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1) Exames Laboratoriais na Ginecologia da Criança e do Adolescente – Dra Darci
Flora vaginal
• É
composta
por
lacotbacilos,
difteróides,
Gardnerella
vaginalis,
estafilococos
coagulase-‐negativos,
S.
aureus,
S.
agalactiae,
Enterococcus
spp.,
estafilococos
alfa
e
beta,
hemolíticos,
E.coli
e
leveduras.
• A
criança
pequena
não
tem
defesa,
a
qual
começa
na
adolescência
quando
aumenta
o
pH
(decorrente
da
ação
estrogênica),
aumento
dos
grandes
lábios
e
pilificação,
podendo
ter
infecção
por
agentes
que
compõe
a
própria
flora.
* criança tem um pH alcalino, que favorece muito o desenvolvimento de bactérias.
Bacterioscopia (GRAM)
• O
exame
bacterioscópico
de
gram
permite
um
estudo
acurado
das
bactérias
e
outros
elementos,
como
fungos,
leucócitos
e
outros
tipos
celulares
• Coleta-‐se
material
interno,
uma
vez
que
o
externo
está
contaminado
*** PROVA: Cultura só é solicitada no caso de leucorreia e se for feita em meio específico.
Identifica-‐se:
• pH
• Células
epiteliais
(+/+4
não
significa
nada)
• Leucócitos
polimorfonucleares
(+/+4
não
significa
nada)
• Cocos
Gram
+
• Leveduras
• Bacilos
Gram
–
• Compatíveis
com
gardnerella
vaginalis
• Bacilos
Gram
+
• Bacilos
de
doderlein
• Mobiluncos
spp
• Diplococo
gram
-‐
pH
• RN=5-‐5,7
à
pH
ácido
devido
a
presença
de
hormônio
materno
(estrogênio).
Pode,
pelo
mesmo
motivo,
apresentar
“corrimento”,
que
seria
uma
secreção
dependente
do
hormônio
ainda
circulante
no
organismo
da
criança.
• INFÂNCIA=
6-‐7,5
à
pH
mais
neutro.
Por
isso,
a
criança
faz
muitas
infecções
ginecológicas
do
que
deveria.
• PUBERDADE=
3,5-‐5,53
Leucorreia fisiológica: secreção com aspecto de clara de ovo/gelatina. Orientar higiene, uso de roupas frescas e de algodão.
Neste
caso,
temos
uma
inflamação
com
descamação
epitelial,
que
pode
ser
por
alergia
de
sabonete,
por
exemplo.
Contudo,
não
evidencia-‐se
infecção.
leucocitos
polimorfonucleares,
além
de
quadros
infecciosos,
podem
aparecer
no
caso
de
alergia.
Para
diferenciar,
realiza-‐se
exame
físico,
o
qual
pode
ter
uma
secreção
hialina
em
pequena
quantidade
e
relato
de
prurido.
**Diplococo
gram
negativo
presente
(se
desenvolve
em
pH
em
torno
de
5,5,
mas
as
vezes
podem
se
desenvolver
em
pH
menos
ácido
(em
torno
de
6,0)):
investigar
se
não
há
abuso
sexual.
**Criança
que
inicialmente
apresentou
diplococo
gram
negativo
na
bacterioscopia,
identificado
como
Neisseira
e
fora
tratada.
No
exame
de
controle
apresentou
células
atípicas.
Sempre
que
tiver
células
atípicas,
ainda
está
existindo
a
doença.
Ou
a
dose
do
atb
está
pequena
(na
criança
é
muito
fácil
haver
resistência
parcial
dos
microorganismos
aos
atb).
Essas
células
são
devido
a
alterações
que
ocorrem
devido
a
tratamento
inadequado
ou
prolongado.
• O
recém
nato
entre
o
2º
e
5º
dia
de
vida
pode
apresentar
uma
secreção
sanguinolenta
(que
pode
variar
de
serosanguinolento
a
sanguinolento).
Resulta
da
ação
do
estrogênio
materno,
o
qual
ainda
circula
na
criança,
que
desaparece
até
no
máximo
o
6º
dia
de
vida.
• Não
há
necessidade
de
avaliação
da
secreção
• O
material
deve
ser
colhido
pelo
médico
e
deve
ser
material
INTERNO,
pois
o
externo
está
contaminado.
• A
1º
coisa
a
se
perguntar
e
se
há
mais
alguém
em
casa
com
secreção
e
se
a
criança
está
na
creche.
Se
está,
interroga
também
quem
é
que
limpa
a
criança
na
escola.
Neisseria
• Esse
agente
etiológico
produz
aminoácidos,
os
quais
frente
as
bacterias,
são
lisados,
liberando
aminas
volteis,
responsáveis
pelo
odor
desagradável.
• O
odor
piora
após
relação
sexual
ou
no
período
menstrual
• A
gardnerella
vaginalis
produz
aminoácidos,
os
quais
são
quebrados
pelas
bactérias
anaeróbicas
em
aminas
voláteis,
que
aumentam
o
pH
e
levam
ao
odor
desagradável
• KOH
positivo!!
• Na
bacterioscopia:
o pH:
6,0
o Presença
de
Clue
cells
o células
epiteliais
+++
o Leucócitos
polimorfonucleares
+++
o Cocos
gram
positivos
+
o Leveduras:
0
o BGN
+
o Compatíveis
com
garndnerella
vaginalis
++
o BGP
0
o Bacilos
de
Doderlein
0
o Diplococos
gram
negativos:
0
**se
a
gardnerella
vier
negativa,
mas
houver
clue
cells,
devemos
pensar
mesmo
assim
no
dx
e
tratar.
Vem
negativa
quando
for
o
início
da
infecção
ou
pós
um
tratamento
que
não
foi
bem
conduzido.
Tricomonas
• Desenvolve-‐se
mais
em
pH
do
neutro
para
o
alcalino
(entre
4,8
–
7,6).
• Há
detecção
por
meio
do
exame
a
fresco,
na
qual
visualiza-‐se
a
tricomonas
–
bacilo
flagelado.
Pode-‐se
anda
fazer
cultura
em
meio
3Diamond,
realizado
mais
quando
não
houver
melhora
pós
tratamento
adequado.
• Há
secreção
esverdeada,
bolhosa,
mas
não
há
odor
tão
desagradável
quanto
da
vaginose
bacteriana.
• Na
parede
vaginal
pode
haver
petéquias
e
colpite.
A
queixa
pode
ser
de
sangramento
genital.
A
mucosa
da
vagina
da
criança
possui
apenas
4
camadas
de
células,
então,
a
vascularização
é
muito
superficial
e
a
infecção
pode
gerar
sangramento
fácil.
• Tricomonas
à
aminoácidos
à
aminas
alcalinas
àInibe
a
proliferação
de
lactobacillus
sp
Clamídia
• BGN
pequenos
que
podem
ser
detectada
por
testes
de
imunolorescência
direta
(anti
IgM
e
IgG).
• A
sorologia
não
é
boa
para
dx,
pois
os
títulos
se
mantêm
elevados
por
um
período
de
tempo
prolongado
e
o
teste
não
diferencia
a
infecção
atual
de
uma
infecção
passada
à
aesar
de
ser
considerada
uma
DST,
não
se
solicita
sorologia
pois
não
diferencia
infecção
passada
e
atual
*
geralmente
o
tratamento
é
feito
concomitantemente
com
a
Neisseria,
uma
vez
que
são
processos
inflamatórios
genitais
frequentemente
associados.
Cândida
Monilia
Espermatozoides
SOP
Hemograma completo:
• Eritrograma
• Leucograma
• Contagem
de
plaquetas
• Descrição
de
alterações
das
células
sanguíneas:
esfregaço
do
sangue
periférico
Eritrograma:
• Contagem
de
eritrócitos
• Contagem
de
hemoglobina
(Hb)
• Hematócrito
ou
volume
globular
(Ht,
VG)
• Volume
corpuscular
médio
(VCM),
fornece
idéia
do
tamanho
• Hb
corpuscular
média
(HBM)
• Concentração
de
Hb
corpuscular
média
(CHCM),
é
um
item
que
nem
sempre
aparece
no
hemograma,
pois
o
valor
de
HBM
é
mais
fiel.
• Esferocitose:
concentração
aumentada
→
solicitar
teste
de
Coombs
para
diagnóstico
etiológico
-‐
Anemia
falciforme:
concentração
aumentada
• Reticulócitos:
solicitar
na
requisição
do
hemograma.
São
hemácias
jovens
e
tem
coloração
diferente
(azul
de
cresil
brilhante
–
por
isso
solicitar)
• RDW:
coeficiente
de
dispersão
de
tamanho
da
hemácia
ao
redor
da
média
=
medida
da
intensidade
de
anisocitose,
que
é
alteração
do
tamanho
das
hemácias.
Valores
de
referência:
RDW:
11,5
a
14,5%
-‐
Valores
começam
a
diminuir
na
primeira
semana
de
vida.
-‐
Hemácias
normais
são
anucleadas,
bicôncavas,
com
halo
claro
no
meio
(que
deve
ocupar
menos
que
1/3
do
tamanho
da
hemácia,
se
ocupar
mais
que
isso
caracteriza
hipocromia)
-‐
Se
pensar
em
anemia
hemolítica,
deve
solicitar
contagem
de
reticulócitos.
Avaliação
do
esfregaço
do
sangue
periférico:
-‐
Drepanócitos
(hemácias
em
foice)
→
anemia
falciforme
-‐
Células
em
alvo
(hemácias
com
morfologia
diferente)
→
talassemia*,
anemia
ferropriva,
Hbpatias
C/D/E
e
nos
hepatopatas
-‐
Esferócitos
(células
menores,
com
coloração
mais
intensa)
→
CHCM
maior.
Não
são
exclusivos
da
esferocitose,
a
qual
é
diagnosticada
por
meio
da
prova
de
fragilidade
osmótica
(que
nesse
caso
estará
aumentado
uma
vez
que
as
hemácias
são
mais
frágeis),
podendo
estar
presente
também
na
anemia
hemolítica
auto-‐imune
(que
se
suspeita,
solicita-‐se
COOMBS
DIRETO
para
sua
avaliação).
-‐
Policromatofilia:
coloração
mais
violácea
da
hemácia
e
maiores.
Ocorre
nas
anemias
hemolíticas
em
geral
-‐
Ponteado
basófilo:
hemácias
com
resquícios
nucleares,
que
são
agregados
de
ribossomos
ou
grumos
de
RNA,
os
quais
podem
aparecer
nas
anemias
hemolíticas,
talassemias
e
na
intoxicação
por
chumbo
(saturnismo).
-‐
Corpúsculos
de
Howell-‐Jolly:
restos
nucleares
que
aparece
em
pacientes
com
hipofunção
esplênica
(ex.
anemia
falciforme)
ou
esplenectomizados.
-‐
Corpúsculos
de
Heinz
(precipitado
de
Hb
oxidada
-‐
raros):
alterações
maiores,
arredondadas
e
acinzentadas
por
oxidadação
da
hemoglobina,
que
aparece
na
deficiência
de
glicose
6
fosfato
desidrogenase
(G6PD).
Esse
quadro
faz
uma
anemia
hemolítica
súbita
e
muito
grave.
-‐
Eritroblastos:
hemácias
jovens,
não
devem
aparecer
num
esfregaço
normal.
Se
aparecer
pode
caracterizar
quadro
de
hemólise
-‐
Rouleaux
eritrocitário
(empilhamento):
mieloma
múltiplo*
(bem
raro
na
criança),
lúpus
e,
eventualmente,
em
pacientes
com
quadros
anemia
hemolítica
em
processos
inflamatórios/infecciosos
(mas
quando
isso
ocorre,
é
bem
menos
intenso
do
que
no
mieloma).
Pode
ocorrer
na
sepse.
-‐
Acantócitos:
hemácias
com
espículas
(aspecto
estrelado).
Doenças
hepáticas
mais
graves
e
abetalipoproteinemia.
Diagnóstico:
Coombs
-‐
Anisopoquilocitose:
pode
aparecer
em
qualquer
tipo
de
anemia
-‐
Hemoglobinopatia:
hemácia
em
foice
(também
em
anemia
falciforme)
+
células
em
alvo
-‐
Esferocitose:
não
se
observa
halo
claro
no
meio,
HCM
maior.
Diagnóstico:
teste
de
fragilidade
osmótica
-‐
Policromatofilia:
são
na
verdade
retículócitos,
estando
presente
as
anemias
hemolíticas.
Anemias
normo-‐normo:
-‐
Anemias
hemolíticas
congênitas
e
adquiridas
-‐
Anemias
das
doenças
crônicas
e
inflamações
-‐
IRC
-‐
Aplasia
de
medula
óssea
-‐
Aplasia
pura
da
série
vermelha
-‐
Neoplasias
-‐
Hiperesplenismo
Anemias
hipocrômicas
e
microcóticas:
-‐
Anemia
ferropriva:
diminuição
no
número
total
de
hemácias,
anisocitose
(tamanhos
diferentes)
e
poiquilocitose
(formas
diferentes),
hipocromia
(halo
claro
das
células
maior
que
1⁄3
da
célula)
e
microcitose.
Solicitar
ferro
sérico
e
ferritina.
-‐
Talassemias:
hipo
micro,
células
em
alvo
(não
aparece
na
minor).
Para
sua
confirmação,
solicitar
eletroforese
de
hemoglobina.
-‐
Anemias
das
doenças
crônicas
ou
inflamação
-‐
Intoxicação
por
chumbo
-‐
Anemia
sideroblástica
-‐
Anemia
falciforme:
presença
de
drepanócitos
Anemias
macrocíticas:
-‐
Anemia
megaloblástica
(neutrófilos
hipersegmentados
na
fase
inicial):
defeito
de
acido
fólico,
vitamina
B12.
Macrocitose,
eritroblasto
-‐
Aplasia
de
MO
-‐
Neoplasias
-‐
Anemia
diseritropoética
*
Esferocitos:
aparece
na
anemia
hemolítica
auto-‐imune
(diagnóstico:
coombs)
e
na
esferocitose
(diagnóstico:
teste
de
fragilidade
osmótica)
LEUCOGRAMA
*
Bastonetes:
1-‐11%
*
Basófilos:
0-‐1%
*
Linfócitos
e
monócitos
são
agranulócitos
Leucocitoses:
-‐
Infecções
bacterianas,
virais,
fúngicas
ou
por
protozoários
-‐
Processos
inflamatórios
(sem
desvio
a
esquerda)
-‐
Leucemias
-‐
Anemia
falciforme
-‐
Medicamentos
(principalmente
corticóides)
Leucopenias:
-‐
Infecções
virais
-‐
Leucemias
(menos
comum)
-‐
Aplasia
de
medula*
-‐
Medicamentos
(se
tomados
com
certa
frequência):
dipirona,
quimioterápicos*
Neutropenias:
-‐
Leve:
1000
a
1500/uL
-‐
Moderada:
500
a
100/uL
-‐
Grave:
abaixo
de
500/uL
*
Normal:
acima
de
2000/uL
*
Porcentagem
de
neutrófilos:
(neutrófilos
x
leucócitos)⁄100
Causas:
-‐
Defeitos
intrínsecos
nas
células
mieloides:
-‐
Neutropenia
cíclica
(é
leve,
não
preocupa
muito)
-‐
Neutropenia
congênita
(Síndrome
de
Kostman)
–
morrem
nos
primeiros
meses
-‐
Anemia
aplástica
(pancitopenia
com
neutropenia
grave)
-‐
Anemia
de
Fanconi:
doença
congênita
em
que
a
criança
tem
quebras
cromossômicas,
cujo
o
diagnóstico
geralmente
é
feito
após
5
anos
de
vida,
com
alterações
hemograma.
São
crianças
com
baixa
estaturas,
mal
formações
cardíacas,
renais,
esqueléticas.
Deb-‐test
para
diagnóstico
precoce
–
os
pacientes
geralmente
evoluem
para
LMA.
