstico.
e. Esperaria ter o ácido úrico muito aumentado. FALSO
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Não porque o nº de blastos não é muito elevado, o que se pode deduzir pelo nº
de leucócitos e pelo facto da elevação da LDH não ser muito acentuada. Na L3 é mais
frequente um nº elevadíssimo de blastos, com ácido úrico muito aumentado.
3. Como trataria esta doente?
a. Com idarrubicina+ ARA C. FALSO

Utilizados na LMA.
b. Com clorambucil + prednisona. FALSO

Esquema clássico da leucemia linfocítica crónica.
c. Com faixas semanais de antraciclina + vincristina + corticóide + ciclofosfamida.

VERDADEIRO
d. Unicamente com regime de manutenção oral após remissão completa. FALSO

Tendo uma citogenética de mau prognóstico, a doente iria precisar de
transplante na primeira remissão.
e. Com transplante alogénico de células estaminais em 1ª remissão. VERDADEIRO
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Anotadas do 4º Ano – 2007/08 Data: 12 de Dezembro de 2007
Disciplina: Seminário Prof.: Professor Ducla Soares
Tema da Aula: Diáteses Hemorrágicas
Autor(es): Lia Rocha
Equipa Correctora: M. Inês Pereira
Diátese hemorrágica = discrasia hemorrágica

Predisposição para hemorragia, resultante de uma alteração da
hemostase sanguínea.
Alterações da hemostase
Hemorragias
=
Diátese Hemorrágica Tromboses
(conjunto de patologias
que originam hemorragia)
Esquema 1 – divisão das alterações da hemostase
Causas de Hemorragia:
 Anomalias das plaquetas
 Alterações dos factores da coagulação
 Anomalias dos vasos
Avaliação Clínica
1
 Anamnese
 Exame Físico
 Categorização clínica
 Princípios de Investigação
ANAMNESE
Pontos críticos do interrogatório:
1 – Quando surgem as hemorragias?

Para despiste de uma situação congénita devemos inquirir o doente no
que respeita a episódios com risco de hemorragia:
• no nascimento? Pelo cordão umbilical? Formação de um céfalo-

hematoma?
 (aponta para origem genética da discrasia)
• na circuncisão? (realizada em algumas culturas)
• iniciação da marcha? (aprox. ao 1º ano de vida)
• períodos menstruais? Qual a quantidade de sangue perdido?
Desde quando?
 (atenção: só valorizar menorragias se forem acompanhadas
de outros sintomas de discrasia hemorrágica..)
• em cirurgias/extracções dentárias?
2 – Factores desencadeantes
• Traumatismos – mas estes dão hemorragia em qualquer pessoa,
sendo difícil avaliar a sua relevância em casos de discrasia
hemorrágica.
• Exposição a medicamentos/ tóxicos
2
 Hipoplasia medular (↓ plaquetas)
• citostáticos
• tiazidas
• benzeno (gasolina, colas rápidas, sprays tira-nóduas, tintas)
 Anticorpos anti-plaquetas ( ↓ plaquetas por fagocitose pelos
macrófagos)
• digoxina
• tiazidas
• rifampicina
 Lesão funcional das plaquetas
• AAS
• nitrofurantoína
• insecticidas
 Alteração da síntese de factores de coagulação
• dicumarínicos – anticoagulantes orais
 Alteração funcional de factores da coagulação
• - heparina
3 – Há doença conhecida da qual a diátese hemorrágica seja uma forma de

expressão?
Doença causal:
 Infiltração da medula (leucemias, metástase, mielofibrose, cloranfenicol...)
 Anticorpos anti-plaquetários (LES – muitos casos de LES têm como
primeira manifestação trombocitopénia, doença linfoproliferativa)
 Doença hepática (↓ factores de coagulação e/ou hiperesplenismo
associado a cirrose hepática)
 Neoplasia (sind.paraneoplásico – ver esquema2)
 Esplenomegália (por ↑sequestração e destruição plaquetária
(hiperesplenismo) )
 Insuficiência renal
3
 Carência de vit.K (ex: álcool e má nutrição) que impede síntese de
f.coagulação
células neoplásicas expressão factor tecidual (III – via extrínseca) em grandes quantidades
activa a cascata de coagulação
Coagulação Intravascular Disseminada

CDI
consumo dos factores de coagulação

formação de trombos de plaquetas
activação fibrinólise
Discrasia hemorrágica
Esquema 2 – exemplificação da fisiopatologia que leva a discrasia hemorrágica no

contexto de neoplasia
4
4 – Tipo de Hemorragia
- petéquias
 Mucocutâneas - equimoses
- hematomas
 Profundas - hemartroses
- digestivas
 Outras - ginecológicas
- epistáxis
TIPOS DE HEMORRAGIA
Petéquias
 Máculas/manchas punctiformes, purpúreas com <3mm
(podendo por vezes coalescer e adquirir dimensões superiores aos 3mm)
 Não desaparecem à vitropressão (vs equimose e telangiectasia)
 Correspondem a hemorragias por ruptura de capilares
 Causa de petéquias: - trombocitopénias – (nº plaquetas < 100.000/mm3 )

- vasculopatias
Nº normal de Plaquetas: 150.000 – 350.000/mm3
5
Distinguem-se 2 tipos de petéquias:
 Petéquias por trombocitopénias

o São assintomáticas (sem prurido, dor ou inflamação)
o Ocorrem mais em zonas de pressão
o Limiar hemorrágico (tempo hemorragia aumentado) a partir
das 50.000/mm3 de plaquetas
o Hemorragias espontâneas ocorrem abaixo das 20.000/mm3
o Plaquetas (acima deste limiar quando há febre ou anemia)
A B
C D
Figura 1 – petéquias trombocitopénicas

A – petéquias generalizadas
B – petéquias no membro inferior
C – petéquias nas zonas de pressão do elástico das meias
D – vitropressão – petéquias não desaparecem
6
 Petéquias por vasculite (vasculopatia)
Além das petéquias, dá manifestações do processo inflamatório dos vasos:
o Prurido
o Eritema
o Edema
o Urticária
o Úlceras
o Vesículas “Púrpura Palpável”
o Nódulos
A B
Equimoses
C D
Figura 2 – petéquias por vasculite

A – petéquias com nódulos
B – petéquias e úlceras por necrose
C – petéquias no membro inferior
D – petéquias no membro superior, no contexto de LES – lesão em mapa geográfico
(distribuição irregular com petéquias coalescentes)
 Máculas com dimensão >3mm

 Coloração varia ao longo do tempo:
7
• vermelha  roxa  verde  amarela
 Corresponde a hemorragias arteriais ou venosas
 Causas de equimoses: - trombocitopénia
- vasculopatias
- coagulopatias
A B
Figura 3 – equimoses
A – equimose traumática na mão
B – equimose extensa no membro
superior após punção para colheita
de sangue
Hematomas
 Colecções hemorrágicas em espaços dissecados (hemorragia colectada
entre estruturas normais que foram separadas e formaram uma
cavidade).
 Um hematoma que num indivíduo normal seria de pequenas dimensões,
pode assumir grandes dimensões em doentes com diátese hemorrágica.
 Sintomas: - dor
• - tumefacção
 Sinais indirectos de compressão
 Causas de hematomas:- coagulopatias
8
o - trombocitopénias
Figura 4 – imagens de RM de hematoma no músculo

psoas (com dissecção do músculo)
A B
Figura 5 – hematomas
A – hemtoma da região rotuliana
B – hematoma subungueal
C – hematoma lingual (pelo edema pode levar E
a asfixia)
D – hematoma craniano no recém-nascido
E – hematoma rectro ocular (esquema) – dá
exoftalmia unilateral, compressão do nervo
óptico e consequente necrose do mesmo.
9
Hemartroses
 Colecções hemorrágicas intra-articulares
 Sintomas: - dor (muito dolorosas)
- tumefacção – com recidivas provoca anquilose
(destruição da cartilagem e formação de pontes ósseas entre duas
superfícies de osso)
- calor
 Numa situação aguda, o doente apresenta-se muito quieto, numa posição
que faça a menor distenção da cápsula articular possível – semiflexão
articular.
 Ter uma hemartrose aumenta a probabilidade de ter outra hemartrose na
mesma articulação, posteriormente.
 Causas de hemartroses:- Coagulopatias
- Trombocitopénias
A B
C Figura 6 – hamartrose
A – hemartrose rotuliana
B – Rx mostrando o desaparecimento das
cartilagens e anquilose (pontes ósseas) após
hemartroses de repetição
C – remoção do sangue intra-articular
10
Outros aspectos importantes a pesquisar no Exame Objectivo indicativos
de doenças subjacentes:
 Ulcerações da boca e do períneo – relacionadas com processos

infecciosos por neutropénia que dão sobretudo infecções das portas de
entrada (infecções muco-cutâneas – sem pus)
 Palidez – por anemia
 Sinais de insuficiência hepática – icterícia; encefalopatia hepática;
edema por hipoalbuminémia; aranhas vasculares; ginecomastia; eritema
palmar.
 Esplenomegália
 Adenopatias – por neoplasias; doenças autoimunes.
 Artrites
 Derrame pleural
Síndromes de Discrásias Hemorrágicas
As discrásias hemorrágicas podem ser de dois tipos principais:

1. Alterações da hemostase primária
Causas:
- Disfunções na agregação plaquetária;
- Défice de factor de von Willebrand (necessário para a adesão da
plaqueta ao tecido subendotelial do vaso);
- Aumento da fragilidade dos vasos.
2. Alteração dos factores de coagulação (hemostase secundária)

Devem-se sobretudo a defeitos na cascata de coagulação.
11
Quando uma pessoa tem um traumatismo, e tem uma perturbação da
hemostase primária, começa a sangrar imediatamente. No entanto, se tiver uma
doença dos factores de coagulação, há um intervalo entre o traumatismo e o
início da hemorragia. Isto acontece porque a rede de fibrina que solidifica o
rolhão plaquetário não se forma capazmente, devido a um défice de factores de
coagulação. Tendo em conta que o rolhão plaquetário é instável, quando é
removido a pessoa sangra.
O seguinte quadro é muito importante e resume as características destas

duas classes de doenças.
Manifestações Hemostase Primária Factores de Coagulação
(plaquetas ou vasos) –
os doentes costumam ter
queixas hemorragias
muco-cutâneas
Início após trauma Imediato Intervalo
Horas, dias
Superficial Músculos
Locais Aparelho Digestivo Articulações
Aparelho Urinário Profundos
Exame Objectivo Petéquias Hematomas
Equimoses Hemartroses
Recessiva
História Familiar Autossómica Dominante Autossómica
X-linked
12
Hemostase Primária – Patologias mais frequentes
 Congénitas
- Doença de von Willebrand (a mais frequente, as restantes são raras)
- Função plaquetária
- Trombocitopénia
- Afibrinogenemia
 Adquiridas
- Púrpura trombocitopénica autoimune (mais comum)
- Hiperesplenismo
- Aplasia medular
- Coagulação Intravascular Disseminada (comum no contexto de sépsis, de
aborto induzido, feto morto, embolia do líquido amniótico, neoplasias); Púrpura
Trombótica Trombocitopénica
- Doença de von Willebrand
Em relação às trombocitopénias, estas podem ser de diversas etiologias:
• Menor produção - aplasia, fibrose, infiltração medular
• Sequestração - esplenomegália
• Maior consumo - coagulação intravascular
• Maior destruição – mecânica; imunológica
Coagulopatias – Patologias mais frequentes

 Congénitas (raras)
- Hemofilia A (mais frequente) - 50 / 1.000.000
- Hemofilia B - 10/ 1.000.000
- Outros défices de factores
- Doença de von Willebrand com carência de Factor VIII - 5-10 /
1.000.000
13
 Adquiridas
- Doença hepática (mais comum) - I, II, V, VII, IX, X, XI
- Coagulação Intravascular Disseminada
- Pode ter 3 apresentações:
(1) Não ter apresentação clínica
(2) Existência de trombos em número e posição variada
levando a disfunção de órgão
(3) Hemorragias por deplecção de factores de coagulação
- Carência Vitamina K - II, VII, IX, X
- Anticoagulantes
- Inibidor Factor coagulação
Testes Laboratoriais
Os primeiros exames usados para avaliar globalmente a hemostase são:
 A contagem de plaquetas através do hemograma, que é o resultado da

análise quantitativa e qualitativa dos elementos figurados do sangue;
 O tempo de protrombina (TP) – estudo da via extrínseca e final comum

da coagulação.
É sensível a deficiências nos factores tecidual, VII, X, V, II (factores
vitamina K-dependente).
O intervalo de duração do TP vai de 11 a 14s.
É a forma mais sensível de verificar a eficácia da varfarina, uma vez que
esta inibe o uptake de vitamina K pelo fígado.
 O tempo de tromboplastina parcial activada (APTT) – usado para

avaliar a via intrínseca e final comum da coagulação.
14
É sensível a deficiências dos factores XII, HMWK, PK, XI, IX, VIII, V, X e
protrombina (II).
O intervalo do APTT vai de 25 a 37s.
Usado para monitorização dos níveis de heparina não fraccionada.
Se os dois tempos estiverem prolongados, a alteração será na via final

comum (como por exemplo em caso de níveis inadequados de fibrinogénio) ou
em ambas as vias, como acontece, por exemplo, na Coagulação Intravascular
Disseminada.
INR – Razão Normalizada Internacional

É uma uniformização dos resultados laboratoriais da protrombina para
melhor controlo da anticoagulação oral, porque as tromboplastinas não são
todas iguais entre laboratórios.
Consiste na razão entre o tempo da protrombina do doente e o valor de
referência da protrombina (para cada laboratório), elevada ao índice de
sensibilidade da tromboplastina.
INR (normal) =1
15
NOTA: resumo do Harrison
Trombocitopénia:
Definição: nº plaquetas < 100.000/mm3
(normal 150.000 – 350.000 / mm3)
Tempo hemorragia aumentado se plaquetas < 100.000/mm3
Hemorragia espontânea se plaquetas < 20.000/mm3
Causas:
- defeitos produção - lesão da medula óssea
- invasão medular
- sequestro por esplenomegália
- destruição acelerada
– fármacos (quimioterapia, tiazidas, etanol, estrogéneos,
sulfonamidas, quinina, metildopa)
– trombocitopénia induzida por heparina (por agregação
plaquetária ou por aparecimento de anticorpos anti factor plaquetário 4)
– destruição autoimune (idiopática, LES, linfoma, HIV)
– púrpura trombocitopénica idiopática
– CID – consumo plaquetas + deplecção factores coagulação +
estimulação fibrinólise (causa: infecciosa, queimadura extensas,
traumatismo, trombose, transfusão sanguínea incompatível..)
– púrpura trombocitopénica trombótica – anemia hemolítica + febre
+ trombocitopénia + disfunção renal + disfunção neurológica
(causa: incapacidade da normal clivagem do factor von
Willebrand)
16
Perturbação de coagulação
Congénitas – hemofilia A: carência recessiva ligada ao sexo, de factor VIII
- hemofilia B carência recessiva ligada ao sexo, de factor IX
- doença de von Willebrand – autossómica dominante
Adquiridas – carência vit K – menor produção de factores II, VII, IX, X
- doença hepática – menor produção de todos os factores
excepto o VIII
- outras: - CID, carência fibrinogénio, anticoagulantes
circulantes (LES, linfoma, idiopática), transfusão maciça (coagulopatia por
diluição).
Afecções plaquetárias Vs afecções da coagulação

Alt.plaquetas lesões cutâneas petequiais, purpúricas e hemorragia mucosa
Alt. Coagulação equimoses, hematomas, hemartroses e hemorragias
mucosas
DISCRASIAS HEMORRÁGICAS
1. Défice factor VIII: hemofilia A
1.1. Geral: X-recessivo, 1/10.000 ♂.
1.2. Patofisiologia: factor VIII sintetizado no fígado e circula em complexo com
vWF; sintomas se factor VIII <5% (grave se <1% – hemorragia espontânea;
moderada 1-5%; ligeira se >5% – hemorragia pouco frequente e geralmente
após trauma).
1.3. Clínica: hemorragia horas-dias após trauma e, se não tratada, pode durar
dias → ↑ pressão tecidos → s. compartimental, congestão venosa
(pseudoflebite) e isquemia nervosa; colecções podem formar massas
calcificadas (s. pseudotumural); comum diagnóstico feito após parto por
cefalohematoma extenso, mas se moderada pode só ser diagnosticada com o
início marcha/gatinhar ou, se ligeira, na idade adulta; típico dor e edema em
17
articulação carga (anca, joelho, tíbio-társica) – hemartrose → se recorrente,
osteoartrite, fibrose articular, anquilose e eventual atrofia muscular; hematúria
comum (maioria auto-limitada); complicações mais graves são hemorragia
orofaríngea e hemorragia no SNC.
1.4. Laboratório: ↑ aPTT, com PT, tempo hemorragia e plaquetas normais.
1.5. Terapêutica: plasma fresco, concentrado de factor VIII e crioprecipitado;
actualmente factor VIII recombinante ou purificado por ac monoclonais é
preferido para minimizar risco infecção viral e exposição a proteínas plasma;
factor VIII tem ½-vida 8-12h (infusão contínua ou, pelo menos, 2x/dia);
desmopressina ↑ transitoriamente níveis factor VIII na hemofilia ligeira; se
hemorragia precoce ou não complicada, infusão factor VIII até níveis 15-20%
(cada unidade [1mL] ↑2%/kg); se extensa manter níveis 25-50% durante mínimo
72h e se grave (p. ex. SNC, cirurgia major) infusão longa (~2 semanas)
mantendo níveis ≥50%; se procedimento dentário dose única factor VIII seguido
de ácido ε-aminocapróico 4x/dia durante 3-4 dias (inibe activadores do
plasminogénio), mas se procedimento major internar para infusão de factor VIII;
infusões profiláticas de factor VIII se hemorragia recorrente.
1.6. Complicações: hepatite comum (actualmente risco é menor) e SIDA se

