DESEQUILÍBRIOS NA IDADE ADULTA 8
Caso 01
Anemias hemolíticas
Objetivos de aprendizagem
1. Relembrar a fisiologia da hematopoiese, enfatizando a eritropoiese
2. Conhecer as anemias hemolíticas, relacionando com a epidemiologia e fisiopatologia
3. Entender o quadro clínico das anemias hemolíticas, relacionando com as alterações dos exames complementares
4. Conhecer o diagnóstico diferencial, associando aos exames realizados
5. Entender o manejo terapêutico de cada tipo de anemia hemolítica, relacionando com o prognóstico
Introdução e Aspectos fisiológicos
Hematopoiese
Medula óssea
Com o tempo, há substituição gordurosa na medula óssea. Em
adultos, somente ossos da pelve, esterno, ossos do crânio, arcos
costais, vértebras e epífises femorais e umerais são capazes de
gerar células sanguíneas. A medula amarela tem potencial de
voltar a produzir células sanguíneas sob determinados estímulos.
Linhagens linfoide e mieloide
Inicialmente, a célula totipotente se diferencia em células
multipotentes linfoides, que darão origem aos linfócitos, e em
células multipotentes mieloides, que darão origem às hemácias e
plaquetas (linha eritroide-megacariocítica) e aos monócitos e
granulócitos (linha granulocítica-monocítica).
Hematopoiese a partir das células multipotentes mieloide e linfoide
À medida que os precursores vão se diferenciando, dão origem a
células comprometidas com a formação de uma determinada
linhagem hematológica. Essas células recebem o nome de unidades
formadoras de colônia (CFU).
Diariamente, cerca de meio trilhão de células do sangue, incluindo
200 bilhões de hemácias, participam do turnover: a vida média da
hemácia é 120 dias, já a das plaquetas é de 7-10 dias, a dos
granulócitos de 6-8 horas, e a dos linfócitos de muitos anos.
Mediadores da hematopoiese
A produção das linhagens é regulada de forma independente, de
acordo com a necessidade do organismo. As interleucinas e os
fatores estimuladores de colônia (CSF) são os principais
mediadores da hematopoiese.
PEDRO LAPORTE
Os exemplos são a eritropoetina, que é produzida no parênquima
renal em resposta à hipóxia tecidual, funcionando como hormônio
regulador da eritropoiese; e o GM-CSF, que estimula a formação de
mieloblastos e monoblastos, sendo produzido por macrófagos,
fibroblastos e células endoteliais, na inflamação.
Eritropoiese
Medula óssea
Nos estágios finais de vida fetal a medula óssea passa a ser o
principal terreno da hematopoiese e, após o nascimento, as células
hematológicas são produzidas exclusivamente pela medula óssea.
Em algumas patologias, a hematopoiese volta a ocorrer em locais
extramedulares, que só tinham esta função na vida embrionária.
Maturação do eritroblasto
A primeira célula da série eritroide na medula óssea é o pró-
eritroblasto, ou pró-normoblasto. Ela se divide várias vezes e,
durante sua maturação, ocorrem dois eventos: a condensação da
cromatina nuclear e a hemoglobinização do citoplasma.
 Obs.: O citoplasma do pró-eritroblasto é basofílico (azulado). À
medida que aumenta a hemoglobina, ele vai se tornando
eosinofílico (avermelhado).
Ordem de maturação do eritroblasto
Até o estágio de eritroblasto ortocromático a célula tem núcleo.
Para que se forme um reticulócito, o conteúdo nuclear deve ser
expulso. Os ribossomos ficam no citoplasma do reticulócito,
desaparecendo 1 dia após deixar a medula: eles criam uma rede
basofílica que, quando expulsa, transforma a célula em eritrócito.
Formação da hemoglobina
Estrutura da hemoglobina
A hemoglobina é uma macromolécula de 4 cadeias polipeptídicas
(globinas), cada uma combinada a uma porção heme, que é uma
molécula com 4 anéis aromáticos (protoporfirinas) e um íon
ferroso (Fe++) no centro de cada uma, capaz de se ligar ao O2:
assim, cada molécula de Hb carrega 4 moléculas de O2.
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No adulto, 97% da Hb circulante tem 2 cadeias α e 2 β Há dois mecanismos fisiológicos que amenizam a hipóxia tecidual:
(hemoglobina A1). Cerca de 2% possui 2 cadeias α e duas δ, aumento do DC, pois o maior fluxo orgânico mantém a oxigenação,
(hemoglobina A2); e o 1% restante tem 2 cadeias α e duas γ e o aumento do 2,3 DPG (glicose difosfato) na hemácia, que reduz
(hemoglobina F, ou Hb fetal). a afinidade da Hb pelo O2, facilitando a extração tecidual do O2.