-‐
Leucemias
e
síndromes
mielodisplásicas
-‐
Neutropenia
familiar
benigna
(leve
a
moderada,
sem
maiores
consequências)
-‐
Fatores
extrínsecos:
-‐
Infecções
(linfocitose
com
neutropenia)
-‐
Medicamentos
(principalmente
quimioterápicos)
-‐
Anemia
megaloblástica
-‐
Sequestro
esplênico
(pode
fazer
pancitopenia)
Neutrofilias:
-‐
Infecções
e
inflamações
crônicas
-‐
Tumores
-‐
Rebote
pós
neutropenia
-‐
Doenças
mieloproliferativa
-‐
Medicamentos:
corticóides,
ranitidina,
lítio
-‐
Estresse
-‐
Hipóxia
-‐
Esplenectomizados
-‐
Exercícios
físicos
Granulações
tóxicas
nos
neutrófilos:
-‐
Infecções
bacterianas
-‐
Toxemias
-‐
Gravidez
-‐
G-‐CSF
Corpúsculos
de
Döhle
(alterações
acinzentadas):
-‐
Infecções
bacterianas
graves
-‐
Queimaduras
-‐
Mielodisplasias
Neutrófilo
Hipersegmentado
(polilobócitos)
-‐
Anemia
megaloblástica
-‐
Mielodisplasias
(menos
comum)
EOSINOFILIAS
-‐
Doenças
alérgicas:
asma,
rinite,
reação
medicamentosa,
alergia
a
leite
de
vaca
-‐
Dermatites
-‐
Protozoários,
helmintos,
fungos
-‐
Tumores
de
SNC,
linfomas,
meilodisplasias
-‐
Após
radioterapia,
diálise
peritoneal
crônica,
hemodiálise
-‐
Doença
de
Crohn,
retocolite
ulcerativa,
cardiopatias
congênitas,
hepatite
crônica,
colagenoses,
PTI,
hipopituitarismo
*
Hipereosinofilias
(acima
de
20%):
Síndrome
de
Loefller
(ascaridíase
bem
importante),
leucemia
mielóide
aguda
eosinofílica
e
poliarterite
nodosa
LINFOCITOSES
-‐
Infecções
virais:
EBV,
CMV,
parotidite,
rubéola,
hepatites
-‐
Infecções
bacterianas
(coqueluche)*
-‐
Leucemias
linfóides
(linfócitos
e
linfoblastos)
*
Linfócitos
atípicos
são
bem
comuns
do
EBV
(chega
a
fazer
20%)
*bastonetes
de
Auer
–
Mieloblastos
LINFOPENIAS
-‐
Corticóides
(droga
imunossupressora)
-‐
Quimioterapia
e
radioterapia
-‐
Lúpus
MONOCITOSE
-‐
Leucemia
monocítica
aguda
-‐
Doença
Hodgkin
-‐
Doença
de
Gaucher
(hepatoesplenomegalia,
quadros
imunológicos)
-‐
Recuperação
granulocítica
-‐
Ricketsioses,
brucelose,
tuberculose,
malária,
calazar
-‐
Endocardite
BASOFILIA
-‐
Leucemia
mielóide
crônica
(rara
em
crianças)
-‐
Leucemia
basofílica
-‐
Policetemia
-‐
Pós
esplenectomia
-‐
Varicela
-‐
Mixedema
-‐
Alergia
CONTAGEM
DE
PLAQUETAS
*
Valores
de
Referência:
150.000
a
400.000⁄mm3
São
fragmentos
citoplasmáticos
do
megacariócitos
de
diâmetro
variando
entre
1
a
4
micrometros,
de
coloração
mais
violácea
(diferente
das
hemácias
que
são
mais
avermelhadas).
Destruição
aumentada:
Causas
imunológicas
–
são
mais
comuns
na
criança:
-‐
Trombicitopenia
autoimune
(após
vacinas,
viroses
–
geralmente
auto-‐limitadas;
ou
então
LES
e
outras
doenças)
-‐
Induzidas
por
drogas:
heparina,
sulfas,
rifampicima,
ácido
valpróico,
AINE,
quimioterápicos
(todos
menos
vincristina*
-‐
pode
causar
plaquetose)
-‐
Induzida
por
infecções
-‐
Anafilaxia
-‐
Após
transplante
(principalmente
após
transplante
de
MO)
Causas
não
imunológicas:
-‐
Síndrome
hemolítico
urêmica
(SHU)
-‐
Púrpura
trombocitopênica
trombótica
(raro
em
crianças)
-‐
Cardiopatias
congênitas
cianótica
-‐
CIVD
-‐
Insuficiência
renal
crônica
-‐
Hiperesplenismo
Produção
diminuída:
-‐
Anemia
aplásica
(sempre)
-‐
Leucemias
agudas
-‐
Neoplasias
malignas
com
infiltração
de
medula
ósseas
(ex:
neuroblastoma,
linfoma)
-‐
Distúrbios
metabólicos
(acidose
metabólica
grave)
-‐
Quimioterapia
(exceto
vincristina)
e
altas
doses
de
radioterapia
-‐
Anemia
de
Fanconi:
fazer
diagnóstico
precoce
para
evitar
evolução
para
leucemia
ou
anemia
aplásica.
Essa
doença
pode
fazer
malformações
esqueléitcas
(polidactilia),
manchas
café-‐com-‐leite,
microftalmia.
O
hemograma
se
altera
após
5
anos.
-‐
Síndrome
de
Bernard-‐Soulier
(plaquetas
gigantes
e
disfuncionais
-‐
nascimento
com
alteração
qualitativas
das
plaquetas)
–
muito
rara
-‐
Síndrome
de
TAR:
trombocitopenia
e
agenesia
do
rádio
bilateral
-‐
Síndrome
de
Wiskott-‐Aldrich
(plaquetopenia
e
microplaquetas)
–
apresentam
lesões
de
pele
microcapilares
ou
hematomas
nos
primeiros
meses
de
vida.
Há
indicação
de
TMO.
Trombocitoses:
-‐
Primárias
(incomuns):
-‐
Trombocitopenia
essencial
-‐
Leucemia
mielóide
crônica
-‐
Anemia
sideroblástica
-‐
Secundárias:
-‐
Infecções
agudas
-‐
Doenças
inflamatórias
-‐
Doença
de
Kawasaki
-‐
Deficiência
vitamina
E
-‐
Asplenia
-‐
Pós
operatório
-‐
Drogas:
adrenalina,
corticosteroides,
vincristina
-‐
Doenças
imunes
-‐
Anemia
ferropriva
e
hemolítica
crônica
*
Utilizam-‐se
corticóide
nos
casos
de
plaquetopenia,
uma
vez
que
essa
medicação
estimula
a
produção
dessas
células.
3) Distúrbios
Da
Coagulação
-‐
Como
Investigar
A
homeostase
sanguínea
envolve
a
relação
entre
vasos
sanguíneos,
fatores
plasmáticos,
plaquetas,
processo
de
fibrinólise
e
de
inibidores
desse
mesmo
processo.
Lesão
vascular
→
homeostase
primária
(vasoconstrição
fisiológica
e
liberação
de
plaquetas)
→
ativação
do
processo
de
coagulação
→
formação
do
coágulo
fibrina
plaquetário
→
fibrinólise
→
produtos
finais
da
coagulação
irá
para
corrente
sanguínea
e
haverá
uma
repermeabilização
desse
vaso.
Anamnese:
• Avaliar
a
presença
de
sangramento
e
o
local
do
mesmo,
antecedentes
pessoais
e
familiares,
histórico
de
sangramento
e
hemartroses,
uso
de
medicamentos
(ex.
AAS,
antiinflamatórios,
anticoagulantes)
Exame físico:
-‐
Petéquias
(<
3
mm):
não
apresentam
coloração
variada
e
não
desaparecem
à
digitopressão.
Ocorrem
em
situações
diversas
e
nem
sempre
a
criança
terá
decorrente
de
uma
alteração
na
coagulação
(ex.
choro
intenso,
vômitos
incoercíveis)
-‐
Púrpura
(3-‐10
mm):
coloração
variada
(de
hiperemiada
à
violácea),
que
também
não
é
elevada
e
não
desaparece
à
digitopressão.
-‐
Equimoses
(>
10mm):
sem
aumento
de
volume
-‐
Hematomas:
com
aumento
de
volume
(sangramento
maior
no
SC)
-‐
Púrpura
de
Henoch
Schonlein/púrpura
vascular:
-‐
Hemartrose:
sangramento
intra-‐articular,
bem
característico
do
paciente
hemofílico.
Faz
um
aumento
de
volume
importante
da
articulação.
*
Petéquia
e
púrpura:
lesão
endotelial
(capilar)
Paciente
SEM
história
de
sangramento,
mas
com
TAP
e/ou
TTPA
alterado
–
causas
possíveis:
-‐
O
mais
comum
é
o
erro
laboratorial,
que
ocorre
principalmente
nos
casos
em
que
a
amostra
sanguínea
demora
mais
de
2
horas
após
a
coleta
para
ser
avaliado.
Por
isso,
sempre
quando
não
há
história
de
sangramento,
deve-‐se
repetir
o
exame
em
15
dias.
-‐
Anticorpos
pós
quadro
infeccioso,
que
provocam
uma
certa
inibição
da
coagulação,
podendo
alterar
principalmente
o
TTPA,
assim,
sempre
investigar
se
houve
infecção
perto
da
realização
do
exame,
pois,
se
sim,
deve-‐se
aguardar
10-‐15
dias
para
repetí-‐lo.
-‐
Deficiências
de
fator
XII,
pré-‐calicreína
e
cianogênio
(situações
bem
raras)
Histórico
de
sangramento
–
exames
de
triagem:
-‐Hemograma
com
contagem
de
plaquetas
-‐TAP,
TTPA
(coagulograma)
TAP,
TTPa
e
contagem
de
plaquetas
normais
–
pesquisar:
• Doença
de
Von
Willebrand:
-‐
Tempo
de
sangramento
(que
pode
ou
não
estar
alargado,
mas
geralmente
está
aumentado)
-‐
Prova
de
agregação
plaquetária
(pode
ou
não
estar
alterado)
-‐
Avaliação
quantitativa
do
antígeno
de
Von
Willebrand*
(fecha
diagnóstico)
*
Portanto,
o
coagulograma
pode
ou
não
estar
alterado
(quando
alterado,
altera
o
TTPa)
• Deficiência
do
fator
XIII
(raro)
• Alterações
de
função
plaquetária
(raríssimo):
avaliar
o
tempo
de
sangramento,
provas
de
agregação
planetária
(púrpura
de
Bernard-‐Soulier
grave,
que
não
há
tratamento
específico,
apenas
sintomático,
na
qual
RN
já
tem
importante
plaquetopenia
e
sangramentos;
trombastenia)
• Síndrome
da
criança
espancada
TTPa
alterado,
TAP
e
plaquetas
normais:
• Pesquisar
hemofilias:
-‐
Deficiência
de
fator
VIII
(hemofilia
A
-‐
a
mais
prevalente)*
-‐
Fator
IX
(hemofilia
B)
-‐
Fator
XI
(hemofilia
C
-‐
raríssimo)
• Doença
de
Von
Willebrand:
-‐
Tempo
de
sangramento
(TS)
-‐
Agregação
plaquetária
-‐
Ag
Von
Willebrand
*
Quanto
mais
baixo
a
contagem
de
fatores,
maior
é
a
sintomatologia
do
paciente
TAP
alterado,
com
TTPa
e
plaquetas
normais:
-‐
Deficiência
de
vitamina
K:
avaliar
os
fatores
II,
VII,
IX,
X
(dependentes
de
vitamina
K)
-‐
Deficiência
de
fator
VII
-‐
Uso
de
anticoagulantes
*
Bebe
que
sangra:
o
mais
comum
é
que
seja
deficiência
de
vitamina
K
(há
melhora
após
administração
da
vitamina)
TTPa
e
TAP
alterados,
com
hemograma
e
plaquetas
normais:
-‐
Deficiência
de
vitamina
K
-‐
Disfunções
de
fibrinogênio:
é
comum.
Avaliar
o
tempo
de
trombina
(TT)
que
está
alterado
-‐
Deficiências
de
fatores
V
e
X
TTPa
alterado,
TAP
alterado,
plaquetopenia:
Quadros
mais
graves,
uma
vez
que
fazem
sangramentos
exuberantes.
-‐
CIVD:
criança
em
quadro
de
sepse
e
começa
a
apresentar
sangramento
→
pedir
coagulograma,
o
qual
deverá
estar
completamente
alterado.
-‐
Insuficiência
hepática
-‐
Síndrome
hemofagocítica:
raro,
fatal,
com
histórico
de
infecção
prévia,
principalmente
de
EBV,
ou
de
colagenoses
ou
até
neoplasia.
Febre
sem
melhora,
com
piora
progressiva
do
es,
hepatoesplenomegalia,
adenomegalias
e
presença
de
pancitopenia
importante.
No
exame
de
medula
óssea,
pode-‐se
visualizar
histiócitos
fagocitando
células
normais.
Além
disso,
muitos
começam
a
ter
hemorragia,
hipofibrinogenemia
importante
e
pode
até
fazer
outros
quadros
clínicos
(ex.
neurológico).
Vão
há
óbito
em
poucas
horas/dias
se
não
houver
tratamento
adequado
e,
mesmo
com
tratamento,
a
mortalidade
é
muito
alta.
Tratamento
é
feito
com
corticoterapia
TROMBOCITOPENIAS
Quadro
clínico
de
petéquias
e,
eventualmente
equimoses,
podendo
haver
também
relatos
de
hemorragias,
principalmente
gengivorragias
e
epistaxe.
1.
Por
destruição
aumentada:
-‐
Causas
imunológicas:
trombocitopenia
autoimune
(o
resto
do
hemograma
é
completamente
normal),
induzida
por
drogas
(ex.
heparina,
sulfas,
anticonvulsivantes
-‐
ácido
valpróico,
fenitoínas,
AINH,
QT
-‐
quase
todos
fazem
plaquetopenia,
com
exceção
do
vincristina,
que
faz
plaquetose),
induzida
por
infecções,
anafilaxia,
pós
transplante
-‐
Não
imunológicas:
síndrome
hemolítico-‐urêmica
(além
de
plaquetopenia
há
hemólise
intensa),
púrpura
trombocitopênica
trombótica,
CIVD,
IRC,
hiperesplenismo
(sequestro
esplênico)
2.
Produção
diminuída
(diminuição
dos
megacariócitos)
-‐
Anemia
aplástica
-‐
Leucemias
agudas
-‐
Neoplasias
malignas
com
infiltração
de
medula
óssea
(ex.
neuroblastoma)
-‐
Distúrbios
metabólicos
(ex.
acidose
metabólica
grave)
-‐
QT,
RT
-‐
Anemia
de
fanconi:
doença
com
face
bem
característica
(com
microftalmia);
alterações
esqueléticas
(polidactilia);
manchas
café
com
leite;
malformações;
baixa
estatura.
O
hemograma
se
altera
após
5
anos
de
vida
e
o
diagnóstico
é
feito
Deb
test,
que
é
bem
específico,
que
verificará
quebras
cromossômicas
(que
é
a
alteração
dessa
patologia).
O
diagnóstico
deve
ser
feito
precocemente
uma
vez
que
a
grande
maioria
evolui
para
uma
síndrome
mielodisplásica
ou
leucemia,
sendo
indicado
o
transplante
de
medula
óssea
de
forma
bem
precoce.
-‐
Síndrome
de
Bernard
Soulier:
plaquetas
diminuídas
mas
são
macroplaquetas
(gigantes).
-‐
Síndrome
de
TAR:
pacientes
com
trombocitopenia
+
agenesia
de
rádio,
diagnosticada
já
nos
primeiros
meses
de
vida.
-‐
Síndrome
de
Wiskott-‐Aldrich:
plaquetopenia,
sendo
microplaquetas.
O
grande
característica
dessa
doença
é
as
lesões
cutâneas.
Também
deve
fazer
diagnóstico
precoce
uma
vez
que
a
grande
maioria
vai
a
óbito.
Também
há
indicação
precoce
de
transplante
de
medula
nesses
pacientes.
NECRÓPSIA
–
Dra.
Lúcia
Noronha
Existem
três
tipos
de
morte
legal:
-‐
Morte
natural
assistida:
toda
morte
que
decorreu
de
um
processo
de
saúde
e
doença
(“previsível”).
Deve
ter
sido
assistida
adequadamente
e
precisa
ser
consentida
pelos
familiares.
Assinar
o
atestado
de
óbito.
Se
tiver
duas
horas
de
atendimento,
é
responsabilidade
do
serviço
de
saúde
em
que
o
paciente
se
encontra.
-‐
Morte
natural
não
assistida:
não
se
sabe
o
que
ocorreu
(ex:
encontrado
morto
em
casa).
Vai
ao
serviço
de
verificação
de
óbito
(SVO).
Realiza
necrópsia
e
vai
ao
lugar
adequado.
Maioria
IAM,
AVC,
aneurisma
dissecante
de
aorta.
O
patologista
abre,
descobre
a
causa
imediata
da
morte
e
fecha.
-‐
Morte
violenta:
algo
interrompeu
o
curso
da
vida
da
pessoa
(ex:
atropelamento,
afogamento,
FAF).
Necrópsia
é
obrigatória
(feita
pelo
legista)
e
o
corpo
deve
ir
ao
IML.
*
Todo
paciente
que
morre
em
local
de
saúde
(consultório,
hospital,
posto),
não
vai
ao
IML.
*
É
dever
assinar
o
atestado
de
óbito.
Porém,
não
se
deve
escrever
inverdades.
*
O
diretor
clínico
do
hospital
pode
autorizar
necropsia
a
contragosto
da
família
*
Legista:
médico,
passar
no
concurso
público
de
legista
(não
precisa
ser
dessa
especialidade)
e
realizar
o
curso
da
polícia
civil.
Para
trabalhar
no
SVO,
deve
ser
patologista.
*
Deve
esperar
6
horas
da
morte
até
iniciar
o
procedimento
de
necrópsia.
*
Pode
assinar
o
atestado
de
óbito
em
casa,
caso
seja
um
paciente
conhecido
(aquele
paciente
em
estado
terminal
que
já
fez
várias
consultas)
*
Se
houver
indícios
de
morte
violenta,
enviar
para
o
IML
(se
tiver
iniciado
a
necrópsia,
parar
e
ligar
pro
IML).
Tem
que
ser
um
legista
para
fazer
esse
tipo
de
necrópsia.
*
SVO
=
médico
patologista.
IML
=
médico
legista.
*
Necrópsia
é
muito
caro
e
os
convênios
não
pagam.
