UNIVERSIDADE CEUMA

CURSO DE NUTRIÇÃO
DIETOTERAPIA INFANTIL

ERROS INATOS DO
METABOLISMO

Profª Ma. Ângela Souza Barroqueiro

Dietoterapia
Tratamento
Quadro clínico
Diagnóstico
Incidência
Conceito
 INTRODUÇÃO
• Os Erros inatos do Metabolismo (EIM) envolvem mais de 500
doenças genéticas descritas até hoje pela literatura médica.

• O termo erro congênito abrange uma vasta série de anormalidades

metabólicas causadas por defeitos ou comprometimentos de
substâncias específicas.

• Bloqueio de uma determinada rota metabólica.

• A consequência deste bloqueio é: ACÚMULO do substrato, a

DEFICIÊNCIA do produto da reação, o DESVIO do substrato
para uma rota alternativa.

• O quadro clínico é decorrente destas consequências, depende do

tamanho da molécula, pequena se difunde e grande se acumula.

Mahan; Escoot-Stumo; Raymond, 2012

 DEFEITO ENZIMÁTICO

NORMAL Substrato Enzima Produto

EIM Substrato Enzima Produto

Rota Produto
Alternativa Alternativo
 Herança
• Autossômica Recessiva

• Algumas ligadas ao X

• Sozinhas são raras, mas em conjunto têm uma incidência

de 1:5.000 dos recém-nascidos vivos.

• No Brasil:

- Fenilcetonúria de 1:11.818 - 1:15.000

- Doença da Urina do Xarope de Bordo de 1:43.000

- Deficiência de biotinidase em recém-nascidos vivos de

1:125.000

Mahan; Escoot-Stumo; Raymond, 2012

HERANÇA AUTOSSÔMICA
RECESSIVA
 Enzimas diferentes funcionam
na mesma área de metabolismo
• As enzimas 1, 2 e 3 atuam conjuntamente para gerar o
produto final

• Na ausência de qualquer uma destas enzimas, o defeito será

o mesmo: ausência do produto final, logo a clínica será a
mesma.

Enzima 1

Enzima 2
Produto
Final
Enzima 3

Mahan; Escoot-Stumo; Raymond, 2012

 Doenças diferentes originam-se
por defeitos de uma mesma enzima

• A enzima Y atua em 4 Produto 1

rotas metabólicas que

produzem produtos
diferentes Produto 2

• Logo, na ausência da Enzima Y

enzima Y, todos os 4
produtos estarão Produto 3
ausentes, o que resulta
numa mesma clínica.
Produto 4
Manifestações Clínicas
• Variadas, desde assintomáticos (glicosúria renal) até
fatais (defeitos no ciclo da uréia)

• Parecem com doenças comuns

• Podem aparecer ao nascimento ou na infância

• Pode ter qualquer sintoma

Fenilcetonúria
Hipertireoidismo Congênito
Anemia Falciforme
Hemoglobinopatias
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico precoce e evolução do tratamento

Falhas → sinais e sintomas inespecíficos

Recusa alimentar
Vômitos
Desidratação
Letargia
Hipotonia
Convulsão
TERAPIA NUTRICIONAL

Crescimento e desenvolvimento adequados

Integração da criança no ambiente social

Orientação à família

Cardápios variados

Supervisão do preparo da alimentação

Avaliação do cumprimento da dieta

TERAPIA NUTRICIONAL
Restrição Alimentar
- Não ingerir o substrato
- Altamente eficaz
- Cumprimento vitalício
de uma dieta restrita,
artificial e cara
Desvio
- Consiste em desviar a rota
metabólica alterada por uma
rota alternativa, desde que o
produto alternativo não seja
tóxico.