Síntese da hemoglobina Investigação etiológica inicial

A síntese da hemoglobina ocorre precocemente na mitocôndria das
células da linhagem vermelha, iniciando-se na fase de pró-
eritroblasto e perpetuando-se até a formação do reticulócito.
A primeira etapa na síntese do heme consiste na combinação de 2
moléculas de succinilcolina (vinda do ciclo de Krebs) com 2
moléculas de glicina, formando um composto pirrólico, ácido
aminolevulínico (ALA). Através de reações enzimáticas, 4
compostos pirrólicos dão origem à protoporfirina IX, que se
combina com o Fe++ para formar o heme.
Aspectos das anemias
Panorama geral das anemias
Definição e classificação
Anemia hemolítica representa 5% de todos os tipos de anemia,
sendo a queda dos níveis séricos de hemoglobina devido à
hemólise precoce, ou seja, lise das hemácias antes do seu
completo tempo de vida médio.
Anamnese e exame físico
A anamnese deve pesquisar o tempo de instalação dos sintomas,
já que as anemias carenciais, aplásica, as mielodisplasias, a
anemia de doença crônica e o mieloma múltiplo são insidiosos,
enquanto a anemia hemorrágica aguda e a hemolítica autoimune
são abruptas. A anemia falciforme, as talassemias e a esferocitose
hereditária, por sua vez, são familiares, com início na infância.
A investigação dos sintomas associados podem denunciar a
existência de uma doença de base, como as crises álgicas na
anemia falciforme, dor óssea no mieloma múltiplo, febre
prolongada nas infecções crônicas, etc.
O exame físico pode evidenciar achados importantes. A glossite e
queilite angular aponta para anemias carenciais, icterícia aponta
para anemias megaloblásticas e hemolíticas, a esplenomegalia
significativa sugere hemólise, hiperesplenismo ou neoplasias.
Avaliação laboratorial
A anemia pode resultar da produção inadequada de eritrócitos,
perdas de sangue, aumento da destruição de eritrócitos ou da
combinação dos fatores. A primeira bateria de análise deverá
incluir, para além do hemograma:

 Contagem de plaquetas
 Contagem de reticulócitos
 Bilirrubina total e frações
 Ferro sérico
 CTFF (capacidade total de fixação de ferro)

Hematimetria 4-6 milhões

12-15 g/dL (mulheres) e 13,5-
Hb
17 g/dL (homens)
36-44% (mulheres) e 39-50%
Ht (homens) [em geral, é 3x maior
que a Hb]
VCM (volume corpuscular médio) 80-100 fL

Classificação etiológica das anemias HCM (Hb corpuscular média) 28-32 pg

CHCM (concentração de Hb
32-35 g/dL
corpuscular média)
RDW (índice de anisocitose) 10-14%
Síndrome anêmica Leucometria 5.000-11.000/mm³
Plaquetometria 150.000-400.000/mm³
Mais comumente, o paciente anêmico é oligossintomático ou
assintomático, sendo o diagnóstico, na maioria das vezes, feito ao
Componentes do hemograma completo
acaso. No geral, os sintomas vêm do prejuízo na capacidade
carreadora de O2, predispondo à hipóxia tecidual e estimulando o
aumento do débito cardíaco de forma compensatória.

