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PERDENDO O MEDO DO CATTER DE SWAN-GANZ

Aureo do Carmo Filho


UM BREVE HISTRICO
A cateterizao cardaca data de 1733, quando Stephen Hales descreveu os mecanismos da
circulao sangnea e acessou diretamente dados sobre a presso arterial e sua resposta mediante
condies fisiolgicas diversas, em humanos e animais. Quase 200 anos mais tarde, em 1929, Werner
Forssmann realizou a primeira cateterizao cardaca em humanos, procedendo com a introduo de um
catter vesical na veia antecubital esquerda de seu prprio brao, acessando o trio direito, mediante
fluoroscopia; o que lhe valeu muitas crticas e o Prmio Nobel em 1956. Em 1970, Swan e Ganz
procederam com a cateterizao cardaca direita, atravs de um catter fluxo-dirigido, que no
necessitava da fluoroscopia para gui-lo e baseava-se nos aspectos das curvas de presso dos locais por
onde passava o catter.

ANATOMIA DO CATTER ATUAL


O catter mede 110cm de comprimento, com marcas numricas de 10 em 10cm distantes da
extremidade distal. O mais simples contem dois lmens. Um deles, presente na extremidade distal, serve
para registrar as variaes pressricas na artria pulmonar e aspirar amostras sangneas deste local. O
segundo orifcio, distante 30cm do primeiro, localiza-se no trio direito, tendo tambm a serventia de
registro pressrico e colheita de amostras sangneas. No catter, a cerca de 6cm de sua extremidade
distal h um termstor, utilizado para medir tanto a temperatura do paciente quanto para calcular o dbito
cardaco do mesmo atravs da tcnica de termodiluio. H ainda um balonete de ltex prximo
extremidade distal do catter, de volume prximo a 1,5mL, que servir, entre outras coisas, para facilitar
a migrao do catter fluxo-dirigido e ocluir a artria pulmonar para se ter uma leitura mais digna do que
seria a presso diastlica do ventrculo esquerdo (presso de ocluso da artria pulmonar = PCAP). A
extremidade proximal do catter ento ligada a transdutores de presso, os quais por sua vez so ligados
a um registrador (computador); a este registrador tambm liga-se o mdulo de registro de temperatura do
termstor.

UM POUCO DE FISIOLOGIA CARDACA


Antes de comear a entrar em detalhes sobre o catter de Swan-Ganz, importante lembrar
algumas pequenas coisas sobre a fisiologia cardaca. Uma varivel importante a ser citada o DBITO
CARDACO (volume de sangue bombeado pelo corao para a aorta a cada minuto), que est
diretamente relacionado com a pr-carga, ps-carga, contratilidade cardaca, frequncia cardaca e
sincronismo da contratilidade do ventrculo esuqrdo. Pr-carga definida como o comprimento da fibra
muscular cardaca no final da distole e est diretamente relacionada complacncia ventricular,
volemia, sstole atrial, tnus venoso e exerccio (RVS) e inversamente relacionada presso intratorcica; fatores que aumentam a complacncia ventricular: insuficincia mitral, miocardiopatia dilatada;
diminuem a complacncia: IAM, isquemia miocrdica, EAP, cardiopatia hipertensiva, amiloidose, sepsis,
vasopressores, catecolaminas. Ps-carga definida como a tenso da fibra cardaca no incio da sstole
(stress sistlico).e est diretamente relacionada com a resistncia vascular sistmica, estenose valvar e
viscosidade sangnea. Contratilidade cardaca definida como a relao entre a variao da presso
sobre o tempo, representando a fora intrnseca do corao; a contratilidade aumentada pelo tnus
simptico e drogas inotrpicas e diminuda pelo tnus parassimptico, depressores miocrdicos, hipxia,
acidose, isquemia miocrdica, toxinas bacterianas, entre outros.
( FE = DS / VDF x 100% )