Reposição
- Administrar a enzima ausente
- Êxito no tratamento
- Poucas doenças tratáveis por
este tratamento
CLASSIFICAÇÃO EIM
• Grupo 1: Defeito de síntese ou catabolismo de
moléculas complexas; Sintomas progressivos,
permanentes, independentes de intercorrências e
não relacionados a ingestão alimentar. Ex: doenças
lisossomais;
• Grupo 2: Defeito no metabolismo intermediário;
Acúmulo de produtos tóxicos próximos aos bloqueio
metabólico; Existência de intervalos livres de
sintomas e a relação com as intercorrências
(infecções) ou com a ingestão alimentar
• Grupo 3: Defeito na produção ou utilização de
energia. Erros inatos no metabolismo intermediário
no fígado, no miocárdio, no músculo ou no cérebro.
Ex: Doença de depósito de glicogênio.
GRUPO 1

Doenças Lisossomais
• Mucopolissacaridoses (MPS):
• Deficiência da enzima lisossômica específica que
afeta o catabolismo de Glicosaminoglicanos
(GAG), são cadeias de polissacarídeos não
ramificados presente na membrana celular.
• Esfingolipidoses:
• Acúmulo progressivo de esfingolipídios (lipídeos
que formam as membranas celulares, por exemplo,
dos neurônios) no lisossoma e são constatemente
sintetizadas e degradadas.
 GRUPO 2: intervalos livres de sintomas
ingesta de alimento nocivo causa crise

AMINOACIDOPATIAS ACIDÚRIAS
Cistinúria
Fenilcetonúria ORGÂNICAS
Tirosinemia Acidemia isovalérica
Homocistinúria Acidemia propiônica
Hiperglicemia não-cetótica Acidemia metilmalônica
Doença da urina do xarope de Acidemia glutâmica tipo I
bordo ou leucinose
INTOLERÂNCIA AOS
DEFEITOS DO CICLO AÇÚCARES
DA URÉIA Galactosemia Clássica
Citrulinemia
Deficiência de Galactoquinase
Acidúria Arginosuccínica
Deficiência de Epimerase
Argininemia
Intolerância Lisinúrica à Proteína Intolerância Hereditária à frutose
 Fenilcetonúria
• A PKU é o mais comum dos erros
congênitos do metabolismo de
aminoácidos.
• Afeta aproximadamente 1 em cada
11.000 recém-nascidos no Brasil.
Conceito
A PKU resulta da deficiência da enzima fenilalanina
hidroxilase (FAL - OH), que transforma o aminoácido
fenilalanina em outro aminoácido, a tirosina.
E, a tirosina transforma-se em neurotransmissores, dopamina
e noradrenalina.
A fenilalanina (acúmulo do substrato) é desviada para
fenilpiruvato, fenilacetato e fenilactato (produtos
alternativos) – tóxicos
A falta da tirosina (ausência do produto) perturba a produção
de melanina;

Mahan; Escoot-Stumo; Raymond, 2012

 Metabolismo

FENILALANINA
X
FAL-OH TIROSINA

TIR-OH
Melanina

Proteínas Dopamina
teciduais
DOPA-β-OH

Noradrenalina
Fenilalanina
A fenilalanina é um composto natural que está presente em
todas as proteínas (vegetais ou animais). É importante
porque é uma parte integral de todas as proteínas do nosso
corpo.

Os humanos não conseguem sintetizar a fenilalanina, logo é

um componente essencial da nossa dieta diária.

Mahan; Escoot-Stumo; Raymond, 2012

Encontrado
Teste do Pezinho

É recomendado o controle semanal dos níveis de fenilalanina

no primeiro ano, quinzenal no segundo, e mensal no terceiro
e a partir desta idade a cada dois a três meses,
dependendo do paciente e de sua família;
Critérios de diagnóstico:
Phe > 6-10 mg/dL(360-600 mmol/L)
Tyr < 3mg/dL (165 mmol/L)
Mahan; Escoot-Stumo; Raymond, 2012
 Quadro Clínico
Seis meses → atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, “urina
de rato” e irritabilidade
1 ano → Oligofrenia, atraso do desenvolvimento psicomotor,
deficiência mental, convulsões, disfagia, vômitos recorrentes,
hiperatividade, tremor e microcefalia, QI inferior a 50

Em estudo realizado no nosso meio com 80 pacientes portadores de fenilcetonúria,

observou-se entre os pacientes com diagnóstico tardio:
- atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (92%) - atraso de fala e linguagem (86%)
- deficiência mental (81%) - distúrbio do comportamento (agitado ou "autista-
like")(89%)
- convulsões (25%) - disfagia (18%) - microcefalia (1,6%) - vômitos recorrentes 25
(3%)
- eczema de difícil tratamento (1,6%) .

