Hematologia – Rosivania Mota
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Anemia Megaloblástica
DEFINIÇÃO
Distúrbios causados por um prejuízo na síntese do DNA,
afetando tecidos de alto índice mitótico, dentre eles o
hematopoético.
OBS: O principal tecido atingido por anemias
megaloblásticas é o hematopoético devido ao fato dele ter o
mais alto índice mitótico do corpo humano. Além dele, pele,
TGI, SNC e SNP (devido às células de schwann) também têm
alto índice mitótico, de modo que são atingidos por essa
patologia.
É caracterizada pela presença de hemácias grandes
(macrócitos/macroovalócitos) no sangue periférico (SP) e de
precursores gigantes com núcleo imaturo (megaloblastos)
na medula óssea (MO)/no sangue central, com assincronia
núcleo-citoplasmática (divisão celular lenta em contraste
com o crescimento citoplasmático).
OBS: o DNA está contido no núcleo, enquanto só há RNA no
citoplasma. Como a doença afeta a duplicação do DNA, o
núcleo não amadurece (permanece imaturo), ao passo que
o citoplasma continua se desenvolvendo (torna-se maduro).
ETIOLOGIA
 Deficiência de vitaminas do complexo B:
o Ácido fólico (B9 / ácido pteroilglutâmico);
o Cianocobalaminas (B12)
 Outras causas
FISIOLOGIA DO ÁCIDO FÓLICO
 Fonte dietética: Vegetais e folhas verdes, fígado e
cereais integrais;
 Termolábil: o hábito de refogar vegetais destrói o
ácido fólico;
 Necessidade mínima diária: 50-200mcg(μg);
 Reserva corporal: 10-20mg (50% permanecem no
fígado), a qual é suficiente para 120 - 180 dias em
que não haja ingestão de ácido fólico;
 Absorção: ocorre no jejuno proximal
(poliglutamatos são reduzidos para mono ou
diglutamato);
 O ácido fólico circula pela corrente sanguínea na
forma inativa (metiltetrahidrofolato: Metil-FH4): o
que é dosado no plasma é a forma inativa. Somente
há sua ativação a partir da presença de vitamina B12.
 Recirculação êntero-hepática
 O que pode ocasionar a deficiência de ácido fólico?
o Não ingestão desse nutriente
o Não absorção desse nutriente no jejuno
proximal, devido a doenças diversas (colites;
síndromes autoimunes que afetam os
intestinos; câncer de intestino ou bariátrica
bypass que tornam necessária a remoção de
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parte dele (gastrectomia total ou parcial), entre
outras).
FISIOLOGIA DA VITAMINA B12/cobalaminas
 Fonte dietética: produtos de origem animal (carne,
fígado, leite integral, frutos do mar, por exemplo),
sobretudo a partir daqueles que têm grandes
músculos.
OBS: a carne é a principal fonte de B12 devido à grande
quantidade dessa vitamina contida na mioglobina.
 Necessidade diária: 2,5μg
 Absorção: Íleo terminal
OBS: No entanto, essa vitamina vem acoplada, no alimento,
ao peptídeo P. Quando ela chega ao nível do estômago, sofre
a influência do HCl e da pepsina, os quais são necessários
para clivar o peptídeo P da cobalamina. Então, após a
clivagem, ela desce para o intestino ao nível de íleo terminal
e, junto à ela, há outra proteína de ligação chamada de fator
intrínseco, que é produzido pelas células parietais do antro.
Na luz intestinal, com a presença de sais biliares e de
pancreases, o fator intrínseco e a cobalamina sofrem ligação.
Esse complexo é, em seguida, conduzido para o interior do
enterócito.
(Peptídeo P + cobalamina → HCl e pepsina clivam essa
ligação → sais biliares e pancreases ligam a cobalamina ao
fator intrínseco, permitindo que esse complexo entre no
enterócito)
 Reserva corpórea: 4mg (50% no fígado), que duraria
de 3 a 5 anos no corpo humano.
OBS: devido à reserva corpórea citada, os bariátricos só
fazem anemia em torno de 3 a 5 anos após a cirurgia. Isso
decorre do fato de que eles não conseguem mais absorver o
nutriente, em razão da retirada do intestino. Assim, o corpo
irá depletar a reserva que possui, até que a MO comece a
sofrer com isso.
