cardiologia

Sinais e sintomas em hipertensão

arterial
Wille Oigman
Professor titular de Clínica Médica da UERJ. Fellow Hypertension Ochsner Medical Foundation,
LA, USA.

Resumo Summary
A hipertensão arterial humana primária The primary human arterial hypertension
ou essencial abrange, na sua maioria, indi- or essential cover mostly individuals in stage
víduos no estágio I (pressão arterial sistólica I (systolic blood pressure [SBP] between 140
[PAS] entre 140 e 160mmHg e pressão arte- and 160mmHg and diastolic blood pressure
rial diastólica [PAD] entre 90 e 100mmHg) e [DBP] between 90 and 100mmHg) and even
mesmo em estágios mais avançados (estágio in the most advanced stages (stage II —
II — PAS até 180mmHg, PAD até 110mmHg). PAS until 180mmHg, PAD until 110mmHg).
Assintomática por muitos anos, tem sido Asymptomatic for many years, it has been
cunhada como “o matador silencioso”. Os named as “the silent killer”. The symptoms
sintomas e sinais mais frequentemente ob- and signals more frequently observed in hy-
servados nos indivíduos hipertensos estão pertensive individuals are related to arterial
associados à hipertensão arterial de origem hypertension that has secondary orign or be-
secundária ou são consequência da dura- ing consequence due duration and gravity
ção e gravidade do comprometimento dos of target organ which were affected (heart,
órgãos-alvo (coração, cérebro, rim, olhos e brain, kidney, eyes and anterial vessels).
vasos arteriais).

Sintomas ligados à hipertensão Sintomas relacionados à Unitermos:

arterial essencial hipertensão arterial Hipertensão; sintomas;
O sintoma que seria o mais frequente e secundária doenças correlatas.
específico observado num indivíduo hiper-
tenso é a cefaleia. A cefaleia suboccipital, Feocromocitoma (5, 6, 7) Keywords:
pulsátil, que ocorre nas primeiras horas da A hipertensão arterial em pacientes com Hypertension; symptoms;
manhã e vai desaparecendo com o passar feocromocitoma caracteriza-se por tumor related diseases.
do dia, é dita como característica, porém principalmente localizado na medula da su-
qualquer tipo de cefaleia pode ocorrer no prarrenal ou em locais onde há células cro-
indivíduo hipertenso. A hipertensão arterial mafins (tecidos extra-adrenais paragangliôni-
de evolução acelerada (hipertensão malig- cos). Esses tumores secretam predominante-
na) está associada com sonolência, confusão mente norepinefrina e têm como característi-
mental, distúrbio visual, náusea e vômito ca fundamental os níveis pressóricos susten-
(vasoconstrição arteriolar e edema cerebral), tados, porém podendo em 40% dos casos
caracterizando a encefalopatia hipertensiva. ser episódicos. Naqueles com hipertensão
Outros sintomas, tais como epistaxe e esco- paroxística a crise pode surgir de várias ma-
tomas cintilantes, zumbidos e fadiga, tam- neiras, incluindo exercício, ao se dobrar so-
bém são inespecíficos, não sendo mais consi- bre o abdome, no ato de urinar, ao defecar,
derados patognomônicos para o diagnóstico durante a indução de anestesia e na palpa-
de hipertensão arterial (4). ção do abdome.

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 Sinais e sintomas em hipertensão arterial