Martins, AM; Fisberg, RM e Schmidt, BJ Estudio Clinico de Niños Brasilenos con Fenilcetonuria, Seguimiento a 5 años.
Actualidad Nutricional 21(2): 66-70, 1995.
Quadro Clínico
• Atraso global do DNPM
• Hiperatividade
• Convulsões
• Alterações cutâneas (eczema e dist. De pigmentação)
• Comportamento agressivo ou tipo autista
• Hipotonicidade muscular
• Tremores
• Microcefalia
• Descalcificação de ossos longos
• Retardo de crescimento
Tratamento
• Alimentos proibidos
Estes alimentos não podem ser consumidos, independente da quantidade: carnes
de todos os tipos e seus derivados, leite e derivados, grãos como feijão, milho,
trigo, soja, ervilha, lentilha, grão de bico, ovo, amendoim, nozes, gelatina, gordura
animal, e qualquer produto que os contenha. Produtos dietéticos e adoçantes
artificiais que contenham aspartame.
• Alimentos controlados
Podem ser consumidos em quantidade a ser determinada pelo nutricionista, de
acordo com a ingestão de fenilalanina permitida na dieta: arroz, batata doce,
batata inglesa, inhame, chuchu, cenoura, abobrinha, moranga, almeirão, espinafre,
acelga, tomate, maçã, mamão, abacaxi, pera, laranja, dentre outros
• Alimentos permitidos
Podem ser usados de maneira mais livre, porém, sob a orientação do nutricionista:
açúcar, gelatina vegetal, óleo vegetal, farinha de mandioca, polvilho, jabuticaba,
limão, acerola, café, groselha, balas de frutas, picolés de frutas, mel, balas de
goma, pimenta, goiabada, pirulitos de frutas, mostarda, sucos de frutas
artificiais, refrigerantes (exceto os adoçados artificialmente).
Tratamento
Por enquanto, não é curável por via medicamentosa, mas é
possível tratá-la desde que o diagnóstico seja feito
precocemente, evitando assim as graves consequências
sobre o desenvolvimento do Sistema Nervoso Central.
Retirada, não total, da Fenilalanina
Elevação nas concentrações de Phe no sangue ocorrem:
Ingestão excessiva ou catabolismo tecidual
Terapia Nutricional
Dieta especial: alimentos com baixa quantidade de
fenilalanina.
Composta por L-aminoácidos (exceção da Phe)
Porém, em quantidades suficientes para manter o nível
sérico recomendado
evitar uma síndrome carencial, pois a fenilalanina é um
aminoácido essencial.
Ajustada periodicamente.
Fontes de carboidrato: xarope de milho solidificado, amido
de tapioca modificado, sacarose e amido de milho
hidrolisado;
Lipídio é fornecido por uma variedade de óleos
 Phe ( mg )
Tipo de alimento Especial Comum
Macarrão Cozido 72 170
Farinha 19,5 600
Substituto do ovo 45
Ovo 640
Aspartame
O adoçante artificial aspartame quando ingerido,
é metabolizado produzindo fenilalanina como
produto.
Observar os rótulos dos alimentos
indrustrializados caso haja um aviso aos
fenilcetonúricos, se o produto conter fenilalanina.
Terapia Nutricional
Muitas crianças são alimentadas com uma fórmula pobre em
fenilalanina, pois o leite materno contém muita fenilalanina.
Porém, pequenas quantidades de leite materno podem ser
misturadas com a fórmula;

Complementa todos os aminoácidos, vitaminas e minerais que

faltam na dieta natural dos fenilcetonúricos.

Dieta suplementada com tirosina para assegurar a produção

adequada de neurotransmissores.
 Cálculos
• Determinação da Quantidade de FAL:
• Peso
Idade Recomendado
• Idade
(anos)
• Tolerância
PHE (mg/Kg) TIR (mg/Kg)
• Estado de saúde
0 < 0,5 20 – 70 300 – 350
0,5 < 1 15– 50 250 – 300
1<4 15 – 40 230
4<7 15 – 35 175
7 < 11 15 – 30 140
11 < 15 15 – 30 110 – 120
15 < 19 10 – 30 110 – 120

Fonte: EISA, L J and COSTA A. P. B. in modern nutrition in Heaalth and

Diseases, 1999
RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE
PROTEÍNA

Idade (anos) Recomendado

g/Kg g/dia
0 < 0,5 3,5 – 3,0 -
0,5 < 1 3,0 – 3,5 -
1<4 ≥ 30
4<7 ≥ 25
1 < 11 ≥ 40
11 < 15 ≥ 50 – 55
15 < 19 ≥ 50 – 65