Essas particularidades chamam atenção para uma série de
coisas:
Doenças que afetam: a acidez gástrica; a síntese de pepsina;
a produção do fator intrínseco; a vesícula biliar (que viabiliza
a liberação de sais biliares para que ocorra a ligação do fator
intrínseco às cobalaminas); o pâncreas; e o intestino
interferem na absorção da vitamina B12.
Ou seja, a deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico
constitui o mecanismo fisiopatológico da anemia e não a sua
causa. Sendo assim, é necessário, diante de uma anemia
macrocítica, investigar o que a causou através da semiologia
básica, determinando se ela é tratável ou não.
Caso seja:

Tratável: o indivíduo pode voltar a absorver a vitamina;
Não tratável: o indivíduo precisará realizar reposição pelo
resto da vida.
METABOLISMO/ INTERAÇÕES DO FOLATO E
CIANOCOBALAMINA
São dois ciclos, um intrínseco ao outro, uma vez que a forma
circulante dos folatos só é ativada diante da presença de
vitamina B12, como já mencionado.
O folato tem um grupo metil clivado, cedendo-o à uridina
para que haja a transformação dela em timidina (que será
incorporado ao DNA). Assim, a falta de folato é o principal
responsável pela anemia megaloblástica, mas essa clivagem
só é possível na presença da cianocobalamina (B12).
(Folato, na presença de vit. B12, cede um grupo metil à
uridina, transformando-o em timidina, que será importante
para a formação do DNA)
A cianocobalamina entra como coenzima em dois outros
processos que explicam, mais na frente, a clínica das
anemias megaloblásticas. Caso haja deficiência dessa
vitamina, esses processos serão prejudicados:
 Conversão de homocisteína em metionina
(fosfolipídeos com colina que participam da
formação da bainha de mielina)
O acúmulo de homocisteína no corpo é trombogênico.
Então, a anemia megaloblástica (promove o acúmulo de
homocisteína) é uma doença que aumenta a
susceptibilidade ao tromboembolismo pulmonar ou à
trombose venosa.
Já a metionina é importante para a formação da bainha de
mielina dos nervos periféricos e centrais, havendo prejuízo
para esses tecidos na sua deficiência.
 Metilmalonil-COA em Succinil-COA (fundamental
ao ciclo de Krebs)
O acúmulo de Metilmalonil-COA é neurotóxico, devido ao
acúmulo de ácidos graxos não fisiológicos que vão degradar
a bainha de mielina. Por isso que existem os sintomas
neurológicos nas anemias megaloblásticas.
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Já a succinilcolina é importante para realização do ciclo de
Krebs de todas as células que realizam produção energética.
CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
Pode decorrer de:
 Ingesta inadequada: Alcoolistas, alguns lactentes,
adolescentes;
 Necessidade aumentada: gravidez, infância, câncer,
hemólise, distúrbios cutâneos esfoliativos
(psoríase);
 Má absorção: Espru tropical, doença celíaca,
fármacos (anticonvulsivantes, sulfassalazina ,etc);
 Metabolismo deficiente: Metotrexato, trimetoprim
(Bactrim®), álcool;
 Perda aumentada: Hemodiálise
CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE VIT. B12
 Ingesta inadequada (rara): Vegetarianos estritos
OBS: Além da carne vermelha, melhor vitamina de B12
possível, as lagostas também possuem boa quantidade
desse nutriente. Muitos pacientes veganos ou vegetarianos
sofrem dessa hipovitaminose, precisando repor pelo resto
da vida tal nutriente.
 Má absorção:
o Defeito na liberação de cobalamina dos
alimentos: Acloridria gástrica, gastrectomia
parcial, fármacos (IBP);
o Produção inadequada de fator intrínseco (FI):
Anemia perniciosa, gastrectomia total,
ausência congênita ou anormalidade funcional
do FI;
o Distúrbios do íleo terminal: Espru tropical,
doença celíaca, doença de Crohn, ressecção
intestinal, Síndrome de Imerslund;
o Competição pela cobalamina: Tênia do peixe
(Diphylobotrium latum) e síndrome da “alça
cega”
 Outros: Óxido nitroso e deficiência de TCB II
 Inibidores da síntese de DNA:
o Antagonista das purinas ⭢ 6-mercaptopurina e
azatioprina
o Antagonistas das pirimidinas ⭢ 5-FU e
arabinosídeo-C
o Outros ⭢ hidroxiuréia, aciclovir, AZT
 Distúrbios metabólicos: Síndrome de Lesch-Nyhan
 Megaloblastose idiopática: Síndrome de Di
Guglielmo (LMA M6) e anemia diseritropoética
congênita.