Os principais sinais e sintomas da síndrome anêmica são:

Anemias hemolíticas
Hemólise extra e intravascular
 Dispneia e/ou intolerância aos esforços
 Palpitações, taquicardia Na hemólise extravascular (tipo mais comum), as hemácias são
 Astenia destruídas no tecido reticuloendotelial, especialmente no baço,
 Tontura postural pelos macrófagos dos cordões esplênicos de Bilroth. Alterações que
 Cefaleia afetam o citoesqueleto, a membrana ou a forma dos eritrócitos
 Descompensação de DCV, cerebrovasculares e respiratórias dificultam sua passagem pelas fendas sinusoidais e, portanto,
aumentam o contato das hemácias com os macrófagos.
 Obs.: Dificilmente um Ht < 24% ou uma Hb < 8 g/dl cursam Na hemólise intravascular, as hemácias são destruídas na
assintomáticos. A capacidade física está quase sempre prejudicada circulação e seu conteúdo é liberado no plasma. Na maioria das
em nesses pacientes. vezes, resulta de anormalidades adquiridas, podendo ser induzida
por trauma mecânico, destruição imunológica pelo sistema
complemento ou exposição a fatores tóxicos.
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É importante frisar que uma resposta reticulocitária só ocorre de  Obs.: Há reticulocitose quando o IPR é > 2,0-2,5, significando
5 a 7 dias após a hemorragia aguda ou hemólise. Além disso, se a que a produção medular reticulocitária está mais do que duas
medula estiver normal, com estoques de Fe, B9 e B12 preservados, vezes aumentada.
a meia-vida das hemácias pode se reduzir para 20-25 dias sem que
haja anemia: isso é explicado pelo aumento da eritropoiese, em
até 8x. Quando a meia-vida é < 20 dias, há anemia.
Investigação etiológica

Consequências da hemólise

Resposta medular

A hemólise estimula a produção de eritropoetina. As anemias com

maior produção reticulocitária são hiperproliferativas. Em geral,
os reticulócitos são maiores que as hemácias maduras e tornam-se
eritrócitos em 1 dia.

Contudo, sob estímulo eritropoiético, são lançados “shift cells”,

reticulócitos mais imaturos, e ainda maiores e mais azulados, com
tempo de maturação de até 2 dias. A presença dessas células
configura policromatofilia ou policromasia.

Produção de bilirrubina indireta

Após a hemólise, os macrófagos reticuloendoteliais metabolizam a

hemoglobina. Pela hemeoxigenase, o ferro e protoporfirina são
separados. A protoporfirina é transformada em biliverdina, sendo
convertida em BI, lançada no plasma e transportada ao fígado pela
albumina. O ferro é transportado pela transferrina de volta à
medula óssea para ser incorporado a um novo eritroblasto.

Formação de cálculos biliares

Toda hemólise crônica, como as anemias hemolíticas hereditárias

(esferocitose hereditária, anemia falciforme, talassemias),
Classificação das anemias hemolíticas
predispõe cálculos biliares. Com maior concentração de bilirrubina
na bile, podem se formar cálculos de bilirrubinato de cálcio,
radiopacos à radiografia, diferentemente dos de colesterol.
Os sinais e sintomas da síndrome anêmica na anemia hemolítica
são os mesmos de qualquer anemia, mas na hemólise é comum
 Obs.: Diante de uma criança com episódio de crise biliar,
encontrarmos:
principalmente na presença de cálculos radiopacos, até prova em
contrário, o diagnóstico é de anemia hemolítica hereditária.
 Leve icterícia
 Palidez cutânea
 Esplenomegalia (rara na anemia ferropriva)
Contagem de reticulócitos  História familiar positiva
 Uso de medicamentos
Normalmente, os reticulócitos são < 2,5% do total de eritrócitos (<  Hemoglobinúria
100.000 células/mm³). A reticulocitose se refere ao aumento na
produção medular de reticulócitos, e não simplesmente ao
aumento no percentual de reticulócitos na periferia.  Obs.: Anemia e esplenomegalia indicam neoplasia
hematológica ou anemia hemolítica crônica. As talassemias são
Para a interpretação fidedigna da reticulocitose, ou seja, para o as anemias hemolíticas que mais aumentam o baço.
estudo da produção medular, duas correções são necessárias: para
o grau de anemia e para o tempo de maturação reticulocitária.
Independente se a hemólise é intra ou extravascular, alguns
parâmetros laboratoriais encontram-se alterados, além da
Índice reticulocitário corrigido reticulocitose e hiperbilirrubinemia indireta, que são comuns.

