21/02/2020

HEMOSTASIA E TROMBOSE
Prof. Dr. Agnelo Alves

HEMOSTASIA
 Série de processos regulados que mantêm o sangue
em estado fluido, sem coágulos, nos vasos normais,
formando ao mesmo tempo e rapidamente um tampão
hemostático, localizado no sítio de lesão vascular.

HEMOSTASIA ≠ TROMBOSE

TROMBOSE: formação de coágulo sanguíneo (trombo)

dentro de vasos intactos.

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HEMOSTASIA
 Tanto a hemostasia como a trombose
envolvem três elementos:

 parede vascular.

 plaquetas.

 cascata de coagulação.

HEMOSTASIA
 Tanto a hemostasia como a trombose
envolvem três elementos:

 parede vascular.

 plaquetas.

 cascata de coagulação.

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HEMOSTASIA

• Vasoconstrição arteriolar;

• Reflexos neurogênicos;

• ↑ local de endotelina

HEMOSTASIA

LESÃO ENDOTELIAL EXPÕE:

• Fator tecidual (conhecido como

fator III ou tromboplastina);
+
Fator VII
= cascata de coagulação

• MEC subendotelial

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HEMOSTASIA

• Trombina ativada

• Formação de um coágulo
insolúvel de fibrina

• Coágulo estável capaz de

impedir mais hemorragia.

HEMOSTASIA

MECANISMOS
CONTRARREGULATÓRIOS

Trombomodulina
t-PA (fibrinólise)

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HEMOSTASIA

https://www.youtube.com/watch?v=e4cQw70owYA

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ENDOTÉLIO

 As células endoteliais são reguladores centrais

da hemostasia;

DESEQUILÍBRIO
Trauma,
Patógenos microbianos,
Forças hemodinâmicas,
Mediadores pró-inflamatórios

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ENDOTÉLIO
Propriedades Antitrombóticas do Endotélio Normal
EFEITOS INIBIDORES SOBRE AS PLAQUETAS
(sintetizados por células endoteliais)

Endotélio intacto IMPEDE ADESÃO

Prostaglandina I2 (PGI2)
Óxido Nítrico (ON)
Adenosina difosfatase

EFEITOS INIBIDORES SOBRE OS FATORES DE COAGULAÇÃO

(Expressos na superfícies endoteliais )

Moléculas do tipo heparina,

Trombomodulina
Inibidor da via de fator tecidual

FIBRINÓLISE
(Sintetizado por células endoteliais)
ativador de plasminogênio do tipo tecidual (t-PA)

CONTRA A FORMAÇÃO DO TROMBO PRÓ-COAGULANTE

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ENDOTÉLIO
Propriedades Pró-trombóticas do Endotélio Lesionado
ou Ativado
ATIVAÇÃO DE PLAQUETAS

Plaquetas
(Gp1b)

Fator von Willebrand (fvW)

Colágeno
(MEC subendotelial)

ENDOTÉLIO
Propriedades Pró-trombóticas do Endotélio Lesionado
ou Ativado
ATIVAÇÃO DE FATORES DE COAGULAÇÃO.

Citocinas
(TNF ou IL-1]
Endotoxinas

Fator tecidual
(células endoteliais)
↓ trombomodulina

COAGULAÇÃO

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ENDOTÉLIO
Propriedades Pró-trombóticas do Endotélio Lesionado
ou Ativado
EFEITOS ANTIFIBRINOLÍTICOS

Inibidores do ativador do plasminogênio (PAIs)

(Sintetizados por células ativadas)

↓ Fibrinólise

COAGULAÇÃO

MEC SUBENDOTELIAL

Colágeno
 Fator de von Willebrand
 Fator tecidual
Proteoglicanos
Fibronectina
 Outras proteínas de adesão

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PLAQUETAS

 São produzidas na medula óssea, a partir dos

megacariócitos.

Compartimentos Plaquetários:
• Medula óssea.
• Sangue periférico: 30% ficam retidas no baço e 70%
estão circulando no sangue periférico.

PLAQUETAS
 Plaquetas (adesão, reação de liberação e agregação plaquetária).

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PLAQUETAS

PLAQUETAS

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Fator von Willebrand (fvW)

• Sintetizado nas células endoteliais e nos megacariócitos;

• As plaquetas transportam o VW;

• vWF circula no plasma unido ao fator VIII;

• As células endoteliais sintetizam e polimerizam o vWF, além de

armazená-lo em estruturas denominadas corpos de Weibel-Palade

Fatores plasmáticos de coagulação

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https://www.youtube.com/watch?v=cy3a__OOa2M

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Fatores Vitamina K Dependentes

Os fatores II, VII, IX, X, proteína C e S são produzidos pelo fígado na forma
inacabada ou inativa, necessitando sofrer uma segunda carboxilação na
extremidade do ácido glutâmico para poder se ligar a superfícies fosfolipídicas
e esta carboxilação é fixada com auxílio da vitamina K novamente no fígado.