PATOGENIA

Como não há amadurecimento nuclear/retardo na
maturação do núcleo dentro da medula óssea, o corpo
reconhece essas células como estando malformadas. Então,
cerca de 80% dos precursores malformados vão ser
destruídos ainda dentro da própria medula pelos
macrófagos medulares.
Essa eritropoese ineficaz explica o porquê do aumento da
bilirrubina (toda célula que é destruída libera o grupo heme
que é degradado, formando as bilirrubinas indiretas – como
ainda estão a nível medular, não tiveram tempo de
tornarem-se conjugadas). Além disso, ratifica a elevação da
desidrogenase lática (enzima de degradação tecidual).
OBS: Todo tecido degradado faz subir DHL, mas, nessa
situação o aumento é muito superior aos níveis de DHL na
hemólise e em atividade necro-inflamatória.
O retardo na maturação será refletido: na formação de
macroovalócitos no sangue periférico; no
retardo/inefetividade da eritropoese (não há o ambulares (feridas na boca), língua em framboesa (fica
amadurecimento das hemácias até o final); e na
bi/pancitopenia.
OBS: Como a anemia megaloblástica concerne a problemas
na multiplicação do DNA, essa é uma das poucas anemias
que também irá afetar as demais linhagens celulares. Então,
pode haver só anemia, mas também pode haver, em
associação à ela, leucopenia e plaquetopenia.
Na deficiência de B12, não há a conversão intracelular de
folato, de modo que essa substância irá acumular-se no
sangue periférico na forma inativa. No entanto, quando a
gente dosá-lo, ele pode até estar alto, mas a característica
maior é que esteja baixo.
Há também o acúmulo de ácidos graxos tóxicos ao SN devido
ao acúmulo da Metilmalonil-COA (seu principal produto é o
ácido metilmalônico que irá se acumular, já que não é
convertido em succinil-COA).
Também, a homocisteína não será convertida em metionina,
fazendo com que haja o aumento dela, o que é chamado de
hiperhomocisteinemia.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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A gama de tecidos que vão ser afetados por conta da síntese
deficiente de DNA traz sintomas bastante variados.
Deficiência de vitamina B12
 Hematológicas:
o Anemia (palpitações, astenia, cefaléia, sopros
cardíacos)
o Trombocitopenia (petéquias e equimoses)
 Digestivas: Diarréia e perda ponderal (má
absorção), glossite e queilite/estomatite angular
 Neuropsiquiátricas:
o Parestesia de extremidades (degeneração do
cordão posterior da medula espinhal)
o ⭣ sensibilidade profunda (proprioceptiva e
vibratória)
o Desequilíbrio, ataxia, sinal de Romberg
o Fraqueza e espasticidade/hipertonia dos MMII,
sinal de Babinski, hiperreflexia patelar;
o Déficits cognitivos, demência e psicoses
o Defeitos no fechamento do tubo neural
(espinha bífida)
OBS: Existe um estudo holandês que indica que os sintomas
neuropsiquiátricos podem surgir muito antes da anemia se
instalar, não havendo uma relação de intensidade entre as
duas.
OBS: em um paciente com essa deficiência, o VCM começa
aumentando sem que o indivíduo faça anemia. Além disso,
ele pode apresentar quadros diarreicos, perda ponderal,
diarreias de longa data (que pode ser entendida,
erroneamente, como a causa da anemia), queilites
careca e o paciente relata alterações no paladar e no sabor
das coisas). Posteriormente, pode aparecer anemia,
leucopenia, trombocitopenia e/ou plaquetopenia.
Percebe-se as alterações de um paciente com deficiência de
vitamina B12 desde o momento que ele entra no consultório,
uma vez que, como afeta todos os tecidos com índice
mitótico alto e, depois das células hematológicas, as células
dos cordões medulares são as que mais necessitam de
replicação de DNA, o paciente relata que, há muito tempo,
sofre de parestesias do tipo dormência e choques simétricos
nas extremidades (mãos e pés). Apresenta também pés em
bota. Isso decorre da degeneração do cordão posterior da
medula espinhal (sensitivo).
Mais adiante, esse paciente refere não sentir mais o pisar ou
que quando ele pisa tem a sensação de que está pisando em
brasas ou o contrário (acha que está sempre frio), pois vai
perdendo gradativamente a sensibilidade profunda
proprioceptiva e depois a vibratória.
