Artigo 1997

as bactérias existem em diferentes formas — cocos, bastões e espirais — e

tamanhos, mas sua estrutura básica é semelhante o suficiente para que as drogas
antimicrobianas atuem de maneira bastante uniforme contra elas, independentemente da
espécie. A permeabilidade das bactérias a substâncias estranhas, como antimicrobianos,
é amplamente determinada, no entanto, pela estrutura básica da parede celular do
organismo, ou seja, se o organismo é gram-negativo ou gram-positivo. Os
antimicrobianos agem contra as bactérias por uma variedade de mecanismos, e muitas
espécies aproveitaram a ocasião e se tornaram resistentes por uma variedade igual de
mecanismos. Esta guerra levou ao desenvolvimento de dezenas de antimicrobianos em
busca de agentes que possam superar os mecanismos de resistência existentes e que
também tenham perfis farmacocinéticos e farmacológicos favoráveis. Mas a busca está
longe de terminar; pelo contrário, chegamos a uma crise em que certas infecções graves
não são mais tratáveis.
Este artigo aborda os mecanismos gerais que estão na base do desenvolvimento
e propagação da resistência bacteriana aos antimicrobianos, dando especial atenção aos
enterococos e aos estafilococos, organismos que se têm revelado mais problemáticos.

Estrutura bacteriana e mecanismos de ação dos antimicrobianos

O citoplasma da célula bacteriana é pontilhado de ribossomos e material de

DNA, mas não há organelas organizadas. Existe um único segmento de DNA, o
cromossomo, que é dobrado firmemente para que seu comprimento - cerca de 1.000
vezes o da própria célula - possa ser acomodado. A DNA girase controla esse
dobramento ou superenrolamento durante a replicação do DNA, evitando o
emaranhamento da molécula de DNA.1 A síntese de DNA é inibida pelos
antimicrobianos quinolonas, uma vez que inibem a DNA girase, e pela rifampicina, uma
vez que inibe a RNA polimerase dependente de DNA.2-4