produtos sanguíneos antes testes para HIV; ferropenia rara pois hemorragia é
geralmente interna; por vezes anemia hemolítica Coombs + ligeira por ac anti-
A/B presentes em concentrados pureza intermédia; 10-20% com hemofilia
grave desenvolvem inibidores factor VIII após múltiplas transfusões (maioria IgG
que neutralizam factor VIII; tipo I ↑ título após exposição – não dar factor VIII
humano, mas sim porcino, complexos protrombina ou factor VIIa [activa factor X
directamente]; tipo II têm baixo título constante – responde a ↑dose de factor
VIII; indução de tolerância cara e pouco eficaz – usar na doença grave).
1.7. Rastreio: diagnóstico na gravidez por biópsia coriónica ou amniocentese.
18
1.8. ♀ portadoras: por vezes níveis <50%; menorragia e hemorragia pós trauma;
raramente podem ser verdadeiras hemofílicas (síndrome de Turner e
mosaicismo X0).
2. Défice factor IX: hemofilia B; X-recessivo, 1/100.000♂; clínica ~hemofilia A;

tratamento com factor IX recombinante ou purificado; complicação acrescida de
poder conter factores coagulação activados causando trombose e embolismo
(adicionar heparina, voltar ao plasma fresco ?).
3. Défice factor XI: AR (Ashkenazi); fraca correlação entre níveis de factor XI e

propensão hemorrágica; hemorragia espontânea/hemartroses raras; infusões
diárias plasma (½-vida ~24h) se hemorragia.
4. Défice de outros factores coagulação

4.1. II, V, VII e X: muito raros; AR; pode ocorrer hemorragia espontânea, mas
hemartroses raras; tratar com plasma fresco.
4.2. XII: ↑↑ aPTT (>100s), mas hemostase normal; não requer terapia.
5. Δ fibrinogénio: não causam geralmente hemorragia grave, excepto se

cirurgia.
5.1. Afibrinogenemia: sem fibrinogénio detectável; episódios de hemorragia
pouco frequente e ligeira; sem alteração genética major.
5.2. Disfribrinogenemia: mutação fibrinogénio geralmente AD (½ fibrinogénio

normal e ½ anormal); ↑ligeiro PT, aPTT e disparidade entre níveis e função do
fibrinogénio; assintomáticos ou hemorragia moderada; por vezes fibrinogénio
mutado é pró-trombótico e noutros ↑ risco de aborto; também forma adquirida
(doença hepática, hepatoma, SIDA, doenças linfoproliferativas).
19
6. Défice factor XIII: muito raro; hemorragia neonatal; por vezes ↓ cicatrização,
↑ risco hemorragia intra-cerebral, infertilidade (♂), aborto (♀); fármacos
(isoniazida) podem simular ↓ factor XIII; infusão única de plasma fresco é eficaz
(½-vida 14 dias).
7. Défice VitK: causas major são ↓ingestão, má-absorção e doença

hepatocelular; défice VitK ↓ factores complexo protrombina (II, VII, IX, X;
proteínas C e S); factor VII e proteína C são 1os a ↓ (têm ½-vida mais curta) →
↑PT com aPTT normal; depois ↓ outros factores → ↑aPTT; VitK parentérica
restaura reservas e permite produção factores em 8-10h (mensal se causa de
défice se mantiver); plasma fresco se hemorragia grave (correcção imediata);
evitar concentrados complexo protrombina (risco trombose e hepatite).
8. Coagulação Intravascular Disseminada [CID]

8.1. Etiologia: várias causas, mas mais comuns são catástrofe obstétrica,
metástases, trauma grave e sépsis bacteriana.
8.2. Patofisiologia: por libertação factor tecidual na circulação ou activação da

coagulação por endotoxina (também ↑ produção factor
tecidual)→trombos/êmbolos na microcirculação→consumo de pró-coagulantes e
fibrinólise 2ária → hemorragia
8.3. Clínica: hemorragia na maioria; por vezes trombose e embolismo com

isquemia periférica; alguns têm Δ laboratoriais sem evidência de hemorragia ou
trombose (sobretudo CID crónica e malignidade).
8.4. Laboratório: trombocitopenia, esquizócitos, ↑PT e aPTT, ↓ fibrinogénio

(prediz hemorragia), ↑ PDFs (D-dímeros é mais específico).
20
8.5. Terapêutica: corrigir desencadeante, controlar sintoma major (hemorragia –
plasma fresco e plaquetas [heparina controversa – reservar para hemorragia
refractária]; trombose – anticoagular com heparina EV) e instituir profilaxia para
prevenir CID crónica (heparina a longo prazo; não responde a varfarina).
9. Coagulopatia na DHC: hemorragia por lesão anatómica (varizes, UP,

gastrite) exacerbada por defeito hemostático (trombocitopenia por
hiperesplenismo; ↓VitK [↓reserva e ↓absorção por colestase]; ↓ síntese hepática
de factores coagulação [VitK dependentes + fibrinogénio] e ↓ síntese de
inibidores da coagulação [AT III, proteínas C e S] → predisposição para CID); TP
prediz risco hemorragia; ↓↓ fibrinogénio sugere CID; dar VitK parentérica; corrigir
défice factores coagulação com plasma fresco (evitar concentrado de complexo
de protrombina e crioprecipitado – não contêm todos os factores em falta,
podem contar factores coagulação activados e têm risco contaminação de
[SIDA, hepatite]).
10. Anticoagulantes circulantes: maioria IgG que interferem com coagulação;

infusão plasma não corrige ↑ TP e/ou aPTT.
10.1. Específicos: em 15-20% dos doentes com hemofilia A ou B após infusão
plasma; por vezes também em indivíduos normais; sobretudo para o factor VIII
(hemofilia A, pós-parto, fármacos, LES, SIDA), mas pode ocorrer para qualquer
factor; se hemorragia pode requerer infusão massiva de plasma, complexo
protrombina activado, plasmaferese ou exsanguinotransfusão; imunossupressão
crónica útil sobretudo indivíduos normais.
10.2. Inespecíficos: tipo-lúpico; ligam-se a fosfolípidos; avaliados através da

actividade anticoagulante (anticoagulante lúpico) ou pela capacidade ligação ao
complexo fosfolípido-cardiolipina (ac anticardiolipina); surgem sobretudo no LES,
mas também em outras doenças e indivíduos normais; hemostase normal
excepto se trombocitopenia ou défice protrombina concomitante (também
imunes); podem predispor para TE arterial e venoso e abortos 2º trimestre; risco
21
trombose sobretudo em doentes com LES; não tratar se assintomático;
anticoagulação crónica se trombose (controverso se trombose minor em doente
sem LES) ou mais do que 1 aborto no 2º trimestre (sobretudo se LES).
22
Módulo V.I - Hematologia
Data: 1 de Dezembro de 2015
Docente: Prof. Dr. Forjaz de Lacerda
Tema da aula: Alteração da Hemostase e Trombofílias
Desgravada por: Catarina Ribeiro
Corrigida por: (não corrigida)
comissaodesgravadas1218@gmail.com
Índice
Introdução …………………………………………………………….………. 2
Cascata de coagulação e sistemas de controlo .…………………….. 3
Investigação das Doenças a Hemostase ………………………………… 6

Investigação Clínica ………………………………... ………………….. 6
Investigação Analítica ……………………………..…………………….. 7
Discrasias cutâneo-mucosas ...……………………..……………………… 9

Púrpuras Vasculares Hereditárias ….…………..………………. 10
Púrpuras Vasculares Adquiridas. ….……………………………. 10
Trombocitopenias ………………..….……………………………. 12
Púrpuras Plaquetárias …………..….……………………………. 14
Discrasias profundas ……….....……………………..……………………… 19