Indicações
para
necrópsia:
-‐
Elucidação
da
causa
de
morte
-‐
Interesse
científico
(doença
rara)
-‐
Interesse
comunitário
(doença
emergente)
Necrópsia
clínica:
• Investigação
completa
do
cadáver,
com
causa
morte
e
tudo
que
é
associado
à
ela.
Primeiramente
deve-‐se
identificar
o
cadáver,
se
paramentar
(avental
de
lona
+
3
luvas),
fotografar
o
corpo
de
frente
e
de
costas
e
inspecioná-‐lo,
verificando,
por
exemplo,
se
há
presença
de
venopunção,
edema,
hipostases,
entre
outros
sinais.
• Realiza-‐se
então
uma
incisão
biacromial-‐esternopúbica
e
há
três
cavidades
a
serem
abertas:
peritoneal,
torácica
e
craniana.
Outras
só
são
abertas
se
há
histórico
no
prontuário
e
necessidade
de
pesquisa.
Ao
abrir
o
peritônio,
o
intestino
é
o
primeiro
órgão
que
sai.
Identifica-‐se
o
ângulo
de
Treitz
e
o
repara.
Então,
retira-‐se
as
alças
instestinais,
cortando
a
raiz
do
meso.
Depois
todos
os
órgãos
são
retirados
em
bloco
(desde
a
língua).
A
outra
etapa
consiste
em
cortar
o
gradil
costal
na
linha
axilar
anterior
com
costótomo,
realizando-‐se
o
teste
do
pneumotórax.
Como
o
que
prende
os
órgãos
torácicos
na
caixa
é
a
raiz
do
mediastino
(lateral
dos
corpos
vertebrais,
próximos
ao
gânglios
nervosos)
e
os
pilares
do
diafragma,
deve-‐se
soltar
a
raiz
do
peritônio
e
a
raiz
do
mediastino.
O
reto
é
cortado
em
sua
raiz
(cóccix).
É
retirado
então
a
língua,
cartilagem
e
estruturas
do
pescoço.
Na
abordagem
da
cavidade
cranial,
realiza-‐se
um
corte
coronal
(de
uma
região
retroauricular
a
outra),
serra-‐se
manualmente
o
crânio
e,
quando
sai
a
calote,
a
dura-‐máter
apresenta-‐se
solta.
Cortar
então
a
medula
oblonga,
tenda
do
cerebelo
e
pares
cranianos
(que
é
o
que
prende
o
cérebro
na
cavidade).
Examinar
micro
e
macroscopicamente
tudo
que
saiu.
*
Em
pacientes
internados
por
muito
tempo,
retirar
panturrilhas
(para
avaliação
de
TVP)
*
Cadáver
é
enterrado
sem
os
órgãos,
apenas
com
um
pano
preenchendo
as
cavidades.
*
Diferença
entre
necrópsia
clínica
e
SVO:
na
SVO,
para
a
necrópsia
assim
que
acha
a
causa
da
morte.
Na
necrópsia
clínica
continua
até
o
final.
*
Não
pode
mutilar
o
cadáver
GASOMETRIA
–
Dra.
Débora
Faz
a
leitura
do
pH
e
das
pressões
parciais
de
O2
e
CO2
em
uma
amostra
de
sangue.
A
leitura
é
obtida
pela
comparação
desses
parâmetros
na
amostra
com
os
padrões
de
normalidade.
A
gasometria
avalia
a
ventilação
(que
está
ligada
ao
valor
pCO2),
oxigenação
(PaCO2)
e
condição
ácido-‐básica
(pH,
PaCO2,
HCO3),
sendo
importante
para
diagnóstico,
uma
evolução
clínica
e
avaliação
a
resposta
à
terapia.
*
Acidose
com
pCO2
>
60
é
indicação
de
intubação.
Cuidados
pré-‐analíticos:
-‐
O
ideal
é
que
seja
o
sangue
arterial,
todavia,
pode-‐se
avaliar
o
sangue
venoso
também.
É
importante
que
explicite
a
natureza.
-‐
Seringas
especiais
pré-‐heparinizadas,
com
anticoagulante
liofilizado,
evitando
diluição
da
amostra
e
presença
de
coágulos,
o
que
pararia
o
funcionamento
da
máquina.
O
ideal
é
que
seja
uma
heparina
balanceada.
-‐
Caso
existam
bolhas
de
ar
nas
amostras,
retirá-‐las
imediatamente
a
fim
de
não
comprometer
os
valores
de
pO2.
As
bolhas
não
param
o
funcionamento
da
máquina,
porém,
provoca
erros
de
leitura.
-‐
Deve-‐se
desprezar
a
1º
gota
e
utilizar
a
amostra
após
boa
homogenização.
-‐
Se
a
amostra
precise
ser
transplantada,
recomenda-‐se
resfriá-‐la
entre
0-‐4
graus.
-‐
Ideal
avaliar
dentro
de
1
hora
Locais
de
coleta:
*
Arterial:
radial,
braquial,
femoral
ou
dorsal
do
pé.
(***na
criança
a
preferência
absoluta
é
pela
radial,
que
é
mais
periférica,
mais
fácil
de
palpar
e
com
menor
riscos
de
complicações).
*
Radial
→
braquial
→
femoral
→
dorsal
do
pé.
Deve-‐se
respeitar
essa
ordem.
pH:
Inverso
do
logarítimo
da
atividade
do
íon
hidrogênio.
Afeta
as
estrutura
e
a
atividade
de
biomoléculas.
PO2:
Pressão
parcial
de
oxigênio
PCO2
Pressão
parcial
de
dióxido
de
carbono
HCO3
Concentração
de
bicarbonato
no
plasma
BE
(base
excess)
Desvio
de
base
do
sangue
SO2
Saturação
do
oxigênio
funcional
Soluções
tampão:
Soluções
que
combinam-‐se
com
ácidos
e
bases
em
excesso,
cujo
o
objetivo
é
evitar
as
variações
de
pH,
regulando-‐o.
A
principal
solução
tampão
é
de
bicarbonato
e
sódio.
Mecanismos
reguladores
de
pH
no
organismo:
-‐
mecanismo
sanguíneo:
tampão
de
bicarbonato,
hemoglobina
e
proteínas
(ação
imediata)
-‐
mecanismos
renais:
tampão
bicarbonato
e
fosfato
(horas
até
dias)
-‐
mecanismos
respiratórios:
tampão
bicarbonatos
e
hemoglobina
(minutos
até
horas)
-‐
sistemas
tampão:
Reagem
com
ácidos
e
bases.
Principal
solução
tampão
é
o
bicarbonato.
-‐
sangue
(plasmáticos):
tampão
bicarbonato,
hemoglobina
e
proteínas.
Age
imediatamente.
SANGUE
>
PULMÃO
>
RIM
*
Tampão
bicarbonato:
primeira
linha
de
defesa
para
evitar
as
grandes
modificações.
Sistema,
quantitativamente,
mais
abundante
no
plasma
sanguíneo.
Reação
imediata:
AL
(ácido
forte)
+
Na
HCO3-‐
<—>
NaAL
(sal
forte)
+
H2CO3
(ácido
fraco)
→
H2O
+
CO2
e
com
isso
o
CO2
fará
a
regulação
respiratória.
*
Todos
os
distúrbios
respiratórios
retém
CO2.
*
Queda
de
CO2:
taquipneia/hiperventilação,
cuja
principal
causa
é
ansiedade.
Tumores
cerebrais
também
podem
causar
hiperpnéia
central,
levando
a
redução
do
CO2.
Valores
de
referência
em
crianças:
-‐
pH:
7,35
a
7,45
-‐
pCO2:
35
a
45
-‐
pO2:
80
a
100
-‐
HCO3
:22
a
27
-‐
Saturação
de
oxigênio:
95
a
100%
Rins:
Promove
retenção
ou
liberação
do
BIC,
eliminando
urina
ácida
ou
básica.
***
Regula
diretamente
o
bicarbonato
de
sódio.
Acidose
respiratória:
A
patogênese
está
ligada
à
hipoventilação,
diminuindo
a
eliminação
de
CO2
pelos
pulmões,
tais
como
doenças
das
vias
aéreas
(ex.
bronquites,
bronquiolites,
asma),
doenças
do
parênquima
pulmonar
(ex.
pneumonia,
edemas
pulmonares),
oxigenoterapia
inadequada,
alterações
no
SNC,
alterações
neuromusculares.
-‐
pCO2
aumentado,
pH
aumentado,
BIC
normal
ou
aumentado,
BE
normal
ou
aumentado
(dependendo
de
que
ponto
da
compensação
está)
*
Compensação:
*
Eliminação
de
ácidos
pelos
rins
→
H+
*
Recuperação
renal
de
HCO3-‐
Alcalose
respiratória:
A
patogênese
envolve
uma
hiperventilação,
havendo
um
aumento
da
eliminação
de
CO2
pelos
pulmões.
Dentre
as
causas,
cita-‐se
hiperventilação
por
VM,
uso
de
fármacos
(salicilatos,
que
estimulam
o
SNC,
causando
taquipneia)
ou
alterações
do
SNC
(ansiedade,
tumores,
encefalites)
-‐
pH
aumentado,
PCO2
baixo
e
BE
e
BIC
normais
ou
diminuídos.
*
Compensação:
*
Retenção
de
ácidos
pelos
rins
→
H+
*
Excreção
real
de
HCO3-‐
Acidose
metabólica
(distúrbio
hidroeletrolítico
mais
comum
na
infância)
Aumento
da
produção
de
H+
ou
perda
excessiva
de
BIC***,
sendo
a
diarréia
a
causa
mais
comum.
Outras
causas
incluem:
intoxicações
(por
salicilatos,
álcoois),
alterações
renais,
incapacidade
renal
de
eliminar
H+
(IRA,
acidres
tubular
renal)
e
acidose
lática
(asfixia
neonatal,
choque).
-‐
pH
baixo,
HCO3-‐
baixo,
BE
baixo.
PCO2
normal
ou
baixo
(normalmente
já
estará
baixo
porque
o
pulmão
rapidamente
entra
em
ação)
*
Compensação:
se
o
rim
não
for
o
problema,
compensa-‐se
com
a
recuperação
de
HCO3-‐.
Todavia,
nesse
caso,
quem
entra
em
ação
de
primeira
são
os
pulmões,
fazendo
uma
hiperventilação,
na
tentativa
de
eliminar
o
CO2.
Alcalose
metabólica
(mais
raro
na
infância)
Decorre
da
perda
de
H+
ou
retenção
excessiva.
Duas
situações
clínicas
são
as
grandes
responsáveis
que
são
a
iatrogênese
(administração
excessiva
de
bicarbonato
quando
acidres
metabólica)
e
presença
de
vômitos
(por
perda
de
HCl).
Ainda,
uso
de
diuréticos
e
incapacidade
renal
de
reter
H+
(ex.
IRA)
também
podem
levar
ao
quadro.
-‐
pH
alto,
PCO2
normal
ou
levemente
aumentado
(na
tentativa
de
compensar),
BE
e
BIC
elevados.
*
Compensação:
*
Queda
da
recuperação
de
HCO3-‐
pelos
rins
*
Hipoventilação,
retendo
CO2.
Reposta
compensatória
esperada:
-‐
Na
acidose
metabólica:
espera-‐se
que
o
valor
de
PCO2
seja
1,5
x
HCO3
+
8
-‐
Na
alcalose
metabólica:
espera-‐se
que
o
valor
de
PCO2
seja
HCO3
+
15
-‐
Na
acidose
respiratória:
HCO3-‐
aumenta
3,5
mEq
a
cada
10
mmHg
de
pCO2
acima
do
normal
-‐
Na
alcalose
respiratória:
HCO3-‐
diminui
4
mEq
a
cada
10
mmHg
de
pCO2
abaixo
do
normal
Distúrbios
mistos:
São
situações
muito
graves,
com
pH
muito
alterado,
que
se,
não
corrigido,
leva
ao
óbito,
necessitando
de
super
compensações.
*
É
mais
comum
nos
adultos.
Caso
1
Menino,
3
anos,
com
quadro
de
vômitos,
diarréia
e
febre
há
3
dias.
FR:
50
mrpm.
-‐
Diagnóstico:
GECA
-‐
Qual
o
achado
gasométrico
esperado?
diarreia
faz
perda
de
BIC
→
acidose
metabólica
compensada
ou
não.
Caso
2:
Bebe
de
1
ano
e
6
meses,
com
tosse
seca
há
1
dia,
associado
à
dificuldade
respiratória.
FC:
150
bpm;
FR:
80
mrpm.
Ainda,
observa-‐se
sonolência
e
cianose
perioral
leve.
-‐
Diagnóstico:
crise
de
asma
muito
grave
-‐
Qual
o
achado
gasométrico
esperado:
acidose
respiratória.
EXAMES
COMPLEMENTARES
EM
PNEUMOLOGIA
Avaliação
da
função
pulmonar:
-‐
Espirometria
completa:
-‐
Evitar
se
infecção
respiratória
recente
-‐
Observar
posição
do
paciente,
clipe
nasal,
normas/recomendações
da
ATS,
dados
antropométricos
(para
os
valores
de
referência)
→
se
atingir
até
80%
do
previsto,
a
função
pulmonar
está
normal.
<
80%:
distúrbio
-‐
Sempre
encorajar
o
paciente
a
realizar
a
expiração
máxima
(tentar
até
8
manobras)
-‐
Avaliar
as
curvas
de
fluxo-‐volume
-‐
Broncoprovocação:
é
positivo
quando
o
VEF1
abaixar
20%
-‐
Pletismografia
-‐
Pico
de
fluxo
expiratório
-‐
Oscilometria
-‐
Ergoespirometria
(avaliação
cardiorrespiratória)
-‐
Oximetria
*
Precisa
da
colaboração
do
paciente
*
Basicamente
atende-‐se
asma
Avaliação
da
atopia:
-‐
Teste
cutâneo
alérgico:
-‐
Muito
usado
na
pneumopedriatria
-‐
Alérgenos,
controle
positivo
(histamina)
e
controle
negativo
(solução
salina)
-‐
Limpar
a
pele
e
o
local
(braço
ou
dorso)
→
aplicar
os
estratos
→
escarificação
da
pele
→
limpar
as
gotas
e
esperar
15
minutos
para
ver
as
reações
-‐
Reação
positiva:
pápula
>
3m
com
hiperemia
-‐
RAST
Diagnóstico
de
tuberculose
na
criança:
-‐
Clínica
+
história
de
contato
+
avaliação
nutricional
+
PPD
+
radiografia
de
tórax
-‐
Leitura
do
PPD
em
menores
de
2
anos:
em
48
a
72hs
–
≥
15mm
é
reator
FORTE
(teste
positivo)
*
VAIR
CAIR
receita
de
Salbutamol
Fibrose
cística:
-‐
Alteração
na
consistência
do
muco
→
insuficiência
pancreática,
colestase,
obstrução
de
VA,
bronquiectasias,
infecções,
-‐
Diagnóstico:
dosagem
de
cloro
no
suor
(é
aumentado)
-‐
Estimular
o
suor
com
discos
de
pilocarpina
-‐
Diagnóstico:
cloro
no
suor
>
60mEq/L
em
2
dosagens
CRISE
DE
ASMA
NA
INFÂNCIA
Manejo
na
emergência
Apesar
de
todos
os
avanços
terapêuticos,
há
2000
mortes
anuais
no
Brasil
(em
2016,
houve
3
mortes/dia,
entre
crianças
e
adultos),
sendo
a
principal
causa
de
óbito
a
hipóxia
grave
e
80%
destas
mortes
poderiam
ser
evitadas.
Dentre
os
erros,
pode-‐se
citar
a
avaliação
inadequada
(paciente
e
médico),
tratamento
inadequado
com
sub
doses
e
critérios
de
alto
inadequados.
Assim,
estima-‐se
que
o
grande
erro
é
subestimar
a
crise.
***
hipóxia
é
causa
de
80%
dos
casos
de
parada
cardiorrespiratória
na
infância.
***
erros:
não
identificar
gravidade,
alta
precoce,
subdoses,
ir
sem
corticite
sistêmico
para
casa
(sempre
na
alta
a
criança
vai
com
broncodilatador
e
corticóide
sistêmico
por
ao
menos
5
dias).
Raciocínio
na
crise:
1.
é
asma
mesmo?
2.
qual
é
a
classificação
da
gravidade
da
crise?
é
grave?
3.
qual
o
tratamento?
4.
interna
ou
irá
de
alta?
Diagnóstico:
Diagnóstico
de
asma
na
infância
é
clínico,
fechando
o
diagnóstico
com
anamnese
e
exame
físico.
Ressalta-‐se
que
o
período
da
noite
é
quando
há
o
predomínio
dos
sintomas
da
asma,
quando
há
os
menores
níveis
de
cortisol
endógeno.
Deve-‐se
procurar
sinais
de
atopia,
se
houve
crises
semelhantes,
dispnéia
aos
esforços,
entre
outros.
*
História
clínica:
avaliar
sintomas
noturnos
de
tosse,
piora
com
exercício
físico,
sinais
de
atopia,
crises
semelhantes
*
exame
físico:
sibilos,
desconforto
respiratório,
tiragens,
tempo
expiratório
prolongado,
hiperresonância
à
percussão
do
tórax,
dermatite
atópica,
rinite
*
exames
complementares:
*
raio-‐x
de
tórax:
fornece
pouca
informação.