Para se ter uma pequena noo de como se comporta a presso nos vrios stios circulatrios,
vamos relembrar o ciclo cardaco:
Os eventos mecnicos do ciclo cardaco.
ECG = Eletrocardiograma; JVP = presso em veia jugular;
M1 = componente mitral de B1 no momento do fechamento da
mitral; T1
= fechamento da valva tricspide, segundo
componente de B1; AO = abertura da valva artica, normalmente
inaudvel; A2 = fechamento da valva artica, componente de B2;
P2 = componente pulmonar de B2, fechamento da valva
pulmonar; MO = abertura da valva mitral, pode estar audvel na
estenose mitral, como estalido de abertura; S3 = B3; S4 = B4;
a = onda produzida pela contrao atrial; c = onda de artefato
carotdeo durante a fase rpida de ejeo do VE; v = onda de
retorno venoso que causa aumento da presso enquanto a valva
tricspide est fechada.

a = sstole atrial; b = contrao isovolumtrica; c = ejeo


mxima; d = incio do relaxamento e ejeo mnima; e =
relaxamento isovolumtrico; f = enchimento ventricular
rpido; g = enchimento ventricular lento

TCNICA E MATERIAL DE INSERO DO CATTER


A cateterizao da artria pulmonar pode ser feita beira do leito, com a devida monitorizao
contnua eletrocardiogrfica e das curvas pressricas. Pode ser realizada por tcnica percutnea em veia
subclvia, jugular interna, jugular externa, femural, ou por disseco da veia antecubital, sendo o mtodo
de Seldinger a de escolha, pela veia jugular interna ou subclvia. Dependendo da via de acesso utilizada,
o trio direito pode ser alcanado pela ponta do catter distante cerca de 50cm da fossa antecubital
esquerda, 40cm da fossa antecubital direita, 30cm das veias femurais, 10-15cm das veia jugulares e
subclvias.
O acesso por via subclvia rpido, o local imvel e um curativo estril e seguro facilmente
mantido. Contudo as complicaes podem ser srias, incluindo pneumotrax e puno da artria
subclvia; devido aos sangramentos nestes locais no poderem ser controlados por compresso,
alteraes da coagulao sangnea so contra-indicaes para a utilizao desta via.
O uso de veias da fossa antecubital seguro, mas algumas complicaes so freqentes, como
estase venosa e flebite, alm de migrao da ponta do catter devido mobilidade do brao; alm disso,
algumas vezes difcil a passagem do catter circulao central por esta via, especialmente na juno
da veia perifrica do brao com a veia subclvia.
A insero por veias do pescoo pode resultar em acidentes de puno da cartida; a maior
dificuldade a conseguir um curativo fixo e estril.
O acesso femural traz riscos maiores de contaminao, bem como trombose venosa profunda e
embolia pulmonar.
acesso guia pique na pele bainha + dilatador retira guia enche o sistema passa o
catter progride cerca de 20cm encher o balo progredir verificar curvas ...
O material necessrio para o procedimeno consta de:
material de flebotomia
campos cirrgicos estreis e campo fenestrado paramentao
cirrgica seringas e agulhas descartveis fios 00 agulhados soluo fisiolgica heparinizada

(1-2U/mL, 3mL/h sob 300mmHg de presso) dispositivo intravenoso (nQ 16 e 18), dilatador venoso
8F, guia metlico em J flexvel, catter S-G, torneirinhas de 3 vias, interconexes de polietileno rgido,
transdutor eletrnico, monitor de presses e ECG
- carro de urgncia, com desfibrilador cardaco.
O procedimento de cateterizao da artria pulmonar deve obedecer aos seguintes passos:
1) seleo da via de acesso 2) limpeza e assepsia do stio cirrgico 3) colocao de campos cirrgicos
4) anestesia local 5) puno venosa com dispositivo intravenoso 6) passagem do guia metlico
7) pequena inciso na pele para facilitar a passagem do dilatador venoso
8) passagem do dilatador
venoso vestindo o guia metlico 9) abertura do invlucro do catter de S-G e teste de permeabilidade
das luzes e da integridade do balo de ltex
10) conexo do catter ao transdutor de presso e
preenchimento de suas luzes com soluo salina heparinizada 11) zeragem do transdutor pela linha
axilar mdia 12) introduo do catter por dentro do dilatador venoso at a marca de 20cm 13) testar
o posicionamento intravascular e a permeabilidade do lmen distal aspirando-se sangue e em seguida
lavando-se o catter com um flush 14) incio do registro de presso pelo lmen distal, observando-se
padro inicial de curva de trio direito 15) insuflao do balo com 1,5mL de ar, prosseguindo-se com a
introduo do catter, permitindo-se ento que o fluxo sangneo dirija a ponta do catter para o VD e
artria pulmonar, o que poder ser evidenciado pelas mudanas caractersticas das curvas de presso:

Observaes:
1) Se aps a obteno da curva de presso de VD o catter foi introduzido mais 15cm e no se obteve a
curva de presso da AP, para-se a introduo, desinsufla-se o balonete, retrai-se o catter at o trio,
reinsufla-se o balonete e reinicia-se o procedimento.
2) importante insuflar o balonete totalmente, conforme a capacidade volmica indicada pelo
fabricante, para prevenir a protuso da ponta do catter que, sendo rgida, pode provocar leso
endocrdica e srias arritmias cardacas
3) Nunca retrair o catter com o balo insuflado, pois h riscos de leses valvulares
4) Atingida a circulao pulmonar, continua-se sempre com o balo insuflado, a avanar lentamente o
catter, at que se obtenha o traado tpico de artria pulmonar ocluda
5) Neste ponto desinsufla-se o balonete, devendo-se novamente obter o traado de presso de AP; se a
ponta estiver satisfatoriamente posicionada, a re-insuflao permitir a pronta obteno da PAPO
6) Terminado o posicionamento do catter, procede-se a fixao do introdutor pele com fio )); faz-se
RX de trax para visualizar o posicionamento da ponta do catter alm de possveis complicaes
7) Durante a passagem do catter normal a ocorrncia de arritmias cardacas, principalmente durante a
regio prxima ao infundbulo do VD, que muito arritmognica
8) Na prpria zeragem do aparelho, pode-se verificar se o catter encontra-se com alguma obstruo, ao
observar o aspecto da queda de presso aps um flush, que deve ser repentina
9) O gotejamento fcil de soluo heparinizada pela luz distal exclui a possibilidade de o catter estar
obstrudo
10) Nos casos em que haja dificuldade para se ultrapassar o VD, aconselha-se elevar o trax do paciente a
um ngulo de 40-50o, para facilitar a flutuao do balonete insuflado em direo AP.

Critrios para se comprovar o adequado posicionamento da ponta do catter em ramo da AP:


PAPO menor ou igual PAPd (exceto na insuficincia mitral) e sempre menor que a PAPm
curva de PAP com incisura dicrtica

curva de PAPO com morfologia atrial


RX de trax
Sat O2 com o balo insuflado (no vlido em penumonias/atelectasias)
COMPLICAES