O IRC é a primeira correção, espelhando o número absoluto
reticulocitário. A correção pode ser feita quanto ao Ht ou à Hb:
IRC = % reticulócitos x Ht / 40
IRC = % reticulócitos x Hb / 15
Índice de produção reticulocitária
A segunda correção é necessária pela estimulação da produção de
shift cells na anemia. Para estimar a produção medular, divide-se
o IRC por 2: o tempo de maturação dessas células é o dobro do
normal, sendo, consequentemente, o número de reticulócitos
produzidos em 1 dia a metade do número absoluto de reticulócitos.
 Desidrogenase lática A LDH está quase sempre elevada na
hemólise, devido a sua liberação do interior da hemácia. Os níveis
de LDH não ficam tão elevados como na anemia megaloblástica,
ficando em torno de 580 U/ml
 Haptoglobina A haptoglobina, uma alfaglobulina sintetizada
pelo fígado, é capaz de se ligar à fração globina da Hb. Na
hemólise, as cadeias de globina liberadas unem-se à haptoglobina,
diminuindo seus níveis
 Indicadores de hemólise intravascular Hemoglobinemia
(por lesão traumática e artefatual das hemácias),
hemossiderinúria e hemoglobinúria são indicadores de hemólise
intravascular
 Indicadores hematimétricos Na hemólise, geralmente a
anemia é normocítica e normocrômica, mas nos casos graves e
agudos, os índices podem revelar um VCM aumentado
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 Hematoscopia As hemólises agudas graves frequentemente
cursam com intensa policromatofilia no sangue periférico
(presença das shift cells). Anisocitose é um achado comum
Anemias falciformes
Definição
As síndromes falciformes constituem anemias hereditárias que
cursam com anemia hemolítica crônica, vasculopatia, fenômenos
vaso-oclusivos e lesão orgânica aguda e crônica generalizada.
Caracterizam-se pela hemoglobina S (HbS) em homozigose ou
dupla heterozigose. Resulta da mutação no 6º códon do gene da
betaglobina com substituição da adenina pela timina, codificando
valina em vez de ácido glutâmico na 6ª posição da cadeia β da Hb.
Entre as síndromes falciformes, destacam-se:


