Naiana Magalhães

ANEMIAS - Parte 1 - Hipoproliferativas

Hematopoiese

- Na vida fetal, a hematopoiese é realizada pelos órgãos do sistema reticuloendotelial: figado,

baco, linfonodos. No inicio da vida extrauternina, inicia-se, entao, a hematopoiese medular. A
medula óssea vermelha começa a ser infiltrada por tecido gorduroso aos 5 anos de idade,
dando origem a medula óssea amarela. Há territórios remanescentes de medula óssea
vermelha em alguns locais ainda na vida adulta (iliaco, umero, esterno).

- As células adultas da hematologia são as plaquetas, hemácias e os leucocitos, que são

originadas de um progenitor comum, a célula tronco (stem cell), que é, portanto, totipotente.

- A célula tronco inicia sua maturação diferenciando-se em precursor de uma das duas
linhagens: linfoide ou mieloide.

- A linhagem linfoide dará origem aos linfocitos T ou B.

- Já a linhagem mieloide pode dar origem a mieloblastos, monoblastos, eritroblastos e

megacarioblastos, que sofrerão diferenciação até se tornarem plaquetas, hemácias e
outros tipos de leucócitos que não são linfocitos.

• Mieloblastos sofrem maturação para se tornarem granulocitos (basofilos, neutrofilos

ou eosinófilos).

• Monoblastos se mataram em monócitos, que são chamados de macrófagos

quando deixam o ambiente da corrente sanguinea.

• Eritroblastos sofrem maturação na medula óssea, sendo liberados como

reticulócitos na corrente sanguínea, que, após 1 ou 2 dias, se tornam hemácias

• Megacarioblasto origina megacariócito que fragmenta-se em diversas plaquetas.

timo Linfocito T
Linfoide
Linfocito B

Basófilo

Mieloblasto Granulocito Neutrófilo

Célula
Eosinófilo
tronco
Mieloide Monoblasto Monócito Macrofago

Eritroblasto Reticulócito Eritrócito

Megacarioblasto Megacariócito Plaquetas

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Eritropoiese

- Para que a medula realize eritropoiese, alguns substratos devem ser fornecidos a ela:

• Eritropoetina (EPO) - hormonio renal indispensável ao processo de formação de

hemácias.

• Ferro - principal componente da hemoglobina, elemento essencial ao transporte do

oxigënio pela hemacia. Não havendo hemoglobina, não ha eritropoiese, pois não tem
sentido existirem hemaceas que não são capazes de carregar oxigenio.

• B12 e ácido fólico - importantes substratos à síntese de material genético que ocorre na
multiplicação de precursores eritroides.

A medula libera na corrente sanguínea

reticulócitos, que já são anucleados

- Ao longo da eritropoiese, os precursores de hemacias adultas perdem o núcleo.

- Hemácias tem tempo de vida total de 120 dias sendo retiradas da circulação pelo baço.

- Hemacias adultas que tenham atingido essa idade não são capazes de passar pelas
fenestrações dos capilares esplênicos, por terem perdido sua maleabilidade, ficando retidas na
circulação do baço. Hemacias senescentes são, entao, destruídas por macrófagos esplênicos.

- A morte fisiológica das hemácias que atingiram a senescência é chamada de hemocaterese.

- Hemólise é diferente de hemocaterese, por ser a morte prematura das hemácias, patológica,
antes de seu tempo ideal de vida se completar.

HEMÓLISE x HEMOCATERESE

Investigação de anemias

1. OLHAR RETICULÓCITOS

Diante de um quadro de anemia, a investigação do número de reticulocitos permite enquadrar o

paciente em um de dois grupos:

Medula consegue responder Medula não consegue responder

Hiperproliferativa - medula saudável que tem substrato Hipoproliferativa - medula nao consegue produzir por
para formação de novos eritrócitos carência de nutrientes ou eritropoetina

Reticulocitose ( > 2%) Sem reticulocitose (< 2%)

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Medula consegue responder Medula não consegue responder

Possibilidades:
Possibilidades:

1. Anemia hemolítica
1. Anemias carenciais (ferropriva, B12, folato)

2. Sangramento agudo 2. Doença renal cronica (diminui eritropoetina)

3. Anemia da doença cronica

4. Anemia sideroblástica

2. OLHAR MORFOLOGIA DAS HEMÁCIAS

O Volume Corpuscular Médio (VCM) permite classificar entre micro/normo/macrocítica.

A Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) permite classificar entre hipo/normo/hipercromica.

Hemácia

- Facilita o entendimento pensar na hemácia como um saco cheio de hemoglobina, cuja função
primordial e essencial é o transporte de oxigênio.

- A hemácia varia de tamanho e de cor de acordo com seu conteúdo (hemoglobina).

Hemoglobina é formada pela uniao de

grupamentos HEME e cadeias de GLOBINA.

HEME = ferro + protoporfirina

GLOBINA = 2 cadeias alfa + 2 cadeias beta

- Disturbios do grupamento heme:

• A deficiencia de ferro na anemia ferropriva faz com que não haja grupamentos heme e,
portanto, menos hemoglobina nos saquinhos das hemácias - anemia microcitica,
hipocromica.

• A doença cronica faz com que o ferro do organismo não seja disponibilizado
adequadamente para a eritropoiese, fazendo com que o saquinho da hemácia fique
vazio - microcítica, hipocromica.

• Disturbios em que há deficiencia de protoporfirina, impedindo a formação do

grupamento heme com acumulo de ferro, também impede o preenchimento do
saquinho das hemácias - anemia sideroblastica - microcítica e hipocromica

- Disturbios de fabricação das cadeias de globina - talassemias:

• Defeito quantitativo nas cadeias de globina faz com que não haja formação de
hemoglobina, o saquinho das hemácias ficará também vazio - microcítica, hipocromica.

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Microcítica e Ferropriva

hipocromica Doença cronica

Sideroblastica

Talassemias

Normocítica Ferropriva

Normocromica Doença crônica

Doença renal cronica

Hemólise

Macrocitica Megaloblastica

Hemolise

Abuso de alcool

Hipercromica Esferocitose hereditaria

REFERENCIAS

HEMOGRAMA

Hemácias 4 - 6 milhões/mm3

Hemoglobina 12 - 17 g/dL Anemia

Hematocrito 36 - 50%

Hipoproliferativa

Reticulócitos 0,5 - 2%
Hiperproliferativa
Série
Microcítica

vermelha VCM 80 - 100 fL

Macrocítica

Hipocrômica

HCM 28 - 32 pg
Hipercromica

CHCM 32 - 35% Similar ao HCM

Indice de variação de tamanho

RDW 10 - 14%
das hemácias - Anisiocitose

Leucócitos 5.000 - 11.000 / mm3

Série
branca Plaquetas 150.000 - 400.000 / mm3

ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

- Ferropriva

- Doença cronica

- Megaloblástica

- Sideroblástica

 Naiana Magalhães

ANEMIA FERROPRIVA

- É o tipo de anemia mais prevalente, uma forma de anemia carencial, se manifestando

clinicamente por sintomas da síndrome anêmica e sintomas da carência nutricional.

Palidez cutânea

Síndrome Astenia

anêmica Cefaleia

Angina

Sintomas que qualquer grande carência nutricional pode causar:

Glossite - lingua desprovida de papilas linguais (papilas atrofiadas)

Quelite angular - laceraçao no ângulo da boca

Carência Sintomas da carência de ferro:

Nutricional Perversao do apetite (pica)

Coiloniquia - unha em formato de colher

Síndrome de Plummer-Vinson - Disfagia associada a surgimento

de membrana no lumen do esófago pela privação de ferro.

O ferro ingerido é absorvido no intestino delgado proximal de

acordo com a necessidade nutricional do organismo. Depois de
absorvido, o ferro circula na corrente sangüínea ligado à
transferrina (proteína carreadora produzida pelo fígado) até chegar
à medula óssea. Os precursores de hemácias recebem, então, o
ferro, para gerar novos grupamentos Heme e formar novos
reticulocitos. O ferro excedente é armazenado no organismo em
estoques de ferritina para que possa ser utilizado em casos de
carência desse metal posteriormente. A maior parte do ferro
corporal, no entanto, circula nas hemácias. Após a hemocaterese,
as cadeias de globina não são reaproveitadas, ao passo que o
grupamento heme sofre alguns processos diferentes: (1) a
protoporfirina é metabolizada no fígado em biliverdina e bilirrubina;
(2) o ferro é reaproveitado, ligado à transferrina para ser utilizado na
formação de novas hemácias. A perda de ferro pela pele e trato
gastrintestinal é irrisória e não deve ser considerada.