Associadas ao acesso venoso: puno arterial, pneumotrax, hemotrax, hemorragia local, leso do
plexo braquial, embolia gasosa
Associadas passagem do catter: arritmias, perfurao e tamponamento, ruptura de artria
pulmonar, enovelamento, danos valvares
Associadas permanncia do catter: trombos murais, infeco (Staphylococcus e Candida), leso
endocrdica, infarto pulmonar, embolia area
CAUSAS DE ERRO NA OBTENO DO DBITO CARDACO
DC falsamente alto: Pequeno volume de soluo injetada, bolhas de ar, perda de lquido injetado,
erro na constante do catter, catter na parede do vaso, aquecimento da soluo injetada
DC falsamente baixo: intervalo < 1min. entre as medidas, catter obstrudo ou dobrado
INDICAES DE MONITORIZAO HEMODINMICA INVASIVA
A monitorizao hemodinmica invasiva da artria pulmonar tem os seguintes objetivos centrais:
1) avaliar a funo ventricular direita ou esquerda; 2) monitorizar as mudanas do estado hemodinmico;
3) orientar a teraputica; 4) fornecer dados indicativos de prognstico
As condies nas quais a cateterizao da AP pode ser til so caracterizadas basicamente pela
incerteza clnica diagnstica do atual estado hemodinmico ou a presena de estados hemodinmicos
rapidamente mutveis. Dessa forma, as indicaes so relativamente amplas e freqentemente teis numa
UTI. Vale ressaltar que uma cuidadosa avaliao clnica e todos os recursos de avaliao diagnstica noinvasiva devem ser esgotados antes que se proceda cateterizao da AP, uma vez que a tcnica por si s
apresenta um pequeno porm definido risco de vida para o paciente. As principais indicaes do uso
clnico da cateterizao so as seguintes:
Manuseio do IAM complicado
Hipovolemia X choque cardiognico
Insuficincia de VE
Infarto de VD
Ruptura de septo IV, insuficincia mitral aguda
Avaliao da insuficincia respiratria aguda
Edema pulmonar cardiognico X no-cardiognico
Avaliao dos estados de choque cardiognico, hipovolmico, sptico, misto
Embolia pulmonar
Avaliao da teraputica em casos selecionados
Reduo da pr-carga e ps-carga na IVE
Agentes inotrpicos
Vasodilatadores, vasopressores
Ventilao mecnica com PEEP
Manuseio de pacientes em ps-operatrio de cirurgia cardaca
Manuseio per-operatrio de pacientes selecionados
Avaliao das necessidades de reposio volmica em UTI
Hemorragia GI, Sepse, trauma, queimaduras, IRA, cirrose
AS VARIVEIS DA MONITORIZAO HEMODINMICA PRESSO E OXIGENAO
As variveis de presso e oxigenao so obtidas atravs do catter de Swan-Ganz. Estas
variveis podem ser divididas em variveis diretas e indiretas. As diretas so aquelas obtidas diretamente
pelo catter e as indiretas so obtidas atravs de frmulas.

Variveis diretas
Presso:

Presso de trio direito (PAD) ou presso venosa central (PVC) pr-carga de VD


Presso de ventrculo direito (PVD): sistlica, diastlica inicial (Pd1) e diastlica final (Pd2)
Presso de artria pulmonar (PAP): sistlica, mdia e diastlica
Presso de ocluso de artria pulmonar (PAPO ou presso de encunhamento)
Presso arterial mdia (PAm)

Oxigenao:

Hemoglobina (na verdade obtida pelo hemograma)


Dbito cardaco (pelo mtodo da termodiluio)
Gasometria arterial (PaO2, PaCO2, Sat aO2, pH)
Gasometria venosa mista (PvO2, PvCO2, Sat vO2, pH)

Variveis indiretas

ndice cardaco (IC)


ndice sistlico (IS)
Resistncia vascular pulmonar (RVP)
Resistncia vascular sistmica (RVS)
Trabalho sistlico do VE (TSVE)
Trabalho sistlico do VD (TSVD)
ndice de perfuso coronariana
Contedo arterio-venoso misto de oxignio (C (a-v)O2)
Contedo capilar de oxignio (CcO2)
Presso alveolar de oxignio (PAO2)
Diferena alveolo-arterial de oxignio (D (A-a)O2)
Shunt (Qs/Qt)
Consumo de oxignio (VO2)
Oferta de oxignio (DO2)
Taxa de extrao de oxignio (TEO2)

VARIVEIS DIRETAS DE PRESSO


O catter de Swan-Ganz progredido, com o balo insuflado, atravs de um acesso venoso
central. Ele chega ao trio direito onde obtemos a presso venosa central, que representa a medida
aproximada da pr-carga do VD. Posteriormente, atinge o VD sendo observado sbita elevao da
presso medida. Finalmente, o catter alcana a artria pulmonar, surge curva com incisura dicrtica
(morfologia caracterstica da artria) que representa a avaliao da ps-carga de VD. A migrao do
catter na artria pulmonar feita at o momento em que o balo possua o mesmo dimetro da artria,
neste ponto ocorre a ocluso da AP. Esta presso fornece a medida indireta da presso diastlica final do
VE, que representa a medida aproximada da pr-carga do VE. A avaliao da ps-carga do VE ser
obtida atravs da presso arterial sistmica mdia. Assim, temos:
PAD pr-carga de VD; PAP ps-carga de VD; PAPO pr-carga de VE; PAm ps-carga de VE
(v.n. = 3 - 9mmHg)
(v.n. = 10 17 mmHg)
(v.n. = 5 12 mmHg)
(v.n. = 70 105mmHg)
VARIVEIS DIRETAS DE OXIGENAO

