TRAUMA

TAMPONAMENTO CARDÍACO

CCQ: Saber que o tamponamento cardíaco é causado mais comumente por traumas torácicos penetrantes

A conduta inicial no tamponamento é a reposição volêmica seguida da pericardiocentese de alívio, visando drenar o sangue que
está comprimindo o coração.

PCR

Quando apenas um socorrista está executando as manobras de RCP, mantém-se uma relação de 30 compressões para 2
ventilações, em crianças. Quando em dois socorristas, a compressão é de 15:2 - isso para crianças até a puberdade.

A compressão deve ser eficaz e feita sempre na metade inferior do esterno. O que muda, de acordo com a idade, é a profundidade
da compressão:

• Adultos - 5 a 6 cm
• Maiores de 1 ano - 5 cm
• Menores de 1 ano - 4 cm

SUS

CCQ: A Atenção Básica é dirigida à população em território definido, sobre a qual as equipes assumem responsabilidade
sanitária

"Art. 2º A Atenção Básica é o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção,
proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por
meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em
território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária."

EPIDEMIOLOGIA

SIS

Temos como sistemas de informação em saúde:

• SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE (SIM): permite a obtenção regular de dados sobre mortalidade no
país.
• SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE NASCIDOS VIVOS (SINASC): permite reunir informações epidemiológicas referentes
aos nascimentos informados em todo o território nacional.
• SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO (SINAN): objetiva coletar, transmitir e disseminar dados
de vigilância epidemiológica das doenças de notificação compulsória.
• SISTEMA DE INFORMAÇÕES HOSPITALARES DO SUS (SIH-SUS): permite avaliar o perfil de morbidade e mortalidade
hospitalar no SUS, através do registro de dados sobre internações financiadas pelo SUS.
• SISTEMA DE INFORMAÇÃO DO PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES (SI -PNI): possibilita o registro do
quantitativo populacional vacinado e dos imunobiológicos aplicados.
• SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE PARA A ATENÇÃO BÁSICA (SISAB): permite o monitoramento das condições
de vida e saúde dos indivíduos e famílias cadastradas, através do registro de ações e procedimentos da Atenção Básica.
• SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL (SISVAN): possibilita o monitoramento do perfil alimentar e da
situação nutricional da população.
• SISTEMA DE ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE (SISPRENATAL): permite o monitoramento da atenção à gestante e
à puérpera, através do registro de ações do programa de pré-natal.
 • SISTEMA DE INFORMAÇÕES AMBULATORIAIS DO SUS E AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS DE
ALTA COMPLEXIDADE/CUSTO (SIA-APAC): possibilita o monitoramento da quantidade realizada de procedimentos de
alto custo e complexidade.

Obs: SCNES (Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) é o sistema de cadastramento de informações de
todos os estabelecimentos de saúde no país, ou seja, como corresponde apenas ao cadastro, não traz informações úteis para a
Vigilância Epidemiológica.

OBSTETRÍCIA

CCQ: Saber que a paridade corresponde ao número de partos, não ao número de recém nascidos

O sufixo “gesta” indica a quantidade de gestações, sendo que a paciente em questão está na sua terceira gestação, logo, é
tercigesta.

Já o sufixo “para” indica a quantidade de partos (após 20 semanas de idade gestacional), independente da quantidade de
recém-nascidos. Logo, essa paciente é considerada tercípara.

Para finalizar, existe também a indicação do número de abortos e as gestações devem ser igual a soma da paridade com a
quantidade de abortos.

CIRURGIA

ULCERA GÁSTRICA

Uma úlcera com vaso visível é classificada como IIA de acordo com a classificação de Forrest. Estas úlceras têm cerca de 50% de
chance de ressangramento, o que faz da terapia combinada com dois métodos (escleroterapia com adrenalina, cauterização,
colocação de hemoclipes etc.) a melhor alternativa. É caracterizada pela combinação dos diferentes métodos, em geral, injeção
e alguma outra técnica. Em úlceras com sangramento ativo, a injeção com adrenalina pode diminuir o sangramento, permitindo
melhor identificação do vaso, e pode facilitar a aplicação de energia ou de "clips".

Obs: A conduta cirúrgica imediata está recomendada para os pacientes com hemorragia intensa e ativa nos quais a terapia
hemostática endoscópica não foi bem-sucedida.

Indicação do tratamento endoscópico

• Todas as úlceras com sangramento ativo – Forrest IA e IB;

• Úlceras com vaso visível mesmo sem sangramento – Forrest IIA;
• Em casos de tratamento para Forrest IIB, apenas se o coágulo for facilmente removido com lavagem e tiver evidência
de algum vaso visível ou sangramento ativo;
• Forrest IIC e III não necessitam de tratamento.