Alterações Hereditárias da Coagulação ………..………………. 19
Alterações Adquiridas da Coagulação .…………………………. 21
Trombose …………..……….....……………………..……………………… 22
Arterial ………………………………….………..………………. 22
Venosa ………………………………….…………………………. 22
Fatores de risco ……………………..….…………………………. 23
Indicadores clínicos de trombofílias ….…………………………. 24
Anticoagulantes …..……….....……………………..……………………… 25
_____________________________________________________________________
Comissão de Curso 12/18 4º Ano Página 1 de 26
Faculdade de Medicina de Lisboa Hematologia
Introdução
A hemostase é um processo dinâmico e complexo, dependente da

interação entre a parede vascular, leucócitos, plaquetas, coagulação e sistema
fibrinolítico, controlado de uma forma muito fina, de sistemas pro-trombóticos e
de sistemas anti-trombóticos, que funcionam sempre em paralelo. E apesar de,
muitas vezes, do ponto de vista clínico, separarmos mentalmente doenças das
plaquetas e doenças dos fatores de coagulação (FC), o sistema tem muito mais
ligações do que há primeira vista possa parecer. Nomeadamente se estivermos
a falar de fármacos que interferem fundamentalmente com a função das
plaquetas, achamos que não vão mexer com os FC. É claro que não mexem
muito, mas o sistema é muito dinâmico e interligado.
Figura 1 - Coagulação
A figura 1 resume de forma muito simples os princípios básicos da

coagulação do sangue. Nesta imagem temos então um vaso, que está lesado.
Há exposição do fator tecidular, o principal gatilho para despoletar a coagulação,
_____________________________________________________________________
desencadeando de imediato a agregação plaquetária, que em boa parte vai dar

início a todo o processo. É um esquema muito simples em que vamos ter adesão,
agregação plaquetária e secreção de uma série de mediadores por parte das
plaquetas – isto é importante, já que alguns fármacos anti-agregantes
plaquetários vão mexer a este nível (interferindo coma secreção de ADP e
Tromboxano A2). Aqui se inicia a primeira fase da cascata, com a ativação
plaquetária que por sua vez recruta mais plaquetas e, em concomitância,
estimula FC solúveis. Desta forma, vai originar-se um trombo não só plaquetário,
mas um trombo mais robusto, reforçado de fibrina. E portanto temos um circuito
quase de feedback positivo em que, em paralelo com o componente plaquetário,
vamos ter também o desenvolvimento da coagulação mediada por FC.
É claro que quando nós temos uma trombose do ponto de vista clínico,
pode ocorrer em dois tipos de vasos: artérias ou veias. Também podemos ter
uma trombose em vasos saudáveis ou com patologia. De longe, o mais frequente
é ter trombose em vasos com patologia, como num doente com angor ou com
um enfarte agudo do miocárdio, é um vaso que está lesado, tem placas de
ateroma, não é um vaso normal.
Já se formos falar de flebotromboses do membro inferior em indivíduos

jovens, são muitas vezes em veias profundas saudáveis. Existe aqui um
componente vascular que é importante e cujo paradigma é, sem dúvida
nenhuma, a larga maioria das doenças cardiovasculares, em vasos com
patologia. E depois existem um conjunto de tromboses em indivíduos que não
têm necessariamente patologia e que por isso mesmo acarretam da parte do
clínico um esforço suplementar para identificar a causa da trombose num
indivíduo aparentemente saudável.
Cascata de Coagulação e Sistemas de Controlo
Como sabem, existem duas vias de coagulação: a via intrínseca e a via

extrínseca da coagulação.
Há cerca de 20 anos julgava-se que a via intrínseca, que não tinha a ver
com fatores de lesão do vaso endotelial, era a mais importante nesta cascata.
_____________________________________________________________________
Realmente, já está identificada há muitos anos e que tem a ver com esta cascata
sucessiva da identificação dos fatores XII, XI, IX, com interação com o fator VII
e depois, finalmente, a entrada na via comum, com ativação do fator X,
passagem de protrombina a trombina, fibrinogénio a fibrina, com formação do
trombo.
Sabe-se hoje que, de facto, in vivo, a via extrínseca é a mais relevante. E

esta via extrínseca é ativada com a exposição de fator tecidular ao nível do
endotélio vascular, com a contribuição do fator VII de coagulação. Em conjunto
vão levar à ativação do fator X, que por sua vez segue o resto da cascata de
coagulação comum à via intrínseca.
Estas duas vias são pro-coagulantes, logo, quando postas em marcha,

estão sempre a produzir fibrina. E se dependesse só destas vias, teríamos
rapidamente um rolhão que ocluia um vaso, quando tivéssemos uma pequena
lesão. É necessário limitar isto e aí entra toda a componente da coagulação que
contraria este fenómeno e que está representada a verde na figura 2. Atenção,
que são dois sistemas diferentes, mas com o mesmo efeito prático de contenção
da coagulação:
• Anticoagulantes naturais: limitam a coagulação. Temos a antitrombina

(inibe a trombina ativada) e a proteína C, interagindo com a proteína S
(vão inibir os fatores VIII ativado - essencialmente dependente da via
intrínseca - e V ativado – mais importante porque é comum às duas vias).
• Via fibrinolítica: não limita a coagulação, mas aumenta a destruição do

coágulo. Temos o ativador do plasminogénio tecidular (t-PA; promove
passagem de plasminogénio a plasmina, degrada a fibrina e leva ao
aparecimento de D-dímeros ou outros produtos de degradação da fibrina,
que podemos dosear laboratorialmente). Por sua vez, a via fibrinolítica
também tem mecanismos de controlo: inibidor do ativador do
plasminogénio (PAI-1) e a α2-antiplasmina (α2-AP).
_____________________________________________________________________
Figura 2 - Cascata de Coagulação e Mecanismos de Controlo
Portanto, reparem como o sistema está permanentemente em controlo

dinâmico: pró-coagulante e anticoagulante. E é este equilíbrio que faz com que
a generalidade dos seres humanos não tenha nem hemorragias nem tromboses
e no fundo consigamos viver neste equilíbrio.
Para percebermos a coagulação e podermos assimilar bem as doenças

da coagulação, temo que percebe como é que a coagulação se dá e quais são
os intervenientes envolvidos neste processo. Portanto, do ponto de vista
fisiológico, isto é o mais relevante. Reparem como a proteína C ativada e a
proteína S, que tem um fator inibitório do fator V ativado e do fator VIII ativado,
por sua vez, também promovem o seu efeito anticoagulação porque ao inibirem
o inibidor do ativador do plasminogénio, de alguma forma estão a promover a
fibrinólise. São tudo um conjunto de ações anticoagulantes: ou uma limitação da
coagulação ou promoção da fibrinólise.
E assim é de esperar o seguinte: quando tivermos situações clínicas que

promovam, aumentem a atividade ou aumentem o doseamento de FC, espera-
se um estado pró-coagulante e não é surpreendente se o doente desenvolver
_____________________________________________________________________
tromboses. O mesmo acontecendo se faltar qualquer um dos intervenientes no

controlo pela fibrina: também são tudo causas pro-coagulantes, não
necessariamente uma proteína anticoagulante mal funcionante, mas
basicamente faltar proteína C ou S ou anti-trombina ou a via fibrinolítica não estar
devidamente atuante. Tudo isto pode levar ao desenvolvimento de tromboses in
vivo.
Investigação das Doenças da Hemostase
Investigação Clínica
Do ponto de vista semiológico, o que se encontra no doente é o

aparecimento de hemorragias ou tromboses.
Começando por falar das hemorragias, nomeadamente das discrasias

hemorrágicas, como denominadas pelos semiologistas clássicos. Na
investigação clínica de um doente que sangrou ou que tem manifestações de
hemorragias ou discrasia, temos que caracterizar muito bem o(s) episódio(s):
1. A hemorragia do doente é expectável, não estando relacionada com a

coagulação (como uma úlcera gástrica, cancro do cólon que sangra ou
mioma uterino que sangra bastante)? Nestes casos, toda a coagulação
funciona perfeitamente, não há alterações das plaquetas, nem dos FC,
nem do sistema fibrinolítico.
2. Temos motivo para supor que existe alteração da hemostase passível de

ser investigada? O fenómeno é:
a. Isolado ou múltiplo?
b. Escasso ou abundante?
c. Há história familiar? Se já há história de um familiar que sangrava
muito, com uns pontos vermelhos no nariz e nos dedos, podemos
começar a suspeitar que naquela família existe uma discrasia
hemorrágica com componente hereditária.
_____________________________________________________________________
Relativamente às manifestações clínicas, existe alguma diferença semiológica

