Antimicrobianos

Base molecular da quimioterapia - Nas bactérias gram-negativas, essa

membrana previne a penetração de
• Quimioterapia = termo usado para descrever o uso
alguns agentes antibacterianos.
de fármacos seletivamente tóxicos para os
microrganismos invasores, apresentando efeitos
mínimos no hospedeiro.
• Quimioterápicos = substâncias químicas
designadas para serem tóxicas ao microrganismo
patogênico, porém inócuas para o hospedeiro
✓ Para encontrar agentes que afetem os
patógenos, mas não outras células humanas,
é necessário que se encontrem diferenças
bioquímicas qualitativas ou quantitativas
entre elas.
• Estrutura de uma célula bacteriana “típica”:
✓ Circundando a célula está a parede celular,
que contém caracteristicamente • Bactérias gram-positiva = acima de 40 camadas de
peptideoglicanos em todas as formas de peptidioglicano na parede celular
bactérias, exceto no Mycoplasma. • Bactérias gram-negativa = uma ou duas camadas
- O peptidioglicano é único para as células de peptidioglicano + membrana externa, composta
procarióticas e não apresenta uma de fosfolipídeos e lipopolissacarídeos + lipídio A,
contraparte nas eucarióticas. que atua como endotoxina
✓ Dentro da parede celular está a membrana ✓ Na membrana externa estão presentes
plasmática, que, como nas células porinas, pelas quais o antimicrobiano deve
eucarióticas, é constituída de dupla camada passar para atuar na parede celular
de fosfolipídeos e de proteínas e tem função
se permeabilidade seletiva.
- Entretanto, na bactéria, a MP não
apresenta esteróis (ex. colesterol), o que
pode modificar a entrada de algumas
substâncias.
✓ A membrana plasmática e a parede celular,
em conjunto, formam o envelope bacteriano.
✓ Contido pela membrana plasmática está o
citoplasma. • Reações bioquímicas que são alvos potenciais
✓ O material genético, na forma de um único para os antimicrobianos:
cromossomo contendo toda a informação ✓ Classe I = Uso da glicose ou de alguma fonte
genética, localiza-se no citoplasma, sem alternativa de carbono para a geração de
membrana nuclear circundante. energia (ATP) e a síntese de compostos
✓ Não possuem mitocôndrias - a energia celular carbônicos simples usados como precursores
é gerada por sistemas enzimáticos localizados para as próximas reações.
na membrana plasmática. - Não são alvos promissores, pois os
✓ Algumas bactérias têm componentes processos para obtenção de energia da
adicionais como uma cápsula e/ou flagelos, glicose são semelhantes aos utilizados
✓ A única estrutura adicional com relevância pelos eucariontes e muitas vias
para a quimioterapia é a membrana externa, alternativas para obtenção de energia
por fora da parede celular. podem ser empregadas pela bactéria
- Isso determina se elas concentram o ✓ Classe II = Uso desses precursores em síntese
corante de Gram (“gram-positivas”) ou dependente de energia, para formação de
não (“gram-negativas”). todos os nucleotídeos, aminoácidos,
 fosfolipídeos, açucares aminados,
carboidratos e fatores de crescimento
necessários para a sobrevivência do MO.
- São alvos melhores, pois algumas vias
existem somente nas células dos
patógenos, mas não nas humanas
- Fármacos:
▪ Sulfonamida inibe síntese de folato
▪ Trimetoprina inibe a utilização do
folato em bactérias e a