- A principal causa de anemia ferropriva, já que a maior parte do ferro corporal (75%) está nas
hemácias circulantes, é a perda de sangue por hemorragia crônica, especialmente do trato
digestório.

• Qualquer pessoa com mais de 50 anos com anemia ferropriva deve ser, portanto,
investigada por meio de colonoscopia e endoscopia para sangramento digestivo
cronico.

- As alterações laboratoriais na anemia ferropriva ocorrem em maneira cronológica, como a

seguir:

 Naiana Magalhães
Diminuição da FERRITINA < 30
1 Antes da anemia propriamente dita, há consumo do estoque de ferro
(normal 30 - 100 ng/dL)

Com a percepção de diminuição do ferro, o fígado tenta compensar

Aumento da TRANSFERRINA
com o aumento do transportador

TIBC é a capacidade total de ligação de ferro

2 É a capacidade total que o organismo tem de ligar ferro às transferrinas,

Aumento do TIBC > 360
quanto mais transferrina, portanto, maior a capacidade total de ligação.

(normal 250 - 360 mcg/dL)

TIBC aumenta juntamente à transferrina

Laboratorialmente é mais fácil dosar TIBC do que transferrina

DIminuicao do Ferro sérico < 30

(normal 60 - 150 mcg/dL)
3 Redução na saturação de
transferrina < 10%
(normal 20 - 40%)
4 Anemia
Somente após a redução do ferro sérico há o desencadear do quadro
de anemia propriamente dito, porque é aí que a medula passou a
receber menos ferro.
A anemia é inicialmente normocítica e normocrômica
Inicialmente, a medula produz menor quantidade de hemácias ainda
com qualidade semelhante à ideal
Com o processo acentuado, a anemia ferropriva começa a se
apresentar como a anemia microcítica e hipocromica clássica

Há, no sangue periférico da anemia ferropriva, hemácias de vários

5 Aumento do RDW
tamanhos e, portanto um alta ANISIOCITOSE

Hemacias e plaquetas tem precursor comum na linhagem mieloide. A

medula tenta estimular a proliferação dessa colónia a fim de compensar
6 Trombocitose a anemia. Como não há ferro, substrato para formação de hemácias,
não há aumento desse tipo celular, mas a anemia ferropriva cursa com
plaquetose.

- As alterações contidas nos números 1, 2 e 3 da tabela dizem respeito à cinética de ferro. As

alterações nos números 4, 5, 6 são parâmetros do hemograma.

- As causas de anemia ferropriva devem ser investigadas e tratadas, lembrando que as causas
podem ser diferenciadas de acordo com a idade:

• Crianças - prematuridade, gemelaridade, desmame, ancilostomíase (parasitose que

induz sangramento),…

• Adultos - gestação, hipermenorreia, disabsorcao (doenca celiaca), perda cronica de

sangue pelo trato gastrointestinal (causa mais importante),…
- O tratamento deve incluir a reposição de ferro, a vigilância da resposta e normalização durante
certo período.

Dose 300mg (ou 60mg de ferro elementar) 3 vezes ao dia

Resposta Aumento de reticulócitos já no

Pico entre 5-10 dias
segundo dia de tratamento

Normalizacao 2 meses em média

Duracao 6 meses após a normalização da anemia OU

Após a normalização da ferritina > 50ng/dL

 Naiana Magalhães

ANEMIA DA DOENCA CRONICA ou anemia da inflamação crônica

- É desenvolvida em pacientes com doença crônica com componente inflamatório (infeccoes,

inflamacoes, neoplasias).