Pode-‐se
visualizar
hiperinsulflação,
retificação,
dos
arcos
costais,
aumento
da
trama
brônquica
nas
crises.
É
solicitado
com
a
finalidade
de
excluir
outras
possíveis
patologias.
*
gasometria:
hipóxia
e
hipercapnia
*
avaliação
da
função
pulmonar:
peak
flow
-‐
utilizado
em
crianças
maiores
e
adultos
apenas.
Fisiopatologia
Há
uma
tríade
de
inflamação,
com
presença
de
edema,
broncoespasmos
e
excesso
de
muco,
levando
à
tosse,
falta
de
ar,
dificuldade
para
respirar
e
sibilância.
*
Estado
de
consciência
(agitada,
confusa,
sonolenta);
SaO2
<
92%;
crianças
maiores
que
não
consegue
falar
palavras;
FC
200bpm
(0-‐3
anos)
ou
>180
(se
4-‐5
anos);
presença
de
cianose
central
*
O
tórax
pode
se
encontrar
silencioso
=
muito
grave!!
→
salbutamol
EV,
ausência
de
resposta
a
6
inalações
de
SABA,
taqui
persistente.
AVALIAÇÃO
INICIAL
DE
EXACERBAÇÕES
AGUDAS
DE
ASMA
EM
<
DE
5
ANOS
ASMA
FATAL
OU
QUASE
FATAL
(asmático
de
risco)
-‐
é
pelo
que
a
mãe
conta
-‐
visitas
ao
PS
(3)
ou
internamentos
(2)/ano
-‐
uso
regular
de
corticóide
sistêmico
-‐
consumo
de
2
frascos
de
aerossol
por
mês
-‐
problemas
psicológicos
e
sociais
-‐
doenças
associadas
(cardiopatas*)
-‐
asma
lábil
(criança
esta
bem
e
é
rapidamente
progressiva)
-‐
percepção
inadequada
da
obstrução
TRATAMENTO
Oxigenoterapia
-‐
Indicações:
-‐
adultos:
<
92%
;
crianças/gestantes/cardiopatas:
SpO2
<
95%
-‐
sinais
intensos
de
gravidade
-‐
sem
condições
de
mensurar
a
saturação
-‐
cateter
nasal:
0,5-‐5L/min
-‐
névoa:
5-‐10
L/minuto
-‐
suporte
ventilatório
***
Objetivo:
saturação
entre
94-‐98%
Tratamento
inicial
de
exacerbações
de
asma
em
crianças
<
5
anos
-‐
Oxigênio
complementar:
oferecer
24%
(em
geral
1L/min)
para
manter
uma
saturação
de
oxigênio
de
94-‐98%.
-‐
Broncodilatador
-‐
SABA
inalatório:
-‐
<
5
anos
de
idade:
2-‐6
jatos
de
salbutamol
com
espaçados
ou
2,5
mg
por
nebulizador
a
cada
20
minutos
na
1º
hora
e
depois
reavaliar
a
gravidade.
Se
os
sintomas
persistirem,
ou
retornarem,
aplicar
23
jatos
adicionais/hora.
Hospitalizar
se
forem
necessários
>
10
jatos
em
um
espaço
de
3-‐4
horas.
-‐
Corticóide
sistêmico:
dar
uma
dose
inicial
de
prednisolona
oral
(1-‐2
mg/kg
até
o
máximo
de
20
mg
para
crianças
menores
de
2
anos
e
no
máximo
30g
para
crianças
de
2-‐5
anos).
Outras
opções
na
primeira
hora
de
tratamento
(não
são
primeira
escolha):
-‐
brometo
de
ipratrópio:
para
exacerbações
moderadas/graves,
aplicar
2
jatos
de
brometo
de
ipratrópio
80
mg
(ou
250
mg
por
nebulizador)
a
cada
20
minutos
somente
por
1
hora.
-‐
sulfato
de
magnésio:
considerar
o
uso
de
3
doses
de
MgSO4
isotônico
por
nebulizador
(150
mg)
na
1º
hora
para
crianças
com
ou
mais
de
2
anos
de
idade
e
com
exacerbação
grave.
*
broncodilatador
é
seguro.
INTERNAMENTO
-‐
indicações
-‐
crise
sem
resposta
após
ciclos
de
broncodilatador
(2
ou
3
horas)
→
preferência
por
manejar
internado
-‐
hipoxemia
(não
atingiu
a
saturação
de
oxigênio
de
92%
controlada)
-‐
asmáticos
de
risco
-‐
social
(considerara)
-‐
acessibilidade
ao
sistema
de
saúde,
dificuldade
de
entendimento
das
orientações.
CRISE
GRAVE:
oxigênio,
broncodilatador,
corticóide.
Esse
ciclo
demora
cerca
1
hora
e
fica-‐se
perto
de
2
horas
com
o
paciente.
Antes
da
alta,
deve-‐se
realizar
um
exame
físico
completo
antes
da
alta,
além
de
perguntar
sobre
recursos
e
avaliar
todos
os
fatores
de
risco.
AVALIAÇÃO
ENDOCRINOLÓGICA
NA
PEDIATRIA
–
Dr.
Geraldo
CRESCIMENTO
Baixa
estatura:
-‐
Variante
normal
do
crescimento
(saudável,
mas
baixo):
-‐
Baixa
estatura
familiar:
velocidade
de
crescimento
e
IO
normais.
A
família
é
pequena
(cresce
pouco,
mas
dentro
do
canal
familiar)
-‐
Retardo
constitucional
do
crescimento
e
puberdade
(RCCP):
crescimento
lento
com
IO
atrasada,
SEM
prejuízo
na
estatura
final
(demora
para
crescer,
mas
cresce).
Mais
comum
no
sexo
masculino
(demora
para
ter
o
estirão)
-‐
Condições
mórbidas:
-‐
Doença
dos
grandes
sistemas
orgânicos:
desnutrição
1ª
e
2ª,
doença
celíaca
-‐
Doença
endócrinas
(criança
gorda
ou
normal):
↓GH,
hipotireoidismo
(+
comum;
diagnóstico
no
teste
do
pezinho),
↑cortisol
(cushing
ou
exógeno)
-‐
Doenças
genéticas:
-‐
Displasias
esqueléticas:
-‐
Acondroplasia:
redução
de
ossos
longos
–
baixa
estatura
desproporcional
-‐
Síndromes
cromossômicas
(Turner
–
45,
X0):
baixa
estatura
e
atraso
puberal
O
que
pedir?
-‐
Avaliar
a
velocidade
de
crescimento,
a
idade
óssea
e
estatura
dos
pais
-‐
Alvo
genético:
-‐
Menino
=
altura
pai
+
altura
da
mãe
+
13
/
2
→
p3:
1,63
-‐
Menina
=
altura
do
pai
-‐13
+
altura
da
mãe
/2
→
p3:
1,51
-‐
Idade
óssea:
Rx
da
mão
e
punho
esquerdos
e
comparar
os
núcleos
de
ossificação
com
o
atlas
populacional
Diagnóstico:
-‐
1.
Definir
se
há
baixa
estatura
(E/I
<
p3)
-‐
2.
Velocidade
de
crescimento?
-‐
Velocidade
de
crescimento
normal
(>
5cm)
=
criança
saudável
-‐
RCCP:
-‐
IO
atrasada
(IO
<
IC),
atraso
puberal
-‐
Pais
normais
-‐
Familiar
-‐
IO
normal
(IO
=
IC),
puberdade
normal
-‐
Pais
baixos
-‐
Velocidade
de
crescimento
diminuída
(<
5cm)
=
criança
doente
-‐
Buscar
alterações
fenotípicas
-‐
Sim:
doença
genética
(avaliação
com
geneticista)
-‐
Não:
IMC
-‐
Bem
nutrido
ou
obeso:
doença
endócrina
-‐
Emagrecido:
desnutrição
Alta
estatura:
-‐
Alta
estatura
familiar:
dentro
do
alvo
genético,
pais
altos,
IO
normal
(ex:
Bruno)
-‐
Aceleração
constitucional
da
puberdade:
inicia
e
termina
a
puberdade
mais
cedo
(fica
grande
antes
dos
outros)
mas
depois
fica
no
canal
genético.
(ex:
Ana
Clara)
-‐
Patológico:
síndrome
de
Beckwith-‐Wiedmann
(↑risco
de
neoplasia),
síndrome
de
Sotos
(gigantismo
cerebral),
síndrome
de
Weaver,
síndrome
de
Klinefelter,
síndrome
do
X-‐frágil,
síndrome
e
Marfan
Avaliação
do
hormônio
do
crescimento:
-‐
Quando?
-‐
<
p3
-‐
>p3
mas
abaixo
da
família
-‐
No
canal
da
família
mas
com
velocidade
de
crescimento
inadequada
-‐
Como?
-‐
Testes
de
estímulo
provocativos:
-‐
Clonidina:
faz
um
estímulo
alfa-‐adrenérgico
com
duração
de
5
horas.
Resultado
normal
quando
em
algum
momento
o
GH
≥
10.
O
problema
é
que
diminui
a
PA,
podendo
causar
sonolência
ou
hipotensão.
É
o
melhor
dos
testes.
-‐
Hipoglicemia
insulínica
(ITT):
teste
mais
curto
(duração
de
1
hora).
Objetiva
GH
≥10.
Também
avalia
o
eixo
ACTH
adrenal.
O
mecanismo
desse
teste
consiste
na
hipoglicemia
provocar
um
estresse
à
criança
(o
GH
é
um
hormônio
de
resposta
ao
estresse,
assim
como
cortisol,
glucagon
e
adrenalina).
É
contra-‐indicado
em
crianças
com
epilepsia
(pode
desencadear
crises)
-‐
Glucagon:
provoca
uma
hiperglicemia
e
na
hora
que
vai
diminuir,
o
organismo
interpreta
como
risco
de
hipo,
ativando
um
mecanismo
de
proteção
com
liberação
dos
hormônios
contra
o
estresse,
liberando
portanto
o
GH.
Pode
provocar
náuseas,
vômitos
e
outros
sintomas
gastrointestinais.
-‐
Teste
do
GHRH:
o
problema
é
que
so
testa
a
hipófise,
não
testando
o
hipotálamo
(como
a
hipoglicemia
insulina
testa),
além
de
ser
uma
medicação
cara.
*
GH:
é
liberado
em
pulsos
no
organismo
(cerca
de
8-‐12
pulsos
em
24
horas)
e
a
grande
maioria
dos
pulsos
ocorre
à
noite,
quando
não
se
dosa
o
hormônio.
Portanto,
deve-‐se
fazer
sua
dosagem
por
meio
de
testes
provocativos
(ex.
clonidina*;
hipoglicemia
insulínica;
glucagon;
teste
do
GHRH).
Ainda
assim,
20%
das
crianças
normais,
mesmo
utilizando
a
dosagem
por
meio
de
teste
provocativo,
pode
ter
testes
negativos.
Por
fim,
o
recurso
que
se
tem
para
selar
em
definitivo
o
diagnóstico
de
deficiência
de
GH
é
o
teste
terapêutico.
*
Cuidar
com
obesos
(tendem
a
produzir
menos
GH
pois
têm
IGF
alto)
*
IGF-‐1:
estimula
o
fígado
a
produzir
um
peptídeo
e
é
esse
que
estimulará
o
osso
para
o
mesmo
crescer.
*
↓IGF-‐1
e
↑GH:
ou
o
receptor
de
GH
não
está
funcionando
(há
o
hormônio
mas
ele
não
funciona)
ou
desnutrição*
(que
é
muito
mais
comum).
Portanto,
IGF-‐1
baixo
não
é
específico
da
deficiência
de
GH,
uma
vez
que
a
desnutrição
também
provoca
sua
diminuição.
Outra
coisa
que
faz
o
GH
baixar
muito
é
o
hipotireoidismo.
Outra
dificuldade
é
que
a
curva
de
normalidade
e
a
curva
patológica
se
sobrepõe,
não
sendo
nítido.
*
Tanto
na
obesidade
e
na
desnutrição
há
uma
dessincronia
GH-‐IGF-‐1
PUBERDADE
Sinais
de
alarme:
-‐
Virilização
atípica
-‐
Fora
do
canal
familiar
-‐
Obesidade
sem
estatura
elevada
(endógena)
-‐
Aumento
exagerado
de
idade
óssea
-‐
Idade
óssea
adiantada
(>1
ano)
-‐
Puberdade
<
8
anos
(meninas)
ou
<9
anos
(meninos)
-‐
Velocidade
de
crescimento
aumentada
-‐
Menarca
<10
anos
-‐
Galactorréia
-‐
Estatua
<140cm
(meninas)
ou
<150cm
(meninos)
Entrada
na
puberdade
com
baixa
estatura:
O
1º
exame
a
ser
solicitado
é
a
idade
óssea,
para
ver
se
a
idade
óssea
permite
um
bloqueio
da
puberdade
ou
não
(só
adianta
fazer
se
não
tiver
idade
óssea
avançada)
*
Para
diagnóstico
etiológico
da
telarca,
o
melhor
exame
é
a
ultrassonografia.
Se
os
dois
ovários
forem
pequenos,
indica
etiologia
exógena.
Se
um
ovário
grande
e
outro
pequeno,
é
indicativo
da
presença
de
um
tumor
ou
cisto.
Já
se
os
dois
ovários
encontrarem-‐se
aumentados
e
com
folículos,
diagnostica-‐se
uma
puberdade
central
(avalia-‐se
a
introdução
de
um
bloqueio).
A
vantagem
desse
exame
em
relação
a
dosagem
dos
hormônios
femininos
é
que
os
mesmos,
no
início
da
puberdade,
encontram-‐se
elevados
apenas
no
período
noturno.
-‐
LH
estimula
a
teca
(responsável
pela
conversão
de
androgênio
em
estrogênio)
-‐
FSH
estimula
a
granulosa
*
Primeiro
há
aumento
do
FSH,
porém,
se
apenas
FSH
elevado,
não
se
encontra
nada
no
exame
físico.
Quando
há
início
do
desenvolvimento
de
mama,
quer
dizer
que
o
LH
já
está
elevado.
Assim
sendo,
considera-‐
se
início
da
puberdade
quando
há
aumento
dos
níveis
de
LH.
*
Se
excesso
de
LH
=
muito
androgênio
sem
conversão
=
virilização.
*
Hiperinsulinismo
pode
provocar
efeitos
de
virilização
pois
provavelmente
o
a
insulina
se
comporte
como
o
LH
(por
isso,
ao
administrar
metformina
em
pacientes
com
SOP,
há
diminuição
da
virilização).
Escala
de
tanner:
-‐
M1:
pre
puberal
-‐
M2:
broto
mamário
→
pela
ação
de
estrógeno
-‐
M3:
aumento
da
mama
(sem
separar
contornos
entre
mama
e
areola)
-‐
M4:
duplo
contorno
-‐
M5:
endurecimento
-‐
P1:
pre
puberal
-‐
P2:
pubarca
(finos,
lisos,
apenas
nos
grandes
lábios)
–
nos
meninos
a
pubarca
ocorre
apenas
na
base
do
pênis
→
pela
ação
de
andrógenos
-‐
P3:
pelo
mais
escuro,
grosso,
encaracolado
na
sínfise
púbica
-‐
P4:
padrão
adulto,
em
grande
quantidade
-‐
P5:
raiz
da
coxa
-‐
P6:
ascenção
da
pilificação
em
direção
a
cicatriz
umbilical
-‐
G1:
pre
puberal
-‐
G2:
aumento
testicular
(orquidômetro
de
prader)
>
4cm3.
Pênis
infantil
-‐
G3:
aumento
do
pênis
(comprimento)
-‐
G4:
aumento
do
pênis
(diâmetro).
Contorno
da
glande
se
destaca
-‐
G5:
genitalia
adulta
Cronologia:
-‐
Meninas:
TPM
-‐
Início:
8
a
13
anos
→
Telarca
-‐
Atraso
>
13
anos,
precoce
<
8
anos
-‐
Pico
de
crescimento:
8
a
9cm/ano
(estágio
III
de
tanner)
-‐
Menarca:
2
a
2,5
anos
após
a
telarca
(estágio
IV
de
tanner)
-‐
Meninos:
-‐
Início:
9
a
14
anos
→
aumento
testicular
-‐
Pico
de
crescimento:
9
a
10cm/ano
(estágio
IV
de
tanner)
→
homens
tem
em
média
13cm
a
mais
que
as
mulheres
(crescem
mais
e
mais
tarde)
Puberdade
precoce:
-‐
Caracter
sexual
secundário
+
aceleração
precoce
do
crescimento.
Tem
fechamento
precoce
de
epífises
→
baixa
estatura
-‐
Causas:
-‐
Central:
GnRh
dependente
(verdadeira)
–
ativação
precoce
do
eixo.
É
sempre
isossexual
e
sempre
segue
a
sequência
normal
(T-‐
P-‐M).
Pode
ser
idiopático
ou
por
lesão
do
SNC.
Mais
comum
em
meninas
(forma
idiopática).
No
sexo
masculino
a
lesão
do
SNC
é
mais
frequente
-‐
Periférica:
GnRh
independente
(pseudopuberdade)
–
secreção
de
esteróides
sexuais
independentemente
de
um
estímulo
central.