pirimetamina no plasmodium.
✓ Classe III = Montagem de pequenas moléculas
em macromoléculas – proteínas, RNA, DNA,
polissacarídeos e peptideoglicanos
- São alvos particularmente bons, pois as
células patogênicas não podem captar
suas macromoléculas especiais do
ambiente
- Fármacos:
▪ Betalactâmicos inibem a síntese de
peptideoglicanos
▪ Inibição da síntese de proteínas =
Tetraciclinas impedem a ligação do
RNAt, aminoglicosídeos induzem
leitura incorreta do RNAm,
cloranfenicol inibe a - 3. Pela transferência dos genes de
transpeptidação e a eritromicina
inibe a translocação do RNAt
▪ Inibição da síntese de ácidos
nucleicos = Vidarabina (antiviral)
altera o pareamento de bases do
modelo de DNA, aciclovir e foscarnet
(antivirais) inibem a DNA-
polimerase e ciprofloxacina
(antibacteriano) inibe a DNA-girase.
• Outros alvos potenciais de fármacos são
estruturas das células bacterianas:
✓ Membrana = A membrana celular é muito
semelhante a das células de mamíferos, mas
ela pode ser mais facilmente alterada em
determinadas bactérias e fungos.
- Polimixinas agem como detergente,
alterando os componentes fosfolipídicos
da membrana e, assim, destruindo a
célula.
✓ Organelas intracelulares
- Os benzoimidazois exercem sua ação
anti-helmíntica ligando-se seletivamente
à tubulina do parasita, evitando a
formação de microtúbulos
- A cloroquina exerce sua função
antimalárica inibindo a enzima
hemepolimerase do plasmodium,
responsável pela polimerização do heme
- Alguns fármacos anti-helmínticos, como
a piperazina, as avermectinas, o pirantel
e o levamisol, possuem ação seletiva
contra as células musculares helmínticas.
• Resistência aos antibacterianos
✓ O desenvolvimento de fármacos
antibacterianos foi acompanhando da
emergência de microrganismos resistentes a
eles
✓ O fenômeno de resistência impõe sérias
restrições às opções disponíveis para o
tratamento clínico de muitas infecções
bacterianas
✓ A resistência aos antibióticos pode ser inata
ou adquirida. Existem basicamente 3
mecanismos pelos quais a resistência é
disseminada:
- 1. Pela transferência das bactérias entre
as pessoas
- 2. Pela transferência dos genes de
resistência (“resistoma”) entre as
bactérias, usualmente nos plasmídeos0
resistência entre os elementos genéticos
no interior da bactéria, pelos transpósons
✓ Mecanismos bioquímicos de resistência:
- Produção de enzima que inativa o
fármaco
▪ Betalactamases inativam a
penicilina, pois clivam o anel
betalactâmico das penicilinas e
cefalosporinas
▪ Acetiltransferases inativam o
cloranfenicol
▪ Aminoglicosídeos podem ser
inativados por fosforilação,
adenilação ou acetilação
 - Alteração nos pontos de ligação dos ✓ Desvantagem = também eliminará as
fármacos bactérias da microbiota normal
▪ Mecanismo de resistência aos
aminoglicosídeos, eritromicina e
penicilina
- Diminuição da concentração do fármaco
nas bactérias
▪ Mecanismo de resistência as
tetraciclinas – genes de resistência
codificam proteínas na membrana
bacteriana que promovem o efluxo • Marcos históricos na descoberta dos antibióticos:
das tetraciclinas
- Alteração de vias enzimáticas
▪ Mecanismo de resistência a
trimetoprima – síntese dirigida por
plasmídeo de enzima di-hidrofolato
redutase com afinidade baixa ou
zero pela trimetoprima