1) Hemoglobina representa o veculo que carreia o oxignio at os tecidos. Por isso, tem importante
utilidade na avaliao do transporte de oxignio.
2) Dbito cardaco o motor que impulsiona o veculo. Tambm importante componente do
transporte de oxignio. Ele medido diretamente por mtodo de termodiluio. O catter calcula esta
varivel atravs da equao de Stewart-Hamilton, que baseada no volume do liquido injetado, na
temperatura do lquido injetado, na temperatura do sangue e na variao da temperatura do sangue no
perodo.
3) Gasometria arterial fornece como principal dado a saturao arterial de oxignio, que representa a
quantidade de oxignio que o veculo est transportando.
4) Gasometria venosa mista fornece como principal dado a saturao venosa mista de oxignio, que
reflete a relao entre a oferta e o consumo de oxignio.
REDUO da SvO2
Reduo da oferta de O2 (DO2)
Aumento do consumo de O2 (VO2)
Choque
Febre
Hipxia
Tireotoxicose
Anemia
Agitao
Insuficincia cardaca
Convulso
Aumento da oferta de O2 (DO2)
Hiperxia
Oxigenioterapia hiperbrica
Aumento do inotropismo

AUMENTO da SvO2
Reduo do consumo de O2 (VO2)
Hipotermia
Sepsis
Paralisia neuromuscular
Delirium tremens

Outros
Shunt cardaco E-D
Erro na coleta

A SvO2 o marcador de hipoperfuso mais precoce (exceto no choque sptico). A SvO 2 tem
grande relao com o O2 utilizado. A gasometria venosa mista dever ser colhida da artria pulmonar,
pois esta amostra representa a mistura do sangue venoso de todos os tecidos fornecendo uma noo
global do metabolismo tecidual.
PaO2 normal = 0,9 x (104,2 idade x 0,27)
D(A-a)O2 normal = 0,9 x (2,5 + idade x 0,21)
VARIVEIS INDIRETAS
1) Dbito cardaco (DC) medido diretamente; indiretamente ele fornece outras variveis, pois pelo
mtodo de Fick, a frmula do DC : DC = VO2 / [C(a-v)O2 x 10] (v.n.= 4-8 L/min)
2) ndice cardaco (IC) IC = DC / ASC (v.n.=2,5 4,2 L/min/m2)
3) ndice sistlico (IS) IS = (IC x 1000) / FC

(v.n.=33 47 mL/min)

4) Presso arterial mdia (PAm) PAm = (PAs + 2PAd) / 3

(v.n. = 70 105 mmHg)

5) Resist. vasc. pulmonar (RVP) RVP = (PAPm PAPO) / DC x 79,92(v.n.= 150 250 dyn/s/cm-5)
IRVP = RVP / ASC (v.n.=255 285 dyn/s/cm-5/m2)
6) Resist vascular sistmica (RVS) RVS = (PAm PVC) / DC x 79,92 (v.n. = 900 1200 dyn/s/cm-5)
IRVS = RVS / ASC (v.n.=1970 2390 dyn/s/cm-5/m2)
7) Trabalho sistlico do VE (TSVE) TSVE = 0,0144 x VS x PAm
ITSVE = TSVE / ASC (v.n.= 44 68 g.M / m2)
8) Trabalho sistlico do VD (TSVD) TSVD = 0,0144 x VS x PAPm
ITSVD = TSVD / ASC (v.n. = 4 8 g.M / m2)
9) Presso de perfuso coronariana (PPC) PPC = PAm PADm (v.n. = 73 95 mmHg)