• Infecção cronica - Tubeculose

• Inflamação cronica - Lupus, vasculites, artrite reumatoide

• Neoplasias - desencadeiam inflamação nos tecidos acometidos

- A patogenese envolve a liberação pelo fígado de substancia HEPCIDINA frente ao ambiente

rico em citocinas inflamatórias produzidas pela doença de base. A hepcidina age sobre o
fígado, diminuindo sua síntese de transferrina, e sobre os estoques de ferro, prendendo o ferro.

Ferro serico diminuido Está preso aos estoques

Saturacao de transferrina Reduzida caso o ferro serico diminua mais que a

normal ou reduzida transferrina
Cinética do ferro
Ferritina aumentada aumento dos estoques pela ação da hepcidina

TIBC diminuido TIBC acompanha a transferrina

Inicialmente e mais comumente normais

Hemograma VCM e HCM Hipocromica e microcitica caso a doença de base seja mais
agressiva

Olhando apenas a ferritina e TIBC é possível diferenciar a anemia

da doença crônica da anemia ferropriva.

- O tratamento da doença de base é a melhor terapêutica para a anemia da doença cronica,

pois, saindo do quadro de intensa inflamacao, os estoques de ferro começam a disponibilizar
este metal e há, entao, maior produção de hemácias pela medula.

 Naiana Magalhães

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

- Possui duas possíveis causas: (1) carência de vitamina B12 e (2) carência de folato.

O ácido fólico ingerido é inativo. A ativação do ácido fólico é que permite que ele atue
diretamente sobre o núcleo celular na produção de material genetico. A vitamina B12
é quem ativa e otimiza o processo de ativação do ácido fólico para que ele possa
realizar suas funcoes. Logo, a carência de ambos repercute na síntese de DNA: o
ácido folico, diretamente, e a Vit B12, indiretamente. A ativação do ácido fólico
necessita converter homocisteina em metionina através da atuação da vitamina B12.

Portanto, a carência de B12 ou de acido fólico faz com que haja acúmulo de
homocisteína e redução na síntese de DNA.

- A hemácia formada em um ambiente em que não há formação de material genético é, em

resultado da não-duplicacao do DNA, uma célula precursora de hemacia é gerada (célula cujo
citoplasma se duplicou, mas não se separou) - MACRO-OVALÓCITOS.

- As demais celulas também nao tem síntese normal de material genético para sua correta
multiplicacao. Comecam a se formar em neutrofilos, por exemplo, múltiplos segmentos
nucleares em neutrofilos - NEUTROFILOS HIPERSEGMENTADOS, cuja presença é
patognomonica de anemia megaloblástica.

- Apenas o tamanho aumentado das hemácias não geraria anemia, a princípio. Maaaaaas… os
macrófagos esplênicos acabam por eliminar as células grandes precursoras de hemácias
geradas pela medula (macro-ovalócitos), gerando uma ERITROPOIESE INEFICAZ.

• Não é possível classificar esse processo como hemólise apenas pelo fato de que a
célula eliminada na microcirculacao esplênica não é uma hemácia, mas um precursor.

• Mesmo as hemácias geradas nesse processo, são maiores e não permanecem na

circulação por muito tempo, sendo logo sequestradas.

- Assim, a anemia megaloblastica cursa com

• anemia macrocítica sem reticulocitose

• Marcadores de hemólise aumentados: LDH (lactato desidrogenase), bilirrubina indireta

• Possível pancitopenia, pois a multiplicação das demais linhagens também não é eficaz.

Lembrar

O ácido fólico (folato) é obtido através da dieta (folhas - vegetais),

enquanto que a vitamina B12 vem dos animais. O local de
absorção do folato é o intestino delgado proximal.

A reacao de ativação do acido folico depende da vitamina B12

e consome homocisteina
 Naiana Magalhães
- As causas da deficiência de folato podem ser agrupadas

Nutrição pobre Abuso alcoolico

Gestante

Aumento da necessidade
Hemolise cronica

Doença celiaca

Redução na absorção
Drogas - Fenitoina

Metotrexate - impede
Redução na regeneração
reutilização de folato

Metabolismo da B12 (cobalamina)

