Jéssica Viégas – Med 97

la mucosa gástrica.
Paralelamente a secreção do
As anemias , caracterizadas por malmente grandes (VCM ácido clorídrico, há também
> 98 fL , podendo ser subdivididas em e secreção de fator intrínseco
, de acordo com o aspecto dos eritroblastos em d pelas células parietais do
. As principais causas de macrocitose são: fundo e corpo gástrico, mas
 Deficiência de B12 ou folato.  Abuso de álcool. este não se liga a cobalamina
 Reticulocitoses.  Doença hepática. no estômago.
 Drogas (Metotrexato, Hidroxiuréia,  Hipotireoidismo. No duodeno, sob a ação
Sulfassalazina e alguns antirretrovirais).  Mieloma múltiplo e Síndrome das proteases pancreáticas, o
 Mielodisplasia. de Poems. complexo vitamina
 Aplasia medular. B12/ligante R é dissolvido e,
 Gravidez  O turn over celular elevado na dessa forma, a vitamina é
Nem toda macrocitose é
gestação promove aumento do consumo de captada pelo fator
referente a uma anemia
ácido fólico, podendo gerar macrocitose. Por intrínseco. Vale ressaltar que
megaloblástica; existem
isso, a vitamina B9 (o ácido fólico) é reposta o novo complexo (vitamina
várias causas de macrocitose.
profilaticamente na gestação. B12/fator intrínseco) é
resistente à ação das proteases
eritroblastos na
até o íleo distal, onde há
:
receptores específicos na
– o citoplasma cresce, mas o núcleo não acompanha
borda em escova da mucosa. Assim, a interação deste complexo com os receptores
eituosa de DNA, geralmente
promove endocitose do composto, possibilitando a absorção da vitamina enquanto o
causada por 12 ou de folato. Com me , anomalias
fator intrínseco é destruído.
do metabolismo dessas vitaminas e podem causar
Além de ajudar a evitar a degradação pelas proteases, o fator intrínseco guia a
, como:
B12 até o íleo. 99% da absorção depende dessa ligação – somente 1% ocorre por difusão
 Anomalias do metabolismo de vitamina B12 ou de folato  D passiva.
e No interior das células da mucosa ileal, a
(Metotrexato). Ops! A TC II carreia pouca
cobalamina é absorvida para a circulação portal,
  cobalamina, mas é capaz de
), d cias enz (ex: A , distribuí-la eficazmente pelo
transcobalamina
tratamento com hidroxicarbamida, citarabina, etc). organismo. Já a TC I é capaz de
transcobalamina II), que
Outras células também podem ficar alteradas na anemia megaloblástica, como os carrear muita vitamina B12,
e a outros tecidos. Embora a TC seja
neutrófilos, que ficam hipersegmentados (5 ou mais segmentações do núcleo) – fala mas não consegue distribuí-la
muito a favor desse quadro, quando visualizado na hematoscopia. para as células.
nismo
muito baixa (< 5 ng/dL). Portanto, a
, uma vez que
A vitamina B12 alimentos de origem animal, como , carnes em 12 na
geral, peixe, ovos e , cereais e verduras. Quando . Isso ocorre pelo fato de a maior parte da B12 no plasma estar ligada a outra
ingerida, sempre vem ligada a proteínas alimentares, precisando sofrer a ação do , a haptocorrina de transcobalamina I), uma
ácido gástrico e da pepsina para se desprender. gli e fagos
Quando a B12 se solta, ela se liga ao ligante R, uma glicoproteína secretada na saliva e pe
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Ops! É importante ressaltar que nem sempre quando houver deficiência de
; ela parece funcionalm “ ”.
vitamina B12 haverá concomitante deficiência de ácido fólico. Mesmo que na
A vitamina B12 é ainda cofator de 2 reações bioquímicas:
carência de cobalamina a concentração dessa vitamina esteja muito reduzida, ainda
 Cofator da metionina sintase
sim é capaz de exercer papel de cofator na reação, já que são necessárias
em metionina, usando o MTHF como doador de metila.