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Fragmentos obtidos após a ação da

plasmina (fibrinólise)
• Fibrinogênio: D e E
• Fibrina: D-D (D-Dímeros) e E

Concentrações elevadas de D-Dímeros

São encontradas todas vezes em que há formação de
fibrina

• Trombose venosa profunda (TVP)

• Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
• Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)
• Infarto agudo do miocárdio
• Sepses
• Neoplasias e pós-operatório (até 1 semana)

TROMBOSE

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TROMBOSE X COAGULAÇÃO

 Trombose é a solidificação do sangue no leito vascular

ou no interior das câmaras cardíacas, em um indivíduo
vivo.

 Coágulo, que se formam após a morte pela parada do

fluxo sanguíneo, são moldes completos da estrutura
interna onde se originaram.

 Trombos são friáveis e aderentes à parede do vaso

ou do coração;
 Coágulos são elásticos, brilhantes e não aderentes.

Coágulo

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Trombo

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TROMBOSE X COAGULAÇÃO

 Trombose é a solidificação do sangue no leito vascular

ou no interior das câmaras cardíacas, em um indivíduo
vivo.

 Coágulos, que se formam após a morte pela parada do

fluxo sanguíneo, são moldes completos da estrutura
interna onde se originaram.

 Trombos são friáveis e aderentes à parede do vaso

ou do coração;
 Coágulos são elásticos, brilhantes e não aderentes.

TROMBOSE X COAGULAÇÃO

 Trombose é a solidificação do sangue no leito vascular

ou no interior das câmaras cardíacas, em um indivíduo
vivo.

 Coágulos, que se formam após a morte pela parada do

fluxo sanguíneo, são moldes completos da estrutura
interna onde se originaram.

 Trombos são friáveis e aderentes à parede do vaso

ou do coração;
 Coágulos são elásticos, brilhantes e não aderentes.

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TROMBOSE X COAGULAÇÃO

 Trombose é a solidificação do sangue no leito vascular

ou no interior das câmaras cardíacas, em um indivíduo
vivo.

 Coágulos, que se formam após a morte pela parada do

fluxo sanguíneo, são moldes completos da estrutura
interna onde se originaram.

 Trombos são friáveis e aderentes à parede do vaso

ou do coração;
 Coágulos são elásticos, brilhantes e não aderentes.

TRÍADE DE VIRCHOW

As três principais anormalidades que levam à formação de

trombo (chamada de tríade de Virchow):

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LESÃO ENDOTELIAL

A disfunção endotelial pode ser induzida por uma variedade de

agressões.

 Hipertensão
 Fluxo sanguíneo turbulento,
 Endotoxina bacteriana,
 Lesão por radiação,
 Anormalidades metabólicas, como homocistinúria e
Hipercolesterolemia,
 Toxinas absorvidas da fumaça de cigarro.

FLUXO SANGUÍNEO ANORMAL

 Turbulência

 Estase

 Aneurismas

 Síndromes de hiperviscosidade (como policitemia)

 Anemia falciforme

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FLUXO SANGUÍNEO ANORMAL

FLUXO SANGUÍNEO ANORMAL

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Em condições normais (A), ocorre pequeno

turbilhonamento sanguíneo no seu retorno, e as
plaquetas mantêm-se longe do endotélio. Quando
existe redução do fluxo (p. ex., IC, imobilização), as
veias dilatam-se, a velocidade do sangue diminui e o
turbilhonamento do sangue aumenta no recesso valvar,
aumentando o choque de plaquetas contra o endotélio
nesse local (B).

Ao se chocarem com o endotélio, as plaquetas são

ativadas, agregam-se e iniciam a formação de um
trombo, por ativação da coagulação sanguínea
(C).

O crescimento do trombo é rápido devido à velocidade

reduzida do fluxo sanguíneo (D).

HIPERCOAGULABILIDADE
Qualquer alteração nas vias da coagulação por defeitos
genéticos ou condições adquiridas, causadas por:

Aumento no número de plaquetas (inflamações localizadas ou

generalizadas)
 Traumas, queimaduras
 Maior disponibilidade de fatores pró-coagulantes
 Câncer e uso de anticoncepcionais orais
 Redução de inibidores da coagulação
 Síndrome nefrótica, síntese anormal por desordens genéticas
 Dentre as causas de hipercoagulabilidade hereditária, as
mutações pontuais no gene do fator V e no gene da protombina
são as mais comuns.
 Síndrome antifosfolípide

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HIPERCOAGULABILIDADE

Mutação de Leiden
● 2% a 15% dos caucasianos
● Mutação em um único nucleotídeo no gene do fator V
● Entre os indivíduos com TVP recorrentes, (cerca de 60%)

● Resulta na dificuldade do fator V ser desativado pela

proteína C ativada, favorecendo uma coagulação
excessiva

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HIPERCOAGULABILIDADE

Mutação no gene da protrombina

● Mutação comum em indivíduos com
hipercoagulabilidade

● Mudança de um único nucleotídeo do gene da

protrombina sendo associada a um aumento dos seus
níveis

● De três vezes do risco para a trombose venosa

HIPERCOAGULABILIDADE

Síndrome antifosfolípide (SAF)

● É uma desordem sistêmica, auto-imune, caracterizada
por trombose arterial e/ou venosa, morte fetal e abortos
espontâneos recorrentes, e trombocitopenia,
acompanhada de títulos elevados de anticorpos
antifosfolípides (AAF):
● anticoagulante lúpico e/ou anticardiolipina.