Anemia falciforme
Doença falciforme
Homozigose HbSS
Heterozigose complexa
 Traço falciforme Heterozigose HbS + HbA
O gene para HbS pode ser herdado com genes para outras
hemoglobinas anormais ou para talassemia. As combinações mais
frequentes em nosso meio são com a hemoglobina C, constituindo
a hemoglobinopatia SC e com a betatalassemia.
Epidemiologia
As síndromes falciformes são as alterações hematológicas
hereditárias mais comuns e mais bem conhecidas no homem. No
Brasil, as síndromes falciformes são mais prevalentes nas regiões
onde predomina a ascendência negra, como Sudeste e Nordeste,
onde o gene da HbS está em 3% da população.
Em 2000, estimava-se que haveria > 2 milhões de portadores do
gene da HbS no Brasil, em que > 8.000 seriam afetados com a
forma homozigótica (HbSS), a forma da anemia falciforme. Há 20
milhões de pessoas com doenças falciformes no mundo.
Fisiopatologia
Falcização
A mutação ocorrida na posição 6 da globina β produz alteração
estrutural na molécula da Hb, que passa a ter seu ponto
isoelétrico alterado, ficando carregada menos negativamente.
Como consequência, existe uma tendência à aproximação de suas
moléculas em condições de baixo teor de oxigênio.
A célula eritroide contendo HbS passa a sofrer alteração do seu
estado solúvel para o insolúvel, com formação de cristais
tactoides, aumento da viscosidade sanguínea e posterior
polimerização, ocorrendo também mudanças na membrana, como
rearranjo proteico, radicais oxidantes e diminuição de lipídios.
Consequências
Tudo isso leva a uma alteração do fluxo sanguíneo normal, com
adesão endotelial da célula mutada. Assim, há hipóxia tecidual,
podendo haver infartos e posterior fibrose. Essas lesões teciduais
podem ser agudas, traduzidas pelas crises dolorosas, ou crônicas,
representadas pelas lesões de órgãos e sistemas.
PEDRO LAPORTE
Papel da hemólise intravascular na fisiopatologia das doenças falciformes
Quadro clínico e diagnóstico
Sinais, sintomas e complicações
O quadro clínico das doenças falciformes é dominado por anemia
hemolítica crônica variada e por fenômenos vaso-oclusivos e suas
consequências. Embora as formas de doença falciforme possam
apresentar comemorativos, o quadro varia com os genótipos,
sendo o mais grave a homozigose HbS (anemia falciforme).
Os eventos agudos que requerem tratamento de urgência são:
 Crises dolorosas
 Síndrome torácica aguda
 Acidente vascular cerebral
 Episódios de anemia aguda
 Priapismo
As principais complicações crônicas são:
 Úlceras de perna
 Colecistopatia crônica calculosa
 Acometimento renal Insuficiência renal dialítica
Hipertensão pulmonar
Cor pulmonale
 Necrose isquêmica de cabeça de fêmur
 Retinopatia proliferativa
 Sobrecarga de ferro em politransfundidos
 Insuficiência cardíaca congestiva
 Osteomielite
 Obs.: Na anemia falciforme, as crises dolorosas surgem
inicialmente como dactilite. Infecções são comuns nos primeiros 5
anos de idade, juntamente com as crises de sequestro esplênico.
Análise laboratorial
A maioria dos pacientes tem anemia moderada, normocítica ou
microcítica, dependendo do genótipo, com Hb entre 7 e 9 g/dL. A
leucocitose é frequente, sendo mais comum entre os pacientes
com HbSS. As plaquetas estão em número normal ou elevado, e os
reticulócitos estão aumentados em número relativo e absoluto.
Alguns pacientes apresentam hemólise mais pronunciada, com Hb
< 6 g/dL, intensa reticulocitose e níveis muito elevados de DHL.
Muitos pacientes com doença SC têm níveis normais de Hb.
No esfregaço de sangue periférico, estão presentes eritrócitos
falcizados sugerindo o diagnóstico de doença falciforme. Nos casos
de hemoglobinopatia SC, existem numerosas hemácias em alvo. A
hemólise pode ser evidenciada pelo aumento de bilirrubina
indireta, redução da haptoglobina sérica e aumento de DHL.
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 Obs.: O diagnóstico diferencial das doenças falciformes é feito
pela identificação e quantificação das hemoglobinas, geralmente
por eletroforese de hemoglobina.
Valores hematimétricos e eletroforese de Hb nas doenças falciformes
Tratamento
Transplante de medula e cuidados gerais
O único tratamento curativo para essas doenças é o transplante de
medula óssea. O tratamento geral é baseado em suporte clínico e
cuidados específicos. Todos os pacientes com sorologia negativa