quantidades mínimas desse composto para que a ativação do folato em ácido
 Como desoxiadenosil B12 (ado-B12), auxiliando n metilmalonil-
folínico ocorra.
coenzima A (ácido metilmalônico) em succinil-CoA  Na deficiência de vitamina
B12 há aumento da concentração de ácido metilmalônico, já que a conversão
em succinil-CoA não ocorre ou ocorre de forma mínima.
A necessidade diária de cobalamina é de aproximadamente ,5 μ /dia – o estoque de Causas da deficiência de B12 Causas da deficiência de B9
vitamina B12 é muito grande, mas a necessidade diária é mínima. Por isso, a anemia
 Anemia perniciosa.  Abuso de álcool.
megaloblástica por deficiência dessa vitamina pode levar de 4 a 5 anos para se  Ingesta inadequada (ex:  Gravidez.
desenvolver. Vegetarianismo estrito).  Hemólises.
 Gastrectomia parcial ou total.  Neoplasias.
 Doenças inflamatórias intestinais.  Hemodiálise.
 Acloridria (ex: Gastrite atrófica).  Drogas.
O folato alimentar pode ser obtido
 Falta congênita ou anormalidade do  Dieta inadequada.
através da ingesta de vegetais verdes. fator intrínseco.  Má absorção (ex: Doença celíaca e
Sua necessidade diária varia de 50 – Espru tropical).
00 μ / . Esse folato é convertido
em MTHF (metil-tetrahidrofolato – a Uma das principais causas de 12 é a anemia
forma inativa do ácido fólico), que perniciosa (ocorre principalmente em países ocidentais).
circula no plasma e, após entrar nas
células, é convertido em THF -
(tetrahidrofolato). Essa conversão é ,e -se
mediada pela enzima metionina sintase, que utiliza a vitamina B12 como cofator – ausente ou quase ausente.
portanto, a reação só ocorre na presença de cobalamina. sexo feminino 60 anos,
O THF é convertido em DHF (dihidrofolato – ácido folínico, a forma ativa do ácido podendo haver toimune associada, particularmente da tireoide – a
fólico), sendo a enzima dihidrofolato redutase responsável por esse processo. O presença de anemia perniciosa + 1 ou 2 doenças autoimunes indica síndrome
Metotrexato é uma droga que inibe essa enzima e, por isso, leva a anemia megaloblástica, poliglandular -
já que a formação do composto ativo do ácido fólico não ocorre. É necessária a reposição de europeus e tem certa in
ácido folínico nesses casos (a reposição de ácido fólico sob outras formas não irá (aproximadamente 2 – 3% de todos os casos de anemia
apresentar eficácia, já que sua conversão em forma ativa estará bloqueada). perniciosa).
Além disso, quando o MTHF é transformado em THF, perde um grupo metil, que é doado Na anemia perniciosa pode ser feita a dosagem de anticorpos contra o FI e contra
à homocisteína, fazendo com que esta se transforme em metionina. Alguns estudos as células parietais. Além disso, deve ser feita a reposição de vitamina B12 pelo resto da
demonstram que a homocisteína é responsável por aumentar o risco cardiovascular e o vida nos pacientes portadores.
desenvolvimento de trombofilias e, por isso, se faz necessária sua transformação em A deficiência de folato resulta frequentemente de dieta pobre em folato
metionina. ou
Tanto na deficiência de vitamina B12 quanto na de folato, a homocisteína aumenta no . Um turn over celular excessivo, de qualquer tipo, incluindo
plasma, pois a transformação do MTHF em THF, liberando a metila, não irá ocorrer, devido gravidez principal causa de aumento das necessidades de folato
à ausência do cofator da metionina sintase – a cobalamina – e pela ausência do folato – vale ressaltar
propriamente dito. que muitas literaturas, no entanto, consideram como a principal causa de deficiência de
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vitamina B9 o consumo excessivo de álcool. is de poucos meses).