Introdução aos antimicrobianos

✓ A penicilina foi descoberta em 1929, mas
• Antibióticos = agentes antimicrobianos produzidos
passou a ser produzida industrialmente
por microrganismos
apenas em 1944.
• Os antibióticos são produzidos por muitas espécies
• Cronologia do lançamento de antimicrobianos e o
de bactérias, principalmente as do gênero
surgimento de resistência contra ele:
Streptomyces, Nocardia e Bacilus, e por espécies
de fungos do gênero Penicillium, Aspergillus e
Cephalosporium
✓ Podem ser naturais (ex. benzetacil),
semissintéticos (molécula natural original
modificada ex. ampicilina, amoxicilina) ou
sintéticos (molécula original é inteiramente
sintetizada artificialmente) ex. cloranfenicol.
• Bactericida = agente químico que torna o
microrganismo incapaz de reprodução,
eliminando-o
• Bacteriostático = agente químico que interrompe
o crescimento microbiano (inibe), uma vez
Classes de antimicrobianos
retirado, o microrganismo volta a sua atividade
• Não há evidencias concretas de que um tipo de ANTIMICROBIANOS QUE INTERFEREM NA SÍNTESE
antimicrobiano (bactericida ou bacteriostático) DA PAREDE BACTERIANA
seja superior ao outro.
• 2 principais classes:
✓ Em paciente imunossuprimidos, pode
✓ Betalactâmicos
justificar-se o uso de bactericidas ou invés de
- Penicilinas
bacteriostáticos, pois a atuação sistema
- Cefalosporinas
imune estará comprometida
- Monobactâmicos
✓ Bactérias gram- possuem endotoxinas. Assim,
- Carbapenems
o uso de bactericidas pode piorar o quadro do
✓ Glicopeptídeos
paciente, por liberar essas endotoxinas
• Síntese dos peptideoglicanos
• Antibióticos de amplo espectro
✓ A síntese dos precursores do peptidioglicano
✓ Vantagens = assegurar cobertura do
inicia no citoplasma
microrganismo causador da infecção até que
estejam disponíveis culturas
 ✓ Os precursores são transportados através da
membrana plasmática pelo bactoprenol,
(lipídeo carreador).
✓ Autolisinas atuam quebrando ligação
glicosídicas e peptídicas, e permitindo que os
novos monômeros sejam incorporados na
molécula de peptidioglicano em formação.
✓ As transglicosilases fazem ligações glicosídicas
entre os açucares e as transpeptidases fazem
ligações peptídicas
✓ A penicilina se liga as transpeptidases, de
forma que as ligações peptídicas cruzadas não
ocorrem.
✓ Dessa forma a parede fica frouxa e se rompe
(sofre lise osmótica)
Betalactâmicos
• Betalactâmicos = todos os antimicrobianos que
possuem o anel beta-lactâmico como núcleo
básico comum
✓ Os beta-lactâmicos se ligam às PBP
(transpeptidases [proteínas ligantes de
penicilina]), impedindo a síntese correta da
peptidoglicana
✓ As PBPs estão envolvidas na síntese de
peptidioglicano, na transpeptidação
(formação de ligação cruzada entre as cadeias
laterais), na elongação da bactéria, na
Septação da peptidoglicana, e outros
✓ Podem levar a acúmulo de monômeros de
peptidioglicano no citoplasma, acarretando
liberação de enzimas autolíticas que
promovem a lise celular
✓ Os beta-lactâmicos são estereoquimicamente
semelhantes à D-alanil-D-alanina, substrato
da transpeptidases. Assim, na presença do
antibiótico, a transpeptidases se liga ao
betalactâmico, ao invés de se ligar aos
resíduos de D-ala-D-ala.
✓ Contudo, para que essa ligação ocorra, o anel
betalactâmico da penicilina deve estar
íntegro.
✓ As betalactamases quebram o anel
betalactâmico, inativando o ATB
• Alguns fármacos são inibidores das
betalactamases, como o Ácido Clavulânico e o
sulbactam. Esses compostos são betalactâmicos
sem ação antimicrobiana, com função apenas de
inibir a betalactamase.
✓ Se utiliza amoxicilina + ácido clavulâmico ou
ampicilina + sulbactam.
• A meticilina e a oxacilina são penicilinas resistentes