Posteriormente, a doença começa a afetar o corno lateral da
medula espinhal, de modo que o indivíduo passa a ter
desequilíbrio e ataxia de marcha. Relata, então, que cai para
trás (marcha do ébrio/do bebâdo).

OBS: O bêbado verdadeiro (que só bebe e não come) vai
desnutrindo, de modo que uma das principais deficiências
que ele faz é de ácido fólico e de vitamina B12. Assim, ele
alarga a base (afasta as pernas), fica pendendo para as
laterais e a marcha trona-se toda tremida.
Quando passa a ser afetado o corno/cordão anterior da
medula espinhal (cordão motor), o paciente também
apresenta alterações motoras, como fraqueza proximal,
principalmente nas coxas (demonstra dificuldade para se
levantar, para subir degraus...) até evoluir com hipertonia de
marcha (que é o que caracteriza a ataxia) e com hiperreflexia
patelar e dos demais tendões.
Já os déficits cognitivos acontecem, sobretudo, nas pessoas
mais velhas, que podem abrir o quadro apenas com
demência ou surtos de psicose súbitos que oscilam com
períodos de normalidade.
Deficiência do folato
Será igual a de cobalamina, só que nela as manifestações
digestivas (quadros diarreicos) são muito mais intensas.
Outra diferença é que não haverá, única e exclusivamente
associada à falta de folato, os sintomas neuropsiquiátricos
(mais associados a B12 devido à bainha de mielina).
Mulheres que querem engravidar são recomendadas a
suplementar ácido fólico. No entanto, a probabilidade de
que haja deficiência disso é pequena, caso a mulher
consuma carne com certa frequência e não possua alguma
das doenças que causam problemas na absorção.
O problema é que as mulheres costumam preferir peixe,
sushi e frango, por exemplo, ao invés da carne vermelha, de
modo que a chance de que haja deficiência de vitamina B12
na gestação torna-se alta. Então, o ácido fólico – que deveria
prevenir os defeitos no tubo neural – acaba não tendo efeito
porque não está sendo metilado. Assim, é mandatório que
as mulheres que querem engravidar dosem seu ácido fólico,
a fim de que ele seja reposto em caso de necessidade.
Mesmo assim, ainda haverá o risco de ocorrer defeitos no
fechamento.
DIAGNÓSTICO
1° suspeição: células grandes no sangue periférico
Hemograma:
 Macrocitose no sangue periférico ⭢ VCM > 100 fL:
VCM > 110 fL ⭢ probabildade maior de que haja
anemia.
o No ambulatório, vê-se que VCM = 104 ou
108 ainda nem tem anemia, doença que
ocorre quando o VCM já está bem mais
elevado, em torno de 120 e 127.
 Trombocitopenia e/ou leucopenia
 RDW ⭡: as células vão sendo produzidas umas bem
maiores e outras bem menores, de modo que
quando se compara as maiores com as menores vê-
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se uma diferença significativa (anisocitose: glóbulos
vermelhos do paciente são de tamanho desigual).
Anemias carenciais têm os maiores RDW/índices de
anisocitose.
 Reticulócitos baixo ou normal: como não há o
amadurecimento normal na medula, o sangue não
está conseguindo ser renovado diariamente, de
modo que os reticulócitos vão estar baixos. Pode
até estar normal, mas o comum é baixo.
Esfregaço de SP:
 Anisocitose
 Pecilocitose / poiquilocitose (hemácias com
formato anormal)
 Neutrófilos ⭢ hipersegmentação nuclear
Mielograma:
 Megaloblastos
OBS: Hoje em dia a gente não colhe mais medula, porque já
se sabe o que se vai encontrar em anemias megaloblásticas
(megaloblastos). Só faz isso quando a gente decide que vai
tratar o paciente, mas ele não responde à terapia, o que
torna necessário investigar o que está ocorrendo dentro da
medula.
Para confirmação:
↑Bilirrubina indireta
Associados à
↑↑↑DHL eritropoese
↓Índice de reticulócitos ineficaz
Como a medula não consegue amadurecer até o final, as
células são destruídas ainda dentro da MO, promovendo um
aumento da bilirrubina e da desidrogenase lática (fator
muito importante), bem como a diminuição do índice de
reticulócitos.