Os episódios hipertensivos podem re- são sanguínea sistólica, cerca de 20mmHg

sultar do uso de várias drogas que liberam maior, e mantido no local por três minutos.
catecolaminas, p. ex., histamina, opiáceos ou Se o espasmo carpal ocorrer, manifesta-se
nicotina, ou que antagonizam a dopamina, como flexão do punho e articulações meta-
p. ex., droperidol, ou inibem a recaptura de carpofalangeanas, extensão das interfalan-
catecolamina, p. ex., antidepressivos tricícli- ges distais e articulações interfalangeanas
cos. A crise aguda pode durar minutos ou proximais e adução do polegar e dedos.
horas e está associada a cefaleia, ansiedade,
palpitação, sudorese fria profusa, palidez, tre- Síndrome de Cushing (9, 10)
mor periférico, além de náusea e vômito. Em Os sinais e sintomas mais comuns da
geral, a pressão arterial está muito elevada e síndrome de Cushing estão relacionados ao
sintomas de angina ou edema agudo de pul- excesso de corticosteroides produzidos pri-
mão podem ocorrer. Não é raro esses indiví- mariamente pela suprarrenal ou secundários
duos apresentarem hipotensão postural. Em ao excessivo estímulo de ACTH produzido
geral, são hipovolêmicos, pela excessiva vaso- pela hipófise (doença de Cushing). Aumento
constrição, e uma redução súbita na secreção de peso, com a gordura se depositando no
de catecolaminas pode determinar queda sú- tronco e no pescoço, preenchendo a região
bita da pressão arterial em ortostase. acima da clavícula e a parte detrás do pesco-
O feocromocitoma pode estar associado ço. A gordura também se deposita no rosto,
à doença de von Recklinghausen, uma neu- na região malar, onde a pele fica avermelha-
rofibromatose de característica autossômica da, formando-se uma face que é conhecida
dominante, com frequência de 1:3.000. Ca- como “lua cheia”. Ocorre também afilamento
racteriza-se por lesões pigmentadas na pele, dos braços e das pernas, com diminuição da
hamartomas pigmentados da íris e múltiplos musculatura, e consequente fraqueza muscu-
tumores nervosos que afetam vários órgãos e lar, que se manifesta principalmente quando
sistemas. O seu diagnóstico é clínico, sendo o paciente caminha ou sobe escadas.
que a presença de manchas “café com lei- A pele vai se tornando fina e frágil, fa-
te”, efélides axilares (ou sardas — pequenas zendo com que surjam hematomas sem o
manchas, de menos de 5mm de diâmetro, paciente notar que bateu ou contundiu o lo-
comuns, de cor castanho-amarelada ou cas- cal. Sintomas gerais como fraqueza, cansaço
tanho), manchas de Lisch (hamartomas mela- fácil, nervosismo, insônia e labilidade emo-
nocíticos da íris) e neurofibromas cutâneos, cional também podem ocorrer. Quase sem-
associados à história familiar, permite estabe- pre causa depressão ou algum transtorno de
lecer o diagnóstico desta doença. ansiedade.
Nas mulheres são muito frequentes as al-
Aldosteronismo primário (7, 8) terações menstruais e o surgimento de pelos
Pontos-chave: No aldosteronismo primário (tumor ou corporais na face, no tórax, no abdome e em
hiperplasia da camada cortical glomerulo- braços e pernas. Nos homens causa perda
> Os sinais e sintomas mais
sa da suprarrenal) os indivíduos hipertensos do interesse sexual.
comuns da síndrome de
apresentam sintomas decorrentes da exces- Como grande parte dos pacientes desen-
Cushing estão relacionados ao
siva perda renal de potássio, determinando volve hipertensão arterial e diabetes, podem
excesso de corticosteroides;
fraqueza muscular, poliúria e noctúria. Por surgir sintomas associados ao aumento da
> Produzidos primariamente vezes podem ocorrer contrações muscula- glicose e da pressão arterial, tais como dor
pela suprarrenal ou secundários res espontâneas, como o sinal de Chvostek, de cabeça, sede exagerada, aumento do
ao excessivo estímulo de ACTH que consiste na presença de espasmos dos volume urinário, aumento do apetite e visão
produzido pela hipófise; músculos faciais em resposta à percussão do borrada. Quando ocorre aumento significa-
nervo facial na região, e também o sinal de tivo dos pelos, podem surgir também espi-
> Provoca aumento de peso, Trousseau de tetania latente, que são espas- nhas (acne) na face e no tronco, e nas mu-
com a gordura se depositando mos carpais que podem ser provocados ao lheres pode haver mudança na voz, queda
no tronco e no pescoço, se ocluir a artéria braquial. Para realizar esta de cabelo semelhante à calvície masculina,
preenchendo a região acima manobra, um manguito de medição de pres- aumento de pelos (hirsutismo) e diminuição
da clavícula e a parte detrás do são sanguínea é colocado ao redor do braço das mamas. Esses sintomas se associam com
pescoço. e inflado até uma pressão maior que a pres- tumores de suprarrenal.

