ASSISTÊNCIA AO PARTO

INTRODUÇÃO

Evolução fisiológica e deve ser realizada pela própria parturiente (grande protagonista do parto, devemos apenas orientar e
realizar a segurança da mãe e do bebê, intervir apenas quando houver necessidade).

Definição do trabalho de parto:

• Manual da SOGIMIG de GO (2017): contrações eficientes que levam a dilatação de 2 a 4 cm e ao esvaecimento do colo
de 30 a 50% = 2 A 3 CONTRAÇÕES DE 20 A 30 SEGUNDOS A CADA 10 MIN.
• Rezende (13ª edição, 2016): CONTRAÇÕES RÍTMICAS E DOLOROSAS (no mínimo 2 a cada 10 min, com duração de 50 a
60 segundos), DILATAÇÃO DE 4 CM COM APAGAMENTO OU 5 CM SEM APAGAMENTO, FORMAÇÃO DA BOLSA DAS
ÁGUAS E PERDA DO TAMPÃO MUCOSO.

PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO

Fase latente: desde o início do

processo de dilatação até 6 cm de
dilatação.

• Ações preparatórias do trabalho

de parto

Fase ativa: mais curta, duração de 6-

12h, dividida entre período de
dilatação e período expulsivo.

Ministério da Saúde define a fase ativa

do parto quando há contrações
uterinas regulares e dilatação cervical
com pelo menos 4cm.

1º período: Período de dilatação

2º período: Período expulsivo

3º período: Secundamento

4º período: 1ª hora após o parto

PARTOGRAMA:

• Representação gráfica da evolução do trabalho de parto

• As marcações são iniciadas na fase ativa (a partir de 3 a 4 cm de dilatação), anotando-se a hora dos registros.
• Se iniciar durante a fase latente, podem ser tomadas ações precipitadas e erradas.

O que registrar?

• Tempo
• Dilatação cervical
• Descida da apresentação
• Padrão de contratilidade, BCF, integridade ou não das membranas, uso de ocitócitos, analgesia.
1ª linha traçada (linha de alerta): é construída na 1ª hora (com 1h no trabalho de parto).

Após a linha de alerta é traçada a linha de ação (4h depois da linha de alerta).

As linhas dividem o partograma em 3 zonas: zona 1, 2 e 3 → essas zonas representam anormalidades de evolução.

A paciente deve ser reavaliada a cada 2h.

A dilatação é representada por um triângulo e a apresentação e a variação por um círculo.

Quando começa a ultrapassar a linha de

ação, muitas vezes devemos tomar alguma
conduta (na zona 2/3).

Trabalho de parto normal evolui na zona 1,

sem ultrapassar a linha de alerta.

Alerta: necessidade de uma melhora e

observação clínica. Já a ultrapassagem da
linha de ação necessita de alguma
intervenção médica.

PERÍODO DE DILATAÇÃO (1º PERÍODO)

É diferente entre multíparas e primíparas.

Primíparas: mais demorado, duração de aproximadamente 10 a 12h. O apagamento ocorre antes do início do trabalho.

Multíparas: mais rápido, duração de 6 a 8h. O colo dilata e apaga durante o trabalho de parto (ocorre tudo de maneira
concomitante).

Bolsa das águas: projeção das membranas ovulares através do colo e a rotura espontânea ocorrem no final do período de
dilatação ou no período expulsivo (não necessariamente tem que romper antes do trabalho de parto).

TRICOTOMIA

• Não deve ser recomendada como parte da rotina de admissão do trabalho de parto.
• Pêlos devem ser aparados com tesoura apenas no trajeto da incisão da episiotomia.
DIETA (não deve ficar de ingesta zero durante o TP)

• Alimentos sólidos devem ser evitados (dor intensa da contração pode causar náusea).
• Permitida ingesta de líquidos claros (água, suco sem polpa, chá).

DEAMBULAÇÃO E POSIÇÃO (importância de movimentar)

• Caminhar pelo parto;

• Ficar em baixo do chuveiro;
• Adotar a posição que lhes seja mais confortável; (não somos nós que determinamos)
• Evitar longos períodos em DD pelo risco da síndrome de hipotensão supina.

AMNIOTOMIA (não é realizado de forma rotineira)

• Reduz tempo total de TP;

• Aumenta risco de:
o Compressão do cordão umbilical
o Amniorrexe prolongada → infecção puerperal
o Cesarianas
o Ruptura de vasa prévia → hemorragia fetal → óbito
• Indicação: gestante com trabalho de parto com evolução anormal.
o Se tiver evoluindo bem aguarda a ruptura espontânea das bolsas.

TOQUES VAGINAIS

• Frequência avaliada caso a caso;

• Um toque vaginal a cada 1 a 2h durante o período de dilatação;
• MS (ministério da saúde): toque vaginal a cada 4h
o Se a paciente ainda estiver em período latente, não vai ficar tocando a cada 1/2h
o Se estiver em fase ativa, aumenta-se a frequência.