Níveis de Folato
 Valor normal (VN) ⭢ 2,5 a 20ng/ml
 < 2 ⭢ muito provável presença de anemia
Fazendo a média desses números, vê-se que cada um deve
ter, pelo menos, em torno de 10ng/ml. Claro que, caso a
quantidade esteja abaixo do valor mínimo, a deficiência é
absoluta (quadro considerado mais grave).
Níveis de Cobalamina
 VN ⭢ 200 a 900pg/mol
 < 200 ⭢ confirma anemia
Deve-se ter em torno de 500 pg/mol
Níveis de Homocisteína*

 VN ⭢ 5 a 14nmol/L
 > 50nmol/L
Níveis de Ác. Metilmalônico*
 VN ⭢ 70 a 270 nmol/L
 3.500 a 2.000.000 nmol/L
*Exclusivo da deficiência de vit. B12. Não estão associados à
deficiência exclusiva de ácido fólico.
OBS: homocisteína e ác. metilmalônico devem estar baixos.
Em casos de deficiência de B12, os seus valores estarão altos,
em razão de não estarem sendo convertidos em metionina e
succinilcolina, respectivamente.
OBS: Deve-se olhar toda vitamina no corpo pela média dos
valores de referência. Isso ocorre porque as vitaminas são
“estoques”. Uma vez que a minha “despensa” não deve estar
nem cheia demais e nem vazia demais, o ideal é manter os
níveis dessas vitaminas nos valores médios calculados.
Lembre-se que, se o valor estiver abaixo do mínimo, a
deficiência é grave.
Essas são as 4 provas principais que se deve pedir para
confirmas uma anemia megaloblástica. Ou seja, dado um
hemograma com macrocitose, o que eu mandatoriamente
devo pedir é dosagem de: ácido fólico; cobalamina;
homocisteína; e ácido metilmalônico.
Esses dois últimos são importantes porque existem cerca de
180 tipos de cobalaminas no corpo, mas a única que tem
influência sobre as anemias megaloblásticas é a vitamina B12
(cianocobalamina). As outras cobalaminas têm pouco
significado, mas, muitas vezes, dependendo da técnica
laboratorial utilizada, todas elas serão dosadas. Assim, pode
ser encontrado um valor normal dessas cobalaminas, apesar
de haver anemia. No entanto, os níveis de homocisteína e de
ácido metilmalônico estarão aumentados, confirmando que
a “B12” dosada é uma B12 falsa.
MEGALOBLASTO X MACRÓCITO
Megaloblastos: O citoplasma amadurece, mas o núcleo
permanece imaturo.
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Macrócitos: Encontra-se uma diferença enorme entre os
tamanhos das células (anisocitose). Na imagem, as formas
mais ovais são os macroovalócitos.
Primeira foto: eritroblasto normal
Segunda foto: megaloblastos. Deveriam estar na mesma fase
maturativa que a do lado, mas o núcleo não está condensado
e a cromatina está totalmente frouxa, já que não conseguiu
se dividir/duplicar – o que deveria ter acontecido para dar
continuidade ao processo de amadurecimento do
citoplasma.
NEUTRÓFILO HIPERSEGMENTADO
Característica das anemias megaloblásticas. A maioria dos
neutrófilos segmentados têm de 4 a 5 segmentos, enquanto
os hipersegmentados têm acima de 8 (8, 10, 14 segmentos,
por exemplo), sendo células totalmente aberrantes, em que
o processo de granulação citoplasmático não estará bem
desenvolvido, de modo que não atuam bem e podem, assim,
ter processos infecciosos associados.
OBS: questão de residência: quando há uma descrição no
hemograma que relata a existência de neutrófilos
hipersegmentados, isso é patognomônico de anemias
megaloblásticas.
TRATAMENTO
Deficiência de cobalamina*
Estudos mostram que não existe ação oral da vitamina B12.
Apesar de existirem várias medicações orais que objetivam
suplementar essa vitamina, não existe nenhuma evidência
científica que ratifique a sua eficácia. Até porque, se o
paciente tiver alguma alteração no TGI, ela já não iria
absorver a vitamina da carne, muito menos o faria com o
comprimido.