O DNA cromossômico contém o projeto genético para as funções celulares

vitais; no entanto, o DNA também pode existir extracromossomicamente na célula na
forma de plasmídeos. Os plasmídeos são corpos circulares de DNA de fita dupla
separados do cromossomo e carregam genes que codificam várias características,
incluindo resistência antimicrobiana. Os plasmídeos podem ser transferidos de uma
bactéria para outra via sexo pili em um processo conhecido como conjugação.5
Os ribossomos são nucleoproteínas associadas a longas cadeias de RNA
mensageiro (mRNA) contendo o modelo de DNA para a síntese de proteínas. A
subunidade ribossômica 30S lê o código de mRNA, que sinaliza moléculas de RNA de
transferência (tRNA), transportando aminoácidos, para se ligar às subunidades 30S e
50S, permitindo que os aminoácidos se liguem e iniciem a síntese de proteínas.
Antimicrobianos podem interferir nesse processo. Por exemplo, os
aminoglicosídeos ligam-se à subunidade 30S, de modo que o código é mal interpretado
e os aminoácidos errados são inseridos na proteína.2,6 A tetraciclina, os macrólidos e a
clindamicina ligam-se reversivelmente à subunidade 50S e interferem na ligação dos
aminoácidos. Esses medicamentos são bacteriostáticos, embora os macrólidos possam
ser bactericidas em algumas cepas bacterianas.7
A membrana citoplasmática envolve o citoplasma e é a principal barreira de
permeabilidade para a célula. Apenas substâncias lipofílicas muito pequenas podem
penetrar nessa bicamada lipídica. Bactérias e fungos gram-positivos e gram-negativos
possuem essa membrana, e antimicrobianos como aminoglicosídeos e eritromicina
devem passar por ela para alcançar os ribossomos. Os imidazóis (cetoconazol,
miconazol, clotrimazol) inibem o sistema enzimático e, portanto, a biossíntese de
ergosteróis na membrana celular fúngica. O acúmulo resultante de precursores prejudica
as funções celulares.8 As cepas fúngicas resistentes ao imidazol são raras.
Ao redor da membrana citoplasmática está a parede celular, que consiste em um
esqueleto de cadeias de açúcar (polissacarídeo) reticuladas por ligações peptídicas; este
polímero é referido como um mucopeptídeo. O mucopeptídeo específico nas paredes
celulares bacterianas é o peptidoglicano.
Várias enzimas estão envolvidas na síntese da parede celular. A penicilina se
liga a muitas dessas enzimas e a outras proteínas bacterianas descritas coletivamente
como proteínas de ligação à penicilina (PBPs).2
A PBP mais importante é a transpeptidase, que catalisa a ligação cruzada final
entre o açúcar e o peptídeo na molécula de peptidoglicano. Esta ligação cruzada é
essencial para uma parede celular bacteriana resistente. Todos os antimicrobianos β-
lactâmicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos, monobactâmicos) se ligam à
transpeptidase e inibem o peptidoglicano e, portanto, a síntese da parede celular. Isso
desencadeia a liberação de autolisina bacteriana, levando à lise celular e à morte. As
bactérias mutantes desprovidas de autolisinas permanecem suscetíveis ao efeito de
inibição do crescimento dos β-lactâmicos, mas são resistentes à lise e à morte.9,10 Esse
fenômeno é uma forma de tolerância. Os β-lactâmicos são eficazes apenas contra
bactérias em divisão ativa11; teoricamente, o antagonismo pode ser observado se um
agente bacteriostático, como a tetraciclina, que inibe a divisão celular, for administrado
concomitantemente. Assim como os β-lactâmicos, a vancomicina também inibe o
peptidoglicano síntese, mas por um mecanismo diferente.
A vancomicina combina-se com a D-alanina para que a transpeptidase não possa
reagir com esta última para completar a ligação cruzada final na síntese do
peptidoglicano.12,13 A vancomicina é rapidamente bactericida contra micróbios em
divisão,14 embora geralmente não o seja contra Enterococcus faecalis, a menos que seja
usada em combinação com um aminoglicosídeo.15 De fato, os agentes ativos da parede
celular (βlactâmicos e vancomicina) são geralmente sinérgicos com um aminoglicosídeo
contra enterococos; os primeiros agentes perfuram a parede celular, permitindo a
passagem do aminoglicosídeo para o citoplasma, onde reside seu alvo.16
A parede celular das bactérias gram-negativas é muito diferente daquela dos
organismos gram-positivos.17 Primeiro, a camada de peptidoglicano nas bactérias
gram-negativas é muito mais fina; em segundo lugar, há uma membrana adicional, a
membrana externa, externa à camada de peptidoglicano da parede celular; e terceiro, há
uma lacuna conhecida
 como o espaço periplasmático entre a membrana externa e a parede celular. A
membrana externa das bactérias gram-negativas tem propriedades lipofílicas e
hidrofílicas mistas e é uma barreira muito eficaz contra antimicrobianos. No entanto,
existem pequenos poros, chamados de porinas, que se estendem através da membrana e
permitem a fácil passagem de pequenas moléculas hidrofílicas, como os
aminoglicosídeos, para o espaço periplasmático. Uma vez que os aminoglicosídeos
tenham atravessado a membrana externa, sua
o transporte através do restante da membrana celular requer energia, transporte
de elétrons e oxigênio; se essas condições estiverem ausentes, o micróbio será
resistente.9 (Da mesma forma, as condições anaeróbicas e ácidas dentro dos abscessos
levam a uma redução na atividade dos aminoglicosídeos.18) Os aminoglicosídeos são
rapidamente bactericidas e
quanto maior a concentração da droga, maior a taxa na qual as bactérias são
mortas.19,20 As porinas são muito pequenas para permitir a passagem da vancomicina,
uma molécula grande, de modo que as bactérias gram-negativas são intrinsecamente
resistentes a ela. A membrana externa também limita a entrada de moléculas lipofílicas
como a penicilina porque as moléculas de lipopolissacarídeos compactadas que a
compõem são um tanto hidrofílicas. A ampicilina e a amoxicilina são menos lipofílicas
do que a penicilina G e, conseqüentemente, são mais ativas contra bactérias gram-
negativas.21,22 Em contraste com suas contrapartes gram-negativas, as bactérias gram-
positivas têm paredes celulares que são muito mais vulneráveis ao ataque
antimicrobiano.
O espaço periplasmático é encontrado apenas em micróbios gram-negativos. A
beta-lactamase e outras exoenzimas, que são secretadas externamente à parede celular
bacteriana,9 coincidentemente são secretadas neste espaço em bactérias gram-negativas.
Esta é uma posição muito estratégica porque aqui as concentrações antimicrobianas são
baixas e
a enzima inativará eficientemente uma droga antes que ela alcance a parede
celular. Assim, bactérias gram-negativas podem economizar na quantidade de β-
lactamase a ser secretada para serem eficazes. As bactérias gram-positivas, por outro
lado, precisam produzir grandes quantidades de enzima, pois a secretam para o meio
externo, onde as concentrações antimicrobianas são elevadas.
Finalmente, a combinação de drogas trimetoprim-sulfametoxazol inibe o
metabolismo do folato bacteriano em duas etapas, o que é prejudicial para as bactérias
porque elas devem sintetizar seu próprio folato a partir do ácido para-
aminobenzóico.23,24 A Tabela 1 resume os mecanismos de ação dos antimicrobianos.

Mecanismos genéticos de resistência

Um microrganismo pode ter resistência intrínseca ou adquirida a um

antimicrobiano. A resistência intrínseca é uma propriedade genética estável codificada
no DNA cromossômico e compartilhada por todos os membros do gênero. A resistência
adquirida ocorre quando há uma mudança na
 o DNA bacteriano para que uma nova característica fenotípica possa ser
expressa. As bactérias podem adquirir resistência por meio de uma mutação no DNA
cromossômico do hospedeiro ou pela aquisição de um novo DNA, de origem
cromossômica ou extracromossômica, que carrega informações de resistência.