Fonte: EISA, L J and COSTA A. P. B. in modern nutrition in Heaalth and

Diseases, 1999
RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE
ENERGIA

Idade (anos) Recomendado

Kcal/Kg/dia Kcal/dia
0 < 0,5 95– 145 -
0,5 < 1 80 – 135 -
1<4 1.300
4<7 1.700
1 < 11 2.400
11 < 15 2.200 – 2.700
15 < 19 2.100 – 2.800

Fonte: EISA, L J and COSTA A. P. B. in modern nutrition in Heaalth and

Diseases, 1999
Exemplo 1
# Duração da Dieta:
• “POR TODA A VIDA”

• Exemplo: RN: 5 meses Níveis de FAL: 8 mg/dl

• Peso: 5.300 kg Estatura: 68 cm
• PRESCRIÇÃO DIETÉTICA PARA:
– Phe, Tir, Prot e Energia?
• PHE: 15 mg/Kg x 5,3 Kg = 79,5 mg
• TIR: 250 mg/Kg x 5,3 Kg = 1.325 mg
• PROT: 3,0 g/Kg x 5,3 Kg = 15,9 g
• ENERGIA: 80 Kcal/Kg x 5,3 Kg = 424 Kcal
Informações
• # Altos Níveis de Fenilalanina:
• Ingestões inadequadas de Fórmula Metabólica;
• Ingestão excessiva de fenilalanina;
• Catabolismo protéico causado por infecções.
• # Baixos Níveis de Fenilalanina:
• Inadequada prescrição dietética;
• Não ingestão de toda fenilalanina prescrita;
• Vômitos;
• Fase anabólica seguida de uma infecção.
• # Fórmula Metabólica (?)
• Composto de aminoácidos essenciais e não essenciais com ou sem
outros macronutrientes;
• Rico em proteína, porém, isento de fenilalanina;
• Enriquecimento de vitaminas e minerais;
• Enriquecimento com nutriente deficiente no bloqueio metabólico
 Tirosina
Informações
• # Utilização da Fórmula Metabólica:
• Deve ser oferecida em 3 a 5 doses ao dia (níveis mais
estáveis);
• Não ferver a fórmula metabólica;
• Não coar a fórmula;
• Oferecer sempre com alimentos que contenha fenilalanina.
• # Acompanhamento e Controle dos Níveis Séricos:
• Se o nível de fenil estiver entre 2 e 6 mg/dl, manter a
prescrição;
• Se o nível de fenil estiver abaixo de 2 mg/dl, diminuir a
fórmula metabólica em 25%, aumentando indiretamente o
leite materno;
• Se o nível de fenil estiver entre 6 e 10mg/dl, aumentar o
volume da fórmula em 25%;
• Se o nível de fenil estiver acima de 10mg/dl, aumentar a
fórmula em 50%
 Exemplo 2
• Paciente do Sexo Feminino
Produto Quant PHE TIR Prot Ener
• Idade:4 anos Níveis de FAL:
20 mg/dl F. 20g 72 80 2,3 102
• Peso: 16 Kg Comprimento: Infantil
100 cm PKU2 80g - 2250 - 150
• PRESCRIÇÃO DIETÉTICA
Açúcar 30g - - - 120

Óleo 20ml - - - 180

Água 600ml

Amido de 20 3 - - 70
Milho

Sub-Total 75 2330 2,3 622

Importante
Produto Quant PHE TIR Prot Ener
Tomate 50g 10 8 0,5 10
Arroz 80g 88 60 1,8 134
Abóbora 60g 20 9 0,72 34
Alface 30g 20 28 0,36 -
Azeite 20ml - - - 180
Cebola 20g 8 8 0,32 6

Manga 100g 9 13 0,6 63

Maçã 100g 10 1 0,34 61
Margarina 10g - - - 40
Sagu 60g - - - 204
Total/dia 240 2465 40,4 1344
 Exemplo de Cardápio
com 293 mg de Fenil
• FÓRMULA ALMOÇO E JANTAR
• 600ml de Água 80G DE Arroz
• 24g de Fórmula infantil 50g de Cenoura
• 35g de Fórmula metabólica 50g de Chuchu
30g de Alface
• 30g de ácucar
50g de Tomate
• 20ml de óleo de soja 10g de Cebola
• 18g de amido de milho Fenil: 126mg
• Fenil:103mg