PANCREATITE AGUDA

CCQ: Saber que, na pancreatite aguda, utilizamos a TC para investigar a presença de complicações, não para fechar o diagnóstico
e pesquisar a etiologia

Lembre-se que a antibioticoterapia não está indicada de forma rotineira, sendo reservada para quando houver complicações
bacterianas da doença (necrose infectada do pâncreas). Além disso, em um primeiro momento, não precisamos realizar um
exame de imagem para estabelecermos a conduta; a TC é feita apenas para investigar eventuais complicações após o quadro
agudo, como a formação de pseudocistos pancreáticos e coleções líquidas agudas.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

CCQ: Saber que pós-operatório de ressecção transuretral com confusão mental e convulsão = síndrome da RTU por
intoxicação hídrica
INTOXICAÇÃO HÍDRICA, também conhecida por SÍNDROME DA RESSECÇÃO TRANSURETRAL, é uma complicação comum em
pacientes submetidos à RTU por HPB, geralmente. Essa ocorre em decorrência da alta infusão de volume (água destilada +
glicina) decorrente da ressecção, cursando com hiponatremia hipervolêmica e as manifestações clínicas decorrentes dessa,
como fraqueza muscular, fadiga, convulsões e confusão mental.

CARDIOLOGIA

MEDICAÇÕES ANTIPLAQUETÁRIAS

CCQ: O ticagrelor é um inibidor reversível dos receptores P2Y12 da ADP e não depende de metabolização primária

O TICAGRELOR é um antiagregante plaquetário que é antagonista seletivo oral, de ação direta e de ligação reversível ao receptor
P2Y12, que previne a ativação e agregação plaquetária mediada por ADP P2Y12 dependente. Ele é uma droga que não depende
de metabolização primária, e estudos mostram que apresenta melhor efeito antiagregante quando comparado ao clopidogrel,
além de ser mais rápido e consistente.

O mecanismo de ação do CLOPIDOGREL se baseia na inibição da agregação plaquetária mediada por ADP.

Prasugrel: faz ligação irreversível com receptores P2Y12, bloqueando-os, e foi criado pensando nos pacientes com resistência ao
clopidogrel.

• Por fazer ligação irreversível causa mais sangramento que o ticagrelor

• Além disso, ele é amplamente absorvido pelo corpo, porque precisa de apenas uma etapa de oxidação. Tal
característica faz com que o prasugrel tenha mais disponibilidade e, consequentemente, gere maiores níveis de inibição
plaquetária.
• Já o ticagrelor, além de apresentar ligação não colavente / reversível (lembra do ensino médio), ele tem uma menor
meia-vida

AAS: Evidências sólidas mostram o papel do AAS na redução de mortalidade e eventos cardiovasculares, a curto ou longo prazo,
e ele deve ser utilizado por tempo indefinido após evento agudo como prevenção secundária.

HAS TRATAMENTO

CCQ: Em pacientes não idosos, a meta pressórica é manter pressão arterial abaixo de 130 x 80 mmHg

VALVOPATIAS – INSUFICIÊNCIA MITRAL

CCQ: Saber que insuficiência mitral

pode cursar com sobrecarga de
volume no atrial

Curva de pressão venojugular:

Vejam que a onda v corresponde

ao enchimento atrial. Para que ela
esteja aumentada precisamos
pensar em uma valvulopatia
atrioventricular que faça esse átrio
trabalhar com mais volume.

A única possível é a insuficiência

mitral já que nela uma quantidade
do sangue que vai para o
ventrículo acaba refluindo de volta
para o átrio que, agora, trabalhará
com volume maior que o habitual.
VALVOPATIAS

CCQ: Saber que a valva aórtica bicúspide é a malformação congênita mais comum e que não existe correlação clara entre
achados do ECG e gravidade da doença

A malformação congênita cardíaca mais comum é realmente a valva aórtica bicúspide. Nessa anomalia, dois folhetos
encontram-se fundidos fazendo com que a valva funcione apenas com dois folhetos. A estenose nesses casos pode ocorrer por
uma calcificação precoce.

O que define a gravidade hemodinâmica na estenose aórtica (EA) é a área valvar aórtica (AVAo) medida no ecocardiograma.

O sopro mais comum da EA é o mesossistólico, conhecido como em diamante, assim como todos os sopros denominados
ejetivos. Legal saber que a gravidade da EA está mais relacionada com a duração do sopro do que com sua intensidade.

PCR

1. Quais as causas reversíveis de PCR? 5 Hs E 5 Ts.

5 Hs: hipóxia, hipovolemia, hipo/hipercalemia, hidrogênio (acidose) e hipotermia

5 Ts: trombose coronariana, tamponamento cardíaco, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax e toxinas.

2. A paciente é nefropata. Qual dessas causas está relacionada aos rins e mais associada a alterações de condução elétrica?