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MORFOLOGIA

TROMBOS ARTERIAIS

● São relativamente ricos em plaquetas, uma vez que processos

subjacentes ao seu desenvolvimento (p. ex., lesão endotelial) levam
à ativação plaquetária.

TROMBOS VENOSOS

● Se formam na circulação venosa lenta, eles tendem a conter

hemácias mais emaranhadas, levando à denominação trombos
vermelhos ou estase.

TROMBOS MURAIS

● Ocorrem nas câmaras cardíacas ou no lúmen aórtico.

MORFOLOGIA

TROMBOS MURAIS
● Ocorrem nas câmaras cardíacas ou no lúmen aórtico.

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MORFOLOGIA

TROMBOS MURAIS
● Ocorrem nas câmaras cardíacas ou no lúmen aórtico.

MORFOLOGIA

TROMBOS MURAIS
● Ocorrem nas câmaras cardíacas ou no lúmen aórtico.

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MORFOLOGIA

TROMBOS MURAIS
● Ocorrem nas câmaras cardíacas ou no lúmen aórtico.

MORFOLOGIA

TROMBOS MURAIS
● Ocorrem nas câmaras cardíacas ou no lúmen aórtico.

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MORFOLOGIA

TROMBOS MURAIS
● Ocorrem nas câmaras cardíacas ou no lúmen aórtico.

MORFOLOGIA

TROMBOS MURAIS
● Ocorrem nas câmaras cardíacas ou no lúmen aórtico.

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MORFOLOGIA

TROMBOS MURAIS
● Ocorrem nas câmaras cardíacas ou no lúmen aórtico.

MORFOLOGIA

Características Macroscópicas:
● Venosos: geralmente vermelhos e oclusivos, de aspecto úmido
e gelatinoso (lembrando os coágulos post-mortem, porem
firmemente aderidos ao endotélio [quando retirados à necropsia,
deixam uma superfície rugosa e sem brilho.

● Cardíacos: Brancos (secos, friáveis, inelásticos, associados à

alterações no endocárdio) ou vermelhos [?] (semelhantes aos
venosos, associados sobretudo ao retardamento da circulação
sangüínea nas câmaras cardíacas, como visto nos aneurismas
cardíacos na miocardite chagásica crônica).

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MORFOLOGIA

Características Macroscópicas:
● Venosos: geralmente vermelhos e oclusivos, de aspecto úmido e
gelatinoso (lembrando os coágulos post-mortem, porem firmemente
aderidos ao endotélio [quando retirados à necropsia, deixam uma
superfície rugosa e sem brilho.

MORFOLOGIA

Características Macroscópicas:
● Venosos: geralmente vermelhos e oclusivos, de aspecto úmido e
gelatinoso (lembrando os coágulos post-mortem, porem firmemente
aderidos ao endotélio [quando retirados à necropsia, deixam uma
superfície rugosa e sem brilho.

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Linhas de Zahn

Ciclos de aderência e
agregação plaquetária no
trombo, com repetidas
coberturas pela malha de
fibrina e hemácias
aprisionadas, formam-se
camadas sucessivas ou
sedimentos de sangue
solidificado.

As lamelas assim
percebidas são
denominadas linhas ou est
rias de Zahn.

Características Macroscópicas:

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Trombo arterial e trombo venoso

TROMBO ARTERIAL

Fluxo sanguíneo laminar e com maior velocidade,

As hemácias ocupam o centro da coluna de sangue;
Precipitação de células menores, as plaquetas, na superfície endotelial.
Fibrina intercaladas com menor quantidade de eritrócitos.
Trombo esbranquiçado

TROMBO VENOSO

Fluxo lento e turbilhonado (p. ex., em veias),

Precipitação de elementos figurados (eritrócitos)

Trombos vermelhos.

Trombo arterial e trombo venoso

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Evolução do trombo
• Trombo recente : Apenas fibrina e hemácias
•

Evolução do trombo

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Evolução do trombo
• Trombo em organização : Células da parede do vaso
invadem o trombo

Evolução do trombo
• Trombo em organização : Células da parede do vaso
invadem o trombo

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Evolução do trombo
• Trombo recanalizado : Organização produz capilares
neoformados

Evolução do trombo
• Trombo recanalizado : Organização produz capilares
neoformados

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Trombo recente

Trombo recanalizado

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