FRUTAS Beiju: 1 unid média

100g de Laranja c/ margarina
100g de Maçã Fenil: 24mg
Fenil: 40mg
 Modelo de Cardápio
Desjejum Fórmula metabólica isenta de FAL
Tapioca com geléia de frutas
Lanche da manhã Maçã
Almoço Salada de cenoura e beterraba raladas
Arroz
Croquete de espinafre
Limonada
Banana
Lanche da tarde Fórmula metabólica isenta de FAL
Bolo bombocado
Jantar Salada de agrião e tomate
Arroz
Abobrinha refogada
Suco de maracujá
Mamão
Lanche noturno Fórmula metabólica isenta de FAL
Doença da urina do Xarope de
Bordo ou Cetoacidúria de
cadeia ramificada (MSUD)
Incidência – 1:200.000
 Introdução
• A doença é de herança autossômica recessiva e resulta da
deficiência da Alfa-Cetoácido desidrogenase complexa de cadeia
ramificada

• Impede o metabolismo dos aminoácidos de cadeia ramificada

• Diagnóstico: elevação dos níveis de leucina, isoleucina e valina

• Odor na urina ou suor característico de caramelo

• Evolução rápida, grave, cetoacidose

• Tratamento: medida de urgência – DIÁLISE

Mahan; Escoot-Stumo; Raymond, 2012

SINTOMAS
• Surgem entre 4 e 7 dias de vida;
• Letargia;
• Sucção débil;
• Ingestão deficiente;
• Perda de peso;
• Sintomas neurológicos;
Alimentos permitidos e
proibidos
• Proibidos: Carne bovina, aves, pescados,
frutos do mar, leite derivados, farinha de
trigo e produtos que a contenham e
leguminosas;
• Permitidos livres: Açúcar, óleos, margarina
vegetal s/ leite e/ou gelatina, sal, vinagre,
mel e polvilho
• Controlados: Cereal, vegetais, frutas e
outros alimentos com baixo teor proteico.
 Tratamento
• A dieta é semelhante à da fenilcetonúria, também com a utilização
de fórmula metabólica, com a dificuldade adicional de que são três
aminoácidos para serem controlados e há a possibilidade de crise
metabólica desencadeada por stress ou infecção.

• O objetivo deste tratamento:

- manter os níveis dos aminoácidos de cadeia ramificada normais

- oferecer quantidades adequadas de energia, proteína e outros nutrientes

para o crescimento e desenvolvimento normais.

• É descrito que se as medidas terapêuticas iniciam-se após 10-14

dias, existem problemas neurológicos na evolução.
Recomendações
nutricionais
• Energia: 1.000 kcal/dia
• Proteína: 33g/dia
• Lipídios: 34g/dia ou 32% do VET
• Carboidratos: 133g/dia ou 55% VET
• Leucina: 410 mg/dia
• Isoleucina: 280 mg/dia, sendo 40 mg(supl.)
• Valina: 340 mg/dia, sendo 60 mg(supl.)
• Glutamina: 250 mg/dia (supl.)
• Alanina: 500 mg/dia (supl.)
GRUPO 3

• Doença do Depósito Glicogênio:

 Incapacidade de metabolizar glicogênio armazenado
no fígado em glicose;
 Principais sintomas: hipoglicemia, hepatomegalia e
alterações nos parâmetros bioquímicos,
principalmente colesterol e triglicerídeos.
 Defeito na enzima glicose-1-6-fosfatase que impede
a formação de uma nova glicose (Gliconeogênese) e a
quebra do glicogênio (Glicogenólise)

Bali e Chen, 2010

Doença do Depósito
Glicogênio
• Tratamento Nutricional:
– Manter as concentrações normais de glicose sérica;
– Prevenir a hipoglicemia;
– Administração de amido de milho cru em intervalos
regulares;
– Padrão alimentar rico em carboidratos de lata
complexidade e com baixo teor de lipídios

Bali e Chen, 2010

OBRIGADA!!!
QUESTIONÁRIO