Assim, o tratamento é baseado na aplicação intramuscular
de:
 Cianocobalamina/Hidroxicobalamina (Citoneurim
ou Cronobê)
Faz-se de 1000 a 5000μg/dia IM 7 dias ⭢ 1x/semana ⭢
1x/mês (a dosagem depende dos sintomas do paciente)
Inicialmente, a administração é diária, na intenção de atingir,
pelo menos, 15 ou 30 mil unidades de vitamina B 12. Após o

período de uso diário, passa-se a aplicar semanalmente e,
posteriormente, mensalmente.
OBS: a professora prefere sempre o citoneurim (vem uma
injeção branca e outra vermelha para serem misturadas. A
branca consiste no restante do complexo B e a vermelha é a
vitamina b12 exclusiva).
Há também Vit B12 (via oral):
 Rubrargil 500, Hematíase B12, Shot-O-B12
Sem eficácia comprovada!!!
Claro que, caso a causa dessa deficiência não seja tratável, a
reposição precisará ser definitiva, sendo necessário realizar
dosagens para avaliar se o esquema mensal está sendo
suficiente, uma vez que cada um tem sua própria velocidade
de gasto de vitaminas.
*Anemia perniciosa/outra causa irreversível ⭢ tratamento
por toda a vida.
A anemia perniciosa é diferente das demais anemias
megaloblásticas porque decorre de um mecanismo
autoimune. O indivíduo desenvolve autoanticorpos contra o
fator intrínseco ou contra a célula parietal do estômago
(local no qual ocorre a produção do fator intrínseco). Assim,
quando há suspeita de autoanticorpos, deve-se dosá-los e,
caso presentes, será necessário repor vit. B12 pelo resto da
vida.
Deficiência de folato
 Ácido Fólico ⭢ 1- 5mg/dia 4 meses*
No mercado só existem comprimidos de 5mg, então usa-se
um comprimido diário de 5mg de 4 a 5 meses, associado à
cobalamina.
*em indivíduos com Hemólise crônica, como acontece nas
anemias hemolíticas hereditárias e na hemodiálise, o
tratamento precisará ocorrer por toda a vida. Isso ocorre
porque é uma medula que está funcionando muito
rapidamente e, consequentemente, o tempo de reserva
dessas vitaminas vai encurtar nessas pessoas, devido ao
consumo muito alto delas.
OBS Importante: só se inicia o uso de ácido fólico um dia
depois de começar a reposição de vitamina B12, pois se eu
começar o ácido fólico primeiro, pode ocorrer a mielinólise
pontina, que agrava o quadro neurológico desse paciente, ao
mesmo tempo em que o quadro hematológico é melhorado.
Para prevenção disso, começa antes a suplementação de
vitamina B12 e só no dia posterior a de ácido fólico.
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PROVA TERAPÊUTICA
Um paciente com provável anemia macrocítica chega em um
postinho, mas não será possível pedir as 4 dosagens
necessárias para confirmá-la devido ao alto custo dos
exames.
Assim, pode-se fazer a prova terapêutica. Isso consiste em:
solicitar um hemograma (baixo custo) e iniciar reposição de
vit. B12 associado ao folato (que é iniciado apenas um dia
após). Em cerca de 15 dias, avalia-se um novo hemograma
para observar se houve melhora dos parâmetros
hematológicos, uma vez que a resposta da vitamina B12 é
praticamente imediata (em uma semana já é possível
observar uma melhora nos níveis). Caso haja, é indicativo de
que havia sim anemia macrocítica ocasionada por deficiência
de B12 ou B9.
Exemplo: paciente com anemia ou pancitopenia inicia essa
terapia → se a causa for a deficiência dessas vitaminas, há
melhora dos parâmetros muito rapidamente.
O quadro neurológico é mais difícil, pois só apresentará
mudança em um período de 3 a 6 meses. No entanto, caso
já tenha havido comprometimento do cordão motor
medular, dificilmente haverá reversão dos sintomas
decorrentes.
A atribuição do clínico é fazer a prova terapêutica e, caso não
haja melhora do hemograma, ele deve encaminhar o
paciente a um hematologista. Então, será colhida a medula,
pois as causas realmente hematológicas de macrocitose são,
sobretudo, as falências medulares (aplasia medular, anemia
aplástica, mielodisplasias, metaplasias agnogênicas...) que
exigem biópsia de medula óssea ou coleta de mielograma
(aspirado de medula) para serem confirmadas, de modo que
o diagnóstico só pode ser dado pelo especialista. Assim, vê-
se que é função do clínico diferenciar as anemias
megaloblásticas por deficiência de vitaminas (cerca de 60-
70% da população faz carência).