A HIPERCALEMIA! Também podemos esperar acidose metabólica nessa paciente.

Ao ECG, não vemos onda P e existem complexos QRS alargados com padrão sinusoidal. Isso é clássico da hipercalemia grave!
Contudo, lembre-se das alterações mais cobradas dos distúrbios do potássio:

• Hipocalemia: onda P aumenta, onda U proeminente, onda T desaparece.

• Hipercalemia: onda P diminui, onda T se eleva.

Portanto, nosso diagnóstico é PCR por

hipercalemia ou por acidose metabólica.
Nessas situações, está indicado o uso de
bicarbonato de sódio. Sua utilidade está na
alcalinização no pH sérico, que está mais
ácido. Contudo, seu uso pode levar à acidose
respiratória por acúmulo de CO₂ no sangue -
por isso não é utilizado de rotina.
PCR

CCQ: Saber que a FIBRILAÇÃO VENTRICULAR É MAIS FREQUENTE QUE TAQUICARDIA VENTRICULAR NO AMBIENTE
EXTRA-HOSPITALAR

• Os ritmos mais frequentes intra-hospitalares são: assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP).
• Os ritmos mais frequentes extra-hospitalares são: fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular (TV).

GINECOLOGIA

AMENORREIA

Temos paciente de 25 anos com história de ciclos menstruais irregulares desde a menarca e que não menstrua há 9 meses. Queixa
de oleosidade na pele, acne e pelos grossos no abdome. Tenta engravidar há 1 ano sem sucesso, refere ganho de 7kg no último
ano e apresenta IMC de 30Kg/m2 (obesidade grau 1).

Aqui, precisamos entender que, na maioria das vezes: ciclos irregulares e longos desde a menarca + amenorreia + infertilidade =
anovulação crônica e oleosidade da pele + acne + hirsutismo (pelos grossos e abundantes) = hiperandrogenismo.

Na maioria das vezes, anovulação crônica + hiperandrogenismo no menacme = Síndrome dos ovários policísticos (SOP)! Apesar
disso, para o diagnóstico definitivo precisamos excluir outras causas de anovulação e hiperandrogenismo, sendo as principais
delas e os respectivos exames laboratoriais diagnósticos:

Síndrome de Cushing – cortisol urinário 24h, teste de supressão com dexametasona, cortisol salivar noturno;

Disfunção tireoideana – dosagens TSH e T4 livre;

Deficiência suprarrenal da enzima 21-hidroxilase (causa hiperplasia adrenal congênita) – dosagem da 17-OH progesterona (17-
OHP);

Tumor ovariano ou suprarrenal – dosagem da testosterona total.

Portanto, dentre as alternativas, a que pode nos ajudar no diagnóstico diferencial é a dosagem da 17-OH-progesterona (17-OHP).
A enzima 21-hidroxilase converte a 17-OHP em 11-desoxicortisol e, por isso, sua deficiência cursa com elevação da 17-OHP, déficit
de cortisol e, consequentemente, estímulo da suprarrenal à produção e liberação de CRH (hipotálamo) e ACTH (hipófise), gerando,
por fim, hiperandrogenismo.

AMENORREIA PRIMÁRIA

CCQ: Saber que a investigação inicial na amenorreia primária = US pélvica + hCG quantitativo + FSH + Estradiol

A amenorreia primária é definida como a ausência de menstruação na menacme a partir dos 14 anos de idade se não houver
desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (pubarca e telarca) ou dos 16 anos se ocorreu o crescimento dos pelos e das
mamas. O primeiro passo em geral na investigação é avaliar presença ou não de mamas desenvolvidas, avaliar a presença ou
ausência de útero e os níveis de FSH e estradiol. A US pélvica vai avaliar a anatomia da genitália interna que pode direcionar o
diagnóstico para síndromes genéticas, como a síndrome de Rokitansky. Por fim, o hCG quantitativo também é necessário para
excluir gravidez, mesmo que nunca tenha menstruado.

A dosagem de prolactina e TSH são mais utilizados na avaliação da amenorreia secundária, enquanto T4 e LH não estão indicados.

AMENORREIA

CCQ: A SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS gera ANOVULAÇÃO e RELAÇÃO LH/FSH AUMENTADA

Amenorreia secundária: Paciente com ciclos menstruais anteriores, e que evolui com amenorreia por ao menos 3 meses ou 3
ciclos menstruais.