as betalactamases
✓ Já existem, entretanto, patógenos resistentes
a meticilina
✓ MRSA – Staphylococcus aureus meticilina
resistente
- Ocorreu alteração na traspeptidase como
mecanismo de resistência. Nenhum
betalactâmico é eficaz contra MRSA.
• Penicilinas
✓ Penicilinas naturais = penicilina G
✓ Penicilinas semissintéticas = ampicilina ou
meticilina
- São ativos contra bactérias gram-
positivas, gram-negativas ou ambas
- Possíveis efeitos colaterais = reações
alérgicas
• Monobactâmicos (Aztreonam)
✓ Produzidos pelo bacilo gram negativo
Chromobacterium violaceum
✓ É ativo contra a maioria dos bacilos gram
negativos e não são inativados pelas
betalactamases
✓ O aztreonam é utilizado apenas em nível
hospitalar
• Cefalosporinas → muito utilizadas a nível
hospitalar
✓ Produzido pelo fungo marinho acremonium
✓ São agrupadas como:
- 1ª geração = cefazolina, cefalotina,
cefalexina
- 2ª geração = cefaclor, cefoxitina,
cefotetam, cefpodoxime, cefprozil
- 3ª geração = ceftriaxona, cefotaxima,
cefotaxima
- 4ª geração = cefepime
- 5ª geração = ceftaroline, ceftobiprole
 ✓ Da 1ª a 3ª geração, quanto maior a geração,
maior a sensibilidade para gram-negativo e
menor para gram-positivo. Assim:
- 1ª geração mais ativas contra gram-
positivo
- 3ª geração mais ativas contra gram-
negativo
✓ As cefalosporinas de 4ª e 5ª geração são ativas
contra ambos
✓ Obs. Usar o antibiótico de menor geração ao
qual o microrganismo é sensível
• Carbapenens
✓ Produzidos pelo S. cattleya, tem amplo
espectro de ação e são resistentes a
inativação enzimática (Imipenem)
Glicopeptídeos (vancomicina)
• Os Glicopeptídeos interferem na síntese da parede
celular. Ligam-se aos resíduos D-ala-D-ala
terminais, impedindo que estes se liguem as
transpeptidases.
• É uma molécula grande, apresentando dificuldade
de atravessar a membrana externa dos gram-
negativos.
• São utilizados no combate a bactérias gram-
positivas, principalmente MRSA
• São ototóxicos e nefrotóxicos
• Representantes = vancomicina e teicoplamina
• Mecanismo de resistência à vancomicina =
substituição de D-ala por D-lactato
✓ Comum em enterococos
INIBEM A SÍNTESE PROTEICA
• Macrolídeos (eritromicina e azitromicina)
✓ Principal representante = eritromicina,
produzida pelo Streptomyces erythreus
✓ Se ligam a subunidade 50s e impedem a
translocação do ribossomo no RNAm
✓ Ação contra gram-positivos
• Aminoglicosídeos
✓ Representantes = neomicina, canamicina,
gentamicina, tobramicina (todas de uso
tópico), estreptomicina (utilizada
principalmente contra o mycobacterium) e
amicacina (IV)
✓ Formados por açucares e grupos amino
✓ São ototóxicos e nefrotóxicos
✓ Se ligam a subunidade 30s e levam a alteração
de leitura do RNAm
• Cloranfenicol
✓ Pode ser produzido biologicamente ou por
síntese química
✓ Amplo espectro (gram-negativos e gram-
positivos)
✓ Tendência a causar anemia aplástica
✓ Se liga à porção 50s e inibe a formação da
ligação peptídica
• Tetraciclinas
✓ Possuem anel naftaleno
✓ Amplo espectro (gram-negativos e gram-
positivos)
✓ Interferem na ligação do RNAt ao complexo
RNAm-ribossomo
• Oxazolidinonas
✓ Principal representante = Linezolida
✓ Efeito contra gram-positivos resistentes a
outros antimicrobianos
✓ Liga-se ao ribossomo procariótico (50S) e
bloqueia o início da tradução
• Estreptograminas
✓ Representantes = Quinupristin e dalfopristin
✓ Dois peptídeos cíclicos, atuam sinergicamente
✓ Atuam bem contra bactérias resistentes a
vancomicina
✓ Dalfopristin bloqueia estágio inicial da síntese
proteica e Quinupristin bloqueia um estágio
mais avançado. Ambos aderem à porção 50S e
inibem prolongamento da cadeia peptídica.
 INIBEM A ATIVIDADE DA RNA POLIMERASE ALTERAM A PERMEABILIDADE DA MEMBRANA