para hepatite B devem ser vacinados contra a doença. Em razão da
hemólise, existe necessidade aumentada de folatos, sendo
recomendada a reposição com 1mg/dia de ácido fólico.
Hidroxiureia
A hidroxiureia vem sendo utilizada na prevenção de crises
dolorosas. O seu efeito benéfico deve-se à interferência em
múltiplos mecanismos envolvidos na fisiopatologia da doença,
que incluem aumento da HbF, modificação das interações entre os
eritrócitos e o endotélio vascular, com alterações da expressão de
moléculas de adesão e do metabolismo do NO, e mielossupressão,
com diminuição principalmente do número de neutrófilos.
Transfusão sanguínea
As indicações de transfusão de concentrado de hemácias têm dois
propósitos principais: melhorar a anemia sintomática e reduzir ou
prevenir complicações por meio da redução da proporção da HbS.
A anemia por si não é indicação de transfusão, mas, à medida que
os pacientes envelhecem, podem surgir complicações que agravam
a anemia, como a insuficiência renal. Nesses casos, o tratamento
com eritropoetina pode ser benéfico, desde que os níveis de Hb
não excedam os níveis prévios à insuficiência renal.
Anemias hemolíticas autoimunes
Definição e classificação
É incomum, com incidência de 1 a 3 casos por 100.000 habitantes,
caracterizada por evidências de hemólise, causada por anticorpos
autorreativos dirigidos contra antígenos eritrocitários. A maior
parte destes anticorpos é lgG ou lgM, com minoria lgA.
As AHAI podem ser classificadas de acordo com a sensibilidade
térmica do anticorpo: as por anticorpos quentes são as que se
ligam mais avidamente aos eritrócitos a 37ºC; as por anticorpos
frios são as que se ligam a 4ºC. Há ainda as AHAI do tipo misto.
PEDRO LAPORTE
Primária
AHAI por anticorpos quentes
Secundária (a doença de base ou
ao uso de medicamentos)
Primária
AHAI por anticorpos frios e
quentes (mista)
Secundária
Doença das crioaglutininas
(primária ou secundária)
Hemoglobinúria paroxística ao
AHAI por anticorpos frios
frio (primária ou secundária por
sífilis terciária)
Infecções virais
Classificação das anemias hemolíticas autoimunes
Apresentação clínica e diagnóstico
AHAI por anticorpos quentes
É o tipo mais frequente de AHAI, sendo responsável por > 70% dos
casos, sendo necessária investigação clínica para excluir
condições de base, presentes em até 55% dos casos. Tais
condições incluem doenças autoimunes, linfoproliferativas ou
inflamatórias crônicas, imunodeficiências, hepatite C e neoplasias.
O quadro clínico é variável, podendo a apresentação ser insidiosa
(maioria) ou súbita. Em metade dos casos existe esplenomegalia
e, em 1/3, hepatomegalia. Nos casos secundários, os sintomas da
doença de base podem estar presentes, embora por vezes sejam
obscurecidos ou confundidos pelos sintomas da anemia.
O quadro laboratorial inclui anemia, macrocitose decorrente da
grande reticulocitose, aumento de DHL e da BI e redução de
haptoglobina. Eventualmente existe associação com
plaquetopenia autoimune (síndrome de Evans). Ao sangue
periférico, há esferócitos e policromasia. O TAD positivo confirma
o diagnóstico, em geral, com anticorpos da classe IgG.
AHAI por anticorpos frios
A doença primária das crioaglutininas (mais comum,
representando 15-30% das AHAI) e a hemoglobinúria paroxística
ao frio são as duas formas de AHAI por anticorpos frios.
Doença das crioaglutininas
O quadro da doença das crioaglutininas depende do título e da
amplitude térmica do anticorpo. As aglutininas frias são, com
raras exceções, IgM com especificidade contra antígenos de
membrana de alta frequência, por exemplo, anti-I e anti-i.
Pacientes com anticorpos com grande amplitude térmica podem
ter hemólise independentemente da exposição ao frio. As formas
agudas, comumente associadas à infecção por Mycoplasma
pneumoniae ou à mononucleose infecciosa, são caracterizadas
por inicio abrupto, às vezes fulminante, com anemia rapidamente
progressiva, icterícia e esplenomegalia, com curso autolimitado.
A doença crônica, por sua vez, pode ser primária ou secundária,
sendo geralmente associada às linfoproliferações malignas.
Acomete ambos os sexos, predominando em idosos. A Hb
raramente está < 7 g/dL. O esfregaço mostra grande aglutinação
de hemácias, causando elevações do VCM.
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Hemoglobinúria paroxística ao frio