USO E MEDICAÇÕES

• Analgésicos, anestesia de condução, ocitocina;

• Analgesia peridural, opiáceos como a Meperidina (casos muito resevados).
• Efeitos adversos da ocitocina: efeito antidiurético, hiperestimulação uterina, sofrimento fetal (taquisistolia, contrair de
maneira muito eficiente).
o Sempre que for intervir tem que acompanhar de perto!!

MANEJO ATIVO DO TRABALHO DE PARTO

• Objetivo (1969): reduzir as taxas de cesariana primária por redução do risco de distocia.
• Diagnóstico preciso de TP;
• Suporte contínuo por enfermeira;
• Amniotomia de rotina;
• Monitorização do progresso do parto com partograma;
• Uso liberal de ocitocina intravenosa;
• Benefício: conduta individualizada, não ao conjunto de intervenções.
o Não necessariamente tem que usar todas, usa-se de acordo com a necessidade/evolução do TP.

MONITORIZAÇÃO DO BEM-ESTAR FETAL (extremamente importante)

• Objetivo: prevenir a hipóxia fetal grave que culmine em danos neurológicos ao RN.
• Ausculta fetal intermitente x Cardiotocografia intraparto (o que estiver disponível)
• Cardiotocografia: redução da ocorrência de convulsões neonatais, sem diferença na incidência de paralisia cerebral e
morte perinatal. Aumento de cesarianas (falsos +) (quando acha que tem alteração, mas não tem).
o Saber interpretar bem.
 • Outros: oximetria de pulso fetal e análise de pH do sangue capilar fetal.

AUSCULTA FETAL INTERMITENTE (UTILIZA O SONAR)

• 1º período: a cada 30 min – baixo risco / a cada 10 min – alto risco

• 2º período: a cada 5 min, independente do risco.

CARDIOTOCOGRAFIA

• Dilatação dos BCF associado ao monitoramento das contrações uterinas com um tocodinamômetro.
• Padrões de interpretação:
o Basais
▪ Frequência cardíaca fetal (FCF): 110 a 160 bpm
▪ Acelerações transitórias – aumento da FCF > 15 bpm por 15 segundos
▪ Desacelerações ausentes
o Periódicos: associados com as contrações
▪ As desacelerações precoces (DIP 1) – DIP precoce ou cefálico
• Quedas da FCF associadas às contrações uterinas, que se iniciam e terminam com as mesmas
• Compressão do polo cefálico, levando ao aparecimento de um refluxo vagal secundário
(fisiológico).
• Não há associação com hipóxia fetal, e não há necessidade de medidas de correção.
▪ As desacelerações tardias (DIP 2):
• Quedas graduais da FCF, as quais se iniciam cerca de 30s após o termino da contração uterina.
• Hipóxia fetal transitória associada à redução da perfusão uteroplacentária durante a contração
• Medidas corretivas e a complementação de propedêutica com a oximetria e a análise do pH
fetal.
o Nesse caso devemos realizar algumas intervenções
o Episódicos: sem associação com as contrações
▪ Mais comumente encontradas no TP
▪ Podem estar associadas a esforço materno no período expulsivo, sem necessariamente significar
sofrimento fetal agudo
▪ Quando acompanhadas da lenta recuperação da FCF, recuperações incompletas e alterações da linha
de base são altamente sugestivas de hipóxia fetal.

SUPORTE CONTÍNUO À GESTANTE

• Suporte emocional (presença contínua, encorajamento, elogios)

• Medidas de conforto (toque, massagem, banho)
• Informações sobre o progresso do parto
• Formas de facilitar a evolução do mesmo
• Interlocução com toda a equipe
• Presença de acompanhante reduziu a duração do TP, a necessidade de medicações analgésicas e a incidência de
cesariana.
• Suporte contínuo contribui para a satisfação materna sobre a experiência do parto.

PERÍODO EXPULSIVO (2º PERÍODO)

Início: no final do período de dilatação (dilatação total de 10cm) e termina com a expulsão total do feto.

Duração: 50min nas primíparas e 20min nas multíparas.

As contrações uterinas atingem seu máximo, com uma frequência de 5 a 10 min, durando de 60 a 70s;

A importância da avaliação do bem-estar-fetal e materno

• Diminuição de complicações perinatais

Acompanhamento da evolução do TP

• Toques vaginais serão importantes para indicar a altura da apresentação e sua rotação interna.

AUXÍLIO NA EXPULSÃO FETAL

• O obstetra deve incentivar os esforços expulsivos da mãe

• Observado aumento da força de contrações em cerca de 40mmHg

PROTEÇÃO PERINEAL E PREVENÇÃO DE TRAUMATISMOS FETAIS

• MANOBRA DE RITGEN
o Auxiliar e orientar a deflexão do polo cefálico por meio de
compressão do períneo posterior e controle da deflexão com a mão
oposta.
• EVITAR A MANOBRA DE KRISTELLER
o Prejudicial ao feto e desconfortável para a mãe.
o Abertura do períneo invés de proteger
o Pressionar o fundo uterino para expulsar o feto
o Pode causar traumatismo aos fetos
• MANOBRA DE MCROBERTS
o Conseguir por meio da adoção de posição de pernas e coxas sobre o abdome promover
a rotação da sínfise púbica no sentido anterior e superior, aumentando a inclinação do
estreito superior da pelve em 10 graus aproximadamente.
o Previne distocia do bebê