• Rifampicina • Polimixinas
✓ De forma indireta, bloqueia a síntese proteica ✓ Representantes = polimixina e colistina
bacteriana ✓ São polipeptídeos cíclicos que rompem os
✓ Inibição da RNA polimerase, transcrição fosfolipídeos componentes da membrana,
✓ Uso principalmente contra o M. tuberculosis e alterando sua permeabilidade
o M. leprae ✓ São ativas contra bacilos gram-negativos
✓ Nefrotóxicas
INIBEM A ATIVIDADE DA DNA GIRASE
✓ Geralmente de uso tópico
• Quinolonas
✓ Representantes = Ciprofloxacino e
levofloxacino, norfloxacin (utilizado em
infecção TU, pois a maior concentração desse
fármaco é renal).
✓ Inibem a ação da topoisomerase II,
impedindo o superenovelamento do
cromossomo bacteriano
✓ As topoisomerases de eucariotos não são
afetadas

INIBEM A SÍNTESE DE ÁCIDO FÓLICO BACTERIANO

• Sulfonamidas, derivados e trimetoprima

✓ Representantes = sulfametoxazol + OUTROS
trimetoprim
• Daptomicina (lipopeptídico cíclico)
✓ As Sulfonamidas, seus derivados e o
✓ Ligação à membrana celular bacteriana
trimetoprima apresentam estruturas
levando à rápida despolarização do potencial
semelhantes aos precursores do ácido
de membrana. Isso caisa a inibição da síntese
tetraidrofólico (PABA e ácido diidrofólico),
de proteínas, DNA e RNA, com
inibindo sua formação por competição
extravasamento do conteúdo citoplasmático
enzimática
e morte bacteriana.
✓ Indicação = microrganismos gram-positivos
multirresistentes, como MRSA
• Glicilcilinas (Tigeciclina)
✓ Inibem a síntese proteica
✓ Indicadas para microrganimos gram positivos
ou negativos multirresistentes
• Glemifloxacina (Quinolona)
✓ Inibe da DNA-girase e DNA-topoisomerase IV
✓ Indicada para organismos gram-positivos e
gram-negativos

ASSOCIAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS

• A associação de antimicrobianos pode resultar em

sinergismo, antagonismo ou resistência.
✓ Sinergismo = os antimicrobianos associados
matam mais bactérias que cada um isolado
✓ Antagonismo = os antimicrobianos associados
✓ Não afeta as células humanas, que obtêm seu resultam em atuação pior que cada um
ácido fólico por meio da dieta isolado
✓ Indiferença = a associação não causa
diferença em relação a ao menos um dos
microbianos isolados
✓ Exemplos de sinergismo
- Enterococos → comum combinar
penicilina + estreptomicina
▪ A ação da penicilina sobre a parede
celular facilita a entrada do
aminoglicosídeo (eritromicina), que
atua na síntese proteíca
▪ Não podem ser utlizados na mesma
solução, porque uma molécula irá
reagir com a outra
consequentemente haverá perda de
atividade
✓ Exemplos de antagonismo
- Peniclina + tetraciclina
- A tetraciclina inbe a síntese proteica, de
forma que a bactéria se multiplica mais
lentamente. Assim, haverá menos
síntese de parede bacteriana e menor
oportunidade para a atuação da
penicilina.
RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS
• Foi documentada resistência a antimicrobianos 30
mil anos atrás.
• Trata-se de um fenômeno natural, mas que está
sendo acelerado pela pressão seletiva dos
antimicrobianos.
Mecanismos de resistência
• Formas de resistência:
✓ Resistência fisiológica = biofilme
✓ Resistência intrínseca
✓ Resistência adquirida = plasmídeos e
transpósons
• Biofilmes
✓ Confere resistência fisiológica, dificultando a
penetração do antimicrobiano
✓ As bactérias se aderem a uma superfície e se
e
multiplicam, ocorre formação de camada exo-
polissacarídica e os microrganismos ficam
protegidos e são liberados aos poucos.
✓ O crescimento lento das bactérias no biofilme
dificulta ainda mais a atuação de um
antibiótico
✓ Um biofilme pode ser composto por uma
única família de bactérias, por bactérias de
diversas famílias ou mesmo por diferentes
microrganismos (ex. bactérias + fungos)
• Resistência intrínseca
✓ A vancomicina, por exemplo, atua somente
contra gram-positivos. Organismos gram-
negativos tem resistência intrínseca.
• Resistência adquirida
✓ Pode ocorrer por mutações espontâneas, mas
isso é muito raro
✓ É mais frequente que a resistência adquirida
ocorra por transferência de material genético,
via plasmídeos ou transpósons.
✓ Os genes de resistência podem ser
transmitidos por:
- Bacteriófagos (transdução)
- Aquisição de DNA presente no ambiente
(transformação)
- Aquisição de plasmídeos de outras
bactérias (conjugação).
▪ Mais comum!
• Exemplo de transferência e replicação de um
transpóson (o qual pode transportar genes que
determinam resistência a antibióticos):
✓ A = dois plasmídeos, a e b, um dele contendo
um transpóson (em bege)
✓ B = Uma enzima codificada pelo transpóson
corta o DNA, tanto do plasmídeo doador
quanto do plasmídeo alvo, para formar um
cointegrado. Durante esse processo, o
transpóson se replica.
✓ C = Uma enzima codificada pelo transpóson
separa o cointegrado
✓ D = Ambos os plasmídeos agora contêm o DNA
do transpóson
• Mudanças genéticas que determinam a
resistência
✓ Alteração enzimática do fármaco
- Betalactamases
- Metilases
✓ Alterações da permeabilidade
- Perda de porinas (proteína por meio das
quais o antibiótico entra)
✓ Alteração sítio-alvo
- Alteração de PBP
✓ Bomba de efluxo = À medida que o antibiótico
entra, ele é ejetado; assim, não fica no
citoplasma tempo o suficiente para atuar
• Ex. Pseudomonas
✓ Produz betalactamases
✓ Apresenta perda de porinas
✓ Apresenta bomba de efluxo
• Múltipla resistência às drogas (MDR)
✓ Resistência a 3 ou mais classes de
antimicrobianos
• Resistência aos betalactâmicos
✓ ESBL = degrada penicilinas, Monobactâmicos
e cefalosporinas, com exceção das
cefamicinas → São inibidas por inibidores de
betalactamases
✓ AmpC = degradam penicilinas, cefalosporinas
de 1ª, 2ª e 3ª geração e monobactâmicos. É
induzível, ou seja, passa a ser produzida
apenas na presença do betalactâmico →
antibiograma pode mostrar falsa sensibilidade
• Teste de sensibilidade aos antimicrobianos
✓ Órgãos regulamentadores
- CLSI = americano
- EUCAST = europeu
- BrCAST = brasileiro
✓ Método clássico = disco difusão (esquerda)
✓ Hoje se utilizam também o E-test (direita),
diluição em caldo (macro ou microvolume),
detecção de genes de resistência por PCR e
testes automatizados
✓ Interpretação dos resultados da disco-
difusão:
- A leitura das placas deve ser realizada em
18-24 horas de incubação.
- O diâmetro do halo de inibição de
crescimento pode ser medido
manualmente com o auxílio de uma
régua.
- A interpretação dos resultados é
realizada com o auxílio de uma tabela,
assim, a bactéria pode ser classificada em
sensível, moderadamente sensível ou
resistente. (R = resistente, S = sensível.)
✓ No caso do E-test, na diluição em caldo e nos
sistemas automatizados se obtêm a MIC
(mínima concentração inibitória) ou seja, a
menor concentração em que p ATB é eficaz
contra o patógeno