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No abdome e no tórax podem ser obser- • Descongestionantes nasais: Produzem

vadas estrias de cor avermelhada e violeta, sintomas semelhantes aos da descarga Os hipertensos
algumas vezes com vários centímetros de lar- adrenérgica. decorrentes de
gura. Algumas pessoas apresentam também • Anti-inflamatórios não esteroides: Podem doença renal crônica
colelitíase (pedras na vesícula) e consequen- induzir ao aumento da pressão arterial ou — glomerulonefrite e
temente cólica. A osteoporose é frequente, interagir com anti-hipertensivos, reduzin- pielonefrite crônicas —
provocando dores na coluna e às vezes fratu- do sua eficácia. apresentam sintomas
ras nos braços, nas pernas e na coluna. Nos • Cocaína: O uso agudo de cocaína leva a devido à destruição do
casos de uso contínuo por longo período po- um aumento maciço na liberação de cate- parênquima funcional
dem também apresentar raias de vasos san- colaminas e bloqueio na sua recaptação. renal. Os sintomas
guíneos na pele, sendo mais visíveis no rosto. Há um aumento na frequência cardíaca, causados pelas chamadas
mas a pressão não fica cronicamente ele- substâncias tóxicas
Doença renal crônica (12, 13) vada, a não ser que esteja presente insufi- também melhoram com
Os hipertensos decorrentes de doença ciência renal induzida pela cocaína. dieta hipoproteica ou
renal crônica — glomerulonefrite e pielone- com diálise. Dentre
frite crônicas — apresentam sintomas devido Doença da aorta e arterial renal (16, 17) estas citam-se ureia,
à destruição do parênquima funcional renal. Uma ampla pressão de pulso (pressão ar- creatinina, creatina,
Os sintomas causados pelas chamadas subs- terial sistólica menos pressão arterial diastóli- indóis, guanidinas,
tâncias tóxicas também melhoram com dieta ca) reflete rigidez vascular e pode ser um fa- fenóis, polipeptídeos,
hipoproteica ou com diálise. Dentre estas ácidos tricarboxílicos,
tor de risco de doença isquêmica miocárdica.
citam-se ureia, creatinina, creatina, indóis, etc., que têm seu efeito
A coarctação da aorta se manifesta com
guanidinas, fenóis, polipeptídeos, ácidos principalmente sobre as
significativa redução na amplitude dos pul-
tricarboxílicos, etc., que têm seu efeito prin- mucosas do organismo.
sos arteriais dos membros inferiores, mas,
cipalmente sobre as mucosas do organismo.
dependendo do local da obstrução, poderá
Seu acúmulo no decorrer da insuficiência
também comprometer os pulsos do mem-
renal crônica pode ser resultante da falta de
bro superior esquerdo. Sopro ou frêmito in-
excreção ou de metabolização deficiente. No
tercostal podem estar presentes, da mesma
aparelho digestivo verifica-se a presença de
forma que o hipodesenvolvimento na parte
hálito amoniacal (hálito urêmico), anorexia,
inferior do corpo.
náuseas e vômitos, úlceras gastrintestinais,
sangramento do trato digestivo, diarreia e Os aneurismas dissecantes da aorta torá-
quadros de pancreatite. Sintomas decorren- cica e/ou abdominal são complicações que
tes da anemia são os mais frequentes — fra- podem surgir principalmente em hipertensos
queza, astenia. A fácies renal é caracterís- idosos. A dor pode ser confundida com um
tica, assim como a cor cérea da pele, além quadro isquêmico coronariano, mas a sua
da presença de edema palpebral bilateral. evolução facilita o diagnóstico, e a palpação
Mudança do ritmo urinário (nictúria) e urina comparativa dos pulsos pode sugerir o diag-
espumosa (proteinúria) também são comuns. nóstico.
Em algumas doenças autoimunes a hi- O exame das carótidas, femorais e pul-
pertensão arterial é em geral muito grave e sos arteriais periféricos é de extrema impor-
está associada ao comprometimento vascu- tância. A presença de sopros na carótida ou
lar e/ou parenquimatoso renal, comum no femoral e a redução na intensidade do pul-
lúpus eritematoso sistêmico, na periarterite so sugerem doença obstrutiva vascular, que
nodosa e na esclerodermia. em pacientes idosos é quase sempre devido
à aterosclerose. Este dano vascular está au-
Drogas exógenas (14, 15) mentado e acelerado na presença de hiper-
• Uso abusivo ou crônico de esteroides: As tensão.
manifestações clínicas são semelhantes às A estenose da artéria renal pode não pro-
da síndrome de Cushing. mover qualquer sinal ou sintoma. Por vezes
• Balas de alcaçuz: Sintomas semelhantes pode existir sopro na região abdominal, nos
ao hiperaldosteronismo primário, uma vez flancos, mas também na região epigástrica.
que o ácido glicirrízico, componente da É de alta frequência, sistólico e diastólico. A
bala, tem propriedades semelhantes às presença do componente diastólico na fibro-
da aldosterona. displasia muscular é um sinal de bom prog-