EPISIOTOMIA

• Sua realização sempre deve ser justificada, com recomendação para

episiotomia médio-lateral originando na fúrcula vaginal e direcionada para o lado
direito, com ângulo de eixo-vertical entre 45 e 60 graus.
• Assegurar analgesia efetiva antes da realização de uma episiotomia.
• Sua indicação rotineira tem sido bastante contestada com base em evidências atuais e pelas
desvantagens que superam muitas vezes os benefícios sugestivos da sua realização.
o Não previne laceração

SECUNDAMENTO (3º PERÍODO)

Tempo estimado de 15 a 30min

• Não se deve ter pressa para retirada da placenta

O obstetra deve procurar minimizar a separação entre mãe e filho.

Considerar conduta ativa se:

• Hemorragia
• Não dequitação placentária após 1h de parto

Manobra de Jacobs-Dublin

• Rotação da placenta para total retirada das membranas fetais;

• Verificar a forma placentária, inserção e comprimento do
cordão umbilical e nº de vasos
• Descolamento pelo lado fetal: baudelocque-schultze
• Descolamento pelo lado materno: baudelocque-duncan
PERÍODO DE DEQUITAÇÃO

• CONDUTA FISIOLÓGICA (conjunto de cuidados)

Ocitocina 10UI IM após o desprendimento da
o Clampeamento do cordão após para a pulsação
criança e antes do clampeamento do cordão.
o Expulsão da placenta por esforço materno
→ previne hemorragia pós-parto
• CONDUTA ATIVA
o Clampleamento e secção precoce do cordão umbilical
o Tração controlada do cordão apenas após sinais de separação placentária
• Retenção placentária
o Explicar para a mulher o que está acontecendo e quais serão os procedimentos necessários;
o Providenciar acesso venoso calibroso;
o Não usar ocitocina IV adicional de rotina para o desprendimento placentário excesso presença de hemorragia;
o Realizar exame vaginal minucioso. Oferecer analgesia;
o Se o parto ocorreu em uma unidade extra-hospitalar providenciar transferência antes da exploração uterina;
o Não realizar remoção manual ou cirúrgica sem analgesia adequada.

REVISÃO DO CANAL DE PARTO

• Cavidade uterina: na suspeita de retenção de restos placentários;

• Colo uterino: identificar e suturar lacerações
• Revisão da mucosa vaginal
• Revisão perineal: identificar e corrigir lesões anorretais
• Classificar as lacerações existentes
o 1º grau: lesão apenas da pele e mucosas
o 2º grau: lesão dos músculos perineais sem atingir o esfíncter anal
o 3º grau: lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal
▪ 3a: laceração de menos de 50% da espessura do esfíncter anal
▪ 3b laceração de mais de 50% da espessura do EA
▪ 3c: laceração do esfíncter anal interno.
o 4º grau: lesão do períneo envolvendo o complexo do EA (EA interno e externo) e o epitélio anal.

QUARTO PERÍODO (1ª HORA APÓS O PARTO)

PERÍODO DE OBSERVAÇÃO - Realizar as seguintes observações da mulher logo após o parto

• Temperatura, pulso e PA
• Lóquios (sangramentos após o término do período expulsivo), contração e involução uterina
o Se fizer hipotonia uterina pode causar hemorragia
• Avaliação precoce das condições emocionais da mulher em resposta ao TP e parto
• Micção bem sucedida

Obs:

Durante a gestação a contratilidade uterina apresenta 04 fases=

- fase 1 (quiescência)= útero refratário aos agentes uterotônicos
- fase 2 (ativação)= caracterizada pela alteração cervical e pela descida do fundo uterino, promovida pela atividade contrátil
- fase 3 (estimulação)= o trabalho de parto (dividido clinicamente em três estágios - dilatação, expulsão e dequitação)
- fase 4 (involução)= retorno ao estado pré-gestacional, com início 01 hora após o parto

Taquissistolia caracteriza-se por mais de 05 contrações em dez minutos.

Na fase ativa, espera-se uma dilatação de 1 cm/h.

 • Em geral, a progressão da dilatação cervical na fase ativa do trabalho de parto deve ser de ao menos 1cm/h.
Entretanto, deve-se ter cautela nessa interpretação, pois cerca de 50% das mulheres não dilatam 1cm/h até alcançarem
5-6cm.

As variedades de posição posteriores caracterizam-se por descida mais lenta e período expulsivo mais longo.
Apesar de ser possível levantar a hipótese de DCP (desproporção céfalo-pélvica) em gestantes, o diagnóstico de certeza deve ser
feito, quase majoritariamente, durante o trabalho de parto.
A analgesia peridural está relacionada com períodos expulsivos mais prolongados, mas não com o aumento de cesariana.
A macrossomia fetal não é contraindicação de trabalho de parto, mas o parto vaginal está contraindicado se peso fetal estimado
no USG for maior que 5kg em gestantes normoglicêmicas ou 4,5kg em gestantes diabéticas.