Isossexual
ou
heterossexual
Puberdade
tardia:
-‐
Atraso
constitucional
da
puberdade:
baixa
estatura,
baixa
velocidade
de
crescimento
e
IO
atrasada.
Lentificação
do
desenvolvimento
-‐
Doença
crônica:
organismo
limita
a
utilização
de
substratos
em
vias
menos
vitais
(puberdade
é
atrasada
até
que
seja
possível
o
retorno
a
normalidade)
-‐
Hipogonadismo
hipogonadotrófico
(↓FSH
e
LH):
deficiência
congênita
de
GnRH.
-‐
Síndrome
de
Kallmann:
retardo
puberal
+
anosmia
+
fenda
palatina
+
surdez
+
retardo
-‐
Síndrome
Prader-‐Willi:
obesidade,
retardo,
hipotonia,
micropenis,
pés
e
mãos
pequenos
-‐
Hipogonadismo
hipergonadotrófico
(↑FSH
e
LH):
desordem
na
gônada
-‐
Síndrome
de
Klinefelter
-‐
Síndrome
de
Turner
Pubarca:
-‐
Suprarrenal:
-‐
No
menino:
pubarca
com
testículos
<
4ml
-‐
Na
menina:
quando
presença
de
pubarca
isolada
-‐
Testículos:
-‐
No
menino:
pubarca
com
testículos
>
4ml
*
Se
pubarca
(androgênio)
e
telarca
(estrogênio)
juntas:
indica
que
houve
ativação
da
suprarrenal
e
do
ovário,
pensando-‐se
assim
em
hipófise.
Suprarrenal:
-‐
17
hidroxiprogesterona:
marcador
da
hiperplasia
congênita
da
suprarrenal
-‐
Androstenediona
(mesmo
valor
da
17
hidroxi,
mas
mostra
um
valor
médio
-‐
)
-‐
S-‐DHEA:
marcador
basicamente
de
tumor
da
suprarrenal
-‐
Testosterona:
não
é
o
melhor
marcador
androgênico
de
suprarrena
*
Se
dúvida
de
tumor
ou
hiperplasia:
faz
teste
de
supressão
com
dexametasona.
Se
após
a
administração
da
dexa
as
dosagens
hormonais
cairem/normalizarem,
o
diagnóstico
é
de
hiperplasia,
uma
vez
que
nesse
caso
o
defeito
é
falta
de
cortisol.
Assim,
na
hora
em
que
se
repõe
cortisol,
as
alterações
normalizam.
Se
não
alterar,
é
mais
indicativo
de
tumor.
Todavia,
hoje
em
dia,
o
exame
de
imagem
vem
sendo
mais
utilizado
do
que
esse
teste
(o
melhor
exame
de
imagem
para
tumor
é
a
RM)
*
O
17-‐hidroxiprogresterona
é
como
se
fosse
a
glicose
e
a
androstenediona
a
Hb1Ac
(um
é
do
momento
e
outro
é
uma
média).
Testículo/ovário:
-‐
Testosterona
diminuída:
causa
exógena
-‐
Testosterona
aumentada:
testículo
ativado
→
autônomo
(tumor
ou
alterações
do
próprio
receptor)
ou
causa
central.
Etiologia
central
-‐
hipófise
-‐
pubarca
com
testículos
aumentados
-‐
pubarca
com
telarca
-‐
pubarca
ou
telarca
progressivos
Para
o
diagnóstico
dosa-‐se
LH
e
FSH
basais.
Se
normais,
solicita-‐se
o
teste
de
GnRH.
O
tratamento
é
com
o
análogo
do
GnRH,
que
bloqueia
o
sistema
(efeito
paradoxal).
OBESIDADE
-‐
Balanço
energético
positivo
-‐
Aumento
do
número
ou
do
tamanho
dos
adipócitos
(obesidade
infantil
aumenta
os
dois
→
responde
pior
ao
tratamento)
-‐
Períodos
de
rebote
adiposo
(mais
risco
de
instalar
obesidade):
-‐
Último
trimestre
intrauterino
-‐
1º
ano
de
vida
-‐
Início
da
adolescência
(mais
em
mulheres)
-‐
Fatores
de
risco:
-‐
Genético:
obesidade
nos
pais
aumenta
o
risco
de
obesidade
nos
filhos
(1
pai:
40%,
ambos:
80%)
-‐
Sobrepeso/obesidade
materna
antes
da
gestação
-‐
Ganho
de
peso
excessivo
durante
a
gestação
-‐
GIG
-‐
Tabagismo
materno
-‐
Desmame
precoce
e
dietas
pouco
balanceadas
*
Saciedade:
colecistoquinina,
PYYe
feedback
vagal
*
Apetite:
grelina
Causas:
-‐
Primário
(90%):
predisposição
+
consumo
de
alimentos
+
baixo
gasto
energético
-‐
Secundário:
síndrome
de
cushing,
deficiência
de
GH,
hiperinsulinismo,
hipotireoidismo,
síndrome
de
Down,
síndrome
de
Turner
Classificação
(IMC):
0-‐5
anos
5-‐19
anos
-‐
EZ
>
+3
(p99,9):
obesidade
obesidade
grave
-‐
EZ
>
+2
(p97):
sobrepeso
obesidade
-‐
EZ
>
+1
(p85):
risco
de
sobrepeso
sobrepeso
Comorbidades
associadas:
-‐
Dermatológicas:
acantose
nigricans,
candidíase,
furunculose,
estrias,
celulite,
acne,
hirsutismo
-‐
Ortopédicos:
geno
valgo,
epifisiólise
da
cabeça
do
fêmur,
osteocondrites,
artrites,
pé
plano
-‐
Cardiovasculares:
HAS
-‐
Respiratório:
SAOS,
asma
-‐
Gastrointestinais:
DRGE,
esteatose
hepática
não
alcoólica
-‐
Geniturinários:
SOP,
pubarca
precoce,
incontinência
urinária
-‐
Sistema
nervoso:
pseudotumor
cerebral,
problemas
psicossociais
Síndrome
metabólica
em
crianças:
-‐
CA
≥
p90
+
≥2
-‐
TG
>
150
-‐
HDL
<
40
-‐
PA
>
130/85
-‐
Glicemia
de
jejum
>
100
ou
DM2
Solicita-‐se
primeiramente
perfil
lipídico
e
insulina***.
Na
pediatria,
a
dosagem
de
insulina
é
melhor
que
a
glicemia,
uma
vez
que
o
diabetes
que
está
associado
à
obesidade
e
a
DM2.
Método
mais
sensível
para
detectar
alteração
do
metabolismo
de
glicídeos.
O
limite
de
corte
para
hiperinsulinismo
é
15
(apesar
de
no
exame
o
VR
estar
acima
de
20)
-‐
Portanto,
considera-‐se
hiperinsulinismo
quando
>
15
no
teste
basal.
*
No
teste
de
tolerância
à
glicose:
hiperinsulinismo
quando
pico
>
150
ou
quando
>
75
após
2
horas.
*
Relação
glicose/insulina:
>
8
normal;
<
4
hiperinsulinismo
*
HOMA
IR:
>
3,75
hiperinsulismo
*
Clamp
euglicêmico:
é
considerado
o
padrão
ouro,
mas
não
se
encontra
disponível.
Consiste
na
infusão
de
insulina
até
se
atingir
uma
determinada
concentração
de
insulina
circulante
(em
geral
100
mU/ml).
Uma
vez
atingida
esta
concentração,
a
quantidade
de
glicose
exógena
necessária
para
manter
normoglicemia
(80-‐90
mg/dl)
durante
um
período
mínimo
de
2
horas
de
hiperinsulinemia
corresponde
à
medida
da
sensibilidade
à
insulina.
Nestas
condições,
a
insulina
endógena
é
suprimida,
o
estado
de
equilíbrio
dinâmico
(steady-‐state)
da
glicemia
plasmática
e
os
níveis
de
insulina
são
mantidos
e
a
quantidade
de
glicose
infundida
reflete
diretamente
a
quantidade
de
glicose
utilizada
de
modo
dependente
de
insulina.
Esta
técnica
é
conhecida
como
"clamp
euglicêmico
hiperinsulinêmico”.
*
TSH,
T4
livre
são
solicitados
quando
suspeita-‐se
de
obesidade
de
causa
endógena
(suspeita
de
causa
endógena
quando
estatura
baixa,
mesmo
dentro
do
canal
familiar).
*
Cushing
é
outra
causa
de
obesidade
endógena.
Deve-‐se
solicitar
cortisol
livre
urinário
de
24
horas
(mais
sensível
para
cushing
endógeno).
Outro
bom
parâmetro
é
o
ritmo
circadiano
do
cortisol,
no
qual
ele
deve
estar
maior
pela
manhã
e
diminuído
à
tarde/noite.
O
teste
de
supressão
ajuda
a
indicar
aonde
está
o
defeito
do
cushing
endógeno.
*
Estatura
elevada
(acima
do
canal
familiar):
indica
obesidade
exógena
*
OBESIDADE
MÓRBIDA:
em
50%
dos
casos
há
presença
de
esteatose
hepática,
assim,
nesses
casos,
deve-‐se
solicitar
também
enzimas
hepáticas.
Tratamento:
-‐
Prevenção
-‐
Educação
nutricional
(20%
proteína,
50%
carboidrato
e
30%
gordura)
-‐
Atividade
física
e
evitar
TV
e
computador
-‐
Medicações
(apenas
de
morbidades
graves
associadas):
sibutramina
(>16
anos),
orlistat
(>12
anos)
-‐
Cirurgia
(>16
anos)
HIPOTIREOIDISMO
TSH
significativo
na
pediatria
é
quando
acima
de
10
(considera-‐se
como
realmente
alterado
quando
≥
20).
Deve-‐se
ter
cuidado
quando
só
tem
um
parâmetro
alterado
(TSH,
hormônios
tireoidianos
e
clínica)
-‐
deve-‐se
ter
ao
menos
duas
alterações
desses
parâmetros.
TSH:
-‐
≥
20:
hipotireoidismo
franco
-‐
6-‐
10:
hipotireoidismo
subclinico
-‐
0,5-‐5:
normal
-‐
<
0,1:
tireotoxicose
Elevam
o
TSH:
-‐
Convalescência
de
doença
grave
-‐
Exposição
ao
frio
(RN):
o
recém
nato
encontrava-‐se
acostumada
com
calor
e
ao
entrar
em
uma
temperatura
mais
fria,
aumenta
seu
metabolismo
para
aumentar
produção
de
calor
e
isso
se
dá
por
meio
do
TSH
-‐
isso
é
importante
para
o
teste
do
pezinho,
porque
se
pegar
muito
precocemente,
pode-‐se
diagnosticar
na
verdade
o
pico
fisiológico
do
TSH,
que
dá
resultado
falso
positivo
para
hipotireodisimo.
Assim,
coleta-‐se
um
pouco
antes
do
bebe
sair
da
maternidade)
-‐
AC
anti-‐TSH
-‐
Insuficiência
adrenal
e
insuficiência
renal
-‐
Doença
psiquiátrica
Suprimem
o
TSH:
-‐
βHCG
(pois
tem
efeito
semelhante
ao
TSH,
assim,
na
gestação,
o
TSH
baixa.
Se
ele
não
baixar
ou
estiver
subindo,
é
indicativo
de
alteração
da
glândula)
-‐
Drogas
(glicocorticoides,
dopamina,
dobutamina)
Aumentam
TBG:
-‐
Estrogênio
(por
isso
há
maior
frequência
de
tireopatias
na
menina
na
puberdade);
fatores
genéticos,
ACO,
período
neonatal,
gravidez,
tamoxifeno,
infecções,
hepatite
crônica
ativa,
cirrose,
HIV,
porfiaria
intermitente
aguda.
Diminuem
TBG:
-‐
Fatores
genéticos,
androgênio,
doses
elevadas
de
glicocorticóides,
acromegalia,
doenças
sistêmicas,
síndrome
nefrótica
e
asparaginose.
*
Utiliza-‐se
T4
livre
pois
o
mesmo
não
sofre
influência
de
alterações
devido
a
TBG
e
também
não
tem
grandes
oscilações
devido
a
idade
do
paciente,
diferentemente
do
T4
total.
*
No
doente
grave:
dosa-‐se
T3
reverso
(que
é
o
inativo).
MÉTODOS
DIAGNÓSTICOS
EM
GASTROENTEROLOGIA
PEDIÁTRICA
–
Dr.Mário
1)
ENDOSCOPIA
DIGESTIVA
ALTA
-‐
Papel
importante
na
abordagem
diagnostica
-‐
Ansiedade
(criança,
familiares
e
pediatria)
-‐
Aceitação
do
procedimento
depende
de:
explicação
clara
e
precisa,
indicações
e
técnica
do
exame
(terminologia
compreensível)
-‐
Segurança,
eficácia,
ambiente
apropriado
para
crianças.
Em
geral,
o
médico
precisa
ter
treinamento
adequado,
estar
convencido
com
as
indicações
e
da
ausência
de
contra-‐indicações,
bem
como
estar
familiarizado
com
os
achados
característicos
da
faixa
etária
pediátrica
-‐
Pacientes
e
familiares
devem
ser
informados
e
tem
que
dar
o
consentimento
na
realização
do
exame
à
consentimento
formal
escrito
deve
ser
obtido
para
TODOS
os
procedimentos!!
-‐
Restrição
alimentar:
6
horas
antes
do
procedimento.
Presença
de
pessoal
de
enfermagem
treinado
habituados
à
rotina
do
procedimento.
Conhecimento
detalhado
do
equipamento
e
acessórios.
-‐
Na
pediatria
é
feito
sob
anestesia
geral
(rapidez
e
precisão)
à
paciente
imóvel,
sem
dor
ou
desconforto.
Endoscopista
se
concentra
apenas
no
procedimento.
Responsável
pela
monitorização
da
criança
é
o
anestesista.
-‐
Não
pedir
exame
para
quem
não
precisa
A
EDA
pode
ser
DIAGNÓSTICA
e
TERAPÊUTICA.
a) Diagnóstica
Indicações:
-‐
Disfagia/odinofagia
-‐
Vômitos/hematêmese
-‐
Investigação
de
DRGE
-‐
Dor
abdominal
crônica
com
sinais/sintomas
de
alarme
-‐
Anorexia/dificuldade
de
se
alimentar
-‐
Diarréia
crônica
-‐
Terapêutica
para
posicionamento
de
sondas
Achados:
-‐
Esofagite
eosinofílica:
“traquealização
do
esôfago",
estenoses,
exsudato
eosinofílico,
anéis,
sulcos
longitudinais
-‐
Erosões
da
mucosa
esofágica
(DRGE)
-‐
Mallory-‐Weiss:
laceração
do
esôfago
distal
após
vômitos
de
repetição
-‐
Gastrite
nodular
do
antro:
90%
de
chance
de
ter
positividade
para
H.pylori
-‐
Úlcera
gástrica/gastrite
erosiva
à
AINEs
-‐
Aspecto
em
mosaico:
indicativo
de
doença
celíaca.
Pode
ser
vista
atrofia
vilositária
com
o
recurso
de
magnificação
de
imagem.
Anticorpos:
anti-‐gliadina,
anti-‐transglutaminase
tecidual**
(melhor),
anti-‐endomísio*,
IgA
sérica
total
-‐
Varizes
de
esôfago
(trombose
de
veia
porta)
Classificações
• Los
Angeles
(mais
utilizada)
• Savary-‐Miller
Diagnóstica
Periódica
Geralmente
indicada
para:
• Acompanhamento
o Esôfago
de
barret
o Pólipos
duodenais
o Varizes
de
esôfago
–
causa
principal
na
pediatria:
trombose
de
veia
porta
b)
Terapêutica:
-‐
Dilatação
de
estenoses
simples
(curtas,
focais
e
não
anguladas)
ou
complexas
(anguladas,
longas
(>
2cm),
irregulares,
diâmetro
excessivamente
pequeno
→
fazer
monitorização
fluoroscópica).
-‐
Tratar
varizes
de
esôfago
-‐
Controlar
sangramento
-‐
Gastrostomia
cirúrgica
(indica-‐se
quando
precisa
de
alimentação
via
sonda
por
mais
de
2-‐3
meses):
via
endoscópica
é
mais
seguro,
reintrodução
da
alimentação
após
4-‐6
horas
e
alta
no
dia
seguinte.
A
escolha
do
método
depende
da
anatomia
da
região
e
do
padrão
financeiro
da
família.
-‐
Gastrostomia
endoscópica:
faz
a
endoscopia
com
luz,
certificando
que
não
há
alças
entre
o
estomago
e
a
parede
abdominal.
Faz
uma
pequena
incisão
na
parede
do
abdome
e
insere
um
trocarte
até
perfurar
o
estomago.
Passando
pelo
pertuito
um
fio
que
serve
de
guia
para
conectar
a
sonda.
-‐
Retirada
de
corpos
estranhos:
se
obstrução
completa,
comprometimento
da
via
aérea,
cáusticos,
impactados,
perfurantes
ou
longos.
No
estômago,
objeto
pequeno,
não
tóxico,
não
perfurante
e
curto
(<
4
cm)
e
ingestão
recente,
a
conduta
é
expectante,
reavaliando
por
meio
de
raio-‐x
após
3
semanas
para
ver
se
houve
eliminação
espontânea.