A vitamina B12 é ingerida em alimentos de origem animal juntamente à

proteína alimentar. No estomago, é desligada da proteina e ligada ao
ligante R advindo da saliva. Ao acessar o duodeno, enzimas separam a
cobalamina deste ligante e ela se liga ao fator intrinseco (ligacao
essencial à absorção dessa vitamina). O fator intrínseco é produzido pelo
estomago, mas so se liga à B12 no duodeno. Juntas, cobalamina e fator
intrínseco, percorrem o intestino até o ileo, onde o enterócito reconhece
o fator intrínseco como substância que deseja absorver e, entao,
absorve a vitamina B12. O estoque humano de B12 dura de 4-6 anos

- Com relação à carencia de B12, pode ser dividida segundo suas causas em:

Estomago Anemia perniciosa

Acidez libera B12 da proteina alimentar
Anticorpo anti-celula parietal e anti-FI

B12 se liga ao Ligante R salivar

Gastrectomia

Produção de fator intrinseco Nao há produção de FI

Duodeno
Enzimas pancreáticas desfazem ligação Pancreatite cronica
entre ligante R e B12
Liberação insuficiente das enzimas pancreáticas
Ligação da B12 ao Fator Intrinseco

Doenças do ileo
Ileo distal Doença de Crohn, tuberculose intestinal

Reconhecimento do fator intrinseco Diphylobothrium latum

pelo enterocito
É um parasita do peixe, possivelmente ingerido
Absorção da B12 e FI em alimentos crus, que compete com o
enterocito pela vitamina B12

- As manifestações clinicas também se manifestam de acordo com a carência nutricional e a

síndrome anêmica

 Naiana Magalhães
Síndrome Palidez cutânea

anêmica Astenia

Cefaleia

Angina

Carência Glossite
Carência de B12

Nutricional Quelite
Doença autoimune associada
Diarreia (vitiligo, tireoidite de Hashimoto)

Sindrome neurologica

Vitamina B12 degrada acido metilmalonico, o que provoca

toxicidade neuronal, pela destruição causada por esse ácido à
bainha de mielina.

- O laboratorio da anemia megaloblástica é característico

Anemia macrocitica

Aumento de neutrofilos segmentados

Pancitopenia leve (reducao de plaquetas e leucocitos)

Aumento de LDH e bilirrubina indireta (lembra hemólise)

Aumento da homocisteina (carencia de folato ou B12)

Aumento de ácido metilmalonico (causado unicamente pela deficiencia de B12!)

- O tratamento depende de qual elemento figura na carência. Deve-se, portanto, realizar

reposição de B12, ácido fólico.

Repor por via parenteral, se faltar fator intrínseco, via oral pode
ser utilizada se vegetariano completo

Deficiência
de B12 1000 microgramas/dia IM por 7 dias

+ semanal por 4 semanas

+ Mensal por 6 meses

Deficiencia
de ácido 5mg/dia via oral
fólico

• Cuidado! A quantidade de potassio dentro das células é elevada. Como o

corpo estará retomando a produção de celulas, irá usar o pouco potássio
extracelular para essa producao elevada, o que pode gerar hipocalemia.

• Cuidado! A reposição de ácido folico pode mascar a deficiência de vitamina

B12, o que piora o quadro neurologico.

 Naiana Magalhães

ANEMIA SIDEROBLASTICA

- É a anemia gerada pela deficiência de protoporfirina, incapacidade de gerar o grupamento

heme (formado por ferro e protoporfirina)

• Hereditaria

• Adquirida - alcool, diminuicao de vitamina B6, intoxicação por chumbo.

- Nao tendo protoporfirina, há acumulo de ferro, que é expresso pelo laboratório com aumento
de ferro serico, ferritina, saturação de transferrina.

Anemia microcítica e hipocromica

Aumento de ferro serico

Aumento de ferritina

Aumento da saturação de transferrina

- Há risco de desenvolvimento de Hemocromatose - acúmulo de ferro nos órgãos

- O acumulo de ferro nas células eritrocitarias gera alguns achados no mielograma:

sideroblastos em anel; e a hematoscopia de sangue periferico: hemácias com corpúsculos de
pappenheimer (particulas de ferro endocitadas).

- O tratamento da causa hereditaria é difícil, podendo ser feita com reposição de B6. As causas
adquiridas se tratam através da terapêutica voltada para a causa.