Anemia macrocítica

Etiologia: pode ser dividida em:

● Anemia megaloblástica que ocorre por deficiência de B12 ou folato e cursa com
neutrófilos hipersegmentados.
● Anemia não megaloblástica que ocorre por doença hepática, alcoolismo e drogas e
não possui neutrófilos hipersegmentados.

Via do folato e vit B12: folato da dieta é absorvido na forma de tetrahidrofolato

(THF) e se liga à um grupo metil, para o THF participar da síntese de DNA, precisa
perder que o grupo metil para a vit B12, formando a metilcobalamina.
Para a cobalamina (vit B12) participar da síntese de DNA precisa perder o grupo metil
para homocisteína (na deficiência de folato ocorre homocisteinemia) formando
metionina.

Fisiopatologia: ocorre um defeito na síntese de DNA, a síntese de RNA e proteínas se

torna ineficaz e não há sinal para divisão celular, as proteínas ineficazes se acumulam no
citoplasma de uma célula que não se divide levando ao aumento de seu tamanho. As
células mal formadas passam a ser destruídas podendo ocorrer hemólise intramedular,
pancitopenia, hiperbilirrubinemia indireta.

Hemograma: redução de Hb e Hct, VCM > 100.

Deficiência de folato

Metabolismo do folato:

1) O folato ingerido nas folhas verdes sofre ação da enzima conjugase (fenitoína vai
inibir esta enzima) para ser absorvido (a absorção pode ser inibida por álcool e
AC).
2) O metileno THF (após THF perder metil para B12) junto com dUMP sofrem ação
da enzima timidilato sintase (inibida por 5-FU) resultando em DHF e dTMP
(usado na síntese de DNA).
3) O DHF sofre ação da DHF redutase (inibida por metotrexato e trimetoprima) e
volta a ser THF.

Etiologia:
● Infantes, idosos, alcoólatras, desnutridos (baixa ingestão).
 ● Doença celíaca (má absorção).
● 5-FU, metotrexato e trimetoprima, fenitoína, álcool, anticoncepcional oral
(drogas que inibem a via).
● Gravidez, lactação, malignidade disseminada, anemia hemolítica (aumentam a
utilização).

Quadro clínico: anemia, podendo ocorrer sangramentos e infecções. O fígado tem

estoque de folato para 3 a 4 meses, depois os sintomas já começam a aparecer.

Laboratório:
● Redução de Hb, Hct, células brancas*, plaquetas*, reticulócitos (<2,5%), folato
sérico e ácido fólico.
● Aumento do VCM, homocisteína sérica.
● Macroovalócitos, neutrófilos hipersegmentados (>5 em pelo menos 5% dos
neutrófilos).

Tratamento: folato mono glutâmico oral diário; ácido fólico.

Deficiência de B12

Metabolismo da vitamina B12:

1) A B12 é ingerida principalmente nas fontes animais, a amilase salivar e a pepsina

no estômago rompem a ligação entre B12 e proteína animal e a glândula salivar e o
estômago produzem a proteína R que se liga à B12 protegendo-a do HCl.
2) No duodeno, a protease pancreática rompe a ligação da cobalamina com a
proteína R.
3) O estômago secreta fator intrínseco, que se liga à cobalamina no intestino
delgado, a absorção ocorre no íleo terminal, já na corrente sanguínea a
cobalamina se liga à transcobalamina.
4) A cobalamina é transportada para ser utilizada nas células ou é direcionada para
ser estocada no fígado (o estoque permanece por anos - sintomas são mais
tardios do que na deficiência de folato).

Etiologia:
● A deficiência na ingestão é rara, mas ocorre em veganos estritos.
● Anemia perniciosa: ausência de FI secretado pelo estômago, acloridria,
anticorpos e atrofia da mucosa gástrica, aumento da gastrina sérica e risco de
adenocarcinoma gástrico.
 ● Insuficiência pancreática.
● Ressecção do íleo terminal, doença de Crohn, tênia.
● Síndrome do supercrescimento bacteriano no intestino (SCBID).
● Doença hepática (defeito no estoque).

Fisiopatologia dos sintomas neurológicos: aumento do metilmalonil-CoA (precisa de B12

para ser transformado em succinil-CoA), com consequente aumento do propanil-CoA que
substitui o acetil-CoA na membrana do neurônio. Assim, a mielina não é formada e
ocorre desmielinização.

Quadro clínico: anemia, glossite, pele limão-amarelo, neurológicos (neurite periférica,

degeneração combinada subaguda, demência - podem ocorrer mesmo na ausência dos
sintomas de anemia).
A degeneração combinada subaguda resulta em perda da propriocepção e sensibilidade
vibratória, fraqueza e ataxia.

Laboratório:
● Redução de Hb, Hct, glóbulos brancos*, plaquetas*, reticulócitos (<2,5%), B12
sérica.
● Aumento do VCM.
● Homocisteinemia (mais comum na deficiência de folato).
● Aumento do metilmalonil-CoA.
● Macroovalócitos, neutrófilos hipersegmentados (>5 em pelo menos 5% dos
neutrófilos).
● Biópsia de medula óssea: células megaloblásticas nucleadas.

Schilling's test: B12 radioativa IM, depois verificar B12 radioativa na urina:
1) Se 》10% o defeito é na dieta, paciente normal.
2) Se 《 10% administrar B12 com FI, caso aumente o diagnóstico é de anemia
perniciosa.
3) Se não aumentar, administrar B12 com antibióticos para combater a SCBID, caso
aumente essa era a causa.
4) Se não aumentar, administrar B com enzimas (protease pancreática), caso
aumente, a causa será insuficiência pancreática.
5) Se não houver aumento de B12 radioativo na urina nos passos 3 e 4,
provavelmente há outra causa para má absorção.

Tratamento: B12 intramuscular; folato pode ajudar nos sintomas da anemia.

Anemia macrocítica não-megaloblástica

Etiologia: alcoolismo, hepatopatia e drogas.

Diferenças laboratoriais para megaloblástica:

● não há pancitopenia, não há neutrófilos hipersegmentados.
● As células são redondas e não tão ovais como os macroovalócitos.
● Nos casos de doença hepática, ocorrem células em alvo.