*
O
mais
crítico
é
a
presença
de
bateria
alcalina
(é
emergência)
–
não
pode
esperar
a
criança
ficar
em
jejum
pois
em
1
hora
lesa
mucosa,
até
4
horas
lesa
camada
muscular
e
8-‐12
horas
faz
perfuração.
*
Objetos
perfurantes/cortantes:
é
uma
emergência,
e
geralmente
é
necessário
um
esofagoscópico
rígido
pois
facilmente
faz
lesão
iatrogênica
durante
a
retirada
2)
COLONOSCOPIA
Indicações:
-‐
Hemorragia
digestiva
baixa*
(cuja
causa
principal
é
pólipo
de
cólon,
cuja
maioria
é
benigno)
-‐
Suspeita
de
doença
inflamatória
intestinal*
-‐
Anemia
ferropriva
inexplicada
-‐
Falha
de
enchimento
em
RX
contrastado
*
Terapêutica:
polipectomia
(causa
frequente
de
sangramento),
hemostasia
de
sangramento,
dilatação
de
estenoses
*
Diagnóstica
-‐
NÃO
INDICADA:
Diarreia
aguda
auto-‐limitada
*
Diagnóstica
–
CONTRA-‐INDICADA:
colite
fulminante
INVESTIGAÇÃO
DA
DRGE
a)
RX
contrastado
-‐
Vantagens:
disponibilidade
e
anormalidades
anatômicas
e
funcionais
-‐
Desvantagens:
a
presença
ou
ausência
de
refluxo
não
tem
significado
clinico,
ão
diferencia
refluxo
fisiológico
do
patológico,
a
altura
da
coluna
de
bário
não
indica
maior
ou
menor
gravidade
b)
US
-‐
Método
não
invasivo,
útil
principalmente
no
lactente
para
exclusão
de
diagnóstico
de
estenose
hipertrófica
do
piloro
e
não
para
identificação
de
refluxo.
-‐
avalia
apenas
o
refluxo
pós
prandial.
-‐
NÃO
UTILIZAR
para
DRGE
c)
PHmetria:
-‐
É
bom
para
diagnosticar
refluxo
ácido
(detecta
e
quantifica),
todavia,
o
refluxo
alcalino
também
causa
sintoma
e
não
é
-‐
Indicada
se
sintomas
atípicos
e
sintomas
que
não
respondem
ao
tratamento
convencional
(mas
tem
perdido
espaço)
d)
Impedânciometria
intraluminal
esofágico:
-‐
Exame
que
detecta
refluxo
não
ácido,
mas
os
valores
normais
ainda
não
foram
padronizados
ALERGIA
ALIMENTAR
Diagnóstico:
-‐
Anamnese
-‐
Exame
físico
-‐
Exames
subsidiários:
os
mais
realizados
são
pesquisa
quantitativo
de
AC
IgE
específico;
prick
test
(que
é
com
o
extrato
do
alimento
suspeito
e
a
avaliação
é
diâmetro
do
halo
x
gravidade.
Também
é
para
reação
aguda
mediada
por
IgE);
patch
test
(avalia
eritema,
pápulas,
vesículas
e
edema
após
48-‐72
horas
de
colar
os
adesivos
com
os
desencadeantes
-‐
é
para
alergia
tardia).
Na
maioria
dos
lactentes,
a
alergia
não
é
mediada
por
IgE,
então
esses
exames
tem
pouca
utilidade.
-‐
Resposta
à
dieta
de
exclusão
com
posterior
desencadeamento/desafio,
reintroduzindo
o
alimento
(mais
importante
na
avaliação***)
*
Alergia:
reação
de
resposta
imune
*
Intolerância:
não
envolve
resposta
imune
INTOLERÂNCIA
À
LACTOSE
Presença
de
sintomas
clínicos
quando
ingestão
de
produtos
que
contém
lactose.
A
quantidade
de
lactose
necessária
para
causar
sintomas
varia
entre
indivíduos
e
depende
do
grau
de
deficiência
de
lactase
*
em
geral
80%
da
população
adulta
em
geral
tem
algum
grau
de
intolerância.
É
mais
prevalente
em
negros
e
orientais.
*
Teste
de
tolerância
com
sobrecarga
oral
de
lactose:
jejum
de
6
horas
→
dosagem
de
glicemia
→
solução
de
lactose
a
10%
→
nova
dosagem
(a
glicemia
deve
subir
em
aumento
20
mg/dL).
Se
a
glicemia
não
subir,
significa
que
não
absorve
a
lactose
*
Teste
do
hidrogênio
expirado:
mede
o
hidrogênio
expirado
em
jejum
e,
depois
de
ingerir
lactose,
a
cada
30
minutos
(deve
aumentar
a
concentração
para
diagnóstico
da
intolerância).
CONSTIPAÇÃO
INTESTINAL
• A
grande
maioria
não
precisa
de
exames
complementares,
uma
vez
que
a
grande
etiologia
é
funcional.
• Investiga-‐se
quando
suspeita
de
uma
doença
orgânica
(ex.
Hirschsprung
e
megacólon
congênito).
Enema
opaco
*
SEM
PREPARO/LAVAGEM
INTESTINAL,
pois
se
“lavar”
o
intestino,
perde-‐se
a
visualização
da
área
de
transição
(nos
casos
de
Hirschprung)
Manometria
anorretal:
Pode
auxiliar
no
Hirschsprung
quando
se
tem
um
segmento
muito
curto/pequeno
de
segmento
aganglionar
–
no
paciente
normal,
quando
tem
distensão
do
reto,
há
um
relaxamento
do
esfíncter
anal
interno.
No
Hirschsprung,
há
contração
do
esfíncter
anal
interno
na
distensão
retal.
Biópsia
retal:
É
com
hematoxilina
e
eosina,
evidenciando
ausência
de
células
aganglionares.
*
Acetilcolinesterase
(imunohistoquímica)
–
melhor!:
verifica-‐se
uma
proeminência
de
fibras
nervosas
na
lâmina
própria
e
muscularis
mucosae.
AVALIAÇÃO
LABORATORIAL
NA
NEFROLOGIA
–
Dra.
Lucimary
Avaliação
da
função
renal
Ureia:
• É
produzida
principalmente
pelo
catabolismo
das
proteínas
ingeridas
pelos
pacientes.
• A
taxa
normal
depende
do
balanço
entre
a
produção
diária
e
sua
excreção,
que
é
quase
exclusivamente
renal,
após
a
filtração
glomerular
e
reabsorção
parcial
• Aumenta
na
insuficiência
renal,
hepática
e
nos
estados
hipercatabólicos
Creatinina:
• Substancia
endógena
que
deriva
da
da
creatina
muscular
e
cerca
de
2%
do
“pool"
total
é
convertidos
em
creatinina
diariamente
• Seus
níveis
dependem
da
massa
muscular
e
sua
avaliação
em
crianças
e
adolescentes
varia
com
idade,
gênero
e
estado
nutricional.
• É
secretada
pelos
túbulos
renais
e,
em
pacientes
com
doença
renal
crônica
avançada,
existe
secreção
intestinal
(existe
diálise
intestinal*).
Estimativa
da
função
renal
(Schwartz)
• Constante
(k)
x
Estatura
(cm)
/
creatinina
sérica
Cálculo
do
clearance
de
creatinina
real
• ClCr
=
creatinina
urinária
(mg)
x
volume
urinário
em
24
horas
(ml)
/
creatinina
plasmática
(mg/dL)
Classificação
da
DRC
–
KDIGO
2012
****
PROVA!
Análise
da
urina
• COMO
FOI
A
COLETA?
• Análise
física,
química,
sedimentos
urinários,
morfologia
Análise
física
è Aspecto:
geralmente
claro
e
límpido.
Se
turva
pode
indicar
presença
de
leucócitos,
hemácias,
células
epiteliais,
bactérias
e
cristais
è Odor:
normal
ou
urinóide
è Cor:
amarelo
citrino,
mas
pode
variar
do
amarelo
claro
ao
âmbar,
dependendo
do
estado
de
hidratação
è Densidade:
varia
de
1003
a
1030.
Mede
o
peso
específico
e
é
um
índice
da
concentração
de
solutos
na
urina.
Depende
do
estado
de
hidratação
e
do
volume
urinário.
Avalia
a
capacidade
de
concentração
renal,
bem
como
o
estado
de
hidratação
do
corpo
(especialmente
função
tubular)
è Osmolalidade:
também
mede
o
peso
específico,
dependendo
do
número
de
partículas,
mas
não
considera
o
peso
das
partículas.
Varia
de
40
a
600
mOsmol/kg.
Difícil
avaliação
na
prática
clínica.
Útil
na
investigação
de
Diabetes
insipidus
Análise
Química
è Inclui
determinação
do
pH
è Pesquisas
ou
dosagens
de
proteínas
e
glicose
è Pesquisa
e
avaliação
semiquantitativa
de
corpos
cetônicos
è Pesquisas
de
bilirrubinas
e
urobilinogênio
(podem
indicar
colestase)
è Estearase
leucocitária
–
pode
dar
uma
dica
que
pode
ser
infecção
o Enzima
presente
no
citoplasma
dos
granulócitos
o Liberada
durante
o
processo
de
degeneração
celular
–
leucocitúria
o Não
substitui
o
exame
microscópico
do
sedimento
urinário
ou
citometria
de
fluxo
porque
outras
células
podem
conter
estearases
è Nitrito
o Recurso
indireto
para
detectar
bacteriúria
o Bactérias
Gram
negativas
reduz
nitratos
derivados
da
dieta
a
nitritos
o 1ª
urina
da
manhã
ou
com
permanência
de
2
a
4
horas
na
bexiga
-‐
necessidade
de
várias
horas
de
contato
entre
a
bactéria
e
o
nitrato
*
Cristais
de
fosfato
amorfo
e
mesmo
os
de
ácido
úrico
ou
oxalato,
não
querem
dizer
nada.
Dependendo
do
tempo
que
a
urina
fica
para
ser
examinada
pode
haver
esses
depósitos.
Análise
Morfológica
è Leucócitos:
o 5
a
10/campo
ou
até
10.000/mL
(análise
do
sedimento
quantitativo)
o Aumento
indica:
processo
inflamatório
ou
infeccioso
è Eritrócitos
o 3
a
10/campo
ou
até
10.000/mL
o Aumento
indica
:
processos
inflamatórios,
infecciosos
ou
traumáticos
o Hematúria
glomerular:
hemácias
dismórficas
o Hematúria
não-‐glomerular:
hemácias
normais
è Cilindrúria
o Ocorre
na
presença
de
proteínas
no
interior
dos
túbulos,
modelando-‐os
o Suporte:
proteínas
de
Tamm-‐Horsfall
o Cilindro
hialino:
proteína
coagulada
e
precipitada
o Cilindro
granuloso
o Cilindro
leucocitário
o Cilindro
hemático
è Cristais
o Aparece
com
frequência
em
pessoas
normais
e
formadoras
de
cálculos.
Podem
ocorrer
alterações
pós-‐coleta
(↓
temp,
alt
pH)
e
dependendo
das
características
da
dieta
o Situações
metabólicas
o Oxalato
de
cálcio
–
dietas
ricas
em
ácido
oxálico
(tomate,
maçã,
laranja,
bebidas
carbonadas).
Hipercalciúria/hipoxalúria?
o Cristais
de
fosfato
à
amorfo,
fosfato
triplo
e
fosfato
de
cálcio.
Ocorrem
em
urinas
alvalinas
o Cristais
de
carbonato
de
cálcio
à
sem
significado
clínico
o Urato
amorfo
-‐
Não
quer
dizer
nada.
Ocorre
em
urinas
ácidas
refrigeradas.
o Ácido
úrico
–
fase
de
crescimento
corporal
acelerado,
nefropatia
úrica
aguda
(intoxicação
por
etilenoglicol)
o Cistinúria
–
cálculos
renais
puros
ou
associados
a
oxalato
de
cálcio
o Fosfato
amoníaco
magnesiano
–
urina
alcalina,
germes
produtores
de
uréase
(proteus,
pseudômonas
aeruginosa,
ureaplasma,
s.epidermidis)
à
dão
origem
aos
cálculos
de
estruvita
è Lipiduria
è Síndrome
nefrotica
è Urina
normal
é
estéril,
mas
é
um
bom
meio
de
cultura
è Tempo
entre
coleta
e
o
exame
–proliferação
bacteriana
o Avaliação
de
bacteriúria
em
amostra
não
centrifugada
e
com
coleta
adequada
–elevada
sensibilidade
e
especificidade
para
dx
de
ITU
INFECÇÃO
DO
TRATO
URINÁRIO
•HMG
•PCR
•UR
•CR
•ECO
•UCM
•DMSA
Métodos
de
coleta
de
urina
****
PROVA!
Ultrassonografia
• Forma
fácil
de
acesso
ao
trato
urinário
• Operador
dependente
Uretrocistofrafia
miccional
• Avaliação
da
uretra,
bexiga
e
ureteres
• Tamanho
vesical,
divertículos
vesicais,
presença
de
refluxo
vesico-‐ureteral,
uretra
em
pião,
válvula
de
uretra
posterior
• Uretra
em
pião
=
discinesia
vesico-‐ureteriana
Classificação
do
refluxo
vesico-‐uretral
Cintilografia
renal
estática
com
tecnécio
99
(DMSA)
•As
imagens
obtidas
refletem
a
massa
cortical
renal
–
requer
função
renal
boa,
pois
depende
de
SECREÇÃO
glomerular.
ClCr
<
30
não
devem
realizar.
**O
DTPA
requer
FILTRAÇÃO
glomerular.
•Indicada
quando
tem
suspeita
de
rim
único,
avaliação
de
função
renal
diferencial,
cicatrizes
renais,
rim
ectópico,
rim
em
ferradura
Cintilografia
renal
dinâmica
com
DTPA
com
tecnésio
99:
imagens
de
parênquima
renal
funcionante,
pelve
renal
e
bexiga.
Fornece
função
renal
diferencial
e
filtração
glomerular
pelo
rim,
dados
de
tempo
de
trânsito
e
resposta
à
furosemida.
Indicada
para
avaliação
de
obstrução
e
hipertensão
arterial
(com
teste
do
captopril).
É
um
exame
que
depende
de
filtração
glomerular.
*
Em
pacientes
com
clearance
abaixo
de
30
não
adianta
pedir
nem
DMSA
e
DTPA
porque
esses
exames
dependem
de
um
rim
funcionante
para
serem
realizados.
SÍNDROME
NEFRÓTICA
•HMG
•UR
•CR
•ELETRÓLITOS
•PTF
•COLESTEROL
TOTAL
E
FRAÇÕES
•SOROLOGIAS
•PROTEINÚRIA
DE
24
HORAS
•PROTEÍNA
/CREATININA
NA
AMOSTRA
DE
URINA
ISOLADA
EXAMES
NA
EMERGÊNCIA
•Fita
urinária
–identificação
de
proteinúria
,
pode
haver
hematúria.
•Solicitar:
Parcial
de
urina
–aspecto
espumoso;proteinúria,cilindrúria,
hematúria
(menos
frequente)
•Hemograma
(hemoconcentração,
plaquetose),
PCR,
Uréia,
creatinina,
sódio,
potássio,
cálcio,
proteínas
totais
e
frações,
colesterol
total
e
frações,
triglicerídeos.
•Urina
de
24h
–proteinúria
≥50mg/kg/dia
ou
40
mg/m²/h
**
•Urina
isolada
–Relação
Ptn/Creatinina
-‐Normal
≤
0,2
-‐Proteinúria
(+):0,2
-‐0,5
-‐Proteinúria
(++):0,5
–2,0
-‐Proteinúria
NEFRÓTICA
>
2,0
**
SÍNDROME
NEFRÍTICA
•HMG
•UR
•CR
•ELETRÓLITOS
•COMPLEMENTO
•ASLO
•RXTX
Aspectos
laboratoriais
EXAMES DE SANGUE:
•Anemia
leve
ou
moderada
(hemodiluição)
•Ureia
e
creatinina
com
leve
ou
moderada
elevação
•Sódio
normal
ou
baixo
(hemodiluição)
•Potássio
normal
ou
aumentado
(IRA)
•ASO
elevada
(entre
1-‐3semanas,
pico
máx
3-‐5
sem),
normalização
3-‐6
meses
•Complemento
diminuído,
normalização
entre
4-‐6
semanas
LITÍASE
RENAL
•Sangue
•Urina
de
24
horas
•Eco
•TC
Diagnóstico
•Parcial
de
urina
com
sedimento
corado
(pH,
DU,
hematúria,ITU);
cristalúria
só
é
significativa
quando
há
cristais
de
cistina
ou
na
IRA
com
presença
de
cristais
de
ácido
úrico.
MENINOS
COM
PROTEUS
à
FIMOSE!!!
•Urocultura
com
contagem
de
colônias
e
antibiograma
*Proteus
sp
•Sangue:
hemograma,
uréia,
creatinina,
cálcio,
fósforo,
fosfatase
alcalina,
ácido
úrico,
gasometria
•Urina
de
24
horas:
3
amostras
para
doasgem
de
cálcio,ácido
úrico,
creatinina
e
cistina
(em
pelo
menos
uma
amostra),
oxalato
e
citrato
•Outros:
prova
de
sobrecarga
oral
de
cálcio,
AMP
cíclico
urinário,
PTH,
prova
de
acidificação
urinária,
densitometria
óssea
(especialmente
nos
casos
de
hipercalciúria,
devido
à
possibilidade
de
osteopenia
associada)
A
investigação
metabólica
deverá
ser
realizada
preferencialmente
fora
do
período
de
dor
aguda.