entre as doenças plaquetárias e dos FC:
• Doenças vasculares ou doenças das plaquetas (e não trombocitopenias

uma vez que pode existir um número normal de plaquetas, mas estas não
serem funcionantes) - originam normalmente discrasias cutâneo-
mucosas. Os doentes muitas vezes queixam-se de nódoas negras com
facilidade, de sangrar muito mais das gengivas e de alterações nos
períodos menstruais (passam de 3 para 7 dias, muito abundantes).
• Doenças dos fatores de coagulação - normalmente causam discrasia

hemorrágica mais profunda. As manifestações típicas são as hemorragias
articulares. Atualmente já são muito raras, mas eram a manifestação mais
comum dos doentes hemofílicos, em que há um défice de um fator da
coagulação.
Investigação Analítica
Em relação aos exames complementares de diagnóstico, existem vários que

podemos realizar:
• Esfregaço de sangue periférico e contagem plaquetária – permitem-nos

fazer uma contagem plaquetária correta, avaliando o aspeto normalmente
funcionante ou não das plaquetas.
• Avaliação da disfunção plaquetária – quando suspeitamos de alterações

das plaquetas, ainda que a contagem plaquetária seja normal ou próxima
disso, temos que fazer testes de avaliação da função plaquetária:
o Tempo de hemorragia – avalia a formação do rolhão plaquetário in

vivo. Um exame típico é fazer um pequeno golpe e ver quanto
tempo demora o sangue a coagular (a fase inicial da coagulação é
_____________________________________________________________________
essencialmente mediada por plaquetas, formando o primeiro

rolhão plaquetário)1.
o Estudos de ativação plaquetária (in vitro, com adição de ADP,

tromboxano, etc, precisamente para estimular a agregação
plaquetária)
• Avaliação da cascata de coagulação
o Tempo de protrombina (TP) + INR (rácio internacional

normalizado): avaliam essencialmente os fatores dependentes da
via extrínseca e via comum (VII, X, V, II e I). A diminuição de um
destes fatores vai levar a um prolongamento do TP e a um aumento
do INR. O TP também pode estar alterado em doentes com lesão
hepática ou com a varfarina.
o aPTT (tempo de tromboplastina parcial ativada): avalia

essencialmente a via intrínseca e a via comum (fatores XII, XI, IX,
X, V, II e I). Qualquer lacuna de um destes fatores aumenta o aPTT,
de igual forma.
Exemplo: Num doente com hemorragia articular, não identificada até à

data, pede-se contagem de plaquetas, aPTT, estudo dos produtos de
degradação da fibrina. Supondo que o doente tem hemofilia B, com deficiência
de fator IX da coagulação, o aPTT estará prolongado, acima dos 35 segundos.
Aí passamos ao doseamento dos fatores específicos (tanto quantitativos como
funcionais). Assim, se soubermos quais são os fatores específicos envolvidos
em cada teste, podemos dosear cada um deles e é assim que se fazem os
diagnósticos diferenciais destas patologias.
1
Foi referido na aula de Hemostase e Trombofílias de Medicina Laboratorial que já não se faz, por ser doloroso e poder
originar cicatrizes. Para se avaliar o tempo de hemorragia atualmente, passa-se o sangue numa membrana com
pequenos poros e quantifica-se o tempo que demora a ocluir estes poros.
_____________________________________________________________________
• Tempo de trombina –
avalia a parte mais final da
coagulação. Está
prolongado quando há
deficiência ou disfunção
do fibrinogénio e ainda
com inibidores do
fibrinogénio (heparina e
produtos de degradação
da fibrina).
• Teste da estabilidade do
coágulo – permite avaliar Figura 3 - Avaliação analítica da Cascata de Coagulação
se o coágulo é estável
depois de ser formado.
Do ponto de vista prático, têm a figura 3 que permite organizar o raciocínio

clinico, com o que podem esperar de cada teste e ajuda a compreender quais os
fatores que podem estar envolvidos.
NOTA: diferença entre petéquia e telangiectasias: petéquia é uma pequena

hemorragia pontual subcutânea, enquanto a telangiectasia é uma dilatação
vascular, se a pressionarem interrompem a entrada de sangue e desaparece,
a petéquia não.
Discrasias Cutâneo-Mucosas
Vamos agora abordar as patologias mais comuns, começando pelas
discrasias cutâneo-mucosas. Regra geral, devem-se a alterações plaquetária,
em número ou em função, mas podem ser também devidas a problema dos
vasos (nomeadamente as púrpuras vasculares – vasos têm problemas em
termos do suporte de colagénio e deixam passar o sangue, seja por alterações
genéticas ou por inflamação).
_____________________________________________________________________
Púrpuras Vasculares Hereditárias
1. Telangiectasia Hemorrágica Vascular ou Doença de Rendu-Osler Weber

É a púrpura vascular mais comum, sendo uma doença autossómica
dominante. O nome não é verdadeiramente correto, porque é uma
verdadeira púrpura, que não cede à
vitropressão.
Apresenta-se tipicamente com
os pontos vermelhos observados na
figura 4, que sangram com alguma
frequência, bem como com
hemorragias graves, nomeadamente
nasais (mais comuns) e
Figura 4 - Doença de Rendu-Osler Webber
gastrointestinais
Estes doentes têm anemia ferropénica crónica – fazem ferro i.v. 2
a 4 vezes por ano preventivamente, para colmatar a hemorragia corrente
que vão tendo. A hemorragia deve-se a um problema vascular da pele e
das mucosas.
Exemplo: uma doente com esta patologia estava muito preocupada
com a realização de uma cirurgia para substituição de válvula cardíaca.
Ora, o risco numa cirurgia major nunca é o mesmo de alguém que não
tem qualquer patologia da coagulação. No entanto, os FC estão normais,
não há mucosa nem pele no tórax, pelo que ela foi operada sem problema.
Púrpuras Vasculares Adquiridas
1- Fragilidade Vascular – mais comum no género feminino, em que há uma

certa fragilidade vascular com púrpura nas extremidades, sem que isso
constitua patologia. As pessoas queixam-se muito frequentemente de
estar sempre a fazer nódoas negras
2- Púrpura senil – também é uma púrpura vascular. Está relacionada, mais

uma vez, com fragilidade vascular devido a alterações no tecido
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conjuntivo. Na figura 5 observa-se

esta fragilidade numa pele fina, um
pouco rarefeita.
É claro que estudamos a
coagulação nestes doentes, para
confirmar que não tem alterações, não
existindo grande tratamento para esta
Figura 5 - Púrpura Senil
situação.
3- Púrpura de Schonlein-Henoch - púrpura vascular mediada por

imunocomplexos que se depositam nas paredes vasculares, muito
frequentemente após uma infeção respiratória.
Não há trombocitopenia,
nem disfunção plaquetária, mas
sim aumento da permeabilidade
vascular devido à deposição de
imunocomplexos e de
fenómenos inflamatórios nos
vasos. Surge sobretudo em
crianças, caracterizando mais
tipicamente por púrpura nas
extremidades inferiores. Pode
ainda associar-se à deposição
Figura 6 - Púrpura de Schonlein-Henoch
de imunocomplexos nos rins,
com um componente de glomerulonefrite.
É uma patologia seguida essencialmente por nefrologistas
pediátricos.
Semiologicamente observa-se uma púrpura em que as placas de
hemorragia quase fazem uma elevação na região subcutânea, ao ponto
de se conseguir perceber isso na figura 6, em que realmente estas placas
ficam um pouco elevadas na pele.
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Apesar desta exuberância, nenhuma destas situações se deve a uma

trombocitopenia ou a uma disfunção plaquetária, são todos exemplos de
púrpuras vasculares, ainda que, semiologicamente, não consigamos distinguir
uma equimose de uma trombocitopenia, ou de uma disfunção plaquetária ou de
uma púrpura vascular, tudo o que temos são petéquias e equimoses.
Pergunta da audiência: Nesta patologia, a púrpura existe sempre?