É classicamente descrita em pacientes com sífilis, mas atualmente
é mais associada a infecções virais na infância. Os sintomas são
decorrentes de hemólise aguda após exposição ao frio, com
hemoglobinúria. A doença é causada por uma hemolisina bifásica
(anticorpo de Donath-Landsteiner): é uma IgG que se liga às
hemácias a 4ºC e torna-se hemolítica após ligação com o
complemento a 37ºC.
Teste de Coombs
É necessário encontrar evidências clinico-laboratoriais de
hemólise e demonstrar, por métodos imuno-hematológicos, a
presença de anticorpos contra as hemácias do próprio individuo: o
principal teste é o da antiglobulina humana direto (TAD) ou teste
de Coombs direto. O TAO detecta as imunoglobulinas presas à
membrana eritrocitária, provocando hemaglutinação.
A pesquisa de anticorpos irregulares no soro (PAI), ou teste de
Coombs indireto, detecta os anticorpos no soro tanto de
autoanticorpos como de aloimunização secundária a transfusões
ou a gestações múltiplas. Nas AHAI, o teste de Coombs direto é
positivo, e o indireto pode ser positivo ou negativo.
O TAD positivo não é patognomônico de AHAI, podendo estar
presente em diversas condições. Os mecanismos que levam à
autoagressão são desconhecidos, bem como a heterogeneidade
clínica. O grau de hemólise depende das características do
anticorpo. No sangue periférico, há numerosos esferócitos pela
retirada de porções da membrana eritrocitária pelos macrófagos.
Tratamento
AHAI por anticorpos quentes
Os fármacos de escolha são os corticoesteroides. A prednisona é
administrada por VO, ou prednisolona IV, seguida de prednisona
VO. Esplenectomia e drogas imunossupressoras (azatioprina ou
ciclofosfamida) são os tratamentos de segunda linha.
Crises anêmicas
As crises anêmicas são as exacerbações agudas de uma anemia
hemolítica crônica. As anemias hemolíticas hereditárias, tais como
a esferocitose hereditária e a anemia falciforme, são as
principais condições associadas às crises anêmicas.
Crise aplásica
É a mais comum das crises anêmicas. Qualquer fator que iniba
diretamente a eritropoiese pode causar anemia grave e
sintomática, uma vez que o mecanismo compensatório passa a ser
prejudicado: dizemos então que ocorreu uma crise aplásica.
A principal etiologia é a infecção pelo parvovírus B19, o vírus do
eritema infeccioso, podendo ocorrer sem febre ou rash cutâneo. O
vírus tem tropismo pelo pró-eritroblasto, que ao ser infectado
perde a capacidade de se tornar reticulócito. A consequência
imediata é uma anemia com reticulocitopenia, fazendo
diagnóstico diferencial com anemia hipoproliferativa.
O tratamento consiste em hemotransfusão. Nos indivíduos
imunocompetentes, a infecção pelo parvovírus B19 é autolimitada,
com duração de 3-7 dias.
Crise megaloblástica
O turnover aumentado de hemácias exige sua produção
aumentada e, portanto, maior utilização de ferro e vitaminas B9
(tende a se esgotar mais rápido) e B12. Na ausência de reposição
rotineira, é possível que indivíduos com hemólise crônica evoluam
progressivamente com anemia megaloblástica por carência de
folato, sendo mais comum nas gestantes, nos etilistas e nos
indivíduos que apresentam dietas deficientes desta vitamina.

Para aqueles que não respondem a nenhum dos tratamentos, há a

opção de imunoglobulinas em altas doses, ciclofosfamida
endovenosa, micofenolatomofetil (MMF) e rituximabe (anticorpo
monoclonal anti-CD20).

 Obs.: Transfusões são evitadas tanto quanto possível, e a

decisão de transfundir deve ser baseada mais em critérios clínicos
do que laboratoriais.

AHAI por anticorpos frios

Doença das crioaglutininas

Pacientes com pouca hemólise não requerem tratamento,

bastando evitar a exposição ao frio. Em pacientes sintomáticos,
corticoides geralmente não são eficazes, nem a esplenectomia,
pois as hemácias são destruídas preferencialmente no fígado. Entre
os citotóxicos, o clorambucil pode ser eficaz, assim como a
ciclofosfamida. As indicações de transfusões de sangue seguem os
mesmos princípios da AHAI por anticorpos quentes.

Hemoglobinúria paroxística ao frio

O tratamento da sífilis geralmente melhora do quadro. Nos casos

agudos pós-infecciosos, a recuperação é espontânea. Nos casos
idiopáticos crônicos, a única medida eficaz é evitar o frio.
Transfusões de sangue são ocasionalmente necessárias.