A banca nos traz duas informações importantes para o diagnóstico diferencial da causa da amenorreia secundária da nossa
paciente:
 • O teste da progesterona foi positivo, indicando anovulação crônica.
• A relação LH/FSH está elevada, característica da Síndrome dos Ovários Policísticos

Menopausa precoce ou, mais corretamente, a insuficiência ovariana prematura (IOP) é um estado de falência ovariana que ocorre
antes dos 40 anos de idade. É caracterizada por um quadro de hipogonadismo hipergonadotrófico e, além de amenorreia, a
paciente pode apresentar sinais clássicos de hipoestrogenismo, como fogachos e síndrome genitourinária.

O HIPOTIROIDISMO PRIMÁRIO leva a um AUMENTO DOS NÍVEIS DE TSH E TRH. O THR atua sobre os neurônios hipotalâmico
secretores de GnRH, alterando a pulsatilidade da sua secreção e, dessa forma, promove um estado de hipogonadismo
hipogonadotrófico. Nesses casos, o teste da progesterona é negativo, o teste de estrogênio + progesterona é positivo e os níveis
de gonadotrofina são reduzidos.

PNEUMO

O primeiro passo é avaliar se o distúrbio ventilatório é obstrutivo ou restritivo. Pela história, já pensamos em um DPOC, portanto,
buscaremos na espirometria as alterações que irão confirmar essa hipótese de obstrução. Para isso, olhamos a RELAÇÃO
VEF1/CVF. Percebemos que ela é de 44, quando o valor previsto seria 82! Não há dúvidas de que ela está reduzida (<0,7) e que
o distúrbio é obstrutivo.

Em um distúrbio restritivo, teríamos uma CVF diminuída e uma relação VEF1/CVF normal, o que não é o caso aqui. Mas então por
que a CVF da nossa paciente está diminuída? Provavelmente é devido à gravidade do quadro: o aprisionamento aéreo é tanto,
que o volume pulmonar disponível para trocas gasosas diminuiu, reduzindo consequentemente a CVF.

O segundo passo é verificar se há resposta ao broncodilatador. Uma RESPOSTA DE FLUXO É CARACTERIZADA POR UM
AUMENTO DE 200 ML E 12% EM RELAÇÃO AO VEF1 PRÉ-BRONCODILATADOR. Já uma RESPOSTA DE VOLUME É
CARACTERIZADA POR UM AUMENTO DE 350 ML E 12% NA CVF.

O paciente apresentou um aumento de 210 mL (830 - 620 mL) e 33% (210/620 mL) no VEF1, e um aumento de 350 mL na CVF.
Logo, houve resposta de volume e fluxo ao broncodilatador.

E a intensidade? De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Espirometria, temos que:

• VEF1 > 60% = distúrbio leve

• VEF1 entre 40 e 60% = distúrbio moderado
• VEF1 < 40% = distúrbio grave.

HEPATOLOGIA

HEPATITES VIRAIS

O que costuma ocorrer após a infecção pelo vírus da hepatite B? A soroconversão, que é a formação de anticorpos. Perceba,
então, como a frase não faz sentido: “Uma vez portador do HBV, o indivíduo tende a evoluir com menores taxas de soro
conversão...” A quem está se referindo esse enunciado???

Ocorre que a banca copiou e colou um trecho do PCDT de Hepatite B, mas não colocou a parte inicial do parágrafo (nos
questionamos se foi proposital ou simplesmente esqueceram de colocá-lo). Veja a seguir o que encontramos no documento do
Ministério da Saúde:
"Em pacientes coinfectados, o HIV aumenta a replicação do HBV, levando à forma mais grave de doença hepática. Uma vez
portador do HBV, o indivíduo tende a evoluir com menores taxas de soroconversão espontânea do HBeAg/ anti-HBe e
HBsAg/anti-HBs".

Ou seja, a banca está se referindo aos pacientes coinfectados pelo HIV. Nesses pacientes o sistema imune está comprometido,
por isso apresenta altas taxas de replicação viral e o sistema imune não consegue responder com a produção adequada de
anticorpos.

A banca não aceitou recurso. Apesar de mal escrita, a banca questionou o seguinte nessa questão: qual indivíduo apresenta menor
soroconversão? Aquele que apresenta alta taxa de replicação.

HEPATITES VIRAIS

CCQ: Saber que, para avaliar a transmissão vertical em um recém-nascido de mãe infectada pelo HCV, devemos realizar o HCV-
RNA

O HCV-RNA é utilizado para avaliar a resposta do paciente ao tratamento, mas ele não se correlaciona com os níveis de
transaminases.

Quando temos um recém-nascido com risco de transmissão vertical, devemos investigar a presença do HCV no seu organismo
através do HCV-RNA, uma vez que o anti-HCV não poderá ser utilizado pelo fato dos anticorpos anti-HCV maternos passarem
para o feto via placentária.