Indicada
principalmente
em
situações
de
recorrência
elevada,
história
de
múltiplos
procedimentos
cirúrgicos
ou
litotripsia,
em
crianças,
rim
único
•Coleta
de
urina
de
24
horas
-‐Orientação
adequada,
1ª
urina
da
manhã
é
desprezada,
coleta-‐se
a
a
partir
da
2ª
,
até
a
1ª
do
dia
seguinte
-‐Necessidade
de
sondagem
em
pacientes
sem
controle
esfincteriano
***gravar
cálcio!!!
Diagnóstico
por
imagem
•Raios
X
simples
de
abdome
o Oxalato
de
cálcio
(radiopacos)
o Ácido
úrico
(radiotransparentes)
•Ultrassonografia
•Urografia
excretora
•Tomografia
helicoidal
de
abdome
e
pelve
sem
contraste
ACIDOSE
TUBULAR
RENAL
•SANGUE
COMPLETO
•FUNÇÃO
RENAL
•ELETRÓLITOS
•URINA
DE
24
HORAS
Equilíbrio
ácido-‐básico
• Ânion
gap
=
Na+
-‐
(HCO3-‐+
Cl-‐)
• Normal:
8
a
16
mEq/L
(em
geral
=
12±2
mEq/L)
• Utilidade
da
determinação
do
ânion
Gap
é
a
avaliação
da
acidose
metabólica
vAcidose
metabólica
com
ânion
gap
sérico
elevado
e
normocloremia:
acidose
láctica,cetoacidose
diabética,
erros
inatos
do
metabolismo.
vAcidose
metabólica
com
ânion
gap
sérico
normal
e
hipercloremia:
diversos
tipos
de
acidose
tubular
renal,
onde
ocorre
perda
de
bic,
sem
adição
de
cargas
ácidas,
o
organismo
acaba
compensando
a
eletroneutralidade
com
aumento
da
reabsorção
de
cloreto
no
túbulo
proximal.
(não
decorar!)
(saber
bem!!)
**Qual
a
glomerulopatia
primária
mais
prevalente
no
mundo
todo???
Nefropatia
por
IgA
(doença
de
Berger)
à
hematúria
recorrente,
hematúria
familiar.
Dx
por
BX.
Em
quem
fazer
bx?
Se
evoluir
com
alteração
da
função
renal,
quadro
de
síndrome
nefrótica
e
hipertensão.
EXAMES
COMPLEMENTARES
EM
CARDIOLOGIA
PEDIÁTRICA
–
Dr.
Nelson
Miyague
• Rx
de
tórax
• ECG
• Ecocardiograma
• RNM
• Cateterismo
cardíaco
RAIO-‐X
DE
TÓRAX
Exame
que
assume
grande
importância
na
cardiologia
pediátrica.
Sempre
solicitar
também
raio-‐x
sentado
ou
de
pé.
É
de
suma
importância
saber
a
posição
dos
órgãos
abdominais
e
isso
só
se
consegue
fazendo
a
radiografia
sentada
(também
é
melhor
para
ver
o
pulmão
insulflado
e
o
posicionamento
cardíaco
é
melhor).
***SEMPRE
FAZER
EM
PA!!!
Em
AP,
o
coração
fica
aumentado,
pois
fica
mais
longe
da
chapa.
***SEMPRE
deve
aparecer
o
terço
superior
do
abdome.
Avaliação
Radiológica
de
Cardiopatia
Congênita
-‐
Levocardia:
ponta
do
coração
voltada
para
bolha
gasosa
(do
lado
esquerdo),
que
está
à
esquerda
(situação
normal)
-‐
situs
solitus:
bolha
gasosa
do
lado
esquerdo
e
fígado
à
direita
(situação
normal)
PORTANTO,
CONDIÇÃO
NORMAL:
LEVOCARDIA
+
SITUS
SOLITUS
-‐
dextroversão/dextrocardia
com
situs
solitus:
a
ponta
do
coração
está
voltada
para
o
fígado
(direita)
em
vez
de
estar
voltada
para
bolha
gasosa
(esquerda).
70-‐80%
dessas
crianças
possuem
cardiopatia
congênita
complexa,
sendo
a
mais
prevalente
a
transposição
corrigida
das
grandes
artérias
(AD
está
em
comunicação
com
o
VE
e
a
aorta
está
saindo
do
VD,
então
a
transposição
dos
grandes
vasos
acaba
se
corrigindo).
A
criança
pode
ser
absolutamente
normal
–
clinicamente,
podemos
reconhecer
a
dextroversão
pelo
ictus
que
se
encontra
a
direita
e
devemos
palpar
o
fígado
para
ver
que
ele
está
a
direita.
-‐
Situs
inversus
totalis:
fígado
está
do
lado
esquerdo
e
a
bolha
gasosa
está
do
lado
direito.
A
ponta
do
coração
aponta
para
a
bolha
gasosa,
localizada
à
direita.
Quase
todas
as
crianças
que
nascem
assim
são
normais/assintomáticas.
-‐
Situs
inversus
com
levoversão:
Ponta
do
coração
está
voltada
para
o
fígado,
o
qual
está
do
lado
esquerdo.
100%
associado
a
cardiopatia
congênita
complexa,
geralmente
átrio
único
e
ventrículo
único
(ducto
dependente!!).
-‐
Mesocardia/situs
ambiguos:
sempre
a
ponta
do
coração
olha
pro
fígado
-‐
100%
tem
cardiopatia
associada.
PALPAR
FÍGADO
E
ICTUS
É
FUNDAMENTAL
NO
EXAME
FÍSICO!!
***CORAÇÃO
ABAIXA
O
DIAFRAGMA!
ONDE
O
DIAFRAGMA
FOR
MAIS
BAIXO
É
ONDE
A
PONTA
DO
CORAÇÃO
ESTÁ!!!
*
Clínica
da
criança
com
transposição
corrigida
das
grandes
artérias:
assintomática.
Quase
100%
apresentam
já
ao
nascimento
(ou
desenvolvem)
tem
insuficiência
de
válvula
tricúspide,
porque
ela
trabalha
normalmente
em
volumes
de
baixa
pressão
e
nesse
caso,
está
trabalhando
sobre
alta
pressão.
Assim,
crianças
pequenas
podem
ter
sintomas
de
insuficiência
tricúspide
e
arritmias
mas
normalmente
os
sintomas
surgem
após
2º
década
de
vida.
Ainda,
50%
dessas
crianças
tem
CIV.
*
Na
transposição
de
grandes
vasos,
como
a
aorta
sai
na
frente
e
artéria
pulmonar
atrás,
a
B2
fica
hiperfonética.
*
100%
das
crianças
com
levoversão
e
situs
inversus
tem
cardiopatia
congênita
complexa,
sendo
a
grande
maioria
portadora
de
um
átrio
único
e
ventrículo
único.
***
Todas
as
vezes
que
a
ponta
do
coração
estiver
voltado
para
o
fígado
há
cardiopatia
congênita
associada.
Circulação
pulmonar
Visualiza-‐se
na
radiografia
se
há
uma
boa
penetração,
que
é
se
acima
do
coração
visualiza-‐se
a
coluna
e
baixo
do
coração
não
se
vê
a
coluna.
Geralmente
também
se
vê
o
hilo
e
presença
de
vasos
até
o
terço
médio.
Isso
é
considerado
uma
circulação
pulmonar
normal
(normofluxo
pulmonar).
**RX
com
boa
penetração
=
visualiza
os
arcos
vertebrais
Pode
ser:
1) Normofluxo
2) Hipofluxo
3) Hiperfluxo
CASOS
CLÍNICOS
Caso
1
Criança
de
4
meses,
assintomática,
com
sopro
cardíaco.
Desenvolvimento
normal.
Rx
de
tórax
com
circulação
pulmonar
normal
(trama
vascular
até
1/3
médio
do
pulmão),
com
área
cardíaca
normal.
Rx
foi
realizado
deitado
(não
visualiza
bolha
gasosa).
ECG
mostra
sobrecarga
ventricular
direita.
è Área
cardíaca
normal,
circulação
pulmonar
normal,
criança
assintomática
com
sopro
e
sobrecarga
ventricular
direita
=
ESTENOSE
DE
VALVA
PULMONAR?
o Ecocardiograma
confirma
–
fluxo
turbilhona
do
VD
a
artéria
pulmonar
o Tto:
dilatação
da
valva
por
cateter
balão
Caso
2
Criança
de
9
anos,
exame
de
rotina
mostra
sopro
cardíaco.
Desenvolvimento
normal.
Rx
sentado
com
área
cardíaca
normal,
circulação
pulmonar
normal
(até
1/3
médio
e
pouco
na
periferia).
ECG
mostra
sobrecarga
ventricular
esquerda.
è Dx
=
ESTENOSE
AÓRTICA
è Ecocardio
confirma
–
turbilhonamento
de
sangue
do
VE
para
a
aorta
90%
é
totalmente
assintomático
e
o
ECG
pode
ser
normal.
O
grande
risco
nesses
casos
é
que
a
estenose
aórtica
é
a
maior
causa
de
morte
súbita
em
criança.
*
São
assintomáticas
pois
é
uma
cardiopatia
de
normofluxo
pulmonar.
*
É
conta-‐indicado
atividade
física
em
portadores
de
estenose
aórtica
importante
justamente
pelo
risco
elevado
de
morte
súbita.
*
Estenose
aórtica
em
RN:
nasce
com
quadro
de
insuficiência
cardíaca
muito
grave.
A
mortalidade
nesses
casos
é
muito
alta.
Cardiopatias
com
fluxo
pulmonar
normal
-‐
estenose
aórtica
(valvar,
supra-‐valvar,
subvalvar)
-‐
estenose
pulmonar
-‐
coarctação
de
aorta
***
São
cardiopatias
obstrutivas
e
são
assintomáticas.
Caso
3
Criança
de
4
meses
de
idade,
nasceu
bem
e
no
final
do
primeiro
mês
de
vida
iniciou
com
taquipneia,
sudose,
cansaço
às
mamadas,
com
interrupção
das
mesmas
e
sopro
cardíaco.
Rx
com
área
cardíaca
aumentada
e
presença
de
aumento
de
vasos
no
ápice
pulmonar
(vasos
mais
intensos
no
ápice
e
vasos
visíveis
até
a
periferia
-‐
hiperfluxo
pulmonar).
O
ECG
mostrou
sobrecarga
biventricular
→
comunicação
interventricular
(CIV).
*
criança
com
sopro
+
sintomas
de
cansaço,
sudorese
e
dispneia
=
cardiopatia
de
hiperfluxo.
Na
cardiopatia
de
hiperfluxo
por
sua
vez,
a
doença
mais
prevalente
é
comunicação
interventricular
(e
a
CIV
corresponde
a
40-‐50%
de
todas
as
cardiopatias
congênitas)
*
sopro
decorre
da
passagem
do
sangue
do
ventrículo
esquerdo
para
o
ventrículo
direito
(pois
há
maior
pressão
do
lado
direito)
=
sopro
holossistólico.
Caso
4
Criança
de
8
anos
de
idade,
totalmente
assintomática,
com
um
leve
de
déficit
de
crescimento
pondero-‐estrutural.
Presença
de
sopro
sistólico
ao
exame
físico
e
raio-‐x
com
área
cardíaca
aumentada,
com
vasos
até
a
periferia
(circulação
pulmonar
aumentada).
Sobrecarga
ventricular
direita
e
padrão
em
V1
(RSR’)
com
distúrbio
de
condução
de
ramo
direito***
(QRS
alargado
–
padrão
patognomônico)
=
comunicação
interatrial
(CIA)
-‐
ausculta
com
desdobramento
fixo
de
B2
*
cardiopatia
de
hiperfluxo
pulmonar
em
criança
assintomática
→
CIA
*
tratamento:
colocação
de
prótese
para
defeitos
pequenos
à
médios.
Se
o
defeito
for
grande,
o
tratamento
deve
ser
cirúrgico.
Todavia,
a
mortalidade
nos
dias
atuais
beira
à
zero.
*
é
assintomática
porque
a
pressão
venocapilar
pulmonar
é
normal.
*
O
sopro
da
CIA
decorre
do
grande
fluxo
que
passa
pela
artéria
pulmonar/hiperfluxo
pulmonar
(e
não
pela
passagem
de
um
átrio
para
o
outro
porque
as
pressões
são
equivalentes).
******Como
visualiza-‐se
o
AE
aumentado
ao
raio-‐x
(em
PA):
presença
de
um
4º
arco
no
raio-‐x
(aumento
da
aurticuleta
esquerda),
mas
o
AE
tem
que
estar
bem
aumentado
para
aparecer.
Visualiza-‐se
duplo
contorno
no
VD,
que
também
só
existe
quando
o
átrio
esquerdo
aumenta.
Há
ainda
a
abertura
da
carina
com
elevação
do
bronquiofonte
esquerdo
(no
paciente
normal
o
prolongamento
do
lado
esquerdo
cai
pra
dentro
do
costo
frênico
e
no
aumento
de
AE
há
sua
elevação).
Um
último
sinal
de
aumento
do
AE
é
a
é
compressão
do
AE
pelo
esôfago,
que
é
visualizado
sempre
pelo
raio-‐x
de
perfil
*
Ainda,
para
diferenciar
as
cardiopatias
de
hiperfluxo
pulmonar
(CIA
x
CIV):
*
Átrio
esquerdo
normal:
CIA
à
assintomático
–
pressão
no
AE
é
normal
(excesso
de
sangue
extravase
para
o
AD)
e
não
há
hipertensão
venocapilar
pulmonar,
não
levando
ao
extravasamento
de
liquido
no
pulmão.
*
Áesquerdo
aumentado:
CIV
à
gera
dispneia
RX
com
congestão
pulmonar
=
CIV
Caso
5
Criança
de
3
meses,
com
área
cardíaca
e
circulação
pulmonar
aumentada,
além
de
leve
presença
de
congestão
(indicando
uma
cardiopatia
de
hiperfluxo).
ECG
com
ritmo
sinusal
e
sobrecarga
ventricular
direita
ou
biventricular
-‐
hemibloqueio
anterior
esquerdo
→
defeito
do
septo
átrio
ventricular.
A
grande
prevalência
dessa
doença
está
nas
crianças
portadoras
de
síndrome
de
Down.
Cardiopatias
Congênitas
de
Hiperfluxo
pulmonar
• Shunt
E
à
D
o CIV
o CIA
o Defeito
do
septo
atrioventricular
o PCA
• Cianóticas
o Drenagem
anômala
pulmonar
total
Caso
6
Criança
de
3
meses
veio
para
o
hospital
com
cianose
e
sopro
cardíaco.
RX
com
a
criança
sentada
mostrando
área
cardíaca
normal
e
circulação
pulmonar
diminuída
(hipofluxo).
ECG
mostrando
eixo
no
quadrante
inferior
direito
e
sobrecarga
ventricular
direita.
• DX
=
Tetralogia
de
Fallot
• Ecocardio
mostra
CIV,
aorta
cavalgante,
sobrecarga
de
VD
e
estenose
pulmonar
• ***RX
normal
tem
traqueia
que
desvia
para
a
direita
antes
de
bifurcar,
devido
ao
arco
aórtico.
Em
30%
das
tetralogia
de
fallot,
a
traqueia
desvia
para
a
esquerda,
pois
a
aorta
está
descendo
pela
direita.
EXAMES
LABORATORIAIS
EM
NEONATOLOGIA
–
Dra.
Vanessa
CASO
1
Recém
nato
de
5
dias
de
vida.
Mãe
de
19
anos,
que
realizou
8
consultas
pre
natal.
39
IG.
Parto
vaginal.
Nasceu
com
2050g,
PC
28
cm,
Apgar
0/8,
com
presença
de
vômitos
esverdiados.
Com
48
horas
de
vida
obteve
alta
e
evoluiu
em
casa
com
sucção
débil,
distensão
abdominal
e
não
eliminou
mecônico.
à
sepse?
Obstrução
intestinal?
à
foto:
criança
com
síndrome
de
down
–
mais
frequente
fazer
atresia
de
duodeno,
defeito
de
septo
atrioventricular
-‐
Na
admissão
hospitalar:
abdome
bem
distendido,
pesando
1700g.
Raio-‐x:
retificação
de
arcos
costais,
área
cardíaca
aumentada,
distensão
de
alças
intestinais.
BG
61,7;
Leuc
19430
(neut
73%,
linf
17%,
bast
7%),
plaq
113000
à
HMG
infeccioso
+
plaquetopenia
+
VG
alto
Gaso:
pH
7,31,
Pco2
27,2,
PO2
79,
BIC
10,
BE
-‐12
à
ACIDOSE
METABÓLICA
DESCOMPENSADA
+
HIPOXEMIA
Na
134,
K
4,9,
Ur
217,
Creat
1,2,
Ca
9,1
à
insuficiência
renal
Após
12
horas:
Ht
45
à
pode
ter
feito
reposição
volêmica
(diluiu
o
sangue)
ou
ocorreu
sangramento
Após
48
horas:
ur
50
creat
0,4
à
melhora
da
insuficiência
renal
com
a
hidratação
Anotações
do
caso:
***
primeiro
sinal
de
sepse
de
bebe
pode
ser
o
íleo
paralítico,
caracterizando-‐se
pela
presença
de
vômitos,
os
quais
podem
ser
biliosos.