Normalmente são episódios agudos, secundários a uma infeção viral, e
depois desaparece tudo.
Em termos de expressão, todos estes exemplos que vimos até agora são
relativamente raros, são mais importantes do ponto de vista fisiopatológico.
Trombocitopenias
Aquilo que nós hematologistas vemos com muito mais frequência são as
trombocitopenias, as diminuições da contagem plaquetária. Se nos reportarmos
ao seminário de anemias, os problemas são exatamente os mesmos: diminuição
da produção na medula ou aumento da destruição, do consumo, a nível periférico
ou do baço.
NOTA: em termos de contagem plaquetária, os valores de referência estão em

nº/L (exemplo: 300 x 109/L). No entanto, existe uma gíria de denominação, que
é necessário saber, em nº/mm3 de sangue (300 000/mm3, vulgarmente referido
só como 300 000). Os valores de referência são entre 150x109/L e 400x109/L.
Existem vários níveis de gravidade nas trombocitopenias. Normalmente,

trombocitopenias ligeiras, entre os 100 000 e os 150 000, não têm repercussão
clínica, permitem uma vida quase normal, até em termos de cirurgias major.
Menos de 100 000 plaquetas, o panorama muda, essencialmente em

grandes cirurgias ou traumatismos, mas ninguém vai ter uma hemorragia
espontânea. É necessário um traumatismo de grande dimensão para sangrar ou
_____________________________________________________________________
ter discrasia. Aliás, acima de 50 000 ninguém sangra espontaneamente, o que

dá uma certa segurança: o doente não vai ter uma hemorragia do SNC
espontânea no dia seguinte, exceto se bater com a cabeça.
Entre os 20 000 e os 50 000 começamos a vigiar estes doentes muito

mais cuidadosa e frequentemente. Quando se começa a aproximar dos 20 000,
começamos a considerar tratar, já que abaixo das 20-30 000 plaquetas/mm3
existe risco de hemorragia espontânea, nomeadamente do SNC. É uma
complicação muito rara, mas pode acontecer.
É claro que também temos que falar um bocadinho da causa da

trombocitopenia, mas em geral, num doente com mais de 30 000, que esteja
estável e que tenha uma vida não radical, podemos optar por manter em
observação. Se for um jovem que faz surf ou quer ir fazer snowboard ou jogar
rugby daqui a uma semana, então temos que tratar. A nossa decisão de tratar é
multifatorial.
Portanto, estas alterações são na contagem plaquetária. Mas, podemos

ter contagem normal e simplesmente as plaquetas não funcionarem bem, seja
por um problema hereditário (deficiente adesão, agregação ou desgranulação
plaquetária – raríssimo) ou, mais frequentemente, adquirido – doente a fazer
fármaco que inibe a função plaquetária (aspirina, AINEs para queixas álgicas,
clopidogrel ou ticlopidina) São muito comuns como prevenção primária ou
secundária de fenómenos trombóticos em doentes com aterosclerose, placas de
ateroma nas carótidas, angor.
A aspirina é de especial importância, visto ser um inibidor irreversível da

cicloxigenase. As plaquetas não diminuem em número, mas, em função, vão
estar permanentemente alteradas e não vão funcionar normalmente no futuro.
Por isto devemos parar a administração de aspirina 7-10 dias antes de um
procedimento cirúrgico, por muito menor que ele seja (o tempo de semi-vida das
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plaquetas é de 7-10 dias e é necessário um novo pool de plaquetas que não

tenham sido exposto à aspirina).
O clopidogrel e a ticlopidina, por sua vez, competem com o ADP para um

recetor específico na membrana
plaquetária. Por isso é que
muitas vezes existem doentes
que têm indicação para fazer
antiagregação plaquetária muito
veemente. Esta dupla
antiagregação faz sentido
porque os mecanismos de
atuação são em pontos
diferentes das plaquetas.
Na figura 7 estão os anti-

agregantes plaquetários que
verdadeiramente vemos e Figura 7 - Anti-agregantes plaquetários
utilizamos na prática clínica.
Púrpuras Plaquetárias
1. Trombocitopénia imune (PTI)
A destruição imunológica de plaquetas é uma doença que os

hematologistas tratamos com alguma frequência, já que muitas vezes, estes
doentes são seguidos por cardiologistas ou neurologistas.
PTI significava púrpura trombocitopénica idiopática e considerava-se que

era apenas uma doença de destruição, em que a medula funcionava
normalmente, há o anticorpo que se ligava às plaquetas e o complexo ao passar
no baço era destruído. Este é o mecanismo principal.
No entanto, hoje sabe-se que nesta trombocitopenia, o anticorpo tem a

capacidade de se ligar também a megacariócitos (percussores medulares das
plaquetas), atuando também ao nível da produção plaquetária na medula óssea,
_____________________________________________________________________
que está diminuída. Isto constituiu a base de algumas das novas terapêuticas de
agonistas da trombopoietina.
As principais causas de trombocitopenia imune são a PTI, fármacos ou

outras doenças auto-imunes, linfoproliferativas e infeciosas. Podemos dividir a
PTI em dois grandes grupos de doenças:
è PTI na criança: normalmente secundária a uma infeção viral, autolimitada e

que desaparece sem deixar rasto, na maioria dos casos.
è PTI no adulto: é tendencialmente uma doença crónica (pode ficar curada mas
é menos frequente). Pode ter que ser tratada, dependendo do nível de
gravidade: doentes com contagens de plaquetas entre 70 000 e 150 000 não
precisam de ser tratados, mantêm apenas vigilância periódica.
Quando a trombocitopenia é muito grave, tem que ser tratada e aí o

doente tem que ser imunossuprimido (à semelhança do que foi falado na
anemia hemolítica imune mediada por anticorpos).
Usamos essencialmente corticoides e imunoglobulina i.v. Esta última
provoca uma resposta rápida, uma vez que a imunoglobulina vai bloquear o
anticorpo que se liga à plaqueta, permitindo uma subida muito rápida da
contagem de plaquetas. Por isso tendemos a reservar a imunoglobulina para
administrar em situações em que seja necessária uma grande subida
plaquetas rapidamente (ex.: grávida com parto programado em que temos que
subir plaquetas de 50 000 para 150 000 em 10 dias). Este aumento é
transitório com a imunoglobulina (2-3 semanas), mas não com os corticoides,
uma vez que estes interferem com os mecanismos imunológicos de produção
de anticorpo e destruição de plaquetas.
Em segunda linha, apesar de toda a controvérsia, principalmente em
doentes jovens, recorre-se à esplenectomia – não estamos a tratar a doença,
mas retiramos o órgão destruidor.
A terceira linha (pode ser segunda linha em doentes mais idosos, com
comorbilidades ou mau risco cirúrgico) é constituída pelos agonistas da
trombopoietina que estimulam a produção de plaquetas. Qual é a lógica disto?
Estamos a tratar a doença não ao diminuir a destruição (na realidade fazemos
_____________________________________________________________________
isto com terapêutica corticoide simultânea), mas aumentando a produção na

medula. É uma terapêutica segura e aprovada, mas na realidade vamos ter
uma medula a produzir 3 a 4 vezes mais plaquetas que o normal. Temos ainda
o rituximab, um anticorpo monoclonal anti-CD20. Estas são as opções
terapêuticas nestes doentes
Caso clínico 1 – PTI
Mulher de 45 anos com discrasia cutâneo-mucosa de início há uma

semana. Tinha 13 000/mm3 plaquetas, encontrando-se em risco de hemorragia
do SNC, sem outras alterações analíticas.
Esta doente recebeu prednisolona em dose elevada (1mg/kg) durante

duas semanas, seguido de desmame lento.
Dois meses depois apresentava uma leucocitose com neutrofilia (efeito de

desmarginalização neutrofílica2), com plaquetas já quase corrigiram - 142
000/mm3
A terapêutica nestes doentes é um curso relativamente curto de corticoide

em dose alta, seguido de um desmame tão cedo quanto possível. O tratamento
deve ser efetuado por um especialista ou de um médico interno que se dedique
a esta patologia, porque o manuseamento dos imunossupressores deve ser feito
por pessoas que o façam com alguma regularidade. O objetivo é ir reduzindo a
imunossupressão e controlando a contagem plaquetária, atá uma eventual
descontinuação dos corticoides, já que não se pode manter estas doses de
corticoides muito tempo.
2
Efeito da corticoterapia, melhor explicado em http://www.ebmconsult.com/articles/demargination-wbc-glucocorticoids-
mechanism-selectin
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2. Purpura trombótica trombocitopénica (PTT)
Esta doença foi falada brevemente na anemia hemolítica

microangiopática (anemia hemolítica adquirida, em que eritrócitos são normais).
É uma doença rara, que se deve à produção de ADAMTS 13, uma

protease dos multímeros de grande dimensão do Fator de von Willebrand (FvW).
Como esta protease está deficiente, os multímeros estão presentes e levam a
hiperagregação plaquetária e formação de microtrombos na microcirculação. É
trombocitopénica porque há este grande consumo plaquetário e trombótica
porque se formaram os trombos. É ainda uma anemia hemolítica porque os
eritrócitos ao atravessarem estes microtrombos são destruídos e é
microangiopática porque afeta vasos de pequeno calibre. Mas atenção, não
existe alteração dos FC, pelo que, tipicamente nesta doença, o TP e o aPTT
encontram-se normais, tal como os leucócitos. Não é um diagnóstico linear, mas
temos que saber que ele existe.
Estas são as alterações típicas que surgem (em tempos considerava-se

que as 5 alterações tinham que estar presentes para o doente ter esta entidade):
o Púrpura trombocitopénica
o Febre
o Anemia hemolítica microangiopática
o Alterações renais
o Manifestações neurológicas
Por vezes pode vir acompanhada de um fenómeno mais urémico, com

mais compromisso renal, que se denomina síndrome hemolítico urémico.
O tratamento de eleição é a plasmaferese, em que é removido plasma do

doente e colocado plasma normal. Assim, por um lado retiramos os multímeros
de grande dimensão do FvW e por outro lado estamos a repor ADAMTS 13, no
plasma que repomos. E é assim que se dá a inversão do caso clínico
_____________________________________________________________________
E depois, mais uma vez, corticoides e anticorpos monoclonais,

nomeadamente anti-CD20.
Caso clínico 2
27/ 6 / 09 11 / 10 /10 Homem, 41 anos, com