10) ndice de perfuso subendocrdica (IPSE) IPSE = [(PAm x 0,86) PAPO] / FC (v.n. > 0,6 )
11) Contedo arterial de O2 (CaO2) CaO2 = (Hb x 1,39) x SaO2 / 100 + (PaO2 x 0,0031)
1,39 = quantidade de O2 (mL) que 1g de Hg capaz de transportar
0,0031 = coeficiente de O2 livre (oxignio que no ligado hemoglobina)
(v.n. = 12 22 mL/dL)
12) Contedo misto de O2 (CvO2) CvO2 = (Hb x 1,39) x SvO2 /100 + (PvO2 x 0,0031)
(v.n. = 12 17 mL/dL)
13) Contedo arterio-venoso misto de O2 ( C(a-v)O2 ) C (a-v)O2 = CaO2 CvO2
(v.n. = 3 5 mL/dL)
14) Contedo capilar de O2 (CcO2) CcO2 = (Hb x 1,39) + 0,0031 x (Pbar 47 PaCO2)
(v.n. = 20,1 24,2)
15) Diferena alveolo-arterial de O2 ( D(A-a)O2 ) D(A-a)O2 = PAO2 PaO2 (v.n.< 30mm Hg)
16) P (A-a)O2 = FiO2 x (Pbar 47) PaCO2 x (1,25 0,25 x FiO2 ) PaO2 (v.n. = 25 65 mmHg)
17) Consumo de oxignio (VO2) VO2 = 10 x C(a-v)O2 x IC

(v.n. = 100 180 mL/min/m2)

18) Oferta de oxignio (DO2) DO2 = 10 x CaO2 x IC

(v.n. = 520 720 mL/min/m2)

19) Taxa de extrao de oxignio (TEO2) TEO2 = VO2 / DO2

(v.n. = 0,22 0,30)

20) Shunt (QS/QT) QS/QT = (CcO2 CaO2) / (CcO2 CvO2)

(v.n. = 0,05 0,08)

21) Gasto energtico de repouso (GER) GER = VO2 x 7

ou GER = DC x Hb x (SaO2 SvO2) x 95

22) rea de superfcie corporal (ASC) ASC = (71,84 x peso(kg)0,425 x altura(cm)0,725) / 10000
ou ASC = altura(cm) + peso(kg) 60 / 100
23) FiO2 FiO2 em pacientes que no esto no respirador: FiO2 = (4 x fluxo de O2 ) + 20
OBS: As variveis indexadas (ITSVE, ITSVD, IS, IC,etc) so variveis mais confiveis, por levarem em
conta a res de superfcie corporal do paciente.
ALTERAES HEMODINMICAS EM ALGUMAS SITUAES CLNICAS

Choque Hipovolmico

PAPO
Volume diastlico
RVS (efeito simptico)
TEO2
Diferena arterio-venosa de O2 ( C(a-v)O2)
SvO2
Choque Sptico
PA (hipotenso)
DC
RVS
SvO2 normal ou alta
TEO2 baixa

*** Se o paciente em choque sptico no estiver febril e


vasodilatado, este pode estar hipovolmico.

PAPO
Choque Cardiognico
PAPO
DC
RVS
TEO2
C(a-v)O2

Edema Pulmonar

Cardiognico
PAPO >25
Hipotenso
Hipoxemia
DC
Perfuso perifrica

No-cardiognico
PAPO < 20
Hipoxemia
complacncia pulmonar

Tamponamento Cardaco

Leses em trax anterior


Leses em epigstrio
Cirurgias cardacas
Per ou ps-cateterismo cardaco
Per ou ps-canulao venosa ou marca-passo

CLNICA:
ECG de baixa voltagem
RX em corao de moringa
Sinal de Kussmaul (RetVen insp profunda)
turg jugular e PA
Pulso paradoxal

Infarto de VD

PA (hipotenso)
Ausculta pulmonar normal
PVC alta
Paciente com infarto inferior
ECO: sinais de hipo/acinesia segmentar de VD
V3R/V4R com alteraes compatveis
P atrial
frao de ejeo
*** tratamento: repor volume!!!

Insuficincia Mitral

onda v na curva de PAPO

Defeito do septo interventricular

salto oximtrico; ex: SaO2 em AD = 60% e em VD = 90%

Choque Hipovolmico
Choque Sptico
Choque Cardiognico
Embolia Pulmonar
Infarto de VD
Tamponamento

PVC

PAP

Pcap

varivel

DC

RVS

SvO2

IAM com CIV


IAM com Insuf. Mitral

prejudicado

* S se tiver SARA que ; neste caso ocorre liberao de depressores miocrdicos e o DC cai.