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 Sinais e sintomas em hipertensão arterial

nóstico cirúrgico. Por vezes, doenças arteriais cardíaca congestiva leva ao aparecimento
difusas de artérias de médio e grande calibre, de edema de membros inferiores, derrame
como aterosclerose e a doença de Takayasu, pleural, hepatomegalia e turgência jugular.
e a presença de hipertensão arterial podem
sugerir comprometimento da artéria renal. Arritmias (20)
Na fase inicial da cardiopatia hipertensiva
Apneia obstrutiva do sono (18, 19) o ritmo sinusal está sempre presente. Contu-
Existem ainda muitas dúvidas sobre a ap- do, com o tempo e com o desenvolvimento
neia obstrutiva do sono (AOS) ser causa se- incipiente de HVE observa-se a presença de
cundária de hipertensão arterial. Contudo, a arritmias, sendo as mais frequentes as bati-
sua presença determina dificuldade em con- das ectópicas, extrassístoles supra e poste-
trolar a PA, sendo considerada uma causa de riormente ventriculares. A fibrilação atrial
hipertensão arterial resistente. O hipertenso é a arritmia mais frequente na evidência de
com AOS pode se apresentar sonolento du- cardiopatia hipertensiva. Seu aparecimento
rante o dia. Em geral está associada à obe- poderá ocorrer em diversas situações. A pre-
sidade abdominal, mas indivíduos com peso sença de disfunção diastólica e sobrecarga
normal também podem apresentar a mesma atrial é um dos mecanismos, por vezes paro-
sintomatologia. A presença de roncos fre- xística, mas que pode ficar sustentada com a
quentes e longas paradas respiratórias duran- duração e mau controle da pressão arterial.
te o sono é referida pelos acompanhantes. A presença de doença arterial coronária as-
sociada pode ser fator contribuinte. Por fim,
Sinais e sintomas decorrentes do a disfunção sistólica leva a aumento da ca-
comprometimento de órgãos-alvo vidade ventricular esquerda e diminuição da
fração de ejeção, além de ampliação da re-
Coração (20, 21) gurgitação de sangue para a aurícula esquer-
A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) da e progressivo aumento volumétrico da
pode determinar um quadro de disfunção cavidade atrial esquerda. Este crescimento
diastólica. Como sinal clínico há o aparecimen- progressivo da cavidade atrial esquerda de-
to de um galope pré-sistólico (quarta bulha), termina o aparecimento da fibrilação atrial.
que pode ser palpável, e também de um íctus
propulsivo não desviado para a esquerda. Um Cérebro (13, 22)
sopro sistólico mais audível no foco aórtico A circulação cerebral está frequentemen-
pode ser comum, caracterizando espessamen- te comprometida pela hipertensão arterial.
to e/ou calcificação da válvula aórtica, além de Fisiologicamente, os grandes vasos arteriais e
uma segunda bulha A2 intensa e clangorosa. arteriolares cerebrais se contraem à medida
Por vezes a HVE é tão desproporcional que a pressão arterial se eleva, protegendo
(reduzido fluxo coronariano por grama de o tecido suprajacente. A elevação súbita da
tecido miocárdico) que pode se manifestar pressão arterial pode se manifestar por ton-
com episódios isquêmicos. A aterosclerose teira, cefaleia, zumbido e escotoma cintilante.
coronariana é comum em hipertensos de lon- Durante muitos anos esse equilíbrio pode ser
Pontos-chave: ga duração. Portanto, os sintomas comuns à mantido sem o aparecimento de maiores sin-
aterosclerose coronária são frequentes nos tomatologias. Contudo, dependendo da in-
> A hipertrofia ventricular
hipertensos, nada diferindo dos coronarianos tensidade, da duração e do caráter súbito de
esquerda (HVE) pode
não hipertensos. uma elevação muito brusca, esse equilíbrio
determinar um quadro de
A dilatação ventricular e a progressiva re- poderá ser rompido, ocorrendo transudação
disfunção diastólica;
dução na fração de ejeção levam ao apare- de líquido. Outros sintomas podem surgir,
> Como sinal clínico há o cimento de sinais e sintomas decorrentes da como intensificação da cefaleia, borramento
aparecimento de um galope disfunção sistólica (galope protodiastólico — visual e perda do equilíbrio, podendo evoluir
pré-sistólico; terceira bulha). A dispneia é progressiva aos para confusão mental, crise convulsiva e esta-
esforços, podendo evoluir para dispneia pa- do de coma (encefalopatia hipertensiva).
> Um sopro sistólico mais roxística noturna (edema agudo do pulmão), Outras vezes ocorre o rompimento de
audível no foco aórtico pode sendo a manifestação mais comum. A evolu- um pequeno aneurisma, ocasionando um
ser comum. ção da disfunção ventricular para insuficiência acidente vascular cerebral (AVC) com peque-