***
estenose
de
piloro:
não
pode
ser
diagnóstico
diferencial
nesse
caso
pois
os
vômitos
na
estenose
de
piloro
são
leitosos.
-‐
hemoglobina
aumenta
do
nascimento
para
o
3º
dia
devido
a
perda
de
líquido
fisiológica
da
criança,
não
concentrando.
-‐
do
hemograma
de
recém
nato,
a
principal
célula
que
indica
a
presença
de
infecção
são
os
neutrófilos.
-‐
linfopenia:
presenças
em
infecção
bacteriana
e
imunodeficiências.
-‐
infecção
por
gram
positivo:
faz
leucocitose
-‐
gram
negativo:
faz
leucopenia
-‐
vírus:
faz
linfocitose
-‐
fungo
(infecção
em
imunodeprimidos):
faz
eosinofilia
e
trombocitopenia
grave.
-‐
Infecção
aguda:
faz
0
de
eosinófilos.
Com
o
recuperar
da
infecção,
vai
recuperando
os
eosinófilos.
VALORES
DE
REFERÊNCIA
CORREÇÃO
DA
ACIDOSE
COM
BICARBONATO
*
Metade
desse
valor
deve
ser
infundido
em
6
horas.
Após
as
6
horas,
coleta-‐se
uma
nova
gasometria
para
ver
se
ainda
é
necessário
infundir
e,
se
sim,
o
quanto
deverá
ser
administrado
a
criança
(isso
porque
o
sistema
tampão
pode
ter
agido
concomitantemente
nesse
período).
EX:
1kg
e
BE
-‐9
à
BIC
=
1
x
9
x
0,3
à
BIC
=
2,7
mEq.
Infundir
1,35
mEq
em
6
h
*
1
mEq
de
bicarbonato
=
1
mL
*
Sempre
administrar
bicarbonato
se
pH
≤
7,2
e/ou
bicarbonato
≤
12
Eletrólitos
***
Sódio
pode
diminuir
quando
a
criança
está
desidratada
DISTÚRBIOS
DA
GLICEMIA
Hipoglicemia
É
o
distúrbio
mais
frequente.
Considera-‐se
como
quando
glicemia
inferior
à
40.
A
grande
maioria
dessas
crianças
são
assintomáticas.
*****Quando
sintomáticas,
pode-‐se
presenciar
apnéia,
cianose
e
convulsão,
os
quais
são
sintomas
comuns
a
todos
os
distúrbios
metabólicos,
devendo-‐se
sempre
dosar
glicose,
sódio,
potássio,
cálcio
e
magnésio,
quando
os
mesmos
estiverem
presentes.
Outros
sintomas
ainda
incluem:
taquipnéia,
hipoatividade,
sudorese,
palidez,
taquicardia,
hipotermia
e
choro
débil.
*
transitória
(ocorre
predominantemente
na
1
semana
de
vida):
pode
decorrer
de
uso
materno
de
beta-‐bloqueadores/
hipoglicemiantes
orais/glicose
intraparto,
filho
de
mão
diabéticas,
prematuridade,
eritroblastose,
restrição
de
crescimento
intra-‐
uterino,
infecções,
cardiopatias
e
policitemia.
*
persistente
(persiste
além
da
primeira
semana
de
vida):
Deve-‐se
investigar
doença
de
base,
que
são
prevalentemente
os
erros
inatos
do
metabolismo
e
endocrinopatias
(ex.
hiperinsulinismo,
EIM).
Etiologia:
-‐Hiperinsulinismo
-‐Endocrinopatias
Diagnóstico:
-‐
Triagem:
É
feita
com
glicemia
capilar
(10-‐15
<
glicemia
sérica)
-‐
Padrão
ouro
diagnóstico:
glicemia
sérica
(análise
imediata
-‐
consumo)
Tratamento:
-‐
Em
filhos
de
mãe
diabéticas
e
em
GIG:
fazer
glicemia
em
3º,
6º,
9º
e
12º
hora
de
vida
e,
posteriormente,
a
cada
8
horas
até
72
horas
de
vida.
*
Assintomático
à
oferecer
leite
*
Filho
de
mãe
diabética,
GIG
→
se
hidratado,
corado
e
alerta,
fornece
leite
materno
e
reavalia
em
1
hora.
Contudo,
se
presença
de
sintomas,
como
convulsão,
fornece
glicose
EV
10%
2
ml/kg
em
bolus
e
não
se
deve
administrar
leite
materno
pelo
risco
de
broncoaspiração.
Hipoglicemia
persistente
à
Criança
que
recebe
bolus
de
glicose
e
volta
a
fazer
hipoglicemia
logo
após:
deve-‐se
manter
infusão
contínua
(calcular
também
a
taxa
de
infusão
de
glicose).
Se
mesmo
com
a
taxa
máxima
de
infusão
(que
é
de
12
mg/kg/min)
a
criança
continuar
a
fazer
hipoglicemia,
deve-‐se
administrar
corticóide
para
a
mesma
(hidrocortisona
5
mg/kg/dia
EV
dividido
em
2
doses
ou
prednisona
1-‐2mg/kg/dia
via
oral
divididos
em
2
administrações)
Hiperglicemia
-‐
Em
termo
se
>
125
mg/dL
-‐
Em
prematuro
se
>
150
mg/dL
*
Sintomática:
poliúria
e
desidratação
DISTÚRBIOS
DO
CÁLCIO
*
Cálcio
total
(coleta-‐se
na
seringa
com
gel
dentro):
-‐
<
8
mg/dL
para
recém
natos
à
termo
-‐
<
7
mg/dL
para
prematuros
*
Cálcio
ionizado
(coleta-‐se
na
seringa
de
gasometria):
-‐
<
1,1
mMol/L
Hipocalcemia:
-‐
Fatores
de
risco:
filho
de
mães
diabéticas*,
prematuridade,
RCIU,
asfixia,
recém
nato
de
mãe
em
uso
de
insulina,
hiperparatireoidismo
materno,
hipoparatireoidismo
congênito,
furosemia,
hipomagnesemia
-‐
Quadro
clínico:
crise
convulsiva,
tremores,
apneia,
cianose,
distensão
abdominal,
vômitos.
-‐
prolongamento
do
intervalo
QT
no
ECG
(>
0,19
segundos
em
recém
nato
a
termo
e
>
0,20
segundos
em
prematuros)
-‐
Tratamento:
gluconato
de
cálcio
10%
EV
(1-‐2
ml/kg
+
dobro
de
AD
EV
lento)
*
Se
hipocalcemia
persistente:
investigar
presença
concomitante
de
hipomagnesemia.
Hipercalcemia
Cálcio
total
>
11
mg/dL
ou
ionizado
<
1,2
mMol/L
-‐
Quadro
clínico:
letargia,
convulsão*,
dispneia,
irritabilidade,
poliúria,
vômitos,
desidratação,
hipertensão
arterial
sistêmica
e
constipação.
-‐
Etiologia*(PROVA):
hiperparatireoidismo
e
hipotireoidismo
-‐
Tratamento:
fosfato
endovenoso***
(0,5-‐1
mMol
de
P
elementar/kg/dia).
Ainda,
pode-‐se
fazer
nos
casos
agudos
→
SF
0,9%
10-‐
20ml/kg
+
furosemida
2
mg/kg/dose.
MAGNÉSIO
Hipomagnesemia
(<
1,6
mg/dL.
É
sintomática
quando
<
1,2
mg/dL)
-‐
Quadro
clínico:
hipertonia,
convulsão*,
cianose,
apneia
e
arritmias
-‐
Fator
de
risco:
filho
de
mãe
diabética***,
RCIU,
hipocalemia,
ressecção
jejuno-‐ileal,
atresia
de
vias
biliares,
hepatite,
alta
ingestão
de
fosfato,
diuréticos
e
hiperparatireoidismo
materno.
-‐
Hipocalcemia
refratária:
lembrar
de
avaliar
magnésio!
(geralmente
filho
de
mãe
diabética
tem
hipocalcemia
e
hipomagnesemia).
-‐
Tratamento
(para
casos
sintomáticos):
MgSO4
100
mg/kg
EV
em
2
horas.
Durante
a
administração
deve-‐se
monitorizar
frequência
cardíaca
e
a
dose
pode
ser
repetida
em
12
horas
caso
não
haja
reversão
dos
sintomas.
*
Se
hipotensão
e/ou
arritmias:
usar
gluconato
de
cálcio
10%
1-‐2
ml/kg
como
antídoto.
*
Na
presença
de
FV
ou
Torsade
de
Pointes:
EV
em
1
minuto.
Hipermagnesemia
(>
2,8
mg/dL)
-‐
Letargia,
hipotonia
(são
crianças
super
flácidas/hipotônicas)
e
atraso
na
eliminação
de
mecônio.
Secundário
à
isso,
espera-‐se
o
surgimento
de
icterícia
na
criança
uma
vez
que
a
mesma
mama
menos
e
não
elimina
mecônio.
-‐
Fatores
de
risco
para
hipermagnesemia:
prematuridade
e
asfixia
perinatal
também
são
fatores
de
risco,
todavia,
grande
causa
de
bebes
com
hipermagnesemia
é
mãe
que
é
sulfatada
no
parto
(DHEG).
-‐
Tratamento:
hidratação
adequada
+
gluconato
de
cálcio
10%
(1-‐2
ml/Kg
EV
lento)
+
diurético
de
alça.
EXAMES
COMPLEMENTARES
EM
NEUROLOGIA
PEDIÁTRICA
–
Dr.
Alfredo
Löhr
• Exames
neurofisiológicos
o EEG
o Vídeo-‐EEG
o Polissonografia
o Eletroneuromiografia
o Potenciais
evocados
o Potenciais
somato-‐sensitivos
o Tilt-‐test
• Exames
laboratoriais
o LCR
o Rotina
básica
laboratorial
o Pesquisa
para
erros
inatos
do
metabolismo
(EIM)
–
Bioquímica
o Testes
da
reumatologia
o Testes
da
hematologia
• Neuroimagem
o TC
o RNM
o AngioRNM
o AngioTC
o PET-‐Scan
o SPECT-‐scan
o Cintilografia
o Angiografia
digital
cerebral
o Ecodoppler
transcraniano
o USG
cranial
o Ecodoppler
de
carótidas
e
vertebrais
• Genética
em
neurologia
o Cariótipo
o Diagnóstico
biomolecular
o Pesquisa
de
microdeleções
(HGC-‐array)
o Pesquisa
dos
exomas
e
genomas
o Painéis
para
patologias
específicas:
painel
para
epilepsia,
autismo
ELETROENCEFALOGRAMA
Indicações
–
quando
solicitar?
• Epilepsias
• Transtornos
circulatórios
• Processos
infecciosos
e
tóxicos
• Enfermidades
metabólicas
e
degenerativas
• Demências
• Transtornos
do
sono
• Diagnostico
diferencial
nos
transtornos
psiquiátricos
• Monitorização
de
efeitos
de
algumas
drogas
• Morte
encefálica
Técnica
• Sistema
internacional
10-‐20
(para
colocação
dos
eletrodos
na
cabeça)
o O
primeiro
e
o
ultimo
eletrodo
é
colocado
a
uma
distância
de
10%
da
circunferência
• Sono
e
vigília
• Provas
de
ativação
o Hiperpneia
–
sono
–
fotoestimulação
• Duração
mínima
de
20
minutos
–
ideal
60-‐90
minutos
Cada
coluna
no
EEG
corresponde
a
1
segundo.
Nesse
segundo,
temos
que
avaliar:
• Frequência
–
quantas
ondas
tem
em
1
segundo
o Ritmos
§ Delta:
1-‐3
Hz
§ Teta:
4-‐7
Hz
§ Alfa:
8-‐12
Hz
§ Beta:
acima
de
13
Hz
• Voltagem
• Atividades
epileptiformes
o Espícula-‐onda
(<70ms)
o Ponta-‐onda
(>70ms)
o Ponta-‐onda-‐lenta
o Polipontas
o Poliespículas
Ritmo
sinusal
cerebral:
região
parietal-‐central
(P3-‐O1
e
P4-‐O2
–
áreas
homólogas)
Acordado
de
olho
fechado:
ritmo
alfa
Dormindo:
ritmo
delta
Fase
3
do
sono
não-‐REM:
traçado
mais
tendo
+
fuso
de
vértice
Hiperpneia
provoca
crise
de
ausência
TÍPICA,
apenas.
Fotoestimlação
–
pode
provocar
descargas
epilépticas
anormais
e
precipitar
crise.
Morte
encefálica
=
silêncio
cerebral
Síndrome
de
West:
Causas:
trauma,
malformação,
meningite
Crises
difíceis
de
controlar
Hisparritmia
no
EEG
Síndrome
de
Lennox-‐Gastaut
Crianças
>
3
anos
Crises
mioclônicas,
atônicas,
ausência
e
tônico-‐clônicas
Crises
difíceis
de
controlar
Melhoram
com
o
cannabidiol
LÍQUOR
• Pressão
o Adulto:
80-‐150
mmH2O
o Crianças:
40-‐100
mmH2O
(20-‐25
cmH2O
ou
15
mmHg)
o RN:
50
mmH2O
• Quantidade
o 150
ml
no
adulto
o 7
ml
no
RN
• Função
o Amortecimento
o Proteção
o Limpeza
o Reflete
estados
infecciosos
e
inflamatórios
do
SNC
• Constituição
o Plasma
(250x
menos
albumina
que
no
sangue)
• Aspecto
o Límpido
o Límpido-‐xantocrômico
o Turvo
o Hemorrágico
• Produzido
no
plexo
coroide
0,33ml/min
• Reabsorvido
nas
vilosidades
coroideas
Indicações
–
Punção
Lombar
• Dx
o Doenças
infeccionas,
inflamatórias,
desmielinizantes
o Neoplasias
o Quadros
demenciais
o Quadros
de
HIC
com
exames
de
neuroimagem
normais
o Processos
vasculares
cerebrais
com
imagens
sugestivas
de
processo
inflamatório
• Mapeamento
ou
estadiamento
• Caracterização
do
perfil
de
atividade
da
doença
• Controle
de
tto
• Medida
de
PIC
–
manometria
Contra-‐indicações
• HIC
não
investigada,
não
tratada
adequadamente,
pleo
risco
de
herniação
de
estruturas
encefálicas
o TAC/RNM
identificando
lesão
expansiva
• Infecção
no
local
de
punção,
cutâneas
ou
profundas
• Coagulopatias
marcantes,
RNI
<
1,5,
plaq
<
30.000
• Puncionar
sem
febre
• Péssimas
condições
hemodinâmicas
(choque)
• Durante
uma
crise
epiléptica
Procedimento
• Obter
consentimento
informado
o Salvo
em
situações
de
emergência
• Colocar
o
paciente
em
decúbito
lateral,
com
as
costas
na
beira
da
mesa,
o
paciente
deve
dobrar
os
joelhos
e
flexiona-‐los
até
o
abdome
e
flexionar
a
cabeça
com
o
queixo
no
tórax
• Fazer
um
botão
anestésico
na
pele
Interpretação
RN
pré-‐termo
RN
termo
2º
mês
3º
mês
Adulto
Aspecto
Límpido
ou
L~impido
ou
Límpido
ou
Límpido
Límpido
levemente
levemente
levemente
turvo
turvo/hemorrágico
turvo/hemorrágico
Cor
Xantocrômico
Incolor
ou
Incolor
Incolor
Incolor
xantocrômico
Leucócitos
2-‐10
Até
15
0-‐15
Até
4
Até
4
Eritrócitos
50-‐600
0-‐625
Ausentes
Ausentes
Ausentes
Proteínas
totais
100-‐190
Até
120
Até
60
Até
50
Até
40
Glicose
40-‐60
42-‐78
42-‐78
50-‐80
50-‐80
Bilirrubina
20-‐40
1,5-‐2,3
-‐
-‐
-‐
*glicose=2/3
da
glicemia
sérica
*Leucócitos:
até
4-‐5
céls/mm³
(RN
até
15
céls/mm³)
*Hemácias:
0-‐3
céls/mm³
*Em
caso
de
acidente
de
punção
considerar
400
hemácias
como
1
leucócito
Na
doença
de
Creutzfeldt-‐Jacob
deve
ser
realizada
a
pesquisa
de
proteína
13.3.3
(imunoblotting)
e
proteína
tau.
POTENCIAS
EVOCADOS
• Respostas
elétricas
do
sistema
nervoso
frente
a
uma
estimulação
sensitiva
ou
motora
o Potencial
evocado
auditivo
(BERA)
§ Potenciais
de
curta,
média
e
longa
latência
§ Investigação
de:
• Suspeita
de
perda
auditiva
• Transtorno
autista
• Cirurgia
de
tronco
-‐
transoperatório
o Potencial
evocado
visual
§ Indicações:
• Lesões
de
retina
e
do
nervo
óptico
• Esclerose
múltipla
(EM)
o Potenciais
evocados
somatossenstivos
ELETRONEUROMOGRAFIA
• Permite
diferenciar
uma
afecção
do
SNC
e
do
SNP
• Estudo
do
nervo,
placa
motora
e
músculo