insidiosa com sintomas e (VCM > 98 fL e

Resumindo: Principais achados
sinais gradativamente progressivos de anemia (ex: com freq 120 – 140 fL
laboratoriais:
Fraqueza, dispneia, cansaso, etc). Também pode haver: nos casos graves) e os eritrócitos grandes
 Anemia macrocítica (pode
 Icterícia leve  Mais comum na deficiência de e ovais – s
haver pancitopenia)
B12. Em função de uma eritropoiese ineficaz, , o VCM pode ser normal
 M↑
os eritroblastos ficam aumentados de tamanho, (um VCM compensa o outro). A contagem de
 Reticulócitos baixos.
fazendo com que a medula não os reconheça e itos baixa, e as
 Neutrófilos hipersegmentados.
promova sai destruição. e plaquetas podem estar
 Medula hipercelular.
 Sintomas cognitivos  Pode ocorre tanto na (pancitopenia
 I ↑
deficiência de B12 quanto na de B9. leve a moderada), sobretudo em pacientes
 H ↑
 Queilite angular.
: H í ↑
 Glossite apresentam persegmentado.
palidez e Á ô ↑ S ê
). , em geral,
de B12).
 S , com perda hipercelular (tem mais células do que o
 Concentração de B12 e/ou
de peso e diarreia, podem estar presentes, normal), e os eritroblastos (também chamados
132 fL. á ó ↓
causados pelas alterações epiteliais  Mais de megaloblastos grandes e mostram
comum na deficiência de B9. , mantendo aspecto de cromatina frouxa, primitiva, mas
 Sintomas neurológicos  l. Além disso, a gada
de B12 pode causar neuropatia progressiva (bilirrubina indireta) e a DHL podem estar aumentadas elevada
(por desmielinização), que afeta os nervos (hematopoiese ineficaz).
sensor e os
e lateral da medula espinal
e ascendente, afetando mais os
membros inferiores do que os superio prin
Glossite
a
(parestesias), dificuldade para deambular e
pode haver algum grau de . Em todos os
comprometimento da propriocepção. casos de anemia perniciosa, deve
ser feita
, mas o hemograma e
mostra macrocitose e
– isso significa . de folato, a h portante,
que os sintomas neurológicos podem aparecer Queilite angular
antes da anemia propriamente dita, mas isso possibilidade de
não se relaciona com a gravidade da anemia que o paciente possa vir a ter. subjacentes.
s 12 e, quanto mais
precoce o tratamento, menores as chances de desenvolvimento de sequelas (a
recuperação da por ma-
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A maioria dos casos necessita somente de tratamento com a vitamina apropriada. Em ve fazer parte do seu tratamento é:
pacientes com anemia grave que necessitam de tratamento urgente, pode ser mais seguro a) Vitamina B12.
iniciar o tratamento com ambas as vitaminas, mas depois da coleta de sangue para as b) Vitamina B12 e ácido fólico.
dosagens de B12 e de folato. c) Ácido Fólico.
O tratamento é feito da seguinte forma: d) Vitamina B6.
1. Na deficiência de B12: ã IM 000μ (utilizada de 7/7 e) Ácido ascórbico.
dias, depois 1x/semana seguido de 1x/mês) ou de 5000μg (deve ser feita Ainda sobre o caso anterior. Qual doença poderia estar associada aos sintomas?
3x/semana e depois de 15/15 dia)  Não existe uma posologia única para R: Anemia perniciosa.
administração dessas doses; geralmente, o tempo de terapia e a quantidade de  Todas as opções podem causas macrocitose EXCETO:
vezes em que é feita a administração são determinadas pela dosagem da vitamina a) Gravidez.
B12 sérica ao longo do tratamento. b) Colchicina.
O tratamento com B12 oral pode ser utilizado e pacientes com graus leves c) Anemia Ferropriva.
de de (ex: O 12 dos alimentos). d) Reticulocitose.
2. Na deficiência de folato: Ácido fólico 5mg/dia VO por 4 meses. e) Anemia aplásica.
O paciente sente-se melhor depois de 24 a 48 horas do trat  Hospital Universitário de Taubaté 2011 – Em um paciente portador de anemia
- macrocítica com VCM de 110, com hipersegmentação de neutrófilos e com anticorpo
as anticélulas parietais positivo, o diagnóstico aponta para:
normalizam-se em 7 a 10 dias , torna-se a) Anemia perniciosa.
normobl tica, em cerca de 48 horas – em b) Anemia por deficiência de ácido fólico.
12 dias. c) Síndrome mielodisplásica.
A vitamina B12 deve ser administrada profilatimente em: d) AHAI.
 Pacientes com gastrectomia total, , de forma e) HPN.
periódica.
 Gestantes  400 ,
e recomenda-se que todas as mulheres em idade 400

), para evitar uma prime

defeito do tubo neural no feto.
 .
 Nas anemias s graves.
 Pacientes com mielo .
 C .

Ops! A deficiência de folato se tratada inicialmente com vitamina B12 pode apresentar
uma leve melhora dos parâmetros clínicos.

 Paciente, 68 anos, chega ao PS referindo cansaço e um episódio de síncope há 2 dias.

Relatava também parestesias em membros inferiores associado a dificuldade de
deambulação. História prévia de vitiligo e hipotireoidismo. Realizado hemograma foi
evidenciado Hb: 6,5, Leucócitos 2000 e Plaquetas 65000. O provável medicamento que de-
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