Hb (g/dL) cansaço importante de
8.2 14.9
13.5 – 17.5 instalação rápida, icterícia,
GV (x1012/L) equimoses e petéquias
2.83 5.31
4.5 – 6 (discrasia hemorrágica).
Hmtc
23.9 44.8
40 – 54%
VGM (fL) Olhando para as análises
84.7 81.8
80 – 96 iniciais, de 27/6/09, temos uma
HGM (pg) anemia que é normocítica e

29.2 28
27 – 32 normocrómica, trombocitopénia
Leuc (x109/L) com leucócitos normais.

5.1 4.89
4-11 Avaliando a anemia, existe
9
Plaq (x10 /L) um padrão de hemólise, com
26 275
150-450 aumento da bilirrubina total e da
Ferritina (ng/mL) LDH e haptoglobina diminuída.
290
10 – 291 No esfregaço de sangue
Vit B12 (pg/mL) periférico eram visíveis
410
210-910 esquizocitos, ou seja, eritrócitos
Ác Fólico (ng/mL) fragmentados.
8.8
> 5.4
Com este quadro clínico:
TGO (U/L)
42 anemia hemolítica, com
< 34
trombocitopenia e leucócitos
Bil Tot (mg/dL)
2.25 0.59 normais, em que o aPTT e o TP
< 1.0
são normais, as hipóteses
LDH (U/L)
1922 342 diagnósticas mais prováveis são
208-378
a PTT, aqui apresentada, ou a
Indoseáv
Haptoglobina normal coagulação intravascular
el
_____________________________________________________________________
disseminada, na qual ocorreria também consumo dos FC, o que não se verifica
neste caso.
Este doente recebeu cortisona e plasmaferese diária inicialmente, que

depois diminuiu de frequência. Passados quatro meses, o quadro tinha
normalizado.
Pergunta da audiência: Na PTI e na PTT é possível que ocorram

recidivas? Sim, não só é possível, como expetável que ocorram
recidivas.
Discrasias Profundas
Alterações Hereditárias da Coagulação
1. Hemofilia A
Doença de transmissão ligada ao cromossoma X, que se deve a um défice

de fator VIII. O fator VIII é um cofator importante na via intrínseca, para a ativação
do fator X e quando está ausente a ativação do fator X não se verifica.
É um diagnóstico laboratorial, em que estes doentes têm aumento do

aPTT, com tempo de hemorragia normal (seria expectável, já que não há
alterações plaquetárias – não há motivo para aumento do tempo de hemorragia)
e TP normal (pode estar um pouco elevado devido à diminuição de fator X). Ao
fazer o doseamento de fatores específicos da via intrínseca, existe então
diminuição acentua da do fator VIII, sem alteração do FvW.
Existem vários níveis de gravidade. Na realidade, uma pequena fração de

fator VIII é suficiente para quase não existirem manifestações clínicas.
Ligeira Moderada Grave

(FVIII >5 IU/dL) (FVIII 1-5 IU/dL) (FVIII <1 IU/dL)
• Hemorragia se traumatismo
• Hemorragia em caso • Hemorragia espontânea
moderado ou cirurgia,
de traumatismo minor • Hemartroses, deformação
• Pode ser diagnosticada na
ou moderado. articular
idade adulta.
_____________________________________________________________________
Em relação à terapêutica, a desmopressina na hemofilia menos grave

pode promover um aumento de produção de fator VIII. Nos restantes casos
fazemos a administração de fator VIII recombinante.
Há uns anos houve uma grande polémica em relação aos FC e produtos

de plasma, com transmissão de algumas doenças virais transmissíveis,
nomeadamente HIV. Entretanto ocorreram 2 grandes avanços nesta área: o
primeiro é a tecnologia recombinante que produz o fator de coagulação e que é
completamente seguro; o
segundo são as técnicas de
inativação do plasma - hoje em
dia todos os derivados do plasma
são colhidos de indivíduos
negativos, mas que podem estar
em janela de incubação. Assim,
todos os produtos são tratados
com pelo menos duas técnicas
distintas de inativação viral.
Figura 8
Na figura 5 temos um exemplo relativamente raro, que é o inverso do que

foi mencionado das hemorragias profundas: temos hematomas exuberantes
num doente com hemofilia.
2. Doença de von Willebrand
É uma doença bastante rara, tratada normalmente em conjunto com a

hemofilia, porque há uma interferência do FvW com o fator VIII. Mas, na
realidade, é uma doença mais plaquetária, tem essencialmente a ver com
disfunção plaquetária, pela função que o FvW tem coagulação e na função da
adesão e agregação plaquetárias, nomeadamente na adesão. Existem 3
subtipos clínicos (alterações no cromossoma 12):
_____________________________________________________________________
• Tipo 1 (↓FvW) – autossómica dominante, cursa com hemorragia ligeira.
• Tipo 2 (alterações qualitativas do FvW) – autossómica dominante, cursa

com hemorragia ligeira.
• Tipo 3 (↓↓ FvW) – autossómica recessiva, cursa com hemorragia mais

grave.
No diagnóstico laboratorial, vamos ter um aumento to tempo de

hemorragia, o TP normal, o aPTT normal ou aumentado e uma diminuição do
FvW e ligeira diminuição do fator VIII. Vamos ter então uma alteração mista do
estudo da coagulação, com compromisso das vias de coagulação,
nomeadamente do aPTT e doseamento do fator VIII, tendo também um
compromisso da função plaquetária, pela função desempenhada por este fator.
A terapêutica realizada é a desmopressina, e os concentrados de fator

VIII e crioprecipitado. Muitos destes doentes acabam por não ser tratados por
hematologistas mas sim pelos imuno-hemoterapeutas, uma vez que são eles
que têm estes fatores recombinantes.
Alterações adquiridas da coagulação
1. Deficiência de Vitamina K
A vitamina K é absolutamente necessária para o funcionamento de certos

FC, nomeadamente da via extrínseca (VII, IX, X, V e II; proteína C e S),
interferindo com a ativação de FC e de fatores anticoagulantes. Isto é muito
importante, pois é a base do mecanismo de ação de inibição de um dos principais
anticoagulantes que está no mercado: a varfarina.
_____________________________________________________________________
Nas análises laboratoriais, o tempo de hemorragia está normal, havendo

essencialmente um aumento do tempo de protrombina. O aPTT pode estar
ligeiramente aumentado e os outros fatores estão normais.
As manifestações clínicas dependem da magnitude do prolongamento do

TP e do INR. O tratamento passa pela administração de vitamina K.
Como sabem, a varfarina é um fármaco com uma janela terapêutica muito

estreita. Os esquemas de toma variam imenso (doentes fazem 1 comprimido por
dia, ou ½, ou 1/3, ou ¼…). O INR alvo varia entre os 2,5 e os 3,5, dependendo
da situação (prevenção vs tratamento) e a passagem de ½ comprimido para ¾
de comprimido por dia pode levar doente a sair da janela terapêutica em 10 dias.
É um fármaco ótimo de origem animal, mas tem que se manusear com muito
cuidado, com controlo analítico mensal.
Trombose
Arterial
• Trombo forma-se em vaso lesado com placa de ateroma, no ventrículo após

enfarte do miocárdio, na aurícula esquerda na doença mitral, e nas próteses
valvulares.
• Formação de trombo plaquetário (trombo branco);