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 Sinais e sintomas em hipertensão arterial

nas manifestações clínicas ou uma grande Retina (23)

hemorragia intracerebral, que evolui rapi- Os vasos da retina estão frequentemente Os sinais e sintomas
damente para o coma profundo, levando comprometidos pela hipertensão arterial. A originados da disfunção
à hérnia de tronco cerebral e morte por in- fácil visualização desses vasos permite avaliar renal estão relacionados
suficiência respiratória. Os aneurismas de de maneira superficial a gravidade da lesão à perda da massa renal. A
Charcot e Bouchard são pequenas dilatações vascular arteriolar decorrente da hiperten- diminuição da produção
arteriolares comumente encontradas nas ar- são arterial. As lesões vão desde espasmos de eritropoetina leva
teríolas cerebrais de pacientes hipertensos. arteriolares até a expressiva rarefação de à anemia. A lesão
A rotura desses pequenos aneurismas pode vasos, significando grande vasoconstrição glomerular ocasiona
originar sinais e sintomas localizados (infartos sistêmica, comum na hipertensão maligna. perda de proteína,
lacunares). Por vezes esses múltiplos infartos Também na hipertensão maligna observa-se determinando uma
cerebrais determinam uma progressiva perda edema da papila e a presença de exsuda- urina espumosa, perda
cognitiva, evoluindo para um estado de de- tos recentes (hemorrágicos) e algodonosos da função tubular,
mência. Esse diagnóstico se tornou mais fácil (lesão hemorrágica antiga). Na hipertensão incapacidade de
na atualidade, com a facilidade da realização de curta e média duração observa-se um si- concentração urinária e
das tomografias e ressonâncias cerebrais. nal patognomônico da gravidade da hiper- consequente noctúria
A obstrução do fluxo de uma artéria ce- tensão arterial, o cruzamento patológico, e urina de muito baixa
rebral de médio ou grande calibre, seja pela qual seja, uma compressão da vênula ao cru- densidade. A presença de
formação local de um trombo ou pela fixação zar com uma arteríola. rins policísticos tem como
de um êmbolo de origem cardíaca ou da ca- característica uma doença
rótida, pode promover sinais e sintomas mais
Hipertensão arterial associada a de transmissão genética
dramáticos e agudos. A sintomatologia é es- e leva ao aumento do
situações agudas (24, 25)
pecífica para cada região acometida, poden- volume abdominal. A
Uma série de doenças sistêmicas apre-
do apresentar hemiplegia, paralisia cerebral constatação de abdome
senta, entre as suas diversas manifestações
central, afasia motora ou sensitiva, ou ambas,
clínicas, a elevação da pressão arterial, quase volumoso e a palpação
e perda de campo visual — ou, dependendo
sempre transitória (Tabela 2). Em geral o tra- de massa lobulada
de uma menor extensão, monoplegia, parali-
tamento da doença básica controla os níveis sugerem fortemente esse
sia facial central, afasia motora ou sensitiva e
pressóricos elevados. No caso específico da diagnóstico.
discreta perda de campo visual.
A história de acidentes isquêmicos transi- suspensão abrupta da clonidina, a urgente
tórios (déficit neurológico focal que normal- reintrodução do medicamento se faz neces-
mente regride dentro de minutos ou horas, sária — e posteriormente sua retirada muito
não ultrapassando 24 horas) inclui amaurose gradual. No caso da hipertensão pós-trans-
fugaz (cegueira monocular), afasia, disfagia, plante renal, é necessário investigar o de-
hemiparesia, hemiplegia e anormalidades senvolvimento pós-cirúrgico de estenose na
sensoriais focais. Sugere a presença de do- artéria renal transplantada, ou possivelmente
ença cardíaca, doença do arco aórtico ou do- em consequência ao uso de ciclosporina ou
ença aterosclerótica da carótida. eritropoetina.

Rim (12, 13) Disfunção sexual (26)

Os sinais e sintomas originados da dis- A prevalência de disfunção sexual au-
função renal estão relacionados à perda da menta com a idade, presença de doença
massa renal. A diminuição da produção de cardiovascular, hipertensão, obesidade,
eritropoetina leva à anemia. A lesão glome- atividade física reduzida, diabetes mellitus
rular ocasiona perda de proteína, determi- e uso de tabaco. A disfunção sexual é um
nando uma urina espumosa, perda da função problema potencial no manejo do paciente
tubular, incapacidade de concentração uriná- hipertenso por várias razões: é um marcador
ria e consequente noctúria e urina de muito de aterosclerose, compromete a qualidade
baixa densidade. A presença de rins policísti- de vida e está associada à não aderência ao
cos tem como característica uma doença de tratamento. É fundamental obter a informa-
transmissão genética e leva ao aumento do ção da presença de disfunção sexual antes
volume abdominal. A constatação de abdo- de se iniciar qualquer tratamento farmaco-
me volumoso e a palpação de massa lobula- lógico, uma vez que praticamente todas as
da sugerem fortemente esse diagnóstico. drogas anti-hipertensivas determinam algum

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 Sinais e sintomas em hipertensão arterial

TABELA 1: Classificação da retinopatia e risco cardiovascular grau de disfunção sexual, principalmente os

diuréticos e agentes simpaticolíticos de ação
Grau de
retinopatia
Sinais retinianos Associações sistêmicas central.
Nenhum Nenhum sinal detectado Nenhuma
Estreitamento arteriolar generalizado,
Perda cognitiva (27)
Associação modesta com acidente A pressão arterial elevada tem impacto
cruzamento arteriovenoso patológico,
Leve, grau I vascular cerebral, doença coronária
opacidade (fios de prata) da parede negativo na função cognitiva e a demência
e morte
arteriolar
após um AVC é um problema clínico signi-
Hemorragia (forma de chama de vela,
Moderado, borramento, pontos, microaneurismas,
Forte associação com risco de AVC, ficativo, ocorrendo em cerca de 30% a 40%
declínio cognitivo e morte de causa dos hipertensos dentro de três meses após
grau II manchas arteriais algodoadas,
cardiovascular
exsudatos duros) o evento. Com a utilização cada vez mais
Maligno, graus Sinais de retinopatia moderada mais
Forte associação com morte
frequente de métodos diagnósticos radio-
III e IV edema bilateral dos discos ópticos lógicos não invasivos, é possível observar a
alta frequência de infartos cerebrais lacuna-
res isquêmicos e/ou hemorrágicos e também
TABELA 2
correlacioná-los diretamente com o déficit
Hiperventilação psicogênica Exposição ao frio cognitivo evolutivo. A conexão causal entre
Estresse agudo Retirada súbita de clonidina HA e doença de Alzheimer permanece es-
peculativa. Em geral durante o desenvolvi-
Hipoglicemia Pós-transplante renal
mento da doença de Alzheimer observa-se
Síndrome da retirada do álcool Hipotireoidismo atenuação da pressão arterial.
Crise falciforme Hipertireoidismo

Porfiria Acromegalia

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