• Lesão da placa expõe fator tecidular a FVIIa, levando à formação trombo
oclusivo;
• Embolização.
Venosa
• Ocorre em vaso saudável, mais nos membros inferiores.
_____________________________________________________________________
• Há formação de trombo de fibrina e GV nas válvulas (trombo vermelho);

• Aumento do trombo com deposição de plaquetas e fibrina;
• Embolização.
Fatores de Risco
Existem vários fatores de risco para trombose (tabela 1), vou falar-vos
apenas de alguns:
• Terapêutica estrogénica e anti-contracetivos orais: uma das principais

causas de flebotromboses em mulheres jovens sem patologia.
• Hemoglobinúria Paroxística Noturna – uma das doenças que tratamos em

que há disfunção plaquetária e um estado pró-coagulante, à semelhança
das neoplasias mieloproliferativas crónicas, como a trombocitémia
essencial – as estão plaquetas aumentadas, mas anormalmente
funcionantes, o que pode originar hemorragias ou trombose.
Tabela 1 - Fatores de Risco para Trombose
_____________________________________________________________________
• Paraproteinémias – nós falamos de mieloma múltiplo, em que há aumento

de uma paraproteína, uma imunoglobulina (Ig). Se existe uma Ig muito
aumentada, particularmente a IgM (é um pentâmero), pode causar um
aumento da viscosidade do sangue, aumentando o risco trombótico.
• Síndrome nefrótico – perda dos anticoagulantes.
• Trombofílias – um dos motivos pelos quais os hematologistas são

chamados para avaliar tromboses é a suspeita de trombofílias – uma
causa hereditária de um estado pró-coagulante.
Indicadores Clínicos de Trombofílias
• Trombose venosa recorrente;

• Trombose venosa em jovem (<40 anos);
• Abortos de repetição;
• Trombose arterial na ausência de doença arterial;
• Tromboses venosas em territórios invulgares (mesentéricas).
Vamos pesquisar estados pro-coagulantes, além de fazermos as análises mais

típicas, que são normais, (aPTT, TP e plaquetas normais). Vamos então avaliar:
- Deficiência dos anticoagulantes que são considerado mais relevantes

clinicamente (antitrombina, proteína C e proteína S);
- As duas principais causas de transmissão hereditária são mutações no

fator II ou no fator V. A mutação no fator V impede a ação da proteína C
ativada, e por isso há um estado pró-coagulante, com um risco de trombose
7 a 10 vezes superior ao da população em geral.
- Anticorpos dirigidos contra fosfolípidos – os fosfolípidos são componentes

das membranas endoteliais, por vezes expostos. Tal como no Lupus
anticoagulante, a ligação ao anticorpo vai formar um rolhão plaquetário,
_____________________________________________________________________
com componente de fibrose, levando a fenómenos trombóticos de

repetição.
Estes são os testes que fazemos em doentes que nos são referenciados com
tromboses fora do contexto. As principais causas de flebotromboses em doentes
sem história para as ter continuam a ser os anticontracetivos orais, o tabagismo
e a obesidade.
Anticoagulantes
Figura 9 - Anticoagulantes e Cascata da Coagulação
O principal objetivo dos fármacos anticoagulantes é a prevenção de novos

eventos trombóticos, incluindo embolismo pulmonar. Não tem ação sobre o
trombo primário, funcionando preventivamente enquanto a fibrinólise que está a
ocorrer o dissolve.
_____________________________________________________________________
Na figura 6 podemos observar os principais anticoagulantes utilizados na

prática clínica:
1. Heparina não fracionada (HNF) – aumenta de imediato a ação da

antitrombina, com elevação do aPTT.
2. Heparina de baixo peso molecular (HBPM) – tem maior semi-vida e

melhor biodisponibilidade que a HNF, com menos efeito no aPTT, já que
tem maior efeito contra o fator Xa do que contra o fator IIa.
3. Varfarina – interfere no metabolismo da vitamina K, diminuindo todos os

fatores dependentes da mesma (VII, IX, X, II, proteína C, proteína S),
afetando nomeadamente a via extrínseca. Aumenta o TP e é necessário
ajuste no INR (entre 2,5 e 3,5), com necessidade de monitorização devido
à sua curta janela terapêutica.
4. Novos anticoagulantes orais (NACOs) – inibidores seletivos do fator IIa

(dabigatrano) ou Xa (apixabano e rivaroxabano), com uma janela
terapêutica superior à da varfarina, sem necessidade de monitorização do
INR.
A duração da terapêutica é muito variável, dependendo da presença ou ausência

de fatores de risco reversíveis. Ficam aqui alguns exemplos:
Bom estudo!
_____________________________________________________________________

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Teóricas

Data: 7 de Outubro de 2014

Autores: Mara da Silva e Andreia Romana

A estrutura da Hb é constituída por

O grupo Heme faz parte da constituição da

Nos primeiros dias de vida, a Hb encontra-se elevada (cerca de 18,5 g/dl),

O cansaço que o doente sente tipicamente vai depender muito de características

Os estigmas da Anemia são: fadiga, palidez e redução da tolerância a esforços.

• Palidez da pele e das mucosas

• Alteração das faneras

• Esplenomegália: com expressão muito acentuada na Talassémia (o baço pode atingir a

• Sinais de discrasia hemorrágica (ex: petéquias, equimoses, hematomas e

• Alterações do Crescimento (no caso da Drepanocitose);

• Dor óssea (caso da Drepanocitose);

• Alterações neurológicas (sobretudo por carência de Vitamina B12, porque interfere

2. Anemia por hemorragia (não abordado na aula):

3. Anemia por hemólise/Anemias Hemolíticas – há um aumento da taxa de

b) Por causa extrínseca – adquirida (eritrócitos são normais):

IMPORTÂNCIA DOS RETICULÓCITOS NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Diminuição da Ferritina. A ferritina é também proteína de fase aguda de

- Aumento da Transferrina e da CTFF (capacidade total de fixação do ferro), e

- Aumento da protoporfirina (apesar de não ser parâmetro para diagnóstico); ocorre

Evolução Laboratorial da Anemia Ferropénica

O quadrado cinzento reflete a quantidade de ferro que se encontra no glóbulo

ANEMIA DE DOENÇA CRÓNICA/INFLAMATÓRIA

A anemia megaloblástica deveria ser chamada de anemia por carência de vitamina

Causas de deficiência de Ácido Fólico:

Para além disso, procurar a causa de má-absorção da vitamina B12.

- Sinais de trombocitopenia: petéquias e equimoses

Nota: Deve-se ter atenção às unidades presentes no hemograma.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS (índice reticulocitário > 2.5)

B) Causa extrínseca – adquirida (hemólise ocorre por alterações extrínsecas ao eritrócito,

Consoante a causa inerente a hemólise vai ser intra ou extravascular.

Avaliação Laboratorial da Hemólise

DÉFICE DE G6PD (OU FAVISMO)

- Anemia normocítica normocrómica

1. β-TALASSÉMIA MAJOR: doença hemolítica crónica

2. β TALASSÉMIA INTERMÉDIA – clínica variável

ANEMIAS – AVALIAÇÃO LABORATORIAL

O hemograma, o metabolismo sumário do Ferro e a electroforese de hemoglobinas permitem

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE

- Ligeira macrocitose (presença de reticulócitos no sangue periférico)

ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA

A absorção de vitamina B12 no íleo terminal depende da dua ligação ao nível do

Eritrócitos M: 4.5 – 5.9 x 1012 /L

Plaquetas 150 – 450 x 109 /L

 Anotada do ano anterior

Doenças Linfoproliferativas doenças do foro oncológico em que há

neoplasia linfóide que apresenta neoplasia que surge na forma de massas

Frequentemente, os limites entre leucemias linfocíticas e linfomas são indistintos.

1. Adenopatias (consistência móvel, elástica2) – são a apresentação clínica

Fig. 1 - Doente com um conglomerado Fig. 2 - Doente com adenopatia

3. Sintomas e sinais gerais da doença3:

o Perda peso (importante quantificar: significativa se > 10% peso)

Pode ocorrer também envolvimento extra-ganglionar com manifestações clínicas:

4. Envolvimento gastro-intestinal (pouco frequente)

o Gástrico (vómitos, intolerância alimentar)

o Intestinal (diarreia, síndrome má-absorção)

5. Envolvimento do anel de Waldeyer

i. Assintomático ou dar origem ao Síndrome de compressão da

Síndrome de compressão da V.C.S. – situação potencialmente grave que obriga a

- edema cervico-facial (“pescoço em estola”);

- aumento da circulação venosa colateral.

Fig. 4 – Telerradiografia do tórax